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“alles sobre cémo comanicar los resultados de investgocionesa os encargados de la toma de decisiones EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 1994:4:233-235. ESCRITOR INVITADO iHasta qué punto influye la investigacién en las politicas? GILL WALT“ Este articulo propone que existen formas de lograr que la investigacién sea mas sensible a las necesidades de las autoridades encargadas de la formulacién de politicas, y éstas més comprensivas respecto a las necesidades de los investigadores, siempre que se analicen mis a fondo los lazos entre uno y otro componente. Asimismo muestra cémo muchas personas en el area de salud pitblica tienen visiones contradictorias del proceso de investigacién, y adoptan un modelo racional en el establecimiento de politicas en vez de un modelo ilustrado, Al reconocer los obsticulos a la investigacién que afectan el establecimiento de politicas, es mas facil adoptar estrategias sobre la diseminacién de los resultados de dicha investigacién, para que las autoridades normativas tengan mayor acceso a ellos. Los investigadores deben tener en cuenta el grado en que el contexto politico puede afectar el interés de dichas autoridades en los resultados de sus estudios, asi como considerar hasta qué punto la incertidumbre cientifica da lugar a distorsiones 0 falta de accién en la formulacién de politicas, y pensar en e! momento oportuno y la forma apropiada de comunicar los resultados, sabiendo que dichas autoridades piensan a corto plazo y es necesario hacer una presentacién clara. El articulo concluye diciendo que quienes tienen interés en el sector de salud piiblica necesitan dar mucha mas atencién al contexto normativo; no solamente al contenido de las politicas de salud, sino también a os procesos que conlleva su establecimiento. Si se cuenta con un marco de anilisis de politicas, es posible identificar y superar los obstaculos a Ia investigacién que acaban repercutiendo sobre las politicas. * Cartas a: Dr. Gill Walt, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Health Policy Unit, Department of Public Health and Policy, Keppel Street, London WCIE7HT, Reino Unido. Taller sobre cémo comunicar fs resultados de investigaciones alos encargados de la toma de decisiones Los argumentos sobre el grado de influencia de la investigacién en la politica de salud piiblica sor bien conocidos. Entre otras cosas los investigadores se quejan de que frecuentemente las autoridades que establecen politicas ignoran hallazgos no controversiales de estudios cientificos impecablemente disefiados. Por su parte, estos tiltimos se quejan de que Ia toma de decisiones se ve obstaculizada por resultados contradictorios de diversos estudios y los desacuerdos existentes entre investigadores, as{ como por informes esotéricos y de dificil comprensién, Puede hacerse algo para cambiar esto? {Hay alguna forma de hacer que la investigacién sobre salud pablica responda mejor a las necesidades de dichas autoridades, y que éstas sean ms receptivas a las demandas de los investigadores? La respuesta es que si, siempre que hagamos que el estudio del vinculo entre la investigacién y el establecimiento de politicas se considere fundamental en Ia ensefianza impartida por las escuclas de salud piiblica. Al analizar las politicas se puede conocer mejor la forma en que se conciben y diseminan los resultados de la investigacién; y al reconocer el tipo de obsticutos en la investigacién que afectan la formulacién de politicas, las autoridades de salud piiblica podrén explorar la forma de superar tal situacién. Esta es un firea que no ha recibido suficiente atencién, y necesitamos persuadit a instituciones académicas y entidades financiadoras para que inviertan, no solamente en investigacién sino en un anilisis mas a fondo de la relacién entre la investigacior y el establecimiento de politica. CONTRADICCIONES A NIVEL DE CONCEPTOS Con frecuencia no se reconoce que muchas personas en el sector de Ia salud piiblica tienen conceptos incompatibles sobre lo que supone el proceso de investigacién. Por una parte, tanto los investigadores como quienes se encargan de llevar Ia teoria a la practica aceptan el modelo ideal de las ciencias naturales, que describe un proceso racional de investigacién basado en hipétesis, la realizacidn de pruebas y la obtencién de resultados sin sesgo alguno. Este modelo lineal tiene como objeto, ya sea la obtencién de conocimiento, o la resolucién de problemas.' Cuando se busca conocimiento, el modelo da por sentado que la investigacién bisica desemboca en la investigacidn aplicada, el desarrollo de politicas y, en tiltimo término, su aplicacién. Cuando se trata de la resolucién de problemas, se parte del problema y se buscan soluciones que llevan a la accién. Es decir que, visto asi, la investigacién es un proceso Iégico en el que se supone que los investigadores hacen las preguntas apropiadas, planean y realizan la investigacién con rigor cientifico y luego diseminan sus hallazgos. Por su parte los encargados del establecimiento de politicas leen los informes, entienden los resultados y sus implicaciones y actiian en consecuencia ‘Se supone asimismo que los hallazgos que generan dichos modelos son objetivos, mensurables y que ofecen soluciones 0 una “base de referencia”, por lo que deben ser atractivos para quienes formulan las politicas. Pero incluso quienes dicen que el proceso de investigacién debe ser racional, coinciden en que en el mundo real el paso de la investigacién al establecimiento de politicas raramente lo es. Los investigadores a veces hacen las preguntas erréneas, eligen métodos inapropiados, 0 no diseminan los resultados; e incluso si se hacen las preguntas* apropiadas y se divulgan los hallazgos, es posible que quienes definen las politicas a seguir no Jean los resultados, no los entiendan ,o si los entienden, que no hagan nada al respecto. Todos conocemos la existencia de estudios —basados en datos cientificos, con resultados libres de controversia obtenidos por instituciones de alto relieve— cuyas recomendaciones obvias han sido ignoradas (0 rechazadas) por los entes normativos. Existen muchos ejemplos de ese tipo. En muchos paises la investigacin pone de relieve, sin lugar a dudas, que est aumentando el niimero ‘Taller sobre cma comunicar los resultados de investigaciones a los encargados de Ia toma de decisiones de cesdreas; aunque se ha comprobado que no hay ninguna razén de salud para ello, sino al contrario un cierto incremento en el riesgo de mortalidad y morbilidad, El meta-andlisis de la ‘mortalidad perinatal ha probado claramente que la administracién de Prednisolona a las mujeres que estin de parto antes de concluir el periodo de gestacién previene suftimiento y enfermedad en el recién nacido. Sin embargo, muchos médicos clinicos contindan ignorando dichos estudios y, a finales de 1993 en Gran Bretaita, aproximadamente sélo una quinta parte de las mujeres en dicha situacién recibieron el esteroide antes del parto,’ Estos son ejemplos en los que los resultados de Ia investigacién son relativamente libres de controversia. Cuando pueden interpretarse de varias formas (como en el caso de los anuncios de cigarrillos y su efecto en la gente joven), existe mayor probabilidad de que sean puestos en duda por las autoridades u organismos normativos. Si los resultados relativamente mensurables no son aceptados por los encargados del estable politicas, que se puede esperar en Ta mayoria de los problemas de salud piblica, que frecuentemente no pueden examinarse de forma empirica 0 cuasiempirica iento de EL MODELO ILUSTRADO DE LA INVESTIGACION {Bs el modelo racional la tinica forma de examinar los vinculos entre la investigacién y la formulacién de politicas? [No.] Otra posibilidad es no buscar una relacién directa entre ambas cosas, sino esperar que haya un cambio de politica como resultado de la acumulacién de pruebas cientificas. Si se busca una conexién directa entre un gran descybrimiento cientifico y una politica determinada, es porque no se entiende la naturaleza del proceso de formulacién de politicas, La informacién y los conocimientos nuevos acaban filtréndose al entorno normativo y Hegan a influir en la manera de pensar de los encargados del establecimiento de politicas, pero esto no ocurre siguiendo un camino estrictamente lineal, sino de forma més difusa. Esto es lo que ‘Weiss (1) lama el modelo ilustrado. La influencia de la investigacién en este caso es semejante al efecto del agua sobre la piedra caliza: se absorbe pero no hay forma de saber qué ruta va a tomar por las diversas capas de la piedra hasta salir fuera (Thomas citado por Bulmer’). Si lo que nos interesa es saber hasta qué punto la investigacién influye en las decisiones normativas, tenemos que adoptar una perspectiva mas amplia, y no buscar nexos directos entre proyectos concretos y opciones normativas. ‘Tenemos que ver el efecto acumulado de una linea de investigacién que eve a la sustitucién paulatina de ideas arraigadas 0 conocimientos tradicionales. Y al igual que los grupos de investigadores y los formuladores de politicas cambian, un grupo puede rechazar o ignorar lo que ha sido defendido por otros. En el modelo ilustrado, la investigacién influye en el establecimiento de politicas mediante un entramado de redes de normativas, que da lugar a un proceso dinamico (aunque confuso) de intercambio de informacién y estimulos. Este es un concepto mucho més eléstico de la forma en que el conocimiento se acumula y acaba afectando la manera de pensar. Por lo tanto, puede considerarse que la investigacién da lugar a nuevas ideas, arroja luz, usa nuevas técnicas y conceptos, sugicre nuevas soluciones y tiene un efecto acumulado, en vez de un efecto inmediato © una influencia directa en la politica pilblica. Es un proceso iterativo, mucho menos claro de lo que sugiere el modelo racional, pero mas descriptivo del mundo real. Si bien puede ser mis realista la idea de que lo que influye en la formulacién de politicas es ef modelo ilustrado de la investigacién, hay quienes desean acelerar el proceso de la aplicacién de la ‘Taller sobre cémo comunicar ls resultados de Investigaciones Jos encargados de Is toma de decisiones| ciencia al plano normativo; y, si se hace un andlisis de politicas, se pueden obrar cambios en dicho proceso, pero para ello es esencial reconocer algunos de los obsticulos a la investigacién que se considera y utiliza en el establecimiento de politicas, OBSTACULOS A LA INVESTIGACION QUE INFLUYE EN EL ESTABLECIMIENTO DE POLITICAS Hay circunstancias en que la investigacién no puede influir en el establecimiento de politicas. ‘Obviamente, la atencién que las autoridades normativas prestan a resultados de investigacién puede depender del clima politico. Cuando los gobiernos estin comprometidos con un planteamiento normativo debido a razones ideoldgicas, quizis sélo tengan un interés secundario en los resultados de la investigacién, especialmente si dichos resultados ponen en entredicho la trayectoria de la politica, su fandamento ideolégico, o los conocimientos en que se basa, La introduccién del mercado intemo en el sector de salud en Gran Bretaiia, durante el gobierno de la Sra. Thatcher, fue acompafiada de un fuerte simbolismo y compromiso ideol6gico, aunque dicha politica no estaba respaldada por sui .cién cientifica, dio pocas muestras de ser efectiva y los principios en que se basaba fueron objeto de grandes disputas y desacuerdos. Se opté por esa politica sin investigacién alguna que la avalara, y se puede también hacer investigacién después de la politica, para presentar pruebas a favor y en contra de su aplicacién. La incertidumbre cientifica puede dar lugar a distorsiones y falta de claridad en el establecimient de politicas. Cuando los investigadores discrepan entre si, es dificil para las autoridades normativas saber a qué atenerse. Por ejemplo, la falta de una politica alimentaria en muchos paises de Europa se debe, en parte, a que no existe coincidencia de opiniones cientificas sobre el papel de las grasas en la dicta. Si quienes formulan las politicas se ven avasallados de distinta informacién procedente de diferentes proyectos de investigacién, puede que no sepan qué hacer. EI papel de los medios de comunicacién a veces es negativo a este respecto, ya que no faltan los que aprovechan las discrepancias cientificas para poder escribir sobre algo, En Gran Bretafia ha habido varias ocasiones en los tltimos afios en que publicaciones cientificas, como The Lancet y Nature, se han pronunciado en contra de un periédico conservador como The Sunday Times por presentar articulos inexactos y equivocos sobre el SIDA.* La gama de opiniones sobre el concepto de riesgo puede también impedir que la investigacién fluya en la politica de salud. Tanto a nivel individual como social, existen tremendas diferencias en el riesgo que se percibe de diferentes peligros ambientales provenientes de la industria, los vertederos, las centrales nucleares, asi como el causado por el tabaco, el alcohol y le nutticidn deficiente. Los medios de comunicacién frecuentemente refuerzan tal desequilibrio. Ex cl estudio de Greenberg’, que cubre un perfodo de 2 afios de programas de tres grandes compafiia de televisidn estadounidenses, de transmisién continua de noticieros durante toda la noche, hubo 15 noticias sobre amianto y 57 sobre el tabaco, pero mas de 100 sobre el terremoto en la Ciudad de México y la tragedia de la fuga de un compuesto quimico en Bhopal, y casi 500 sobre accidentes de aviones; y, si bien hubo 250 estadounidenses que muricron en accidentes aéreos, 800.000 fallecieron como resultado de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. En otras palabras, el concepto del riesgo es bastante enrevesado, lo que por si solo puede afectar Ia respuesta de las autoridades normativas, Otros factores que impiden que las autoridades tomen la investigacién en serio es el momento y It forma en que reciben Ia informacién. Los encargados de la formulacién de politicas tienen una Taller sobre cémo comunicar los resultados de investigaciones a los encargados de Ia toma de decisiones visién de corto plazo, por lo que puede que vean con mayor interés una investigacién que prometa resultados relativamente répidos que otra que tarde un montén de tiempo en concluir. Finalmente, tanto la comunidad cientifica como las autoridades normativas aceptan que la mayor parte de las comunicaciones sobre los resultados de la investigacién, ya sea mediante informes a Jos patrocinadores o financiadores, o en revistas especializadas, es esotérica, de dificil comprensién y poco clara. No se presenta de forma accesible para quienes no son expertos, por lo que no puede tener aceptacién mas alla de los niicleos reducidos del campo académico. De hecho hay quien dice que los investigadores deberian diseminar sus hallazgos solamente en la comunidad cientifica, para poder mantenerse objetivos y libres de sesgos politicos. Muchos investigadores no esperan tener que hacer conclusiones en términos de politicas, ni recomendar posibles acciones, sino simplemente describen lo que demuestra su estudio y dejan que otros deduzcan las implicaciones normativas. Pero también hay investigadores que consideran que tienen el deber puiblico de diseminar sus hallazgos de forma mas amplia.’ Dunwoody y Peters* arguyen que existen crecientes indicios de que los cientificos utilizan cada vez mas los medios de conmunicacién para dar a conocer, tanto a las autoridades normativas como a sus colegas de especializacién, la existencia de nuevos estudios; de forma que dichos medios se han convertido en un conducto de informacién, no sélo entre la ciencia y la sociedad, sino también dentro de Ia propia comunidad cientifica. ATENCION AL VINCULO ENTRE LA INVESTIGACION Y EL ESTABLECIMIENTO DE POLITICAS Aunque la salud publica no esta tan dominada por Jos médicos como antes (por lo menos en unos pocos paises de Europa), podria decirse que, con ciertas excepciones, los miembros del sector no se han puesto a considerar seriamente el contexto normativo en que se descnvuelven, ni tampoco han hecho un esfuerzo sistematico por analizar la forma en que pueden poner su investigacién mis al aleance de los encargados de la formulacién de politicas, u obtener mayor respuesta de éstos. Las escuelas de salud piiblica deberian ofrecer mas oportunidades a sus alumnos para aprender sobre politica de sanidad, y no tinicamente sobre el contenido de la misma (particularmente fo relacionado con Ia atencién antenatal, la realizacién de ceséreas, los efectos del tabaco, cl alcohol, etc.,) sino también sobre el proceso de establecimiento de politicas en si. ara poder influir en las politicas tenemos que ser totalmente conscientes de todo lo que restringe cl proceso de desarrollo y establecimiento de las mismas, como el ejercicio del poder y otras realidades.” Al entender el contexto normativo estaremos en condiciones de predecir si los resultados de la investigacién deben diseminarse extensamente y sin tardanza, 0 a un grupo selecto solamente, porque el primer paso es buscar un médico clinico que propugne dicha postura, o lograr un consenso entre un grupo especifico de doctores. También se puede adoptar la estrategia de ‘educar’ a un grupo de formuladores de politicas sobre un tema en particular, antes de tratar de tomar algin tipo de accién, o lanzar una campafia de educacién publica, para obtener suficiente apoyo en la comunidad, o hacer que el consumidor entienda el tema. El andlisis de los intereses de la industria puede Hevar a tratar de negociar cambios en una industria consolidada, o, si la industria est fragmentada, a aprovecharse de la competencia de los grupos entre si. Es decir, que al utilizar un marco de anilisis de politicas es posible identificar y superar los, obstaculos que impiden que la investigacién influya en el establecimiento de las mismas. Puede ‘Taller sobre eémo comunicar los resultados de investigaciones a los encergados de la toma de deci haverse frente a los obstéculos politicos movilizando a grupos de interés, buscando propagadores entre médicos elfnicos, ¢ incluyendo en las juntas de asesoria cientifica a autoridades normativas. La confusién de ideas puede reducirse al minimo si se consolidan los diferentes resultados de investigacién y se educa e informa a los medios de diseminacidn de noticias de interés cientifico, y se mejoran los métodos de investigacién, El problema de tiempo puede mancjarse utilizando ‘tapas intermedias de investigacién, o métodos de resultados répidos, y la forma de comunicacion puede mejorarse nombrando a personas que ‘traduzcan’ la informacién cientifica para consumo de las auloridades normativas y del piblico en general, y celebrando reuniones conjuntas entre los investigadores y dichas autoridades, para la diseminacidn de resultados, Alprestar mayor atencién al andlisis de politicas de salud, se favorecers el paso de los resultados de Ia investigacién al rea normativa y su aplicacién préctica. Este articulo se basa en un documento preparado para la Asociacién de Escuelas de Salud Piblica en la Regién Europea (ASPHER), el cual ser publicado en “Scientific foundations for a European public policy,” y fue editado por U. Laser, E. de Leeuw y C. Stock: Juventa Verlag Weinheim, Alemania, 1995. ’ Se agradece la cooperacién de las siguientes personas que leyeron el primer borrador ¢ hicieron comentarios titiles: Paul Gamer, Michael Joffe, Martin McKee, Diana Plamping y Isky Gordon. Pero ninguno de ellos es responsable de las deficiencias que puedan quedar en el articulo, MATERIAL DE CONSULTA Weiss C. ‘The many meanings of research utilization. Public Admin, Rev 1979;39:426-31, ‘Smith R. Filling the lacuna between research and practice: an interview with Michael Peckham, Br.Med J 1993;307:1403-7. >” Bulmer M, ed. Social science and social policy. Londres: Allen and Unwin, 1986. 4 Dean M. AIDS and the Murdoch press. Lancet 1992;339:1286. 5 Maddox J. New:style abuse of press freedorh. 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