SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat

: dr. Maulana Akbar

: 3175041004910006
: Jakarta, 10 April 1991
: Jl. SMP 126 No. 83 Rt 01/03, Kelurahan Tengah, Kecamatan
Kramat Jati, Jakarta Timur
No. HP
: 081317896754
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:
Nama
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat

: dr. Imelda Maya Sari Purba

: 3172025201890006
: Sibual, 12 Januari 1989
: Jl. Swasembada Timur III No. 29 Rt 13/10, Kelurahan Kebon
Bawang, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta Utara
No.HP
: 081346666044
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan nomor STR online 74.065.227.6-005.000 dan nomor pendaftaran OL11134 di
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro, No. 6, Gondangdia,
Menteng, Jakarta Pusat, Telp. 021-31923181 atau 021-31923191, Fax. 021-31923186.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Kuasa,

PIHAK KEDUA,

dr. Imelda Maya Sari Purba

Jakarta, 23 November 2015

Yang Memberi Kuasa,
PIHAK PERTAMA,

dr. Maulana Akbar