ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACION
NOMBRE:
EDAD: 34 AOS
SEXO: FEMENINO
ETNIA: MESTIZA
ESTADO CIVIL:CASADA
LUGAR DE NACIMIENTO:PUYO
LUGAR DE RESIDENCIA: riobamba
LUGAR DE RESIDENCIA OCASIONAL: NINGUNO
RELIGION: CATOLICA
INSTRUCCION: superior
PROFESION: ingeniera en COMERCIO EXTERIOR
OCUPACION: DOCENTE
DIRECCION: JACINTO GONZALES Y MANZANOS
TELEFONo: 2947042
FECHA DE INGRESO: 23/04/2016
2. MOTIVO DE CONSULTA.
DOLOR ABDOMINAL
- SANGRADO VAGINAL
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
PACIENTE REFIERE COMO FECHA APARENTE 24 HORAS Y FECHA REAL 1 HORA PRESENTAR
DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA INTENSIDAD TIPO COLICO LOCALIZADO
EN LA FOSA IILIACA IZQUIERDA QUE POSTERIORMENTE SE IRRADIA A HEMIABDOMEN INFERIO
R
ACOMPAADO DE SAGRADO VAGINAL QUE INICIA HACE 9 HORAS DE MODERADA CANTIDAD,
ROJO RUTILANTE, NO COAGULOS, FETIDO DICHA SINTOMATOLOGIA SE INTENSIFICA HACE 1 H
ORA EL
SANGRANDO AUMENTANDO EN CANTIDAD PACIENTE REFIERE QUE COLORACION CAMBIA A ROJO O
SURO
TENIENDO COMO CAUSA APARENTE HEMATOMA INTRAUTERINO, POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA
DE
SALUD EN DONDE ES VALORADA POR MEDICIO TRATANTE Y DECIDE SU INGRESO AL SERVICIO
DE GINECOLOGIA PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE PATOLOGIA DE BASE
AL MOMENTO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES.
4. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
ESTADO GENERAL: ASTENIA
PIEL Y FANERAS: SPA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: MIOPIA BILATERAL
RESPIRATORIO: SPA
CARDIOCIRCULATORIO: SPA
GASTROINTESTINAL: SPA
GENITOURINARIO: LO REFERIDO EN ENFERDAD ACTUAL
ANOPERINEAL: SPA
ENDOCRINO-METABOLICO: SPA
OSTEOMUSCULAR: SPA
NEUROLOGICO: SPA
5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLINICOS: NODULOS TIROIDOS DIAGOSTICADOS HACE 3 AOS SIN TTO EN ACTULIDAD
ARTRITIS TIPO O DIAGNOSTICADO HACE 5 AOS EN TTO PREDINOSONA 5MG QD
RINITIS ALERGICA HACE 8 AOS SIN TTO
QUIRURGICOS:
CAUTERIZACION UTERINA POR 3 OCASIONES ULTIMA HACE 3 AOS
LEGRADO HACE 1 AOS
ALERGIAS: POLVO, POLEN
6.- GINECOBSTETRICOS:

MENARQUIA: 14 AOS
CICLOS: REGULARES 28 X 4 DIAS DE DURACION MODERADA CANTIDAD.
sintomas premenstruales: colico
G:4 P:2 A:2 C:0 HV:2

- GESTAS
PRIMERO: 19 SEGUNDO: 25 TERCERO: 28 GESTA ACTUAL:

11-2001 (VIVO)
01- 2005 (VIVO)
01 -2015 (ABORTO)
CUARTO: 23 - 04 -2016 (ABORTO)

FUM 9 DE ENERO 2016

EG: 15 SG
FPP: del 2016
CONTROLES: 5
ECOS: 4 ECO ultimo 2-04-2016 hematoma subcorial

PARIDAD: multigesta
INICO DE VIDA SEXUAL: 18 AOS
PAREJAS SEXUALES: 1
ETS: papiloma EN TTO CAUTERIZACION POR 3 OCASIONES

- ANTECEDENTES GEMELARES: SI por PARTe de madre

- ANTICONCEPCION: BARRERA (preservativo MASCULINO)
- MAMOGRAFIA: NO
- PAP TEST: HACE 1 AO normal
- COLPOSCOPIA: NO SE REALIZADO
7.- HABITOS
ALIMENTARIO: 3 V/D .
MICCIONAL: 6 V/ DIA Y 1 V/NOCHE.
DEFECATORIO: 1 V/ DIA
ALCOHOLISMO: NO REFIERE
TABAQUISMO: NO REFIERE
DROGAS: NO REFIERE
8. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: PARKINSON
TIOS PATERNO Y MATERNO DIABETER MELLITUS TIPO 2
9. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
EL PACIENTE VIVE EN CASA arrenda, EN COMPANIA DE su esposo hijos
CUENTA CON SERVICIOS BASICOS, no TIENE ANIMALES
EXTRADOMICILIAROS, LA FUENTE DE INGRESO ECONOMICO PROVIENEN
DE SU pareja y de su sueldo
FUENTE DE INFORMACION: DIRECTA PACIENTE COLABORADORA.
***************EXAMEN FISICO********************
SIGNOS VITALES
TA 90/60 FR 16 FC 61 T:36,7 STAO2 96%AA
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 55KG
TALLA: 156 CM
ESTADO GENERAL
PACIENTE ACTIVA CONCIENTE, ORIENTADA. FASCIE ALGICAS
MO HIDRATADA.
BIOTIPO CONSTITUCIONAL NORMOSOMICO. ACTITUD DECUBITO PASIVO.
PIEL: TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
PELO: IMPLANTACION NORMAL Y DISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO.
UAS: DE FORMA REGULAR. LLENADO CAPILAR ADECUADO
CABEZA Y CARA: NORMOCEFALICA.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION.

NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRAMIDE NASAL SIN DEFORMIDAD OSEA

BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS.
CUELLO: TIROIDES 0A
TORAX: ASIMETRICO.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
NO PRESENTA RUIDOS ANORMALES.
CORAZON: RITMICO, R1 Y R2 DE NORMOFONETICOS, TIMBRE E INTENSIDAD NORMALES. NO
SOPLOS.
ABDOMEN: GLOBOSO, SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL EN HEMIA
BDOMEN
IZQUIERDO, RHA PRESENTES. PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVO
S
LUMBAR: PUO PERCUSION BILATERAL POSITIVA
REGION GENITALES EXTERNOS DE MULTIPARA, LOQUIOS HEMATICOS EN POCA CANTIDAD NO M
AL OLOR
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMA.
SUPERIORES:TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA
INFERIORES: TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA.
IDG:
- EMBARAZO DE 15 SEM
- ABORTO INCOMPLETO
- HEMORRAGIA UTERINA ACTIVA
REALIZADO POR: