A LT I P L AN O

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

ESCUELA DE POST GRADO
DOCTORADO EN
SOLICITA:

Inscripcin como postulante al Programa

de Doctorado en

SEOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

Yo,......................
Magister en........
Identificado(a) con DNI. N........... y con
domicilio(a) en......................................................
N....... de la ciudad de........................................., y
correo electrnico:.....,
ante usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que, teniendo conocimiento de la Convocatoria
Admisin 2015-I del Programa de Doctorado de la Escuela de Post Grado de
Universidad Nacional del Altiplano y los requisitos establecidos para realizar estudios
doctorado, solicito a usted se me considere como postulante al Programa de Doctorado
en:

de
la
de
en

.
.
.
.
.
.
.
POR LO EXPUESTO:
Seor Rector; ruego a usted acceder a mi peticin por
ser justa.

... , ...... de ..................... del 201.

...................................................
FIRMA

A LT I P L A N O

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPL ANO

Escuela de Post Grado - Doctorado en

SOLICITANTE : .............................................................................................................
SUMILLA
: Inscripcin como postulante al Programa de Doctorado en con
mencin en:
.
.
.

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DOCTORADO EN

FICHA DE INSCRIPCIN

SRVASE PEGAR UNA

FOTO APARTE DE LAS 4
EXIGIDAS EN LOS
REQUISITOS

I. DATOS GENERALES:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

D.N.I. N

FECHA DE
NACIMIENTO

Soltero ( )

Casado ( )

NOMBRES

LUGAR: DEPTO./PROVINCIA/DISTRITO

NACIONALIDAD

Otro ( )..........................

ESTADO CIVIL
PASAPORTE N

EDAD

DIRECCIN DOMICILIARIA

TELFONO: FIJO CELULAR FAX

E-mail:

II. INFORMACIN ACADMICA:

ESTUDIOS DE POSTGRADO (MAESTRIA):

UNIVERSIDAD
TIPO DE UNIVERSIDAD

DEPARTAMENTO

AO DE INGRESO
(

) NACIONAL

PROVINCIA

AO DE EGRESO
) PARTICULAR

DISTRITO

GRADO OBTENIDO:
ESTUDIOS CONCLUIDOS:

OTROS ESTUDIOS:
UNIVERSIDAD / INSTITUTO
TIPO DE UNIVERSIDAD O INSTITUTO

AO DE INGRESO
(

) NACIONAL

AO DE EGRESO
) PARTICULAR

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

POSTGRADO:
SEGUNDA ESPECIALIZACIN:
GRADO OBTENIDO:

III. EXPERIENCIA PROFESIONAL:

INSTITUCIN DE PROCEDENCIA:
CARGO ACTUAL:
AO Y FECHA DE INICIO:
OTROS:

Produccin cientfica:
Publicaciones realizadas (**):
Ttulo de trabajo: _________________________________________________________________________
Nombre de la revista o publicacin: _______________________________________________________
Ao: ________ Nmero __________ volumen: __________ Pginas: de________ a ________________
Ttulo de trabajo: _________________________________________________________________________
Nombre de la revista o publicacin: _______________________________________________________
Ao: ________ Nmero __________ volumen: __________ Pginas: de________ a ________________

Ttulo de trabajo: _________________________________________________________________________

Nombre de la revista o publicacin: _______________________________________________________
Ao: ________ Nmero __________ volumen: __________ Pginas: de________ a ________________
(**)

En revistas peridicas, en resmenes de congresos o reuniones cientficas, etc.

Idiomas extranjeros y nativos:

Idioma

Habla
Regular

Bien

Lee
Muy

Regular

Bien

Lee
Muy

Regular

Bien

Muy

Declaro que la informacin presentada es completa y correcta.

.. , .......... de ............................. del 201.

..............................................
FIRMA

(NOTA: LLENAR CON MAQUINA DE ESCRIBIR O CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE)

CARTA DE COMPROMISO
. , ........ de ........................ del 201.
Seor:
RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
Ciudad.De mi mayor consideracin:
Mediante la presente me comprometo expresamente aceptar y someterme a las
disposiciones de la Escuela de Post Grado que como postulante y estudiante del Programa
de Doctorado en me compete.
Al poner en su conocimiento este hecho le expreso las consideraciones de mi
deferencia personal.
Atentamente,

FIRMA
NOMBRE
D.N.I.

................................................................

DECLARACIN JURADA
Yo,........................................................................... identificado (a) con DNI
N............................. domiciliado (a) en .......................................................................... de
la ciudad de ................................. DECLARO BAJO JURAMENTO no tener antecedentes
penales ni judiciales. En caso de demostrarse lo contrario me comprometo a someterme a
las sanciones establecidas por los dispositivos legales.

, ........ de ........................... del 201..

FIRMA
NOMBRE
D.N.I.

................................................................

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DOCTORADO EN..

CARTA DE RECOMENDACIN
La presente deber tener un carcter estrictamente confidencial, la misma que deber estar
diligenciada por una persona que haya tenido estrechos vnculos de trabajo acadmico con
el postulante. Rogamos que la informacin sea franca, concreta y clara.
1. Nombre del postulante: ....................................................................................................
2. Cunto tiempo lo conoce: .................................................................................................
3. Tipo de relacin que ha tenido o tiene con el postulante: ..................................................
.........................................................................................................................................

4. Por favor, pedimos que consigne su opinin personal sobre el postulante haciendo
referencia a factores como: desempeo acadmico y profesional, capacidad intelectual y
otras que crea conveniente:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Marque con una (X) la alternativa que ms se aproxime, sobre el desempeo del
candidato segn las caractersticas que se detallan:
CARACTERSTICAS

Excelente

Muy
Bueno

Bueno

Regular

CAPACIDAD INTELECTUAL
HBITOS DE TRABAJO
INICIATIVA
MADUREZ (ESTABILIDAD EMOCIONAL)
CAPACIDAD DE INTEGRARSE A GRUPOS
CAPACIDAD PARA REDACTAR INFORMES
POTENCIAL PROFESIONAL

6. Informacin de la persona que realiza la presentacin:

a) Apellidos y Nombres: ...................................................................................................
b) Ocupacin Profesional: ................................................................................................
c) Entidad y cargo que ocupa actualmente: ......................................................................
d) Direccin domiciliaria: .................................................................................................
e) Telfono fijo y/o Celular: ...................................... Fecha: ..........................................

.................................................
Firma y Sello

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DOCTORADO EN

CARTA DE COMPROMISO
Puno, ........ de .................. del 201.

Seor:
Director del Programa de Doctorado de la EPG-UNA.
Ciudad.De mi mayor consideracin:
Por intermedio de la presente, ME COMPROMETO bajo responsabilidad en adjuntar a mi
legajo personal los documentos exigidos para mi postulacin al Programa de Doctorado en:

..
..

(.)
(.)
(.)

De la Escuela de Post Grado de la Universidad Nacional del Altiplano; para lo cual, especifico
con una (X) los documentos a regularizar dentro de QUINCE DAS contados desde la fecha de
mi INGRESO a la Maestra.
1. Partida de nacimiento original.
( )
2. Copia legalizada del diploma de Grado de Magister.
( )
3. Certificado de estudios de maestra originales, incluyendo informacin sobre el sistema de
calificacin. Para los postulantes de pases extranjeros debidamente legalizado por el
Ministerio de Relaciones Exteriores. Para egresados de la UNA-Puno copia autenticada de
Certificado de Estudios por el Fedatario de la UNA-Puno. ( )
Si en caso no llegara a cumplir con lo indicado, me sujeto al Reglamento General de la
Escuela de Postgrado, sin derecho a reclamo.
Para mayor veracidad firmo al pie del presente a los ....... das del mes de ....... del dos mil
doce.

________________________________
.................................................
DNI N .....................................