33 COPA DE LA AMISTAD

FORMULARIO DE INSCRIPCIN
(Srvase llenar el presente documento en original y copia con letra imprenta legible,
sin borrones ni enmendaduras y presentarlo en nuestras oficinas Garca y Garca
N275, La Punta-Callao del 18 al 23 de Enero 2016 en el horario de 2:00 PM a 9:00 PM)

Nombre del equipo:

Pas:
e-mail:

Categora:
Ciudad:

NMINA DE LA DELEGACIN
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre

Identificaci
n N

1 Mximo de 15 jugadores para Ftbol 7 y de 22 jugadores para Ftbol

11.
Solamente podrn participar en el torneo los jugadores registrados
en el presente documento

2
2
Oficiales

Telfono

Identificaci
n N

Delegado titular:
Delegado suplente:
Entrenador:
Asistente:
Declaro bajo juramento la veracidad de la informacin consignada en
el presente formulario
----------------------------------Firma del Delegado Titular