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Captulo I

La Tartamudez

1.1 Definiciones bsicas


El trmino tartamudez hace referencia a una forma de hablar
interrumpida por una serie de alteraciones como repeticiones de sonidos,
palabras o frases, prolongacin de sonidos, bloqueos o pausas
inadecuadas en el discurso. Estas dificultades aparecen en el habla de una
manera involuntaria y con una frecuencia inusual. Asimismo pueden
observarse signos de esfuerzo o movimientos en alguna parte del cuerpo,
asociados a las dificultades del habla (Onslow y Packman, 2001).
La presencia de la tartamudez puede variar en funcin de las
circunstancias que rodean al nio mientras est hablando. En el nio puede
influir la presin comunicativa de la situacin, la actitud del interlocutor, el
tema de conversacin o la emocin que sienta en ese momento. Por otro
lado, las situaciones que sean ms demandantes o exigentes para l
pueden aumentar sus dificultades, mientras que las que transmitan
relajacin o tranquilidad inciden en la disminucin de los errores. Por
ejemplo, la tartamudez puede aparecer cuando los padres son muy crticos
y sancionadores frente a los errores del habla cometidos por sus hijos, el
conflicto, la ansiedad y el reforzamiento social provocados puedan
exacerbar la tendencia normal a tartamudear. Puede aparecer tambin
cuando el nio entra al colegio, en estos casos la mayora de veces est
ligada a experiencias traumticas o factores estresantes. En consecuencia
de las experiencias de aprendizaje, las presiones familiares y sociales, la
tensin, la ansiedad, as como posibles factores hereditarios pueden influir
en su origen y desarrollo (Fernndez-Ziga, 2002).

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Tambin es caracterstico del trastorno que estas alteraciones se


presenten de forma variable; es decir no aparecen en todas las ocasiones
en las que el nio habla, ni con la misma intensidad. Es posible que al nio
se le oiga fluido durante das o temporadas, volviendo despus a aparecer
el habla alterada. Es por esto que un rasgo notable de la tartamudez es
que est es episdica y ocurre bajo circunstancias que son delimitadas y
especficas. La mayora de los nios tartamudos son perfectamente fluidos
cuando estn solos, cuando se hablan a s mismos, cantan o cuando
hablan con nios ms pequeos, con personas de mucha confianza o con
sus mascotas.
De acuerdo a esto, la tartamudez puede ser vista como funcin de
dos componentes interactuantes, as lo plantea Fernndez-Ziga en su
estudio:
Primero, la no fluidez en s misma, es decir los bloqueos, las
repeticiones y otras caractersticas vocales del desorden y,
segundo, la tensin y la ansiedad anticipatoria de las
experiencias del paciente, dan lugar a sentimientos de
fracaso, que resulta cuando hablan, y propicia el desarrollo
de un sistema de creencias irracionales que le ocasionan el
percibirse inferior e inadecuado, provocando ansiedad en
una variedad de situaciones sociales estresantes que
incrementan su tensin y dan lugar a conductas de evitacin
social y disminucin de su asertividad.
(2008, p. 87).
1.2 Conductas Asociadas
Con frecuencia, estas alteraciones en el ritmo del habla pueden estar
asociadas a otras conductas, como esfuerzo, ansiedad, pensamientos
anticipatorios, emociones negativas, conductas de evitacin y retraimiento
social.

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1.2.1 Fuerza al hablar


Paralelamente al habla aparecen manifestaciones de esfuerzo y
tensin. Se puede observar un aumento de la tensin muscular en el rostro
o en los rganos fonoarticuladores, as como en todo el cuerpo. Estas
seales de esfuerzo producen a veces movimientos innecesarios, como
cierre de ojos, movimientos de cabeza, boca abierta o movimientos en
manos y piernas juntos al bloqueo en una palabra, En otras ocasiones se
puede percibir un aumento del volumen de la voz asociado a la repeticin o
al bloqueo al hablar. Estos signos indican que el habla est siendo
dificultosa (Riley y Riley, 1999; Gregory, 1999).
1.2.2 Ansiedad
Gregory explica que la ansiedad es el resultado de todas las
conductas de anticipacin y de temor a no poder hablar bien, con la
consiguiente alteracin somtica (sudoracin de manos, tensin de manos,
tensin

muscular,

pulsaciones

perceptibles

alteraciones

en

la

respiracin). De esta forma, el nio puede comentar que siente una tensin
en la garganta, que el corazn le late de prisa que le falta el aire a veces
cuando habla o se atasca.
1.2.3 Conductas de evitacin
Segn Onslow y Packman las dificultades para expresarse se
acompaan, con frecuencia, de conductas de evitacin de la situacin. Esta
tendencia a evitar hablar, est relacionada con la experiencia negativa
acumulada, y con la ansiedad o temor a tartamudear que el nio ha podido
experimentar a lo largo del tiempo. Por tanto, este tipo de manifestaciones
aparecen con ms frecuencia en los nios mayores, que llevan ms tiempo
tartamudeando.

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1.2.4 Pensamientos negativos


De la misma forma, esta experiencia negativa prolongada influye en
los pensamientos y actitudes que genera el nio en relacin con su
dificultad para hablar. Estos pensamientos son habituales al enfrentarse al
tartamudeo o caracterizan tambin el trastorno, constituyendo una parte
importante de ste sobre todo cuando est ms avanzando. As, se
instauran pensamientos de temor o anticipacin, y el nio anticipa que se
van a burlar o que se va a atascar con algunas palabras que considera
difciles o situaciones o personas que teme.
1.2.5 Sentimientos negativos
Por otro lado, en relacin con estos pensamientos y sus dificultades,
aparecen sentimientos de frustracin o vergenza e incluso puede
aparecer valoracin negativa de s mismo y baja autoestima (Bloodstein,
1997).
1.2.6 Relaciones sociales alteradas
Estas conductas de evitacin y los pensamientos negativos hacia la
comunicacin tambin suelen alterar las relaciones sociales del nio,
siempre que evite comunicarse con otros compaeros o con adultos. La
evitacin de estas situaciones va conformando una falta de habilidad social
que aparece frecuentemente en paralelo al tartamudeo.
Estas conductas generan, a su vez, diferentes manifestaciones
irregulares en la expresin para intentar retrasar u ocultar las dificultades:
sustituir palabras o dar un rodeo, hacer pausas innecesarias, incluir
interjecciones o prefijos antes de la palabra y pretender evitar las palabras
o los momentos en los que piensa que se va a tartamudear (Van Riper,
1982; Riley, 1985; Ham, 1990; Bloodstein, 1995; Guitar, 2006).

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1.3 Remisin Espontnea


La tartamudez es un problema que tiene una tendencia clara a remitir
espontneamente durante la infancia. Es frecuente que entre los 18 meses
y los dos aos posteriores a su inicio, desaparezca sin intervencin
profesional. Tambin se ha observado que, en un alto porcentaje de nios,
el problema desaparece al ao de haber surgido. No obstante, algunos
estudios indican criterios diferenciados, as lo plantea Yairi en su estudio:
El 2050% de los nios que presentan excesivas repeticiones en el
habla pueden sufrir disfluencias crnicas. Si el trastorno persiste en
el nio despus de transcurrido un ao desde su comienzo, existe
un mayor riesgo de que el problema se instaure y se mantenga.
(1997, p. 75).
Por tanto, es fundamental comprender los factores que facilitan la
aparicin y el mantenimiento de las alteraciones en el habla en los primeros
aos para poder determinar si el nio necesita tratamiento y prevenir el
problema antes de que se cronifique.
Los resultados de las investigaciones de Starkweather (1990) y Yairi
indican que la evaluacin y las orientaciones a los padres previenen la
instauracin del trastorno.
1.4 Clasificacin internacional
El manual de Diagnstico Internacional de Trastornos Mentales
(DSMIVTR) (APA, 2002) presenta una serie de criterios para el
diagnstico de la tartamudez.
Criterios DSM IV TR para el diagnstico de la tartamudez.
a. Alteracin de la fluidez y de la organizacin temporal normal del habla
(inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizndose por
ocurrencias frecuentes de uno o ms de los siguientes fenmenos:
- Repeticiones de sonidos y slabas.
- Prolongaciones de sonidos y slabas.
- Interjecciones.

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- Palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra).


- Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla).
- Circunloquios (sustituciones).
b. La alteracin de la fluidez interfiere en el rendimiento acadmico o
laboral o la comunicacin social.
c. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla
son superiores a las habitualmente asociadas a este problema.
1.5 Desarrollo del Problema
Hay evidencia sobre las caractersticas evolutivas del trastorno. Es
decir, el tartamudeo muestra diferentes manifestaciones a lo largo del
desarrollo. Se han planteado distintas clasificaciones de las etapas del
trastorno desde su inicio. En general, coinciden en el planteamiento de que
las faltas de fluidez aparecen, en su forma ms simple, en el comienzo de
la dificultad y durante la adquisicin del lenguaje y el habla, y que se van
complicando en funcin de las influencias ambientales y los factores del
desarrollo y psicosociales (Cooper, 2003).
A medida que el nio va creciendo, factores como las correcciones
sobre su forma de hablar o el estrs pueden facilitar que los errores de
fluidez se mantengan y se cronifiquen. Segn Starkwearther (1987),
Bloodstein y Guitar las experiencias repetidas de problemas para
comunicarse provocan en el nio sentimientos de frustracin o vergenza
que generan en l sentimientos y actitudes negativas relacionadas con la
comunicacin.
As, se han planteado distintos niveles de desarrollo y de gravedad del
trastorno:
a) Fase inicial: Se habla de fase inicial cuando los errores consisten
fundamentalmente

en

repeticiones

de

slabas

palabras

rectificaciones y no se observan movimientos asociados. Las dificultades


se relacionan con el desarrollo del lenguaje normal, ya que el nio est
aprendiendo a controlar su habla a nivel motor o adquiriendo e

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integrando las reglas del uso social del lenguaje. Este periodo se
presenta entre los dos y 6 aos.
- La dificultad del habla es variable. Hay periodos de habla normal o
disfluente (en semanas o meses). En esta fase hay un alto porcentaje de
recuperacin espontnea y los episodios de tartamudeo no vuelven a
aparecer.
- El nio tartamudea ms cuando est excitado o enfadado o en
situaciones especficas o concretas de estrs y presin comunicativa.
- Los errores del habla son fundamentalmente repeticiones al principio de
la oracin. Se repiten slabas y tambin se repitan frases completas.
- En esta fase el nio no se muestra muy preocupado por sus dificultades.
Se puede sentir frustrado cuando tartamudea y puede no querer hablar o
decir que no puede hacerlo. Estas reacciones son la respuesta a una
experiencia de dificultad. Es diferente al sentimiento de temor de los
nios mayores.
b) Tartamudez lmite: Dentro de la misma franja de edad de la fase inicial
puede aparecer la tartamudez lmite, con mayor nmero de errores (en
ms de un 10% de las emisiones), y surgen nuevas dificultades. El nio
empieza a partir palabras, aunque todava no existe indicadores de
tensin.
c) Tartamudez inicial: Esta fase suele manifestarse en las primeras
etapas de la escolarizacin. En este momento lo ms importante es la
presencia de indicadores de tensin en la cara o incluso en el resto del
cuerpo, que se hacen evidentes con los esfuerzos asociados al habla. El
habla es rpida, con esfuerzo. Tambin es frecuente que el nio muestre
frustracin y conciencia de su dificultad y a veces se considera
tartamudo. La terapia directiva va dirigida a evitar que la tartamudez se
vaya cronificando y llegue a niveles de severidad mayores.

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- El trastorno se manifiesta habitualmente; hay pocos periodos del habla


fluida.
- El tartamudeo se da ms en las partes principales del discurso,
nombres,

verbos,

adjetivos

adverbios.

Todava

no

aparecen

caractersticas como la anticipacin del tartamudeo, las sustituciones, los


circunloquios y la evitacin del habla o miedo a las palabras, sonidos y
situaciones, que son sntomas ms propios del tartamudeo ms
avanzado.
d) Tartamudez intermedia: Esta fase suele ser la ms comn al final de la
infancia y en la primera adolescencia:
- Las dificultades del habla se agravan con bloqueos y repeticiones muy
frecuentes con una dificultad clara para hablar. Estos errores estn
acompaados de movimientos asociados a cara y cuerpo.
- Adems el nio puede experimentar sentimientos de miedo y vergenza
con su forma de hablar y tiende a evitar situaciones de comunicacin. El
mantenimiento de estas dificultades se explica por procesos de
condicionamiento clsico y operante.
- El nio suele considerar unas situaciones ms difciles que otras, como
hablar ante toda la clase, hablar con extraos, usar el telfono o decir
algunas palabras o sonidos.
- Comienzan a usar sustituciones de palabras y circunloquios por miedo al
tartamudeo.
- En esta etapa empieza a desarrollarse la anticipacin al tartamudeo de
forma consciente. Evitacin de situaciones y valoraciones negativas de
sus recursos para hablar fluido.
e) Tartamudez avanzada: Cuando el nio con disfluencia es ya un
adolescente, el tiempo ha cronificado el problema y muestra una
tartamudez avanzada:

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- Los bloqueos tienen mayor duracin, evitan un mayor nmero de


situaciones y palabras, y los intentos de comunicarse van precedidos de
anticipaciones.
- Se dan anticipaciones intensas y temor del tartamudeo, temor a
palabras, sonidos y situaciones.
- Habitualmente los problemas para comunicarse repercuten en una
autoestima baja.
- Estas reacciones pueden afectar a la capacidad del nio o del
adolescente para establecer relaciones sociales.
- Se dan reacciones emocionales de ansiedad y sentimientos de
vergenza.
Segn Bloodstein y Guitar este tipo de subdivisiones se puede tener
en cuenta en la clnica cuando se ha de realizar una evaluacin o
diagnstico del problema, aunque siempre es necesario describir el
tartamudeo y detallar todos los factores que estn influyendo en ese
momento en cada caso.
Ante estos cambios tan claros en la evolucin del trastorno, es
evidente que es necesario identificar los elementos que aumentan el riesgo
de que la dificultad se mantenga. Asimismo, es fundamental desarrollar
estrategias para prevenir y evitar el tartamudeo crnico.
1.6 Pronstico de recuperacin
Adems de las caractersticas del trastorno existen otros factores que
parecen influir en que el problema desaparezca, por ejemplo no poseer
antecedentes familiares con trastornos leves, ser nia o tener buenas
habilidades lingsticas o sociales ayudar a la desaparicin del problema.
Para Starkweather (1990) y Yairi siguiendo la explicacin evolutiva, parece
claro que la falta de fluidez aparecen, en su forma ms simple, al comienzo

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y que se van complicando en funcin a las influencias ambientales y


factores de desarrollo y psicosociales.
Ante esta perspectiva es evidente que cuanto antes se puede
identificar los elementos que aumentan el riesgo de sufrir disfluencias a
largo plazo y podamos desarrollar estrategias para intervenir de forma
temprana, ms posibilidades habr de prevenir un problema de tartamudez
crnico.
La investigacin indica que el pronstico de recuperacin es mayor y
puede alcanzar un 82% si el profesional proporciona orientaciones a los
padres antes de que el nio tenga 5 aos de edad. Sin embargo, esta
proporcin se reduce al 37% si la evaluacin del nio se realiza despus de
los 5 aos.
Starkweather y Yairi refieren la importancia de evaluar al nio en el
momento en que comienza el tartamudeo como factor bsico para la
recuperacin del trastorno. De este modo, se ha observado que los nios
que superaron la dificultad fueron evaluados durante una media de 4
meses despus de haberse iniciado el problema, mientras que los nios
que no se recuperaron haban sido evaluados durante un promedio de 19
meses

tras

haber

comenzado

las

disfluencias.

Segn

estos

planteamientos, el periodo de duracin del tartamudeo es un factor


negativo que favorece el desarrollo del problema crnico, con dificultades
ms graves, mientras que tiene mejor pronstico si se evala y se
interviene pronto.
Asimismo, son factores importantes en el mantenimiento del
tartamudeo que el nio se encuentre retrasado en el desarrollo del
lenguaje, que presente una reaccin emotiva hacia sus disfluencias, que
las personas significativas de su entorno reaccionen negativamente y que
ejerzan una presin sobre el nio por su habla.

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1.7 Incidencia y Prevalencia


-

La incidencia en la poblacin hace referencia a la frecuencia con que


una persona en algn momento de su vida ha sido diagnosticada
tartamuda. Segn Bloodstein; y Masson (2002) se tienen en cuenta
episodios que ocurren en la primera infancia y que desaparecen
despus. La incidencia se estima en torno a un 5%.

La prevalencia en la poblacin se refiere a la frecuencia con que el


problema prevalece en una persona o contina a lo largo del tiempo. El
tartamudeo prevalece aproximadamente en el 1% de la poblacin
escolar en sociedades occidentales (APA, 2002). La prevalencia es
mayor en edad escolar, siendo el riesgo ms alto entre los 2 aos y
medio y los 4 aos. Algunas investigaciones en la poblacin escolar
indican entre un 3 y 4.5% (Andrews y Harris, 1964).

Segn Andrews y Harris el mayor riesgo para tartamudear se encuentra


entre los 3 y los 4 aos en el 50% de la poblacin y disminuye a un
25% en los 5 y 6 aos.

La Fundacin Americana de Tartamudez sita en un 2,3% la incidencia


de tartamudez en la poblacin general.

Yairi plantea que se ha comprobado una alta incidencia familiar del


trastorno, y se da con mayor frecuencia en los varones de una misma
familia, en proporcin de cuatro nios por una nia.

La dificultad no se presenta de la misma forma en todas las edades, ya


que hay una tendencia a variar a lo largo de los aos.

1.8 Bases Tericas


1.8.1 Etiologa
La etiologa de la tartamudez es an desconocida y no se cuenta con
datos que proporciones una explicacin global del Trastorno. Las
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investigaciones apuntan a que el origen del problema se debe a mltiples


factores que hacen referencia a aspectos fisiolgicos, genticos y
ambientales, como la cognicin, la emocin, el lenguaje y las habilidades
motoras del nio. Los aspectos citados pueden ser causa del problema y
tambin efectos del mismo.
1.8.1.1 Teora Neurofisiolgicas
Las teoras neurofisiolgicas se basan en los resultados de las
investigaciones sobre diferentes aspectos del sistema nervioso central. En
un principio se relacion la tartamudez con la existencia de alteraciones
cerebrales.
Una primera teora y ms conocida fue la de la dominancia cerebral.
Se planteo que la aparicin de las disfluencias en el nio que est
aprendiendo a hablar, dependa de la falta de una dominancia cerebral
establecida para el lenguaje. Segn Bloodstein se argument que los
rganos fonoarticuladores, la lengua, mandbula, laringe, etc. Reciban en
sus dos partes, derecha e izquierda, los impulsos motores de diferentes
zonas de ambos hemisferios. La sincronizacin de estos impulsos
provenientes de dos vas producira un habla fluida y suave, sin
distorsiones.
Los investigadores atribuyen una adecuada sincronizacin a que uno
de los hemisferios era el dominante en los impulsos nervioso. Pero, no se
produca la suficiente dominancia de uno de los hemisferios, las acciones
de las dos mitades de la musculatura del habla no se sincronizara y
aparecera una tendencia a la ruptura del habla. Esta divisin podra crear
retrasos en los tiempos de procesamiento de las estructuras del habla y
producir una programacin anormal de la misma. El cerebro del nio que
tartamudea, al no estar lateralizado, los mensajes de ambos hemisferios
entraran en competicin y crearan la disrupcin. La dominancia del
hemisferio izquierdo del lenguaje implicara que est ms especializado en
la adquisicin y procesamiento del lenguaje que el hemisferio derecho, y la

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dominancia derecha podra influir negativamente en el desarrollo de las


capacidades lingsticas. En su estudio Travis plantea:
No se sabe como el lenguaje llega a residir principalmente en un
hemisferio, pero parece que la lateralizacin del lenguaje se
produce en torno a los 8 aos. Se argumenta que si posteriormente
los nios continan tartamudeando, es consecuencia de que la
lateralizacin cerebral del lenguaje sigue siendo incompleta.
(1991, p. 125).

Como la dominancia manual hace referencia a la lateralizacin del


lenguaje, tambin se ha estudiado ampliamente la dominancia manual y el
tartamudeo. Los resultados de los estudios no son claros. Se han dado
estimaciones muy variables, de zurdos tartamudos desde el 2% al 21% y
de los ambidiestros del 61%. Segn Fernndez-Ziga la investigacin
sobre la lateralidad no ha conseguido demostrar que los nios que
tartamudean se diferencien por ser zurdos o ambidiestros, como se crea.
En relacin con estas teoras se plante, como terapia para los nios
zurdos que tartamudean, entrenarles en que usaran la mano derecha para
que se redujera su dominancia lateral y trabajaran su hemisferio izquierdo.
Sin embargo a los nios a los que se les ha cambiado su dominancia
manual no tartamudeaban y el tratamiento para los que tartamudeaban
tampoco obtuvo los resultados esperados. Adems de las discrepancias
que se planteaban en los resultados, la teora fue perdiendo inters.
Posteriormente, se realizaron estudios sistemticos con registros
electroencefalogrficos del funcionamiento cerebral de los tartamudos.
Estas

investigaciones

pusieron

de

manifiesto

diferencias

en

el

procesamiento interhemisfrico, en concreto, diferencias en la asimetra del


ritmo alfa entre tartamudos y no tartamudos.
Para llegar a determinar si esta lateralizacin era o no la misma que
presentaban los no tartamudos, se utilizaron diferentes tcnicas como

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cuestionarios, escucha dictica, registros electroencefalogrficos, pruebas


con barbitricos, etc.
Con respecto a la escucha dictica Bloodstein plantea que es una
tcnica que consiste en la manipulacin sistemtica de los parmetros
acsticos de un estmulo auditivo. Cuando presentan diferentes estmulos
auditivos en ambos odos, los oyentes afirman or el estmulo dado por uno
slo, el dominante, aunque a nivel central se reciban las seales acsticas
en ambos hemisferios. Diferentes experimentos han dejado constancia de
que los estmulos como palabras o nmeros se reciben ms fielmente por
el odo derecho que por el odo izquierdo.
a) Retroalimentacin auditiva
Con respecto a la audicin tambin se ha estudiado el resultado que
se observa en el habla con la Retroalimentacin Auditiva Demorada (RAD)
(Lee, 1952). Este efecto se produce cuando se retrasa unos milisegundos,
a travs de unos auriculares, la percepcin del habla propio del sujeto. Este
retraso produce en los hablantes normales un aumento de los errores de la
fluidez, repeticiones de slabas, omisiones de sonidos y alteraciones de la
entonacin. Al percibir estas consecuencias en personas que nunca haban
padecido un problema de tartamudez, se pens que se haba descubierto
la clave del tartamudeo y que los tartamudos presentaban una alteracin
en el sistema de retroalimentacin auditiva, que era la causa de sus
dificultades.
Por otra parte, segn Yairi la aplicacin de este mismo fenmeno de
la RAD en los tartamudos produce la aparicin de disfluencias o un
aumento de las mismas. Para que la persona pueda adaptarse a este
efecto y conseguir hablar fluidamente, tiene que disminuir la velocidad del
habla y alargar los sonidos. El resultado de adaptacin que realiza el
hablante se ha utilizado como tcnica teraputica en la tartamudez. La
aplicacin de un aparato que retrasa la percepcin del habla del sujeto
consigue que se disminuyan los errores de la fluidez.

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Segn Ham; Santacreu y Fernndez-Zuiga (1991) la base terica de


la RAD, que explica el tartamudeo como una alteracin de la
retroalimentacin auditiva, no ofrece una explicacin al hecho de la
remisin espontnea que se da en muchos casos, ni

a las amplias

fluctuaciones, de frecuencia e intensidad, que se producen de una situacin


a otra en el habla en una misma persona.
b) Control motor
Segn Fernndez-Ziga posteriormente tambin se ha relacionado
el trastorno con dificultades en el control motor que tienen su origen en el
sistema nervioso central. ste controla la respiracin, la articulacin y los
movimientos de la laringe, en funcin de la retroalimentacin auditiva y
propioceptiva que recibe. La programacin y coordinacin de todos estos
sistemas se produce en el cerebro y sin esa intervencin no se dara el
tartamudeo.
Es evidente que la produccin espontnea del habla implica una gran
complejidad, ya que supone la utilizacin de un gran nmero de msculos y
la intervencin de multitud de aspectos neuronales para producir siete
slabas por segundo. Se pens en la posibilidad de que en el tartamudeo
estuviese subyaciendo un sistema motor algo limitado. Hay datos dispares
sobre estas posibles dificultades. Se ha observado en los tartamudos que
cuando hablan fluidamente, son ms lentos en comenzar a hablar; el
proceso de alcanzar velocidad es ms lento y hay asincrona entre los
articuladores. Diferentes estudios han advertido de problemas en la
articulacin y la coarticulacin. Parece que algunos subsistemas motores
del habla en los tartamudos presentan una eficiencia y una estabilidad
reducidas o no interactan adecuadamente. Se plantea que estas
caractersticas del sistema motor del habla pueden ser un factor de riesgo
para tartamudear. Adems, parece que estas limitaciones motoras no se
circunscriben a su sistema de habla, sino que tambin se ha visto en los
tiempos de reaccin manual, que son ms largos que en los nios fluidos.

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Asimismo, se han realizado estudios con medidas del tiempo de


reaccin vocal para ver la eficiencia de la laringe. Los resultados de un
gran nmero de estudios coinciden en que los tartamudos tienen un tiempo
de reaccin vocal mayor que los hablantes normales. Y en los nios
tambin aparecen estas diferencias en los tiempos de reaccin vocal entre
los no fluidos y su grupo de control.
Por otra parte, tambin se ha planteado la posibilidad de que la falta
de fluidez

estuviera relacionada con la forma de vocalizar de los

tartamudos, con algn tipo de alteracin en el mecanismo vocal. En estos


casos, el tartamudeo ocurrira al aparecer una contraccin inadecuada y
excesiva de los msculos larngeos, relacionndose este elevada tensin,
con estrs psicolgico (Wingate, 1976).
Starkweather tambin insiste en una dificultad en el control del habla
en los nios tartamudos. Plantea que las disfluencias aparecen ms a
menudo en slabas tnicas, en las palabras infrecuentes y en el comienzo
de las frases. Aunque no descarta el papel de la lingstica, afirma que en
esos momentos las demandas sobre el control motor del habla son
mayores, es decir, en estos puntos el mecanismo del habla tiene que
moverse ms rpidamente y de forma ms precisa. El control motor para la
fluidez tiene que ver con la velocidad con el que el nio emite slabas. Esta
velocidad depende por un lado de que el nio reaccione rpidamente a
estmulos externos e internos (tiempo de reaccin), realice movimientos a
gran velocidad y traspaso coarticulatorio. Que el movimiento se produzca
sin obstculos depende de que los msculos estn relajados y los
movimientos se sincronicen rpidamente. As, aquellas situaciones que el
tartamudo considera difciles requieren unas demandas excesivas, que
pueden reflejar en dificultades en el control motor del habla.
Tambin se ha explicado en trminos motores el hecho de que el nio
que tartamudea aumente la disfluencia cuando est ansioso o excitado. Se
ha planteado que para los movimientos se realicen con la suavidad y
velocidad adecuada es necesario un tono muscular base, el cual puede

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estar afectado, entre otros aspectos, por el estado emocional del


tartamudo. La seguridad y la relajacin con que se realiza un movimiento
afectan a la precisin del mismo.
Sin embargo, se ha argumentado que las alteraciones observadas
pueden ser el resultado del tartamudeo, ms que su causa. Las posibles
diferencias en los tiempos de reaccin de la voz, la actividad inusual y otras
medidas de la funcin motora del habla pueden ser el resultado del
esfuerzo que realiza el tartamudo con su dificultad.
Con respecto a la intervencin ante una posible alteracin motora,
como un factor de riesgo para que aparezca el tartamudeo, es evidente que
el tratamiento para su mejora consiste en el control motor del habla. Riley y
Riley proponen programas de intervencin diseados para mejorar la
planificacin motora de la produccin del habla en nios que tartamudean,
entrenndoles en producir conjuntos de slabas con una vocalizacin
precisa, un flujo de aire suave, una secuenciacin adecuada y una
velocidad apropiada para la edad.
Segn Starkweather otros programas plantean modelar la fluidez por
medio de lentificar al tasa articulatoria y simplificar los movimientos
fonatorios para facilitar la coordinacin del habla y la fluidez. Por medio de
aproximaciones sucesivas se ensea al nio a producir un habla fluida a
una velocidad normal. Tambin se utiliza el comienzo fcil y la fonacin
continua, que se practican a una velocidad lenta en varios contextos. Con
la utilizacin de estas tcnicas se debe mantener la prosodia normal.
En relacin con estas teoras orgnicas, recientemente se han vuelto
a retomar estudios con base neurolgica, utilizando los nuevos mtodos de
neuroimagen cerebral. Estas nuevas tcnicas se combinan con estudios
conductuales (cuando el tartamudo est realizando alguna tarea o
respondiendo a un determinado estmulo) y estn proporcionando
informacin sobre el funcionamiento de determinadas reas cerebrales
durante el lenguaje y el habla de los tartamudos. A travs de diferentes
mtodos como la resonancia magntica (RM), tomografa computarizada
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(TC), tomografa de emisin de positrones (PET), etc. Se han estudiado las


imgines estructurales del cerebro o si existen son muy sutiles. Tampoco
aparecen lesiones cerebrales ni signos de enfermedad degenerativa. La
mayora de los nios que tartamudean muestran algn grado de alteracin
en el funcionamiento cerebral utilizando procedimientos electrofisiolgicos y
metablicos.

Estas

alteraciones

del

funcionamiento

cerebral

son

multifocales e implican regiones corticales, clsicamente asociadas al


lenguaje y a reas motoras. Las anomalas aparecen en los estudios de
imagen con el cerebro en reposo y se relacionan con dficits en el
funcionamiento del lenguaje y del control motor del habla (Watson y
Freeman, 1997).
Por lo tanto, se ha encontrado en las personas con tartamudez algunas
alteraciones en diferentes procesos fisiolgicos relacionados con la
produccin del habla.
1. Con respecto a la planificacin y ejecucin de los movimientos del habla,
se ha observado una mayor lentitud en los tiempos de reaccin y
dificultades
Starkweather;

respiratorias

articulatorias.

Segn

Van

Riper;

Peters y Guitar, 1991; y Webster (1997) estas

caractersticas del sistema motor del habla pueden constituir un factor de


riesgo para tartamudear. Se ha propuesto la hiptesis de que el
tartamudeo tenga su origen en una descoordinacin entre la fonacin, la
articulacin y la respiracin. Esta explicacin tiene su base en la
disminucin del tartamudeo cuando la persona susurra o cuando mueve
slo los labios al hablar; y el tartamudeo se reduce todava ms si no
emite sonidos
2. Tambin se ha explicado en trminos motores el hecho de que el
tartamudeo aumente cuando el hablante est ansioso o excitado. Para
que los movimientos del habla se realicen con la velocidad y suavidad
adecuadas, es necesario un tono muscular apropiado de base. El
movimiento se produce sin problemas cuando los msculos estn
relajados y los movimientos estn bien sincronizados. Sin embargo, si el

31

control motor est afectado, entre otros aspectos, por el estado


emocional del nio, la seguridad y la relajacin insuficientes con qu
ste realiza un movimiento, afecta a la presin del mismo.
3. Si el nio se tensa en situaciones, porque le requieren unas demandas
excesivas, pueden producirse factores emocionales que alteran su
fluidez. Tambin es conocido el efecto que produce el temor por
anticipacin ante el tartamudeo, que tambin podr generar efectos
negativos sobre el control motor del habla. Por el contrario, el
sentimiento de confianza en la propia capacidad es conocido que tiene
un efecto beneficioso en el rendimiento en determinadas actividades que
requieren coordinacin motora.
4. De igual modo se ha considerado la alteracin en la coordinacin
respiratoria, aunque en este aspecto se ha valorado que la
descoordinacin que aparece en la respiracin es resultado de los
espasmos del tartamudeo, ms que el origen del mismo. Tambin se ha
planteado que las anomalas observadas en el tartamudeo pueden ser el
resultado del esfuerzo que realiza la persona para evitar tartamudear.
5. En resumen, despus de las diferentes investigaciones y modelos
propuestos no se ha encontrado una causa nica para el tartamudeo. No
se puede olvidar que es el cerebro el que controla la lateralidad del
lenguaje, los tiempos de reaccin de la laringe, el tiempo de comienzo
de la voz, etc. Y es lgico que se pretenda delimitar el papel del cerebro
en el tartamudeo. Sin embargo, segn Van Riper; Adams (1981); Onslow
e Ingam (1987); Starkweather; Moore (1990); Peter y Guitar; Boodstein;
Onslow (1996); Webster y Fernndez-Ziga, las investigaciones en
este campo no han aportado pruebas concluyentes en las que las
personas que tartamudean se puedan diferenciar de las que no
tartamudean. La investigacin apunta a considerar el tartamudeo como
un problema del control motor del habla en las personas que
tartamudean

32

c) Gentica
Segn Andrews y Harris; Van Riper; Kidd (1984); Wingate (1988);
Bloodstein; Ambrose (1997) y Felsenfeld (1997) se ha relacionado el
tartamudeo con factores genticos, dada la alta incidencia familiar. Los
resultados descartan que el problema sea hereditario, aunque hay un
amplio acuerdo en los estudios de que existe una predisposicin a adquirir
la tartamudez, la cual se trasmite genticamente. Los resultados de las
investigaciones plantean que:
a. El tartamudeo es tres veces ms comn en familias de sujetos que
tartamudean que en familias que no lo tienen.
b. El problema se presenta de cinco a 10 veces ms en hombres que en
mujeres.
c. Con respecto a los hermanos, la tartamudez se ha encontrado en un
90% en parejas de gemelos sin ser monocigticos. Sin embargo, si los
gemelos son dicigticos el porcentaje disminuye a un 25%.
d. Segn Kidd la incidencia del tartamudeo entre parientes de sujetos que
tartamudean es de un 14%. Si son mujeres, los familiares tienen ms
riesgo que los familiares hombres. No parece que exista relacin entre la
gravedad del tartamudeo y el nmero de personas que tartamudean en
la familia.
e. El nmero de mujeres que se recuperan espontneamente es ms alto
en comparacin con el de los hombres (66% mujeres, 46% hombres).
1.8.1.2 Teoras Psicolgicas
a) Teora psicoanaltica
Dentro de las teoras psicolgicas se encuentran las explicaciones
psicoanalticas al trastorno. Se propone que las personas que tartamudean
tienen unas caractersticas de personalidad diferente a la de los hablantes
normales y que el tartamudeo es un sntoma neurtico de un conflicto

33

psicolgico subyacente. Este sntoma es la expresin de un conflicto


inconsciente entre impulsos inmaduros de la persona y sus defensas
socializadas contra esos impulsos. Desde esta perspectiva, el tartamudo
libera la tensin y la ansiedad asociada con un conflicto inconsciente a
travs del tartamudeo.
Actualmente el inters en la bibliografa y en la clnica por este tipo de
teoras es escaso. En general se han tratado de verificar estos
planteamientos a travs de diferentes estudios sobre la personalidad de la
persona que tartamudea, intentando comprobar diferencias en las
caractersticas psicolgicas de los mismos. Numerosos estudios, utilizando
diferentes instrumentos (Rorshach, MMPI, TAT, etc.), no encontraron un
patrn de personalidad comn a las personas que tartamudean, y no los
encontraron alterados emocionalmente o ms neurticos que los que no
presentaban dificultad del habla. Segn Bloodstein estas conclusiones no
niegan la existencia de posibles conflictos emocionales en la persona que
tartamudea, como altos niveles de ansiedad o problemas de ajuste social,
los cuales se interpretan ms como consecuencia del tartamudeo que
como

una

causa,

teniendo

en

cuenta

que

pueden

aparecer

comportamientos asociados a sus dificultades comunicativas.


Por otro lado, el tratamiento para estos conflictos se ha basado en
proporcionar a la persona que tartamudea psicoanlisis u otro tipo de
psicoterapia para solucionar sus problemas. Sin embargo, esta intervencin
teraputica no ha sido efectiva para modificar la conducta del tartamudo.
b) Temperamento
Entre los factores fisiolgicos segn Contures (1991); Peters y Guitar;
Bloodstein; Guitar (2000).plantea tambin la influencia de un temperamento
sensible e inhibido, lo cual puede influir en que el nio reaccione con signos
de estrs y tensin muscular, ante situaciones o personas nuevas. Esta
sensibilidad se ha asociado con una tendencia mayor a respuestas
emocionales como el retraimiento y la evitacin.

34

Segn estos datos, el trastorno de la tartamudez se relaciona con la


experiencia de una base orgnica (alteraciones cerebrales en el control
motor y en el procesamiento de seales). En general, no hay evidencias de
que alguno de estos procesos citados sea el origen del tartamudeo. Ms
bien hay que plantear que el trastorno tiene una base, que de forma aislada
o en combinacin con otros factores (ambientales) pueden favorecer la
aparicin del tartamudeo.
1.8.1.3 Teora psicosociales
a) Teora diagnosognica
Esta teora postula que el tartamudo se desarrolla tras la diagnosis, o
etiquetado del tartamudo. Se plantea que los padres, antes las disfluencias
normales de su hijo, podran exigir excesivamente al nio que hable fluido y
mostrarse afectados o tener reacciones negativas ante sus errores.
Durante la etapa en la que el nio produce disfluencias normales, los
padres la califican de tartamudez, por lo que debe de ser corregida,
produciendo al nio ansiedad y ms dificultades. Segn esta teora las
actitudes de los padres pueden actuar como un refuerzo de la conducta y
provocar un aumento en la frecuencia de los errores del habla, y favorecer
as el comienzo del problema. En definitiva, el tartamudeo surgira como
reaccin a esas disfluencias normales que suele presentar el nio en las
primeras etapas del desarrollo del lenguaje (Johnson, 1959).
Desde este punto de vista tambin se han estudiado las actitudes de
los padres de los nios tartamudos al considerar que mostraban con sus
hijos una actitud ms ansiosa y perfeccionista y con un nivel de exigencia
hacia el habla inadecuada. Diversos estudios posteriores se han
concentrado en estudiar si los padres de los nios que tartamudean tienen
caractersticas especiales y diferentes a la de los padres de nios que no
tartamudean. Segn Bloodstein se ha planteado que presentan una actitud
ms exigente, autoritaria y ansiosa, pero en los resultados de los estudios
no se ha podido demostrar. Tambin se debe tener presente que la idea de
los padres de nios tartamudos como ms dominantes y exigentes
35

tampoco es consistente en la observacin clnica, que muestra que hay


muchas excepciones.
Aunque esta teora no explica el origen de la falta de fluidez del nio,
ni la gran variabilidad del problema, s ha influido decisivamente en las
estrategias

de

intervencin

posteriores,

sobre

el

control

de

las

consecuencias que tiene las reacciones del interlocutor. El suprimir toda


llamada de atencin o actitud negativa hacia el habla son orientaciones
teraputicas que estn ampliamente extendidas en la clnica y en la
bibliografa.
c) Modelo de demandas y capacidades
Stakweather elabora un modelo que no pretende ser una explicacin
sobre el origen del tartamudeo, sino que intenta aportar una descripcin
organizada de los factores que considera relevantes en el desarrollo de la
tartamudez. El modelo considera que debe servir para elaborar programas
de intervencin en las primeras etapas de desarrollo del problema.
En primer lugar plantea que para que el nio adquiera fluidez requiere
unas capacidades, que clasifica en: control motor del habla, la formulacin
del lenguaje, la madurez socioemocional y los patrones cognitivos.
Las capacidades relacionadas con el control motor se refieren a la
velocidad con que el nio emite las slabas y al nivel de coordinacin
motora.
Por otra parte, las capacidades relacionadas con el lenguaje se
refieren al lxico, a la habilidad para encontrar palabras, a la sintaxis, a la
formulacin de frases y a los aspectos pragmticos de conocimiento de las
reglas conversacionales. Hay muchos datos que indican que en la medida
que aumentan los problemas de lenguaje, la frecuencia de las disfluencias
tambin se amplan. En cuanto a los aspectos cognitivos se relaciona con
la habilidad metalingstica. Segn Yairi se considera que esta capacidad
metalingstica es probablemente un factor muy importante para la fluidez y
en muchos estudios se relaciona con la recuperacin del tartamudeo.
36

Con respecto a las demandas de fluidez, se incluyen las exigencias


del ambiente del nio hacia sus capacidades. Estas demandas se refieren
a la presin en la conversacin, en la interaccin social o tensin
emocional, que realizan las personas que se relacionan con el nio. La
mayora de estas imposiciones provienen de las expectativas de los
interlocutores y tambin del mismo nio.
Estas condiciones impuestas al nio son del tipo de presin de
tiempo, en la que los padres llevan un ritmo rpido con el nio en diferentes
aspectos, como el habla, la actividad o hablar ante otros. Ello implica que
requiera el nio una mayor velocidad al hablar, con lo consiguiente presin
hacia su fluidez. Igualmente sucede con un vocabulario y una sintaxis
compleja. El nio tiende a imitar este tipo de lenguaje de sus padres, lo que
introduce una mayor dificultad para la planificacin, temporizacin y
ejecucin motora del habla.
Otra variable del medio en el que el nio se desenvuelve y que se
considera importante para su seguridad son los acontecimientos que
supongan una amenaza para su tranquilidad como el nacimiento de un
hermano, separarse de sus padres, etc. Son factores a tener en cuenta.
En general, las exigencias del ambiente hacia los nios se van
modificando a medida que el nio evoluciona y madura. Es decir, a lo largo
del tiempo las capacidades y demandas son cambiantes. El modelo de
Starkweather plantea que el tartamudeo se produce cuando existe un
exceso de demandas en el ambiente del nio hacia sus capacidades
cognitivas, lingsticas, motoras y emocionales y stas no se ajustan al
nivel de desarrollo del nio y sus capacidades. As, por ejemplo, una alta
exigencia por parte de los padres (como presionar al nio con el ritmo o
hablarle con un nivel de lenguaje complejo) puede llevar a que la fluidez de
un nio, con unas capacidades limitadas en ese momento, se altere. Por
tanto, se propone que es la conducta de los padres la que influye en el
desarrollo del tartamudeo, al demandar una ejecucin en el habla que para
el nio es difcil.

37

Segn Starweather y Bloodstein esta teora, no se considera


necesario que exista un dficit orgnico para que se d el tartamudeo. El
planteamiento est relacionado con un fallo o falta de madurez en las
capacidades que tiene el nio para la fluidez, que le lleva directamente a la
ruptura del habla.
El programa teraputico que se pretende en este modelo es
prioritariamente reducir las demandas del ambiente hacia el nio.
Asimismo, se plantea centrar la atencin en aumentar la capacidad del nio
y la de la familia en la resistencia emocional en respuesta a la tartamudez.
El programa teraputico se disea de acuerdo con las condiciones
familiares especficas de ese nio. Se plantea trabajar con los padres,
dando orientaciones para que sepan manejar el problema. Se centra la
atencin en introducir cambios en el ambiente del nio, especialmente en la
interaccin verbal, utilizando un modelo del habla que favorezca la fluidez y
eliminando las respuestas negativas hacia los errores. Paralelamente, el
clnico trabaja directamente con el nio con sistemas de facilitacin de
fluidez.
d) Teoras del aprendizaje
Las teoras del aprendizaje tienen que ver con el condicionamiento de
las respuestas. En el caso de la tartamudez el problema se adquiere segn
la teora del aprendizaje. El objetivo de esta teora ha sido la de aplicar la
ciencia de la conducta a la tartamudez para intentar delimitar cmo se
aprende y mantiene el tartamudeo, e identificar los factores motivacionales,
los estmulos y refuerzos. Desde este punto de vista las personas que
tartamudean no se diferencian fsica ni psicolgicamente de las no
tartamudas y su dificultad estara relacionada con su aprendizaje.
Se plantean la importancia de factores psicosociales que pudieran
estar relacionados:

38

1. Se cita con frecuencia la actitud negativa de los padres o del interlocutor


como un factor determinante en el mantenimiento y afianzamiento del
tartamudeo.
2. En unos casos, la atencin a los errores puede dificultar la adquisicin
de la fluidez por un proceso de condicionamiento (aprendizaje por
asociacin) instrumental o clsico:
a)

El tartamudeo puede estar ocasionado por un condicionamiento


clsico que consiste en asociar estmulos ambientales (personas,
lugares, gestos de desaprobacin, etc.), produciendo la respuesta de
bloqueo. As, personas o palabras que no tendran por qu ser
favorecedoras de bloqueos al hablar con frecuencia se convierten en
circunstancias que provocan tensin. Estos procesos de asociacin
(condicionamiento clsico) se producen en principio en una
determinada situacin y luego de suelen extender a otros contextos
diferentes, y la conducta aparece de manera estable.

b)

Otra forma de aprendizaje habitual es el que se basa en las


consecuencias que siguen a toda conducta (condicionamiento
operante). Segn este aprendizaje asociativo, una consecuencia
positiva que siga a una conducta puede aumentar la frecuencia de
dicha conducta. De esta forma, a la conducta de tartamudear le sigue
una consecuencia negativa y el nio tender a evitarla. Al rehuir una
palabra o dejar de enfrentarse a una situacin, el nivel de ansiedad y
preocupacin en ese momento baja, por lo menos a corto plazo, lo
cual facilita la asociacin de esas respuestas (no afrontar una
situacin y evitarla) con las sensaciones positivas inmediatas de
disminucin de una sensacin desagradable, como la tensin. De esta
forma, eludir aquello que se teme o que pone tenso puede aumentar
la frecuencia de tipo de conductas evasivas que los nios tartamudos
utilizan para posponer o evitar un posible bloqueo. As, el nio con
dificultades para hablar aprende pronto que si decide no hablar en

39

una situacin en la que cree que tartamudear se mantiene tranquilo


o su tensin nerviosa desaparece.
Los dos tipos de condicionamientos son procesos psicolgicos que
contribuyen a que aparezcan conductas asociadas al tartamudeo, como el
temor a determinadas palabras o situaciones y las conductas de evitacin.
Dichas reacciones secundarias son fundamentales en el mantenimiento del
problema y es necesario tenerlas en cuenta a la hora de evaluar el
trastorno, as como en los objetivos del tratamiento.
Segn Johnson, Van Riper, Bloodstein, Williams (1978), Starkweather
y Ayres (1998) en otros casos puede ocurrir que las correcciones del habla
disfluente puedan generar temor y ansiedad al hablar y alterar as el
proceso de aprendizaje de las habilidades comunicativas
Los autores que trabajan con ests hiptesis no pretenden explicar las
causas del problema ni plantear una teora, sino que intentan modificar el
tartamudeo. Los planteamientos operantes tuvieron un gran impacto al
manejar las contingencias, consecuencias y antecedentes del problema y
en plantear estrategias de tratamiento de modificacin de estos factores.
e) Teora de reaccin de lucha anticipatoria
Bloodstein (1995;1997) plantea una teora cognitiva sobre el
tartamudeo. Considera que la tartamudez en el nio es el resultado de sus
experiencias tempranas negativas con el habla, que le han hecho pensar
que hablar es difcil. Piensa que muchos nios tartamudos tienen
dificultades en el lenguaje y otras veces son las presiones comunicativas
de su entorno las que le dificultan hablar adecuadamente. Cuando nos
enfrentamos a una actividad motora compleja que nos resulta difcil es
probable que la abordemos con una tensin excesiva y que fragmentemos
la actividad, esto es, la dividimos en partes abarcables.
El tartamudeo es un reflejo de la tensin y la fragmentacin del habla,
las cuales son resultado del esfuerzo que el tartamudo hace para hablar
bien, con el convencimiento de que no es capaz de hacerlo y anticipando
40

que va tartamudear. La tensin se refleja en las prolongaciones, los golpes


fuertes y los bloqueos tnicos del discurso, mientras que la fragmentacin
se ve principalmente en las repeticiones (clnica) y los silencios. La
reaccin anticipatoria tambin aparece en nios pequeos. Hacia el final de
los aos preescolares, los tartamudos parecen haber desarrollado un
autoconcepto de tartamudos. En esta poca ya tienen conciencia de
lenguaje y saben manejar las palabras, como constituyentes aislados del
discurso. De esta forma el problema se va desarrollando con la idea de que
es difcil hablar, lo cual mantiene la anticipacin del tartamudeo y el
autoconcepto de tartamudo.
Una vez la persona se considera tartamuda y anticipa el problema
aparece justo antes de tartamudear una serie de alteraciones fisiolgicas,
con aumento del pulso, respiracin irregular, respuesta dermogalvnica y
alteraciones motoras, las cuales provocan la aparicin del problema.
Con respecto al tratamiento, desde esta perspectiva, se considera que hay
que intervenir para evitar la anticipacin, las creencias de dificultad para
expresarse, y el concepto de tartamudo, ya que a medida que aumenta la
edad estas creencias se van haciendo firmes, lo cual justifica la mayor
facilidad de los nios para recuperarse del trastorno.
1.8.1.4 Teoras lingsticas
El comienzo del trastorno entre los dos y cinco aos coincide con una
etapa de amplio desarrollo lingstico y cognitivo. Segn Bloodstein desde
una perspectiva lingstica se establece la relacin entre las diferencias del
nio en las primeras etapas y posibles problemas en el desarrollo del
lenguaje. Las investigaciones indican que los nios con tartamudez
presentan ms dificultades en el rea del lenguaje (retraso, problemas de
pronunciacin, etc.) que los nios sin problemas. Igualmente, los resultados
que obtienen los nios disfluentes en pruebas y medidas del lenguaje son
ms bajos que en nios que no presentan tartamudez.

41

Ante los resultados de las investigaciones se puede comprobar que


los factores que pueden afectar al habla de un nio son mltiples desde el
comienzo de su problema y en el mantenimiento del mismo. Por lo tanto se
debe tener en cuenta que no podemos definir todos los aspectos que
influyen en el tartamudeo y que es necesario trabajar con los nios en esa
imprecisin.
Igualmente, es evidente que la tartamudez es un problema complejo
en el que influyen muchos factores. Por tanto, no podemos dar una
respuesta clara y precisa a los padres cuando nos preguntan sobre su
origen.
1.8.2 Explicacin Terica
Aunque no se conoce el origen del trastorno, es necesario proponer
una explicacin terica que pueda proporcionar una descripcin de su
etiologa. Esta base sirve de gua en la evaluacin y el tratamiento del
programa de intervencin.
Si se parte de determinados conceptos y factores implicados en el
tartamudeo,

dichos

aspectos

se

valorarn

en

la

evaluacin

posteriormente se tratarn en la intervencin. Por ejemplo, si el


pensamiento negativo se considera un pensamiento bsico del problema
de habla del nio, se usarn instrumentos para evaluarlo y conseguir datos
en el momento de hacer la programacin de la intervencin. De la misma
manera, se proporciona asesoramiento a los padres si se considera que
cumplen un papel fundamental en el mantenimiento del problema.; en
consecuencia, se planificar en la terapia el cambio de sus actitudes y
creencias o las rutinas en la casa.
Diversas

investigaciones

de

Johnson,

Van

Riper,

Bloodstein,

Starkweather y Guitar se resumen a continuacin proporcionan algunas


claves del trastorno

42

1.8.2.1 Base gentica


En un principio, parece clara la existencia de una base gentica, de
algn aspecto fisiolgico que tiene incidencia en la predisposicin que
pueda tener el nio para tartamudear. Este factor constitucional puede
estar relacionado con una forma especfica de organizacin del cerebro del
nio para su lenguaje y el habla, los aspectos motores, etc.
Otro factor constitucional puede influir en que el nio se condicione
ms fcilmente si tiene un temperamento ms sensible o ms emocionable,
los factores ambientales o de estrs a los que se vea sometido le afectarn
ms.
La falta de fluidez comienza cuando en el desarrollo del lenguaje hay
un aumento importante de la sintaxis y del vocabulario. Asimismo, las
disfluencias suelen aparecer asociadas a momentos de estrs en el
ambiente del nio (nacimiento de un hermano, ingreso en el colegio o
cambios significativos para el nio). Algunos de estos factores (ambientales
y predisposicionales) pueden actuar independientemente o en combinacin
y favorecer la aparicin del tartamudeo en un nio.
1.8.2.2 Factores ambientales
Una vez el problema ha aparecido tambin puede desaparecer, como
ocurre en un alto porcentaje de casos. Sin embargo, en determinados nios
el problema persiste y se va haciendo cada vez ms frecuente e intenso.
Por un lado pueden mantener el trastorno las reacciones del propio nio
frente a sus dificultades para hablar, como hacer fuerza, aumentar la
tensin e intentar hablar ms deprisa. La capacidad del nio en ese
momento en cuanto al control motor del habla (la programacin,
temporizacin y coordinacin) y las habilidades lingsticas y sociales
(produccin y uso social del lenguaje) pueden estar disminuidas y pueden
ser insuficientes para responder a las demandas del entorno.
Por otro lado, los adultos que rodean al nio suelen hacer
recomendaciones y dan ayudas ante sus disfluencias, interrumpiendo su
43

expresin. Igualmente, tienden a hablar ms deprisa, aumentando la


presin del tiempo. Estas reacciones de los padres inciden en la aparicin
de la inseguridad, en la toma de conciencia del problema y en la valoracin
negativa de su ejecucin, aumentando consecuentemente la probabilidad
de las disfluencias. Posteriormente, los compaeros influirn tambin en el
mismo sentido llamando la atencin o desvalorizando su expresin.
Estas circunstancias predisponen al nio para adquirir conductas
secundarias al problema, como pensamiento negativo y anticipatorio y
actitudes negativas hacia la comunicacin.
El nio se condiciona negativamente a hablar (por condicionamiento
clsico), y aparece el temor a hablar y a determinadas personas, palabras y
situaciones. Por otro lado, la evitacin de situaciones condiciona tambin
las conductas de escape y a eludir momentos en los que puede hablar con
dificultad.
Asimismo, el entorno del nio, a medida que est crece, le va
demandando cada vez ms fluidez, En su ambiente se produce un
aumento de la exigencia para generar un lenguaje cada vez ms complejo
y rpido. Bajo estas condiciones ambientales y personales, el nio aprende
pronto a pensar (anticipar) que se va a bloquear y tiende a evitar sus
dificultades. De esta forma, al tener que afrontar una situacin
comunicativa se favorece la evitacin cuando las circunstancias le resultan
difciles.
El pensamiento negativo y la perspectiva de bloquearse y no poder
hablar fluido propician la aparicin de la ansiedad y temor a hablar. La
respuesta de ansiedad conlleva habitualmente respuestas somticas como
tensin muscular en la garganta, respiracin alterada o palpitaciones
perceptibles, adems de la dificultad de coordinacin de los movimientos
de los rganos que intervienen en la articulacin.

44

La aparicin continuada de estas condiciones al afrontar el habla


provoca que el tartamudeo se vaya haciendo estable y se cronifique una
manera de responder a las situaciones de comunicacin.

45

Captulo II
Evaluacin de la Tartamudez

Siguiendo los principios tericos planteados (v. cap. 1), la evaluacin


no slo se centra en precisar la existencia de alteraciones en el habla, sino
que valora los diferentes aspectos implicados, ya que el problema no se
manifiesta slo en la expresin. Hay que considerar al nio globalmente y
atender las manifestaciones asociadas, no explcitas o encubiertas
(sentimiento, conductas de evitacin), as como factores ambientales
(actitudes de los padres o burlas) y aspectos psicolgicos (autoestima,
habilidades comunicativas, etc.).
Asimismo, se evala la conducta de los padres, puesto que son un
factor importante en el mantenimiento del problema, en funcin de las
actitudes y reacciones que pueden tener hacia las disfluencias.
Igualmente, nos interesa conocer el medio en que se desenvuelve el
nio y las circunstancias que inciden en aumentar o disminuir sus
dificultades y las situaciones que pueden estresarlo.
2.1 Objetivo de la evaluacin
Segn Fernndez-Ziga, el objetivo es determinar las caractersticas
del problema para poder establecer los objetivos del tratamiento. Asimismo,
se estima la gravedad del trastorno y el pronstico del caso. Esta
valoracin se realiza en funcin de:
- Las caractersticas de las alteraciones del habla.
- Conductas asociadas al tartamudeo.
- Tiempo en que el nio lleva tartamudeando.
- Habilidad y colaboracin de los padres durante el tratamiento (factor de
buen pronstico).

46

2.2 Plan de evaluacin


La evaluacin debe partir descartando problemas ms amplios que
pueden interferir en la adquisicin del habla fluida en el nio. Se valora el
nivel de desarrollo o la capacidad intelectual, el desarrollo del lenguaje y la
comunicacin y la capacidad motora general. De igual modo, se descarta
en el nio la existencia de patologa psquica, como problemas de
ansiedad, baja autoestima o escasa habilidad social, que se presentan
paralelamente al problema del habla y que no sean consecuencias de la
dificultad para hablar. Segn Ham y Bloodstein, en el caso de que se
detecten este tipo de problemas, es necesario contar con la colaboracin
de otros profesionales para su derivacin y tratamiento adecuado, al tiempo
que se tratan de dificultades de habla.
Dentro de la evaluacin especfica de la tartamudez en el nio, se
determinan los errores en el habla y tambin las conductas asociadas al
tartamudeo, como por ejemplo:
-

Produccin del habla, errores.


Tensin muscular, esfuerzos, movimientos asociados.
Conductas de evitacin de situaciones de comunicacin.
Pensamientos negativos, de anticipacin.
Sentimientos negativos de desvalorizacin. Autoestima.

- Habilidades sociales del nio.


Segn Van Riper, Bloodstein, Starkwether, Ham, Curlee y Siegel
(1997), Guitar, Crowe (2003) y Hedge (2007), en cuanto al ambiente que
rodea al nio, se evala la interaccin de los padres con el nio, sus
actitudes hacia el habla, las conductas de los adultos y las circunstancias
en que se desenvuelve (fig. 1).

47

Recogida de informacin
Entrevista con los padres
Recoger datos
Elaborar la historia clnica

Recogida de la informacin adicional


En casa: cuestionario para padres
En el colegio: cuestionario para el profesor
1.
a)
b)
c)
-

Evaluacin del nio


Entrevista Con el nio y el terapeuta
Observacin del nio en:
Conversacin/lectura
Muestra un lenguaje espontneo: anlisis de errores
Evaluacin de aspectos asociados: ansiedad, evitacin
Aspectos cognitivos
Ensayo de patrn del habla
Cuestionario para el nio
Perfil de interaccin con padre-nio:
Grabacin de la interaccin/observacin del terapeuta

1.
2.
3.
4.
a)
b)
c)

Diagnstico
Interpretacin de los datos
Pronstico
Tipo de tratamiento directo/indirecto
Objetivos del tratamiento:
Con el nio
Con los padres
Con el colegio

Devolucin
1. Devolucin de la informacin a los padres. Plan de tratamiento
2. Informacin al nio de los resultados y explicacin del resultado.
Tratamiento
1. Con el nio
2. Primera sesin de orientacin con los padres
3. Pautas al profesor
Figura 1 Plan de tratamiento de la tartamudez
2.3 Instrumentos
Segn Fernndez-Ziga, para valorar todos estos aspectos que
acabamos de ver se utilizan los siguientes instrumentos.
2.3.1 Entrevistas con los padres
La importancia de los padres es fundamental para el anlisis funcional
del trastorno. La entrevista ofrece a los padres la posibilidad de dialogar

48

con el terapeuta sobre los problemas que le preocupan, disminuir su nivel


de ansiedad, que suele ser elevado, y recibir las primeras orientaciones.
Durante la entrevista se elabora una historia clnica en la que se
exploran las caractersticas del trastorno:
-

Desarrollo general y lingstico; pautas evolutivas en las diferentes


reas. Describir el tipo de alteraciones que se observan en el habla del
nio. La forma en que el nio pierde la fluidez (con repeticin de
slabas, prolongacin de sonidos, pausas, bloqueos, etc.).

La existencia o no de conductas asociadas al habla, signos de esfuerzo


y tensin, como movimientos en la cara o en algunas partes del cuerpo.

Tendencia a aumentar o disminuir la comunicacin con personas


concretas o ante determinadas situaciones.

La reaccin que los padres muestran ante las dificultades de su hijo. Si


le proporcionan algn tipo de ayuda o recomendacin para hablar
mejor. Tambin si muestran actitudes de desagrado o malestar cuando
el nio est hablando y que est lo advierta.

Cuestionario acerca de la dinmica familiar, las relaciones entre los


hermanos, la conducta del nio casa, etc. En general, es necesario
detectar situaciones de tensin y conflicto.

El tipo de relacin que los padres establecen con el nio: la


organizacin diaria, las rutinas y las pautas educativas. Es importante
saber el tiempo que uno de los padres dedica al nio: juegos, tipo de
actividades, frecuencia con que conversan con el nio, etc.

Qu pautas educativas siguen, la forma de llevarlas a cabo y el modo


en que se aplica la disciplina.

Cules son los antecedentes familiares de problemas de lenguaje y,


especialmente, de tartamudez.

49

Paralelamente, se puede proporcionar a los padres un cuestionario


elaborado para que pueda observar las variaciones del habla del nio
en situaciones y con interlocutores diferentes (ver anexo 2).

2.3.2 Cuestionario para los padres


En primer lugar, despus de la entrevista, se proporciona a los padres
diferentes cuestionarios para que ellos valoren el habla del nio en el
ambiente familiar, as como las actitudes, sentimientos y preocupaciones
que el trastorno de su hijo les ocasiona.
a) Fluidez
Se entrega a cada padre un cuestionario para que anote, por
separado, sus impresiones sobre el lenguaje del nio en casa. Esta
informacin es complementaria a la que se hace en la clnica y sirve para
que valoren los diferentes errores del habla del nio y las situaciones en las
que aparecen (ver anexo 2. Cuestionario de fluidez para padres)
(Santacreu y Fernandez-Zuiga, 1991).
b) Actitudes y sentimientos
Asimismo, se valoran sus actitudes y preocupacin hacia las
disfluencias del nio. Con frecuencia los padres sienten ansiedad al
advertir que las expectativas que tenan en su hijo corren cierto riesgo y
pueden inquietarse por su futuro. La evaluacin de las actitudes y
sentimientos de los padres hacia los problemas de comunicacin del nio
se llevan a cabo por medio de cuestionarios elaborados para tal fin (v.
anexo 2. Cuestionario de fluidez para padres).
c) Ideas errneas sobre la tartamudez
En muchas ocasiones, los padres tienen unas ideas equivocadas
sobre el origen y el tratamiento de la tartamudez, lo cual dificulta su
participacin y el mantenimiento de una actitud adecuada para resolver el
problema. Para conocer posibles ideas inexactas se usa un cuestionario (v.
anexo 2. Cuestionario de fluidez para padres).
50

d) Registros de Conductas
Otra forma adicional, y muy til para evaluar la conducta, la
interaccin y las actitudes de los padres, son los registros. Estos registros
son anotaciones que los padres hacen sobre la conducta del nio y de la
suya propia, al ser datos proporcionados por los mismos padres, tienen el
valor de ser el resultado de sus observaciones sobre el nio y ellos mismo.
De esta forma, adems de obtener informacin de lo que sucede en la
casa, los padres toman conciencia tambin de sus reacciones en su
relacin con el nio, esta percepcin de sus actitudes, sentimientos y
conductas ayudan al terapeuta cuando es preciso modificar alguno de
estos comportamientos.
Por ejemplo, el terapeuta puede solicitarle los registros de la
frecuencia con que valoran al nio, si se tensan, corrigen el habla, etc.
Tambin pueden anotar los bloqueos o el habla fluida que perciben, por
ejemplo, en una tarde. Segn Santacreau y Fernndez-Ziga, de la
misma manera se puede registrar la relacin entre el habla del nio con la
respuesta de los padres o con una situacin determinada (v. anexo 6.
Registro para padres).
2.3.3 Entrevista con el nio
A partir de los 6 o 7 aos ya es posible realizar una entrevista
estructurada con el nio, puesto que su capacidad cognitiva lo permite. El
objetivo es recopilar informacin sobre su forma de comunicarse, cmo se
siente y cmo valora su dificultad. Esta valoracin ayuda a que el nio
adquiera confianza en el terapeuta y se establezca una relacin positiva.
Las situaciones en las que se lleva a cabo la entrevista y los trminos que
se utilizan deben estar relacionados con la explicacin y el vocabulario que
utilice el nio para hablar de su tartamudez.
Paralelamente, este primer contacto del terapeuta con el nio tiene el
propsito de proporcionar datos bsicos sobre sus dificultades y que le
ayude a comprenderlas

51

Para la entrevista se dedica el tiempo suficiente para que el nio


pueda expresar de forma relajada. Segn Bloodstein, la interaccin debe
llevarse a cabo con un estilo conversacional pausado, con turnos del habla
calmados, facilitando la expresin del nio.
Una buena pregunta para comenzar puede ser porqu acude a la
consulta y quin ha tomado la iniciativa. Tras lo cual se investiga en las
diferentes reas en las que el nio se desenvuelve. Tambin es posible
facilitar esta conversacin teraputica por medio de mtodos indirectos
como el dibujo o la representacin de situaciones, si el nio es ms
pequeo o es reticente a hablar.
Los datos que ofrece el nio en esta entrevista estn influidos por los
comentarios y concepciones que los padres tienen de su dificultad. La
conciencia de trastorno y preocupacin del nio est estrechamente ligada
con la ansiedad o preocupacin de los padres sobre el habla del nio.
Asimismo, la idea que l tiene de su dificultad no tiene por qu coincidir con
la situacin real de sus disfluencias.
2.3.4 Observacin del nio
a) Muestra de habla
Para observar el habla del nio, se lleva a cabo una serie de
actividades en las que ste debe manifestarse con espontaneidad. Se parte
de una sesin de juego en la que se observa al nio en su interaccin, as
como el habla que aparece. Segn Fernndez-Ziga, la sesin se graba
en video para poder observar despus las dificultades en la expresin y las
conductas asociadas.
Se establece una conversacin con el nio tratando de favorecer
respuestas de varias palabras y buscando temas de su inters para
conseguir un dialogo. Tambin se utilizan descripciones o contar una
historia o pelcula, relatar secuencias de dibujos, repetir palabras y frases,
etc. Adems de las tareas lingsticas se utiliza tambin un texto sencillo
para que el nivel de la lectura no exceda la capacidad lectora del nio.
52

Asimismo, una vez realizadas estas actividades se valora la


capacidad del nio para seguir un patrn de habla alternativo. Las
muestras se graban en un audio o video para luego observar al nio en el
ejercicio y transcribirlo.
b) Anlisis de la muestra
Se transcriben al menos 300 palabras de la muestra de conversacin
a partir de los registros grabados. Tambin es til con la transcripcin de la
narracin y con la obtenida por los padres.
En el caso de que no se disponga de tiempo, existe la posibilidad de
transcribir solamente 100 palabras, aunque la fiabilidad del anlisis
disminuye al reducirse la muestra.
Estas medidas del habla son especialmente tiles para el terapeuta,
porque mejoran sus habilidades de escucha y de identificacin de errores
de forma cuantitativa y cualitativa segn los siguientes criterios.
Anlisis de la muestra y porcentaje de errores (fig. 2). A partir del
anlisis se obtiene un porcentaje de errores de la muestra. Esta medida se
consigue contabilizando el nmero total de disfluencias en las 300 palabras
emitidas y con la puntuacin alcanzada se establece la gravedad del
problema empleando la gua que aparece en la figura N2.
Con esta medida objetiva, se fija una lnea base que aporta
informacin sobre la forma en que se expresa el nio en ese momento.
Establece un punto de partida para la intervencin y se puede determinar
despus la evolucin en cada caso.
Asimismo, es til observar posibles diferencias en el habla con
distintos interlocutores, como el terapeuta, los padres o incluso otro nio
para advertir posibles diferencias. De la misma forma, es conveniente
valorar la velocidad del habla del nio, con relacin a la del padre o madre.
Ms adelante se especifica, en funcin de la edad, las medias de slabas
pronunciadas por minuto (Figura N2).

53

Tipos de errores
N de repeticiones:
a.
Sonidos:.
b.

Slabas:..

c.

Palabras:

d.

Frases:

e.

N de bloqueos.

N total de repeticiones:.
Duracin:

f.N de prolongacin de sonidos Duracin:.


g.

N de particiones de palabras:.

Conductas asociadas
Movimientos asociados,:.
Tensin, esfuerzo:....
Evitar Hablar:.
Frecuencia
Nmero total de errores 5/300
Total porcentaje de errores %=
Frecuencia
Nmero total de errores %=
_0_______ 1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 ______ 6
0-2%

3-5%

6-10%

11-15%

16_20%

21-30%

ms de 30%

Valoracin del tipo de errores


_0______1________2 ________ 3 _______ 4 ______5 ________ 6
No
repet.
dis. palabras

repeticin
slabas

prolongacin
de sonido

bloqueos

partir movimientos
palabras asociados

Valoracin de la duracin
_0_______ 1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 ______ 6
Menos de 1s 2 -3s
4 5s
6 7s
8 9s 10s o ms
Porcentaje de errores en la muestra
N de disfluencias = % de errores de la muestra
300 palabras

Figura 2. Anlisis de la muestra t porcentaje de errores


Nota: Tomado de Fernndez-Ziga (2008).
c) Conductas asociadas
- Tensin muscular: por un lado, las manifestaciones de esfuerzo y de
tensin son conductas motoras asociadas con frecuencia al hablar. Se
puede observar un aumento de la tensin muscular en el rostro o en los
rganos fonoarticuladores, as como en todo el cuerpo. En ocasiones
estas seales de esfuerzo producen movimientos innecesarios, como
54

cierre de ojos, movimientos de cabeza, boca abierta o movimientos en


manos y piernas junto al bloqueo en una palabra. Por otro lado, se
puede percibir un aumento del volumen de la voz asociado a la
repeticin o al bloqueo al hablar, lo cual indica que el habla est siendo
dificultosa (ver anexo 2. Evaluacin de conductas motoras asociadas).
- Conductas de evitacin: asimismo, las dificultades para expresarse se
acompaan habitualmente de conductas de evitacin de situaciones o
de palabras. Segn Bloodstein, esta tendencia a evitar hablar est
relacionada con experiencias negativas acumuladas y con la ansiedad o
de temor a tartamudear que el nio ha podido experimentar a lo largo de
su desarrollo. Por tanto, este tipo de manifestaciones aparecen con ms
frecuencia en los nios mayores, que llevan ms tiempo tartamudeando.
Los signos de evitacin son un ndice que intentan ocultar o retrasar la
aparicin de disfluencias. Por tanto, pueden aparecer de muchas formas
en el habla: intercambiar muletillas, dando rodeos, sustituyendo
palabras, en situaciones hablando lo menos posible, diciendo no s, etc.
- Pensamientos negativos: de la misma forma, esta experiencia negativa
prolongada influye en los pensamientos y actitudes que el nio va
generando en relacin con su dificultad para hablar. Estas creencias son
habituales cuando el problema est ms avanzando y caracterizan
tambin el trastorno, constituyendo una parte importante del problema,
ya que al enfrentarse a determinadas situaciones el nio piensa que va a
tartamudear. As, se instauran pensamientos de temor o de anticipacin,
cree que se van a burlar de l o que se va a atascar con alguna palabra,
en determinadas situaciones o con personas que considera difciles (ver
anexo 3. Indicadores cognitivos de la tartamudez).
- Sentimientos negativos: por otro lado, tambin aparecen sentimiento de
frustrarse o vergenza e incluso de valoracin negativa de s mismo y
baja autoestima, cuando el nio se siente poco capaz para expresarse.

55

- Ansiedad: la ansiedad es el resultado de todas las conductas de


anticipacin y de temor a no poder hablar bien, con la siguiente
alteracin somtica. Segn Fernndez-Zuiga, algunos nios perciben
alteraciones fisiolgicas como sudoracin de manos, tensin muscular,
pulsaciones perceptiles o alteraciones de la respiracin. De esta forma,
el nio puede comentar que siente una tensin en la garganta, que el
corazn le late de prisa o que a veces le falta aire al hablar o se atasca.
- Relaciones sociales reducidas: estas conductas de evitacin y los
pensamientos negativos hacia la comunicacin tambin suelen alterar
las relaciones sociales del nio, siempre que evite comunicarse con
otros compaeros y adultos. Segn Onslow y Packman, la evitacin de
estas situaciones va conformando una falta de habilidad social que
aparece frecuentemente paralelamente al tartamudeo.
2.3.5 Observacin de la interaccin padres-nio
Una sesin de juego con el nio es muy til para obtener informacin
sobre la interaccin entre padres e hijo. El registro se graba en video para
poder observar tanto la conducta verbal como la no verbal de ambos. Se
registra la sesin con uno slo de los padres y posteriormente se analiza la
interaccin.
Segn Fernndez-Ziga, en el anlisis se tiene en cuenta la conducta de
los padres en los siguientes aspectos:

Conducta verbal:

a) la forma de hablar del padre, el tipo de habla, la fluidez, la velocidad;


ms de 190-200 palabras por minuto afectan la fluidez del nio. Si
reduce la velocidad facilita la fluidez del nio.

56

b) El volumen y la entonacin ayudan a que el nio atiende a las


indicaciones del padre durante el juego.
c) Los comentarios en la conversacin sirven para iniciar o para continuar
el tema de conversacin. Constituyen una alternativa a las preguntas.
d) Imperativos: este tipo de categora se utiliza generalmente para dirigir la
conducta del nio. Si se usan excesivamente, limitan la iniciativa del nio
y puedan aumentar la presin comunicativa hacia su habla.
e) Si se mantienen los turnos.
f)Preguntas: frecuentemente la conversacin que los adultos mantienen
con los nios se realiza por medio de preguntas directas, y adems
suelen volver a preguntar antes de que el nio responda. Las preguntas
implican mayor presin comunicativa para el nio, especialmente si son
cerradas mientras que con las preguntas abiertas el nio tiene ms
probabilidades de responder, puesto que para l son ms fciles.
Observar esta prctica durante la sesin, orienta al profesional sobre la
capacidad de los padres para generar conversacin con el nio.
g) Numero de iniciativas: interesa observar quien toma la iniciativa durante
la conversacin durante la actividad. Si el padre es muy directivo, ser el
que inicie la conversacin con ms frecuencia que el nio. Es
conveniente que la interaccin verbal est equilibrada y no sea
dominada por uno de ellos.
h) Conversacin del tema: es la habilidad que muestra el padre para seguir
con un tema que se est tratando, sabiendo retomar la participacin del
nio durante la conversacin.
i)Complejidad sintctica y semntica: la complejidad del lenguaje del padre
durante la sesin es un dato que debe ser tenido en cuenta. Se sabe
que un vocabulario y una construccin lingstica demasiado complejos
para el nivel de desarrollo del nio pueden aumentar o empeorar las
disfluencias: si el adulto habla con unas oraciones largas y un

57

vocabulario complejo, el nio tratar de imitarle. Si el nio, adems de


las disfluencias presenta retraso en el lenguaje presenta dificultad de
comprensin, el lenguaje del padre es an ms importante.
j)Interrupciones y correcciones: en este punto se detecta si el padre
interrumpe el habla del nio, cundo y cmo sucede. En ocasiones los
padres interrumpen a sus hijos cuando aparecen las disfluencias y les
dejan hablar cuando su habla es fluida. Tambin pueden ser que les
corrijan expresamente cuando comete un error al hablar.
k) Responder: que dice el padre cuando el nio tartamudea; si le llama la
atencin o le da recomendaciones, cmo, por ejemplo: estate tranquilo,
etc. Tomando en cuenta si estas respuestas estn acompaadas de la
conducta no verbal.

Conducta no verbal

a) Escuchar al nio: si se tiene en cuenta la capacidad del padre para


escuchar al nio en lugar de atender a sus dificultades. Se observa
como el padre sigue el tema de conversacin y hace comentarios sobre
lo que el nio dice.
b) Conseguir su atencin: es habitual que durante el juego el nio se
distraiga o incluso no comparta el juego con el adulto. En estos casos se
observa si el padre lleva a cabo estrategias para llamar la atencin del
nio, como llamarle, cambiar el tono voz, tocarle, introducirse en el
juego, etc.
c) Compartir el centro de atencin: para que se d un juego afectivo y se
d una buena comunicacin entre ambos, es necesario que se comparta
el mismo inters. El padre debe ser el centro de atencin del nio y debe
guiarlo.
d) Contacto ocular, retirada de la mirada y movimientos de asentimiento: se
observa si el padre mantiene el contacto ocular con su hijo en el
momento del juego y si retira la mirada cuando aparecen disfluencias. El

58

asentir con la cabeza es una conducta que aparece con frecuencia


cuando se trata de nios con tartamudeo.
e) Dar tiempo para responder y pausas: se valora el tiempo que los padres
dejan antes de responder al nio. A veces los padres preguntan mucho y
dejan poco tiempo para responder. Si la latencia de la respuesta del
adulto aumenta, sus dificultades de fluidez disminuyen al imitar el
modelo que le ofrece el padre.
f)Expresin facial: capacidad que muestra el padre para mostrar
expresividad. Puede parecer aumentando la gesticulacin, los cambios
de voz, de tono, actitudes que denotan implicacin en el juego y ayudan
a mantener al nio atento.
g) Gestos, contacto y calidez: el contacto fsico y los gestos ayudan a
transmitir mensajes de afecto, proximidad y a mantenerse unido al nio.
h) Proximidad, orientacin, movilidad: cmo el adulto se sita junto al nio
en el juego. La cercana y la orientacin hacia el nio facilitan la
implicacin en la actividad. De la misma forma, saber moverse hacia el
juego tambin es enseable.

Conducta verbal y no verbal

a) Reacciones hacia las disfluencias: actitudes negativas, ansiedad o


tensin hacia la forma de hablar del nio, que pueden manifestarse de
forma no verbal adoptando posturas, gestos o tensin cuando el nio
tartamudea.
b) Directividad: se refiere a la habilidad que muestra el padre para controlar
el juego. Si es muy directivo o imperativo impresionar demasiado al
nio, intentando que hable o conteste a sus preguntas, lo que puede
influir negativamente en su fluidez. Si, por el contrario, el padre es muy
pasivo y deja que sea el nio el que tome la iniciativa siempre, puede no
compartir el juego.

59

c) Refuerzo: Se valora como reconoce el padre las conductas positivas de


su hijo. Esto lo puede hacer por medio de conducta verbal, dicindole, o
tambin mediante conducta no verbal, con caricias o gestos.
d) Eleccin de las actividades: en el juego con el nio los padres a veces
intentan modificar la eleccin del nio introduciendo enseanzas o un
desarrollo demasiado complicado para l. Interesa ver cmo plantea el
adulto la actividad.
e) Manejo de la conducta: Durante la sesin es conveniente observar como
el padre maneja la conducta del nio y cmo impone lmites o normas si
el nio no respeta las reglas.
2.4 Factores ambientales
En la clnica se relacionan las disfluencias con reacciones emocionales
ante estmulos en la vida del nio. Sin embargo, las situaciones que
pueden provocar tensin y estrs en el nio pueden ser muy variadas y en
la prctica se comprueba que un mismo suceso no provoca las mismas
reacciones en dos nios. Por tanto hay que tener en cuenta que los
estmulos generadores de tensin o estrs son aspectos especficos y no
son siempre fciles de identificar. Para ello, segn Yairi, es necesario
realizar una evaluacin detallada de la vida familiar y cotidiana, as como
dos posibles alteraciones que hayan sido significativas para el nio.
Entre los factores ambientales, se evalan aquellos aspectos que
pueden entrar en la comunicacin y que a consecuencia de ello afecten
negativamente a la fluidez. Segn Onslow y Packman:
En la interaccin social del nio, las situaciones estresantes que
generalmente se plantean son modelos de habla de los interlocutores
o las situaciones comunicativas en las que existe tensin.
(2001, p. 187).

60

Se puede reducir aspectos relacionados con el interlocutor y con


situaciones comunicativas, como se detalla a continuacin.
1. Modelos de habla del interlocutor:
a) Habla rpida.
b) Sintaxis compleja
c) Vocabulario complejo.
d) Bilingismo y uso de ms de una lengua en casa.
2. Situaciones comunicativas:
a) Competencia por hablar
b) Tener prisa al hablar.
c) Interrupciones frecuentes.
d) Exigencia al nio para que hable.
e) Estar excitado al hablar.
f) Perder la atencin del interlocutor.
g) Tener muchas cosas que decir.
Generalmente, la terapeuta plantea estos aspectos de estrs
ambiental en las sesiones de orientacin a los padres Para que en casa
procuren generar un ambiente distendido que contribuya a la fluidez del
nio.
2.5 Criterios diagnsticos
La experiencia clnica presta atencin a algunos de los factores que
habitualmente afectan a los nios con dificultades de fluidez y que con
frecuencia son fuente de tensin y estrs para ellos. Para FernndezZiga, estos aspectos son componentes del ambiente del nio, de sus
relaciones familiares o de las habilidades que el propio nio muestra ante la
comunicacin.
1. Comunicacin: La forma en la que se establece la comunicacin, la
presin del tiempo, el establecimiento de turnos rpidos que no dan al
61

nio tiempo suficiente para iniciar el habla; interlocutores con habla


rpida o con un lenguaje muy complicado para el nio, as como
interlocutores con actitudes poco receptivas o escasamente reforzantes
para l.
2. Dificultades en el desarrollo del lenguaje: A medida que el nio crece
la exigencia hacia su capacidad de comunicacin es mayor. El retraso en
algunos de los componentes de lenguaje que dificulta la comunicacin
verbal del nio puede ser un factor contribuyente a la aparicin de
errores de fluidez.
3. Interacciones interpersonales: Dentro de la familia, la existencia de
relaciones que por diversas razones pueden generar tensin en el nio,
falta de autonoma, problemas de conducta en casa, escaso nivel de
atencin hacia l y frecuentes interacciones negativas, escasa
valoracin de su conducta, competencia entre hermanos, etc.
4. Demandas excesivas: Un alto nivel de exigencia de los padres, tanto
hacia el habla como hacia la conducta del nio, puede producir estrs en
l. Unas altas expectativas hacia su conducta, que no contemplan
suficientemente sus capacidades para responder a ellas, puede
favorecer la aparicin de disfluencias.
5. Cambios: Cambios significativos en el ambiente que rodea al nio
(cambios de casa, actividad, separacin de los padres, alteraciones
inesperadas en el mbito familiar, etc.) Tambin se tienen en cuenta los
cambios en las rutinas diarias a las que l nio est habituado.
6. Recursos sociales: Un desarrollo deficiente en el rea social implica
enfrentarse a situaciones en el medio en el que se desenvuelve el nio
para los cuales sus habilidades son escasas, como situaciones de
comunicacin con figuras de autoridad, con personas poco conocidas,
etc.
7. Autoestima: La atencin de los padres a los errores del habla puede
dificultar la adquisicin de la fluidez al alterar la seguridad y confianza
62

necesarias para el aprendizaje de las habilidades comunicativas.


Asimismo, las frecuentes correcciones pueden generar en el nio temor
y ansiedad a comunicarse.
2.6 Evaluacin escolar
En la edad escolar es necesario obtener informacin del colegio, ya
que es un lugar donde transcurre gran parte de la vida del nio y sus
afectos e intereses se van volviendo cada vez ms en este entorno.
Interesa, por tanto, conocer la capacidad del nio para mantener un habla
fluida con los compaeros y profesores, y en qu momentos encuentra
mayor dificultad para hablar. Igualmente, es importante observar sus
habilidades en la comunicacin social, cul es su relacin con sus
compaeros y si tiene amigos.
Una informacin esencial es saber las reacciones de los dems nios
hacia sus dificultades, y si hay alguno de ellos que se burla de l.
2.6.1 Conversacin con el profesor
Asimismo, es importante conocer la opinin del profesor sobre la
forma de expresin del nio en el aula y su participacin en clase, as como
informar de la integracin del nio y de su rendimiento acadmico. Para
llevar a cabo esos objetivos debe establecerse contacto con el colegio,
habitualmente con el tutor, y es conveniente intercambiar opiniones con l y
saber cmo vive el nio cotidianamente sus dificultades. Una vez se haya
iniciado este contacto, es necesario informar al profesor de los resultados
de la evaluacin y plantear la posibilidad de colaborar en el tratamiento.
Hay que tener en cuenta que el profesor es un gran aliado en la terapia, ya
que puede proporcionar mucho apoyo al nio en su medio natural y ser una
base importante para su recuperacin.
La comunicacin se suele iniciar telefnicamente y despus se enva
al colegio un cuestionario sobre diferentes aspectos de fluidez. Si es
posible, resulta beneficioso conversar en persona con el profesor y valorar

63

las circunstancias en las que se desenvuelve el nio y cmo se produce la


comunicacin en el recreo y la salida o entrada del colegio.
2.6.2 Resumen de los datos y valoracin
Al finalizar la recogida de datos es necesario realizar una valoracin
de los resultados obtenidos durante la evaluacin. Se estiman los
diferentes factores que influyen en el nio evaluado, se gradan y se
determinan las alteraciones del habla, la fluidez y conductas asociadas.
Una vez finalizada la evaluacin, se fijan los objetivos del tratamiento
especficos para cada nio. Estos objetivos se ajustan en la valoracin de
diferentes aspectos:
1. Las caractersticas del problema y el tipo de alteraciones en el habla.
2. Conductas asociadas a la expresin.
3. Aspectos que aumentan y disminuyen la dificultad de la comunicacin.
4. Factores de estrs presentes en el ambiente del nio y que contribuyen
a mantener las disfluencias.
2.7 Devolucin de la informacin a los padres y al nio
Una vez terminada la evaluacin se informa a los padres y al nio, por
separado, de los resultados. El tipo de datos y valoracin que los padres
requieres son distintos del nivel de explicacin que se debe dar al nio.
Para ste se proporciona informacin relevante para la terapia y adecuada
a su edad.
En ambos casos se plantean los objetivos del tratamiento que se lleva
acabo y se diferencian los que se espera conseguir a corto y largo plazo. A
todo ello hay que sumar la conveniencia de fijar un pronstico aproximado
de la evolucin que se espera del caso.

Pronstico
Con respecto al pronstico hay que tener en cuenta cuales son los

factores que previenen. Por el contrario, segn Bloodstein, los aspectos

64

negativos son, adems de los factores de estrs citados, que el nio se


sienta inseguro, culpable y preocupado por su tartamudeo.
Factores que indican un pronstico de recuperacin:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

La dificultad del habla disminuye en los primeros 12 meses.


Las nias tienen ms facilidad para recuperar el habla fluida.
No tener familiares con tartamudez, o que estos lo hayan superado.
Tener buenas habilidades del lenguaje expresivo y articulatorio.
Buenas puntuaciones en inteligencia no verbal.
Tartamudear en determinadas circunstancias de emocin o con
determinadas personas y hablar fluido en otros momentos o cuando se

habla a s mismo.
g. Buenas habilidades sociales y de comunicacin.
h. Sentirse seguro de s mismo y confiado.
2.8 Evaluar el progreso
Adems de planificar y seleccionar las tareas, es necesario
determinar los avances que se van consiguiendo para estimular el trabajo
del nio y de los padres.
As mismo, el terapeuta debe ir evaluando regularmente los progresos
que realiza y los objetivos que el nio va alcanzando.
Los datos obtenidos en la evaluacin inicial constituyen una base para
comparar de forma objetiva los avances y la disminucin de los errores.
Factores como la frecuencia y el tipo de alteraciones del habla,
especificados anteriormente, permiten cuantificar los progresos.
A medida que el nio reduce el nmero de errores, se va modificando
tambin otra serie de dimensiones en su comunicacin. Por ejemplo,
cuando el nio con bloqueos aprende a hablar sin esfuerzo o tensin,
disminuye no slo los bloqueos y los movimientos asociados, sino que
tambin aumenta en l la sensacin de control del habla.
Igualmente, desde el momento en el que el nio adquiere recursos
nuevos para controlar su fluidez, tambin puede mejorar otros aspectos

65

comunicativos o sociales. Es conveniente tener en cuenta la evolucin, ya


que no siempre es necesario fijar objetivos para todas las reas implicadas
desde el comienzo del tratamiento.
Segn Fernndez-Ziga, es importante realizar controles de la
evolucin del nio en el tratamiento para comunicar los cambios al nio y a
los padres. A continuacin, se resumen algunos de los cambios que indican
una evolucin positiva en el tratamiento.
1. Menor duracin del bloqueo.
2. Se observa que a hablar los bloqueos son menos intensos. El nio es
capaz de salir antes del bloqueo, interrumpiendo menos tiempo el paso
del aire, lo cual facilita que su habla se pueda escucharse mejor.
Asimismo, las prolongaciones tambin son ms cortas. La reduccin del
tiempo se comprueba al compararlos con la evaluacin inicial.
3. Menor nmero de repeticiones.
4. Se reduce tanto el nmero de repeticiones como el nmero de veces
que el nio repite la unidad del habla.
5. Reduccin la de tensin general y local.
6. El nio percibe menos tensin en la garganta o el cuello o en todo el
cuerpo. Se reducen los movimientos asociados en la cara u rganos
articulatorios. Tambin, el nio se siente menos ansioso y los padres lo
observan ms tranquilo.
7. Sustitucin de bloqueos y prolongaciones.
8. A medida que avanza el nio en conseguir un habla ms fluida, van
desapareciendo en general los bloqueos y las prolongaciones y
aparecen ms repeticiones de sonido y slabas. La variacin suele ser
significativa ya que aunque se siguen observando las disfluencias, se
percibe que el nio puede estar tartamudeando de una forma ms
sencilla.

66

9. Aumenta la intencin comunicativa.


10. A medida que se reducen las dificultades del nio se observa cmo
empieza a incrementar el deseo de comunicarse y hablar ms.
11. Reduccin de la evitacin y el temor a hablar.
12. De la misma manera que se observa una mejora en el deseo de hablar,
tambin se percibe menos evitacin de situaciones y se reduce la
anticipacin negativa ante palabras y momentos de comunicacin.
13. Igualmente, los padres manifiestan una disminucin de la preocupacin
en cuanto al habla del nio.
14. El profesor advierte de la normalizacin de la conducta comunicativa en
el colegio y con los compaeros.

Captulo III
Tratamiento

3.1 Principios bsicos para la intervencin

67

Antes de plantear los pasos de la intervencin es necesario tener en


cuenta algunos principios bsicos que deben guiar al terapeuta, para
asegurar el xito en la terapia (Fernndez-Ziga, 2008).
1. El clnico debe tener al menos un conocimiento bsico de cmo se inicia
el trastorno, las caractersticas que tienen, las diferentes tcnicas a
utilizar y cmo se puede realizar el tratamiento de tartamudeo en el nio.
2. El programa de tratamiento debe ser individualizado y adaptado a las
caractersticas del nio. El terapeuta debe ser flexible y adaptarse a los
cambios que se produzcan a lo largo de la terapia.
3. Durante la intervencin el terapeuta debe aparecer cercano y emptico
con el nio. Es fundamental mostrar sensibilidad y comprensin de sus
dificultades y de los sentimientos hacia el tartamudeo. El clnico debe
aceptar los problemas del nio y expresar su comprensin. En los
escolares que ya tienen consciencia de su trastorno de comunicacin, se
debe permitir, estimular y reforzar que el nio exprese sus sentimientos
en relacin con sus dificultades de habla (Raming y Bennett, 1997).
4. A lo largo de las sesiones se debe reforzar al nio en sus esfuerzos e
intentar disminuir la ansiedad que con frecuencia muestran estos nios,
especialmente los mayores.
5. Es importante durante la intervencin mantener la funcionalidad de la
comunicacin. El tipo de actividades deben de ofrecer la oportunidad al
nio de participar espontneamente en la conversacin y de utilizar los
recursos que se le van enseando. Para tal fin, conviene seleccionar
tareas lingsticas de estimulacin del lenguaje, de imitacin de
expresiones, etc.
6. Las tcnicas y recursos que el nio debe aprender se introducen en la
sesin de tratamiento desde una perspectiva ldica, especialmente en
68

los nios preescolares. La situacin teraputica se establece con una


baja estructuracin. Cuando se trata de tratamiento directo con
escolares mayores es posible plantear la sesin de forma ms
organizada. En cualquier caso, interesa disponer las actividades de tal
modo que favorezcan la comunicacin espontnea del nio.
7. La base de la terapia se centra en proporcionar, dentro de la sesin,
aprendizajes que el nio deber trasladar a su ambiente natural. Es por
tanto primordial estimular una actitud activa, de participacin en la
terapia. En la edad escolar se favorece la responsabilidad del nio en la
realizacin de las tareas propuestas dentro y fuera de la sesin.
8. Segn Starkweather, Riley y Riley, Gregory, Bloodstein y Rustin (1996),
la terapia con los nios es fundamental educar e implicar a los padres y
profesores en los procesos de la terapia.
9. Se deben establecer objetivos a corto y largo plazo al comienzo de la
terapia. La reduccin de la disfluencias y otros trastornos se producen de
forma gradual. Los padres y el nio deben conocer estas variaciones en
la evolucin, estar prevenidos y adecuar sus expectativas de mejoras a
las diferentes fases que atraviesa la terapia. Si los objetivos estn claros,
las perspectivas sern ajustadas y permitir al padre y al nio, valorar
los xitos parciales. Como la duracin de las terapias suele ser largo, es
necesario mantener la motivacin del nio y de los padres con la
adquisicin gradual de metas. Por tanto, se fijan objetivos de tratamiento
y tiempos de consecucin de los mismos a corto y largo plazo.
10. Generalizacin. Es conocida la dificultad de los nios tartamudos para
trasladar los avances adquiridos en la terapia a su ambiente natural. El
uso de las diferentes tcnicas mencionadas de aplican durante las
sesiones de tratamiento, pero no aseguran que el nio las traslade fuera
de sesin. Conviene tener en cuenta la necesidad de realizar un trabajo
especfico de generalizacin de aprendizajes. Se deben plantear
diversas situaciones dentro de la clnica, similares a las naturales, en las
69

que se ensayen las tcnicas y recursos aprendidos durante el


tratamiento, para facilitar la transferencia de estos aprendizajes a
contextos reales.
11. La asistencia a las sesiones teraputicas deben ser regulares y
frecuentes, especialmente al comienzo de la intervencin. Segn
Gregory, algunos programas de tratamiento plantean la conveniencia de
aumentar el nmero de sesiones al principio, de forma que la terapia sea
ms intensiva.
12. Para Starkweather, Santacreu y Fernndez-Zuiga, (1991); Bloodstein,
Rustin, Ramig y Bennett, Riley y Riley, Gregory y Onslow y Packman , es
importante graduar el alta. En general todos los programas teraputicos
contemplan la necesidad de distanciar las sesiones en las ltimas
etapas, dadas las fluctuaciones que se presentan en la evolucin del
trastorno. Por tanto, una vez alcanzados los objetivos marcados, se
suele plantear una reduccin de la frecuencia de las sesiones.
Habitualmente se reducen de sesiones semanales a quincenales y
posteriormente a mensuales. Antes de dar de alta definitiva se establece
un seguimiento de la evolucin entre 6 y 12 meses, Los diferentes
programas teraputicos plantean un seguimiento de ms de un ao o
dos, para asegurarse la recuperacin total del nio.
13. Al finalizar la terapia hay que prevenir recadas. Ante la frecuencia de
oscilaciones en la fluidez y previniendo que el tartamudeo se vaya
adaptando a hablar fluido en situaciones futuras, se plantean la
prevencin de recadas. Se advierte a los padres y al nio que es posible
que en algn momento pueda fallar la fluidez, puntualmente, pero que
esto no debe de significar que se haya olvidado todo lo aprendido. Los
padres y el nio deben de ser conscientes de que es necesario seguir
manteniendo en control del habla, despus de finalizado el tratamiento.
En ocasiones son necesario sesiones de recuerdo.

70

3.2 Tcnicas teraputicas generales para el tratamiento del trastorno


La variedad de teoras explicativas de la tartamudez han generado la
aparicin de varios procedimientos y tcnicas de intervencin. Estas
tcnicas y procedimientos teraputicos para el tratamiento de la tartamudez
no tienen carcter exclusivista ni mucho menos excluyente. Representan
un conjunto de ayudas auxiliares, complementarias que pueden ser
utilizadas por el terapeuta para aliviar o reducir el tartamudeo del hablante.
La tabla I recoge algunas de las tcnicas ms utilizadas.

Tabla 1. Tcnicas /procedimientos teraputicos para el tratamiento de la


tartamudez.
TECNICAS/PROCEDIMIENTOS
DENOMINACION
Basadas en disfunciones del feedback

Habla ensordecida
Habla rtmica
Audicin demorada
Habla en eco

Basadas en el condicionamiento

Reforzamiento positivo

operante

Tiempo fuera
Extincin

De sensibilizacin

Entrenamiento asertivo
Terapias cognitivas

De desensibilizacin

Desensibilizacin sist.
Relajacin

Otros procedimientos para el


entrenamiento sistemtico en nuevas

71

Habla gesticulada
Habla en soplo

formas de hablar.

Habla silbica.

3.2.1 Tcnicas basadas en disfunciones del feedback


Segn Fernndez-Ziga, la aparicin del tartamudeo, entendida
como una consecuencia derivada de las interferencias producidas por
disfunciones en la retroalimentacin auditiva del habla en un sujeto, ha
permitido a los terapeutas recurrir a distintas tcnicas para intervenir la
tartamudez. Entre ellas se incluyen principalmente: a) habla ensordecida b)
habla rtmica, c) audicin demorada y d) habla en sobra.
3.2.1.1 Habla ensordecida
La tcnica consiste en aplicar a los odos del sujeto con tartamudez,
cuando habla o lee en voz alta, nivel de ruido suficiente para que el
hablante sea incapaz de percibir su propia habla. Este procedimiento, que
impide la retroalimentacin acstica, facilitara la implantacin de un nuevo
patrn de habla y propiciara una mayor fluidez verbal del sujeto. El
hablante debe ser consciente de la importancia que tiene el hecho de no
concentrar la atencin en su habla para que el control perceptivo no se
efecte por va auditiva ni sea, sino propioceptiva, a fin de que el
tartamudeo disminuya. En situaciones de ruido excesivo, cualquier
hablante se ve obligado a realizar frecuentes pausas, tiene que cambiar su
habitual modo de expresin para trasmitir mensajes, etc. ; pues bien , este
es el objetivo que se pretende al utilizar esta tcnica con sujetos que
tartamudean: evitar que perciba y controle su forma de hablar. Como es
lgico, paulatina y progresivamente, la intensidad del ruido debe ir
disminuyendo, con el fin de evitar una relacin de dependencia excesiva
del hablante respecto de la tcnica.
3.2.1.2 Habla rtmica
El uso de esta tcnica tiene como objetivo ajustar el ritmo articulatorio
del hablante a una secuencia externa, previamente establecida. Si una
72

caracterstica tpica del trastorno es la ausencia del ritmo en el habla del


hablante, el aprendizaje de un habla rtmica facilitar una mayor fluidez
verbal en la expresin del sujeto. Se trata de adecuar el habla de la
persona tartamuda a un ritmo lento y prefijado, generalmente determinado
por un metrnomo. Lo que se pretende es que el hablante tartamudo haga
coincidir la articulacin de cada silaba (primero), cada palabra (despus) y
cada fragmento de la frase (posteriormente) con el ritmo impuesto por el
metrnomo u otro artilugio. El hablante, en estos casos, adopta el patrn de
habla silbica, impuesto por el metrnomo, lo que impide reproducir su
tartamudeo, aprendiendo as, con cierta dificultad, una nueva forma de
hablar, la cual debe generalizar a situaciones de su vida cotidiana. La
practicidad del metrnomo, tan pronto como se ha adecuado su velocidad a
las necesidades de cada persona segn la gravedad del trastorno, se basa
en los siguientes supuestos:
- Facilita el aprendizaje de un patrn rtmico aplicado al habla.
-

Reduce la conducta del tartamudeo.


Genera un nuevo modelo de habla lentificada.
Est basado en una situacin operante del aprendizaje.
Alivia, relativamente pronto, los sntomas del trastorno.
Como ocurra con el uso de la tcnica anterior, hay que evitar las

relaciones de dependencia, mximo cuando un ritmo de habla silbica


puede conseguirse fcilmente por el sujeto, ya sea con la ayuda de un
metrnomo o recurriendo a otras estrategias (por ejemplo, marcar el ritmo,
el propio hablante, con la mano o con el pie).
3.2.1.3 Audicin demorada
El empleo de esta tcnica hace que el sujeto escuche su habla, unos
instantes despus de haberla emitido, sirvindose para ello de unos
auriculares. Segn Santacreau:

73

La retroalimentacin auditiva demorada (RAD), retrasa el feedback


auditivo que percibe la persona la persona tartamuda, alterndose en
buena medida la velocidad de la propia diccin. El hablante puede
restaurar el proceso de varias maneras.
(1991, p.133).

1 Reduciendo el componente auditivo, de manera que al canal interferido


se le disminuye su potencial bajando la voz.
2 Olvidndose de la retroalimentacin

auditiva y centrndose en la

retroalimentacin no demorada (cinestsica).


3 prolongando las unidades del habla para contrarrestrar la demora entre
la emisin y la retroalimentacin. En este caso se produce un nuevo
patrn del habla enlentecido que puede ser utilizado teraputicamente.
Mediante el uso del RAD, el hablante suele prolongar la emisin de
las unidades fnicas, retardar la velocidad del habla y hacer pausas ms
frecuentes, lo que le ayuda a establecer por s mismo un mayor control de
su habla, con lo que el tartamudeo disminuye o desaparece. Estn nueva
forma de hablar (enlentecida y prolongada), obtenida con la ayuda del
RAD, debe ser generalizada por el hablante a otras situaciones
conversacionales. No obstante, el empleo del RAD en nios, puede
desencadenar, segn Fiedler y Standop (1991), estados de ansiedad y
manifestaciones emocionales concomitantes, lo que desaconseja su
utilizacin en esas edades.
3.2.1.4 Habla en eco
El uso de esta tcnica se basa en la imitacin del habla del terapeuta
por el hablante tartamudo. Este va repitiendo el mensaje que el terapeuta u
otra persona emite para que el tartamudo repita. Lo que se pretende es
evitar que la persona tartamuda fije la atencin en su habla, si no en el
terapeuta, que es quin le ofrece el modelo prosdico correcto de

74

expresin (modulado y fluido). La intencin es que el hablante preste


atencin a la forma de leer y hablar de su terapeuta con el fin de repetir de
la forma ms fielmente posible el habla de aquel (pausas, entonacin, ritmo
articulatorio, etc.). Conviene establecer un orden de dificultad creciente en
el entrenamiento del hablante disfmico en esta tcnica. Se puede iniciar el
tratamiento reclamando al sujeto la reproduccin de frases muy cortas e
incluso palabras, para ir aumentando progresivamente los niveles de
exigencia

(frases

ms

largas,

mayor

velocidad

en

su

emisin,

modificaciones en las pausas, cambios en la entonacin).


3.2.2 Tcnicas basadas en el condicionamiento operante
Segn Onslow y Packman, la consideracin de este trastorno como
resultado de una conducta generada por una interaccin entre el hablante y
su entorno fsico y social, a propiciado el uso de tcnicas operantes en el
tratamiento de la tartamudez. El aprendizaje operante admiten que las
consecuencias que siguen a un determinado comportamiento establecen
las probabilidades de aparicin futura de dicha conducta. La intervencin
en el tartamudeo, considerado este como la respuesta individual de un
sujeto a los acontecimientos de su entorno, se ha servido principalmente de
tres tcnicas (el reforzamiento positivo, el tiempo fuera y extincin).
Mediante el uso de estas tcnicas se persiguen tres objetivos bsicos:
1) Propiciar la aparicin de nuevas conductas lingsticas (fluidez en el
habla).
2) Incrementar la frecuencia de conductas ya existentes (periodos de
fluidez verbal).
3) Eliminar o aminorar las conductas no deseables (tartamudeo).

El uso de estas tcnicas de refuerzo puede articularse en torno a


siguientes criterios:

75

los

- El refuerzo se entiendo como cualquier evento interno y/o externo


consecuente con una conducta, que aumenta la probabilidad de
repeticin de esa conducta en un futuro.
- El sujeto debe percibir la relacin causa-efecto entre la conducta y el
refuerzo.
- El refuerzo puede concretarse tanto en conseguir algo positivo como en
evitar algo negativo. La motivacin del refuerzo es ms eficaz en el
primer caso.
- La instauracin de nuevas conductas reclama un refuerzo continuo; el
mantenimiento de esta conducta demanda un refuerzo intermitente.
- La efectividad del refuerzo disminuye cuando se aplica de forma rutinaria
y sin entusiasmo.
- El refuerzo debe procurarse tan pronto como sea efectuado la conducta.
- La modificacin de una conducta pasa por detectar los refuerzos que la
mantienen y disear intervenciones que faciliten al sujeto el aprendizaje
de otras conductas que le proporcionen el mismo o similar refuerzo.
3.2.2.1

Reforzamiento positivo

En las pginas anteriores se ha sealado que la conducta del


tartamudeo podra verse favorecida en algn momento de su desarrollo por
las influencias de su entorno. Mediante el uso de esta tcnica se pretende
incrementar, fortalecer y consolidar conductas lingsticas del habla fluida,
mediante la administracin de un reforzador positivo, cuando el hablante
produce respuestas alternativas del habla tartamuda, para aumentar las
frecuencias de dichas respuestas.
El reforzamiento positivo consiste en administrar una consecuencia
inmediatamente despus de que la conducta deseada se haya producido.
Su finalidad es incrementar de forma consistente la probabilidad de
aparicin de la conducta. Si inmediatamente despus de la realizacin de
76

una conductas lingstica (habla fluida), o como consecuencia de ella, se


ofrece un objeto, acontecimiento o accin (reforzador), producindose un
mantenimiento o incremento de aquella conducta, se dice que sta est
haciendo reforzada positivamente, y al objeto, acontecimiento o accin se
le denomina reforzador positivo. De esta manera, entre la conducta (habla
fluida) y el reforzador (positivo) se establece una relacin de dependencia
mutua, que garantice la probabilidad de que la conducta deseada ocurra
con frecuencia.
3.2.2.2 Tiempo fuera.
La tcnica consiste en interrumpir el habla de un sujeto cada vez que
la conducta del tartamudeo aflore. Este procedimiento resulta eficaz
cuando, conociendo el reforzador que mantiene la conducta, no podemos
prescindir de su presencia. Cuando se utiliza esta tcnica, el hablante debe
interrumpir su expresin, durante un tiempo, tan pronto como surja la
sintomatologa del trastorno. Con el uso de este procedimiento al sujeto se
le priva totalmente del acceso de las fuentes del reforzamiento. Se
pretende alejar al hablante del ambiente reforzante o eliminar el reforzador,
si es posible, del ambiente.
El objetivo de esta tcnica es doble. Por un lado, conceder al hablante
un tiempo de descanso, de inactividad verbal, cada vez que aflore el
tartamudeo en su expresin, hasta que logre reducir su tensin muscular.
De otra parte, evitar la fobia ante determinados sonidos o palabras
causantes del tartamudeo, al eliminar la ansiedad y tensin que aquellas
pudieran provocar.
3.2.2.3 Extincin
El procedimiento consiste en suprimir las consecuencias derivadas de
una determinada conducta, para alcanzar una disminucin gradual en la
frecuencia de dichas respuestas hasta su total aparicin. La dificultad

77

estriba, a veces, en identificar el reforzador de una conducta, hacindose


necesario, en estos casos, una observacin minuciosa.
Cuando la conducta del tartamudeo se ve reforzada por la presencia
de un determinado estimulo, se puede utilizar esta tcnica, para lo cual es
imprescindible conocer cul es el reforzador que impulsa e intensifica el
tartamudeo. Cuando se retira dicho reforzador (extincin) se producira un
debilitamiento de la conducta (tartamudeo) tanto en su intensidad como en
su frecuencia.
Pudiera ocurrir que la retirada del reforzador que incrementa la
conducta, aumente transitoriamente la frecuencia e intensidad de dicha
conducta.
3.2.3

Tcnicas de sensibilizacin
La atribucin de la tartamudez a situaciones de falta de confianza en

s mismo, de inseguridad de ansiedad, de introversin, etc. Puede


aconsejar el uso de tcnicas denominadas de sensibilizacin. El objetivo
consiste en propiciar las actitudes y los hbitos necesarios para que el
sujeto actuara adecuadamente y pueda superar su problema. Segn
Fernndez-Ziga, se comentan, en este sentido, las terapias cognitivas y
el entrenamiento asertivo.

3.2.3.1 Entrenamiento asertivo


Las dificultades de algunos sujetos para mantener relaciones sociales
en su entorno por timidez, complejo de inferioridad, etc. Pueden aconsejar
el uso de la terapia asertiva para modificar de forma adecuada esa actitud.
Con el empleo de esta tcnica se pretende descondicionar las respuestas
de ansiedad inadaptadas que se presentan en la relacin del sujeto con

78

otras personas. La utilizacin de esta tcnica suele realizarse mediante la


reproduccin de una situacin real de la vida del sujeto en la que el
terapeuta trata de moldear la conducta del hablante.
3.2.3.2 Terapia cognitiva
El fundamento de esta tcnica estriba en que si se logra modificar los
procesos cognitivos de un sujeto se modificara tambin su actuacin. Son
distintas las tcnicas empleadas para modificar la conducta del tartamudeo
en el hablante, considerndose la verbalizacin como un elemento clave en
la terapia. Entre las formas de modificar estos procesos cognitivos se
incluyen, por ejemplo, la resolucin de problemas o el autoentrenamiento
en autoinstrucciones, basado en la funcin autorreguladora del lenguaje.
En el primer caso, el sujeto debe pensar y expresar verbalmente
como debera ser su habla en una situacin determinada y que beneficios
le reportara; el objetivo prioritario consiste en ensear a pensar al
hablante

como

prevenir

la

dificultad.

En

el

entrenamiento

de

autoinstrucciones, el hablante expresa la conducta que quiere realizar y


luego realiza dicha conducta

y la verbaliza al mismo tiempo. El

procedimiento surge a partir de la consideracin del lenguaje como una


actividad encargada de internalizar el control sobre la conducta del sujeto,
de acuerdo con los postulados de los psiclogos soviticos (Vygotsky y
Luria).
3.2.4

Tcnicas de desensibilizacin
Las tcnicas denominadas de desensibilizacin resultan asimismo

tiles en el tratamiento de la tartamudeo, especialmente en aquellos casos


en los que se achaca la aparicin del trastorno a situaciones de tensin,
fobias, rechazos, temores, etc. Se incluyen en este apartado la
desensibilizacin sistemtica y la relajacin. Segn Bloodstein, el objetivo
de estas tcnicas es reducir los hbitos adquiridos que sostienen el
trastorno.
3.2.4.1 Desensibilizacin sistemtica
79

Esta tcnica esta especialmente aconsejada para aquellos casos en


la que la tartamudez aflore como consecuencias de situaciones de
ansiedad que vive el sujeto. Se basa en la inhibicin de la respuesta de
ansiedad (generadora de conductas de tartamudeo, como se ha sealado
anteriormente) que el sujeto manifiesta ante determinados estmulos. Si,
ante determinados estmulos conseguimos respuestas antagnicas a las
habituales, se disminuir la relacin entre estos estmulos y su reaccin
habitual. El uso de esta tcnica supone la relajacin previa del sujeto y su
exposicin a los estmulos que habitualmente provocan su ansiedad. Su
utilizacin requiere:
- Que el sujeto est entrenado en relajacin.
- Que estn cuantificadas las respuestas de ansiedad del sujeto ante los
estmulos.
- Que estn jerarquizados los estmulos que inducen las respuestas de
ansiedad.
- Que se elijan las jerarquas que se quiere desensibilizar en orden
inverso al grado de ansiedad que producen.
- Que se someta al sujeto, en estado de relajacin, a la presencia de los
estmulos productores de ansiedad (en orden creciente).
El papel de la relajacin en la desensibilizacin sistemtica es
introducir un cambio en el funcionamiento del sistema nervioso autnomo
para inhibir los estados de ansiedad. La relajacin, que debera ser la
forma natural de estar del cuerpo, es con frecuencia un modo de estar
poco habitual; con la relajacin se intenta disminuir los efectos de la
angustia en el nivel corporal, pues si lo conseguimos tambin
disminuiremos la angustia psquica, la ansiedad.
3.2.4.2 La relajacin
La

relajacin

se

admite,

en

general,

como

una

tcnica

complementaria bsica, que contribuye eficazmente al tratamiento de la


80

tartamudez.

Las

situaciones

de

ansiedad,

excitacin

tensin

consecuentes y/o antecedentes al tartamudeo de un hablante pueden


combatirse mediante el uso de la relacin muscular, considerada como un
procedimiento eficaz para facilitar la recuperacin del tono muscular del
sujeto y aliviar el tartamudeo.
El objetivo de esta tcnica se centra en conseguir que el hablante
alcance el suficiente control de la motricidad voluntaria, la cual le permite
un cierto dominio de su control tnico. La relajacin previene y disminuye
los estados de ansiedad y tensin, tan frecuentes entre las manifestaciones
de este trastorno. Con la relacin muscular realizamos un entrenamiento de
las vas neuromusculares, que reaprenden como ajustar los niveles de
relacin-contraccin a las necesidades del momento. A travs de ella se
toma progresivamente conciencia del propio cuerpo y se adquiere un cierto
distanciamiento de las sensaciones.
Tradicionalmente se vienen utilizando dos mtodos principalmente: 1)
la relajacin muscular progresiva de Jacobson y 2) el entrenamiento
autgeno de Schultz. En ambos casos se pone un especial nfasis en
practicar una respiracin profunda y tranquila para ejercitar la relajacin. Lo
importante es conseguir una relajacin global del sujeto, especialmente de
aquellos msculos comprometidos en la articulacin del lenguaje hablado.
Como es lgico, no es suficiente, para articular correctamente y con fluidez
el lenguaje, la consecucin de un estado de relajacin global en el
hablante; de ah la necesidad de combinar las tcnicas de relajacin con
otros procedimientos especficos en el tratamiento de la tartamudez.
3.2.5

Otros procedimientos para intervenir en el trastorno


Adems de las tcnicas comentadas, se puede recurrir a otros

procedimientos teraputicos para intervenir el trastorno.


Segn Fernndez-Ziga, el objetivo de estos procedimientos
consiste en entrenar al sujeto en el uso de nuevos gestos y formas de
hablar, contrarrestar las manifestaciones faciales y corporales ms

81

arraigadas en la expresin del sujeto. Tres procedimientos, en este sentido,


reclaman nuestra atencin: a) habla gesticulada, b) habla en soplo y c)
habla silbica.
3.2.5.1 Habla gesticulada
Este procedimiento consiste en inculcar al sujeto, cuando habla, el
uso consciente de una serie de gestos, ya que le facilitaran la adopcin de
una nueva forma de hablar ms fluida y normalizada. Para ello el hablante
debe estar suficientemente entrenado en el empleo de una gran variedad
de gestos, los cuales le servirn de muletillas gestuales para combatir
vicios faciales y corporales previos y suavizar sus espasmos. Se trata de
desviar la excesiva atencin del hablante disfmico sobre su habla,
recurriendo al uso de la mmica y al empleo armnico de gestos con sus
brazos y manos al hablar, con el fin de modificar su actitud corporal previa.
3.2.5.2 Habla en soplo
El procedimiento consiste en reproducir el lenguaje despus de que el
sujeto haya espirado el aire. La finalidad es impedir la aparicin de
espasmos de dificultan el habla.
3.2.5.3 Habla silbica.
Este procedimiento consiste en entrenar al sujeto en la articulacin de
palabras, asignando a cada una de sus silabas un mismo tiempo (por
ejemplo: yo me llamo Andres seria yo-me-lla-mo-An-dres).

3.3 Intervencin en Tartamudez Temprana


Como se ha sealado anteriormente, los factores responsables del
inicio, mantenimiento y generalizacin del trastorno son diversos, lo cual
aconseja diferenciar en el tratamiento de la tartamudez, segn Yairi
inicialmente y desde una perspectiva escolar, existen dos tipos de
actuaciones, segn la edad de los hablantes:
82

a) Actuaciones dirigidas a la atencin del tartamudeo en nios desde los 3


hasta los 11-12 aos (escolarizados en educacin infantil y primaria).
b) Actuaciones dirigidas a la intervencin de la tartamudez en alumnos con
ms de 11-12 aos (escolarizados en Educacin Secundaria).
Como es lgico, estas divisiones no han de tomarse en sentido
restrictivo y solo deben considerarse con criterios exclusivamente
orientadores. Los lmites cronolgicos no aportan una informacin relevante
ni sobre la gnesis del trastorno ni acerca de su severidad, pero pueden
ser de utilidad en el planteamiento general de la terapia. As, por ejemplo,
las actividades de carcter ldico tienen su mayor razn de ser cuando
menor edad cronolgica tiene el nio.
3.3.1 La accin educativa en el tartamudeo infantil
La aproximacin al tartamudeo, en general, y al tartamudeo infantil, en
particular, trata de averiguar cules son los aspectos, factores y causas
que subyacen al problema e impiden al nio utilizar su lenguaje con fines
comunicativos. Un recurso apropiado de acercamiento al trastorno consiste
en la observacin sistemtica del habla del nio y el anlisis pormenorizado
de la informacin que nos proporcione la propia familia.
A travs de la entrevista se recoge la historia evolutiva del nio, la
cual nos permite comprender la dimensin del problema con respecto a las
posibles dificultades advertidas en el desarrollo lingstico de los pequeos
y a las hipotticas disfunciones en las relaciones familia-nio y escuelanio. Esto es bsico, por cuanto los datos aqu reseados sirven para
orientar la intervencin teraputica, que en estas edades no solo alcanza
con exclusividad al nio, sino especialmente a su entorno ms inmediato.
De ah la importancia de conocer el tipo de relaciones que el nio establece
con sus iguales y tambin con los adultos, como vivencia el nio el
problema, que mecanismos de defensa utiliza, cuales son, si es que las
hay, las manifestaciones concomitantes, que actitudes tienen los padres,
que exigencias le reclaman, que preocupaciones u obsesiones le dominan,

83

que vnculos existe entre el nio y su familia, como se produjo la aparicin


del primer lenguaje y cul fue su desarrollo, etc.
No se nos escapa que el nio est inmerso en una familia cuyo
sistema de relaciones es esencial para comprender el problema, ya que
este trastorno ms que ningn otro suele provocar las reacciones ms
diversas

en

el

seno

familiar

(culpabilidad,

ansiedad,

rechazo,

nerviosismo). En estas edades, el objetivo de muchas acciones


teraputicas que se diseen, deben incidir ms en modificar el trastorno
relacional del nio que en obsesionarse con los episodios de tartamudeo
de este. Segn Cesta y Rubio:
El reeducador debe ser el interlocutor simblicos que permita al nio
emerger desde un lenguaje rechazado, culpabilizado, angustioso, que
contribuye un lugar

imposible para llegar a una autentica

comunicacin, y que lo haga posible gracias a

una muy solida

relacin afectiva, del orden de la transferencias, en la que el terapeuta


es el portador del deseo de ayuda, de verdadera empata, pero
tambin de dinamismo y creatividad en un espacio en que representa
un papel maternal y cdigo lingstico.
(1987, p 132).

La entrevista a la familia no exime de una exploracin completa del


lenguaje del nio para conocer con exactitud los sntomas del trastorno, el
grado de interferencias que proyecta en la comunicacin, el nivel de
afectacin general del nio, etc.
Cuando las disfluencias tienen lugar a edades en las que el desarrollo
floreciente del lenguaje es caracterstico, las orientaciones y consejos a
padres y educadores, se perfilan como la forma ms idnea y eficaz de
atender el tartamudeo infantil. El origen de muchos de estos errores de
fluencia deriva directamente del proceso de adquisicin del lenguaje por el
que pasa el nio, para quien la conquista de su lengua le supone un
considerable esfuerzo, en la medida en que le exige una cierta capacidad

84

psicomotriz, un adecuado control de la respiracin y el suficiente dominio


de los rganos que interviene en la articulacin del lenguaje, as como la
imprescindible adquisicin
organizacin

de nuevos vocablos y

la necesaria

morfosintctica de su discurso. Es decir, el nio intenta

dominar un lenguaje en el que confluyen aspectos cognitivos, biolgicos y


relacionales y donde el tartamudeo puede ser ms una consecuencia de
ese proceso de adquisicin del lenguaje que una patologa del mismo.
Que

la

familia

del

nio

tenga

estas

informaciones

resulta

imprescindible, en la medida en que nos ayuda a hacerles comprender la


normalidad de muchas de estas manifestaciones y la inoportunidad de
mostrar

actitudes

de

preocupacin

ansiedad,

ya

que

estos

comportamientos pudieron comprometer la evolucin del lenguaje de sus


hijos al influir negativamente en ellos.
En definitiva, los padres deben tener algunas ideas claras sobre el
particular:
- Que las disfluencias verbales a edades tempranas no son tan
infrecuentes como al principio pudiera pensarse.
- Que las causas que generan y desarrollan el trastorno son muy diversas
y ste rara vez deriva de un tartamudeo fisiolgico, salvo que se actu
incorrectamente.
- Que los comportamientos y actitudes que mantienen los adultos,
respecto al desarrollo de habilidades lingsticas en el nio, son
decisivos.
- Que la fluidez del habla del nio no solo depende de su capacidad
anatomo-fisiologico, sino de la confianza, atencin e inters que los
adultos muestran a los mensajes de los pequeos.
- Que los errores inciales de fluencia verbal suelen ser episdicos y, por
tanto, no constituyen un problema, siempre y cuando se actu
adecuadamente.

85

- La comprensin y el dialogo con los pequeos, la ausencia de


recriminaciones, temores o preocupaciones por el habla del nio, etc.
Son acciones muy recomendables en estos casos.
Se trata, pues, de evitar actuaciones rigurosas sobre el habla del nio,
de eludir cualquier tipo de presin sobre su lenguaje (pedirle que hable,
preguntarle constantemente, manifestarle conductas de desaprobacin de
su tartamudeo, obsesionarse en corregirle su habla, etc.), ya que podran
contribuir a incrementar las disfluencias ms que a disminuirlas. Los nios
que tartamudean necesitan sentirse libres de tensiones, tienen que estar
protegidos de presiones; unas y otras tendran un efecto

multiplicador

sobre el tartamudeo. No se puede esperar fluidez en el habla de un nio


que esta excitado o sobreestimulado, por ejemplo, o que est asustado o
humillado; el nio que tartamudea necesita una relacin clida y cariosa
con sus padres (tambin con sus educadores) de manera que se
incrementen los sentimientos de seguridad y confianza en s misma (Irwin,
1994).
Estas situaciones tienen, por tanto, un carcter ms preventivo que
rehabilitador, el cual se considera ms aconsejable en edades posteriores.
En la tabla II se recogen de dichas orientaciones.

Tabla 2. Sugerencias para la intervencin del tratamiento infantil.

TRATAMIENTO DEL TARTAMUDEO INFANTIL

86

- Atencin temprana del problema


- Evitar burlas y rias por su habla.
- Procurar un clima seguro en el plano emocional y afectivo.
- Evitar que el nio tome conciencia de su habla.
- Alejarse de actitudes sobreprotectoras.
- Intentar reducir su excitacin y tensin.
- Rechazar muestras de desaprobacin o ansiedad.
- Dejar de corregir el tartamudeo y asegurarse de que nadie lo
hace.
- Reducir la demanda de preguntas, no exigirle que hable, ni
hablar por l.
- Rehusar las interrupciones. Escuchar mientras el nio habla.
- Prestarle atencin durante la conversacin.
- Permitirle hablar sin corregir ni su pronunciacin ni su
gramtica.
- Eludir cualquier presin sobre el habla del nio.
- Disciplina tolerante y no directa de los padres.

Adems del cumplimiento de estas normas, las relaciones entre el


terapeuta y los (co)terapeutas (padres) deben ser fluidas y estar asentadas
en planteamientos comprensivos y no asimtricos. Algunos criterios
inciales podran ayudarnos a establecer las bases de las futuras
actuaciones:
1. La responsabilidad de la terapia es, cuando menos, cosa de dos: el
terapeuta y los (co)terapeutas (la familia). El terapeuta no solo debe
informar a los padres acerca del tartamudeo de sus hijos sino hacer que
estos comprendan las intenciones que se perdiguen. Para ello nada
mejor que predicar con el ejemplo.

87

2. El terapeuta debe evitar en los (co)terapeutas un sentimientos de


culpabilidad. Alejar a los padres de esta posible idea e implicarles en la
terapia es esencial.
3. Las acciones emprendidas estarn asentadas en la corresponsabilidad
de los agentes implicados en la terapia. La mutua

confianza en las

actuaciones que se desarrollan constituyen un principio bsico en la


atencin.
4. No es el momento de competir por saber quin sabe/conoce mejor las
causas

del

tartamudeo del nio, sino la hora de demostrar la

competencia, de ser competentes y responsables

con la terapia

emprendida, a partir de las causas que lo generaron y de las


peculiaridades caractersticas del nio.
5. Conviene identificar conjuntamente cuales son las causas que
contribuyen incrementar el tartamudeo y tratar de evitarlas por todos los
medios.
6. Las relaciones de comunicacin nio (co)terapeutas deben plantearse
sobre la base de todo el cmulo de acciones que pueden desarrollarse
para facilitar un habla fluida en el nio.
A partir de aqu podran sealarse algunos de los rasgos que
identifican a un terapeuta idneo, al menos inicialmente: a) profesional
(conocedor de las tcnicas y procedimientos existentes para intervenir en el
problema); b) dinmica ( impulsor del proceso teraputico, emprendido, con
energa y eficacia); c) creativo (con capacidad para desplegar iniciativas y
tareas motivadoras y sugerentes para el nio); d) mediador (capaz de
aglutinar actuaciones y agentes en beneficio del nio; e) amable y optimista
(que, a partir de una relacin emptica con el nio, le convenza para
alcanzar el xito).
El asesoramiento a nios, seala Zebrowski (1987), exige recoger y
analizar la informacin sobre la que se que asienten tres decisiones
generales interrelacionadas:
88

1. El nio presenta disfluencias que nos permiten considerarle como


tartamudo?
2. En caso afirmativo, el nio necesita terapia?
3. En caso afirmativo, la terapia que el nio necesita debe ser igualmente
diferente de la de otros nios que tartamudean?
La respuesta a estas cuestiones no es tarea fcil, depende de las
habilidades de nio y de la compleja interaccin que ste establece en su
entorno, pero la importancia de las mismas reclama nuestra atencin.
Conture lo expresa de la siguiente forma:
Un grupo de nios, que sin ninguna duda tartamudea, son
fcilmente cogidos en nuestra red de diagnosis. Otro grupo, aquellos
que parecen ser normalmente fluidos, son apartados de nuestra
consideracin. Hay, sin embargo, un grupo medio bastante grandeaquellos que parecen ser

propensos a la tartamudez-, lo que

supone el mayor dilema para el terapeuta. Este grupo medio de


nios, normalmente demuestran de 3 a 10 % de tartamudeos (por
ejemplo,

repeticiones

sonidos, etc.), casi

de

sonidos/silabas,

prolongaciones

de

ningn comportamiento asociado como

parpadeos o tics, y no demuestran preocupacin implcita o explcita


por las disfluencias de su habla (de lenguaje) []. Una de las formas
en que tratamos clnicamente a estos nios propensos es la de
observarlos por lo menos dos veces antes de iniciarse la terapia
(1987, p.88).

PLAN DE ACCION

OBJETIVOS

89

Dirigidos

Evaluacin del habla del


nio
-Evitar las presiones
sobre el habla del nio.
-disminuir el estado de
ansiedad de la familia.
-estimular el placer de
hablar
-reforzar los episodios
del habla fluida

A partir de

Observacin del tartamudeo


del nio y registro de datos
Informacin recabada a los
padres

-facilitar la expresin
verbal del nio
-desarrollar una
adecuada coordinacin
fonorrespiratoria
-conseguir una
relajacin general.

Deteccin de las actitudes y


comportamientos de los
padres ante el habla del
nio

Intervencin del
tartamudeo

OBJETIVOS

A partir de las actuaciones


emprendidas
Con la familia

Con profesor-tutor

-Informacion general sobre


el trastorno
-informacion sobre los
episodios de tartamudeo en
el nio
Cumplimiento de las normas
explicitadas en la tabla I,
para modificar las actitudes
y los comportamientos de

Con el nio
-actividades de relajacin,
de estimulacin del
lenguaje, faciales de
mmica, dramatizaciones
sencillas, etc.

DISMINUCION DEL
TARTAMUDEO

Figura 3. Esquema del tratamiento de la tartamudez infantil


En general, hemos podido advertir en estos nios, algunos
comportamientos comunicativos caractersticos: a) intentan hablar antes
de que su interlocutor concluya; suelen hacerlo con cierta rapidez; c) es
posible observar cierta tensin articulatoria.

90

Estos comportamientos, si se observan, deben ser evitados, primero,


y modificados, en todo caso, despus. Segn Conture las interrupciones
del adulto no facilitan la fluidez verbal en el nio, por lo es necesaria la
comprensin de tres reglas bsicas:
1)

Escuchar a los interlocutores mientras estos hablan.

2)

No hablar nunca por ellos.

3)

No interrumpirlos jams.
En este enfoque de intervencin preventiva hemos de situar, entre

otras, las aportaciones de Uchisugawa (1987); Irwin; Santacreu y


Fernndez Zuiga; Santacreu y Frojn (1996). Especialmente significativa
nos parece la propuesta de Irwin, quien plantea una terapia preventiva,
basada en la conviccin de que la liberacin del tartamudeo en el nio de
edad infantil no depende del mismo nio, sino de la conducta que
mantienen las personas de su entorno, en especial sus padres; de que la
tartamudez contina y se incrementa mientras se ejercen presiones sobre
el habla del nio, y de que la tartamudez decrece cuando se eliminan esas
presiones. El objetivo de la terapia preventiva es eliminar la tartamudez
antes de que se desarrolle y se fije, para lo cual hay que evitar todas las
presiones posibles sobre el habla del nio.
La intervencin

temprana resulta, en muchos caos, la respuesta

teraputica ms adecuada- si bien algunas prcticas teraputicas han


abogado por la conveniencia de huir de las actuaciones precipitadas en
estos primeros aos de la vida del nio, cada vez ms se apuesta por una
intervencin (indirecta y preventiva), cuyo objetivo principal es evitar que la
tartamudez se instale en el habla del nio.
Nuestro esquema de trabajo se recoge en la figura III. Segn este
planteamiento, la intervencin en el tartamudeo infantil se diseara
despus de una evaluacin del lenguaje del nio, realizada a partir de la
observacin de su habla, de la informacin que proporciona la familia y de
los datos recogidos por el terapeuta sobre el comportamiento y las
91

actitudes que mantienen los padres ante ese problema. A partir de aqu se
disea un plan de actuacin, en el que se plantean los objetivos
teraputicos orientados tanto a la familia y tutor como al nio, y se
concretan las actuaciones que, con carcter general y especifico, se han de
realizar con la familia y el tutor, as como con el propio nio para que los
episodios de tartamudeo disminuyan y/o desaparezcan.
Las tareas ldicas deben constituir el eje vertebrado del proceso.
Padres y tutores deben estar suficientemente informados acerca de las
tareas y de los entornos ms propicios para fomentar un habla fluida en los
nios. Lo importante en estas edades es centrarse ms en el fondo que
en la forma del lenguaje, ocuparse ms del contenido del mensaje que el
nio dice que en como lo dice. Para ello nada mejor que ofrecer a los
padres y educadores modelos de referencia idneos (juego de roles,
dramatizaciones sencillas, empleo de gestos y mmicas al hablar,
actividades rtmicas, etc.) que les permita asegurar la continuidad de la
atencin. La actuacin de los padres (con el nio) y del terapeuta (con los
padres) es un objetivo prioritario de la intervencin preventiva.
El nio siempre tiene que sentirse animado a participar con la palabra
y considerarse comprendido por las respuestas del adulto. Cuando el
tartamudeo an no se ha consolidado, lo ms comn es que desaparezca,
si se acta de acuerdo con la manera descrita. La solucin del problema
pasa por establecer una buena relacin comunicativa entre el adulto y el
nio, relacin que debe estar orientada a:
- Aminorar o suprimir los entornos fsicos y emocionales generadores de
inquietud y tensin.
- Procurar que el nio no interiorice su forma de hablar y la perciba
como problemtica y perturbadora.
- Propiciar situaciones interactivas que otorguen seguridad y confianza a
los pequeos.

92

- Predicar con el ejemplo, es decir,

ofrecer modelos lingsticos

adecuados (lenguaje claro, sencillo y comprensible) y a velocidad


moderada.
- Actuar de forma flexible y no directiva, evitando las exigencias
comunicativas rigurosas.
3.3.2. Terapia Preventiva
Los fundamentos de la intervencin en disfluencia normal son: 1) la
informacin y orientacin a los padres acerca de la falta de fluidez de su
hijo, y 2) el consejo psicolgico para ofrecer sugerencia de actuacin que
mejoren la fluidez del nio, pero s pueden ser la mejor herramienta para
conseguir un desarrollo correcto del habla.
Es el tratamiento de eleccin cuando se ha descartado la tartamudez
temprana pero las disfluencias son suficientemente notables como para
que los padres estn preocupados. Siguiendo la teora clnica de
capacidades y demandas, la terapia preventiva opta claramente por la
intervencin sobre las segundas, procurando eliminar o reducir los
estresores del habla y favoreciendo las mejores condiciones para que el
habla sea fluida y la comunicacin sea una fuente de satisfaccin para el
nio. Es un tratamiento breve, estructurado, pero no muy flexible y donde
los protagonistas directos son los padres, hasta el punto de que no es
necesaria la presencia de nio, salvo en la sesin de evaluacin
postratamiento y en el seguimiento. El terapeuta dedica las pocas sesiones
a proponer formas adecuadas de comunicacin y habla con el nio,
supervisar como se han levado a cabo las tareas por parte de los padres,
que son quienes realmente implementan la terapia, a ofrecer alternativas
para los posibles problemas que vayan surgiendo y a explorar si la
disfluencia remite progresivamente.
Los componentes de la terapia preventiva propuesta por Gregory y
Hill (1999). En la terapia preventiva es fundamental que los padres

93

entiendan porqu su hijo habla con disfluencia y por qu sin embargo no es


considerado como tartamudo. De una adecuada comprensin del problema
y de su papel en la resolucin del mismo depende el xito del tratamiento.
De esta forma, tras la evaluacin del habla y la interaccin de padres e
hijos que ha conducido al diagnstico de disfluencia tpica, en la siguiente
sesin con los padres, dedicada a la devolucin de la informacin de la
informacin, se debe informar acerca de la frecuencia y tipo de errores ms
comunes en el nio, las capacidades para hablar fluidamente que se han
observado, el nivel de desarrollo lingstico alcanzado y tambin acerca de
las demandas ambientales detectadas y que parecen influir negativamente
en el habla del nio.
En este momento es posible que los padres supongan aunque no lo
formulen explcitamente- que su comportamiento ha tenido algo que ver
con la disfluencia del nio (como hacerle correcciones, pedirle que hable
ms despacio, mostrar preocupacin delante del nio, la conspiracin del
silencio, sobrecargar al nio e actividades pedirle que hable con extraos,
etc.) y se genere cierto sentimiento de culpa. Nada ms errneo desde lo
que se conoce sobre la tartamudez y nada ms contraproducente para el
tratamiento. Para evitar este posible efecto, es conveniente dedicar un
tiempo a elogiar aquellas actitudes y comportamientos que han llevado a
cabo y que son beneficiosos para el desarrollo del habla del nio. No se
trata de elogios generales que apenas tienen que ver con su
comportamiento concreto y pueden parecer genricos o interesados (por
ejemplo soy muy buen padre, me preocupa mucho el bienestar de mi
hijo, etc.). Sin duda afirmaciones de este tipo son ciertas, pero no son
tiles para nuestro objetivo. Tampoco hay que reforzar aquellas conductas
que precisamente se va a pedir que cambien (por ejemplo, haber corregido
al nio cuando despus se va a pedir que atiendan ms al contenido de lo
que dice su hijo que a la forma como lo hace), sino elogiar reacciones
adecuadas, su inters por el tratamiento, la capacidad que tienen para
sacar tiempo que dedican a la intervencin, el hecho de haberse fijado en

94

el habla del nio o simplemente haber solicitado tratamiento para optimizar


el habla del nio.
Segn Gregory, el resto de las sesiones combinan la informacin a los
padres sobre la fluidez, el habla y el desarrollo del lenguaje siempre en
constante referencia a su hijo- con consejos prcticos acerca de cmo
manejar los bloqueos, cmo disfrutar de la comunicacin y controlar los
intentos de llamar la atencin por parte del pequeo, de qu manera
disminuir

las

situaciones

estresantes

comunicativo-, imponer la disciplina

especialmente

de

estrs

crear rutinas diarias y, sobre todo,

cmo reaccionar ante la disfluencia y cmo crear las condiciones para


favorecer la fluidez: disminuir la frecuencia de preguntas, sustituir palabras
por comentarios, hablar despacio, y con frases sencillas y breves, respetar
mucho los turnos de palabra, no forzar al nio a hablar si no quiere hacerlo,
no interrumpir y evitar las suposiciones cuando se habla con el nio o de
los padres entre s con otros hermanos en presencia del nio.
Sin duda, dos son las estrategias que aseguran el cumplimiento de las
tareas encomendadas a los padres. Por una parte, adecuar toda la
informacin y los consejos a los datos individuales del nio, de manera que
no se pidan cambios en aquellos aspectos que no estn presentes en este
caso en particular o que no guardan relacin funcional con las disfluencias
y se ejemplifique lo ms posible a partir de la experiencia real del nio y los
padres en particular. De esta manera no slo los padres entendern mejor
por qu deben introducir ciertos cambios, sino que al terapeuta le ser ms
fcil disear tareas concretas, de ms fcil cumplimiento. En segundo lugar
y con carcter innegociable- debe fijarse un tiempo diario de al menos 20
30 minutos en que los padres se dedican a hablar con el nio: contar
cuentos, comentar lo que se est haciendo o cmo ha ido al colegio, jugar
juntos y hablar mientras se juega, jugar a las adivinanzas o a imitar
animales, etc. La razones de esta indicacin son claras: por un lado, ser el
tiempo que se dedique conscientemente a practicar las tareas sugeridas,
especialmente de tipo comunicativo, y a supervisarse mutuamente padre y
95

madre acerca de cmo lo van haciendo, cuales le cuesta ms hacer y qu


les resulta ms sencillo, todo lo cual asegura el cumplimiento de las tareas
para casa porque se convierte en el marco temporal de intervencin; por
otro lado, se fija un periodo de tiempo libre, sin prisas ni otras cosas que
hacer a la vez, sin urgencia por terminar para salir de casa o hacer otras
cosas importantes- dedicado exclusivamente a la conversacin con una
finalidad de disfrute por parte del nio y de los padres. Por ltimo, ese
tiempo dedicado a hablar se convierte en un laboratorio donde se ensaya
un estilo de conversacin y comunicacin que resulta fcilmente
generalizable al resto del da, pero slo si se cuida inicialmente la manera
de fijarlo y cumplirlo. De esta manera, se orienta la intervencin hacia la
generalizacin desde el primer momento y quedan reservadas las sesiones
clnicas para supervisar el funcionamiento de las tareas y dar orientaciones
nuevas que de nuevo se cumplirn en casa, donde transcurren las
variables sobre las que se desea intervenir. En la terapia prescriptiva y en
la terapia integral se mantiene esta norma de 20 minutos dedicados a
hablar con el nio y a disfrutar de hacerlo.
Segn Gregory y Hill, la informacin que se facilita a los padres a lo
largo de las sesiones debe seguir algunos principios:

Feedback a los padres: el terapeuta describe cmo se desarrolla el


lenguaje y da informacin acerca de la ocurrencia de la disfluencia en
el habla normal de los nios pequeos. Empleando los datos del
anlisis del habla del nio se ayuda a los padres a entender las bases
del diagnstico efectuado y cmo la disfluencia del nio en este
momento

es

normal

relativamente

frecuente

su

edad.

Evidentemente, se pide opinin a los padres acerca de si las muestras


del habla analizadas son representativas del nio y se pregunta por si
estn de acuerdo con el juicio del terapeuta. En cualquier caso, debe
quedar claro que el hecho de no ser tartamudo no implica de ninguna
manera que no se vaya a intervenir sistemticamente sobre las
disfuencias. Es muy importante tambin mostrarse interesado por la
96

informacin que dan los padres acerca del habla de su nio y de sus
propios sentimientos sobre el problema.

Si discuten los estilos de interaccin:

algunas situaciones

comunicativas e interpersonales que han sido relatadas por los padres


durante la evaluacin parecen aumentar los tartamudeos, mientras que
otras favorecen que el nio hable fluido. Primero se refuerzan las
conductas apropiadas y positivas que describen (por ejemplo, estar
especialmente tranquila cuando nota que su hijo le habla nervioso o
est muy excitado) , y, en segundo lugar, se discute con ellos otras
posible formas de interaccin padre o madre / nio podrn llevarse a
cabo y ver sus efectos para ser supervisadas posteriormente (por
ejemplo, suele ser til para todo el mundo mencionar el valor de hacer
ms comentarios y menos preguntas para animar la conversacin e
imponer menos demandas verbales durante este periodo crtico del
desarrollo del habla y el lenguaje del nio). Tambin es conveniente
explicar brevemente las ideas acerca de la relacin entre capacidades
y demandas (Starkweather, 1997), demandas/apoyo (Sheehan, 1970) y
el conflicto de evitacin/deseo de hablar, propuesto por Fiedler y
Standop. En general anima a los padres a dedicar ms tiempo y
atencin a sus hijos, expresarles abiertamente su afecto y su inters
por lo que hacen y a reforzarles por sus pequeos y grandes logros,
usar sobre el control positivo como estrategia de enseanza y
disciplina, as como a ser razonables en sus demandas, que han de ser
acordes con la edad del nio y sus capacidades.

Aumentar la comprensin acerca del estrs comunicativo: se


discute el concepto de presin temporal en la comunicacin y se
ofrecen ejemplos concretos de cmo un adulto suele comenzar a
hablar justo antes o inmediatamente de que el nio haya terminado de
responder a la primera. Se hace especial hincapi en cmo los nios,
durante los aos preescolares en plena maduracin del habla y el

97

lenguaje y cuando est teniendo lugar un importante desarrollo social y


emocional pueden mostrar un incremento de las disfluencias como
resultado de la competicin por hablar. Se explica que los nios de esta
edad necesitan ms tiempo para pensar lo que quieren decir y
formularlo verbalmente, por lo que conviene respetar mucho los turnos
de habla, ser respetuosos en su transicin (a veces se les pide que
cuenten mentalmente hasta tres antes de hablar despus de que el
nio ha terminado su frase) y ser buenos modelos de conversadores
que no interrumpen ni ser superponen cuando otro habla o lo hacen
con permiso diciendo por ejemplo disculpa

Aumentar el conocimiento de los padres sobre la evolucin del


habla y el lenguaje en los nios pequeos: evidentemente esto se
sigue de todo lo dicho antes y no consiste en dar una conferencia
acerca de todos los datos de los que hoy dispone acerca del desarrollo
verbal, pero s es conveniente normalizar muchas de las conductas que
el nio manifiesta, poner ejemplos del propio nio o de otros que
aclaren el diferente desarrollo de los aspectos motores ms lentos y
de planificacin semntica y sintctica normalmente ms rpidos y
cmo a veces este desarrollo diferencial provoca disfluencias. Exponer
la tradicional idea de disfemia fisiolgica como una fase relativamente
frecuente es una buena estrategia, siempre que no se caiga en algunos
tpicos falsos. Del mismo modo, si existen datos sobre el desarrollo del
nio obtenido por otros profesionales, puede ser til comentarlos con
los padres. En definitiva, se pretende disponer a los padres para que
stos faciliten algunas ayudas para el desarrollo articulatorio o
fonolgico, en el caso de que sean necesarias porque el nio se
encuentra en el lmite dentro del desarrollo normal.

Dar informacin escrita: por medio de lecturas tales como la Gua


para los padres presentada aqu o algunos de los folletos y libros de
autoayuda, entre ellos destacan: La tartamudez y su nio: preguntas y

98

respuestas (Ainsworth y Gruss, 1998 y 2001) y Si su hijo tartamudea:


una gua para padres (Conture y Fraser, 1998 y 2001).
Normalmente, una o dos sesiones de informacin son suficientes para
cumplir estos objetivos. En total, unas cuatro sesiones quincenales de
asesoramiento e informacin suelen ser suficientes para planificar y
supervisar las tareas y hace sentirse ms seguros a los padres en el
manejo del habla de su hijo y ms satisfechos en su interaccin con l.

Otras tareas que pueden recomendarse como tareas para casa son:
hablar ms despacio y con mayor sencillez sintctica (los nios imitan
fcilmente la velocidad y la extensin de las frases), cuidar la
pronunciacin, la suavidad y la entonacin al hablar con el nio sin perder
naturalidad, hacer ms pausas y tener ms periodos de silencio, identificar
las repeticiones de palabras que a veces emplea el nio para llamar la
atencin de los padres y que stos se centren totalmente en escucharle,
asegurar el contacto visual cuando se habla, disminuir la exigencia general
sobre el nio y las prisas y demandas de conducta, fijar rutinas diarias y
proporcionarle un ambiente ms predecible, exponerle a nuevas relaciones
con otros nios de manera gradual y siempre en contextos de juego,
hablarse a s mismo acerca de las propias acciones cuando se est
pintando o jugando con el nio, prestar ms atencin al contenido de lo que
dice, darle todo el tiempo necesario para que hable sin interrupcin y no
mostrarse impaciente, centrar la conversacin en lo que se est viendo o
haciendo ms que en recuerdos (que hiciste ayer) o previsiones
(dnde quieres que vayamos el sbado) responder a lo que el nio
cuenta y ampliarlo, estar atentos a las personas o situaciones que mejoran
o empeoran la fluidez, asegurarse de que nadie llama al nio tartamudo ni
referirse a las disfluencias como tartamudeo, no obligar al nio a hablar si
no quiere o si est cansado, enfadado o excitado retirar la dinmica dile a
lo que has visto y sustituirla por comentarios del adulto ese respecto
para animar al nio a sumarse a la conversacin sin forzarle a ello y, por

99

supuesto, no concluir las palabras u oraciones del nio y suprimir las


ayudas.
Si el nio va al colegio o a la guardera, debe informarse al profesor
acerca de la relativa frecuencia de los errores de fluidez en esta etapa y
pedir a los profesores y cuidadores que no presten demasiada atencin a
estos errores, que escuchen al nio con tranquilidad y no dejen de tratarle
como al resto de los nios.
Como hemos dicho, las sesiones se dedican a supervisar el
cumplimiento de estas tareas y el efecto que van teniendo sobre las
disfluencias y la comunicacin. Es conveniente aprender a identificar
seales de empeoramiento, lo que supone recordar las diferencias entre
disfluencias tpicas y atpicas y los indicadores de evolucin negativa por si
fuera necesario realizar un tratamiento de terapia prescriptiva. Es
conveniente informar tambin de posibles recadas o de pocas en las que
puede volver a presentar ms errores de cmo actuar en esos casos, que
ser de forma semejante a lo que han estado haciendo o ponerse en
contacto con el terapeuta si aprecian una disfluencia ms atpica. Po
ltimo, si todo va bien, se programa el seguimiento mediante llamadas
telefnicas mensuales durante los 3-6 meses siguientes y se termina con
una reevaluacin de la fluidez del

nio para calcular el ndice de

disfluencia en las diferentes situaciones de habla.


3.3.3 Terapia Prescriptiva
La terapia prescriptiva o entrenamiento sistemtico a los padres para
cambiar su patrn de habla y mejorar sus estilo comunicativo es el
tratamiento de eleccin en los casos de tartamudez lmite, es decir,
tartamudez sin otras complicaciones lingsticas, articulatorias o de
conducta (Starkweather y Givens-Ackerman, 1997).
La terapia prescriptiva asume el principio general de intervencin
sobre variables ambientales a travs del moldeamiento del habla paterno y
el modelado por parte del terapeuta. Por tanto, son de nuevo los padres los
100

principales inductores del cambio ambiental, entre otras cosas porque son
sus interlocutores cotidianos ms importantes y quienes estn en mejores
condiciones de crear situaciones de habla que favorezcan la fluidez. En
este sentido, muchas de las tcnicas de consejo a los padres y
procedimientos empleados en la terapia preventiva para identificar y
eliminar los posibles factores desencadenantes o agravantes de las
disfluencias se utilizan tambin aqu, pero se hace un especial esfuerzo por
crear un entorno favorecedor de la fluidez mediante entrenamiento
sistemtico a los padres.
En la primera sesin tras la evaluacin. El terapeuta informa a los
padres acerca de su juicio diagnstico, los datos que le han conducido al
mismo y a mostrar algunos ejemplos de los signos que presenta el nio
propio de la tartamudez atpica lmite. Igualmente, se informa de otras
variables lingsticas y comunicativas (es decir, de interaccin) que sean
dignas de mencin. Los padres deben facilitar el feedback al terapeuta y
mostrar su grado de acuerdo con el diagnstico, siempre y cuando las
muestras de habla sean representativas del patrn habitual del nio. Se
entrega a los padres una gua para padres o alguna lectura informativa
acerca de la tartamudez en los nios y se presenta el plan de tratamiento,
que incluir unas 6-8 sesiones semanales o quincenales de unos 45-60
minutos de duracin, y los objetivos del mismo. A las sesiones deben asistir
padres (a ser posible los dos) e hijo, si bien no conviene dar demasiada
informacin al nio acerca de lo que va a hacer y menos porqu se hace.
Se establece un periodo de tiempo diario de unos 20 minutos en los cuales
se llevarn a cabo sistemticamente las tareas que tras cada sesin se
recomienden, como garanta del cumplimiento de las mismas, mtodo de
entrenamiento y estrategia de generalizacin de los cambios que deben
introducirse en el patrn de habla y estilo comunicativo de los padres y el
nio.
En las sesiones posteriores se proporciona informacin gradual
acerca del desarrollo del habla y del lenguaje, los conocimientos actuales
sobre tartamudez y disfluencias y sobre algunos de los falsos mitos que
101

pueden haber odo al respecto. Debe quedar clara la diferencia entre


tartamudez inicial, tartamudez intermedia y tartamudez avanzada, as como
la importancia de la intervencin sistemtica y planificada para evitar el
trnsito a una disfluencia ms anormal, una mala evolucin o la
cronificacin del problema. El modo de proceder es semejante al de la
terapia preventiva, e igual siempre mostrando una actitud normalizada,
positiva y de escucha activa respecto a sus preocupaciones, sentimientos y
actitudes, y remarcando constantemente el papel que ellos pueden
desempear no en la gnesis y agravamiento del problema, sino en la
solucin.
Adems de la informacin, los padres son entrenados para identificar
los diferentes tipos de disfluencias que presenta su hijo (como repeticiones
de sonidos, slabas y palabras, pausas, interjecciones, revisiones,
bloqueos, etc.) y explorar variables que parecen favorecer los episodios de
tartamudeo (algunos terapeutas proponen el smil de hacer de detectives
para descubrir al culpable). Para la identificacin de las disfluencias
pueden emplearse los registros en video que se obtuvieron en las sesiones
de evaluacin en la clnica, al principio guiados por los criterios del
terapeuta y despus siendo los propios padres quienes marcan la aparicin
y tipo de errores que se observan. Tambin se muestra la influencia de la
tensin muscular sobre los tartamudeos y cmo el esfuerzo motor hace que
las repeticiones se hagan ms rpidas, las prolongaciones ms largas y los
bloqueos ms frecuentes, y como resultado de todo ello, las repeticiones se
convierten en prolongaciones en bloqueos y as sucesivamente.
Adems de identificar los tartamudeos, se instruye a los padres para
analizar episodios de disfluencia inusual en trminos de: 1) persona con la
que habla el nio y mensaje que transmite, 2) tipo de error y conciencia del
mismo, 3) reaccin del oyente, y 4) conclusiones que puede extraerse
acerca de qu cosas actan disruptores de la fluidez del nio.
En concreto, se pide a los padres que registren durante un da varios
ejemplos de momentos en los que el nio habla con tartamudeos notables,

102

y esas muestras se llevan a la prxima sesin para ser analizadas y discutir


sobre los patrones de conducta del nio y los factores ambientales que los
padres han observado que estn relacionados con el aumento de la
frecuencia o severidad de las disfluencias. As, en consulta se pide a los
padres que elijan uno o dos de estos episodios, se analizan las relaciones
funcionales entre las variables descritas y se plantean posibles vas de
afrontamiento que supongan una actuacin diferente de la que se lleva a
cabo, de modo que se dificulte la secuencia que habitualmente favorece el
tartamudeo. Como tarea para casa quedar la aplicacin de la estrategia
propuesta y el anlisis de sus efectos sobre el habla, lo que ser
supervisado en sesiones posteriores. La mayora de las situaciones que
suelen aparecer cuando se aborda esta cuestin tiene que ver con
situaciones cotidianas de conflicto domstico (por ejemplo; prisas a la hora
de desayunar e ir al colegio, negativas para comer, discusiones por la
maana acerca de que ropa vestirse, aplicacin de normas, desobediencia,
pelea entre hermanos, interrupciones por parte del nio de la conversacin
que mantienen los padres, etc.) donde e nio habla bajo cierta presin por
la ansiedad causada por el enfrentamiento o como manera de llamar la
atencin o competir en el turno del habla. Cuando se encuentran maneras
de llamar la atencin o competir en el turno del habla. Cuando se
encuentran maneras eficaces de hacer frente a estos estresores, disminuye
la tensin y el conflicto y mejora la fluidez.
Segn Gregory, estas muestras de tartamudez conducen no slo el
anlisis de las situaciones en las que aparece la disfemia, las
circunstancias asociadas y la evolucin de las reacciones de los padres,
sino que permiten tambin discutir acerca de la interaccin padres/hijo en
general, el control de la conducta, la disciplina y el manejo de situaciones
difciles o poco habituales. Aunque si los padres cumplen las tareas con
inters suele mejorar la relacin en un amplio sentido, nuestro inters es
intervenir sobre estos aspectos slo si guardan relacin con la tartamudez.
Tras la informacin acerca de la tartamudez y el anlisis de los
episodios de disfluencia, terapeuta y padres estn en condiciones de
103

determinar qu cambios deben incluirse, especialmente en un patrn de


habla y su estilo comunicativo y por qu y para qu hacerlo. A partir de
entonces se planifican sesiones semanales en algunos casos pueden ser
dos sesiones/semanas o sesiones quincenales que tendrn dos partes
diferenciadas: la que realiza el terapeuta con el nio y la que lleva a cabo
con los padres, y no tiene sentido sin ellos. Tiene como finalidad ofrecer un
modelo de interaccin verbal y no verbal con el nio y mostrar los
comportamientos que favorecen el desarrollo de la fluidez. Estos
comportamientos son sencillos y giran en torno a un estilo de habla fcil y
relajado, donde el nio nunca es forzado a hablar ni interrumpido cuando lo
hace: hablar ms despacio, disminuir el nmero de preguntas directas y
sustituirlas por comentarios, cambiar preguntas abiertas por preguntas
cerradas, usar frases cortas, dejar al nio tiempo para contestar a los
comentarios, preguntas y rdenes, responder al nio cuando habla, hacer
de eco (esto es, repetir lo que dice o parte de lo que dice el nio), dejar una
breve pausa antes de responder a las afirmaciones del nio, mostrar
mucho inters y atencin por lo que dice y mirarle a los ojos, repitiendo en
eco fluida y suavemente alguna frase en la que ha tartamudeado ms y
reforzar verbalmente al nio cuando hace algo bien.
En definitiva, el estilo de habla que se entrena es el mismo que se
sugiri en la terapia preventiva, pero aqu cambia el formato teraputico.
De hecho, lo ideal es contar con un espejo unidireccional o un crculo
cerrado de televisin (lo que suele ser ms frecuente en centros
universitarios o clnicas especializadas en problemas de lenguaje) donde
los padres observan la interaccin de su hijo con el terapeuta mientras otro
profesional comenta con ellos lo que est haciendo el compaero, la
reaccin del nio y cmo actan estas conducta sobre la fluidez del chico.
Si esto no es posible, cabe la posibilidad de grabar en vdeo la sesin y
posteriormente, mientras el nio se entretiene jugando, dibujando o
leyendo cuentos, los padres y el terapeuta supervisan la interaccin y lo
comentan. En el peor de los casos, es posible que ellos estn presentes

104

mientras terapeuta y nio juegan, leen y hablan, explicndoles antes y


despus qu hacer y cmo hacerlo.
En la segunda parte de la sesin, los padres juegan y hablan con el
nio, aplicando lo que han aprendido en el ensayo vicario anterior, y
comentan despus con el terapeuta los efectos sobre la fluidez de su hijo,
la dificultad que han tenido para hablar y conversar de esta forma, cmo
pueden mejorar su ejecucin y el grado de naturalidad y satisfaccin que
estos han experimentado. A veces, si a los padres les cuesta, es posible
que se incorporen a la conversacin terapeuta/nio, en una sesin de
modelado participante en la que el profesional va progresivamente dejando
de hablar hasta retirarse, dejando a los padres y el nio solos.
Es relativamente sorprendente lo rpido que muchos nios modifican
su habla en respuesta a un modelo de adulto ms relajado y sencillo. Esto
suele bastar a los padres para confirmar la necesidad de cambio y lo
efectivo de este nuevo estilo de habla. En otros casos, es conveniente dar
instrucciones como hable tan despacio como yo, cuente mentalmente
hasta dos antes de responder para que los padres presten ms atencin.
Igualmente es bueno que el padre indique a la madre cmo mejorar su
patrn de habla, y viceversa, siempre con la mayor sencillez y naturalidad
posible, ya que a veces un sencillo gesto es suficiente para recordar entre
ellos cmo deben actuar.
En algunas ocasiones a los padres les cuesta aprender por
observacin algunas conductas importantes para el cambio. Por ejemplo,
hay padres que informan de lo difcil que les resulta transformar las
preguntas en comentarios, o simplificar las frases, a pesar de que son
conscientes de la importancia de hacerlo. En este caso, puede dedicarse
un tiempo de la sesin al sobreaprendizaje con el terapeuta: se proponen
distintos ejemplos del mensaje que quiere decirse o de la pregunta que se
desea formular y se le pide al padre o a la madre que proponga soluciones,
en caso de mucha dificultad, el terapeuta puede dar algunos modelos y
continuar con el entrenamiento en traduccin. Por otra parte, en todo

105

momento debe evitarse la angustia por no hacer exactamente lo que se


pide (por ejemplo, si usted tiene algo concreto que preguntar y le urge una
respuesta, pregntelo), asumiendo que se est aprendiendo un estilo
nuevo y, como todo aprendizaje, exige un tiempo de prctica. Hay padres
que continan este entrenamiento en casa en formato de sencillo juego
verbal entre padres y madre, lo que, sin ser necesario, es una buena
manera de continuar entrenando.
A lo largo de las sesiones, el tiempo que dedica el terapeuta a ofrecer
un modelo de habla disminuye hasta desvanecerse totalmente, limitndose
a dar feedback al final de la sesin, reforzar los cambios positivos que van
logrndose (como Estupendo! te has dado cuenta de las pocas veces
que has tenido que preguntar para conseguir que Quique siguiera
hablando?, bien! ese comentario en vez de preguntar ha sido muy bueno
, Cmo, que cada vez dedicas ms tiempo a hablar con Cristina y has
notado que ya no te cuesta dejar unos segundos antes de contestarla?
Pero eso es estupendo!) y sugerir otras alternativas y programar y
supervisar las tareas para casa. Cuatro o cinco sesiones de modelado,
repartidas en dos o tres semanas, suelen ser suficientes para asegurar que
los padres acten de forma correcta y se encuentran cmodos con su
nueva forma de hablar con el nio.
Como tarea para casa siempre se dedican 20 30 minutos a hablar
descansadamente y sin prisas con el nio, haciendo de la conversacin un
motivo de juego y placer, prestando el cien por cien de atencin al pequeo
(es decir, no estar leyendo o cocinando mientras hablas con l) y
practicando lo que se ha ensayado en la clnica. Las dudas y dificultades
de la aplicacin en casa han de ser anotadas y comentarse en la siguiente
sesin.
Por ltimo, se recomienda introducir ciertos cambios en la rutina
familiar y el estilo de vida, siempre conducentes a eliminar estresores que
interfieran en la comunicacin y alteren la fluidez, al aumentar el cansancio,
la excitacin o la ansiedad al nio. Ciertamente estos cambios van de la

106

mano de los posibles factores ambientales detectados en la evaluacin y


slo deben considerarse si guardan relacin funcional con las disfluencias,
si bien suelen ser interpretados por los padres como buenos consejos para
mejorar el cuidado y la educacin de sus hijos y sentirse ms eficaces.
Al final del tratamiento se dedica una sesin a comentar los cambios y
reevaluar la fluidez del nio para decidir el final de la intervencin, su
continuacin con ms y ms directa supervisin de los padres o la
intervencin directa sobre el habla del nio. En algunos casos, los padres
introducen cambios positivos por su cuenta, comentan la mejora general
que ha experimentado la relacin con sus hijos, con los que ahora pasan
ms tiempo hablando y disfrutan ms hacindolo. Adems, algunos
cambios ms genricos en la vida familiar han contribuido a mejorar la
calidad de vida de todo el mundo y aumentan la expectativa de autoeficacia
de los padres.
Si todo va bien, se dedica la ltima sesin a las posibles recadas, en
las que habr de revisarse si se ha vuelto a los viejos patrones estresantes
y se interpretan estos pequeos aumentos de tartamudez como seales
para que los padres hablen ms despacio y relajados, aumenten los
silencios y el tiempo que dejan desde que el nio termina de hablar y
empiezan a hacerlo ellos y respeten y suavicen los turnos de la palabra.
Por ltimo, se planifica el seguimiento telefnico mensual (3-6 meses) y se
deja abierta la posibilidad de nuevas valoraciones en la clnica, si es
necesario, as como de cualquier consulta en el caso de que las
disfluencias se agraven y se hagan ms incontrolables.
Si no se aprecian mejoras notables, ha discurrido ms de un ao
desde que el nio comenz a tartamudear y aparecen signos de evolucin
negativa, se hace necesario planificar la terapia integral, que tiene como
ncleo el modelamiento directo o indirecto del habla mediante algunos de
los diferentes procedimientos que han demostrado mantener su eficacia a
medio y largo plazo.
3.3.4 Terapia Integral
107

En el caso de tartamudez temprana, mxime si adems existen


predictores de cronificacin o datos que informan sobre evolucin negativa,
y en los nios con tartamudez lmite que adems presentan otros
problemas articulatorios, cognitivos o de desarrollo

asociados, el

tratamiento de eleccin es la terapia integral. Si el ncleo de la terapia


preventiva es el control ambiental de las disfluencias y el de la terapia
prescriptiva es el entrenamiento a los padres, la terapia integral asume la
necesidad de intervencin directa sobre le habla del nio para moldear en
l un patrn de habla ms fluido. Adems junto con la intervencin clnica
directa para mejorar la fluidez, se mantiene la intervencin sobre el
ambiente, en parte porque ste sigue teniendo un papel relevante en el
mantenimiento de la tartamudez y adems porque es un complemento
imprescindible para que la terapia del habla realmente funcione. Siguiendo
la propuesta de Starkweather, la terapia integral interviene drsticamente
disminuyendo las demandas a la vez que ofrece nuevas competencias
motoras que aseguren las capacidades. Hacer mayor nfasis en un
componente u otro depender de los datos de la evaluacin.
La intervencin ambiental sigue corriendo cargo de los padres, que
son entrenados para introducir los cambios pertinentes. Buena parte de
esta intervencin es semejante a las terapias preventivas y, sobre todo,
prescriptivas, dado que parte de los objetos del trabajo con los padres
sigue siendo modificar el patrn del habla (esto es, velocidad, complejidad
sintctica, turnos conversacionales, pausas, etc.), reducir los estresores del
habla en presencia del nio, y la instauracin de un estilo comunicativo
ms tolerante y de menos presin. La metodologa es similar a los
procedimientos anteriores, por lo que se obviar comentarlo de nuevo aqu.
No obstante, hay algunos elementos nuevos o al menos que se
presentan de forma diferente que provienen tanto del tipo de problema
ante el que nos encontramos (esto es, tartamudez inicial claramente
definitiva) como de los objetivos que pretendemos, que giran en torno a
frenar la tartamudez e instaurar un habla.

108

Los tratamientos del habla en tartamudez temprana que han


demostrado su eficacia son numerosos y muy diferentes entre s. Algunos
la mayora combinan diferentes tcnicas muy parecidas a las utilizadas
con nios ms mayores que presentan ya tartamudez establecida. Suelen
basarse en los procedimientos de moldeamiento de la fluidez y
entrenamiento en habla lenta, aunque existe una gran variedad en el
formato teraputico que se emplea para conseguir sus objetivos. Otros
protocoles corresponden a la prctica clnica y la experiencia contrastada
de algunos investigadores y clnicos que se han desarrollado sus
programas normalmente en centros clnicos universitarios, y que algo ms
alejados de supuestos tericos acerca de la etiologa de la tartamudez,
basan sus propuestas en los buenos resultados obtenidos. Por ltimo,
puede encontrarse terapeutas que siguen prefiriendo un abordaje indirecto
del habla en tartamudez temprana, centrando el grueso de la intervencin
en la tarea que deben desempear los padres en la esfera del desarrollo y
la educacin de su hijo, el cambio de actitudes y la modificacin de ciertas
conductas.
En general y desde los comienzos de la intervencin sistemtica,
todos los procedimientos de terapia del habla en tartamudez infantil se
clasifican en directo o indirecto, segn la propuesta de Ingham y Cordes
(1998), y desde siempre ha existido una preferencia por uno u otro estilo de
tratamiento basada en la discusin acerca de cul de los abordajes (esto
es, centrado en el ambiente y el comportamiento de los padres versus
centrado en el habla del nio) es ms eficaz para eliminar la tartamudez y
supone el mximo beneficio en el mnimo riesgo, normalmente entendido
este ltimo en trminos de tema de consciencia del problema,
autoidentificacin como tartamudo y, por tanto, de cronificacin. No
obstante, esta clasificacin no est exenta de problemas, dado que la
aparente dicotoma se pierde cuando se observa que hay tanta o ms
diferencia entre los programas pertenecientes a cada categora que entre
las categoras mismas entre s. Por otra parte, hay programas de difcil

109

ubicacin en uno slo de estos apartados (por ejemplo, moldeamiento


indirecto o tratamiento operante del habla fluida).
Por tratamiento indirecto se entiende cualquier abordaje que no trata
abiertamente de manipular, modificar o cambiar la fluidez cualquier otro
componente verbal o comunicativo del nio. El terapeuta se centra tanto en
el nio como en su ambiente, especialmente en sus padres. Junto con la
informacin, el consejo y el modelado a los padres, se intenta modificar la
conducta verbal del nio a travs de una variedad de actividades poco
directivas (es decir, en tono bajo), en forma de juego donde los patrones
de habla deseados estn claramente definidos y se modelan y refuerzan
diferencialmente de forma sistemtica, pero sin que sean el foco visible de
la intervencin, segn la propuesta de Conture. Como se dir ms adelante
son intervenciones sin que parezca que se interviene, al menos a los ojos
del nio.
Por

el

contrario,

un

tratamiento

directo

del

habla

implica

intervenciones explcitas sobre el habla del nio, las disfluencias y tras


conductas asociadas, con intensin manifiesta de modificarla. Tambin
supone la participacin de los padres, pero siempre con un complemento a
la terapia logopdica que lleva a cabo el profesional en la clnica,
especialmente dirigido a la generalizacin de los aprendizajes adquiridos.
Recordemos que esta diferenciacin es un tanto artificial y pretende
slo orientar al clnico respecto al mtodo de trabajo que puede seguir. Los
dos procedimientos que aqu se presentarn con ms detalle son buenos
ejemplos tanto de esta dicotoma como del carcter relativo de la misma.
As, el moldeamiento indirecto del habla (Rodrguez 2001, entre otros)
puede ser considerado como un tratamiento indirecto por cuanto interviene
sobre el habla sin comentar para nada con el nio porqu se interviene y
sin embargo es un tratamiento directo sobre la produccin verbal,
impidiendo que el nio tartamudee, ofreciendo constantemente modelos de
habla fluida, entrenando patrones incompatibles con la tartamudez y
moldeando stos a partir de la experiencia verbal directa. Su carcter

110

indirecto estriba precisamente en que a los ojos del nio, ste viene a
consulta a cualquier cosa salvo a modificar su habla.
A continuacin se presenta un procedimiento flexible de terapia
integral. En primer lugar se presenta un procedimiento general comn,
centrado una vez ms en la informacin y asesoramiento a los padres para
crear un ambiente favorecedor de la fluidez y cambiar sus actitudes frente a
las disfluencias. Junto con l, se planifican sesiones clnicas de
intervencin directa con el nio, para instaurar cambios en su patrn de
habla y pedir a los padres que continen en casa con el trabajo
desempeado en la clnica por el terapeuta. Este trabajo de los padres es
absolutamente imprescindible, tanto para asegurar la generalizacin (lo que
se intenta hacer desde el primer momento). La instruccin de dedicar
tiempo a diario a trabajar con el habla, tal y como se ha presentado en los
procedimientos anteriores, se mantiene precisamente con esta finalidad.
Ahora bien, cmo intervenir sobre el habla es una cuestin abierta
para la que existen afortunadamente diferentes posibilidades. Aqu se
presentan las dos opciones citadas moldeamiento indirecto y control
operante del habla fluida -, a partir de dos protocolos de suficiente eficacia
probada. La leccin de uno u otro depender el entrenamiento del
terapeuta y, por supuesto, de las caractersticas del nio y de los padres.
Se tienen varias sesiones con el nio a lo largo de la semana (al
menos dos), de 30-45 minutos. En algunas participan directamente los
padres, tanto para aprender cmo deben actuar como para introducir
cambios en la sesin clnica que favorezca la generalizacin. Con los
padres se tiene un tiempo aparte, bien al final de cada sesin con el nio,
bien en sesiones aparte ms largas dedicadas al cambio de su estilo de
habla (semejantes a la terapia prescriptiva) cada semana o cada quince
das. Normalmente estas sesiones a los padres deben tener lugar pronto, al
comienzo del tratamiento. La duracin total de la terapia integral es difcil
de prever suele ser de varios meses y depender de los datos de la
evaluacin continua del habla que se efectan a lo largo del tratamiento.

111

Algunos terapeutas proponen mantener la terapia prescriptiva con los


padres tambin en los casos de tartamudez temprana, y si no se alcanzan
los resultados deseados, pasar a la segunda opcin, basada en la
intervencin directa sobre el habla, primero con tcnicas menos
agresivas, dejando como alternativa otros tratamientos que suponen
generar conciencia del problema en el nio o trabajan con la articulacin
(Rodrguez, 2001). En cualquier caso, no puede prescindirse de la
modificacin ambiental a travs de los padres.
3.3.4.1

Intervencin con los padres

Como en casos anteriores, la entrevista de devolucin de informacin


da cuenta de juicio diagnstico y las razones que han conducido al mismo y
de la propuesta de tratamiento, sus objetivos, fases y del papel que se
espera que desempeen los padres a lo largo del mismo. Adems de
informacin acerca de la tartamudez temprana y su posible evolucin y del
desarrollo del lenguaje y el habla, se aborda el papel de las variables
personales y ambientales en la gnesis y mantenimiento de las
disfluencias. La informacin del terapeuta es contrastada con ejemplos del
habla del nio y con otros datos aportados por los padres en las sesiones
de evaluacin. Adems, se entrega una gua para padres y se planifica el
modo de observar, registrar y analizar los episodios de mayor disfluencia,
en aras de reconocer diferentes tipos de errores y detectar las variables
ambientales que guardan relacin funcional con un incremento de la
tartamudez. A partir de ah se procede de forma similar a la descrita para a
terapia preventiva y prescriptiva.
Cuando se informe acerca de la tartamudez del nio debe apostarse
por la brevedad y la concisin. No se trata de dar lecciones magistrales que
slo suelen contribuir a incrementar la preocupacin de los padres y sus
sentimientos de indefensin. Antes bien, debe quedar clara la diferencia
entre tartamudez intermedia y avanzada, y cmo los posibles indicadores,
que adems orientan el tratamiento y aseguran que ste sea ms eficaz,
pero no predisponen fatalmente al nio para ser tartamudo de por vida. El

112

objetivo es hacer entender porqu es importante la intervencin con ellos y


con el nio, cul ser su papel y motivarles para desempearlo
activamente como principales agentes del desarrollo del nio y en qu
consiste realmente el habla fluida que deseamos conseguir, que vara
bastante en nios y adultos y que en ningn caso exenta de disfluencias
normales y hasta deseables.
Tras la descripcin de la tartamudez intermedia y del tipo de
disfluencias tpicas y atpicas presentes en el nio (los padres suelen haber
identificado bien las repeticiones de slabas y sonidos y los gestos faciales
de tensin que a veces las acompaan, pero les ha pasado desapercibido
otro tipo de errores), conviene dedicar un tiempo a la etiologa y a la
experiencia subjetiva que el nio tiene de los tartamudeos.
Respecto a la etiologa, de nuevo es preciso asumir tres principios
bsicos. En primer lugar, conocer exactamente la causa del problema no es
condicin indispensable para solucionarlo. Afortunadamente esto es as, y
aqu reside el segundo principio, dado que la causa ltima de la
tartamudez permanece desconocida o, en otras palabras, posiblemente no
es la misma en todos los casos. Puede echarse mano de algunos datos de
la historia clnica del nio (por ejemplo, antecedentes familiares, retraso del
lenguaje, lateralidad cruzada, etc.) pero slo factores posibles en un marco
mucho ms amplio. En cambio s conocen que actores ambientales
pueden contribuir a empeorar las disfluencias o a mejorar a fluidez (la
teora de capacidades y demandas es un marco explicativo fcil de
entender y con numerosas conclusiones prcticas). Este es el tercer
principio, sobre el que nos detenemos ms, se presentan analogas que
mejoren la comprensin de la relacin entre herencia y ambiente, se
discuten ejemplos con los padres acerca de qu condiciones favorecen o
dificultan la fluidez, qu ayudas son eficaces y cules no y, sobre todo, se
intenta cambiar el punto de vista: no es tanto lo que se ha hecho o dejado
de hacer en efecto, la mayora de los padres han actuado con absoluta
normalidad y guiados por la intencin de buscar lo mejor para su hijo -,
cuanto lo que a partir de ahora puede hacerse para afrontar el problema,
113

creando las mejores condiciones de habla para que todo funcione. La idea
es aprovechar la disposicin, el inters y la dedicacin de los padres para
hacer algo diferente. As pues, la explicacin de la etiologa debe ser el
argumento para entender que su tratamiento implica la participacin activa
de los padres, el nio y el terapeuta.
Es importante dedicar un pequeo espacio de tiempo a explicar cmo
suceden las disfluencias y son experimentadas por el nio. Los errores son
involuntarios y se imponen al deseo voluntario de hablar y de determinar lo
que se quiere decir. Por ello, es fcil que comiencen los procesos de
condicionamiento operante que mantengan intentos de solucin que, a
corto plazo, permitan comenzar o terminar de decir la palabra o frase, pero
que a largo plazo empeoran el problema. Por esto no conviene dedicar
demasiada

atencin

las

disfluencias

ni

tratar

de

corregirlas

voluntariamente-, sino reforzar la fluidez (por ejemplo, pedir al nio que nos
siga contando en los momentos en los que habla con mayor fluidez),
aprender un estilo de habla ms fcil, suave y sin esfuerzo y ofrecer al nio
modelos de habla y condiciones ambientales para poder practicarlo. stos
sern los objetivos de la terapia realizada en la clnica y reforzada por la
actividad de los padres.
Los padres estn en condiciones de colaborar cuando les queda claro
lo siguiente: 1) que han de dedicar un tiempo diario a hablar con su hijo y
practicar los cambios aprendidos con el terapeuta; 2) son los principales
constructores de un ambiente relajado y agradable donde hablar es fcil y
estn presentes las mejores condiciones para la fluidez, 3) que, por tanto,
deben introducir cambios en su habla y estilo comunicativo; 4) su papel
como coterapeutas una vez iniciada la intervencin con el nio es
insustituible para asegurar el mantenimiento y generalizacin de los
resultados.

Llegado este momento, algunos padres preguntan si tendrn que


hablar lento, suave y sencillo el resto de su vida durante muchos aos
114

para que su hijo supere los riesgos de seguir tartamudeando. La respuesta


es clara: absolutamente no. Como no lo es el hecho de tener que evitar
siempre situaciones estresantes para el nio, lo que adems de ser
imposible sera perjudicial. En este momento se est modelando el habla
del nio para eliminar la tartamudez y asegurar lo ms posible el habla
espontnea, por lo que se debe cuidar al mximo la actuacin de los
padres, pero durante un tiempo prudencial. Adems, lo ms probable es
que ciertos hbitos (como no interrumpir, no hablar todos a la vez y cuidar
los turnos, etc.) se van adquiriendo y pasan a formar parte de la rutina
comunicativa de la familia.
El resto del tratamiento con los padres, en lo que tiene de intervencin
sobre el ambiente, sigue los mismos pasos que terapias prescriptiva y
preventiva. Si acaso es conveniente que lleven a cabo en casa juegos y
ejercicios de estimulacin general del lenguaje que favorecen la
comunicacin espontnea y llevar a cabo registros de conducta de
situaciones positivas, con intencin de orientar su atencin hacia los
recursos del nio y no slo hacia las disfluencias. No es pedirles que
registren sistemticamente los periodos de ms tartamudez ms all del
tiempo que se ha dedicado a analizar algunos episodios de disfluencias; en
cambio s lo es pedir que registren las situaciones en las que el habla es
ms fluida, la frecuencia con que refuerzan al nio o pasan un rato
agradable con l, segn la propuesta de Fernndez-Zuiga. En ocasiones,
para facilitar la comprensin de lo que se pide y la tarea para casa, es
necesario practicar previamente en la sesin y comentar sugerencias y
posibles dificultades.
3.3.4.2

Modelamiento indirecto del habla

Con nios pequeos con tartamudez inicial o intermedia es posible


plantear el objetivo de la eliminacin completa de la disfemia, es decir, la
adquisicin de fluidez espontnea. A este objetivo principal va dirigido
cualquier programa de terapia del habla. La intervencin ambiental crea las
condiciones para una comunicacin sin exigencias y facilitadora, y el
115

trabajo directo con el nio pretende instaurar un patrn de habla fluido que
el nio con tartamudez debe aprender de manera sistemtica. No es
posible instaurar este nuevo patrn motor y verbal en un nio que
tartamudea -o al menos es as en la mayora de los casos (Attanasio, 1999)
- sin el trabajo directo sobre su modo de hablar; de la misma manera, el
cambio ambiental permite aplicar con xito el nuevo aprendizaje en unas
condiciones lo ms fciles que sea posible (suele decirse a los padres que
el nuevo estilo de habla es como un brote tierno que debe encontrarse
plantado en la mejor y ms cuidada tierra). Tiempo habr para que el nio
vaya afrontando situaciones de habla ms complicadas, exigentes y
estresantes y sepa resolverlas con xito.
Los dos programas que ahora se presentan pretenden estos mismos
objetivos (esto es, establecer un habla suave, sin esfuerzo, fluida y
automatizada) y son dos alternativas -en algunos casos complementariasque completan la terapia integral. Segn Fernndez-Ziga, la diferencia
esencial entre ellos no est tanto en su fundamento tcnico ni terico
-ambos tienen una potente base en las tcnicas operantes-, sino en el
modo concreto de proceder en la sesin y en las tareas para casa. No
obstante, ambos programas comparten una serie de principios teraputicos
bsicos:
- Tienen un soporte importante en el juego: teniendo en cuenta la edad del
nio y la importancia dada desde el principio a la generalizacin fuera de
la sesin, la mejor manera de aumentar la motivacin y conseguir que el
nio desee practicar las tareas que se le piden es a travs de
actividades con formato de juego. En el caso del moldeado indirecto,
este componente es esencial y constituye una de las piezas tcnicas
fundamentales, hasta el punto de que es algo ms que el envoltorio de
la tarea. El terapeuta -y los padres en casa- conocen bien la sistemtica
del trabajo que se est haciendo y se dedican a aplicar las herramientas
tcnicas pertinentes; el nio est jugando y jugando con el lenguaje, en
tareas verbales que estimulan espontneamente la prctica del nuevo

116

estilo de habla.

- Implican una participacin activa: de la mano del principio anterior, cabe


sealar que el fundamento de la terapia consiste en hablar (slo cuando
hay mucha conducta es posible su moldeamiento), no en hablar acerca
del habla. En cada sesin se proporcionan aprendizajes que el nio
deber trasladar a su ambiente natural, para seguir practicando. Por eso
el juego resulta tan buena estrategia y tan fcil de generalizar. La
asistencia a las sesiones debe ser regular y frecuente, sobre todo al
principio del tratamiento y en las sesiones de comienzo de cada fase del
mismo.

- Mantienen la funcionalidad de la comunicacin: porque hablamos para


comunicarnos, no para hablar fluidamente. Buena parte de las tareas en
la sesin, que se convierten en juegos fuera de la misma, son ejercicios
propios de la estimulacin general del lenguaje (como aumento de
vocabulario, gramtica, incremento de la complejidad sintctica,
imitacin de expresiones, etc.), pero desarrollados siempre en un
contexto de comunicacin, porque es la manera natural y continua de
aprender a hablar y mejorar las competencias lingsticas. No hay un
tiempo

para

trabajar,

hay

un

tiempo

para

hablar

cmoda

agradablemente mientras se practican tareas sobre el habla.

- Se deben fijar objetivos a corto y Largo plazo y prevenir las recadas: es


preciso saber en cada momento en qu etapa del tratamiento nos
encontramos y cul es el objetivo que se pretende conseguir. Unas
veces ser automatizar un patrn de habla: incompatible con la
tartamudez -para evitar las disfluencias y, por tanto, reducir los ensayos

117

de expresin anormal-, otras ser aproximar el patrn de habla lenta a


un habla prosdica y otras generalizar los aprendizajes a situaciones
cada vez ms difciles los objetivos son distintos y tambin la naturaleza
de los avances. Es preciso tener claros los logros parciales que van
indicando progresos en el nio y entender que la reduccin de las
disfluencias se produce de forma gradual, por lo que los padres deben
ajustar sus expectativas para poder valorar los xitos parciales que se
van consiguiendo. Adems, deben tenerse en cuenta las recadas y
saber interpretarles como lo que son: ocasiones para aprender y
optimizar los recursos adquiridos.

- El objetivo es La generalizacin: del nuevo patrn de habla a las


situaciones comunicativas cotidianas, por lo que la obsesin por la
generalizacin de los objetivos parciales est presente desde el primer
momento, aunque la transferencia se convierte en objetivo principal y
explcito en las ltimas sesiones. Esto implica no slo tareas para casa y
planificacin de autocontrol del habla cuando no estn presentes los
adultos, sino ir aplicando poco a poco los aprendizajes a momentos
distintos del perodo de tiempo de 30 minutos diarios dedicado a
practicar y cambios en la propia reaccin del terapeuta y los padres, que
gradualmente incrementan el grado de exigencia y la velocidad del
habla, segn la propuesta de Starkweather. Esto supone tambin cierta
graduacin de las sesiones, que comienzan siendo diarias o cada dos
das, pasan a ser semanales y por fin quincenales, antes del
seguimiento.

Los fundamentos tericos y tcnicos del moldeamiento indirecto son


numerosos y variados, pero pueden verse antecedentes en el modelo de
Starkweather, el programa ERASM (Easy Reaxed Approach Smooth
Movernent) de Gregory, algunas tareas de control directo del habla de

118

Cooper y Cooper (1985). La importancia dada al juego como herramienta


teraputica y de generalizacin es compartida con la terapia de
escenificaciones emotivas, si bien sta se aplica a problemas muy distintos,
y buena parte de los ejercicios desarrollados en la sesin y practicados en
casa proceden de los protocolos de estimulacin general del lenguaje.
Las herramientas tcnicas en las que se basa constantemente el
programa son: 1) el modelado de habla, dado que el terapeuta -y los
padres- presentan el patrn de habla que debe aprenderse en cada
momento de la terapia y le mantienen durante la sesin y el tiempo de
trabajo en casa; 2) el moldeamiento por aproximaciones sucesivas, ya que
se parte de un patrn incompatible con la tartamudez (por ejemplo, el
silabeo con golpe) aunque sea poco prosdico y se va moldeando hacia un
patrn prosdico de habla lenta y suave; el reforzamiento diferencial se
emplea en los momentos de transicin de un patrn a otro y se van
introduciendo ensayos de cambio de patrn al azar para asegurar el
aprendizaje motor y no de la secuencia; 3) el desvanecimiento de las
ayudas (esto es, estmulos discriminativos o consignas) y modelos de
habla; 4) el entrenamiento en autocontrol y la exposicin gradual a
situaciones comunicativas difciles; 5) el carcter indirecto es un elemento
tcnico esencial, dado que se pretende intervenir directamente en el habla
sin crear conciencia de problema, y da a las sesiones clnicas una
apariencia de juego donde lo menos importante parece ser el trabajo de la
fluidez; 6) junto con el carcter indirecto del moldeado, el terapeuta se gua
por la planificacin diaria de tareas de generalizacin que supongan, por
una parte, continuar practicando lo que se trabaj en la sesin y, por otra,
hacerla en presencia de ms personas. El nio juega con la fluidez de
forma guiada por el terapeuta y aplica el control voluntario a los
movimientos fonatorios de forma gradual, ldica, fcil y sin tensin; y 7) por
ltimo, los ejercicios que sirven de materia para el trabajo de la fluidez son
propios de la estimulacin del lenguaje, con lo que este componente
-recurdese la relacin entre lenguaje y tartamudez- tambin se trabaja
diariamente, favoreciendo al nio la planificacin verbal del mensaje, la
119

captura semntica y los ejercicios de articulacin.


La actitud del terapeuta a lo largo de las sesiones es semejante a la
descrita en las terapias preventiva y prescriptiva, en el sentido de frases
cortas y sencillas, pocas preguntas, contenidos referidos al aqu y ahora y
ausencia de interrupciones, si bien en las ltimas fases del tratamiento la
presin comunicativa puede ser mayor.
La primera fase del tratamiento se centra en encontrar un estilo
incompatible con las disfluencias, para lo cual se prueban diferentes formas
de hablar combinando velocidad y entonacin. Entre los patrones del habla
que se exploran estn el silabeo con golpe, el silabeo, el habla lenta y el
habla lenta con entonacin.
Automatizar estilos de habla
modelado sin feedback directo

Explorar estilos de habla


incompatibles con la
tartamudez
Repetir
Juego
Modelado

Modelar sin feedback directo


Moldeamiento

Autocontrol
Generalizacin
a otros lugares
a otras personas

Generalizacin
Retirar modelo
Otras personas en
sesin
Centrarse en tareas
para casa
Diferente modelo

Actividades favoritas
Generalizacin del
juego
Implicar a los padres

Moldear estilos
prximos al habla
prosdica

Moldeamiento
Modelado
Cambiar ritmos prosdicos
Introducir azar y autocontrol

Figura 4. Esquema del moldeamiento indirecto.


Evidentemente, si el nio es capaz de mantenerse hablando con
120

cierra facilidad y sin tartamudear en el ltimo -ms prximo al habla


prosdica-, no ser necesario trabajar con los anteriores. En el caso de que
slo el silabeo o el silabeo con golpes consigna que el nio no tartamudee
y se encuentre relativamente cmodo hablando de ese modo artificial,
entonces se empieza por ellos y a lo largo del tratamiento se va moldeando
hacia un habla ms fluida.
La manera de explorar estos estilos de habla ya refleja el empleo del
juego como herramienta imprescindible para trabajar en la clnica sin
centrar la atencin del nio en su problema. Normalmente se emplea un
juego de panel de recorrido (del estilo del parchs o la oca) donde las
casillas representan diferentes pases, planetas, espacios del zoo,
ecosistemas, ciudades imaginarias, familias de animales (saltamontes
cojos, pulgas, orugas y mariposas presumidas son buenos modelos de
silabeo con golpe, silabeo, habla lenta y habla lenta con entonacin,
respectivamente), etc., donde sus pobladores hablan de una forma rara y
distinta de la nuestra. Evidentemente esta forma de hablar corresponde con
el estilo de habla que se quiere explorar, por lo que el terapeuta ofrece el
modelo como si formara parte del juego y el nio le imita. En este momento
no debe importar emplear todo el tiempo que haga falta para generar la
situacin de juego y meterse en los diferentes personajes (por ejemplo, "se
ha recibido desde el planeta Tierra la misin de explorar nuevos planetas y
los astronautas terrcolas deben prepararse para contactar con los
marcianos y aprender a hablar como ellos para poder pasar la prueba... ").
Lo importante es dar con el contexto de juego y los personajes que
realmente motivan al nio e incluso son protagonistas habituales de sus
juegos en casa.
La exploracin puede hacerse al azar o gradualmente y debe terminar
cuando se encuentra un estilo con el que el nio se encuentra cmodo y es
capaz de mantenerse hablando as sin demasiadas correcciones o
recordatorios. Y evidentemente, sin tartamudear. Para cada estilo de habla
se dedica un tiempo y se aplican diferentes formatos lingsticos (como afir121

mar, preguntar, responder, comentar, describir) para que el terapeuta pueda


estar seguro de la manera ms adecuada para el nio y los objetivos. A
partir de aqu, la primera tarea para casa puede ser ensear a sus padres
cmo hablan los habitantes de tal o cual pas, cmo aprendi en el rato
de juego que tuvo con el terapeuta. En algunas ocasiones, durante la
sesin se jug con puzles, marionetas, muecos o juegos de recorrido con
tareas de estimulacin verbal que, si le han gustado al nio, pueden
continuarse en casa. En cualquier caso, deben pintar siempre dos objetivos
metodolgicos: que el nio no se aburra antes bien, lo contrario y que
no se genere conciencia de problema, es decir, que no fije su atencin en
aprender a hablar de manera fluida.
Las siguientes sesiones se dedican a automatizar el patrn de habla
elegido y a practicar con l mientras se realizan tareas de estimulacin del
lenguaje. En la consulta, nuevamente se recuerda el personaje y su forma
de hablar a veces es bueno tener presente un dibujo del "marciano" que
nos recuerda cmo debemos hablar- y se inicia el juego de recorrido (la
partida a la que vamos a jugar) con diferentes pruebas centradas en
ejercicios de estimulacin del lenguaje. El modo de proceder es utilizar
dados e ir recorriendo el circuito, realizando en cada casilla la prueba que
corresponda (por ejemplo, "di el nombre de dos frutas", "cmo hacen los
gatos", "levntate, tcate la nariz y di tres nombre de persona', "termina el
cuento con una frase", "di lo que pasa en esta escena', "qu significa
automvil", etc.) siempre centradas en habilidades verbales que quieran
trabajarse. Cuando el nio consigue ciertas pruebas, recibe como
recompensa un dulce o puntos de valor para poder canjear por otras cosas
al cabo de unos das (economa de fichas).
Si en un momento determinado el nio se aburre, puede cambiarse
de juego y dedicar el resto de la sesin a su actividad favorita, siempre y
cuando el terapeuta ofrezca constantemente el modelo y refuerce
verbalmente al nio cuando lo emplea. En algunas sesiones deben estar
los padres, primero para aprender el estilo de habla que se est
122

practicando, segundo para aprender cmo se corrige al nio cuando no lo


emplea -suele ser habitual que cuando el nio se implica en los juegos
verbales se olvide de hablar "como los saltamontes" o a la velocidad que se
est trabajando- y tercero para aprender un juego que podr continuarse
en casa, en el perodo de tiempo fijado de antemano para jugar y hablar
con el nio. El objetivo es que el nio vaya adquiriendo dominio sobre un
modo de hablar que impide los tartamudeos, pero no debe forzarse este
ejercicio en casa ms all del tiempo destinado para ello, siempre en
contextos de juego y siempre que se trabaje la motivacin del nio para
hacerla y se mantenga una conversacin sin exigencias. El objetivo es
automatizar este patrn de habla, no utilizado como modo habitual de
comunicacin.
Cuando el nio tartamudea o no utiliza bien el modelo de habla, el
terapeuta -y en casa los padres- repite la frase fluidamente o con el ritmo
adecuado, o le hace un signo para indicarle que debe hablar como
corresponde al modelo (mueve la cabeza o el dedo diciendo que no). Es lo
que se denomina feedback indirecto (Rodrguez, 2001), en el sentido de
que no son propiamente correcciones sobre el habla, sino recordatorios de
las reglas del juego basadas en hablar de forma diferente.
Tambin pueden disearse tareas para casa basadas en diversos
ejercicios de estimulacin como trabajar con cuentos rimados y versos,
pintar y hablar o pintar y cantar, imitar voces, masticar sonidos, jugar a
hablar por telfono, usar imgenes auditivas normales, etc. En cualquier
caso, recurdense las reglas generales sobre la comunicacin y el
imperativo de presentar todas las tareas en un contexto de juego.
Cuando se tiene dominio sobre el patrn de habla y sobre la tcnica
del moldeamiento indirecto se pasa a la tercera fase, cuyo objetivo principal
es moldear el habla desde el estilo automatizado hacia el habla prosdica
normal. Se debe dedicar un tiempo largo al habla lenta con entonacin,
dado que est muy prximo al habla normal. En este sentido, el modo en
123

que se realice la transicin es muy importante para no confundir al nio. El


principio de reforzamiento diferencial es permanente en cada sesin, pero
debe avanzarse tan lentamente como sea preciso, asegurando que el nio
asimile los nuevos patrones y se sienta cmodo y confiado con ellos.

En las sesiones de modelado se van cambiando los ritmos prosdicos


(es decir, "vamos cambiando de planeta, de familia de animales o de pas")
ayudados de la propia dinmica del juego o de marionetas y muecos que
representan distintas formas de hablar. Es muy importante introducir
cambios al azar en el modo de hablar, siempre teniendo como lmite
superior el nivel ltimo en el que se est trabajando pero volviendo con
cierta facilidad a niveles inferiores, menos prosdicos. De esta manera se
automatiza el habla y se entrena el control motor sobre ella. Adems, es
importante

elaborar

una

jerarqua

con

las

variables

que

van

incorporndose: meloda, entonacin, frases ms largas, mayor velocidad


del silabeo y del habla, etc.
En cualquier caso, el modo de corregir sigue siendo el feedback
indirecto, en las sesiones se sigue empleando el modelado y el mismo tipo
de tareas. Los padres continan activos en algunas sesiones y mantienen
el mismo tipo de tareas en casa, ajustndose a las normas del terapeuta y
reforzando el parrn de habla que se est reafirmando en cada momento
de la terapia.
La generalizacin ha sido importante desde el primer momento del
tratamiento, pero cuando el nio utiliza con facilidad un estilo de habla
cercano al normal, se convierte en el objetivo principal al que dirigir todos
los esfuerzos. En esta fase se va retirando el modelo progresivamente en
las sesiones clnicas o se introducen dos modelos, uno que mantiene el
mismo patrn que el nio y otro que habla un poco ms deprisa, para
facilitar la transicin. Adems se facilita que los padres, algn hermano u
otro amigo del nio participen en las sesiones, con la intencin de crear
situaciones sociales y comunicativas cada vez ms complejas y similares a
124

las cotidianas. En algunas de estas sesiones se llevan a cabo juegos de


roles que representan situaciones habituales en casa o el colegio. Segn
Rodrguez, si el nio pierde el modelo o tartamudea, el terapeuta corrige
con feedback indirecto, recuerda el personaje seleccionado y recuerda a
los padres cmo mantener al nio hablando de la forma que se le ha
enseado.
En la ltima fase, cuando la mayora de los nios ha evolucionado
hacia un habla natural y fluida, el esfuerzo se centra en la generalizacin a
situaciones comunicativas cada vez ms complicadas (nuevas situaciones,
nuevas personas...), manteniendo su autocontrol sobre el habla.
3.3.5 Otros programas de tratamiento
Existen diferentes mtodos y programas para abordar la tartamudez
infantil. Por un lado se resumen algunos programas de intervencin
especficos para los nios, con base en diferentes enfoques tericos. En
estos programas se suelen plantear una secuencia de actividades para
moldear la fluidez. Generalmente el nio empieza hablando muy despacio y
luego, mediante aproximaciones sucesivas, se le ensear a producir un
habla fluida a una velocidad normal. Se refuerza sistemticamente la
fluidez hasta que sustituye al tartamudeo. En otras se realizan ejercicios
para mejorar el control motor del habla.
Dentro de las terapias se ensea al nio a modificar la forma del
tartamudeo para reducir su gravedad, se le ayuda a eliminar la ansiedad,
las conductas de evitacin y tambin inciden en reducir las actitudes y
sentimientos negativos (Guitar, 1998). Asimismo se contempla en muchos
de ellos dar orientaciones a los padres y a los profesores sobre la forma de
facilitar la fluidez del nio en casa y en la escuela.
Muchos de los programas ofrecen actividades planteadas paso a paso
y fciles de aplicar. La mayora incluyen ejercicios, materiales y

125

grabaciones. Segn Ramig y Bennett, los programas se pueden utilizar con


nios pequeos y mayores. A continuacin se detallan algunos de estos
programas.
1. Entrenamiento Sistemtico de la Fluidez para Nios Pequeos
(Systematic Fluency Trainig for Young Children) (Shine, 1988). Es un
programa muy estructurado para llevar a cabo de forma individual con
nios de 3 a 9 aos. Plantea tareas de evaluacin yy de intervencin con
cuatro actividades principales: (1) Identificacin de dibujos, (2) libro de
historias, (3) relacionar dibujos, y (4) la caja de sorpresas. Con estos
pasos se sigue un planteamiento de moldeamiento de la fluidez.
Paralelamente se hace mucho hincapi en la participacin de los padres,
hermanos y compaeros, en el programa.
2. Terapia Personalizada del Control de la Fluidez (Personalized Fluency
Control Therapy, PFC) de Cooper y Cooper. En un mtodo integrado y
directo de trabajar con nios tartamudos. En el entrenamiento de la
fluidez ofrece muchos apoyos visuales para ayudar al nio a identificar
su tartamudeo y desarrollar estrategias para superarlo. Las hojas de
trabajo y las actividades estructuradas hacen que sea un programa muy
til para los terapeutas de los colegios. El PCF se lleva a cabo en 4
fases: (1) Identificacin y estructuracin, (2) anlisis y enfrentamiento,
(3) orientacin de la cognicin y la conducta, y (4) control de la fluidez. El
programa se centra en identificar sentimientos y actitudes hacia el
tartamudeo. Se puede utilizar tanto con nios pequeos como con
mayores y tambin en grupo. El asesoramiento a padres es otro de los
objetivos.
3. Programa de Intervencin en el Tartamudeo (Stuttering Intervention
Program, SIP) (Pindzola, 1987). Es un programa para nios con
disfluencias de los 3 aos a los 8 aos. Consta de procedimientos de
evaluacin, asesoramiento a los padres e informacin sobre el
entrenamiento. Es un programa directo de moldeamiento de la fluidez
126

controlando la complejidad lingstica de las tareas de habla. El


protocolo plantea la diferenciacin entre el tartamudo incipiente y las
disfluencia normales y establece criterios para determinar si un nio
necesita ayuda o no. Tambin incluye informacin para padres y
profesores a modo de pautas y asesoramiento a las personas
significativas para el nio.
4. Sistema de Desarrollo de la Fluidez para Nios Pequeos (The Fluency
Development System for Young Children, TFDS) (Meyers y Woodford,
1992).
Es un planteamiento cognitivo del moldeamiento de la fluidez para
nios de hasta 9 aos. Propone evaluacin e intervencin y actividades
centradas en el nio. En las tareas ensean al nio las reglas para la
fluidez: que son conceptos como (1) un habla lenta frente a una rpida,
(2) una forma de hablar suave frente a una agitada, y (3) los turnos de
habla. El programa establece una serie de tareas que se apoyan en
modalidades tctiles, motoras, visuales y auditivas y que facilitan la
comprensin del nio de las reglas necesarias para el desarrollo de la
fluidez. Asimismo, se trabajan las situaciones difciles para la
comunicacin y el asesoramiento a los padres. Tambin se puede aplicar
en grupo.
5. Entrenamiento motor del habla (Speech Motor Trainig) de Riley y Riley.
Es un modelo para diagnostico y tratamiento de nios disfluentes.
Plantean dos factores que aumentan el tartamudeo. Por un lado, los
aspectos intrapersonales que estn en el nio y interpersonales, que
estn fuera del nio. Los factores internos del nio estn relacionados
con el lenguaje y son trastornos motores orales. Ante estas dificultades
motoras proponen un entrenamiento motor al nio. Se realiza con la
produccin de conjuntos de slabas con una vocalizacin precisa, un
flujo de aire suave, una secuenciacin adecuada y una velocidad
apropiada para la edad. El abordaje de los factores interpersonales
implica al nio y a sus interlocutores.
127

6. Programa de reglas para la fluidez (Fluency Rules Program, FRP)


(Runyan y Runyan, 1999). Este programa est diseado especialmente
para contextos escolares en terapia individual o en grupo. Es un
programa de moldeamiento de la fluidez, con principio de modificacin
de conducta. El FRP consta de una serie de reglas que facilitan el habla
fluida. Para el recuerdo y aplicacin de la regla propone distintas claves
lingsticas (como las tortugas van despacio), que son necesarias para
el aprendizaje de las normas de fluidez. Algunas reglas son, hablar
despacio, regular la respiracin de habla, mantener a la voz activada
suavemente, decir una palabra slo una vez, etc.
7. Program de fluidez Monterrey (The Monterey Fluency Pogram, MFP)
(Ryan y Ryan, 1999). Como el resto de terapias incide en el
moldeamiento de la fluidez, pero con una base conductual, planteando
que el tartamudeo es una conducta aprendida. Propone que el programa
se utilice con los nios pequeos que no tengan problemas muy graves.
Siguiendo los principios operantes, se establecen tres fases para la
produccin de un habla fluida: establecimiento, generalizacin y
mantenimiento. Insiste en a importancia de la aplicacin de refuerzos y
las instrucciones paso a paso. El programa se compone de (1)
programacin tradicional, (2) feedback auditivo retardado (RAD), ()
castigo e (4) Incremento Gradual de la Longitud y la Complejidad de las
Oraciones (GILCU).
8. Programa Lidcombe

(The

Lidcombe Program of early stutterin

intervention) de Onslow y Packman. Este programa es de intervencin


temprana en el tartamudeo. Utiliza los mtodos operantes y son los
padres los que los llevan a cabo. Las contingencias se aplican premiado
(reforzando)

el

habla

sin

tartamudeo

corrigiendo

el

habla

tartamudeaba. Mediante visitas semanales, se ensea a los padres a


administrar el tratamiento a su hijo y a medir la gravedad del tartamudeo
del nio. Los componentes de este programa son el entrenamiento de
128

los padres, las medidas del habla, el premio al habla libre de tartamudeo,
correccin del habla tartamudeaba, la resolucin de problemas y el
mantenimiento.
3.3.5.1

El programa Lidcombe

El Programa Lidcombe para la tartamudez temprana, desarrollado por


la Unidad de Tartamudez de la Universidad de Sydney (Harrison y Onslow,
1999; Onslow y Packman, entre otros), es uno de los mtodos actuales
ms prometedores y con datos ms contrastados de su eficacia (los
autores poseen datos de seguimiento a lo largo de ms de siete aos de
nios con una remisin completa de su tartamudez). Sus resultados son
an ms sorprendentes si se tiene en cuenta que la duracin promedio del
mismo es muy pequea, su aplicacin experimental se ha llevado a cabo
en buena parte por profesionales no expertos y ha sido el tratamiento
exitoso en muchos pacientes con historia de fracasos teraputicos previos.
Este mtodo se centra directamente en el habla del nio; su
aplicacin en sentido riguroso no implica cambios en otros aspectos del
nio o su ambiente para eliminar la tartamudez. No obstante, su mtodo de
intervencin puede incluirse en el marco ms amplio de terapia integral
aqu propuesto. En definitiva, el hecho de no intervenir sobre el ambiente
no es tanto porque no se considere relevante hacerlo, sino por minimizar lo
ms posible la interferencia del tratamiento en la vida familiar cotidiana, ya
que de hecho el propio programa es, en s mismo, una modificacin del
habla por la modificacin de las contingencias ambientales. As, no
pretende tanto crear unas condiciones ptimas para desarrollar el habla,
sino equipar al nio con unas habilidades suficientes para enfrentarse a las
demandas comunicativas de la vida diaria, dado que el programa descansa
sobre el supuesto de que la tartamudez es un problema del habla y que los
nios que tartamudean deben aprender a manejar su defectuoso sistema
de produccin del habla en todas las situaciones de la vida.

129

El Programa Lidcombe est fundamentado en los principios de la


terapia de conducta y es una aplicacin directa de las tcnicas operantes
(esto es, estimulacin contingente a la respuesta basada en el refuerzo) en
su sentido ms literal, dado que ni siquiera se ensea al nio una forma
diferente de hablar (como hablar ms despacio). Se trata de cambiar el
habla del nio a travs de los padres, a los que se ensea a dar respuestas
contingentes a sus hijos en funcin del grado de fluidez de sus
expresiones, reforzando verbalmente los momentos de fluidez (por
ejemplo, "qu suave") y corrigiendo el habla tartamuda (por ejemplo, "se te
ha colado un saltito"). No obstante, y ste sera el segundo principio bsico
que se adopta de la terapia de conducta, la aplicacin del programa se
ajusta totalmente a cada caso particular, por lo que los padres pueden
introducir ciertos cambios ambientales si se consideran necesarios para la
implementacin exitosa del programa.
Junto con el entrenamiento a los padres para la aplicacin de
contingencias al habla del nio, tambin se les ensea a evaluar la
tartamudez a travs de una escala muy sencilla de valoracin grfica de la
severidad de los tartamudeos y se les prepara para que eduquen al nio en
el autorregistro y autoevaluacin de sus tartamudeos. Se pretende que los
nios aprendan a identificar sus errores sin generar ansiedad y dando la
posibilidad de decir la palabra o la frase de nuevo de forma ms fluida (por
ejemplo, ignorar la frase y pedir cariosamente que repita, reforzando si lo
hace de forma fluida, o repetir la frase dicha por el nio de manera
correcta, ofrecindole as un modelo adecuado).
Los objetivos de la intervencin quedan claros desde el principio (esto
es, la total desaparicin de la tartamudez en todas las situaciones de habla
por un perodo indefinido) y son una constante referencia a lo largo del
tratamiento. Para tener conocimiento de los avances y decidir el paso a la
siguiente etapa del programa se tornan frecuentes medidas de la tartamudez, tanto objetivas como de estimacin por los padres. Si estas
medidas sugieren que la gravedad de la tartamudez no est reducindose,
130

entonces se introducen todos los cambios en el programa que sean


necesarios, siempre manteniendo la misma lgica de una intervencin
operante.
Por tanto, los componentes para la eliminacin de la tartamudez
temprana por Control operante son: 1) refuerzo del habla fluida y correccin
de los tartamudeos, es decir, estimulacin contingente a la ejecucin; 2)
entrenamiento a padres, para que apliquen la metodologa operante
primero en minisesiones de 15 minutos dedicadas a ello y posteriormente
en las diferentes ocasiones de habla; 3) medicin del habla -fluidez y
naturalidad-; 4) entrenamiento en autovaloracin de los tartamudeos y
autocontrol de las correcciones por parte del nio; y 5) solucin de
problemas.
En la primera fase de tratamiento se incluye una serie de sesiones
clnicas semanales de una hora de duracin, en las que los padres
aprenden a medir la severidad de la tartamudez del nio, a distinguir entre
episodios de tartamudez y fluidez y a corregir los primeros y reforzar
verbalmente los segundos. Adems de las sesiones clnicas, es preciso
dedicar un tiempo diario para aplicar el tratamiento fuera de consulta, en el
medio cotidiano del nio. El padre, la madre o los dos se comprometen en
la primera sesin a dedicar un tiempo diario de charla con el nio y a asistir
a todas las sesiones clnicas para aprender el programa y aprender a tornar
medidas correctas de la tartamudez. Estas medidas ambulatorias hechas
por los padres junto con las mediciones realizadas en la clnica por el
terapeuta determinan la velocidad del proceso y el paso de una etapa a la
siguiente.
Durante las sesiones semanales, el terapeuta y los padres comentan
cmo ha ido la aplicacin de las tcnicas durante el tiempo diario en casa
destinado para ello, se aseguran de estar hacindolo en un ambiente
relajado y divertido para el nio y que la experiencia est siendo positiva
para l. Juntos comentan las mediciones de la tartamudez (el programa
131

Lidcombe propone la utilizacin en la consulta de un contador electrnico


con dos botones, que permite el clculo rpido del porcentaje de slabas
tartamudeadas, mientras los padres emplean una escala tipo Likert para
estimar la severidad de los tartamudeos en casa) y deciden el siguiente
paso a dar, qu cambios introducir, cmo concretar la aplicacin contingente de refuerzos verbales y si introducir o no un nuevo elemento y cmo
hacerlo.
Cuando la frecuencia de tartamudeos es muy pequea (esto es, los
padres estiman una puntuacin igual o menor de 2 y hay un 1 % de slabas
tartamudeadas, en las mediciones clnicas a lo largo de tres semanas
consecutivas) comienza la segunda etapa, en la que los padres aplican el
tratamiento menos frecuentemente y ambos asisten a la clnica con mucha
menos asiduidad, programndose un distanciamiento progresivo entre una
sesin y la siguiente.
En qu consiste la administracin de contingencias verbales por
parte de los padres y cmo se les entrena para ello? ste es el ncleo
esencial de la intervencin: los padres comentan cosas diferentes a sus
hijos despus de que stos hayan hablado sin tartamudear y despus de
haber tartamudeado de forma clara. Es por tanto la relacin entre
respuesta del nio y contingencia verbal de los padres el componente
sistemtico de todo el programa. Esta relacin se resume en la tabla III.
Tabla 3. Relacin de la respuesta del nio y las contingencias verbales de
los padres.
Respuesta del nio
Palabras por

Palabras sin

tartamudeo

tartamudeo

132

Contingencias

Reconocer

Reconocer

verbales de los

Alabar

Pedir autoevaluacin

padres

Pedir autoevaluacin

Si el nio habla sin tartamudear (esto es, responde, pregunta, dice


una frase corta sin disfluencias), los padres pueden: 1) reconocer esta
respuesta fluida (por ejemplo, "esto s ha sido suave", "ha sido suave y sin
saltitos", "bien dicho!"), 2) alabar esta respuesta con entusiasmo (por
ejemplo, "muy bien!", "!qu bien lo has dicho!") o 3) pedir que el nio
evale la respuesta (por ejemplo, "ha habido algn saltito?", "te has
atascado?"). Ninguna de las tres opciones son excluyentes, y ms bien
deben combinarse y alternarse para que no pierdan valor reforzante. A
veces pueden combinarse los refuerzos verbales con refuerzos materiales,
como golosinas o piezas de un sencillo juguete (tipo kinders), de manera
que adems se incremente la motivacin del nio para el tratamiento. Los
elogios han de sonar entusiastas y sinceros y se entrena a los padres para
que prueben con frases distintas y varen las mismas para evitar la
saciacin y la falta de naturalidad.
Los padres tambin deben reforzar cuando el nio reconoce
espontnea y correctamente expresiones sin tartamudeo (por ejemplo, "lo
he dicho bien, verdad?"), o cuando corrige por su cuenta una mala
expresin.
La razn respuesta/refuerzo vara segn los casos en funcin de la
severidad de la tartamudez: en un nio que tartamudea mucho, puede
reforzarse la emisin de una o dos palabras sin tartamudeo, mientras que
en nios con tartamudez leve, el refuerzo se aplica tras dos o tres frases
sin disfluencia. El programa de razn va amplindose y hacindose variable
en funcin de las mediciones diarias del habla y los cambios que vayan

133

hacindose notables. En cualquier caso, debe planificarse de tal manera


que la consecucin de reforzadores verbales y tangibles sea elevada cada
da. Por tanto, siendo la misma estrategia, su aplicacin vara no slo de
nio a nio, sino en el mismo paciente, de un da al siguiente (Lincoln y
Harrison, 1999).
Si el nio tartamudea, los padres pueden: 1) reconocer la respuesta
como habla no fluida (por ejemplo, "ah te has atascado") y 2) pedir que el
nio corrija la respuesta (por ejemplo, "lo puedes decir otra vez?", "venga,
reptelo otra vez"). Estas correcciones se hacen con la mayor naturalidad
en el contexto de la conversacin. Por ejemplo, si el nio tartamudea
diciendo "Cu-cu-cuando voy a a a a casa... ", el padre repite "Cuando vas a
casa... ", de manera que da modelo de habla fluida y le pide correccin
dentro de la conversacin que estn manteniendo.
Las contingencias verbales deben aplicarse lo antes posible tras la
respuesta del nio, sea esta un tartamudeo o una expresin fluida, y de tal
forma, que el nio les preste atencin. En cualquier caso, si se trata de un
caso de tartamudez, el tono de los padres siempre es neutral y carioso,
nunca punitivo, ya que no se trata de un castigo y sera contraproducente
generar ansiedad, miedo o frustracin. Algunas de las cosas que los padres
pueden hacer para que la correccin suene como un consejo amable que
adems anima al nio a continuar hablando son las siguientes:
- Ignorar el tartamudeo y continuar hablando.
- Comentar que ha sucedido un "accidente" con una palabra y continuar
hablando.
- Ofrecer un modelo correcto de la palabra tartamudeada y continuar con
la conversacin.
- Comentar que ha ocurrido un "accidente" con una palabra y pedir al nio
que repita la palabra correctamente.
- Pedir al nio que repita la palabra tartamudeada correctamente y cuando

134

esto sucede pedirle que lo repita una o dos veces ms, reforzndole en
cada repeticin fluida (sobre aprendizaje de la produccin correcta y
sobrerreforzamiento del habla fluida).
En algunos casos, los nios se sienten molestos cuando se les corrige
el habla tartamuda, sobre todo al comienzo del tratamiento, por lo que este
componente puede suprimirse, pero slo temporalmente.
Debe ponerse especial cuidado en asegurar que el nio recibe
muchos ms refuerzos que correcciones, tanto en los perodos de tiempo
destinados en casa a la terapia como en el resto de las situaciones de
habla. Los padres deben asegurar ms elogios por el habla fluida que
correcciones por la tartamudez, para evitar que el nio se centre en las
disfluencias y se agobie por ellas, lo que supondra un cambio radical de
programa, ya que podra pasarse a intentar hablar fluido para evitar las
correcciones (esto es, control negativo). Idealmente, la proporcin de los
distintos tipos de contingencias ha de ser 5: 1 a favor de los refuerzos de
las respuestas fluidas.
El entrenamiento a los padres para que apliquen correctamente en
casa el sistema de contingencias descrito tiene lugar durante las primeras
semanas de tratamiento, en las que el terapeuta lleva a cabo alguna
demostracin en la sesin de cmo reforzar y corregir el habla del nio, los
padres intentan los mismos procedimientos y, al final de la sesin, el terapeuta les da feedback acerca de su ejecucin. Adems, pueden realizar
alguna grabacin domstica de cmo transcurren las sesiones de trabajo
con el nio en casa y traerlas a consulta para ser supervisadas con el
clnico. En definitiva, se aplica el mismo mtodo de modelado que en el
entrenamiento a padres de la terapia prescriptiva.
Entre las habilidades que los padres aprenden durante las sesiones
de tratamiento destacan:

135

- Mantener la atencin del nio durante el tiempo de trabajo directo con el


habla y de acuerdo con el tipo de actividad en que se centra el
tratamiento el nio hable mucho y responder a lo que el nio dice.
- Mantener una actividad adecuada para facilitar el habla fluida.
- Registrar los perodos de fluidez y de tartamudez, para lo que debe
diferenciarlos entre s de manera correcta.
- Aplicar refuerzo y correccin adecuada, inmediata y consistentemente, y
de una manera positiva, pero sin urgencia ni juicios.
- Mantener una actitud de apoyo.
- Animar y reforzar la autoevaluacin del habla fluida por parte del nio.
- Usar una variedad de tcnicas que ayuden al nio a corregir un
tartamudeo.
- Aprender cundo deben ignorar un tartamudeo y cundo deben
corregirlo.
- Determinar la longitud de la expresin libre de disfluencias que se va a
reforzar.
- Sobrecorregir y sobrerreforzar al nio cuando sea necesario.
- Apreciar los signos de malestar en el nio a causa del tratamiento.
En las fases avanzadas del tratamiento, las sesiones domsticas
dedicadas a la modificacin del habla van desvanecindose hasta
desaparecer, y se pasa a un control continuo en las ocasiones de habla
cotidianas,

no

provocadas.

En

este

momento,

buena

parte

del

procedimiento cambia, en el sentido de que el control sobre las


contingencias se hace ms natural, por lo que deben cuidarse otras
habilidades que tambin han tenido que entrenarse con el terapeuta:
mantener un adecuado sistema de refuerzo y correccin, registrar y valorar
la fluidez y tartamudez en el habla cotidiana del nio, alentar y reforzar el
habla fluida en muchas ocasiones diarias, corregir de manera an ms
natural y cariosa, y sin interferir en la comunicacin del nio, y mantener
el inters del nio por continuar con el tratamiento, pasando a un programa

136

de reforzamiento intermitente.
Muchas de estas habilidades son sencillas de aprender, como lo es en
s todo el programa operante, pero no es menos cierto que una mala
aplicacin del mtodo de reforzamiento diferencial puede provocar efectos
indeseados sobre el nio, que puede sentirse constantemente evaluado por
su modo de hablar, lo que resultara a todas luces perjudicial para el propio
desarrollo de la tartamudez. Por esto es imprescindible una supervisin
semanal de la actuacin de los padres, que deben verse acompaados en
todo momento por el terapeuta experto en este procedimiento de
intervencin.
Para una correcta toma de decisiones a lo largo del tratamiento, un
componente importante es la constante medicin del habla, tanto en la
sesin clnica con el terapeuta como en trabajo en casa con los padres. El
terapeuta mide el porcentaje de slabas tartamudeadas; al comienzo de
cada sesin, empleando un contador automtico de dos botones (Onslow
etal., 2003). Para ello, obtiene una muestra de unas 300 palabras de una
conversacin que los padres o el propio terapeuta mantienen con el nio a
lo largo de unos diez minutos mientras juegan y charlan con l. Este
porcentaje es el que determina la valoracin de marcha del tratamiento,
decide si se pasa de la fase inicial a la fase de mantenimiento y selecciona
los objetivos concretos para trabajar en la prxima semana.
Tabla 4. Esquema de una sesin clnica del programa Lidcombe.
Esquema de una sesin clnica del Programa de Lidcombe
1. El terapeuta mide el porcentaje de slabas tartamudeadas (%ST),
mientras los padres o el terapeuta conversan con el nio.
2. Los padres y el terapeuta asignan una puntuacin en la escala de
severidad (ES) al habla del nio durante la conversacin en la
clnica.
3. Los padres comentan la severidad diaria de la tartamudez de la

137

semana anterior y el terapeuta la registra en el diario de sesiones


del nio.
4. Padres y terapeuta comparan sus puntuaciones ES asignada a la
conversacin en la clnica y comentan las puntuaciones ES
obtenidas en casa.
5. Se discuten las puntuaciones ES y el % ST para evaluar el
progreso clnico durante la semana.
6. Los padres comentan el tratamiento empleado durante la semana
y se discute con el terapeuta el modo como se ha aplicado y los
cambios para la prxima semana.
7. El terapeuta habla con el nio y ofrece un modelo del modo de
actuar que se ha convenido en el punto anterior; se instruye a los
padres en la forma correcta de actuar.
8. Se dedica un tiempo a comentarios, preguntas y sugerencias
acerca del modo de actuar de los padres la prxima semana.
En casa la evaluacin del habla corre a cargo de los padres, que
llevan a cabo una estimacin de la tartamudez a partir de una escala Likert
de 1 (no hay tartamudez) a 10 (tartamudez extrema). Al comienzo del
tratamiento, el terapeuta explica a los padres esta escala, que est
dispuesta sobre una lnea horizontal en las que ellos deben marcar su
valoracin de la tartamudez diariamente, y los criterios que deben guiar su
puntuacin. Como la estimacin es diaria y las visitas semanales, los
padres trasladan sus puntuaciones a una grfica que se lleva a la siguiente
sesin para ser interpretada con el terapeuta. El padre o la madre pueden:
1) hacer una estimacin general del habla del nio ese da o 2) hacer una
estimacin particular sobre el habla del nio en un perodo de unos 10
minutos. Si se elige el segundo mtodo, que implica menos abstraccin y
ms observacin durante el perodo de tiempo fijado, deben decidirse siete
momentos diferentes del da (por ejemplo, el desayuno, la merienda, la
vuelta del colegio, jugando con sus hermanos o amigos...) y elegir uno de
ellos cada da de la semana (Lincoln y Harrison, 1999).

138

Al comienzo de cada sesin, y tras la evaluacin objetiva del habla, se


discute el grado de acuerdo entre la medicin del terapeuta en la clnica y
la estimacin de los padres en casa. Para ello, y tras escuchar hablar al
nio, tanto los padres como el terapeuta hacen una estimacin de su
fluidez empleando la escala 1-10. Se considera que existe un "acuerdo
razonable" cuando no hay ms de un punto de diferencia entre ambas
valoraciones. La existencia de acuerdo asegura que ambos estn
empleando los mismos criterios para valorar el habla del nio.
Como se ha dicho, el tratamiento es implementado fundamentalmente
por los padres en casa. Para ello, se programan unas minisesiones de 1015 minutos (el tiempo que desde el principio se ha fijado para la tarea para
casa) que se denominan conversaciones planificadas. Adems de las
conversaciones planificadas, donde el tratamiento parece ms sistemtico,
tambin se aplican las diferentes contingencias en situaciones corrientes
de habla a lo largo del da, en lo que se denomina como conversaciones no
planificadas o sesiones continuas.
Las conversaciones planificadas han de ser diarias y a ser posible
ms de una por jornada. En este tiempo padres e hijo juegan juntos y se
pretende que el nio hable sin esfuerzo y sin tartamudear. Los ensayos de
refuerzo o correccin son planteados y desarrollados como un juego (por
ejemplo, "mientras jugamos con los coches, vamos a ver si puedes decir
palabras sin saltitos. Cuando yo las oiga, te lo digo, si?"). Para ello,
pueden planificarse juegos verbales (como decir nombres de animales, de
personas conocidas, etc.) o realizar los reforzamientos y las correcciones
en otras tareas de juego o mirando cuentos. Todo depender de la
severidad de la tartamudez, de las actividades placenteras para el nio y
de lo cmodos que se sientan padres y nio. Evidentemente, el tipo de
actividad se vara no slo para mantener la motivacin, sino para asegurar
la generalizacin.
Cuando la frecuencia de tartamudeos disminuye, el nmero de
139

conversaciones planificadas tambin lo hace y se prioriza la terapia en


sesin continua. En este momento, las sesiones clnicas tambin
comienzan a distanciarse y progresivamente se entra en la fase de
mantenimiento.
La terapia en las conversaciones no planificadas o terapia continua
consiste en reforzar la fluidez y corregir las disfluencias en las
conversaciones espontneas que tienen lugar a lo largo del da (comiendo,
de compras, al salir del colegio, cuando juegan en el parque, etc.), En este
momento es importante la supervisin del terapeuta respecto a la
frecuencia de ensayos de reforzamiento o correccin que deben efectuarse
diariamente y del tipo de intervencin que parece ms conveniente. En
cualquier caso, y si todo va bien, en la fase de mantenimiento sucedern
ms episodios de reforzamiento que de correccin.
La ltima fase del programa est dedicada al mantenimiento y
comienza cuando el nio tiene un porcentaje de slabas tartamudeadas
muy pequeo y la estimacin de la severidad de la tartamudez es baja.
Durante la fase de mantenimiento las sesiones se van distanciando
progresivamente (la secuencia de separacin en semanas de una sesin a
la siguiente que proponen los autores del Programa Lidcombe es 2, 2, 4, 4,
8, 8, 16 y, finalmente, 32). En ellas se mide la tartamudez, se estima su
gravedad y se decide qu hacer: si el nio mantiene los criterios
(estimacin = 2 y 1 % de slabas tartamudeadas), se mantiene la misma
tarea y se remite a la prxima sesin; si no se mantienen los criterios,
pueden hacerse varias cosas: 1) analizar las razones del empeoramiento,
2) introducir algn cambio para mejorar la fluidez, o 3) volver a la fase
anterior de conversaciones planificadas.
En los momentos finales del tratamiento se reduce progresivamente el
feedback de los padres sobre el habla del nio, tanto en el nmero de
ensayos de reforzamiento como en la magnitud de los reforzadores. Esta
retirada progresiva debe acompaarse de una adecuada estimacin de la
140

tartamudez para detectar recadas lo antes posible y actuar en consecuencia.

Tabla 5. Esquema general del tratamiento: Programa Lidcombe.


Esquema general del tratamiento:
Fases del Programa Lidcombe
Evaluacin
1. Evaluacin diagnstica y decisin de tratamiento.
2. Informacin a los padres acerca del diagnstico y de las
opciones de tratamiento.
3. Informacin en detalle del programa Lidcombe y del papel de los
padres en el mismo.
4. Decisin teraputica.
Fase 1: Entrenamiento a padres y sesiones en casa
1. Sesiones clnicas de entrenamiento a los padres y de revisin de
las medidas de ES y % ST.
2. Aplicacin de las contingencias verbales en las sesiones
planificadas de tratamiento (15 min).
3. Supervisin continua en las sesiones clnicas y modificacin del
tratamiento en casa.
4. Aplicacin de las contingencias verbales de forma continua
(conversaciones no planificadas).
5. Decisin sobre el camino de fase o el mantenimiento en la fase
1.
6. Solucin de problemas acerca de situaciones difciles o cambios
inesperados.
Fase 2: Mantenimiento
1.

Retirada progresiva de las contingencias verbales por parte de

los padres.
2.

Desvanecimiento de las sesiones clnicas y progresivo

distanciamiento de las mismas.


141

3.

Decisin acerca del final del tratamiento, el mantenimiento o la

vuelta a la fase 1.
4.

Solucin de problemas acerca de recadas o cambios

inesperados.
5.

Fin del tratamiento y planificacin del seguimiento.

3.3.5.2

El programa de Susan Meyers

El programa de Susana Meyers focaliza en la fluidez y no en los


bloqueos; en l se diferencian los errores normales de la fluidez de los
propios de la tartamudez. Se procura realizar la evaluacin no bien
comienza la dificultad. El objetivo es que el individuo logre pensar el habla
antes de que se establezca un lenguaje permanente con impedimentos en
la fluidez.
El programa escribe los siguientes procedimientos: evaluacin,
diagnstico y tratamiento, en el cual son incluidos los padres. Introduce
dentro de la evaluacin y la evaluacin un macroanlisis que incluye la
entrevista con los padres- y un microanlisis donde se indagan las
habilidades en la comunicacin y en la fluidez-. El anlisis de la interaccin
verbal del nio con sus padres se realiza a travs de un estudio de la
muestra de interaccin bidireccional.
Entre las conclusiones a las que arriba Susan Meyers se destacan las
siguientes:
1. El desarrollo del lenguaje no debe ser el objeto primario de tratamiento
en nios disfluentes. Se debe priorizar la fluidez, para lo cual ser
necesario deprimir el lenguaje a fin de que pueda desarrollarse. El

142

terapeuta es en general histrinico, habla mucho, gesticula y es


expresivo en la sesin para lograr una interaccin atractiva frente al nio.
En el tratamiento con nios disfluentes se deber ser mesurado,
relajado, con una diccin suave, lenta; se debe hacer gestos tranquilos,
pausas, silencios, de manera que la interaccin transcurra en un tiempo
y ritmo relajados.
2. El objetivo teraputico

ser estabilizar la fluidez y facilitar as el

desarrollo del lenguaje. El nio, libre ya del agobio de los saltitos, de su


preocupacin y sufrimiento, y de las reacciones de los padres, empieza
a preguntar y a enriquecer su vocabulario y a hablar ms. En realidad, lo
que hace la disfluencia es entorpecer el desarrollo del lenguaje porque el
nio comienza a retraerse y a hablar menos. Por ello, la estabilidad de la
fluidez va a facilitar el desarrollo del lenguaje. Este programa respeta el
nivel cognitivo del pensamiento del nio. Antes se trataba de adaptar los
programas para adultos a los nios, con su consecuente fracaso. La
metodologa actual propone estipular la fluidez en el nio preescolar de
acuerdo con su pensamiento preoperatorio, y est diseada justamente
para que las consignas sean bien comprendidas de acuerdo con su nivel
cognitivo. Se lo estimula a formar conceptos no solamente a travs del
pensar, sino del vivenciar, para luego poder aplicarlos a la modificacin
de la conducta verbal.
3. La lentificacin otorga tiempo para estructurar el contexto lingstico, o
sea, permite pensar en lo que se habla, brindando asimismo tiempo para
responder a los cambios fisiolgicos que ocurren con la respiracin, la
fonacin y el sistema articulatorio. Esta intervencin se realiza entre los
2 aos y medio y los 9 aos y ha sido diseada particularmente teniendo
en cuenta los aspectos cognitivos, lingsticos y sensorio-motor que se
distorsionan en la disfluencia.
4. Los procedimientos para estimular la fluidez son: la practica directa en
lentificacin, cuidando la prosodia, la suavidad y la facilidad del lenguaje;
143

la continuidad; la produccin del lenguaje sin hacer esfuerzo; la fonacin


continuada y el gesto lentificado. En la North Western University, los
nios hacen un entrenamiento motriz para lentificar sus movimientos,
con el objetivo de que despus aplique esta estrategia al habla.
5. Los elementos para estimular la fluidez sostienen las modificaciones
logradas: esperar turno para hablar, hacer uso de l adecuadamente,
recordar las reglas de la fluidez, reconocer, comprender e ignorar la
aceleracin, planificar la prctica familiar.
6. El trabajo terapeuta requiere habilidades para estimular y practicar el
control motor del lenguaje con una velocidad adecuada y una fonacin
continua. Los estmulos para la produccin de lenguaje tendrn una
complejidad y una extensin crecientes, apuntando a limitar la longitud
de la produccin del leguaje del nio.
7. La disfluencia se desarrollo en una etapa en la que las habilidades
cognitivas se encuentran en un periodo preoperacional. El nio
preopertorio desarrolla, estimulado por el medio, habilidades de
lenguaje. Si se excede la demanda, el nio no podr sostener ese
lenguaje que involucra su capacidad simblica. Es indispensable para el
desarrollo de la fluidez el manejo mental de los smbolos que
representan objetos y situaciones, dado que el comprender est ligado al
nivel de lenguaje usado para explicar la experiencia.
8. El nio logra habilidades cognitivas para otorgar significado a objetos y
situaciones antes de lograr modificaciones en la conducta verbal. Si se
estimula el pensamiento, el nio comprende los saltitos y as podr
cambiar la conducta. Por eso es necesario realizar una ejercitacin
cognitiva cuidadosamente planeada, con un lenguaje
trabajado progresivamente hacia el lenguaje espontneo.

Etapas del tratamiento


144

estructurado

a) Se entrena al nio en el uso de lenguaje lento para hablar mejor, a


travs del relato de cuentos y de una ejercitacin y manejo apropiados
de las emisiones del terapeuta y las respuestas del nio. Se obtiene el
estiramiento de cada slaba con los elementos suprasegmentales
conservados. Se aprende la diferencia entre rpido y lento a travs de
las

narraciones

actividades

comprensivas,

discriminativas

expresivas. Para ello el terapeuta necesita una capacitacin adecuada,


porque son demasiadas las variables que tiene que manejar.
b) Se entrena a los padres para que sean modelos de habla y evaluadores
de la disfluencia y de la fluidez de los nios en la casa. El profesional
trabaja con el nio y l mismo limita sus propias expresiones. Ser
tambin limitador de las respuestas del nio, y deber variar el material
cada cinco minutos para sostener la atencin de ste.
c) Se observan las diferencias entre hablar spero, duro, arrugado,
pinchudo y difcil, y se hace hincapi en la eleccin de lo suave, lo liso, lo
blando, lo fcil y lo cmodo.
d) Aprenden a esperar turno para no interrumpir ni dejarse interrumpir. Se
trata de sostener la situacin de urgencia sin hablar, y esto implica orden
y lmites. El interrumpir produce un aumento de los errores de la fluidez,
y ello tiene que ser comprendido tanto por los padres como por el nio.
e) No mimetizarse con la aceleracin del medio, mediante el uso de la
mscara del seor acelerado.
f) Aprenden un modelo de espera tambin para pensar.

Trabajo con los padres durante el tratamiento

145

En el desarrollo del programa los padres aprenden a lentificar, a


suavizar, a tomarse unos segundos antes de usar su turno, a comentar
ms que a hacer preguntas, a reforzar al nio en sus momentos de fluidez
y no evaluar solamente saltitos. Aprenden a no hacer emisiones largas y
complejas con tonos que no sean apropiados.
Este programa de Susan Meyers aporta adems una grilla de
evaluaciones que permite al terapeuta evaluar la fluidez cuando pasa de
una regla a otra (1ra: lo lento, 2do lo suave, 3ro esperar el turno para
hablar) y evaluar la fluidez despus de un periodo de estimulacin como las
vacaciones. Tambin la grilla permite evaluar la fluidez cuando se reduce la
frecuencia de los encuentros.
Susan Meyers, incluye el trabajo con los padres al final del
tratamiento, porque sostiene que los padres necesitan tener una
experiencia positiva con los nios en la interaccin.

Desarrollo del tratamiento


Los

procedimientos,

cuidadosamente

planteados,

logran

una

progresin que comienza de la siguiente manera:


1. Vivenciar la lentitud por medio de juegos expresivos, artsticos,
conceptuales y de discriminacin. La vivencia de la lentitud le permite al
nio formar el correspondiente concepto de la lentitud, que quedara
archivado y registrado a travs de actividades graduadas o elegidas en
tiempo y calidad. Esta nueva habilidad podr ser evocada, si se ha fijado
en forma correcta, cada vez que el nio se encuentre en una situacin
verbal (que al comienzo ser de baja exigencia).
2. El concepto de lo suave reforzar la regla anterior, permitiendo que el
nio aliviane su forma de hablar, mediante unidades cortas, con

146

modelos sencillos a seguir y en interacciones relajadas y cmodas. Ello


se implementar a travs de actividades vivenciales, discriminativas,
fundamentalmente aquellas que involucren el tacto. El nio, en este nivel
del programa, cuenta con dos elementos importan que le permiten
modificar el habla, alejados totalmente del estereotipo habla bien: lo
lento y lo suave. Los padres, por un lado, que apoyen con su modelado y
su prctica la continuidad del trabajo, y la maestra jardinera, que lo
contiene desde el mbito grupal-social, mediante indicaciones precisas
tendientes a la comodidad y a la integracin del nio en el jardn.
3. La tercera regla, esperar turno, sirve de base y de soporte a los dos
anteriores. Permite el ordenamiento y el lmite de la interaccin verbal
del nio con el medio. Le es til adems para tolerar la sensacin de
urgencia verbal y para neutralizar los accidentes producidos por
interrumpir y dejarse interrumpir. En muchas familias ser necesario
aprender a respetar turnos y a escuchar. La ejercitacin comprender
actividades en las cuales el nio ser llevado a advertir y otorgar una
valoracin positiva al hecho de esperar y pensar antes de hablar,
discriminando entre situaciones placenteras o exigentes. La inclusin de
los padres es de importancia durante la implementacin de todo el
programa de Meyers, pero en el trabajo de esta regla es fundamental.
4. Luego se puede trabajar la resistencia a la aceleracin. Este punto le
permite al nio, una vez adquiridas las reglas anteriores, resistir la
aceleracin del medio en situaciones verbales rgidas: interrupciones
frecuentes, desorden verbal, discusiones, habla rpida, situaciones de
excitacin como los cumpleaos, por ejemplo. El cumplimiento de esta
etapa es la garanta de que los pasos anteriores estn correctamente
incorporados y trabajados. El nio, luego de la sorpresa frente a
situaciones inesperadas, se siente orgulloso de ser ms fuerte que la
aceleracin y de poder conservar las reglas de la fluidez y su
comodidad.

147

Trabajo con el medio social


Es importante poder prevenir el retraimiento social que produce la
disfluencia. El colegio, en este caso, es un agente socializador importante,
si su nio est muy callado y le cuesta interaccionar, la maestra debe
estimularlo para que se produzca intercambios de relacin bidireccional
que sean dinmicos y en permanente cambio.
Siempre que los padres intervengan, es importante que sea en forma
neutral. Hablar de los saltitos tiene que ser un hecho natural, as como la
totalidad de la interaccin debe carecer de forzamientos. Los padres tienen
que crear situaciones comunicativas en las que el nio tenga la posibilidad
de participar plenamente y de elegir y tomar decisiones en la comunicacin.
Si el nio se siente protagonista cuando habla y en el intercambio se le
valora y se le da la validez a lo que dice, ello estimular la produccin del
habla. A veces tambin es necesario trabajar sobre las actitudes, por
ejemplo los comportamientos que se producen en el momento en que el
nio se traba.
Por otra parte, observamos que en determinadas interacciones el nio
logra mantener la fluidez, pero, en otros contextos, sta entra en una zona
de turbulencia. Es importante entender entonces cada situacin de
interaccin verbal para conocer sus caractersticas. A veces la dificultad
aparece vinculada al mbito fsico el lugar le resulta al nio inadecuado o
ajeno-, o al contexto lingstico las palabras o el tono que se usan le
resultan extraos, lo cual le perturba-. Nios hablantes normales fueron
expuestos en situaciones pragmticas de alta exigencia y aumentaron los
errores normales de fluidez. Estos cambios en la situacin contextual o
lingstica pueden representar un elemento de presin y de tensin
comunicativa en los nios que estn desarrollando la estimulacin de la
fluidez. Tambin es habitual la tensin cuando se pasa de un contexto
social restringido, como es la familia, a un contexto social ms amplio,

148

como es el colegio o el club, en los cuales deben desplegar adems


habilidades sociales.
Las investigaciones han demostrado que muchas veces cuando surge
la disfluencia, no desaparecen por s solas, si no que aumentaban y hasta
se convierten en tartamudez crnica. Por eso actualmente el criterio es
trabajar primero en la disfluencia y luego en el desarrollo del lenguaje. A
veces no es posible efectuar la secuencia, porque la edad del nio no
permite que se trabaje cmodamente la estabilidad de la fluidez y luego el
desarrollo del lenguaje. En esos casos hay que implementar una estrategia
conjunta. En muchos casos resulta imposible mantener deprimido el
lenguaje (es decir, mantener reducida la cantidad de expresiones verbales,
su complejidad y longitud) mientras se estabiliza la fluidez, entonces deben
estimularse las capacidades gramaticales, lxicas y la posibilidad de
mantener una conversacin. Una vez que ha pasado el riesgo de
tartamudez, el nio es estimulado en la fluidez. Si la fluidez permanece
estable, permite que las situaciones verbales se estabilicen, que los padres
estn menos preocupados y que el nio est ms comunicado y ms
seguro en su habla. Es probable que podamos, en esta segunda parte del
tratamiento, hacer una estimulacin paralela de la fluidez y del lenguaje, o
trabajar en equipo con un colega que realice programas tempranos de
estimulacin del desarrollo del lenguaje, los cuales potenciarn la
estabilidad de la fluidez.
La pragmtica del lenguaje que puede ser aplicada a la fluidez se llama
madrecia . Se trata del habla modificada en lentitud y suavidad para
estimular la fluidez del nio. Es la misma madrecia que desarrollan los
terapeutas al capacitarse. Adems previene el natural retraimiento de la
madre, que como sufre el escuchar las disfluencias de su hijo, le habla
menos o lo mira y no puede expresar la alegra natural de la comunicacin.
En estas interacciones se sabe que los padres tienden ms a hacer
preguntas y dar rdenes que ha esperar las respuestas de los nios o a
conectarse con el hilo del pensamiento de ellos.
149

La frmula simple es escuchar lo que el nio dice y devolvrselo


expandido, no dndole una clase, sino comentando lo que l dice y
enriquecindolo, no con tono doctoral sino natural. Los padres tienen que
usar las palabras de los nios e incluirlas cuando contestan o hacen
comentarios sobre lo que ste sta diciendo. Si permanentemente el nio
contesta preguntas, no le queda espacio para expandirse en su fluidez. Es
habitual observar entre los padres de los nios disfluentes que, al ponerse
ansiosos, preguntan todo el tiempo, interrumpiendo y completando la frase.
Las indicaciones que el terapeuta d a los padres deben ser muy precisas
y acompaarse con un entrenamiento para que haya posibilidades de
cambio en la conducta. En realidad, lo que tienen que entender es que
ellos van a hacer cambios para que sea ms efectiva y ms fluida la
interaccin con sus hijos. Tendrn que aprender a aceptar que ellos
tambin se equivocan y cometen errores. Existen familias en las que no se
toleran los errores. A veces, en la clnica, es importante jugar a equivocarse
y a hacer cosas mal como forma de contrarrestar los modelos familiares
muy exigentes, de modo que el nio aprenda a tolerar lo imperfecto.
La muestra de interaccin con los padres constituye una herramienta
clnica de enorme importancia, porque sienta las bases para el trabajo
posterior con los padres, dado que el terapeuta puede conocer el tipo de
interaccin que mantienen esos padres, la forma en que se manejan al
jugar con los nios. En estas muestras de interaccin del lenguaje, a
menudo hallamos aumento de la velocidad, competencia, como si los
padres, en vez de bajar al nivel de los nios, compitieran por ver quin
propone la idea ms original, o quin juega mejor. Es habitual observar que
no logran establecer el juego, no hay una interaccin, si no que hablan de
lo que hacen, pero sin jugar. Hay padres que contradicen todo el tiempo y
esto genera ms disfluencias- o que interrumpen y obligan a los nios a
recomenzar, provocando saltitos y dislalias, que son muy comunes a los 5
aos. Hay padres que usan cierto tono burln, que al nio no le hace bien,
o se dirigen a l con frases largas y complejas, de tono doctoral. Tambin
150

pueden emitir frases con doble mensaje a las cuales el nio no sabe cmo
responder. Cuando a los padres les cuesta entablar un juego con los nios
y se produce una competencia, o bien cuando utilizan un tono ansioso o
imperativo, el nio se siente molesto y comienza a tener ms saltitos.
Todos estos elementos de aprendizaje para los padres son volcados en el
tratamiento y surgen de la muestra bidireccional que se realiza en la
evaluacin.
Lena Rustin (1994) establece una serie de pautas para los padres
durante el juego de manera de producir una interaccin positiva. Los
padres deben conocer los elementos que aumentan la fluidez y saber
identificar los propios comportamientos verbales:
a) El padre mira al nio, lo escucha y responde solamente si el nio inicia la
conversacin.
b) El padre imita el juego del nio.
c) El padre comienza el juego del nio.
d) El padre comenta sus propias acciones.
Siempre se realiza alguna modificacin con relacin a la velocidad del
habla y cmo influye en una interaccin relajada. Es importante hablar a
gran velocidad donde nadie escucha y donde todos los mensajes se
superponen, Por su parte, Meyers demuestra que los nios que no son
disfluentes tambin aumentan la cantidad y nmero de errores cuando
conversan con un adulto que responde rpidamente e intenta dominar la
conversacin.
La muestra de interaccin bidireccional a veces se toma en el
consultorio los padres traen juegos y s sientan en el suelo a jugar con el
nio- o se solicita en la primera consulta, despus de ver a los padres.
Algunas se toman direccionamente en el consultorio y otras se envan en
video. Depender de las caractersticas del caso y de lo que se percibe
cuando solicitan el turno.

151

Este programa tiene xito porque no ignora el nivel cognitivo del


desarrollo del nio, falencia que presentan los programas anteriores.
Meyers hace hincapi en la relacin del desarrollo cognitivo y la
modificacin de la conducta. Con relacin al primero, establece que la
adquisicin de representaciones mentales de objetos exteriores o
situaciones es fundamental para resolver problemas y anticipar futuros
acontecimientos relacionados con esos objetos o situaciones. El nio le va
otorgando significado cada uno de los gestos que ve en el terapeuta, por
eso el especialista debe ser cuidadoso. La forma en que le habla a la
madre, el modo de abrir la puerta y hacer entrar al nio al mbito de
trabajo, como elige el material y lo coloca en el suelo sobre una mesa,
cmo modela el habla, son todos rasgos que el nio capta y a los cuales
otorga significado.
Este cdigo cognitivo que el nio establece y descubre en contacto
con el terapeuta le da gran comodidad y fluidez, y comienza a buscar esa
situacin. El nio procurar hallar en su casa esa calidad de situacin, que
le posibilita hablar ms cmodo y estar ms relajado.
Tambin puede resultar til establecer un sistema de pequeos
premios, por ejemplo, si logran sacar una de las pastillas de adentro de una
tortuga de juguete diciendo los colores en forma lenta y suave, se los
convida con una pastilla. Los nios tendrn que esperar al final de la sesin
para que la tortuga se los convide. Es interesante que tengan una tortuga
en casa que les recuerde la regla de la fluidez.
Este programa estimula el pensamiento acerca de la disfluencia
desde una perspectiva infantil y produce una ejercitacin absolutamente
vivencial, ldica, atractiva, balanceada, variada y con elementos que al nio
le interesan. Permite que el nio pueda contar cmo es su fluidez en
distintas situaciones del da, que pueda hablar de cmo fueron sus saltitos
y qu paso con ellos cuando invit a un amigo a casa. Tambin permite
152

generar planes y estrategias para mantener la fluidez infantil en las


distintas interacciones verbales diarias.

Conclusiones

1.

La tartamudez presenta como principales caractersticas, la no fluidez, la


tensin y la ansiedad, aspectos que derivan en experiencias del fracaso
social y el desarrollo de creencias irracionales.

2.

La tartamudez presenta como conductas asociadas la fuerza al hablar,


ansiedad, conductas de evitacin, pensamientos negativos, sentimientos
negativos y relaciones sociales alteradas.

3.

La tartamudez presenta diferentes manifestaciones a lo largo de su


desarrollo y estas se van complicando en funcin a la influencia social,
factores como: frustraciones, vergenzas y criticas, generan culpa, estrs
y sentimientos negativo en el nio, favoreciendo que el trastorno de
mantenga o cronifique.

4.

La etiologa de la tartamudez an es desconocida, se considera aportes


importantes de las teoras: neurofisiolgica, psicolgicas, psicosociales
(del aprendizaje), lingsticas.

5.

La evaluacin de la tartamudez, ms que definir un diagnstico o dar


afirmacin a la existencia de este, busca conocer detalladamente las
cualidades de la alteracin del habla, ya que el trastorno se manifiesta de

153

manera diferente en cada caso y es preciso atender las conductas


asociadas.
6.

Para la evaluacin de la tartamudez se utiliza principalmente un anlisis


cualitativo de los cuestionarios y observacin, sin embargo es importante
el uso de registros y anlisis de muestras, para conocer la situacin
exacta de la dificultad en el nio y compararla a lo largo del tratamiento e
ir evaluando los progresos.

7.

En el proceso de evaluacin es de suma importancia el trabajo con los


padres, reuniones continas y prolongadas en donde los padres ofrezcan
detalles de la relacin con el nio y en lo posible se pueda observar la
relacin de ello con el nio, incluso por video casero.

8.

Entre los criterios diagnsticos tomados en cuenta, se presta especial


atencin a las posibles fuentes de tensin y estrs que puedan influenciar
en el nio, su comunicacin, desarrollo del lenguaje, interrelaciones
sociales, demandas excesivas, cambios o modificaciones en su
cotidianidad, recursos sociales y autoestima.

9.

Es importante contar con la opinin del profesor del nio y que en lo


posible

este se comprometa con el tratamiento y observacin de la

evolucin del progreso del nio a lo largo de las sesiones de terapia.


10. La intervencin temprana es la alternativa ms saludable y efectiva, as
mismo, la terapia preventiva, en donde an no se considera el diagnstico
de tartamudez, logra disminuir significativamente las manifestaciones del
trastorno en corto plazo, incluso sin trabajar con el nio, si no
principalmente con los padres por medio de tareas y su supervisin.

154

Recomendaciones

1. Es preciso educar a la poblacin y modificar el mito irracional en los


padres de que la tartamudez no puede ser rehabilitada, o que
permanecer estable en sus caractersticas, y as promover la
atencin temprana en los nios que presentan esta dificultad.
2. La tartamudez presenta caractersticas psicolgicas como la tensin y
ansiedad, por lo cual es importante que los maestros supervisen y
presten especial atencin a los nios que presentan tartamudez y los
cuiden de un posible abuso, o situaciones de vergenza y burlas,
estn fomentan la ansiedad a situaciones sociales, influyendo en la
aparicin de fobias sociales.
3. Es importante considerar que la remisin espontanea se observa en
slo el 20% de la poblacin de nios menores de dos aos, por lo cual
es importante explicar esto a los padres y evitar que estos esperen el
avance del trastorno, para optar recin por un tratamiento.
4. Durante el tratamiento de la tartamudez los padres participan como
coterapeutas, es importante concientizarles de su rol para el xito de
la terapia.

155

5. Se cuenta con poca divulgacin de los programas existentes para el


tratamiento del trastorno, es importante que las bibliotecas cuenten
con material terico-prctico para brindar fuentes primarias

investigadores.
6. Existen pocas investigaciones actualizadas y adaptadas a nuestra
realidad sobre los programas de tratamiento en tartamudez, se hace
imperativo la exploracin en esta rea, bajo el enfoque de nuestra
realidad.

REFERENCIAS

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Aires.

158

I.

DATOS PERSONALES

Anexo I
Nombre.. Edad
Historia personal: evaluacin de la tartamudez
.. Sexo
Padre .. Edad
Profesin ..
Madre . Edad
. Profesin .
I.

DATOS FAMILIARES

N de hermanos .. edades de los


hermanos
Lugar que ocupa entre ellos. Personas que conviven
habitualmente con la
familia

..
Parentesco

Personas que han manifestado/manifiestan el trastorno (tartamudez)

Personas que han manifestado/ manifiestan alteraciones de


lenguaje
Cules?.................................................
parentesco..
Personas que han manifestado/ manifiestan alteraciones
psquicas.
159
Cules?.................................................
parentesco..

III.

HISTORIA DEL TRASTORNO

1. 1. Informacin sobre el desarrollo psicomotor y del lenguaje


2.

2.Procesos patolgicos sufridos

3. edad de aparicin del tartamudeo y posibles causas de su


inicio

4. Quin diagnostico por primera vez la tartamudez y que


sintomatologa presentaba?

.
5. Nivel de autoimagen y autoconcepto del sujeto

6. Actitud personal ante su habla

7. Actitud de la familia ante su habla

160

..
8. Comportamiento de la familia ante su habla

Interrumpen frecuentemente al nio cuando habla


Manifiestan una expresin de impaciencia a las respuestas
del nio
Hacen correcciones al lenguaje del nio permanentemente
Tienen una excesiva preocupacin por la forma del
lenguaje y no por su contenido
Tiene la costumbre de hablar por el nio o de concluir sus
frases

9. Comportamiento social en su entorno ante el problema

10. Existen otros problemas de lenguaje?


- De qu tipo?

.
- Se ha necesitado algn tratamiento especifico?

- Se han corregido?

..
11. El tartamudeo tiene repercusiones
- A nivel escolar
- En el nivel escolar
- En el nivel social
- En el nivel familiar

161

IV. SITUACION ACTUAL DE LA TARTAMUDEZ

3. gravedad del trastorno


- Ligera
- Moderada
- grave
4. Manifestaciones tpicasRepeticin de sonidos
- Repeticin de palabras
Prolongacin de sonidos
- Bloqueos
Interrupciones
- Repeticiones silbicas
Pausas
- Vacilaciones
- Disfluencias

Otras

5. manifestaciones lingsticas
- El tartamudeo se aprecia preferentemente en los fonemas
voclicos
- El tartamudeo se aprecia preferentemente en los fonemas
consonnticos
- El tartamudeo se aprecia preferentemente en las palabras de
mayor valor comunicativo:
- Verbos
- Adjetivos
- Sustantivos
- Adverbios
- El tartamudeo se aprecia preferentemente
en las palabras162
funcin:
- Preposiciones

Otras manifestaciones:

-Alteraciones prosdicas

- errores gramaticales

-Dificultades lxico-pragmticas

- Trastornos de la vos

-Tiempo del habla bajo

- Abuso de sinnimos

- Alteraciones articulatorias

- Apoyaturas semnticas

- Inclusiones no verbales

- Circunloquios y sustituciones

Alteraciones en la entonacin

- Distribucin irregular las pausas

-Otras

6. Manifestaciones fonorrespiratorias
- Golpes de glotis

- Movimientos de brazos

- Modulacin exagerada de la altura de la voz


- Tiempo de soplo bajo
- Tipo de respiracin
- Se aprecia una respiracin jadeante
- Cundo y cmo respira?
7. Manifestaciones Corporales
- Movimientos de tronco

- Movimiento de brazos

- Movimientos de cabeza

- Movimientos de piernas / pies

- Tics
- Rigidez facial
- Inhibiciones gestuales

- Tensin Muscular
163
- Presin labial o lingual
- secuencias gestual limitada o nula

-Espasmos

Enrojecimiento

- Otros movimientos concomitantes observables (paracinesias)

Cules?

-Otras

..
8. Mnifestaciones conductuales
- Mutismo e inhibiciones

- Retraimiento y logofobia

- Actitudes de evitacin

- Reacciones anormales

- Suspiros

- Resoplidos

-Reacciones de angustia y ansiedad en la comunicacin


- Actitudes de aceptaciones y del tartamudeo
- Otras

..
V. SUGERENCIAS PARA EL TARTAMUDEO
1. Pronstico

2. Principales causas del trastorno

.
3. Manifestaciones ms relevantes 164
del trastorno
.

Anexo II
Cuestionario para padres

CUESTIONARIO DE FLUIDEZ PARA PADRES


A.

Qu tipo de disfluencia tiene el nio

1. Sonidos prolongados como: ppppato____________ si __ no


Cuntos seg. dura aproximadamente esta prolongacin?_____
Ve tensin en la cara o cuerpo durante la prolongacin? si __ no
2. Algunas repeticiones como la-la-lata?__________ si __ no
Qu sonidos repite ms frecuentemente? Slabas___ si __ no
Palabras__ si __ no
Frases____si __ no
Cuntas veces repite normalmente el sonido?____________
Se ve tensin en la cara o cuerpo durante las repeticiones?_
Inserta el nio sonidos innecesarios en los sonidos que repite?_
3. Existen pausas largas inadecuadas? Entre slabas___ si __ no

165

Entre palabras_ si __ no
Entre frases___si __ no
Cuntos seg. transcurren habitualmente entre estas pausas?
Se percibe tensin?________________________________
4. Qu tipo de disfluencia es ms tpica en el nio?
Bloqueos al comienzo de la palabra________________ si __no
Repeticin de slabas__________________________ si __no
Repeticin de palabras_________________________ si __no
Partir la palabra (tel-fono)_____________________ si __no
Otras___________________________________________

B. Acompaa alguna conducta las disfluencias?


1. Se produce algn movimiento respiratorio asociado?
2. Hay alguna muletilla, palabra o frase innecesaria durante la
disfluencia? (pero, eh, etc.)__________________________
3. Usa gesto en vez de palabras durante las disfluencias? Si__no
4. Hay algn cambio de voz durante las disfluencias?
Ms grave o agudo______ ms intenso_______
5. Hay algn cambio en el habla?

Aumento de volumen__ si__no

C. Qu tipo de situacin es ms difcil para el nio?

1. Las disfluencias son ms evidentes cuando el nio:


- Demanda atencin________________________________

166

- Contesta a preguntas______________________________
- Cuenta algo_____________________________________
- Juega con adultos________________________________
- Juega con otros nios_____________________________
- Lee en voz alta__________________________________
- Habla por telfono_______________________________
- Se le regaa o piden explicaciones____________________
- Igual en todos los casos____________________________
2. Las disfluencias son ms evidentes cuando el nio:
- Habla con la madre/padre__________________________
- Habla con los hermanos/otros nios___________________
- Habla con adultos/profesor_________________________
- Habla con personas no conocidas______________________
3. Las disfluencias del nio son ms evidentes en:
- Casa__________________________________________
- El colegio______________________________________
- Jugando en la calle_______________________________
- Fuera de la casa_________________________________
- Hablando en clase________________________________
- Leyendo delante de la clase_________________________
- Otras__________________________________________

167

D. Qu tipo de cosas hace el nio para evitar las disfluencias?


- Sustituye palabras______________________________________
- Permanece en silencio____________________________________
- Dice no s en vez de contestar_____________________________
- Rehsa contestar al telfono______________________________
- Hace fuerza para decir la palabra que no le sale________________
- Llora________________________________________________

Anexo III
Cuestionario de Indicadores cognitivos en la tartamudez
INDICADORES COGNITIVOS DE LA TARTAMUDEZ
5.

Pienso que la tartamudez es:


1
Nada

Algo molesto

importante
6.

Un

Un gran

problema

problema

Mi tartamudez hace que me sea difcil hablar:


1

En desacuerdo

7.

3
Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

Permito que lo dems elijan por m porque tartamudeo:


1

En desacuerdo

3
Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

8. Por mi tartamudeo debe ser una persona lo ms agradable posible:

168

En desacuerdo

3
Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

9. No tiene importancia si una persona tartamudea o no:


1

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

10. Para ser feliz, no debera tartamudear:


1

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

11. Debera intentar no tartamudear para hacer feliz a otras personas:


1

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

12. No debera ir a sitios donde podra tartamudear:


1

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

13. Por tartamudear algunos piensan que soy peor persona de lo que soy
1

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

14. Tartamudeo en:


1

En ninguna de

En algunas de

En la mitad de las

En todas las

las palabras que

las palabras

palabras que digo

palabras que digo

digo

que digo

169

15. Debera hablar como todo el mundo:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

16. Debo demostrar que soy bueno en lo que hago porque tartamudeo:
1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

17. Pienso mucho en mi tartamudeo:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

18. Debo ocultar mi tartamudeo cada vez que pueda:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

19. No le digo a las personas lo que pienso porque tartamudeo:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

20. No debo tartamudear si quiero demostrar que soy bueno en algo:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

21. No debera tartamudear para gustarle a la gente:


1

170

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

Siempre

22. Los movimientos que hago cuando tartamudeo:


1

No son un

Son algo

Son un

Son un

problema

molestos

pequeo

gran

problema

problema

23. No me gusto porque tartamudeo:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

24. Los chicos/as no se interesan en m porque tartamudeo:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

25. No debo tartamudear si quiero servir de ayuda a otras personas


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

26. Cuando tartamudeo en publico siento:


1
Sin miedo

Un poco de
miedo

Bastante

Mucho

miedo

miedo

27. No puedo divertirme por culpa de mi tartamudez:


1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

28. Me gustara que todos fueran como yo, porque tartamudeo:

171

1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

29. Para ser lo que quiero ser en la vida (vocacin) no debera


tartamudear:
1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

30. Avergonzarme de mi tartamudez es lo peor que me puede pasar:


1
En desacuerdo

31.

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

Hay lugares en los que no debera tartamudear:


1

En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

32. Mis conocidos piensan que la tartamudez es un gran problema para


m:
1
En desacuerdo

Algo de

Muy de

acuerdo

acuerdo

4
Siempre

33. Pienso que mi manera de hablar es:


1
bueno

Un poco peor que la

3
Mucho peor

4
Bastante peor

de los dems
34. La terapia para mi tartamudeo:
1
Ser

Me va ayudar

Puede

172

4
Es una prdida

fundamental.

mucho

ayudarme.

de tiempo

Anexo IV
Escala de severidad de la dsfemia ( Perell, 1995).

Grado de

Descripcin

severidad
1.

No tartam.

2.

Ligero

-----------Tartamudea el 2% de las palabras; tensin


imperceptible, pocos bloqueos, y no mayor de un
segundo

de

duracin;

sin

movimientos

asociados.
3.

Suave

Tartamudea el 2-5%; tensin perceptible; varios


bloqueos

menores

de

un

segundo;

sin

movimientos asociados.
Tartamudea el 5-8%; alguna tensin; bloqueos
4.

Regular

regulares de un segundo; algunas interjecciones


o mmica; algunos movimientos asociados.
Tartamudea

5.

el

8-12%;

tensin

perceptible;

Moderadament bloqueos de dos segundos; pocas interjecciones


e severo
y mmica; bastantes movimientos asociados.
Tartamudea el 12-25%; tensin notable; bloqueos

6.

Severo

de 3-4 segundos; interjecciones y mmica;


bastantes movimientos asociados.
Tartamudea ms del 25% de las palabras; mucha

7.

Grave

tensin; bloqueos ms largos de 4 segundos;


bastantes

interjecciones

173

mmica;

muchos

movimientos asociados.

Anexo V
Hoja de registro semanal de las disfluencias

N de veces Tiempo Repercusion Repercusion Context


DIAS

que

se que

es que tiene es que tiene o en el

repite

el dura

en el nio

tartamudeo

en su

que

entorno

Aparici
n

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo

Otras observaciones de inters

174

Anexo VI
Hoja de registros de las manifestaciones de la tartamudez

Nombre y apelidos..
Edadcursocentro
Fecha
Manifestaciones
de la
tartamudez a

FRECUENCIA
Siempre

Frecuente A vecesNunca
mente

observar

Causas Factores
generad de
oras

manteni
miento

Manifestaciones
lingsticas

Manifestaciones
corporales

Manifestaciones
corporales

Manifestaciones
conductuales

Otras
Manifestacione

175

Anexo VII
Ficha de autorresgistro semanal

Nombre y apellidos
Edad . Centro
Semana del.al
Conducta

registro

(n

de

veces)

..

lunes

martes

mircoles jueves

Anexo VIII
176

viernes sbado

Domingo

Relajacin progresiva
Procedimientos de autorrelajacin/relajacin:
-

Ponerse cmodo, ya sea en posicin de sentado o tumbado.

Tensar /relajar los msculos

Pasos:

a)

Coger aire (inspiracin)

b)

Contener la respiracin (tensionar los msculos).

c)

Expulsar el aire espiracin- ( relajar los msculos).

Actividades tipo:
1. Cerrar los puos tensando los bceps y los antebrazos
(TENSION). Abrir (DISTENSIN RELAJACIN).
2. Arrugar la frente elevando las cejas y abrir la boca lo mximo
posible. DISTENSION RELAJACION.
3. doblar los brazos hacia atrs intentando que los codos toquen la
espalda. DISTENSION RELAJACION.
4. Tensionar el estomago como si se estuviese esperando un golpe.
5. Elevar las piernas y extender los pies con las puntas hacia
adelante, intentando alargar las piernas. DISTENSION
RELAJACION.
6. Tensionar

los

msculos

de

la

cara.

DISTENSION

DISTENSION

RELAJACION.
7. Tensionar

los

msculos

RELAJACION.

Anexo IX
Respiracin

177

del

cuello.

ACTIVIDADES ORIENTADORAS
1. Ponerse cmodo ya sea sentado o tumbado
2. Inspirar profundamente por la nariz, sin que llegue a ser
molesto.
3. Realizar la inspiracin de forma suave y continuada, de manera
que el abdomen se vaya hinchando paulatinamente.
4. Mantener la respiracin unos segundos.
5. Espirar pausadamente el aire, desinflando lentamente el
abdomen.
6. Recorrer mentalmente los segmentos corporales (piernas, pies,

abdomen, cara, cuelo, etc.), percibir el grado de tensin que


pudiera existir en algunos de ellos y relajarlos, acompasando la
respiracin (inspiracin espiracin) y la relajacin (tensin
distensin.

178