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  • Durand y Barlow Psicopatología Cap 8

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    Capítulo 8 del libro psicopatología de Durand y Barlow "Trastornos alimenticios y del sueño"

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    Trastornos alimenticios _ y del suefio Anorevia nervosa Trastorno de voractdad alimentaria principale naudos con la respinacion ‘readiana to de los trastornos del suciio Prevencin de los wastornos del sucto Parasomnias y su tratamiento ‘Ahora continuaremos con nuestra exposicién sobre la interaceién de los factores psicologicos y sociales y el funcionamiento fisico. La mayoria de nosotros presta~ zmios poca atencién a nuestro cuerpo. Deepertamos por Ia manana pensando que estaremos lo sulicientemente alertas como para manejar nuestras actividades diarias nnecesaries; hacemos dos o tres comidas al dia y quizé tomems unos bocadillos entre ellas: tal vez bagamos algiin ejercicio vigoroso y, en algunos dias, tendremos actividad sexual. No nos centramos en nuestro funcio- ‘restores allmenticios y del suefio m= 299 namientoa menos que se vea perturbado porung enfer- medad 0 un padecimiento. Sin embargo, los factores psicologicos y sociales pueden pecturbar significative: ‘mente estas “actividades de supervivencia”. En este capitulo examinaremos las perturbaciones, psicol6gicas de dos de nuestros comportamientos relo- ‘ivamente automaticos, el comer y el dormir, los cuales sjercen un impacto sustancial en el resto de nuestra conducta, Tipos principales de trastornos alimenticios 1 Describa las caracteristicas y las manifestaciones clinicas que definen a la bulimia nervosa. 1m Desoriba las manifestaciones clinicas y las complicaciones médicas asociadas con la anorexia nervosa. & Compare los sintomas y las caracteristicas psicoldgicas del trastorno de voracidad alimenticia y la bulimia. Aunque algunos de los trastornos que analizaremos en ‘este capitulo pueden ser morsales, muchos no somos conscientes de Jo extendido que estén entre nosotros. Comenzaron 2 aumentar durante los afios cincuenta y sesenta y se han extendidoen forma sigilosa en las déce- das siguientes. En la bulimia nervosa, los episodios ali- menticios desentrenados, 0 voracidad alimenticia (atra- én, van seguidos de mito eutoinducido, consumo texcesive de lnxantes u otras tentativas de “purga”(elimi- hacién) del alimento ingerido. En la anorexia nervosa, Ja persona no ingiere mas que cantidades minimas de alimento, de modo que su peso corporal se reduce a ve~ es en forma peligrosa. La caracteristica principal dees- tos trastornos relacionados es un impulso abrumader, {que lo abarca todo, por estar delgado. De las personas can anorexia nervosa a las cue se da seguimiento por el tiempo suficiente, hasta 20% fallece como consecuencia desu trastorno y poco mids de 5% mucre antes de 10 aos (por ejemplo, Keel y colaboradores 2003; Ratnasutiya, Eisler, Semuhter y Russel, 1991: Sullivan, 1995; Thean- der, 1985; Zipfel, Lowe, Detery Herzog, 2000). ‘Casi tanto como la mitad de las muertes se debe all suicidio (Agras, 2001; Thompson y Zinder, 2003; Keel y colaboradores, 2003), En el trastorno de voracidad ali- mmenticia, los individuos pueden ingerir alimento de forma repetida, lo que encuentran angustiante, pero no tratan de inducir la eliminacién del mismo. “Hay cada vez mas estudios en diferentes pafses que Indican que los trastornes alimenticios estan muy ex tendidos, y que estan aumentando en forma alarmante en los paises occidentales de 1960 a 1995, de acuerdo ‘con los datos més recientes de que se dispone (Hoek 22002). En Suiza, de 1956 a 1958 el ntimero de casos nue- vos de anorexia nervosa bajo tratamiento entre mujeres de 12 2 25 aftos de edad era de 3.98 por cada 100,000, Hubo 16.76 casos nuevos por cada 100,000 en el periodo de 1973 2 1975, incremento cuatro veoes mayor (Willi y Grossman, 1983). Eagles, Jonson, Hunter, Lobban y Mi- ar (1995) obtuvieron resultados similares en Escocia centre 1965 y 1991; por Lucas, Beard, Fallon y Kurlan (1991) en Minnesota al cabo de umn periodo de 50 afios: por Moller Madsen y Nystrup (1992) en Dinamarca en- tre 1970 y 1989. Eagles y colaboradotes (1995) docu- ‘mentaron un aumento constante de mas de 59» al ano en Escocia. ‘Los datos sobre la bulimia nervosa son atin més ramaticos. Garner y Fairburn (1988) revisaron las ta ‘sas de remisién a un importante centro de trastomnos ‘limenticios en Canadé. Entre 1975 y 1986, dichas tasas Por anorexia ascendicron con lentitud, pero las de buli Inia se elevaron en forma espectacular, de prictica- mente cero a més de 140, Hallazgos similares se han dado a conocer en otras partes del mundo (Hay y Hall, 1991; Lacey, 1992). En otros estudios, se calcula un ou mento seis veces mayor en las tasas de muerte en este grupo en comparacién con Ja poblacién normal (Crisp, Callender, Halekcy Hist, 1992; Patton, 1988). Ta taxa de ‘mortalidad debido a los wrastomos alimenticios, en pa ticalar la anorexia, es la mis elevada para cualqule trastomo psicolégico, aun la depresién (Harris y Barra- clough, 1998; Keel y colaboradores, 2003; Vitiello y Le- derherdler, 2006). Los trastornos alimenticios se inclu- yen por primera vez como un grupo independiente de ‘rastomnos en el DSM-IV. El aumento en los trastornos alimenticios seria bas- tante desconceriante si estuviera manifesidndose ex la ‘Bulimia nervosa. Trascomo alimenticio queiniolucraeyiso- 300 Capitulo Ladesaparecich princess de Gales hablé con fanquezade su kcta contra bulma, poblacicn en su conjunto. Lo que més atrae la atenciéa sobre ellos es que tienden a ser espectficos de la cultura, Hasta hace poco, no se hallaban trastormnos alimenticlos ‘en los paises en desarrollo, en donde el acceso al ali mento necesario a menudo és una hicha cotidiana: slo en Occidente, donde suele haber abundancia de ali. mento, se han vuelto endémicos. Ahora esto esté cam. bbiando; hay pruebas que sugieren que los trastornos ali- meniicios son un fenémeno mundial. Entrevistas no sistematicas con profesionales de la salud en Asia (Efon, 1997), asf como estudios mas formales (Lee, 1993), miuestran célculos de prevalencia en los pafses de esa re- a{6n, en particular Japon y Hong Kong, que se aproxi man a aquellos en los Estados Unidos y otros paises o¢- cidantales, ‘No todos en el mundo estan en riesgo. En realidad, los trastornos alimenticios tienden a darse en un seg. mento mas o menos reducido de la poblacién. Mas cel 90% de los casos graves comprenden a mujeres jOvenes, sobre todo de familias de nivel socioeconémico medio. alto yalto, que viven en un ambiente socialmente com. petitive, Tal vez el ejemplo més notable sea el de la desa pparecida princesa Diana de Gales, quien relaté su lucha de siete anos en contra de le bulimia (Morton, 1992); la Princesa informé haber comido en forma abundante Cuatro o més veces al dfa durante su luna de miel, La especificad de estos trastornos en términos de ‘sexo, edad y clase social no tiene parangén y hace que la biisqueda de las catssas sea de lo més interesante. En cs- tos trastomos, a diferencia de casi cualquier otro, las ‘mayores aportaciones a la etiologia son al parecer facto. es socioculturales mAs que psicalégicas o biolbgicos. Ala obesidadno ve le considera un trestomo oficial enl DSM, pero la consideramos aqui porque se piensa que cu la actualidad es una de las epidemias més peli- gTosas.a las que se enfrentan les autoridades de la salad Piiblica en todo el mundo. Las investigaciones mis re- neran les trastomos alimenticies. Después dela pube tad, las jovenes aumentan de peso principalmente ea el {ejido graso,en tanto que los varones desarrollan mds- culos y tejido magro. Como la apariencia ideal es ser alto v musculoso para los hombres, y delgada y prope: ber para las mujeres, el desarrollo fisico aproxina 2 los chicas al ideal y aleja a las chicas. En ocasiones, los trastomos alimenticios, en par ticular la anorexia nervosa, se da en los nifios menores de 11 afios. En los raros casos de aitios con anorexia, es ‘uy probable que limiten su ingesta de liguidos, asi come la de alimentos solidos, quiza sin entender In di- ferencia (Gislason, 1988), Esto, desde luego, es particu larmente peligroso. Las preocuipaciones porel peso Son ‘mencs comunes en los nines de corta edad. No obs. tante, las actitudes negativas hacia tener sobrepeso emergen tan tempranocemoa los tres ahosde edad, y2. més delamitadde lasnitiasde seis aochos anosles gus. {aria estar’ ms delgadas (Striegel-Moore Franko, 2002). Alos nueve aftosde edad, 20% de las nifias infor ‘maron que trataban de bajar de peso, y a los 14 ates, 40% intentaba perder peso (Field y colaboradores, 1999), Tanto la bulimia como la anorexia se presentan en afios posteriores, en particular después de los 55 ation de edad. Hu y Zimmer (1988) informaron que la mayoria de estas personas habian tenido un trastorno alimenti- cio por décadas con poco cambio en su comporta. miento. Sin embargo, en unos cuautos casos, la apa ccién no cavo lugar hasta muchos anos despues, ¥ todavia no esta claro qué factores estan invclucrados. Por o general. las preocupaciones por la imagen corpo- ral disminuyen con la edad (Tiggermann y Lynch, 2001; Whitetiouse y Skultety, 2002). Compruebe su comprensién de los trastomos ali- menticios identificando el trastomo adeciado de Jos siguientes escenarios: (a) bulimia nervosa, (b) ‘anorexia nervosa, (c) trastomo de voracidad ali- - Ultimamente Jason ha estado teniendo episo- ‘cuando come cantidades excesivas de ali- ‘mento, Ha subido mucho de peso debido a ello. 2. Observé que el otro dia Elena comié un pay, tun pastel, y dos bolss de papas fritas, pero _ ella no se percaté que la estaba viendo. Una vex que terminé de comer corrié al canrto de “baiio y parecfa que estaba vomitando. Este trastorno puede conducir a un deseailibrio -elctrolitico, lo que ocasiona graves problemas. ~= Mmédicos. _ 3. Pam inglere grandes cantidades de alimento en _ Poco tiempo. Entonces toma laxantes y hace _ ¢jercicio durante bastante tiempo para evitar Subir de peso. Ha estado haciendo esto casi to- dos los dias durante varios meses-y siente que se ‘volvert instil y fea si aumenta de peso atiaque sea medio kilo 4. Kirsten ha bajado varios kilos y ahora pesa me- “nos des kilos. Come sélo una pequetia porciGn del alimento que le sirve su madre, ya que tiene cc OCc—_—_— ‘Tastornos alimenticios y del sueo 309 Causas de los trastornos alimenticios 1 Describa la posibles causas sociales, psicoldgicas y neurobiolégicas de los trastornos alimentarios. ‘Como con todos los trastomos analizados en este kibro, los factores biologicos, psico¥épicos y sociales contribu. yen al desarrollo de estos graves trastornos alimenti- ‘ios, pero hay pruebas cada vez mas claras de que los rs dristicos son los factores sociales y cultural. Dimensiones sociales Recuerde que la anorexia yla bulimia son los trastornos psicoléaices culturalmente més eapectiicos gue se hays ‘dentifiado, 20ué impulsa a tantos jovenesa seguirruti- nas de semiinanicién o purgas punitivas y que amena zan sa vida? Para muchas mujeres occidentales jévenes, el yerse bien es més importante que su salud. De hecho, paralas jovenes de ambientes competitivos de clase me- ia aalta, la autoestima, la felicidad y el éxito estan de- ‘terminados en gran medida por las medicas y el poreen taje de grasa comporales, faciores que a la larga tienen ppocao ninguna relacin con la felicidad y el éxito perso ral Elimperativo cultural de delzadez.da por resultada inectamente en la dicta, el primer paso peligroso cn la resbaladiza pendiente que conduce ala anorexia ya bu- lima, Toque hace atin mésdesconcertante el énfasis mo- demo enla delgadez.en las mujeres, es queles esténda res de las tallas corporales deseables cambian de ma- rnera muy semejante a como lo hacen los estilos de rmoda dela ropa de vestin, aunque no tan répidamente (Cosh Fruzinsky, 2002). Vasies grupos de investigado- res han documentado esie fenomeno en formas intere- santes. Garner. Garfinkel, Schwartz:y Thompson (1980) recabaron dates dela revista Playboy deles concursos de Miss Amevicade 1959 a 1978. Duraate este periodo, tanto los desplegados centrales de dicha revista como las concursantes de Miss America se volvieron signif cativamente mis delgadas. Las medidas del busto y las caderas se redujeron de manera considerable, aunque Jas cinturas engrosaron un poco, lo cual sugiere un cambio en lo que se considera como deseable en Is forma del cuerpo ademés del peso. La forma preferida Gurante los afos sesenta y setenta fue lade ser mas es- belta y més tubular que antes (Agras v Kirkley, 1986). Weiseman, Gray, Mosimann y Ahrens, 1992) actualiza. zon Ja investigacién, y para ello recopilaron datos de 1979 a 1988, e informaron que 69% de las que apare- cian en las paginas centrales del Playboy y 60% de las ‘concursantes de Miss America, pesaron |S?%0 més por debajo de lo normal para su edad y estatura, satisia- ‘lendouno de los criterias dela anorexia. Mas rectente- mente, Rubinstein y Caballero (2000) recabaron datos sobre el peso y estatura de las ganadoras del concurso de Miss America de 1922 a 1999 y encontraron que desdelos afios 70 la mayoria de las Miss America hubie- ran sido consideradas como desautzidas. [gualmente importante, cuando Weiseman y colaboradores (1992) hicieron un conteo delos articulos sobre dietas y ejerci- cios publicados en seis revistas femeninas de 1959 a 1988, descubrieron un aumento significativo en ambos temas, con un aumento dristico de los articulos refe- rentes al ejercicioen el curso delos afios 80, que super elnimero de los dedicados a las dicias. Levin y Smolak (199) se reieren a la “gloriicacion dela esbeliez” en lasrevistasyy la televisi6n, dondela gran mayoria de las mujeres son més delgadas Gue las nortea- mericanas premedio. Puesto que los hombres con sobre- peso son de dos a cinco veces mas comunes como perso- rngjes dela televisiénque las mujeres excedidasde peso, el mensaje de los medios acerea de la esbeltez esti clara- mente dirigido a ellas, Stice, Schupac-Neuberg, Shaw y Stein (1994) establecteron que existia una fuerte relacion, entre el grado de exposicién a los medios yla sintomato- logia de los trastornos alimenticios en las estudiantes universitarias. En otro estudio, las jévenes que vefan ‘ocho horas 9 mds la television por semana, informaron una iinsatisfaccién con su cuerpo significativamente ma- ‘yor que quienes veian menos programas de TV (Gonza- lez-Laviny Smolak, 1995; Leviney Smolak, 1996). Un antlisis de las comedias que se transmiten en un horario estelar, revel6 que 12% de los personajes feme- nines estaban bajo dicta, y muchas de ellas haefan co- mentarios de menosprecio acerca de su imagen corpo- ral (Tiggermann, 2002). Por tltimo, Thompson v Stice (2001) encontraron que el riesgo de desarrollar trastor- nos alimenticios estaba direczamente relacionado con el grado en el que las mujeres internalizan 0 “eompran” los mensajes de los medios y las imagenes de glorifica- cin de laesbeltez Durante los affos veinte, elideal del cuerpo femenino cra similar al actual (Agrasy Kirkley. 1986);sin embargo, esta silueta se lozraba por medio dea moda (por ejem- plo, apretando los senos) en vez de seguir una dieta. En las revistas de esa €poca no aparecian articulos sobre dietas, mientras que en la actualidad vemos lo que Brownell y Rodin (1994) han llamado el “torbellino die- tético’, en al cual los profesionales de la salud, los me- dios y la poderosa industria de alimentos y productos ieteticos, tienen grandes intereses. Les conceptos cambiantes del pes ied son evidentes entre ina pintura del silo XVI. de Petar Pal Rubens yuna otografa aculiae El problema con los estindares actuales s que son. cada vez més dificiles de alcanzar, puesto que la estatura y peso de la mujer promedio ha aumentado al paso de los aftos con el mejoramiento de la alimentaci6n; asi mismo, hay un aumento general de estatura alo lango de Js historia Brownell, 1991; Brownell y Rodin, 1994). ‘Sea cual fuere la causa, el choque entre nuestra cultura. y nuestra fisiologia, (Brownell, 1991; Brownell y Fair- Susan con anorexia nervosa: “Pasa einipezar. no quiero comer perauee parece gue en cuanto lo hago subo de peso, y engordo... Hey veces en que no-puuedo Contenerne, tengo que ha-cerlo, y luezo. wna vec que he comido, siento la urgente necesidad de pur- garme o de laxarme.. Nunca me detengo... lega a ser tna ‘obsesibn, tertgo que pesarme diez. veces al dia... ahora peso 43 lilos.” ‘burn, 1995) ha tenido algunos efectos muy negativos, uno de les cuales es que las mujeres ya no se sienten sa tisfechas con su cuerpo Un segundo efecto claro es cl aumento radical, en particular entre las mujeres, de la adopcién de dietas y ejercicios para aleanzar lo que puede ser en realidad tuna meta imposible. Considere el aumento en le dieta desde los afios cincuenta. Dwyer, Feldman, Seltzer y Mayer informaron en 1969 que mds de 80% de las esti- diantes de bachillerato de tltimo ao deseaka bajar de peso y que 30% estaba a dieta. Enire sus contrapartes varones, menos de 20%e deseaba bajar de peso y slo 67% estaba a dieta, De manera més reciente, Hunnicut y Newmen (1993) estudiaron tina muestra nacional de 3 632 estudiantes del segundo ao de secundaria y prl- mero de bachillerato y descubcieron que 60.6% de las fo. vencitas y 28.4% de los chicos estaban a dieta. Aunque dichos estucios no pueden compararse de manera di recta, las chicas més jévenes sueclen someterse menos & las dictas que las mayores, lo cual sugiere que el au mento ¢s atin mas radical Fallon y Rozin (1985), al estudiar a varones-y muje- res de nivel licenciatura, descubricron que los hombres calificaban aproximadamente igual su tamaio actual, elideal y el que imaginaban que Seria més atractive para el sexo puesto; cn realidad, consideraban su peso cor- poral ideal mayor que el peso que las mujeres vonsider=- ban més atractivo en los hombres (véase la figura 8.2). Tas mujeres, sin embargo, calificaron su figura actual mucho mas gruesa (pesada) que lo mas atractive, peso ‘que asa vez consideraban mayor que el ideal. Este con- flico entre la realidad y la moda parece estar més inti- ‘mamente relacionado con la epidemia actual de los trastornos alimenticios. Los esfuerzos de algunas perso- has para mantenerse delgadas, el lograr una constitu- Gién atética es casi una obra ma Tas concur- antes de Miss America hacen ejercicio un promedio de 1d horas. lasemana, y algunas lo hacen hasta 35 horas por semana (Trebbe, 1979) Unos datos interesantes sobre la percepci6n de la imagen corporal estén también disponibles entre los va- ones. Pope y colaboradores (2000) confirmaron que los hombres por lo general desean tener més peso ¥ mas rausculasura de lo que realmente poseen. Los autores medinos la esiatura, el peso y la grasa corporal de ests. diantes universitarics en tres paises, Austtia, Francia y Eszados Unides. Les pedimos que escogieran la imagen corporal que persaban representaba 1) su propio cuetpo, 2) el cuerpo que idealmente quisieran tenes, 3)el cuerpo de un hombre promedio de su misma edad, y 4) el exerpo masculino que ellos pensaban gustaba Inds alas mujeres. Ea e205 tes pases, los hombres esco- fieron un peso corporal ideal de aproximadamente 13 {ilos més de musculatura de la que tentan. Estimaron también que las mujeres preferirian un cuerpo mascu- lino con apronimadamente 15 kilos més de musoulatura que la que mostraban en realidad. En contradiecién a esta impresién, Pope V colaboradores (2000) demostra- ron por medio de un estudio piloto, que la mayoria de Jas mujeres preferian ua cuerpo masculino comdn ‘mayor musculatura. {Greenberg y LaPorte (1996) observaron en un expe- rimento que los jévenes blancos preferfan que las muje- tes tengan una coastitucién més delgada que la que les gusia mds a los afroamericanos, lo cual puede contsi- Buir alla incidencia ligeramente més baja de testornos alimeaticios en las afroamericanas. "Ahora tenemos una informacién un poco més espe- cif sobre cémoestas aciitudes se transmiten en forma social en las adolescentes. Paxton. Schutz, Wertheim y Muir (1999) exploraron la iniluencia de los grapos de ) doa Avrastvo —Atractivo Gelamujer dolamujer dothemsre de la mujer ‘Trastornos alimenticios y del sueio «= 311 amistad estrecha en las actitudes relacionadas con Ja imagen corporal, la restriccién dietétiea y condvctas de reduccion extrema del peso. En. un experimento inge- hioso, los autores identificaron 79 circulos de amistad diferentesen um grupode 523 muchachas adolescentesy encontraron que estos circulos de amistad tendian a compartirlas mismes actitudes con relaciéna laimagen, corporal, las dietas y la importancia de sus intentos de bajar de peso. También era evidente por el estudio que esios circulos de amistad contribuyeron sustancial- ‘mente a preocuparse por la formacion de la imagen coe poral individualy en los comportamientos alimenticios. En otras palabras, si sus amigos tienden a llevar una dicta exagerada.u otras téenicas para bajarde peso, todo parece indicar que usted tambien hard lo mismo (Field y colaboradores, 2001: Vanderwal y Thelen, 2000) La repulsin a la gordura puede arrojar corsecuen- clas trdgicas. En un estudio de nitios de entre uno y dos afios (en la etapa de los primeros pasos), de padres adl- znerados, aparecieron en Jos hospitales con el sindrome de “fracaso para erecer’, en el cual el crecimiento y de- Ssarvollo se retardaroa seriamente debido una nutri- ci6n inadecuada. En cada caso los padres habtan some tido a dieta a sus nifios sanos ¥ algo regordetes con la esperanza de evitar que crecieran obesos (Pugliese, Weyman-Daun, Moses y Lifshitz, 1987). La mayorfa de las personas que se someten a una dieta no desarrollan tun trastomo alimenticio, pero Patton, ‘Tohnson-Sebine, Wood, Mann y Wakeling (1990) de- terminaron en estudio prospect que las adolescentes ‘que seguian una dieta tenian ocho veces mas posibilidad de desarrollar un trestomosalimenticio un ahiomds tarde {que las que no se sometian a una dicta. Telch y Agsas (1993) observaron aumentos marcados en seguir una in: pectin exagerada de alimentos (comilonas) durante ¥ Gespués de una dieta rgurosaan 201 mujeres obesas. ‘Stice, Cameron, Killen, Hayward y Taylor (1999) emostraron que una razon de que les intentos de bajar Ge peso pueden conducir a trastornos alimenticios es ‘qur los esfuerzos para reducir de peso en las adolescen- tes con mayor probabilidad resultaran en jun aumento de peso en lugar de bajarlo! Para establecer este ha- Tlazao, 2 692 muchachas, que inicialmente tenfan el inisino peso, se les sometié a un seguimiento durante Cuatro afes, Las muchachas que intentaron seguir una dieta se enfrentaron aun riesgo 300% mayor de tener ett ee Aecivo atmacive Actual deal delamujer dal nomere de!nombre del hombre wra 8.2. BH Furcuacones de as dimensiones corporsles de hombres y mujeres, (Basadas en Seinlard, Sorensen y Schulirger. 1980) 312 = capitulos ‘obesidad que las que no Is llevaron. Los resultadas se ‘muestran en la figura 83. “Todavia no es claro el porqué someterse a una dieta conducealas comilonasenciertas personas pero noa to- das (Polivy y Herman, 1993), pero la relacién es estre cha. Ba un estudio reciente, Urbvat, Herman y Polivy (2000) pidieron a6 estudiantes universitarios de ultimo ato que si querian sometersea madieta durante una se- mana (Grupo 1) ono (Grupo 2),yluegoles proporciona- rian alimento con el pretexto desomeierlos uri prueba de sabor. Sin embargo, lo que los investigadores busca- banrealmente era qué tanto comian durantela pracba, ¥ ‘no qué opinaban acerca del sabor de la comida prese tada. Las personas que esperaban someterse a una dicta comieron més que el grupo que no queria seguir una dieta pero sélosi eran “comedores restringidos” quienes intentaban de forma continua su ingestién de alimento, enparticular de comida grasa. De modo que los intentos de restringir la comida puode poner en riesgo a la personas de seguir una comi- Jona. Las distorsiones dela imagen corporal en algunos vvarones puede tambien tener consecuenctas tragicas. Olivardia, Pope y Hudson (2000) han descrito un sin- drome en los hombres, en particular los levantadorss de pesas, a quienes se Jes asigné el término de presentar una “anorexia nervosa invertida”. Los hombres con este sindrome informaron que se sentian extremacamente preocupados sobre si se verian insignificantes, sungue enrealidad eran musculosos. Muchos de ellos evitaban ira la playa. a los vestidores y otros lugares en que al- suien pudiera verles el cuerpo. También estaban ex. pucstos a ingerir esteroides anabslicos-androgénicos para aumentar su musculatura, zriesgando asi las con- secuencias médicas y psicoldgicas resultantes. Por tanto, aungue resulta obvio la marcada diferencia entre Jos géneros en la distorsion de la imagea corporal tipica, cuando muchas mujeres piensan que son muy robustas y muchos hombres piensan que son muy insignifican- tes, ambos tipos de distorsién pueden dar como resul tado consecueacias psicolégicas y isicas severas (Cor- sony Andersen, 2002). = Corsica = singe ————————— ° FRlesgo acumulable para la ‘aparicion de la obesicas L 130 188 0.00 40 145 150 155 150 165 Edaden afios Figura 8.3 Hl La aparicion de ln cbesidad en un periodo de ‘eustro afloe para quioner a catalogan come que hacen dats en comparacién con quienes se extalogan come lor que no ls hacen (De Seicey colaboradores, 1999). Elconflicto con laimagen corporal no secfa tan malo: sila talla fuera infinitamente maleable, pero n0 Io es. Cadavez hay més pruebas queindican una fuerteaporta- cci6n genética al tamafiocorporal: lo cual significa que ‘gunos de nosotros nacemos para ser mas robustos que otros todos tenemos formas diferentes, Aunque casi to- dos nosotros podemos estar en buena forma Fisica, muy pocospuedenalcanzar losniveles deesbeliezyformatan valorados en la actualidad. Es casi imposible biolSgica- mente (Brownell, 1991; Brownell y Fairburn, 2002). No obsiante, muchos jévenes en nuestra sociedad desaffana Ia Biologia al grado de la inanicién. En la adolescencia, los estdndares culturales se experimentan a menudo como presidn de los compatieros y son de mucho mayor inflencia que las razones y hechos. El gran mimero de homosexuales entre la cantidad relativamente pequesia de varones con trastornos alimenticios también se ha atribuidoa las presiones de la cultura gay por tener ua fi sico esbelto (Carlat y colaboradores, 1997). Inversa- ‘mente, la presin para aparecer més en forma y muse oso también es aparente en una proporcisa sustancial enloshombres (Pope y colaboradores,2000). Restriccién dietética Silas presiones culturales para estar delgados son ten importantes, como parecen serlo, que desencadenan los tastornos alimenticios, entonces seria de esperar que esos trastornos se presenten en donde tales presiones son particularmente severas, lo cue ocurre precisa. ‘mente con las bailarinas de ballet, que se hallan bajo ex- traordinarias presiones por mantenerse delgadas. En. un estudio importante, Szmukler. Fisler. Gillis y Hay- ‘wood (1985) examinaron a 100 chicas adolescentes, e3- tudiantes de ballet, en Londres. Por lo menos al 7% se le diagnostic anorexia nervosa y 3% adicional fue de ca- sos limitrofes. Otro 202% habia perdido una cantidad significativa de peso y 30% estaba claramente temerosa, de engordar, zungue en realidad se hallaba por abajo del peso normal (Gamer y Garfinkel, 1985). Todas estas ci- fras son mucho mis elevadas que la poblacién en su conjunto. En otro estudio, Garner, Garfinkel, Rockert y ‘Olnsted (1987) dieron seguimiento a un grupo de esti diantes de entre 11 y 14 afos de edad de una escuela de ballot Su célculo conservedor fue que por lo menos 25% de estas chicas desarrollé trastoracs alimeaticios en el ‘curso de los dos aftos de estudio, Resuliades muy simi- lares son patentes entre los atletas, en particular las gimnastas. {Qué sucsde exactamente en las clases de Ballet que surte un efecto tan devastador en las jovenes? Considere de nuevo el caso de Phoebe. Como lo demuestra el caso de Phoebe, el seguir una dicta es un factor que puede contribuir al desarrollo de Jos trastornos alimenticios (Polivy y Herman, 2002). Influencias familiares ‘Mucho se ha hecho sobre el posible significado de los patrones de interaccién familiar en los casos de trastor- hos alimenticios. Un gran ntinero de investigadores (Dor ejemplo, Attie y Brooks-Gunn, 1995; Bruch, 1985; ‘Humphrey, 1986, 1938, 1989: Minuchin, Rosman y Ba- les, 1978) han encontrado que la familia “caracteris tica’ de una persona con anorexia cs exitosa, esforzada, ‘preocupada por la apariencia extema y avida de mante- ner la armonia. Para lograr estas metas, los miembros dela familia a menudo niegan o ignoran los conflictes 0 sentimientos negativos y suelen atribuir sus problemas 2 otras personas, a costa de la comunicacion franca en- tre ellos mismos (Fairburn, Cooper, Doll y Welch, 1999: Hsu, 1990). Pike and Rodin (1991) confirmaron las diferencias enlas interacciones delas familias de chicas con trastor- nos alimenticios, en comparacién con las familias de control, En esencia, las macdres de las chicas con wna al ‘mentaci6n trastornada parecian actuar como “mensaje ras dela sociedad’, en espera de que sus hijas estuvieran delgadas (Steinberg y Phares). Era muy probable que cllas mismas estuvieran a dicta y, en general, cran més perfeccionisias que las madres control con respecto a {que estaban menos satisfechas con su familia y la cohe- sion familiar (Fairurn y colaboradores, 1997, 1999). ‘Trastomos alimenticios y delsueno mm 313 Cualquiera que sea la relacién preexistente, des- pués de la aparicidn de un trastomo de alimentacién, en particular la anorexia, las relaciones familiares pueden deteriorarse con rapider. Nada es més frustrante que ver a una hija sniguilarse de hambre ante una mesa lena de sabrosos alimentos. Fadres instruidos y cono- cedores, incluidos los psicdlogos y psiquiatras con una, comprensién cabal del trastorno al que se enfrentaban, han declarado haber recurrido @ la violencia fisica (por ejemplo, golpes 0 bofetadas) en los momentos de frus- traci6n extrema, en un vano intento por hacer que sus hijas se levaran a la boca, por poca cantidad que fuera, algo de alimento. La sensecién de culpa y la angustia a menudo rebasa los niveles de ansiedad y depresion pre- sentes en los hijos con el trastarno. Dimensiones biologicas Como en el caso de la mayor parte de los trastornos psi- colégicos, los de origen alimenticio se dan en Tas fami- lissy, por tanto, parvcen tener un componente genético (Sirober, 2002). Sibien los estudios terminados son s6lo preliminares, sugieren cue los familiares de los pacien- fes con trastomos alimenticios tienen por si mismos de cuatro a cinco veces més posibilided que la poblacién en general de desarrollar trastornos alimenticios (por ejemplo, Hudson, Pope. Jonas y Yargenlun-Todd, 1983; Strober, Freeman, Lampert, Diamond y Kaye, 2000; ‘Surober y Humprey, 1987). En estudios importantes 30- bre bulimia en gemelos que realizaron Kendlerycolabo- radores (1991) y de anorexia llevados a cabo por Walters yKendler (1995), los investigadores se valieron de entre- ‘vistas estructuradas para determinar la prevalencia de los trastomosentre 2 163 gemelas.En 23%delasparcjas de gemelas monecigéticas, ambas tenfan bulimia, en omparacién con 9% de las gemelas dicig6ticas. Como atin no se ha informado de los estudios de adopcién, 10 se pueden descartarlas fuertes influencias sociocultura- les, y otros estudios han producidoresultados sin consis- tencia (Fairburn, Cowen, y Harrison, 1999). En cuantoa Jaanorexia, las cifras eran demasiado pequetias para ha- cer estimaciones precisas, pero el trastomio en una ge- mela conferia un riesgo significativo tanto de anorexia ‘como de bulimia a la otra gemela. Una opinién general es que la composicion genética es cerca dela mitad dela euacién entre las causas de la anorexia y Ia bulimia (clump, Kaye y Strober, 2001; Wade, Bulik, Neale y Kendler 2000; Strober, 2002). De nucvo, no hay una con~ cordancia clara en cuanto a qué es precisamente lo que se hereda (Fairbum, Cowen y Harrison, 1999). Hsu (1990) conjetura que losrasgos depersonalidad no espe- ‘cifins como la inestabilidad emocional y, quizé, el bajo control de los impulses podrian ser heredttarios. En ‘otras palabras, ma persona podria heredar una tenden- ‘ia a ser emocionalmente responsiva 2 los sucesos de vida estresantes y, en consecuencia, podria comer de ‘manera impulsiva en una tentativa por liberarse de su ‘estrés y ansiedad (Strober, 2002). Los datos de Kedller y colaboradores apoyarian esta interpretacién. Klump y colaboradores (2001) hacen mencion de los rasgos per feccionistas con afecto negativo. Esta vulnerabilidad biolégica podria entonces interactuar con los factores sociales y psicolégicos para producir un trastorno al. meaticio. 314 & Capitulo € Es obvio que los procesos biol6gicos son muy acti- vos en cuanto a la regulacién de Ia alimentacién y, por tanto, de los trastomnos alimenticios, y hay pruchas sus- tanciales que Je confieren al hipotalamo el desempeno de un papel importante. Los investigadores han estu- diado el hipotslamo y los principales sistemas de neuro- ‘swansmisores -incluidos la norepinefrina, la dopamina em particular, la serotonina~ que lo recorren para de- terminar si algo funciona mal cuando se presentan los trastomos alimenticios (Vitiella y Lederhendler, 2000). Los niveles bajos de la actividad serotonérgica estan asociados con laimpulsividad en general y especifica- mente con las comilonas (véase el capitulo 2). Asf pues, Ja mayor parte de los farmacos que se hallan actual- mente en estudio, como los tratamientos contra la buli- mia, se concentran en ¢l sistema de serotonina (por ejemplo, de Zwaam, Roerig y Mitchel, 2004; Kaye y co- Iaboraderes, 1998; Walsh y colaboradores, 1997), Si los investigadores descubren una marcada aso- lacion entre las funciones neurobiol6gicasy los trastor- nos alimenticios, queda atin la interrogantede Ia causa 0 lefecio. En la actualidad, el consenso es que existen al- ‘gunas anocmalidades neurobioldgicas en las personas con trastomos alimenticios, pero quesonelresuliadode Ja semiinaniciéno de un cielo de comilonas y purges, en ugar de una causa, sunque tal vez contribuyan a que d ‘wastomo se mantenga tuna vez que se establece. Dimensiones psicolégicas Las ebservaciones clinicas sefialan que muchas jévenes con trastornos zlimenticios tienen una menor sensa- ‘ci6n de control personal y de confianza sobre sus capa- cidades y talentos (Bruch, 1973, 1985; Striegel-Moore, Silberstein y Rodin, 1993; Walters y Kendler, 1995). Esto puede manifestarse en una autoestima impresio- nantemente baja (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003). Muestran también actitudes mas perfeccionistas, aprendidas, quiza, de sus familias, jas cuales pueden re- fiejar intentos de ejercer control sobre los sucesos im- portantes de sus vidas (Fairburn y colaboradores, 1997, 1999; Joiner, Heatherton y Keel, 1997). El perfeecio- nismo solo, sin embargo, esta débilmente asociado con el desarrollo de un trastorno alimenticio, porque los in: dividuos deben primero considerarse como con sobre. peso y manifestar baja autocstima antes de que contri- ‘buya el rasgo de perfeccionismo (Vohs, Bardone, Joiner, Abramson y Heatherton, 1999). Pero cuando el perfec- cionismo es dirigido a una percepcién distorsionada de Ja imagen corporal, entra en accién un poderoso motor que acciona a la conducta de trastorno alimenticio (Shafran, Cooper y Fairburn, 2002). Alas mujeres con trastornes alimenticios les preocupa intensamente la forma en que las perciben los dems (Falrourn y colabo- radores, 2003). Tambien se ven a si mismas como unas farsantes, ya que consideran como falsa cualquier im- presién que hagan de ser adecuadas, autosuficientes, © dignas de consideracion, En este sentido, se consideran_ impostoras en sus grupos sociales y experimentan nive- les de ansiedad social elevados (Smolak y Levine, 1996). ‘Striegal-Moore y colaboradores (1933) proponen que es probable que estas deficiencias sociales personales au- menten como consecuencia del trastorno alimenticio, To que afsla més a las mujeres del mundo sociel. Las distorsiones especificas en Ia percepeién de la forma del cuerpo cambian a menudo en funcién de las ccxpetiencias cotidianas. McKenzie, Williamson y Cubic (1993) descubrieron que las muieres bulimicas juzga- bban que su cuerpo era mayor y su peso ideal menor en comparacién con los sujetos de control de las mismas dimeasiones. En efecto, las mujeres con bulimia juzga- bban que su cuerpo habia crecido después de comer tma ‘barra de dulce y tomar un refresco, en tanto que el juicio de Jas mujeres en los grupos de control no se vio afec- tado por los bocaaillos. ‘Asi pues, acontecimientos bastante menores rela- cionados con la comida pueden activar el temor a au- mentar de peso, mayores distorsiones de la imagen cor- poral y andes comrectivos como las purgss. J.C. Rosen y H, Leitenberg (1985) observaron una ‘considerable ansiedad antes y durante el consumo de Bocadillos, que especularon que se encontraba alivio Por medio dela purga. Sugirieron que el estado de ali- vio refuerza en alto grado la purge, por lo que tendemos a repetir el comportamiento que nos fue placenicro que alivié nuestra ansiedad. Esto parecia ser vilido para Phoebe. Sin embargo, otras pruebas sugieren que en el tratamiento de la bulimia, la reduceién de a ansiedad asociada con el hecho de comer es menos importante que conuarrestar la tendencia a limitar demasiado la ingestién de alimento y las actitudes negativas sobre a imagen corporal que conducen a una comilona y la purga consiguiente (por ejemplo, Agras, Sciineider, AI- how, Raeburn y Telch, 1988; Fairburn, Agras y Wilson, 1992; Wilson ¥ Pike, 2001). Una observacién mAs re- ciente es que al menos un subgrupo de estos pacientes ticnen diftcultad para tolerar cualquier emocion nega- iva (intolerancia al estado de énimo) ¥ pueden darse tuna comilona u ocuparse en otros comportamientos como el vémito autoinducido o hacer ¢jercicio de ma nera intensa, con la lntensiGn de regular su estado de ‘énimo (Paul, Schroeter, Dahme y Nutzinger, 2002). Modelo integral ‘Aunque los tres trastornos allimenticios principales se pueden identiicar por sus caracteristicas fnicas, y por- ue los diagnésticos tienen cierta validez, cada vez e3 mis claro que todos los trastornos alimenticios tienen ‘mucho en comin en cuanto alos factores catsales. Pero puede resultar de mayor utiidad agrupar los trastornos alimenticios en una categoria de diagnéstico al obser- var simplemente cuéles caracteristicas especifias tie- fen lugar; como la restricion dietetic, la ingestion exa- gerada de alimento o las purgas. Recientemente, Christopher Fairburn y colaboradores han intentad> desarroliar ests modelo (por ejemplo, Fairburn, Cooper y Shafran, 2003). Ast que, hemos integrado tna discu- sign de las causes de los trastomnos alimenticio. Alreunir lo que sabemos de los trastomos aliment- ios, es importante recordar una Vez mas, que no hay un factor solo que pare7ca ser suficiente para causarlos (véase figura 8 4). Los individuos con trastornos alimen- ticios pueden tener algunas de las mismas vulnerabil- dades biologicas (como ser sumamente sensibles a os sucesos de vida estresantes) de quienes tienen trestor- nos de ansiedad (Kendler y colaboradores, 1995). Los trastomos de ansiedad y del estado de dnimo son comu- nes en las familias de los individuos con trastornos ali- ‘menticios (Schwalberg y colaboradores, 1992), y las, emociones negativas v la “intolerancia del estado de 4nimo” parecea deseneadenar las comilonas en muchos pacientes. Ademis, como veremos, los tratamentos fa macol6gicos ¥ psicosociales de eficacia comprobada para les trastomos de la ansiedad son también los rata- :mientos por los que se opta para los trastores alimenti- ios, En realidad, podriamos conceptuar los trastornos alimenticios como trastomnos de ansiedad concentra- dos exchusivamente en el hecho de temer el aumento de peso. En cualquier caso, queda claro que les prestones so- ciales v cuiturales por estar delgado motivan una signifi- cativa restriccién en la alimentacién, por lo comdn me diante dictas rigurosas. Sin embargo, recuerde que mucha gente sigue dietas estrictas, entre ellas las ado- lescentes, pero s6lo una minorfa desarrolla trastarnos alimenticios, de modo que la dieta por si misma no da ‘cuenta de los resultados, Asimismo, es importante ad- Trastornos alimenticios ydel sueio 315, vertir que quiza pueden ser un factor las interacciones cen las familias de ingresos y logros elevados. El acento cen la apariencia y el logro, asi como las tendencies per- feccionistas pueden ayudar a que se establezcan actitu- des muy marcadas acerca de la importancia preponde- rante de la apariencia fisiea para la popularidad y el, écito, Estas actitudes dan como resultado un enfoque ccxagerado en la forma y el peso corporales. Por ultimo, esta la interrogante de por qué una minorfa de los indi- viduos con trastornos alimenticios puede controlar en forma eficaz su ingestién de alimentos a través de una dicta restrictiva, lo cual da por resultado una alarmante pérdida de peso (anorexia), mientras que la mayorfa no Io logra y compensa esto con un ciclo de comilonas y purgas (bulimia), aunque la mayorfa de los individuos anoréxicos siguen con las comilonas y las purgas hasta cierto punto (Eddy y colaboradores, 2002). Estas dife- rencias, al menos inicialmente, pueden estar determi \das por medio de la biologia 0 la fisiclogia, a manera de disposicion determinada geneticamente @ estar un Vunerabildad neredtaria (respuesta | neuroboiéaica inesiale o excosiva Alesis escesado con comer en forma impulsiva) se ° Presiones curls porestar Segadc « intoraccionoey prosiones ‘amilares:presertacicn soci © Ansiodad corcentvaca ena ‘aparienca y la presentacion ante les deen «© Imagen corpora cistorsionada Comiona 0 Restiosion "eae Ay | Meror arsiodac lds de peso excasNa Figura 8.4 I Modelo causal integral de los trastornes alimenticios, comtona 316 8 Capitulon ‘poco mds delgado para empezar. Y de nuevo, quiza sean eterminantes importantes del trastorno que desarvolla una joven las caracteristicas de personalidad preexis. tentes, como una tendencia a controlar demasiado las Tratamiento de los trastornos alimenticios ™ Compare el empleo de medicamentos con las terapias psicolégicas para el tratamiento de los rrastornos alimenticios. ‘Sélo a partir de los afios ochenta comenzaron a ponerse ‘en préctica tratamientos para la bulimia; los tretamien- tos para la anorexia se han aplicado por mucho més tiempo, pero no tenfan un buen desarrollo, La répida acumulacién de prucbas sefiala que hay por lo menos tun tratamiento psicosocial eficaz, quiza dos, en particu- ler para la bulimia nervosa. También hay ciertos farma- ccos que pueden ser eficaces, aunque las pruebas no son tan sélidas, Tratamientos farmacolégicos En la actualidad, no se ha descubierto que los firmacos sean eficaces pars la anorexia nervosa (por ejemplo, At- ia, Haiman, Walsh y Fater, 1998;de Zwann ycolabora- dores, 2004; Gamer y Needleman, 1996; Vitillo y Leder- hendler, 2000; Wilson y Fairburn, 2002), aunque un pequetlo esiutlio sugirié que el Prozac podria resultar e fcazen prevenirlarecaida después de que seha resiat- rado el peso (Kaye y colaboradores, 2001), Por otra parte existen algunas pruckas de que los fdrmacos puc~ lenresultar uilesen algunos casos Ge bulimia, Porlo ge- neal, los farmacos considerados losms efcaces parala bulimia son los mismos medicamentos antidepresivos que han probado ser eficaces para los trastornos del ¢s- tado de dnimo y de la ansiedad (Kaye, Strobe, Stein y Gendall, 1999; Walsh y colaboradozes, 1997: Wilson y 1999; Wilson y Fairburm, 2002). La Food and Drug Admiistration, FDA, en 1996 aproboel Prozac como medicamento eficaz para los trastomes alimenti- cios. Laeficacia suele medirse porlas disminuciones en la frecuencia de las comilonas asi come por el porcentaie de pacientes que dejan por completo de hartarse yieg0 purgarse, al menos por cierto tierapo. En dos estudios, luno de antidepresivos tricicicos y el otra de fioxetina (Prozac), los investigadores deseubrievon que la reckic= cién promedio de las comilonas ylas purges era de entre 47 y 65%, respectivamente (Walsh, 1991; Walsh, Hadi- gan, Devlin, GladisyRoose, 1991). Sin embargo, aunque Jos antidepresivos con més eficaces que el placcho en el corto plazo, y pueden mejorar en cierta manera losefec- tos del tratamiento psicol6zico (Whittal, Agras, yGould, 1999; Wilson y colaboradores, 1999), las pruebas dispo- nibles sugieren que, a reserva de una evaluacion mds profuunda, los facmacos antidepresivos solos no tienen cfecios duraderos sustanciales sobre la bulimia nervosa (Walsh, 1995; Wilson yFaisburn, 2002), Tratamientos psicolégicos Hasta los afios ochenta, os tratamientos psicol6gicos se orientaban alos pacientes de atocstima baja y con dificultades para desarrollar una identidad indivi- dual Los patrones trastomados de interacciéa y comuni- caci6n familiares tambien eran objeto del tratamiento. Sin embargo, estos traiamtentes solos no tenian la efica- cia que esperaban los clinicos (por ejemplo, Minuchin y colaboradores, 1978; Russell, Semukler, Dare y Fisles 1987). Los tratamientos cognitivo-conductuales de corto plazo toman como objetivo la conducta alimenti- cia problematica y las actitudes asociadas acerca de la importancia y significado preponderantes del peso y Ja forma del cuerpo, y esias estratezias han legac a set el tratamiento de eleccion para la bulimia (Wilson y Fairburn, 2002; Pike, Devlin y Loeb, 2004), Bulimia nervosa En el tratamiento cognitivo-conductual promovide in- cialmente por Christopher Fairburn (1985), a primera etapa es ensefiaral paciente las consecuencias fisicas de las comilonas y purgas, ademés de Ia ineficacia del mito y cl abuso de laxantes para el control del peso. Se describen también los efectos adversos de la dicta, yse programa a los pacientes para que ingieran porciones equefias y manejables de alimento, cinco o seis wees al ‘fa con intervalos no mas de tres horas entre cualquier comida y bocadilos planeados, lo cual elimina los pe- Tioddos alternos de comida excesiva y restriccion dicté tica que son el sello distintivo de la bulimia. En etapas posteriores del tratamiento la verapia cognitiva se con centra en modificar los pensamientos y acttudes di. fancionales acerca de la forma corporal, el peso y la eli mentacién, Se desarvollan tambien estrategias de afrontamiento para resistirel impulso de hacer eomilo- ‘bas vluego las purgas, lo que incluye organizar activida des para que el individuo no pase tiempo solo despues de haber comido durante las eiapas iniciales del tata~ miento (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993; Wilson ¥ Pike, 2001). Las evaluaciones de los tratamientos cogni tivo-conductuales de corto plazo (apronimadamente de tues meses) para la bulimia han sido buenas, 1o que ‘muestra una eficacia superior a los tratamientos alter~ nativos cresbles no sélo de las comilonas y las purges, sino también para las actitudes distorsionadas y le de .presidn consiguiente. Adems, estos resultados parecen ‘ser duraderos (Whital y colaboradores, 1999; Pike y co- aboradores, 2003; Thomson-Breaner y Westen, 2003), aunque hay cierto numero de pacientes que mejoran s6lo modestamente o que no se benefician. En un estudio exhaustivo levado a cabo axidadosa- mente, Fairburn, Jones, Preveler, Hope y O'Connor (1993) evaluaron tres tratamientos diferentes, La tera~ pia cognitivo-conductual (TCC) que se concentraba en Inodifiear los habitos alimenticios y las actitudes acerca del peso y la forma corporales; la terapia conductual (C) se enfocaba sélo en cambiar los habitos alimenti- ‘ios, ¥ la peicoterspia interpersonal (PTI) se concen- {raba en mejorar cl funcionamiento interpersonal. Para los pacientes que recibian la TCC, tanto las comilonas como las purgas disminuyeron en mas de 90% al ano de Seguimiento. Ademés, 36% de los pacientes habia supri- ido en su totalidad cstas perturbaciones; los demés te znian episodios ocasionales. También mejoraron las acti- tudes haciala forma vel peso corporales, Estosresultacos fueron significativamente mejores que los de la TC. Mas interesante atin fue el descubrimiento de que Ia PTL sur fri6 un efecto tan bueno como la TCC al afio de seeut riento, aunque esiatiltima result6 més eficaz en la eva Juacion que se realiz6 inmediatamente después de concluido el tratamiento, Este resultado indica que la PIT aleanz6 a la TCC en términos de eiicacia al cabo de tun afio de seguimiento. Esto es particularmente intere~ Sante porque la PTI no se concentra directamnente en pa- trones alimenticios desordenados ni en actitudes dis- funcionales sobre el hecho de comer, sino més bien en mejorar el Fancionamiento interpersonal. acento que, & Su vez, quiz4 promucva cambios en los hébitos alimen- ficios y en las actitudes. Ambos tratamnientos resultaron ‘ms eficaces que la TC. Fairburn y colaboradores (1995) Combinaron « los pacientes de este estudio con los de ‘otra Investigacion muy similar y les dieron seguimiento hasta por seis afios. Algunes pacientes recibieron una forma ligeramente diferente de terapia interpersonal (que loge resuliados casi idénticos), a la que los autores amaron terapia interpersonal focal (TIF). Los resulta- dos de estos dos estudios con un seguimiento de seis Shes cugieren que los pacientes habfa retenido sus g2- yrancias en los cos tratamientos eficaces. ‘En un estudio memorable, Agras, Walsh, Fairbam, Wilson y Kraemer 2000) asignaronalazara220 pacien- tea que satisfacian los criterios del diagnéstico para la bulimia nervosa a 19 sesionesde TCC o PTI con la inten- i6n de replicar y extender los intrigantes resultados in formados aq. De nuevo, los investigadores encontra- ron que para quienes completaron el tratamiento, la "TCC fue significativamente superior « la PTKal final de! tratamiento, y 45% se recuperé completamente en el grupo de'TCC en comparacién con 8% del grupo de PTL El parcentaje que se remitis (que ya no satisfacia los cri- terlos de diagnstico para un trastormo alimenticio pero que todavia tenia algunos problemas) fue 679% en el grupo TCC contra 40% en el grupo PTL Sin embargo, Sespaés deun afo estas diferenciasde nuevo noeran sig- n ifcativas, ya que os pacientesen dl grupo PTI tendian a aleanzar’ a los pacientes del grupo TCC. Los resultados parales pacientes recuperadosy remitidos, que se inclu- Jenen la figura 8.5, mestran que aproximadamente el mismo porcentaje de pacientes (40%) permanceié com pletamente recuperado en el grupo TCC, pero 27% de Guienes recibieron|a PTT ahora se habia recuperado. ‘Los resultados son similares para los criterios me- nos resiringidos de remision, En un andlisis subst tguiente, Agras y colaboradores (2000) fueron capaces de demestrar que las mejoras sustancialesen las prime- ‘grastomos alimenticios y del suctio 317 =I =r mT 100 ‘Tasas de romisién (6) 6 Aries dal Cospute dal tratamiento _tralamient> Figura 8.5 Ml Tasas de remisin (por ejempla proporcién que fovsutaface los crterice del DSMLV del rascorro alimenticio) ‘en pacientes que recbleron terapla cognitive-conducrual (TCC) (a2 35), terapa conductaal (TC) (n = 2}, teraphaieerper- zonal focal (TIF (0 = 32).La media (#SD) del seguimerto tue 158 £ 20 afes (De Paychotherapy and Bulimia Nervosi:The LongeTetm Efects of lncesperzonal Peychetherapy Behaviour “Therapy and Cognitive Behaviour Therapy “, por C.G. Fairburn, Jones. RC. Peveler, A. Hope y M. O'Connor, 1993, Archives cof General Piychintry. 50, 419-428, Copyright © 1993 por Amer Gan Medial Association, Reprocueido con permis, T2Moses Alios ras seis sesiones fue el mejor indicador de quién se recu- perarfa al finalizar el tratamiento. ‘Los investigadores llegaron a la conclusién de que la TCC ¢s el tratamiento psicoldgico preferido para Ia Dulimia nervosa porque da resultados significativa- mente mds répidos. No obstante, ¢s fascinante el hecho de que la PTI resulte tan eficaz después de un aftoa pe- sar de que este tratamiento no se concentra directs mente en los patrones alimenticios desordenados, sino ‘mais bien en las relaciones interpersonales del paciente. Es evidente que necesitamos comprender mucho més acerca de como mejorar dichos tratamicatos para poder tratar con mayor éxito el creciente namero de pacientes con trastornos alimenticios, 318 Capitulo 8 Los tratamientos a corto plazo para los trastomnes alimenticios, si bien han sido a todas huces eficaces para muchas personas, no se coasideran una panacea, En realidad, algunas personas no se benelician en absoluto con les tralamientes cognitivo-conductuales (TCC) a corto plazo, En la actualidad, hay pruebas que sugicren que combiner los medicaments con tratamientDs psicoso- clales podria merementar el resultado general. por Io menos en el corto plazo (Whittal y colsboradores, 1999; Wilson y colaboradores, 1996). En el estudio més ex. tenso realizado hasta Ja fecha (Walsh y colaboradores, 1997), la TCC fue significativamente superior ala peice. terapia de apoyo (en la cual el terapouta se muestra comprensivo y compasivo y anima alos pacientes alo. sgrar sus metas) en el tratatniento de la bulimia nervosa: ‘yal agregar dos medicamentos antidepresivos a la TCC. incluido un SHTA, auments modestamente el beneficio de la TCC, que ain e5 el tratamiento preferido para la bulimia, y es superior a la medicaciéa sola (Wilson y Fairbum, 2002). También hay pruebas de que las perso- nas que no responden a la TCC podrian beneficiarse de los métodos psicoterapéuticos interpersonales (PTI) (airbura, Jones y colaboradores, 1993; Klerman, Weissman, Rounsaiille y Chevron, 1984) o de la medica. i6n antidepresiva (Walsh y colaboradores, 2000). ‘Trastorno de voracidad alimenticia ‘Smith, Marcus y Kaye (1992) adapraroa los tretamien- tos de la TCC pare la bulimia de comedores compuleivos ‘besos, ¥ los resultados preliminares parecen ser muy prometedores. En su estudio, la frecuencia de las com Jonas se redujo 81% en promedto, y para el final del tra- tamiento, 50% de los sujetos se abstuvo totalmente de ellas. Agras, Telch, Arnow, Eldredge y Marnell (1$97) dieron seguimiento por un aio 293 individuos obesos con el trastomo de voracidad alimenticia y descubrie- ron que, inmediatamente después del tratamiento, 41% de los participantes se abstuvo de las comilonas y 72% las practicaba con menor frecuencia. Después de un allo, se redujeron las comilonas 64%, y 33¢ del srupo seguia absteniéndose de ellas. Algo importante es que los individuos que dejaron de alimentarse con voraci- dad darante Ja TCC maniuvieron una baja de peso de lunos cuatro kilogramos alo largo del periodo de seen ‘miento; mientras que las personas que siguieron ali- menténdose con woracidad aumentaron cerca de 3.6 ki- logramos. Por tanto, dejar las comilonas es esencial para mantener la pérdiida de peso en los pacientes obe- 505, resultado consistente con otros estadios de procedi- mientos para bajar de peso (Marcus, Wing y Hopkins, 1988; Marcus y colaboraitores, 1990; Telch, Agras y Ros. siter, 1983). En comparacién con los resultados de buli_ mia, parece que la PT! es tan eficaz como la TCC ex la voracidad alimenticia. Wilfley y colaboradores (2002) trataron a 162 hombres y mujeres con sobrepeso u obe- 305 con voracidad alimenticia con TCC 0 PTL y encom traron resultados comparables de cada tratamicato, El 60% se abstuve de las comilonas durante el seguimiento de un ao. Por uiltimo, un estudio reciente sugiere que un medicamento contra la obesidad, sibatramina (Me ridia), la cual reduce la sensacién de hambre, result is eficez que el placebo para la voracidad alimenticia ‘(Appolinario y colaboradores, 2003), Afortunadamente, parece que los procedimientos de autoayuca pueden resultar de utilidad en cl tatamicnto

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