PEMBUATAN RESUME PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :
RSUDK/SPO/RM/025

No. Revisi :
00

Halaman
2 dari 2

RSUD KARDINAH TEGAL

Ditetapkan :
Direktur RSUD KARDINAH
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal terbit :
2 Januari 2015
dr. ABDAL HAKIM TOHARI, SpRM,MMR
Pembina Utama Muda

NIP : 19580607 198502 1 003

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Resume Medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis dari
awal pasien masuk sampai pasien pulang
Sebagai acuan langkah-langkah pembuatan resume medis
Peraturan Direktur RSUD Kardinah No.188.4/001.H/2015 tentang Pemberlakuan
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Kardinah Kota Tegal
Revisi 4 Tahun 2014.
A. Resume Medis
1. Setiap pasien yang pulang dari rawat inap akan diberikan resume medis
yang berisi ringkasan perjalanan penyakit pasien
2. Segera setelah dokter DPJP memutuskan pasien dapat dipulangkan, dan
mendokumentasikan di dalam catatan terintegrasi, perawat
mempersiapkan resume medis yang harus diisi,
3. Yang harus mengisi resume medis adalah dokter DPJP utama
4. Dokter DPJP mengisi resume medis dengan lengkap dan membubuhkan
tanda tangan. Data yang harus diisi meliputi : sebab dirawat, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, diagnose
masuk, diagnose akhir, penyebab luar cidera, komplikasi, operasi
tindakan, terapi yang diberikan, keadaan pasien pulang, obat yang dibawa
pulang, waktu control, dan edukasi pasien. DPJP mengisi paling lambat 1
x 24 jam sebelum pasien dipulangkan.
5. Perawat mengkopi / menggandakan resume medis yang telah terisi,
lembar asli akan disimpan di dalam status rekam medis, lembar kopian
akan diberikan kepada pasien.
6. Bila resume medis akan digunakan sebagai bukti klaim asuransi atau
tanggungan perusahaan, maka perawat memintakan stempel RS di bagian
Kantor Pelayanan Terpadu sebelum diberikan kepada pasien
B.
Resume Keperawatan
1. Setelah DPJP memutuskan bahwa pasien dapat dipulangkan, perawat
membuat resume keperawatan
2. Resume keperawatan berisi tanggal pasien masuk dan keluar, keadaan

PEMBUATAN RESUME PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :
RSUDK/SPO/RM/025

No. Revisi :
00

Halaman
2 dari 2

RSUD KARDINAH TEGAL

pasien saat masuk, keadaan pasien selama dirawat, diagnose keperawatan,

Hasil-hasil penunjang yang penting, keadaan saat pasien keluar, obatobatan yang dilanjut dan nasihat untuk pasien.
3. Yang boleh / dapat membuat resume keperawatan adalah perawat senior
atau perawat medior dalam ruang perawatan tersebut.
4. Lembar resume keperawatan didokumentasikan di rekam medis pasien

Unit terkait

tersebut.
Rawat Jalan.
IGD.
Rawat Inap.
RADIOLOGI.
REHABILITASI MEDIK.
LABORATORIUM.
FARMASI.
IBS.