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Repblica de Colombia

CDIGO:

DECLARACIN JURAMENTADA
VERSIN: 1 - abr-2012

En la ciudad de

Dpto. de

Yo

das del mes

del ao

identificado(a) con el tipo de documento de identificacin

Nmero
1.

a los

de

manifiesto libre y voluntariamente que:

La(s) persona(s) relacionada(s) a continuacin se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia econmica:

Tipo y No. De documento de identificacin

Parentesco

LAPS 06-08-2012

Nombres y apellidos completos

2.

Declaro que el seor(a)

Nmero

3.

identificado(a) con el tipo de documento de identificacin

de

es mi compaero(a) permanente y convivimos desde hace

aos.

Declaro que mi(s) padre (madre)(s), relacionada(s)como parte del ncleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensin alguna,
ni estn(n) afiliado(a) (s)a otra Caja de Compensacin Familiar.

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacin aqu suministrada es VERDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifique los
datos aqu contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

Firma del declarante

Doc. Identidad
De

Espacio reservado para Caja de Compensacin