Fecha :

FORMATO DE ASEGURADORA DE
RIESGOS LABORAES
(ARL)

Versin:

RADICADO:

1. DATOS GENERAES DEL TRABAJOR INDEPENDIENTE:

TIPO DE DOCUMENTO

C.C

T.I

NUMERO DE DOCUMENTO: 99061601216

PRIMER APELLIDO: Lozano

SEGUNDO APELLIDO: Chavarro

PRIMER NOMBRE: Yesica

SEGUNDO NOMBRE: Alexandra

16

FECHA DE

SEXO: F
Colombiana

06

NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

EPS ACTUAL: Compensar

A #18G 83 Sur

MUNICIPIO:

1999

DIRECCIN DE RESIDENCIA: Diagonal 77

DEPARTAMENTO: Cundinamarca

TELFONO DE RESIDENCIA: 7618177

Yalozano61@misena.edu.co

CORREO ELECTRNICO:

Fecha :

FORMATO DE ASEGURADORA DE
RIESGOS LABORAES
(ARL)

AFILIACIONES A OTRAS ARL:

SI

NO

Versin:

FAVOR MARQUE CUAL?

COLPATRIA

AURORA

COLMENA

BOLIVAR

ALFA

SURA

EQUIDAD

LIBERTY

2. INFORMACION DEL CONTRATO:

CONTRATO VERVAL

CONTRATO ESCRITO

TIPO DE CONTRATO: ESCRITO

x

FECHA INICIO DE

DIA

MES

AO

FECHA DE TERMINACION:
18
DIA Y HORARIO DE TRABAJO:

10

2017

CONTRATO:

NUMERO DE MESES DEL

CONTRATO: ____

Fecha :

FORMATO DE ASEGURADORA DE
RIESGOS LABORAES
(ARL)

LUNES

MARTES

MIERCOLE
S

JUEVES

Versin:

VIERNES

SABADO

DOMINGO

X
DE

3:2
0

HASTA

A
M
P
M 12:2
0

A
M
P
M
2777.000

VALOR TOTAL DEL CONTRATO:

2777.000
VALOR MENSUAL:

INGRESO BASE DE COTIZACION:

ACTIVIDAD A EJECUTAR:__________________________________________
CODIGO:____________

CLASE DE RIESGO:_______________________________DIRECCION DE
TRABAJO:______________

MUNICIPO:_____________________ DEPARTAMENTO:____________________
FAX:_____________

TELEFONO:____________________ CORREO
ELECTRONICO:________________________________

3. INFORMACION DEL CONTRATANTE:

Fecha :

FORMATO DE ASEGURADORA DE
RIESGOS LABORAES
(ARL)

Versin:

TIPO DE DOCUMENTO

C.C

T.I

NUMERO DE DOCUMENTO: 5-123448101

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

SOLUCIONES PEVAC S.A.S
DIRECCIN PRINCIPAL: AV. CARACAS 13-80 MUNICIPIO: BOGOT D.C

DEPARTAMENTO: CUNDINAMARCA

TELFONO: _________________

FAX:________________ CORREO
ELECTRONICO:_____________________________

ACTIVIDAD ECONOMICA
PRINCIPAL:__________________________________________

4. DATOS REPRESENTANTES LEGAL

TIPO DE DOCUMENTO

Fecha :

FORMATO DE ASEGURADORA DE
RIESGOS LABORAES
(ARL)

Versin:

C.C
T.I
NUMERO DE
DOCUMENTO:___________________

PRIMER APELLIDO:______________________ SEGUNDO

APELLIDO:___________________

PRIMER NOMBRE:_______________________ SEGUNDO

NOMBRE:____________________

CON ESTE FORMULARIO SE LEGALIZA LA AFILIACION AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS

LABORALES, EL CUALSE RIGE EN TODOS SUS ASECTOS POR LOS DISPUESTOS EN EL DECRETO
LEY 1994 DE 2002, LEY 1582DE 2012, Y DEMAS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O
SUSTITUYAN.

ES DE MI VOLUNTAD
AFILIARME AL SISTEMA
GENERAL DE RIESGOS
LABORALES

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE LOS DATOS INCLUIDOS EN
EL PRESENTE DOUMENTO SON
LOS QUE CORRESPONDEN A LA
INFORMACION QUE HA SIDO
SUMINISTRADA.

YESICA ALEXANDRA LOZANO

FIRMA DEL TRABAJADOR

INDEPENDIENTE

FIRMA DEL CONTRATANTE

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ARL : CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA:___________________ CLASE

Fecha :

FORMATO DE ASEGURADORA DE
RIESGOS LABORAES
(ARL)

Versin:

DE RIESGO :____TARIFA:__________________
NOMBRE:_______________________________________- CARGO:____________________________

FIRMA FUNCIONARIO ARL