Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:

Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - VIAJES

DANUTE CRISTINA
DUBAUSKAS DE FALOTICO
C. I.: V-3921862
Solicitud N: 32546257

Segunda Etiqueta
Solicitud N: 32546257

Instrucciones:
-

Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos
con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.

El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.

El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el
operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.

Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:

Folio N4: fotocopia de PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Folio N6: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)
Folio N8: fotocopia de PASAPORTE
Folio N10: fotocopia de VISA
Folio N12: fotocopia de REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
DANUTE CRISTINA DUBAUSKAS DE FALOTICO
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-3921862

32546257

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: DOCE (12) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 356-04

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
DANUTE CRISTINA DUBAUSKAS DE FALOTICO
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-3921862

32546257

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: DOCE (12) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 356-04

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE

ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS
EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS

PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR

N SOLICITUD: 32546257

FORMACADIVI 014e-03
Fecha solicitud: 29/04/2016
Fecha de Impresin: 17/05/2016

CDIGO DE SEGURIDAD: 0ba7a72f95b96471dbd854745e4ceebd

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

DUBAUSKAS

DE FALOTICO

DANUTE

CRISTINA

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N PASAPORTE

CIUDAD

V-3921862

CASADO(A)

101981815

VALENCIA

ESTADO

N TELFONO

CORREO ELECTRNICO

CARABOBO

0241-8226373 / 0414-4312595

danutedefalotico@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA

EMISIN BOLETO IDA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO

23021653687620

07/04/2016

COPA

AREO

N BOLETO DE VUELTA

EMISIN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE VISA

23021653687620

07/04/2016

COPA

AREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

700

23/05/2016

17/08/2016

01/10/2016

ESTADOS UNIDOS

k1570042

DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL

TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

VISA

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)