CAPITULO7 PREVENCION Y PROMOCION Aunque cada vez es posible contar con medios mas eficaces para diagnosticar y tratar un rango también cada vez mas amplio de enfermedades, sin duda a nadie se le ocurriria negar que “es mejor prevenir que curar". Los tratamientos pueden ser muy costosos, o pueden ser dificiles de Hlevar a cabo, 0 pueden ser poco efectivos, o en algunos casos hasta pueden ser inexistentes. Por lo tanto, prevenir las enfermedades aparece como mejor, més facil y mas saludable que tratarlas 0 intentar curarlas. ‘Ademis la prevencién contribuye a climinar los costos y riesgos asociados con muchos métodos de diagnéstico, tratamiento y de intervenciones médicas como la cirugia, La importancia y beneficios de la prevencién se pueden apreciar claramente si consideramos que la gran disminucién observada en la incidencia y mortalidad de diversas enfermedades infecciosas (neumonia, influenza, sarampién, etc.) no se ha debido solamente a la aparicién de los antibidticos, sino que también a las mejores condiciones sanitarias, nutricionales, y a la implementacién de programas masivos de vacunacién, Los principales problemas de salud y causes de muerte hoy en dfa son enfermedades como los trastomos cardiacos y el cancer, las cuales estén estrechamente relacionadas con factores conductuales y ambientales. Si cada vez conocemos mejor los factores de riesgo de diferentes enfermedades y cémo contrarrestarlos, y si aplicamos tal conocimiento para modificar aquellos factores de riesgo que pueden ser cambiados, entonces cada vez podemos estar en mejor posicin para prevenir los principales problemas de salud de nuestra época. Aunque la prevencién de muchas enfermedades también requiere prestar atencién a diversos factores ambientales, como las diferentes formas de contaminacidn, cada vez existe mayor interés por los aspectos conductuales tanto en la medicina preventiva como en el érea de promocién de la salud. Este creciente interés parece estar muy bien fundamentado en diversas estadisticas, como que la mitad de las principales causas de muerte estarian relacionadas con ¢l estilo de vida de las personas, y que una gran cantidad 13de muertes pueden atribuirse a conductas como fumar e ingestion excesiva de alcohol, Algunas estimaciones Hegan a sugerir que 7 de las 10 principales causas de muerte en USA (enfermedades cardiacas, cancer, accidentes vasculares, accidentes automovilisticos, diabetes, cirrosis hepatica y attetioesclerosis) podrian reducirse significativamente si los individuos vulnerables modificaran slo cinco conductas: fumar, abuso de alcohol, mala nutricién, ejercicio y adherencia a los tratamientos para la hipertensién arterial (Baum, Gatchel & Krantz, 1997). Se ha informado que las dos terceras partes de todas las muertes en personas de 25 o més afios en USA se deben a s6lo 3 causas: enfermedades cardiacas (35%), cdcer (25%) y accidentes vasculates (7%). ¥ se considera que estos tres grandes problemas de salud derivan en gran medida de tres tipos de conducta que llegan a tener consecuencias muy negativas para la salud s6lo Tuego de un perfodo de incubacién relativamente largo. Estas conductas son el fumar, el consumo exeesivo de grasas y calorias, y la insuficiente actividad fisica (Kolbe, Collins & Cortese, 1997). Por lo tanto, habria suficiente evidencia para afirmar que la conducta parece ser crucial para mantener Ia salud, y que los factores conductuales son ‘elementos muy importantes en el desarrollo y progresién de la enfermedad. Una de las evidencias mds elaras proviene del estudio longitudinal realizado por Belloc y Breslow en los afios 70 (citado en Bernard & Krupat, 1994) y que examiné Ia relacién entre précticas de salud, estatus de salud y tasas de mortalidad, en alrededor de 7000 adultos. El anilisis identificé siete practicas especificas que estaban altamente correlacionadas con la salud fisica: (a) dormir de 7 a 8 horas, (b) desayunar todos los dias, (¢) no fumar, (@) no comer entre las comidas regulares, (e) estar en el peso adecuado, (f) uso moderado 0 no uso de alcohol, y (g) realizar actividad fisica regular. Cada una de estas pricticas aportaba a la mantencién de un buen estado de salud, de modo tal que aquellas personas que seguian todas o la mayoria de ellas eran més saludables que aquellas personas que no seguian ninguna 0 seguian pocas de tales pricticas. Y tespecto a la mortalidad, seguimientos a los 5 y a los 10 afios revelaron que Varias de las précticas de salud mencionadas predecian en un grado importarte las tasas de mortalidad (suefio suficiente, beber moderado, no fumar, hacer ejercicios regularmente y controlar el peso). En cada grupo de edad, a mayor nlimero de précticas saludables se observaba menor tasa de mortalidad. Asi por ejemplo, se informa que los hombres de 30 2 49 afios ugque habjan reportado practicar regularmente menos de 3 de estos habitos tenian una tasa de mortalidad varias veces mayor que aquellos que habian informado practicar 4 0 5 de tales habitos. La gran importancia que parecen tener en la salud y la enfermedad los factores conductuales llevé a Matarazzo a crear las expresiones de patégenos conductuales para referirse a aquellos habitos que son perjudiciales para la salud, e inmundgenos conductuales para aludit a aquellas practicas conductuales benéficas © protectoras de la salud Respecto a los habitos perjudiciales, como consumo excesivo de alcohol y tabaco, tal vez. la mayoria de as personas comprende su relacién con diversas enfermedades. En cambio, para muchas personas no aparece tan clara la relacién entre salud o longevidad y los llamados inmunégenos conductuales, © en otras palabras, un estilo de vida saludable. Para tratar de comprender mejor dicha relacién, algunos investigadores han intentado identificar caracteristicas o estilos de vida de ciertas comunidades en distintas partes del mundo donde las personas tienden a ser muy longevas. Aparte de sus historias genéticas de longevidad, tales personas parecen compartir ciertas caracteristicas en su estilo de vida (Baum, Gatchel & Krantz, 1997). Se mantienen fisiea y mentalmente activas, su dieta es baja en grasas saturadas y came, y alta en frutas y vegetales, no han tenido sobrepeso, y su consumo de alcohol y cigarrillos es nulo o muy bajo. Pero algo especialmente destacable es que en tales comunidades los ancianos estén plenamente integrados en una familia extendida y en la vida comunitaria, lo cual les proporciona un sentido de pertenencia y de control personal que Jes ayuda a reducir y afrontar el estrés, y ademas les proporciona apoyo social y estimulacién para mantener su bienestar. Estos estilos de vida y condiciones psicosociales protegerfan a estas personas de muchas enfermedades crOnicas que a menudo aquejan a personas de edad, y estimulan una vida activa que les ayuda a mantener un funcionamiento psicolégico y fisico adecuado. PROMOCION, EDUCACION Y PREVENCION, Las relaciones significativas que parecen existir entre muchas enfermedades y factores conductuales modificables han llevado a los investigadores en psicologia de la salud a dedicar muchos esfuerzos no s6lo a los factores uspsicolégicos relevantes para la recuperacién de la salud, sino que también para la prevencién de enfermedades y la promocién y educacién de la salud. La promocién de la salud y Ia educacién para la salud son dos conceptos estrechamente relacionados, y que se refieren al proceso mediante el cual las personas toman decisiones informadas y responsables para mantener 0 mejorar su estado de salud. La promocién de la salud se puede definir como el proceso mediante el cual se intenta ayudar a las personas a obtener ‘un control personal de su salud, modificando ciertos habitos y adoptando un estilo de vida conducente a un estado Sptimo de salud. Sin embargo, el foco de la promocién no debe estar solamente en cambiar la conducta individual, sino que debe orientarse hacia los diversos factores involucrados en la salud, centre ellos las condiciones ambientales y las politicas y servicios de salud, dentro de un enfoque ecoldgico y comunitario (Michael, 1982; Stokols, 1992). ‘Aunque muchas veces se usa como sinénimo de promocién, el concepto de educacién para Ia salud tendria un significado un poco mis especifico, y se referiria a una combinacién de experiencias de aprendizaje destinadas a facilitar la adopcién de conductas que permitan a las personas mantener 0 mejorar su salud. También puede ser definida como un conjunto de acciones ejercidas sobre un individuo o un grupo de individuos, con el objetivo de modificar sus modos de pensar, sentir y actuar, desarrollando al maximo sus capacidades para vivir dentro de un equilibrio con su entorno (Fernéndez- Rios, 1994). Por Jo tanto, la educacién para la salud constituiria un instrumento de cambio social, por medio del cual se ofrece a los individuos y grupos conocimiento, habilidades, oportunidades y recursos para lograr una mejor salud, concebida ésta no sélo en términos fisicos sino que también intelectuales, emocionales, sociales y espirituales, El concepto de prevencién de enfermedades se refiere usualmente al conjunto de estrategias médicas y de salud pitblica destinadas a reducir la ocurrencia de enfermedades, o a fomentar, mantener 0 restaurar la salud cuando se ha producido algin dafio (Winett, 1995). Se acostumbra distinguir tres principales tipos de prevencién: (@) Ja prevencién primaria se refiere a la modificacién de los factores de riesgo antes que se desarrolle la enfermedad. Este tipo de prevencién es una estrategia beneficiosa, efectiva y altamente econémica en comparacién con los gastos derivados del tratamiento de las 16cece enfermedades. Sin embargo, representa un gran desafio ya que puede ser muy dificil motivar a personas sanas para hacer cambios que pueden no tener beneficios inmediatos, a pesar de la promesa de beneficios de salud a largo plazo. Ejemplos de actividades de prevencién primaria serian las campaiias educacionales destinadas a prevenir ya sea conductas riesgosas (como fumar o practicar “sexo no seguro”) 0 condiciones indeseables (como obesidad o desnutricién), los programas de vacunacién, las medidas de saneamiento ambiental, etc, (b) la prevencién secundaria se refiere a aquellas intervenciones destinadas a detener el progreso de una enfermedad en sus etapas tempranas asintomaticas. A través del diagndstico precoz y el tratamiento temprano se intenta frenar el avance de la enfermedad y prevenir las ‘complicaciones sccundarias y las incapacidades. (©) La prevencidn terciaria se refiere a las intervenciones de tratamiento y rehabilitacion para detener la progresién de una enfermedad ya sintomatica. Las.acciones pueden tener como objetivo evitar la muerte, Jimitar el dafio de la enfermedad, o bien lograr una recuperacién integral de la salud (Winett, 1995), Aunque estos dos iltimos tipos de prevencién serian menos econémicos y tal vez menos beneficiosos a largo plazo, por otra parte pueden ser mis faciles de realizar ya que el grupo al que se dirigen es mas definido (personas enfermas) y potencialmente estaria més motivado a cambiar su conducta, El tema de la prevencién de enfermedades permite mostrar la utilidad de las, teorias y métodos de la psicologia para un objetivo tan relevante socialmente como es el desarrollar, controlar 0 modificar aquellas conductas que pueden mantenemos saludables o enfermamos y avin matarnos, Debido a la importancia reciente del tema de ta prevencién, parece titi! hacer una ‘comparacién entre los dos principales enfoques o rutas hacia la prevencién de enfermedades, las lamadas prevencién primaria y prevencién secundaria, El enfoque de la prevencién secundaria © medicina preventiva involuera la identificacién de una enfermedad existente en una etapa temprana y la eliminacién de! problema antes que sea tarde, En cambio el enfoque de ta prevencién primaria busca reducir 1a probabilidad de que se llegue a desarrollar un problema de salud, para 1o cual casi siempre se requiere un cambio de conducta. Asi, a veces se define la prevencién primaria como la prevencién de la aparicién del episodio inicial de una enfermedad, mientras 7que la prevencién secundaria seria la prevencién de episodios posteriores de la enfermedad (Kaplan, 2000). Estos dos enfoques o tipos de prevencién detivan de dos modelos muy diferentes referentes al cuidado de la salud, uno médico y otro conductual La prevencién secundaria se basa tipicamente en un modelo tradicional biomédico que requiere el diagnéstico y tratamiento de una condicién existente, y que habitualmente involucra exdmenes médicos, uso de medicamentos 0 cirugia, Este modelo opera de acuerdo a un pensamiento tradicional lineal 0 mecanicista: si la presién arterial es demasiado alta, debe ser reducida; si un nifio es hiperactivo, debe ser hacérselo menos activo. En cambio la prevencién primaria habitualmente se basa en un modelo conductual mas que en un modelo de enfermedad. Aqui el diagnéstico no juega un rol importante, simplemente porque no hay enfermedad que diagnosticar, y las intervenciones son de tipo conductual, lo cual puede incluir aspectos como ejercicio fisico, cambios en la dieta o reduceién del fumar. A diferencia del modelo tradicional biomédico que sirve de fundamento a la prevencién secundaria, el enfoque de la prevencién primaria coresponderia mas al modelo de resultados (Kaplan, 2000). El modelo de resultados, el cual surge de una tradicién conduetual, considera el organismo como un sistema que no puede ser dividido en sus partes componentes, y su objetivo es tratar la persona mas que la enfermedad. La meta del cuidado de la salud es extender la duracién de la vida o mejorar la calidad de vida, y los procesos de enfermedad son de interés porque pueden ya sea acortar la expectativa de vida o hacer la vida menos deseable. Ademis, las mismas variables que predicen los procesos de enfermedad pueden también predecir la expectativa de vida o la calidad de vida, A diferencia del modelo biomédico tradicional, se considera que las, conductas 0 los eventos bioldgicos pueden afectar la expectativa o calidad de vida independientemente de los procesos de enfermedad, y en lugar de las mediciones clinicas del proceso de enfermedad se enfatizan la calidad de vida y la duracién de la vida. De acuerdo a esto, la prevencién puede ser secundaria o primaria, lo importante es que apunten a lograr la mayor duracién de vida y 1a mejor calidad de vida. La prevencién puede involucrar intervenciones médicas, intervenciones conductuales, 0 cambios en las 18politicas piiblicas, y el objetivo central no seria la enfermedad sino que la persona o la comunidad. + fafog! Bescon. * Us0 lal bens ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y PROMOCION | &{ cetuc El rango de objetivos y actividades de prevenci6n, promocién y educacién 5 casi ilimitado. Algunos programas se centran en incrementar conductas positivas tales como hacer ejercicios, alimentarse adecuadamente y manejar ¢l estrés, mientras que otros programas se dirigen a la eliminacin de conductas perjudiciales para la salud, tales como fumar e ingerir drogas © alcohol. Los programas mas tradicionales tienen como objetives la prevencién y control de enfermedades, ya sea mediante la vacunacién (sarampién, polio, etc.) 0 la deteccién temprana (hipertensién, cdncer, tuberculosis, ete.). Los intentos de prevencién han utilizado una variedad de enfoques y estrategias para ayudar a las personas a desarrollar y poner en practica conductas de salud. Dichas estrategias varian desde esfuerzos a pequefia escala para modificar determinados factores de riesgo mediante la interaccién cara a cara, hasta esfuerzos educativos piblicos a gran escala destinados a cambiar estilos de vida o habitos mediante el uso de los medios de comunicacién masiva, ENFOQUES EDUCACIONALES Se parte de la premisa que las conductas de salud estin determinadas por tres tipos de factores, los cuales serian modificables mediante intervenciones educacionales. Esos factores reciben los nombres de factores predisponentes, factores habilitantes y factores reforzantes. Los factores predisponentes son aquellos que motivan las decisiones de evar a cabo determinadas acciones referentes a la salud, ¢ incluyen toma de conciencia, comprensidn, actitudes y creencias hacia las conductas promotoras de salud y hacia aquellas perjudiciales para Ia salud, Los factores habilitantes se refieren a les habilidades necesarias para llevar a cabo una accién, independientemente de la motivacién de tal accién. Un ejemplo de factor habilitante para ia prevencién o deteccién temprana del cancer mamario seria saber cémo realizar un auto-examen mamario. Y los Tt)factores reforzantes corresponden a las recompensas que la persona obtiene por la realizacién de la conducta de salud que interesa, como por ejemplo aprobacién social y reduccién del estrés. Respecto a lo iiltimo, es un tanto paradojal que estos mismos refuerzos sean muchas veces los que llevan al individuo a desarrollar conductas perjudiciales para la salud, tales como fumar e ingerir aleohol 0 drogas. Por esta razén algunas campafias educacionales destinadas a la prevencién del consumo de cigarrillos 0 de drogas en adolescentes, han incluido un componente de inoculacién contra las presiones de los pares para contrarrestar esas influencias. En tales campafias los adolescentes son reforzados por adquirir habilidades que los ayuden a resistir o declinar las ofertas de cigarrillos o drogas. Algo similar es e! componente de asertividad que se incluye muchas veces en los programas de educacién sexual y de prevencién del embarazo adolescente. Es algo evidente que las campafias de educacién de la salud més efectivas serdn aquellas que combinan instancias de aprendizaje dirigidas a cada uno de los tres tipos de factores que determinan las conductas de salud. Por mis motivada y reforzada que sea una determinada conducta de salud promovida por una campaiia, no se tendra éxito a menos que también estén presentes Jos factores habilitantes. De igual modo, una conducta motivada y habilitada que sea socialmente castigada o ridiculizada no persistira. Muchas campafias de educacién para la salud no logran los objetivos que se proponen, a pesar de estar bien fundamentadas en modelos tedricos consistentes ¢ invertirse muchos recursos y esfuerzos en su ejecucién. Las razones para su poca efectividad pueden ser diversas, entre ellas las siguientes. En primer lugar, puede que 1a campafia no esté totalmente orientada 0 dirigida hacia la poblacion objetivo apropiada y su contexto. Asi por ejemplo, la comunicacién persuasiva destinada a prevenir el hdbito de furar debiera estar dirigida hacia los niflos mas que hacia los adolescentes, y debiera considerar el contexto social en que habitualmente se inicia el habito de fumar. La importancia de considerar el contexto social de una conducta no se debiera destacar s6lo en los programas de prevencién, sino que también en cualquier intento de modificacién de conductas como el fumar € ingerir alcohol o drogas, en las cuales los factores sociales pueden jugar un rol significativo. 120En segundo lugar, puede ser que los mensajes utilizados despierten o bien demasiado poco interés, o por el contrario provoquen demasiado temor. En el primer caso no se daria adecuadamente Ia fase inicial de atencién al estimulo, con lo cual no existiria el requisito minimo para esperar alguna posibilidad de persuasién. Y en el segundo caso el temor excesivo puede Hevar a fas personas a bloquear las fases de comprensién y aceptacin del ‘mensaje, con lo cual tampoco seria dable esperar un cambio de actitud y/o conducta, Y en tercer lugar, los esfuerzos de educacién para la salud puede no tener los resultados buscados debido a que los contenidos transmitidos pueden entrar en contradiccién con las creencias y aspectos normativos (valores y normas) del ambiente social de los individuos. Por esta razin cada vez es més necesario que cualquier accién de prevencidn o de intervencién esté adaptada a las caracteristicas de los individuos que constituyen la poblacién objetivo (estilos de vida, intereses, etc.) y al contexto general en que se desenvuelven esos individuos (econémico, educacional, cultural, normativo, valérico, ete.). USO DEL TEMOR En el enfoque tradicional de la comunicacién persuasiva se consideran cuatro componentes basicos que determinan su eficacia: a) la fuente del mensaje persuasivo, b) la estructura y contenido del mensaje, c) el medio en el cual se expresa el mensaje, 4d) la audiencia o los receptores del mensaje persuasivo. Por lo tanto, el andlisis de ta persuasi6n se hace en términos de que un comunicador o fuente presenta un mensaje a través de algun medio a una audiencia, y a esto se Je agrega que todo el proceso ocurre dentro de un contexto social. La pregunta clave en este enfoque seria: ,Quién comunica qué, por cudl medio, a quién y con qué efecto? (Barra, 1998, p-llL), Siendo todos los componentes importantes, en cualquier campafia destinada a motivar actitudes saludables y cambios de conducta un elemento crucial serfa el contenido y 1a forma del mensaje. Y una de las interrogantes claves seria si es necesario o efectivo asustar a las personas para lograr que 121cambien su conducta, Cuando las personas sienten temor acerca de las posibles consecuencias de una conducta (fumar, mantener una dieta no adecuada, etc.) es més probable o menos probable que cambicn su conducta? La evidencia respecto a la efectividad del uso del temor no es completamente clara. En los primeros estudios se informaba que un alto nivel de temor eta menos efectivo que un nivel moderado, por ejemplo para inducir a las personas a acudir a exémenes dentales. Sin embargo, también se ha informado que mayores niveles de temor producian mas cambio de actitudes y ligeramente mayor cambio conduetual en diversas conductas, tales como usar cinturén de seguridad, reducir 0 dejar de fumar, higiene dental y vacunacién (Baum, Gatchel & Krantz, 1997). No obstante, en esos mismos estudios se observaba que el efecto de los mensajes amenazantes era transitorio, Por lo tanto no bastaria s6lo con amenazar o asustar a Jos individuos para que estos cambien su conducta en la direccién deseada, sino que habria que prestar atencién a algunos aspectos claves. En primer lugar, para que sea efectiva la amenaza deberfa ser 0 mas concreta e inmediata posible, ya que tanto las recompensas como los castigos inmediatos serian més poderosos que las posibles consecuencias remotas. En segundo lugar, los individuos pueden diferir en su forma de recibir un mensaje que genere ansiedad, en términos de su ubicacién en un continuo de percepeién y reaccién emocional cuyos polos serian Ia sensibilizacién y la represién. En una persona sensibilizada el temor podra tener un efecto mucho mayor, en cambio una persona represiva reaccionard bloqueando el componente que provoca ansiedad Y en tercer lugar, si se quiere cambiar la conducta y no sélo la actitud, los ‘mensajes amenazantes deben ir acompafiados por instrucciones especificas acerca de cémo Hlevar a cabo la conducta deseada. Esto seria especialmente importante porque puede ocurrir que las personas experimenten ansiedad frente a un mensaje amenazante, y al no tener disponible una forma de afrontar esa ansiedad, decidan ignorar o negar la amenaza a Ia salud como una forma de reducir su ansicdad. El resultado en ese caso podria ser que el efecto inmediato del temor desaparezea répidamente o atin tenga un efecto opuesto al buscado (cfecto boomerang). En cambio, si se da a las personas suficiente informacién y conductas alternativas para afrontar la amenaza, los mensajes amenazantes pueden ser efectivos en inducir cambio 122® Una explicacién de por qué en algunas circunstaneias los mensajes muy amenazantes pueden no ser persuasivos se encuentra en el modelo del proceso paralelo de Leventhal (citado en Baum, Gatchel & Krantz, 1997) Segin este modelo, el individuo afronta la comunicacién amenazante mediante dos vias: control del temor y control del peligro. El control del peligro se refiere a la conducta de afrontamiento dirigida a reducir la amenaza, manipulando directamente la situacién con el objetivo de reducir 0 climinar la fuente del peligro, En cambio el control del temor se refiere al afrontamiento destinado a sentirse mejor, independientemente de la presencia de la amenaza. Por lo tanto, si la comunicacién referente a la salud €5 tan amenazante que lleva al individuo a preocuparse especialmente de reducir su temor, esto puede hacer que ignore la informacién acerca del peligro y no intente afrontarlo, no cambiando por lo tanto sus actitudes 0 conductas relacionadas con la salud. ENFOQUES CONDUCTUALES Diversas téenicas de tipo conductual pueden ser aplicadas para la modificacién de conductas relacionadas con la salud y la promocién de conductas saludables. Dentro de este enfoque existen dos grandes modalidades: el andlisis conductual aplicado y la terapia cognitivo- conduetual, El andlisis conductual apticado es una estrategia de cambio conductual basada en los principios del condicionamiento operante, que concibe la conducta como estando determinada por los estimulos que la anteceden y por las consecuencias que la siguen. Es decir, el foco esté en las circunstancias y condiciones que producen y mantienen la conducta. Esta estrategia involucra identificar una conducta particular a ser modificada (por ejemplo, el nivel de ejercicio fisico, o ef fumar), observar el nivel basal de ‘ocurrencia de la conducta, y examinar sus antecedentes y consecuencias. Luego de este periodo de observacién y registro, se controlan los factores ambientales tanto antecedentes como consecuentes para modificar la tasa de cocurrencia de la conducta, Un ejemplo comin de aplicacién del andlisis conductual aplicado se encuentra en el control de la obesidad 0 de la condueta de comer en exceso, intervencién en la cual se pueden distinguir las siguientes fases 0 componentes: 123(a) Instruir a la personas para describir detalladamente la conducta a ser modificada, mediante un registro diario de ella (tipos de alimentos, hora del dia, presencia de otras personas, sentimientos experimentados, etc.) (b) Analizar los registros para identificar estimulos 0 eventos asociados con Ja conducta de comer (mientras se ve television, tener a la vista dulees 0 alimentos altamente caléricos, ete.) (¢) Instruir a la persona para controlar los estimulos ambientales, ya sea restringiendo el comer a un solo lugar, a determinadas horas, 0 no teniendo cerca alimentos altamente caloricos (@) Insiruir a la persona para modificar su conducta alimenticia, reduciendo la velocidad de ingestién, no combinar el comer con otras actividades como leer o ver televisién, etc. (©) Modificar las consecuencias ambientales para reforzar los cambios logrados en la conducta alimenticia en el peso, ¢ instruir a la persona para auto-reforzarse sus logros. En muchos casos se requiere descomponer una conducta compleja en unidades més pequefias a simples, y progresar mediante aproximaciones sucesivas hacia la meta final. Por ejemplo, si la meta es aumentar el nivel de ejercicio deberia instruirse a la persona para ir aumentando progresivamente el tiempo dedicado a una actividad (por ejemplo, caminar o correr) o la distancia abarcada, y disefiar un programa de reforzamiento de cualquier progreso logrado que incluya aquellos eventos que sean reforzantes para ese individuo en particular. Esto implica que se deberd ayudar a la persona a identificar qué cosas son més reforzantes, y a auto-administrarse sos refuerzos para apoyar el cambio conductual progresivo. La terapia cognitivo-conductual se basa en la perspeetiva de que la mayor parte de la conducta humana es mediada cognitivamente, esto es, que en lugar de reaccionar directamente a su ambiente, las personas reaccionan a sus propios pensamientos y concepciones sobre el ambiente. Mis que focalizarse en los eventos ambientales que anteceden y siguen a conductas especificas, la terapia cognitivo-conductual se concentra en las representaciones internas que forman las personas acerca de los eventos ambientales y acerca de elias mismas. También se presta particular atencién a los patrones de pensamiento irracional que pueden producir y mantener patrones desadaptativos de tipo emocional y conductual. Las estrategias cognitivo-conductuales han sido usadas para la promocién de conductas saludables, tales como dejar de fumar, reduccién de peso y prevencién del SIDA. Desde esta perspectiva, en las conductas de salud 124desempefian un rol muy importante diversas variables y procesos cognitivos, tales como las ereencias acerca de la salud (Chen & Land, 1986; Lau, Quadrel & Hartman, 1990; Wurtele, 1988), el locus de control de la salud (Calnan & Moss, 1984; Lau, 1982; Marshall, 1991), y la forma de procesar la informacién referente a la salud (Cameron & Leventhal, 1995), PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Como se expresé antes, las estrategias de prevencién y promocién de salud pueden ser més individuales (en una relacién interpersonal cara a cara) 0 mas sociales (campafias masivas mediante medios de comunicacién), Ambas estrategias pueden ser combinadas para maximizar sus efectos, incluyendo elementos educativos, de aprendizaje social y de modificacién conductual, Un ejemplo de Io anterior lo constituye el proyecto de Prevencién de Enfermedades Cardiacas de Stanford levado a cabo en la década del 70 (citado en Bernard & Krupat, 1994). Los factores de riesgo potencialmente modificables de las enfermedades cardiovasculares incluyen el fumar, altos niveles de colesterol, hipertensién, estrés y hostilidad, falta de ejercicio y obesidad. El proyecto de Stanford estuvo destinado a modificar conocimientos, actitudes y conductas referentes a tres factores de riesgo: fumar, dieta y ejercicio. En este proyecto, que duré 3 afios, se seleccionaron al azar personas entre 35 y 59 afios pertenccientes a tres comunidades similares en tamafio y en nivel socioeconémico, y se obtuvo informacién acerca de sus conocimientos y conductas referentes a los Factores de riesgo, y acerca de su peso, presién arterial y niveles de colesterol Una de las comunidades fue expuesta a una campafia masiva intensiva acerca de los factores mencionado de riesgo cardiovascular, a través de anuncios en television, radio y periédicos, y mediante distribucién masiva de afiches, panfletos, calendarios, etc. Una segunda comunidad fue expuesta a la misma campaiia anterior, pero ademas aquellos en alto riesgo recibieron consejeria directa en modificacién conductual. Las instrucciones eran centregadas en pequefios grupos o en forma individual mediante interaccién cara a cara, ¢ inclufa el aprendizaje de téenicas de cambio de conducta y métodos de autocontrol para reducir las conductas de riesgo. Y la tercera 125comunidad servia como control, no recibiendo ningin programa de intervencién y s6lo se median sus actitudes y conductas. ‘Al afio de iniciarse el programa, las personas de la segunda comunidad (campafia mas consejeria) mostraron cambios significativamente mayores que los de la tercera comunidad (control) en fumar, presién arterial, consumo de grasas saturadas y nivel de colesterol. Estos cambios también ocurrieron en la primera comunidad (campafia sola), pero sdlo al completarse el segundo afio del programa, En términos de un indice de factores de riesgo construido por los investigadores, 1a comunidad de campafia mas consejeria redujo su riesgo en un 28% en el primer afio y mantuvo ese nivel durante los restantes dos afios. La comunidad de campafia sola redujo su riesgo en un 25% en el segundo afio y bajé le nivel durante el tercer afio, mientras que la comunidad control sélo mostré una reduccién de riesgo del 6%, Estos resultados revelan que las campafias publicas pueden ser més exitosas cuando estén insertas en un programa mas amplio dirigido a la modificacién de habitos de salud, mediante un enfoque és individual o de pequefio grupo. Otro programa a gran escala destinado a reducir el riesgo cardiovascular fue cl MRFIT (Ensayo de Intervencién de Factores Multiples de Riesgo), estudio que duré 7 afios y cuyos resultados fueron publicados en los afios 80 (citado en Berard & Krupat, 1994). Los participantes fueron alrededor de 13.000 hombres entre 35 y 57 afios que no tenian ain evidencias clinicas de enfermedad cardiaca, pero que presentaban factores elevados de riesgo debido a que fumaban, tenian altos niveles de colesterol e hipertensién. Los participantes fueron asignados al azar a una de dos condiciones: cuidado tradicional (eran referidos a sus médicos usuales), o programa de intervencién especial. Esta Gitima condicién incluia tratamiento de la hipertensi6n, y sesiones de consejeria en pequefios grupos donde los hombres y sus esposas recibian instrucciones de modifieacién conduetual para controlar el fumar, y aprendian cémo cambiar sus habitos de cocinar y de alimentaci6n para reducir la hipertensién y el nivel de colesterol. Los resultados del estudio MRFIT mostraron una diferencia significativa entre ambos grupos en los niveles de colesterol, especialmente en aquellos individuos que presentaban un nivel inicial mas alto. Sin embargo, contrariamente a lo que se habia esperado, no se observaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad en ambos grupos. Es decir, tanto los individuos del grupo de cuidado usual como los del grupo de intervencién 16especial, cambiaron sus conductas y redujeron el riesgo cardiovascular durante el curso del estudio. Esta disminucién del riesgo cardiovascular en los individuos del grupo de cuidado usual, la cual no habia sido esperada por los investigadores, podria ser parte de una tendencia general de reduccién de la mortalidad ‘cardiovascular que ha ocurrido en USA en las dos tiltimas décadas. A su vez esa tendencia puede relacionarse con ciertos cambios observados en el estilo de vida de muchas personas. Asi, cada vez. es mayor el niimero de personas que consumen menos alimentos grasos y con alto colesterol, se preocupan de controlar su presién arterial, fuman menos o dejan de fumar, y hacen mas actividad fisica regular. PREVENCION DEL HABITO DE FUMAR EN ADOLESCENTES, A pesar que se observa una tendencia a fumar menos en algunos sectores de la poblacién, tal tendencia parece darse mucho menos entre los adolescentes, lo cual podria explicarse por diversos aspectos asociados a esa etapa de desarrollo, como e! deseo de adoptar roles adultos y las fuertes presiones sociales que caracterizan la adotescenciz, Estas presiones sociales, las cuales parecen desempefiar un rol muy destacado en el inicio de la conducta de fumar, incluyen la imitacién de los pares, de modelos adultos en la realidad y en los medios de comunicacién, la publicidad, y muy especialmente las presiones normativas de los grupos de pares. Por lo tanto, las intervenciones destinadas a prevenir el habito del fumar deben considerar estos diversos factores psicosociales que influencian la iniciaci6n de la conducta, para lo cual deben basarse en modelos tedricos adecuados e integrar elementos de aprendizaje social, comunicacién persuasiva y otros aspectos psicosociales. Uno de los primeros estudios de prevencién del fumar en adolescentes fue un estudio longitudinal de 3 afios, Ilamado proyecto Houston (Evans y otros, 1981). Dicho proyecto estuvo basado en la teoria del aprendizaje social de Bandura (1982), segiin la cual Ia observacién de modelos que emiten una conducta (fumar) y experimentan consecuencias positivas (aprobacién social, relajacién) hace mas probable que los individuos se involucren en esa conducta. Sobre la base de lo anterior, se desarrollaron intervenciones destinadas a inocular a estudiantes contra las presiones sociales que inducen el inicio de la conducta de fumar. 27Mediante films y carteles se ensefiaba a cientos de escolares acerca de las presiones de los pares y de los medios de comunicacién para fumar, y se intentaba proporcionarles técnicas efectivas de afrontamiento para evitar fumar. Esto se hacia presentindoles mensajes con los distintos tipos de presiones sociales (pares, padres fumadores, avisos de cigarrillos) junto con un modelo de alto estatus y similar edad que demostraba formas de resistir tales presiones. Ademas se les presentaban filmes que mostraban las consecuencias fisiolégicas inmediatas de! fumar. Las comparaciones entre los grupos expuestos al programa y grupos control tanto al inicio del estudio como durante el perfodo de 3 afios mostraron un efecto moderado, con los grupos experimentales fumando menos frecuentemente ¢ informando menores intenciones de fumar que los grupos no expuestos al programa. Desde entonces sc han implementado diversos programas para prevenir el hAbito de fumar en escolares, prestando especial atencién a las presiones sociales que inducen el inicio de! fumar. Por ejemplo, se han utilizado como modelos lideres adolescentes para ensefiar habilidades de resistir las presiones sociales y habilidades sociales en general (Best y otros, 1984), y ademas intervenciones destinadas a contrarrestar las concepciones erréneas acerca de las consecuencias fisicas y la imagen social del habito de fumar (Dent y otros, 1995), obteniéndose tasas de alrededor de! 50% en la reduccién del inicio de fumar.