Proceso de Atencin de Enfermera

En una paciente en la que se procede a sustitucin de prtesis de cadera

completa.
Jess Canoa Vzquez 2 Curso E.U.E do Meixoeiro 09-12-00

El Proceso de Atencin de Enfermera ha de ajustarse a las necesidades del

paciente y los recursos; ha de ser viable. Las necesidades del paciente son
cambiantes => el PAE ha de ser dinmico y ajustarse para guiar nuestra
accin a la mayor eficacia, los diagnsticos deben ayudarnos a centrar los
recursos en las necesidades ms carenciales y prioritarias y no dispersar
nuestra atencin. Los objetivos han de ser alcanzables para el paciente y
para nosotros y habremos de priorizarlos. La planificacin buscar la eficacia
de las acciones y con la evaluacin llevaremos un control continuo del PAE.
Para lograr esto lo 1 es acercarse lo ms posible a la realidad del paciente
con una buena valoracin.
Ebs es una paciente de 60 aos de edad en la que se va a proceder a la
sustitucin de su prtesis de cadera tras infeccin, es la 3 vez que se le
implanta una prtesis de cadera en un periodo de 5 meses, esta vez tras
infeccin.

Preoperatorio
A SU ENCUENTRO

VALORACIN DEL PACIENTE

Datos
NOMBRE:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
MOTIVO DE INGRESO:
DG MDICO:

Ebs
Mujer
EDAD:
60
Casada
PROFESIN:
Ama de casa
Sustitucin prtesis de cadera completa, 2 vez
Infeccin en prtesis de cadera tras reimplantacin.

Otros Problemas De Salud

Diagnstico de esquizofrenia, en la actualidad asintomtica, Ebs tiene un
comportamiento correcto tanto con su familia
como el equipo de salud.
Tratamiento
Haloperidol
Akinetn
Tranxilium

Domiciliario, para el control de la esquizofrenia

Hidroxicina

Como refuerzo frente la ansiedad de la I.Q.

Dolantina
Nolotil

Analgesia

Cloxaciclina
Estecina
Rifampicina
Fluconazol

Antibiticos contra la infeccin

Enoxaparina

Profilaxis de la trombosis

1500 cc/da de suero glucosalino para mantener va

(Inspirada por una hoja de valoracin extrada de Rol de enfermera basada

en las necesidades de V. Henderson.)

Alimentacin E Hidratacin
Peso:
Obesidad:

90 kg
Talla:
17 m
Ligera, pero la alimentacin es adecuada.

Movimiento
Se encuentra encamada.
Autonoma para moverse en la cama:

Limitada por dolor en zona prtesis

Reposo Y Sueo
Correcto patrn de reposo y sueo.
Dolor:
Controlado mediante analgesia.
Higiene
Autonoma para realizarla: Limitada por M.I. afecto.
Integridad de la piel:
Va central subclavia y herida postquirrgica en
cadera derecha.
Vestirse Y Desnudarse
Autonoma para realizarla: Limitada por M.I. afecto.
Seguridad
Fuerte terapia antibitica y va central.
Sentido A Su Vida
Actitud ante la enfermedad: Ebs afronta de manera muy positiva su problema
de salud an siendo su 3 I.Q. Est muy interesada en las
indicaciones del equipo teraputico y tiene gran nimo

Aprendizaje
Capacidad para mantener la salud: Limitada por sus escasos conocimientos
sanitarios
Necesidad Espiritual, Distraccin, Comunicacin, Termorregulacin,
Eliminacin, Respiracin Y Circulacin
Correctas sin nada a destacar.

DIAGNSTICOS (ME HE CEIDO EN LO POSIBLE A LA CLASIFICACIN

NANDA), OBJETIVOS, ACCIONES
1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C la va central, los ATBs y herida quirrgica
-Va central: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia de
este factor de riesgo
Realizar las curas necesarias y de manera asptica para
mantener limpia la zona afecta de la piel y aplicacin de
antisptico.
Cambio de equipo y sueros cada 48 h mximo.
Observar signos y sntomas de infeccin.
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
-Antibiticos: mantener a Ebs libre de infecciones oportunistas.
Extremar la higiene corporal y de la cama.
Observar signos de infeccin.
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
-Herida quirrgica: mantener a Ebs libre de infeccin durante la
presencia de este factor de riesgo.
Realizar las curas necesarias y de manera asptica para
mantener limpia la zona afecta de la piel y aplicacin de
antisptico.
Observar signos y sntomas de infeccin como dolor, calor,
o secrecciones.
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes

1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C fluidoterapia y la

incisin quirrgica
Ebs mantendr el equilibrio hdrico durante la presencia de estos
factores de riesgo
Observar signos de edema, sobrecarga cardaca,
hemorragia, deshidratacin.
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
1.6.1 Riesgo de lesin R/C fluidoterapia
Ebs se mantendr libre de lesiones debidas a este factor de riesgo
durante la presencia de este
Extremar el cuidado en las movilizaciones
Advertir e instruir al personal involucrado en el cuidado de
Ebs de la presencia de estos factores y las
recomendaciones para evitar lesiones
Observar signos y sntomas de lesin
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso R/C el encamamiento
Durante su encamamiento Ebs mantendr las correctas funciones:
respiratoria, circulatoria, urinaria, musculoesqueltica y digestiva.
Instruir, animar y explicar los beneficios sobre los ejercicios
posibles y recomendaciones.
Respiratorio: inspiraciones mximas, respiracin
diafragmtica, uso de espirmetros
incentivados....
Urinario: recomendar abundante ingesta de
liquidos
Digestivo (estreimiento): dieta adecuada, advertir
a Ebs de los beneficios del ejercicio, advertir a
Ebs de los beneficios de la respiracin
diafragmtica.
Musculoesqueltica: ejercicios no
comprometedores de la lesin.
Circulatoria: ejercicio fsico no comprometedor tto.
Profilctico.

Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de

sus ordenes

1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C el encamamiento

Ebs conservar su integridad cutnea durante su estancia.
Se realizarn cambios posturales cada 4 h.
Se le indicarn a Ebs los beneficios del movimiento y su
necesidad.
Se protegern las zonas de riesgo del resecamiento la
isquemia y se mantendrn hidratadas.
Se observarn los signos y sntomas.
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia psiquitrica y
la nueva situacin.
Ebs durante su estancia mantendr una interaccin social efectiva.
Se favorecern las relaciones de Ebs con su familia,
compaeras de habitacin y equipo sanitario.
Se observarn signos y sntomas.
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C limitacin de movilidad y dolor
Objetivo pendiente.
6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C limitacin de movilidad y dolor
Ebs tendr cubierta su necesidad de bao e higiene durante su estancia.
Fomentar su participacin con el tiempo que necesite y
nuestros nimos.
Completaremos las necesidades de higiene que Ebs no
pueda cubrir.
6.5.3 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C limitacin de movilidad
y dolor
Ebs tendr cubierta su necesidad vestido/acicalamiento durante su
estancia.

Fomentar su participacin con el tiempo que necesite y

nuestros nimos.
Completaremos las necesidades de vestido/acicalamiento
que Ebs no pueda cubrir.
8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales de su lesin R/C la
lesin de su cadera
Ebs conocer los cuidados posturales necesarios en el plazo de 2 das.
Se le har entrega de la hoja con los cuidados necesarios
se comprobar su comprensin y se le explicar lo que
no entienda (no abduccin, no rotacin interna y no
flexin para favorecer la consolidacin de la cpsula
articular. Limitacin de la movilidad para evitar
complicaciones de rotura de vasos o lesiones nerviosas.
Y recomendar la presin sobre el lado afecto para evitar
el edema)
Se observar el cumplimiento de las recomendaciones.
9.1.1 Dolor R/C la I.Q.
Ebs durante su estancia no manifestar sentir dolor.
Se administrarn los frmacos analgsicos pautados.
Se respetarn en lo posible las posturas antilgicas.
Se observarn sntomas de dolor.

Postoperatorio
TRAS LA IMPLANTACIN DE LA PRTESIS DE
CADERA: LLEGA A PLANTA

EVALUACIN
Se ha cumplido el objetivo 8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados
posturales de su lesin R/C la lesin de su cadera con lo que desaparece el
diagnstico.
Ebs aunque llega estable, consciente y orientada viene de una I.Q. con los
riesgos que esto conlleva, perdida de lquidos, administracin de sangre,
posibilidad de fallos mecnicos, trombosis. Adems presenta sonda y redn;
la sonda se retirar en 5 horas y el redn en 48.
DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, ACCIONES
Se mantienen los diagnsticos:
1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C la va central,
los ATBs y herida quirrgica
1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de
lquidos R/C fluidoterapia y la incisin
quirrgica
1.6.1 Riesgo de lesin R/C fluidoterapia
1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso R/C el
encamamiento
1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea R/C el encamamiento
3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin
social R/C su historia psiquitrica y la nueva
situacin.
6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C
limitacin de movilidad y dolor

6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C

limitacin de movilidad y dolor
6.5.3 Dficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento R/C limitacin de
movilidad y dolor
9.1.1 Dolor R/C la I.Q.
1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C sonda urinaria y drenaje redn
-Sonda urinaria: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia
de este factor de riesgo
Se evitarn las desconexiones
Se retirar en cuanto sea posible (est consciente y
orientada)
Se evitarn reflujos (no elevar, no acodamientos...)
Se observarn signos y sntomas de infeccin
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
-Redn: mantener a Ebs libre de infeccin durante la presencia de este
factor de riesgo
Se vigilar el vacio
Se realizarn las precisas
Se observarn signos y sntomas de infeccin
Se realizar cultivo de la punta a la retirada para descartar
infeccin
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
1.6.1 Riesgo de lesin R/C sonda urinaria y drenaje redn y prtesis
Ebs se mantendr libre de lesiones debidas a estos factores de riesgo
durante la presencia de estos
Extremar el cuidado en las movilizaciones
Advertir e instruir al personal involucrado en el cuidado de
Ebs de la presencia de estos factores y las
recomendaciones para evitar lesiones
Observar signos y sntomas de lesin
En relacin con la prtesis enseanza de los cuidados
necesarios (no abduccin, no rotacin interna y no flexin
para favorecer la consolidacin de la cpsula articular. Y
recomendar la presin sobre el lado afecto para evitar el
edema)
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes

1.6.2 Alteracin de la proteccin R/C ciruga

Ebs no presentar complicaciones R/C la I.Q. en las siquientes 48 h de
especial sesibilidad
Especial atencin a posibles reacciones postransfusionales
(dolor lumbar)
Se observarn signos y sntomas de desequilibrio
hidroelectroltico (mareos, T.A., coloracin de la piel)
observacin de balance hdrico y caractersticas de la
orina)
Se observarn signos y sntomas de complicacin
cardiovascular (trombosis, choque, obstruccin por venda
o fallo quirrgico => T.A., pulso, coloracin; tanto
generales como perifricos a la lesin)
Se observarn signos y sntomas de complicacin
neurolgica, bien por compresin de los vendajes como
por secuelas de la anestesia
Se observarn signos y sntomas de complicacin
respiratoria como aspiraciones u obstruccin de va
area
Se observarn signos y sntomas de complicacin
mecnica como dehiscencia o luxacin
Se informar al paciente de posibles complicaciones y la
necesidad de informar de estos sucesos
Informar al mdico de complicaciones y cumplimiento de
sus ordenes
8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales R/C su prtesis de
cadera
Ebs conocer los cuidados posturales necesarios en el plazo de 2 das.
Se le har entrega de la hoja con los cuidados necesarios
se comprobar su comprensin y se le explicar lo que
no entienda (no abduccin, no rotacin interna y no
flexin para favorecer la consolidacin de la cpsula
articular. Y recomendar la presin sobre el lado afecto
para evitar el edema)
Se observar el cumplimiento de las recomendaciones.

TRAS RETIRADA DE REDN Y SONDA HASTA LA

RETIRADA DE VA CENTRAL Y COMIENZO DE LA
DEAMBULACIN

EVALUACIN
Se han cumplido los siguientes objetivos con lo que los diagnsticos
desaparecen:
1.2.1.1 R/C sonda urinaria y drenaje redn
1.6.1 R/C sonda urinaria y drenaje redn
1.6.2 Alteracin de la proteccin R/C ciruga
8.1.1 Dficit de conocimientos para los cuidados posturales
R/C su prtesis de cadera
Como en mi planta ha tenido la oportunidad de acceder, a travs de los
enfermeros, al programa de gestin de cuidados GACELA he recogido un
periodo de aplicacin del PAE que comprende desde la recuperacin de la
motilidad intestinal y retirada de redn y sonda hasta la retirada de va central
y comienzo de la deambulacin. Como podemos ver facilita muchsimo el
trabajo con el PAE.

DESDE LA RETIRADA DE VA CENTRAL Y COMIENZO

DE LA DEAMBULACIN AL ALTA

EVALUACIN
Ebs present micosis perineal por lo que el objetivo 1.2.1.1 R/C los ATBs no se
cumpli y se pas a diagnstico 1.6.2.1.2.1 Deterioro de la integridad cutnea
R/C micosis con objetivo recuperar la integridad cutnea en un plazo de 3
das que se cumpli.

Se han cumplido los siguientes objetivos con lo que los diagnsticos

desaparecen:
1.2.1.1 Riesgo de infeccin R/C la va central, los ATBs y
herida quirrgica
1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C
fluidoterapia y la incisin quirrgica
1.6.1.5 Riesgo de sndrome de desuso R/C el encamamiento
1.6.1 Riesgo de lesin R/C fluidoterapia
1.6.2.1.2.2 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C el
encamamiento
Ebs est muy animada, tiene ganas de abandonar el hospital y se esfuerza en
la rehabilitacin.
DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, ACCIONES
Se mantienen los diagnsticos:
1.6.1 Riesgo de lesin R/C prtesis de cadera
3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin
social R/C su historia psiquitrica y la nueva
situacin.
6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C
limitacin de movilidad y dolor
6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C
limitacin de movilidad y dolor
6.5.3 Dficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento R/C limitacin de
movilidad y dolor
9.1.1 Dolor R/C la I.Q.

8.1.1 Dficit de conocimientos para la rehabilitacin y el uso de dispositivos de

ayuda
En el plazo de dos das Ebs realizar correctamente la rehabibilitacin y
har un uso correcto de los dispositivos de ayuda
Se le transmitirn las recomendaciones del rehabilitador o
fisioterapeuta y se comprobar que las ha comprendido
Se la instruir en el uso de los bastones ingleses
Se observar el cumplimiento de las indicaciones

EVALUACIN AL ALTA

Se han cumplido los siguientes objetivos:

1.6.1 Riesgo de lesin R/C prtesis de cadera
3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin
social R/C su historia psiquitrica y la nueva
situacin.
6.1.1.1.3 Deterioro de la deambulacin R/C
limitacin de movilidad y dolor
6.5.2 Dficit de autocuidado: bao/higiene R/C
limitacin de movilidad y dolor
6.5.3 Dficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento R/C limitacin de
movilidad y dolor
8.1.1 Dficit de conocimientos para la
rehabilitacin y el uso de dispositivos de
ayuda
9.1.1 Dolor R/C la I.Q.
El diagnstico 3.1.1 Riesgo de deterioro de la interaccin social R/C su historia
psiquitrica y la nueva situacin desaparece. Los dems debern observarse
en domicilio.