EL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO DEFINICION Se define como recién nacido de alto riesgo, al nacido de una madre con alguna patologia, alteracién importante 0 que esta bajo alguna situacién especial que repercute directamente en la salud del felo 0 neonato. EPIDEMIOLOGIA Los recién nacidos de alto riesgo se encuentran en estado general muy grave y constituyen uno de los. principales problemas de salud en pediatria, incluso en paises desarrollados. En paises subdesarrollados: como el nuestro, se ejerce poco control de las ‘mujeres embarazadas con problemas considerados ‘como de alto riesgo fo que incide en una alta morbilidad y mortalidad neonatal. Por ello, es importante detectar precozmente a los recién nacidos de alto riesgo, responsabilidad que recae en los médicos y todo el personal dedicado al cuidado de la salud materna y neonatal CAUSAS FRECUENTES DE ALTO RIESGO NEONATAL Bajo nivel socio-econémico + Anemia matema + Trabajo de parto prolongado + Parto distécico + Edad gestacional < de 37 0 > de 42 semanas, + Ruptura prematura y/o prolongada de membranas + Madre infectada + Polihidramnios Texto de la Cétedra de Pediatria + Qligohidramnios + Madre de 16 afios o mayor de 40 afios + Cardiopatia materna + Con déficit o exceso ponderal + Multiparidad + Diabetes metitus + Toxicomania + Preeclampsia y trastomos hipertensivos del ‘embarazo Embarazo miltiple Hipotensién o hemorragia materna ‘Aloinmunizacién por tipo 0 grupo sanguineo Bajo perfil biofisico PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNOSTICO El médico y personal paramédico deberan roporcionar una historia clinica ginecoobstétrica ‘completa con datos integrales de la madre, incluidos antecedentes familiares y del padre, examenes de laboratorio realizados antes del embarazo 0 al ‘comienzo del mismo ( biometria hematica completa, examen general de orina, VDRL, grupo sanguineo, quimica sanguinea, etc.). Una vez obtenida esta informacién fundamental, los procedimientos seguir son: 1. Primer trimestre: control ginecoobstétrico men- sual que podré ser mas freouente segin la naturaleza del problema. (amniocentesis en caso necesario) 2. Segundo trimestre: pueden tomarse medidas para controlar el problema o para detectarlo, ‘como sucede en la incompatibilidad por Rh {antigeno D), toxemia, diabetes, etc. 3. Tercer timestre: el control debe ser mas estrcto, se puede llegar a la vigilancia instrumental (monitorizacién) de la madre y del feto (medicién de frecuencia cardiaca, contractilidad uterina, etc). 4. Métodos de laboratorio y gabinete que incluyen: ‘a. Valoracién de a edad gestacional fetal: fecha dela tltima menstruacion; estudio del liquide ico (rolacién lecitina-esfingomielina, Creatinina, etc.); estriol urinario y; medicion por ultrasonido del diémetro biparietal, longitud del femur, perimetro cefalico y perimetro abdominal 8384 b. Quimica sanguinea: urea, creatinina, glucosa. c. Control hematolégico: biometria hematica, pruebas de coagulacién, etc. 4d. Control cardiovascular: presién arterial, electrocardiograma, etc. . Cordocentesis. Biopsia de vellosidades coriénicas, g. Estudio dopler de la velocidad de la sangre en los vasos umbilicales y fetales PROCEDIMIENTOS A SEGUIR EN EL EMBARAZO DE ALTO RIESGO 1. Planificar la concepcién, 2. Examinar en forma integral ala pareja 3. Controlar el problema ( isoinmunizacién matemno felal, toxoplasmosis, sifilis, toxemia, anemia, desnutricién ) 4. Evitar la administracion de farmacos que dafien al embrion o al feto (esteroides, antibicticos, salicilatos, barbitdricos, etc.) 5. Preparar lo necesario para atender casos de suffimiento fetal, isoinmunizacién, parto mitiple, ‘mal posicién fetal o desproporcién cefalopélvica, ete. ATENCION DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO Se diagnostica sufrimiento fetal si aparecen alteraciones. del ritmo cardiaco (frecuencia mayor de 160 0 menor de 120 latidos por minuto) 0 bien eliminacién de liquido meconial por el conducto vaginal de la parturienta. Las medidas a seguir son 1. Aspiracion inmediata de las vias aéreas superiores. 2. Ligadura inmediata del cordén umbilical 3. Empleo de incubadora con humedad y oxigeno adecuados. 4, Medidas generales de enfermeria, administrar vitamina K1, profilaxis ocular. 5. Vigilancia y monitorizacién, en caso necesario, de la frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura, presién arterial y electrocar- diograma, 6. Venoclisis con solucién glucosada al 10 por ciento, a razén de 65 mllkg/d, en las primeras 48 horas. 7. Administrar soluciones con bicarbonato de sodio para la correccién de la acidosis metabdlica, pre- via valoracién de laboratorio (pH y gases en sangre) y de su estado clinico, 8. Elayuno debe estar condicionado ala evolucién linica. 9. Examenes de laboratorio y gabinete: medicién de. gases y pH arterial, incluso antes del nacimiento, por micrométodo (cuero cabelludo); biometria hemética completa con plaquetas y proteina C reactiva, con pruebas de sangria y Coagulacién; quimica sanguinea: electrélitos, glucosa, calcio, fésforo, magnesio} examen gen- eral de orina y; cultivos segun el caso particular. ATENCION DE PROBLEMAS ESPECIALES Ademas de la medidas generales sefialadas en la atencién de recién nacido de alto riesgo, es importante tomar en cuenta las particularidades de algunos problemas especiales. Neonato de madre toxémica: Son nifios prematuros 0 de bajo peso y generalmente deprimidos o asfixiados. Las medidas que se emprenden para suatencién son las indicadas anteriormente. Neonato de madre diabética: Desde el inicio de! ‘embarazo se controlard a la madre con la terapeéutica habitual. Sin embargo, en caso de no haber control prenatal, 0 ser inadecuado, se cuidara al pequetio de la siguiente forma: se canaliza una vena en el periodo posiparto inmediato y en este momento se solicitan glicemia, electrolitos séricos, gases y pH en sangre arterial, Se administra solucion glucosada al 10 por ciento a razén de 65 milka/d y se inician los cuidados intensivos generales descritos anteriormente, Se practica glicemias seriadas, iniciaimente cada cuatro horas y, posteriormente, cada 8 0 12 horas, segin los resultados y los signos linicos. Se inicia la administracién de soluciones por via oral (sonda) a las seis horas de vida ‘extrauterina y se retiran las soluciones intravenosas dentro de las 24 horas si el paciente esta controlado, Se recordara que el recién nacido presenta ciframés baja de glucosa, a las doce horas de vida Neonato de madre anémica: En esta situacién se Fepone sangre al recién nacido, previa valoracién linica y de laboratorio. Neonato de madre infectada: Antes de iniciar tratamiento antibidtico, se toman muestras de diversos materiales de la madre y del recién nacido tales como hemocultivo, coprocultivo, uracultivo, cultivo de secreci6n vaginal, etc. Neonato de madre cardiépata: Son recién nacidos prematuros 0 de bajo peso con depresion de su estado general. Su tratamiento es sintomético. Neonato de madre toxicémana: Seguin la droga consumida por la madre, s@ iniciara el tratamiento correspondiente, En el caso de recién nacidos con depresién del sistema nervioso central, se aplica naloxone razén de 0,04 mg por via lV en una sola dosis. Parto traumatico: Podemos clasificar esta situacion en el neonato segin el tipo de lesién en politrau- matismo; hemorragia intracraneal (subdural, Texto de la Cétedra de Pediatriasubaracnoidea, ventricular y parenquimatosa) fracturas (clavicula, créneo, huesos largos, etc.) La atencién del recién nacido con traumatismo de parto exige cumplir con los siguientes procedi- mientos: 1. Se utiizaran las medidas y procedimientos gen- rales del neonato de alto riesgo. 2. Reposicién de sangre en caso necesario (previo ‘examen de laboratorio). 3. Se solicitaran pruebas complementarias y de gabinete: radiografias de torax, abdomen, craneo, huesos largos, etc. Biometria hematica, completa, pruebas de tendencia hemorragica, electroliticos, coagulacién, calcio, fésforo, magnesio, glucosa. Examen general de orina, cultivos, examen de fondo de ojo, de liquide cefaloraquideo, TAC y otros. HEMORRAGIA INTRACRANEAL El recién nacido con traumatismo obstétrico puede Presentar diversos tipos de hemorragia intracraneal: Hemorragia subdural: Por lo regular aparece en recién nacidos de término o postérmino con peso adecuado o mayor de lo normal que provienen de partos dificiles. Pueden presentar, después de algunos dias o semanas del nacimiento, problemas respiratorios, palidez o cianosis, pulso débil, reflejos normales 0 ausentes, llanto débil, tono muscular disminuido, fontanela normal o tensa, convulsiones, inritabilidad, hipertonia, opistétonos, etc. Hemorragia subaracnoidea: Se observa preferen- temente en prematuros con antecedentes de parto en presentacién pélvica. Al nacimiento, el prematuro Puede mostrar palidez o cianosis, hipotonia gene- ralizada, periodos de apnea. Posiblemente la fonta- nela esté tensa. El recién nacido puede empeorar Progresivamente, llegar al coma y finalmente a la muerte. El liquido cefalorraquideo es sanguinolento. Hemorragia ventricular: Es mas frecuente en pre- maturos de madres con antecedentes de sufrimiento fetal, partos dificiles conducidos o inducidos, La evolucién por lo general es grave, el llanto es débil, hay midriasis bilateral, nistagmo, respiraciOn regular (periodos de apnea, taquipnea, apnea prolongada, etc.) palidez, opistétonos, fontanela abombada, puede haber hipotermia, el prematuro casi siempre: se encuentra en choque. El liquide cefalorraquideo es hemorrdgico. Tiene alta mortalidad, Hemorragia parenquimatosa: Este tipo de hemo- rragia puede ser generalizada o localizada. La hemorragia generalizada es producto de partos dificiles, generalmente de término 0 postérmino, Suelen morir en el periodo neonatal inmediato, tienen diticultad para respirar, estan en choque, presentan convulsiones generalizadas, hemorragia retiniana, Texto de la Catedra de Pediatria nistagmo, tono muscular disminuido, palidez, fontanela abombada, desviacién conjugada de los ojos. En la hemorragia localizada el recién nacido presenta problemas respiratorios, neurolégicos: opistétonos, convulsiones, movimientos oculares anormales y vémitos, TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEALES. 1. Se proporcionan las medidas generales propias del recién nacido de alto riesgo 2. Control de las crisis convulsivas con diazepam, 0,2mgkg/dosis, por via IV, o fenobartital en dosis de 5 a 7 o més mg/kg/d, cada 12 horas IM. En caso de intolerancia al fenobarbital, administrar difenithidantoinato de sodio 5 a'7 mg/kg/d, repartido en dos dosis cada 12 horas, por via IV ‘0VO. En caso necesario reponer sangre (previa valoracién clinica y de laboratorio). 3, Administrar vitamina K1, si existe deficiencia de ésta, en dosis de 1 a2 mg por dia, por via IM, durante tres dias. i se advierte la presencia de sangre que actue como masa ocupativa (hemorragia subdural 0 epidural), se valora la necesidad de intervenci6n quirirgica, 5. Administracion de fosfato de dexametasona en dosis de 0,25 mg/kg/d cuatro dias, dividida en dos dosis, cada 12 horas por via IM y reduciria progresivamente, 6. Es recomendable ordenar examenes comple- mentarios: biometria hematica; examen general de orina; pruebas de hemorragia y coagulacién; medicién de electrolits, calcio, fésforo, magne- sio; medicién de glucosa; cultivos (sangre, orina, liquido cefalorraquideo): radiografias de créneo (PA, lateral, Towne, Waters, etc.). Ecografia ‘craneana, tomografia computarizada, resonancia magnética, centellografia con radioisétopos, eespectroscopia por resonancia magnética. De ser necesarios: examen de liquido cefalorraquideo, electroencefalograma. TRATAMIENTO DE FRACTURAS @. Clavicula: inmovilzar el lado afectado con tuna pequetia almohadilla en la axila y un vendaje del ipo Velpeau. Segtin las carac- teristicas de la fractura y su desplazamiento en ocasiones no es necesario hacer maniobra alguna. b, Huesos largos: emprender medidas gene- rales. Alinear los segmentos y fjar la fractura y las dos articulaciones proximales en posicién fisiolégica 85REFERENCIAS + Newton RW. Investigation of developmental Arch Dis Chil 1995;72: 460-65 + Fagan DG. Determinants of fetal haemoglobin in newborn infants. Arch Dis Chil 1995; 72: F111-F114 + Andrade JM. Oxido nitrico no tratamento da hepertensao pulmonar persistente do récem nacido. Arch Pediatric Urg 1997;68:S 33-8 ‘+ Ward DS. Sudden infant death syndrome in infants of subtance-abusing mothers. J Pediatr 1990; 117:876-81 + Bérard E. Aspocts neonatals 29 grossesses triples, Pediatrics 1990;45 (3): 203-208. ‘+ Pont JM, Gentile A, Vecchearile C. Consenso de infecciones perinatales. Arch Argent Pediatr1999;97(3): 146-87 + Belady PH, FarkoutLJ, Gibbs RS. Infeccién intraamnistica yrotura prematura de membranas. 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