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Administración Segura de Medicamentos

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guias del uso seguro de medicamentos
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Administración  Segura de  Medicamentos 

20 09
Estrategias  en  Seguridad  del  Paciente 

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”. (Santiago Ramón y Cajal)

[ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS]

REDACCIÓN:
̈ ̈ ̈ ̈

D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Dña. Inmaculada Caro Fernández. Dña. Inés Fernández Vega. D. Juan Caro Mancilla.

UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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[ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS]

Indice:
Primera parte: Documento general

OBJETIVO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5 INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 I. CONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ……………………………………………………………………………………. 10 II. AGENCIAS Y COMISIONES INVESTIGADORAS EN S.P. Y ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS ……………………………………………………………………… 16 1. La Agencia Nacional para la seguridad del paciente de Reino Unido (National Patient Safety Agency NPSA) ……………………………………………………………………………. 16 2. Centro Nacional para la Seguridad del Paciente en EEUU (National Center for Patient Safety (NCPS) …………………………………………………………………….. 16 3. The Joint commission y la Joint Commission international ………………………………………………………… 16 4. Fundación Avedis Donabedian ………………………………………………………………………………………………………….. 17 5. ISMP Internacional y su delegación española …………………………………………………………………………………. 18 III BOLETINES Y ALERTAS ISMP ……………………………………………………………………………………………………………… 18 1. Errores por equivocación en la vía de administración …………………………………………………………………... 19 2. Errores con medicamentos relacionados con el etiquetado ………………………………………………………. 22 3. Errores por utilización de abreviaturas ……………………………………………………………………………………………. 24 IV. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO …………………………………………………………………………………………………… 29 1. Principios generales para la prevención de errores de medicación con medicamentos de alto riesgo …………………………………………………………………………. 30 2. Prácticas específicas para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos de alto riesgo …………………………………………………………………………………………. 32 V. MEDIDAS ESPECÍFICAS EN UCI………………………………………………………………………………………………………. … 36 1. Minimización del número de conexiones en CVC ………………………………………………………………………….. 36 2. Disminuir límite de presión en bombas con PC de fármacos Vasoactivos ……………………………… 37 3. Riesgo de errores por mala redacción y transcripción de la orden de tratamiento …………… 38 VI. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 39

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Segunda parte: Anexos

ANEXO I: Listado de abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis, asociados a errores de medicación ……………………………………………………………………….

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ANEXO II: Relación de medicamentos con nombres parecidos. ISMP 2005 …………………………………...

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ANEXO III: Nuevos pares de nombres de medicamentos que se prestan a confusión por similitud ortográfica y/o fonética ISMP (2005-2009) ………………………. ANEXO IV: Relación de medicamentos de alto riesgo para hospitales. ISMP …………………………………...

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ANEXO V: Prácticas de prevención de errores para algunos medicamentos de alto riesgo ………

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ANEXO VI: Hoja de notificación de errores de medicación. Hospital de Jerez ………………………………..

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ANEXO VII: Tablas de compatibilidades de perfusiones ………………………………………………………………………

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ANEXO VIII: Recomendaciones para almacenamiento y preparación de medicación en botiquines de las unidades. Hospital SAS de Jerez ………………………. ANEXO IX: Código de colores en los botiquines …………………………………………………………………………………….

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ANEXO X: Clasificación ATC ……………………………………………………………………………………………………………………..

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OBJETIVOS:
1. Promover el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales. 2. Analizar la situación actual y evidenciar prácticas poco seguras.

3. Implementar prácticas seguras recomendadas en los centros del Sistema Nacional de Salud. 4. Conocer las técnicas de control de los eventos adversos más frecuentes.

5. Contribuir a desarrollar una cultura no punitiva para informar sobre los errores, con el objetivo de centrarse en la prevención y corrección de fallos del sistema y no en la culpabilidad de la persona.

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INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente (SP) es un componente clave de la calidad asistencial, que ha adquirido gran relevancia en los últimos años, tanto para los pacientes y sus familias, que desean sentirse seguros y confiados con los cuidados sanitarios recibidos, como para los gestores y profesionales que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente. La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) viene desarrollando desde 2005 una estrategia dirigida a la mejora de la seguridad de los pacientes (SP) atendidos en los centros sanitarios, cuyos objetivos específicos son: promover el conocimiento y la cultura de SP entre profesionales y pacientes; diseñar y establecer sistemas de información y notificación de eventos adversos para el aprendizaje; implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del SNS; promover la investigación en SP y la participación de pacientes y ciudadanos en la estrategia. Se constituyó una red estatal en SP en la que participa el Comité Técnico Institucional con representantes de todas las comunidades autónomas y otros organismos nacionales implicados en la calidad asistencial y en la SP. La estrategia se encuentra alineada con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las recomendaciones del Consejo de Europa. El presupuesto asignado durante el período 2005-2007 ha sido de alrededor de 35 millones de euros. Se han formado en aspectos sobre SP alrededor de 5.000 profesionales. Se han realizado estudios sobre efectos adversos en hospitales y en atención primaria, así como otros dirigidos a conocer la percepción de seguridad de los profesionales, la utilización de medicamentos o la situación de la infección nosocomial. Se han implantado en todas las comunidades autónomas prácticas seguras recomendadas internacionalmente. Esta estrategia se ha desplegado en todas las comunidades autónomas, y ha contado además con el apoyo explícito de las principales sociedades científicas y asociaciones de pacientes, así como de universidades, escuelas, agencias y otras organizaciones nacionales. Diversos estudios de investigación internacionales sobre efectos adversos (EA) coinciden en mostrar que aproximadamente el 10% de los pacientes que acuden a un hospital presentan un evento adverso como consecuencia de la atención sanitaria, de los que alrededor del 50% se han considerado evitables. Las causas más frecuentes de estos EA son:
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Extraido del documento: E. Terol, Y. Agra, M.M. Fernández-Maíllo, J. Casal, E. Sierra, B. Bandrés, M.J. García y P. del Peso Resultados de la estrategia en seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud español, período 2005-2007.Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.Madrid. España.

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̈ El uso de medicamentos, ̈ Las infecciones. ̈ Las complicaciones perioperatorias. Estos estudios coinciden además en señalar que aproximadamente el 50% de estas complicaciones podrían haber sido prevenidas. En España, según el estudio ENEAS , financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), la incidencia de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en los hospitales es del 9,3%, de los que casi el 43% serían evitables. Las tres causas principales de EA en los hospitales están relacionadas con el uso de los medicamentos (37,4%), con las infecciones hospitalarias (25,3%) y con la aplicación de procedimientos quirúrgicos (25%), en particular si requieren anestesia. Ello origina, además de dolor y lesiones más o menos duraderas, un importante consumo de recursos, tal que podríamos hablar de una epidemia silenciosa. La cifra de pacientes con EA que fallecen es un 4,4% del total, un ratio que supone en sí misma una buena noticia ya que se sitúa en lo más bajo de todos los estudios internacionales realizados hasta el momento. Estos resultados exigen medidas.
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Principales causas de EA en los Hospitales españoles (ENEAS 2005).

Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados, fundamentalmente debido a la creciente complejidad en el manejo de los pacientes, en la que interactúan factores organizativos, factores personales de los profesionales y factores relacionados con la enfermedad. Los daños que se pueden ocasionar a los pacientes en el ámbito sanitario y el coste que suponen al sistema sanitario son de tal relevancia que las principales organizaciones de salud, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Comité de Sanidad del Consejo de Europa, así como diversas agencias y organismos internacionales, han desarrollado estrategias, en los últimos años, para proponer planes, acciones y medidas legislativas que permitan controlar los EA evitables en la práctica clínica. 7 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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El MSC, en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, como establece la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, ha situado a la SP en el centro de las políticas sanitarias, como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad, quedando así reflejado en la estrategia número 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS). Dicha estrategia, desarrollada por la Agencia de Calidad (AC) del Sistema Nacional de Salud (SNS), trata de promover, en colaboración con las diferentes comunidades autónomas (CCAA), acciones de mejora en las siguientes áreas recomendadas: cultura e información sobre seguridad de pacientes dirigido tanto a los profesionales como a los pacientes y sus familiares, desarrollo de sistemas de información sobre efectos adversos, aplicación de prácticas seguras en los centros asistenciales y la participación de pacientes y consumidores. El diseño de esta estrategia se basó en las recomendaciones de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS, del Consejo de Europa y otros organismos internacionales, con los que España colabora activamente en SP, así como en las líneas de intervención prioritarias identificadas por un grupo de expertos nacionales en el curso de un taller desarrollado en febrero de 2005. En Andalucía se ha creado el observatorio para la seguridad del paciente con la finalidad de ayudar a proporcionar cuidados cada vez más seguros.
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En dicho observatorio se trabaja bajo la premisa de que : “No deberían ocurrir eventos adversos en ningún lugar de nuestro entorno cuando se dispone de conocimentos para prevenirlos”. Bajo esta premisa, una de las líneas de acción destacada del Observatorio consiste en difundir buenas prácticas en seguridad de pacientes integrando información proveniente de diferentes agencias, instituciones y profesionales, y elaborando alertas propias. En esta sección, los diferentes contenidos se clasifican en cinco apartados: Prácticas seguras en la prevención de la infección nosocomial, de las complicaciones perioperatorias, y de los errores en el uso de la medicación (las tres causas más frecuentes de eventos adversos según el Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacion. ENEAS 2005), así como prácticas seguras de
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ámbito general, relacionadas con los cuidados de enfermería y con mejoras en la comunicación en diversas situaciones.

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I. CONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Sucesos adversos (adverse events):
Eventos o acontecimientos relacionados con la atención recibida por un paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo. Se trata de un concepto amplio que incluye un conjunto variado de situaciones tales como infecciones hospitalarias, úlceras de decúbito, complicaciones anestésicas, errores, despistes, retrasos diagnósticos, práctica de una cirugía inadecuada, dehiscencias de sutura, olvido de cuerpo extraño tras una intervención quirúrgica, confusión de historiales, errores de medicación, casi-errores, litigios, reclamaciones, etc. Al acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o bien por una intervención determinada a tiempo, no ha producido daños ni pérdidas al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido, se le denomina incidente. Cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de mortalidad o de daños para el paciente, suele denominarse incidente crítico. En tal caso, es preciso proceder a la investigación inmediata y pormenorizada de las circunstancias que contribuyeron a su producción, a fin de evitar su reaparición. A la lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial se le denomina efecto adverso. Pueden ser inevitables, imposibles de predecir o evitar de acuerdo al conocimiento y los recursos disponibles; o evitables, no se habrían producido en caso de realizar o no alguna actuación concreta. También denominados como desviaciones, es preciso diferenciarlos de las complicaciones del curso clínico. En tanto que las primeras son trastornos objetivos, ocurridos en la evolución de la enfermedad, caracterizados por su relación con la atención recibida y la ausencia de intencionalidad; las complicaciones son alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación médica o de los demás profesionales sanitarios. Un suceso adverso puede ser o no, consecuencia de un error o fallos del proceso asistencial. El término “proceso asistencial” se refiere a todos los aspectos del mismo, tanto a las acciones o decisiones de facultativos y del personal de enfermería, como a los recursos, organización,… Independientemente de la existencia de fallos del
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Aibar Remón Carlos, Arannáz Andrés, Jesús María. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.

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sistema o de los errores de las personas que atienden a los pacientes, la percepción de los profesionales suele ser muy personal, negativa y culpabilizante.

Error (error):
Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra u suceso adverso.

Casi-error (near miss):
Categoría mal definida, próxima a la de incidente, que incluye sucesos como los siguientes: ̈ Casos en los que el daño para el paciente ha sido evitado por poco. ̈ Situaciones en las que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias. ̈ Accidentes que casi ocurrieron. ̈ Sucesos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves consecuencias. ̈ Acontecimientos peligrosos que no han producido daños personales, pero sí materiales y que sirven de aviso de la posibilidad de que ocurran efectos adversos.

Accidente:
Suceso aleatorio imprevisto, inesperado que produce daños o lesiones al paciente, o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo.

Sucesos adversos relacionados con el uso de medicamentos (adverse drug events):
Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Se incluyen tanto las difícilmente evitables reacciones adversas a medicamentos relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y tratamiento de enfermedades; como los daños secundarios debidos a utilización inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento.

Negligencia:
Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de 11 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado.

Mala praxis:
Deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar, en idénticas circunstancias. En cualquier caso, es importante diferenciar la mala praxis real de la aparente: aquella situación en la que las cosas se han hecho bien, pero los resultados han sido desfavorables.

Litigio (litigation):
Disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma (efectos adversos) o complicaciones). Con relativa frecuencia, no se debe a la existencia de los hechos anteriores. A expensas del desarrollo de una taxonomía universal de los mismos, objetivo prioritario en el que trabajan, entre otras, organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, o la JOINT COMISSION ON ACREDITATION ON HEALTH CARE ORGANIZATIONS (JCAHO); las categorías citadas, aunque no son ni mutuamente excluyentes ni colectivamente exhaustivas, ofrecen una panorámica del problema de los riesgos relacionados con la atención sanitaria. En cualquier caso, parece razonable considerar como sucesos adversos al conjunto de incidentes y efectos adversos, así como incrementar los esfuerzos del sistema sanitario por prestar una atención a la salud más segura, libre de daños evitables y dotada de sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y a mitigar sus consecuencias.

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Factores causales del error: errores activos y fallos del sistema
En relación con el modo de entender las causas de los errores, Reason ha señalado que: “El error es el inevitable y, en ocasiones aceptable, precio que debemos pagar por contar con la habilidad para diseñar, fabricar, operar, mantener y gestionar sistemas tecnológicos complejos, rápida y casi siempre, eficientemente”. El mismo autor diferencia dos formas de analizar el error: centrándose en las personas como la causa de los efectos adversos derivados de los errores; o prestando atención a las condiciones de los sistemas en que las personas desarrollan su actividad como causa de que estas cometan errores que pueden devenir, a su vez, en efectos adversos. La conclusión de que las personas son la causa principal de la falibilidad está muy extendida. Asume que los individuos se equivocan porque son despistados, indolentes, malos profesionales o poco inteligentes y que los errores que cometen son la causa principal de la aparición de los sucesos adversos. En tal caso, la estrategia a seguir sería la conocida como NAME, BLAME & SHAME, consistente, esencialmente, en identificar a los culpables, adiestrarlos o readiestrarlos, emprender acciones disciplinarias y, si es posible, eliminarlos. Las experiencias en este sentido son poco alentadoras. Por el contrario, la perspectiva centrada en el sistema, considera que las personas cometen errores, ya que equivocarse es algo inherente a la condición humana (ERRARE HUMANUM EST). Sin embargo los errores son previsibles y son consecuencia de condiciones o fallos latentes existentes en el entorno asistencial. Asumiendo este enfoque, la estrategia de prevención se centraría en analizar los errores y aprender sobre los mismos (LEARN FROM ERRORS), identificándolos, buscando las causas en el sistema y rediseñarlo en función de los resultados del 13 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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análisis. La experiencia indica que es un proceso complejo, pero más positivo que el anterior. La diferenciación entre persona y sistema permite, a su vez, diferenciar dos categorías de errores: ̈ Error activo, término que se utiliza para referirse a errores cometidos por los profesionales en relación directa con los pacientes. Estos son, generalmente, fáciles de identificar (pulsar un botón incorrecto, inyectar el producto equivocado,..) y casi siempre implican a alguien situado en la primera línea asistencial. Entran dentro de esta categoría: despistes, distracciones, lapsus, errores de valoración, e incumplimiento de normas establecidas. ̈ En contraste con los anteriores, existen una serie de condiciones latentes o fallos del sistema. Referidas a circunstancias y fallos menos claros presentes en la organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc.. que pueden facilitar la aparición de errores y contribuir a causar un daño en los pacientes. Utilizando el bisturí como metáfora, a veces se denomina a los errores activos como los que se cometen desde el filo (SHARP END), tales como el del traumatólogo que interviene la pierna equivocada o el de la enfermera que programa erróneamente una bomba de perfusión IV. Complementariamente, los fallos latentes (BLUNT-END) son todos los existentes en el mango del escalpelo y que pueden afectar a la persona que, figuradamente, lo maneja. El modelo de Reason sobre el error humano, se complementa con dos conceptos relevantes: la cadena de fallos y el modelo del queso suizo: el sistema pone barreras y mecanismos de protección y seguridad con la finalidad de que no ocurran daños para los pacientes. Dichas barreras están representadas por filetes de queso; pero en ocasiones, estas barreras presentan fallos, representados por los agujeros del queso. La casualidad o el alineamiento de varios “agujeros de seguridad” puede dar lugar a la aparición de una cadena de fallos que, aisladamente pudieran no haber tenido relevancia, pero que en conjunto han formado una cadena que ha causado un resultado desastroso.

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CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER 1996 Administración a un RN de una dosis 10 veces superior de Penicilina - Benzatina vía Iv . Se identificaron 12 fallos Las enfermeras fueron absueltas
Medicamento innecesario Condición Latente Prescripción ilegible Condición Latente Condición Latente

Mal etiquetado

Inexperiencia de la enfermera Condición Latente

Defensas Ausentes o Fallidas

Error activo
MUERTE RECIEN NACIDO

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II. AGENCIAS Y COMISIONES INVESTIGADORAS EN S.P. Y ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS:
Existen una multitud de agencias y comisiones tanto nacionales como internacionales creadas con la intención de en investigar sobre los riesgos que sufren los pacientes en relación con la prestación de cuidados sanitarios así como de difundir conocimientos, prácticas seguras y alertas de seguridad. Dentro de este grupo se encuentran:

1. La Agencia Nacional para la seguridad del paciente de Reino Unido (National Patient Safety Agency NPSA):
http://www.nrls.npsa. nhs.uk/resources/

2. Centro Nacional para la Seguridad del Paciente en EEUU. (National Center for Patient Safety (NCPS)).

http://www.va.gov/NCPS/index.html

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3. The Joint commission y la Joint Commission international:
La Joint Commission es una organización no gubernamental, independiente y sin ánimo de lucro que acredita a más de 20 000 organizaciones en los Estados Unidos y en el resto del mundo a través de la Joint Commission internacional (Hospitales, atención primaria, salud mental..). http://www.jointcommissi on.org/ Sus principales objetivos son las de mejorar la seguridad y la calidad de los atención en salud en la comunidad internacional a través de la disponibilidad de educación, publicaciones, consultoría y evaluación de los servicios.

4. Fundación Avedis Donabedian:
Su misión es colaborar con los profesionales, centros, Administraciones Públicas, organizaciones de ciudadanos y profesionales y otras instituciones públicas y privadas con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios sanitarios y sociales que reciben los ciudadanos. Trabaja en diferentes proyectos para impulsar la seguridad de los pacientes en los diferentes sectores en los que se presta la atención. Entiende la seguridad del paciente como elemento clave dentro de la calidad asistencial. Investigan y lanzan alertas de seguridad donde especifican los riesgos detectados y las medidas a instaurar. En relación a la administración de medicamentos han emitido 2 alertas de especial relevancia: 1. Alerta nº 3. Riesgo del Potasio Intravenoso. 2. Alerta nº 8. Medicamentos de alto riesgo.

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5. ISMP Internacional y su delegación española:
La delegación española del Institute for Safe Medication Practices (ISMP), es una organización multidisciplinar sin ánimo de lucro dedicada a promover la seguridad y mejorar la calidad del proceso de utilización de los medicamentos. Su finalidad es prevenir los errores de medicación y reducir los acontecimientos adversos por medicamentos.

Los objetivos del ISMP para reducir los errores de medicación son:

̈ Transmitir a todos los profesionales sanitarios, organismos e instituciones vinculadas al cuidado y prevención de la salud, industria farmacéutica y a los propios pacientes la trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria para reconocer y abordar el problema de los errores de medicación. ̈ Mantener un Programa de Notificación de Errores de Medicación, adherido al programa internacional, que recoja las comunicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios y permita la evaluación conjunta de la información. ̈ Promover el desarrollo de estrategias y recomendaciones dirigidas a la prevención de los errores de medicación y a la reducción de los acontecimientos adversos a medicamentos.
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BOLETINES ISMP ESPAÑA

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III. BOLETINES Y ALERTAS ISMP
Dentro de sus boletines emiten información sobre problemas detectados en relación a la administración de medicamentos y recomendaciones para su corrección. Informan sobre medicamentos de aspecto u nombre parecido que pueden provocar confusión. Los contenidos de estos boletín de recomendaciones se elaboran a partir de las comunicaciones enviadas por profesionales sanitarios al Programa Nacional de Notificación de Errores de Medicación que mantiene el ISMP España en colaboración con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. A pesar de que alguno los problemas que inducían a la producción de errores de los ejemplos reseñados a continuación han sido ya solventados Consideramos que la difusión de esta información puede ser de gran utilidad para que los profesionales sanitarios conozcamos los incidentes que han ocurrido en otros centros y padamos tomar medidas para prevenir que el mismo tipo de incidentes vuelvan a producirse en estos casos y otros.

1. ERRORES POR EQUIVOCACIÓN EN LA VÍA DE 7 ADMINISTRACIÓN :

Los errores de administración de medicamentos por una vía equivocada son un motivo bien conocido de acontecimientos adversos graves para los pacientes. Las causas y factores que los propician son múltiples, desde un envasado y etiquetado inapropiado, pasando por problemas de prescripción y preparación, hasta el hecho de que los pacientes tengan con frecuencia varios accesos para diferentes vías de administración que se puedan interconectar fácilmente, lo que posibilita la administración inadvertida de los medicamentos por una vía errónea. La Organización Mundial de la Salud ha abordado recientemente el problema de los errores en la conexión de catéteres y dispositivos en sus Patient Safety Solutions (www.jcipatientsafety.org/25092/) y, además de proponer soluciones a 19 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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corto plazo, va a tratar de mejorar a largo plazo el diseño de los mismos, de forma que no sea posible conectar los dispositivos y jeringas destinados a distintas vías. A continuación se recogen dos tipos de errores por equivocación en la vía de administración notificados al ISMP-España.

A. Administración intravenosa en lugar de por nebulización:

* VENTOLÍN® 0,5% SOLUCIÓN PARA RESPIRADOR 10 mL (salbutamol): Se han notificado cuatro errores graves por administración de salbutamol por vía intravenosa en lugar de por nebulización en pacientes hospitalizados, lo que supuso que los pacientes recibieran por error una dosis 5-10 veces superior a la habitual de Ventolín® inyectable, con complicaciones cardiacas graves. Una causa fundamental en todos ellos estriba en que el salbutamol, a diferencia de otros medicamentos administrados por nebulización, se presenta en un frasco multidosis, de modo que para su administración a través de la cámara de nebulización, se requiere dosificar la cantidad prescrita con una jeringa. Otros medicamentos administrados por nebulización están acondicionados en envases unidosis que permiten añadirlos directamente a la cámara de nebulización. En otros países donde no existe esta presentación no se han notificado errores similares. Al analizar los incidentes se han observado una serie de factores comunes: ̈ La enfermera preparo la medicación para nebulización al mismo tiempo y en la misma sala que el resto de medicación. ̈ la solución de salbutamol se cargó en una jeringa para inyectables sin etiquetar. ̈ En el momento de la administración las enfermeras sufrieron una interrupción que favoreció el error. ̈ En uno de los casos la medicación fue administrada por otra enfermera diferente a la que la preparó.

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RECOMENDACIONES: El alto riesgo de aparición de acontecimientos adversos graves como consecuencia de la administración de salbutamol intravenoso en lugar de nebulizado hace que requiera una atención especial. El ISMP-España ha solicitado al laboratorio fabricante (GlaxoSmithKline) la comercialización del Ventolín solución en unidosis, presentación disponible en numerosos países. Hasta que dicho cambio se haga efectivo se recomienda lo siguiente: ̈ Preparar y administrar la medicación para nebulización separadamente y antes que el resto de la medicación (oral, IV, etc.) de los pacientes. ̈ Preparar la medicación para nebulización en la habitación del paciente, añadiendo cada uno de los medicamentos disponibles en unidosis a la cámara de nebulización y dosificar el Ventolín solución respirador utilizando una jeringa previamente etiquetada, en la que se indique claramente “vía inhalatoria”.

B. Administración intravenosa en lugar de epidural:

* NAROPÍN® POLYBAG 200 mg/100 mL (ropivacaína): Se han notificado dos errores asociados a la administración de ropivacaína por vía intravenosa en lugar de epidural en pacientes ingresados en unidades quirúrgicas. Ambos casos se asociaron al etiquetado de la presentación de Naropín® Polybag. En la parte superior del mismo aparece destacado en negrita: Naropín® Polybag solución para perfusión y en una posición menos destacada y visible se indica vía epidural/perineural. Esto llevó a pensar a las enfermeras de la unidad que la medicación se administraba por perfusión intravenosa, más habitual, que por perfusión epidural. Además, en uno de los casos notificados, el catéter epidural había sido retirado previamente y el paciente sólo disponía de acceso IV.

Recomendaciones:
Se ha solicitado al laboratorio fabricante que modifique el etiquetado de la presentación Naropín® Polybag de forma que indique visiblemente “solución para perfusión EPIDURAL”. 21 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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Además para prevenir estos errores se sugiere: ̈ Formar y alertar de estos problemas a todo el personal de enfermería de las unidades asistenciales en que vayan a estar ingresados pacientes con analgesia epidural. ̈ Señalizar las terminaciones de los catéteres epidurales para diferenciarlas de las líneas de administración IV. ̈ Etiquetar las bombas de perfusión epidurales y toda la medicación que se vaya a administrar por esta vía.

2. ERRORES CON MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON EL 6 ETIQUETADO :

A. Errores con medicamentos con etiquetados inapropiados e incompletos:
Un ejemplo de ello fue reseñado en el boletín nº 22 (abril 2006) con el medicamento VENOFUSÍN® 8,4% (Bicarbonato sódico). En el etiquetado de los frascos de la especialidad Venofusín® 250 mL, el contenido en bicarbonato sódico únicamente se expresa como porcentaje (8,4%) y no se indica la molaridad (Bicarbonato sódico 1M), que es la forma habitual de prescribir este producto. Se ha comunicado al ISMP-España un incidente que se produjo al administrar por error esta especialidad en lugar de Bicarbonato sódico 1/6 M 500 mL que se había prescrito a un paciente. El error fue corregido y ahora aparece en el etiquetado la molaridad (1M).

B. Errores por etiquetado o envasado similar:
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* FENTANEST® (Fentanilo) y DOLANTINA ®: Se han recibido en el ISMP-España varias notificaciones de errores de almacenamiento y de dispensación que se han producido por la similitud en el embalaje externo de las especialidades Fentanest® y Dolantina®. El laboratorio Kern Pharma ha aumentado recientemente el tamaño del envase de la especialidad Dolantina®, elemento que constituía la principal característica que permitía diferenciarlo del envase de Fentanest®. Ahora es fácil confundir una especialidad con otra, máxime cuando ambas se almacenan en lugares contiguos, al tratarse de especialidades con estupefacientes.

Esto ocurre con gran número de medicamentos con etiquetado y tamaño similar y dosis muy diferentes:

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3. Errores por utilización de abreviaturas:
La utilización de abreviaturas, acrónimos y símbolos no estandarizados en la prescripción médica para indicar el medicamento o expresar la dosis, vía y frecuencia de administración es una causa conocida de errores de medicación. Aunque con ello se pretende simplificar y agilizar el proceso de prescripción, la utilización de abreviaturas, acrónimos o expresiones de dosis no estandarizadas no está exenta de riesgos, debido a que se pueden interpretar equivocadamente por profesionales no familiarizados o pueden existir varios significados para una misma abreviatura o acrónimo. Estos errores se ven favorecidos por una escritura poco legible o por una prescripción incompleta. Hay estudios publicados que muestran que los errores de prescripción se deben en muchas ocasiones a alguna de estas causas. Sin embargo, el uso de abreviaturas es una práctica generalizada entre los profesionales sanitarios y en especial dentro del ámbito hospitalario. El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) ha publicado en numerosas ocasiones recomendaciones insistiendo en la necesidadde evitar el uso de abreviaturas y símbolos para indicar los nombres de los medicamentos y las expresiones de dosis, tanto en la prescripciones médicas como en otros documentos empleados por los profesionales en el circuito de utilización de los medicamentos, aunque ello indudablemente exija más tiempo y esfuerzo. Además, el ISMP aconseja que cada institución establezca medidas o procedimientos específicos para evitar los errores de medicación por estas causas. Una de las medida empleadas ha sido la creación de una lista de las abreviaturas y expresiones de dosis que no pueden nunca ser utilizadas.
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Extraido de: M. J. OTERO LÓPEZ, R. MARTÍN MUÑOZ, A. DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS. Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.

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Abreviaturas y siglas para denominar a los medicamentos:
Se han descrito numerosos casos de errores de medicación causados por una interpretación errónea de abreviaturas utilizadas para designar a los medicamentos. Así, la abreviatura AZT ha sido interpretada como aztreonam o azatioprina, cuando en realidad pretendía significar zidovudina; la abreviatura MTX se ha interpretado como metotrexato o como mitoxantrona y HCT como hidrocortisona o como hidroclorotiazida. El uso de abreviaturas es especialmente frecuente en oncohematología para la prescripción de citostáticos e inmunosupresores. Una interpretación errónea de estas abreviaturas puede dar lugar a efectos adversos graves para el paciente, debido a la elevada toxicidad de estos fármacos, por lo que es especialmente recomendable controlar el uso de abreviaturas en estos y otros medicamentos de alto riesgo. Los antirretrovirales son otros fármacos que se designan con frecuencia mediante abreviaturas. También es habitual utilizar las abreviaturas DBT para dobutamina, DPM para dopamina, NTG para nitroglicerina, etc. En algunas ocasiones es el uso de la fórmula química lo que puede dar lugar a confusiones. Ejemplo de ello sería la confusión entre ClNa (cloruro sódico) y ClK (cloruro potásico). Es importante no abreviar tampoco los términos utilizados en ocasiones como parte del nombre comercial para denominar especialidades farmacéuticas o presentaciones con diferentes características. La utilización de la abreviatura “R” para indicar “retard” ha sido la causa del error registrado por el ISMP-España, en el cual una prescripción de “Polaramine R” se interpretó como Polaramine ® 2 mg en vez de Polaramine® Repetabs 6 mg, al confundirse la “R” con un “2”. Otros ejemplos serían el uso de la abreviatura “comp” para indicar “compositum”, que se ha confundido en numerosas ocasiones con “comprimido”, y el uso de “F” para indicar “forte”, que ha ocasionado errores de transcripción y dispensación al no reconocerse la abreviatura como parte del nombre del medicamento.

Abreviaturas y símbolos par a indicar la dosis, vía y frecuencia de administración:
La abreviatura “U” no se debe utilizar para indicar “unidades”. La confusión de esta abreviatura con los números “0” ó “4” ha ocasionado errores graves e incluso mortales por sobredosificación, al multiplicar la dosis por diez o más (1,12,13). Este fue el caso de un paciente que falleció tras recibir 200 unidades de insulina por un error, como consecuencia de una incorrecta interpretación de la prescripción “20 U”. 25 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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Otra abreviatura que puede dar lugar a errores de medicación graves es “ g”, por el riesgo de confusión con “mg”, lo que supone multiplicar la dosis por 1.000. Con respecto a la frecuencia de administración, el uso de la “d” ha ocasionado errores de medicación, ya que se puede interpretar como “dosis” o como “día”. Es importante también prestar atención a algunas abreviaturas utilizadas para indicar la vía de administración. Por ejemplo, “SC” (subcutáneo) se ha interpretado como “SL” (sublingual) e “IN” (intranasal) como “IM” (intramuscular) o “IV” (intravenoso). Otros problemas similares se plantean con algunos símbolos que se pueden utilizar cuando se prescriben medicamentos. Una mala caligrafía o una copia de mala calidad de la prescripción médica pueden favorecer confusiones e interpretar, por ejemplo, el símbolo “+” (más) como un “4”. Algunos símbolos pueden tener más de una interpretación por profesionales no habituados a su uso. Así, el símbolo “x” se suele usar para indicar “durante” o “por”, pero se ha utilizado también para indicar “cada”. Según un error notificado al ISMP-España, esta última fue la intención del médico prescriptor cuando escribió “Zometa 4 mg x 1 mes”. La enfermera interpretó este símbolo como “durante”, por lo que reclamó el medicamento al Servicio de Farmacia el segundo día de tratamiento. El farmacéutico informó a la enfermera que la interpretación de la orden tendría que ser “cada mes”.

Expresiones de la dosis: uso de decimales y ceros:
El uso de números decimales para indicar la dosis puede originar errores de medicación graves. Varios factores pueden contribuir a ello, tales como una mala caligrafía, una copia deficiente de la prescripción por el uso de fax o papel autocalcable para el intercambio de información o la utilización de impresos rayados que dificulten la visión de la coma decimal a los profesionales que deben interpretar la orden médica. Para prevenir estos errores se recomienda: ̈ Evitar el uso innecesario de números decimales. ̈ Escribir las cantidades menores de 1 g en milígramos, por ejemplo, es más correcto indicar 500 mg que 0,5 g. ̈ Escribir las cantidades menores de 1 mg como microgramos, es decir, 100 microgramos en lugar de 0,1 mg. ̈ Redondear siempre que sea posible la dosis calculada si el resultado es un número decimal. Por ejemplo,para un neonato de 1,2 kg de peso y una
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dosis de amikacina de 9 mg/kg, es más correcto prescribir 11 mg que 10,8 mg. En el caso de que estas opciones no sean posibles, la coma decimal debe estar claramente marcada en la prescripción para asegurar que no haya lugar a confusiones. Una práctica poco habitual en nuestro país, pero que conviene mencionar por su elevado riesgo, es utilizar la coma seguida de un cero para expresar números enteros. En estos casos la dosis es fácilmente multiplicada por 10. Así, una prescripción de “vincristina 2,0 mg” fue interpretada como vincristina 20 mg, tras lo cual el paciente falleció como consecuencia de la sobredosis recibida . El uso de números mayores de mil para indicar la dosis, que en algunos casos pueden superar incluso el millón de unidades, es también una importante fuente de errores de medicación. En la prescripción de estas dosis es recomendable poner puntos que separen los millares, con el fin de favorecer la lectura de la cifra y evitar errores de sobre o infradosificación por añadir u omitir un cero, tanto en la escritura como en la interpretación de la cifra. Otro factor que contribuye a la incorrecta interpretación de la expresión de la dosis es el hecho de no dejar suficiente espacio entre el nombre del medicamento y la dosis. Determinadas letras del nombre del medicamento pueden confundirse con cifras si se escriben junto a la dosis. Por ejemplo, la “l” puede confundirse con el “1” (uno), la “z” con el “2” (dos) y la “o” con el “0” (cero). Por este mismo motivo es también importante respetar un espacio entre la dosis y las unidades de dosificación. En conclusión las abreviaturas, símbolos y expresiones incorrectas de la dosis recogidas en el ANEXO I, han causado errores de medicación registrados en el programa MERP del ISMP. Según las recomendaciones, tanto del ISMP como de otras organizaciones, es conveniente que en cada institución se estudien los errores motivados por esta causa y se establezca un listado de abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis que no pueden ser utilizados en el centro. Es importante, asimismo, sensibilizar a todos los profesionales que manejan los medicamentos sobre este problema potencial, ya que afecta a todos los procesos del sistema de utilización de los medicamentos. Por ello, se aconseja que la limitación del uso de las abreviaturas y símbolos no sólo se circunscriba a la prescripción médica, sino que se aplique también a otros documentos que se manejen en el centro, tanto manuscritos como generados a través de medios electrónicos, como protocolos de tratamiento, prescripciones preimpresas, hojas de administración de enfermería, etiquetas de cajetines de medicación, etiquetas de mezclas intravenosas, etc.

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En la página web del ISMP-España se puede consultar un listado de abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis que han causado errores medicación. (ANEXOS I y II).

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IV. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO:
Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización2. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales. El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó a cabo en los años 1995 y 1996 un estudio en 161 hospitales de EEUU para conocer los fármacos que eran más proclives a causar acontecimientos adversos a los pacientes y llegó a la conclusión de que estos medicamentos eran un número limitado, por lo que era posible y muy conveniente centrar en ellos las intervenciones de mejora3. A partir de este estudio y de los casos notificados al sistema voluntario de notificación de errores de medicación MERP, el ISMP estableció una lista de los medicamentos considerados de alto riesgo en los hospitales que constituye la lista de referencia utilizada mundialmente. Esta lista se ha actualizado, conforme se han comercializado nuevos medicamentos y se ha generado nueva información sobre errores de medicación graves. La última lista publicada por el ISMP4 y adaptada por el ISMPEspaña a los medicamentos disponibles en nuestro país se recoge en la ANEXO III. Los medicamentos de alto riesgo son también objetivo prioritario de las recomendaciones o estrategias de mejora de la seguridad clínica que se desarrollan por organismos u organizaciones expertas en seguridad del paciente. El Consejo de Europa en su documento Creation of a better safety culture in Europe: Buiding up safe medication practices 6 incluyó la estandarización de los medicamentos de alto riesgo entre las prácticas seguras que recomendaba implantar en los hospitales de forma prioritaria, e insistió en la necesidad de que a nivel local se establezcan programas y procedimientos explícitos con un enfoque multidisciplinar centrados en la prevención de errores con estos medicamentos. En EEUU, el National Quality Forum incluyó la “mejora de la seguridad de los medicamentos de alto riesgo” entre las 30 prácticas de seguridad fundamentales para implantación generalizada en todos los hospitales7. Esta práctica fué también introducida en los Patways for Medication Safety8, que elaboró el ISMP en colaboración con la American Hospital Association y el Health Research Educational Trust, y fue asimismo uno de los primeros National Patient Safety Goals que estableció la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization en el año 2003. Además de recomendar de forma general la mejora de la seguridad de todos los medicamentos de alto riesgo, en diversos países se han desarrollado campañas dirigidas a intervenir específicamente sobre el manejo de uno o de un grupo de estos medicamentos. Así, por ejemplo, la primera medida emprendida por la National
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Extraido integramente de: “Prácticas Para Mejorar La Seguridad De Los Medicamentos De Alto Riesgo”. MSC 2007

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Patient Safety Agency , por el Australian Council for Safety and Quality y por el ISMPCanadá estuvo dirigida a reducir los errores derivados del uso de potasio intravenoso. Estos mismos organismos y otros han planificado estrategias centradas en la prevención de errores con metotrexato oral, vincristina, opiáceos, anticoagulantes orales e insulina. Entre estás últimas cabe mencionar la campaña “5 millones de vidas” que está llevando a cabo el Institute for Health Improvement en la que se incluye una intervención dirigida a la mejora de la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, particularmente opiáceos, insulinas, anticoagulantes orales y sedantes.

PRINCIPIOS GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Cuando se aborda en un hospital el desarrollo de un programa de prácticas de reducción de errores de medicación con los medicamentos de alto riesgo es necesario reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. En este contexto, hay que asumir que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema de utilización de los medicamentos. Por ello se aconseja que se implanten prácticas específicas dirigidas a evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción, dispensación, preparación y administración de los mismos. En segundo lugar, hay que reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe tratar de que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen todos los actores que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes. Las prácticas específicas que se establezcan deben tener como objetivo que los errores no causen efectos adversos a los pacientes y deben estar basadas en los siguientes principios básicos de seguridad:

Reducir la posibilidad de que los errores ocurran
El principal medio para prevenir los errores de medicación es limitar la posibilidad de que ocurran. Algunas prácticas para conseguirlo serían: a) estandarizar los medicamentos de alto riesgo disponibles en los hospitales, limitando el número de presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentraciones y/o volumen; o b) retirar o limitar las existencias de los medicamentos de alto riesgo de los botiquines de las unidades asistenciales; por ejemplo, evitar el almacenamiento de soluciones concentradas de cloruro potásico en los depósitos de las unidades.
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Hacer visibles los errores
Teniendo en cuenta que no es posible prevenir todos los errores, el segundo principio se basa en hacer visibles los errores cuando ocurran, para actuar antes de que alcancen al paciente. A tal fin, es necesario implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores. Un ejemplo práctico de la aplicación de esta medida es la implantación de sistemas de “doble chequeo” independiente en puntos vulnerables para interceptar los errores, ya que es menos probable que dos personas distintas se equivoquen al controlar el mismo proceso. Este doble chequeo es aconsejable por ejemplo, cuando se utilizan bombas de infusión para administrar medicamentos de alto riesgo para poder detectar errores en la velocidad de infusión.

Minimizar las consecuencias de los errores
El objetivo del tercer principio es realizar cambios en los productos o en los procedimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles efectos adversos causados por los errores de medicación, cuando hayan fallado todas las medidas anteriores y los errores lleguen al paciente. Por ejemplo, algunos errores con consecuencias fatales ocurridos en hospitales americanos hace unos años se debieron a la administración de viales de 50 mL de lidocaína al 2% en lugar de manitol, debido a la apariencia similar de los envases. Si los viales de lidocaína hubieran sido de 10 mL, la administración errónea hubiera ocasionado efectos adversos en los pacientes, pero no hubiera tenido consecuencias mortales.

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PRÁCTICAS ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

A partir de los principios generales mencionados en el punto anterior, se pueden diseñar e implementar prácticas más específicas basadas en los conocimientos de la ingeniería de factores humanos para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos de alto riesgo en los hospitales. Estas medidas son aplicables a numerosos medicamentos de alto riesgo y se basan en la aplicación de los factores humanos. Consisten fundamentalmente en reducir la complejidad, simplificando y estandarizando los procedimientos; incorporar barreras o restricciones que limiten u obliguen a realizar los procesos de una determinada forma; optimizar los procedimientos de información, etc. Entre ellas se pueden citar las siguientes:

Aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran los errores
La mejor forma de prevenir un error es introducir barreras que eliminen o reduzcan la posibilidad de que se produzcan. Por ejemplo, la utilización de jeringas especiales para la administración de soluciones orales de medicamentos que no se pueden conectar con los sistemas de administración intravenosos y evitan que se puedan administrar estas medicamentos por una vía equivocada. Por otra parte, la medida más representativa para hacer que sea “imposible” que ciertos errores ocurran es eliminar el cloruro potásico concentrado de las unidades de enfermería, evitando de esta manera su posible inyección intravenosa accidental.

Utilizar protocolos y hojas preimpresas
Otra manera de mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto riesgo es disponer de protocolos detallados y explícitos. Cuando todos los profesionales implicados en el uso de los medicamentos siguen protocolos establecidos, se crean de forma automática múltiples controles a lo largo del sistema. Los protocolos son especialmente útiles en quimioterapia, ya que los esquemas de tratamiento con estos medicamentos son complejos y cambiantes, lo que facilita la aparición de errores. El uso de protocolos logra disminuir la dependencia de la memoria y permite que el personal recién incorporado a la plantilla pueda realizar, de manera segura, un proceso que no le resulte familiar.
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Las hojas de prescripción preimpresas ayudan en la prescripción de los medicamentos más habituales protocolizados en situaciones concretas (en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas), en procedimientos complejos (ingresos en unidades de atención crítica) y en tratamientos quimioterápicos, entre otros. Además permiten estandarizar los medicamentos y las dosis a utilizar.

Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en el hospital
Los medicamentos de alto riesgo incluidos en la Guía Farmacoterapéutica deben revisarse de manera continua para evitar errores ocasionados por nombres parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado. Si se detectan errores potenciales por estas causas es conveniente tomar medidas, como puede ser su retirada de la Guía Farmacoterapéutica o la sustitución por otra especialidad, el almacenamiento en lugares diferentes o el uso de etiquetas adicionales que permita diferenciarlos.

Reducir el número de opciones

Cuanto mayor sea el número de opciones disponibles de un medicamento (dosis, concentraciones y volúmenes), mayor es la posibilidad de que ocurra un error. Debe reducirse el número de presentaciones de los medicamentos de alto riesgo en la Guía Farmacoterapéutica o en una determinada unidad asistencial, para disminuir las posibilidades de error. Por ejemplo, en lugar de disponer de heparina al 1% y al 5%, utilizar sólo la presentación del 1%.

Centralizar los procesos en los que sea más probable que se produzcan errores

Uno de los procesos que resulta más conveniente centralizar para minimizar los errores es la preparación de mezclas intravenosas de medicamentos de alto riesgo en el servicio de farmacia. La elaboración de las mismas en las unidades asistenciales está sometida a numerosos factores que pueden dar lugar a errores, tales como distracciones, falta de experiencia, cálculos erróneos, etc. 33 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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Usar técnicas de “doble chequeo”

Cada hospital debe identificar los procesos en los que se producen errores con más frecuencia y emplear métodos que ayuden a prevenirlos. Uno de estos métodos consiste en emplear sistemas de “doble chequeo independiente” en que una persona revisa el trabajo realizado por otra. A pesar de que todo el personal es susceptible de cometer errores, la probabilidad de que dos personas cometan el mismo error con la misma medicación y en el mismo paciente es muy baja. El doble chequeo debe limitarse a los puntos más proclives a error de la cadena de utilización de los medicamentos y a los pacientes de riesgo. Por ejemplo, programación de bombas de infusión y PCA; comprobación de dosis en pacientes pediátricos y ancianos, con citostáticos, etc. Pese a los buenos resultados que ofrece esta medida, se ha de tener en cuenta que la presencia de un número elevado de puntos de control disminuye su eficacia. El uso de sistemas con códigos de barras ofrece un doble chequeo automático y es muy efectivo para prevenir errores en la dispensación y administración.

Incorporar alertas automáticas

Resulta muy conveniente disponer de bases de datos de medicamentos integradas en los programas de prescripción y dispensación que alerten de situaciones potencialmente peligrosas o erróneas (límites de dosificación, interacciones, etc.) a la hora de prescribir o dispensar los medicamentos.

Estandarizar y simplificar la comunicación de los tratamientos

La estandarización y la simplificación en el uso de medicamentos consiste en la elaboración y seguimiento de protocolos para hacer uniformes los procesos, reduciendo de esta manera la complejidad y la variabilidad. Los hospitales deben difundir unas normas de correcta prescripción, con recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones ambiguas.

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La prescripción electrónica asistida permite también prevenir errores, ya que evita la transcripción y proporciona información acerca del paciente, interacciones y dosificación en situaciones especiales, entre otras.

Estandarizar la dosificación

El cálculo de las dosis en función del peso u otros factores, tales como la función renal, facilita la aparición de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar nomogramas que simplifiquen los cálculos, los cuales pueden incluir múltiples factores para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución, velocidad de infusión, etc. Las concentraciones de las soluciones para infusión de morfina, heparina, insulina e inotropos utilizadas en adultos deben están estandarizadas en una concentración única que habría de ser la que se utilice en, al menos, el 90% de los casos en toda la institución.

Favorecer el acceso a la información

La información importante sobre el paciente y el tratamiento que recibe debería ser accesible a todos los que participan en su cuidado. Ha de ser información que se actualice constantemente. Los datos incluirán peso, edad, alergias, resultados de laboratorio, diagnóstico y tratamiento del paciente. Los protocolos de actuación, directrices, escalas de dosificación y listas de control para la medicación de alto riesgo (citostáticos, anticoagulantes, opioides, insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio, sodio o fosfato) han de ser de fácil acceso para los médicos, farmacéuticos y enfermeras.

Educación a los pacientes
Los pacientes deben participar activamente en su cuidado. Se les ha de informar sobre los posibles errores que pueden ocurrir con los medicamentos de alto riesgo y se les ha de proporcionar medios que les ayuden a garantizar su utilización segura tras el alta, como información escrita expresada en un lenguaje fácilmente comprensible y disponible en las principales lenguas habladas por los pacientes atendidos en cada hospital. En el anexo VI se muestran algunos de los errores detectados. 35 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

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V. MEDIDAS ESPECÍFICAS EN UCI
Minimizacíon del número de conexiones en CVC
En las unidades de cuidados intensivos (UCI) es frecuente administrar diferentes perfusiones continuas simultáneamente a través de las luces de los catéteres venosos centrales. Para esta práctica se hace necesario de la aplicación de llaves de tres pasos para la conexión de las perfusiones continuas al catéter. Estas conexiones entrañan riesgos potenciales que son ente otros: ̈ La desconexión accidental. ̈ Riesgo de infección. ̈ Riesgo de administración de medicación en bolo por una luz donde se está administrando medicación vasoactiva y/o sedante con las consiguientes consecuencias para el paciente. Es por ello por lo que se deben de minimizar su uso a lo estrictamente necesario dejando libre solamente una de las conexiones para la administración de medicación. Esta conexión no coincidirá con perfusiones contínuas de la medicación anteriormente señalada.

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Disminuir límite de presión en bombas con PC de fármacos Vasoactivos
Se ha comprobado que si clampamos la luz de un CVC por el que administramos una PC a 10 ml/h y con un límite de presión de 600 mm/hg tardaría aprox. 8 minutos en activarse la alarma de nuestras bombas de perfusión y detenerse.

Al desclamparse se evacuarían varias gotas del fármaco al torrente circulatorio de forma brusca. Existen situaciones en las que se puede producir esta situación con nuestra actividad como por ejemplo en la realización de cambios posturales, es por ello que recomendamos disminuir los límites de presión de las bombas de PC a sus niveles más bajos.

Riesgo de errores por mala redacción y transcripción de la orden de tratamiento
En ocasiones se observan hojas de órdenes de tratamiento donde aparecen tachones, palabras ilegibles y correcciones sobre lo escrito que dificultan la transmisión correcta de los datos. También es una costumbre bastante extendida la transcripción por parte de enfermería a otra hoja. Estas prácticas so de riesgo debido a los potenciales errores de transcripción. La mejor solución para solventar este problema es la informatización. Si no se dispone de esa posibilidad se han de de buscar fórmulas para aumentar la seguridad en dicho aspecto como el uso de impresos de orden de tratamiento autocalcables donde registrar dicho tratamiento. De dichos impresos una hoja una se enviaría al servicio de farmacia para la dispensación de los fármacos prescritos. En dicho impreso enfermería registra la administración o no de los medicamentos pautados.

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Bibliografía
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8. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. Adaptación del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuesti onario_seguridad_sistema_medicamentos_hospitales.pdf 9. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Alerta especial ISMP-España. Errores asociados al uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide. Junio 2004. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/metotrexato.pdf 10. ISMP-España y GEDEFO. Alerta especial. Errores asociados a la administración de vincristina. 5 Julio 2006. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Alerta%20vincristina%202006.pdf 11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud [monografía en Internet] [citado 10 Oct 2008]. Madrid: Ministerio de Sanidad y consumo; 2007. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad200 7.pdf 12. Estrategia en seguridad del paciente: recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005 [monografía en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_ sp1.pdf 13. Seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [actualizada el 18 de septiembre de 2008].Tutoriales en línea. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/formacion/tutoriales.html 14. Ministerio de Sanidad y Consumo. Boletines de la Agencia de Calidad del SNS. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/boletin es-agenciacalidad.html 15. Guía Salud. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004. Disponible en: http://www.guiasalud.es/home.asp

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16. Seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Declaración de profesionales por la Seguridad del Paciente. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_ sp4.pdf

17. Seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Declaración y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Declaracion_final _15nov2007.pdf

18. Establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos: aspectos legales: segundo informe [monografía en Internet] Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/informe2_Notific acionyRegistroEfectosAdversos.pdf 19. Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud [monografía en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf 20. Estudio de evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/evaluacionSeguri dadSistemasMedicamentos.pdf

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ANEXO I:
Listado de abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis, asociados a errores de medicación2:

Abreviaturas y siglas de nombres de medicamentos AZT HCT MTX ClNa Otras abreviaturas

Significado

Interpretación errónea

Expresión correcta

Zidovudina Hidrocortisona Metotrexato Cloruro sódico Significado Microgramo Centímetro cúbico Unidades Día Intranasal

Confusión con azatioprina o aztreonam Confusión con hidroclorotiazida Confusión con mitoxantrona Confusión con cloruro potásico (ClK)

Usar el nombre completo del medicamento Usar el nombre completo del medicamento Usar el nombre completo del medicamento Usar el nombre completo del medicamento

Interpretación errónea Expresión correcta Confusión con “mg” Usar “microgramo” Confusión con “0” o con “u”(unidades) Usar “mL” Confusión con “0” ó “4”, con riesgo de Usar “unidades” multiplicar por 10 o más la dosis (p. ej. 4U puede confundirse con “40” y “4u” Confusión con dosis (p. ej. “3d” para Usar “días” indicar “tres días” puede confundirse con “tres dosis”) Confusión con “IM” o “IV” Usar “intranasal”

µg cc U o u con 44) d IN SC Símbolos +x>y<

Subcutáneo Significado Más o y Durante Mayor que y menor que

Confusión con “SL” (sublingual) Interpretación errónea Confusión con “4” Confusión con “cada” (p. ej. “x 2 días” puede interpretarse como “cada 2 días”, en vez de “durante 2 días”) Confusión entre los dos símbolos. Además “<10” puede confundirse con “40” Interpretación errónea Confusión con “10 mg” si la coma no se ve bien Confusión con “Tegretol 1.300 mg; Propranolol 120 mg” La “m” se puede confundir con un cero o dos ceros, con riesgo de multiplicar por 10 o por 100 la dosis “100000” se puede confundir con “10.000” o con “1.000.000”

Usar “subcutáneo” Expresión correcta Usar “y” Usar “durante” Usar “mayor que” y “menor que”

Expresiones de dosis Usar el cero detrás de la coma decimal (p. ej. 1,0 mg) Escribir juntos el nombre del medicamento y la dosis (p. ej. Tegretol300 mg; Propranolol20 mg) Escribir juntos la dosis y las unidades de dosificación (p. ej. 10mg) Escribir números grandes para indicar la dosis sin utilizar puntos para separar los millares (p. ej. 100000 unidades)

Significado 1 mg Tegretol 300 mg; Propranolol 20 mg 10 mg 100.000 unidades

Expresión correcta Si la dosis se expresa con números enteros, no se debe poner cero detrás de la coma Dejar suficiente espacio entre el nombre del medicamento, la dosis y las unidades de dosificación Dejar suficiente espacio entre la dosis y las unidades de dosificación Para números superiores a 1.000, usar puntos para separar los millares, o usar expresiones como “1 millón” (1.000.000) No usar “M” para indicar “millón” porque puede confundirse con “mil”

UGC SCCU HOSPITAL DE JEREZ

                                                            2  M. J. OTERO LÓPEZ, R. MARTÍN MUÑOZ, A. DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ.
errores de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.

41

SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS. Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a

 

[ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS]

ANEXO II: Relación de medicamentos con nombres parecidos. ISMP 2005

UGC SCCU HOSPITAL DE JEREZ

42

ANEXO III
NUEVOS PARES DE NOMBRES DE MEDICAMENTOS QUE SE PRESTAN A CONFUSIÓN POR SIMILITUD ORTOGRÁFICA y/o FONÉTICA (2005-2009)

A
Acfol® Acrel® Actonel® Alvagraf® Algidol® Anpeval® Apocard® Aprovel® Aprovel® Aranesp® Aremis® Aricept® Arimidex® Armolipid® Atrovent® Avandamet® Avandia® Avidart® Avonex® Azilect® Amlodipino® Kefol® Actonel® Acrel® Prograf® Orfidal® Armolipid® Apocard® Anpeval® Atrovent® Seroquel® Avonex® Arimidex® Azilect® Aremis® Amlodipino® Aprovel® Sinemet® Avidart® Avandia® Aranesp® Aricept® Pritadol® Cebión® Cisplatino Co diován® Condrosán® Calbión® Cedax® Ceclor® Ceftazidima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefotaxima Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Carboplatino Colegraf® Clozapina Clotiapina Cardiovás® Condrosán® Clarograf®

Colemicina® Colemín® Condrosán® Condrosán® Crema lassar® Cubicín® Cubisón®

Colemín® Colemicina® Cardurán® Codeisán® Enema casen®

Cubisón® Cubicín® Dobupal® Daptomicina Dalparán® Dastosín® Dafalgán® Dolcopín® Diemil® Dactinomicina Daktarín® Dercutane® Dolquine® Decentán® Doxazosina Dextropropoxifeno Dexketoprofeno

D
Dabonal® plus Dactinomicina Dafalgán® Daktarín® Dalparán® Dalparán® Daonil® Dastosín® Decentán® Depakine® Dercutane® Dexametasona Dexketoprofeno Dextropropoxifeno Diazepam Diazepam Diemil® Diltiazem Ditropán® Ditropán® Dobupal® Dobutamina Dolak® Dolcopín® Dolorac® Dolquine® Dolvirán® Doneka® Dopamina Dorival® Dorkén® Doxazosina Doxium® Daptomicina

B
Bristacol®

Diltiazem Ditropán® Daonil® Diazepam Diazepam Sinogán® Dabonal® plus Dopamina Dalparán® Dolak® Depakine® Dorival® Dorkén® Dobutamina Dolvirán® Doneka® Dexametasona Nexium® Crema lassar® Dolorac®

C
Calbión® Carboplatino Cardiovás® Cardurán® Cebión® Ceclor® Cedax® Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftazidima Ceftriaxona Cisplatino Clarograf® Clotiapina Clozapina Co diován® Codeisán® Colegraf®

E
Enema casen® Eskazine® Eskazole® Esmerón® Eskazole® Eskazine® Esmolol

43 

 

A
Acfol® Acrel® Actonel® Alvagraf® Algidol® Anpeval® Apocard® Aprovel® Aprovel® Aranesp® Aremis® Aricept® Arimidex® Armolipid® Atrovent® Avandamet® Avandia® Avidart® Avonex® Azilect® Amlodipino® Kefol® Actonel® Acrel® Prograf® Orfidal® Armolipid® Apocard® Anpeval® Atrovent® Seroquel® Avonex® Arimidex® Azilect® Aremis® Amlodipino® Aprovel® Sinemet® Avidart® Avandia® Aranesp® Aricept® Pritadol® Cebión® Cisplatino Co diován® Condrosán® Calbión® Cedax® Ceclor® Ceftazidima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefotaxima Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Carboplatino Colegraf® Clozapina Clotiapina Cardiovás® Condrosán® Clarograf®

Colemicina® Colemín® Condrosán® Condrosán® Crema lassar® Cubicín® Cubisón®

Colemín® Colemicina® Cardurán® Codeisán® Enema casen®

Cubisón® Cubicín® Dobupal® Daptomicina Dalparán® Dastosín® Dafalgán® Dolcopín® Diemil® Dactinomicina Daktarín® Dercutane® Dolquine® Decentán® Doxazosina Dextropropoxifeno Dexketoprofeno

D
Dabonal® plus Dactinomicina Dafalgán® Daktarín® Dalparán® Dalparán® Daonil® Dastosín® Decentán® Depakine® Dercutane® Dexametasona Dexketoprofeno Dextropropoxifeno Diazepam Diazepam Diemil® Diltiazem Ditropán® Ditropán® Dobupal® Dobutamina Dolak® Dolcopín® Dolorac® Dolquine® Dolvirán® Doneka® Dopamina Dorival® Dorkén® Doxazosina Doxium® Daptomicina

B
Bristacol®

Diltiazem Ditropán® Daonil® Diazepam Diazepam Sinogán® Dabonal® plus Dopamina Dalparán® Dolak® Depakine® Dorival® Dorkén® Dobutamina Dolvirán® Doneka® Dexametasona Nexium® Crema lassar® Dolorac®

C
Calbión® Carboplatino Cardiovás® Cardurán® Cebión® Ceclor® Cedax® Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftazidima Ceftriaxona Cisplatino Clarograf® Clotiapina Clozapina Co diován® Codeisán® Colegraf®

E
Enema casen® Eskazine® Eskazole® Esmerón® Eskazole® Eskazine® Esmolol

44 

 
Esmolol

ANEXO III
M
Esmerón® Manidón Retard® Masdil Retard®

F

A
Acfol® Acrel® Actonel® Alvagraf® Algidol® Anpeval® Apocard® Aprovel® Aprovel® Aranesp® Aremis® Aricept® Arimidex® Armolipid® Atrovent® Avandamet® Avandia® Avidart® Avonex® Azilect® Amlodipino® Kefol® Actonel® Acrel® Prograf® Orfidal® Armolipid® Apocard® Anpeval® Atrovent® Seroquel® Avonex® Arimidex® Azilect® Aremis® Amlodipino® Aprovel® Sinemet® Avidart® Avandia® Aranesp® Aricept® Pritadol® Cebión® Cisplatino Co diován® Condrosán® Calbión® Cedax® Ceclor® Ceftazidima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefotaxima Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Carboplatino Colegraf®

Colemicina® Colemín® Condrosán® Condrosán® Crema lassar® Cubicín® Cubisón®

Colemín® Colemicina® Cardurán® Codeisán® Enema casen®

Cubisón® Cubicín® Dobupal® Daptomicina Dalparán® Dastosín® Dafalgán® Dolcopín® Diemil® Dactinomicina Daktarín® Dercutane® Dolquine® Decentán® Doxazosina Dextropropoxifeno Dexketoprofeno

D
Dabonal® plus Dactinomicina Dafalgán® Daktarín® Dalparán® Dalparán® Daonil® Dastosín® Decentán® Depakine® Dercutane® Dexametasona Dexketoprofeno Dextropropoxifeno Diazepam Diazepam Diemil® Diltiazem Ditropán® Ditropán® Dobupal® Dobutamina Dolak® Dolcopín® Dolorac® Dolquine® Dolvirán® Doneka® Dopamina Dorival® Dorkén® Doxazosina Doxium® Daptomicina

B
Bristacol®

Diltiazem Ditropán® Daonil® Diazepam Diazepam Sinogán® Dabonal® plus Dopamina Dalparán® Dolak® Depakine® Dorival® Dorkén® Dobutamina Dolvirán® Doneka® Dexametasona Nexium® Dolorac®

C
Calbión® Carboplatino Cardiovás® Cardurán® Cebión® Ceclor® Cedax® Cefazolina Cefotaxima Cefotaxima Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftazidima Ceftriaxona Cisplatino Clarograf®

45 
 

ANEXO IV
Tabla 1. Relación de medicamentos de alto riesgo para hospitales del Institute for Safe Medication Practices 5. Grupos terapéuticos
- Agentes de contraste IV - Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) - Agonistas adrenérgicos IV (ej. adrenalina, dopamina, L-noradrenalina) - Anestésicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol) - Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol, labetalol, propranolol) - Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibátida, tirofibán) - Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína) - Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol) - Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida) - Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio) - Citostáticos IV y orales - Heparina y otros antitrombóticos (ej., antitrombina III, enoxaparina, heparina sódica, fondaparinux, lepirudina) - Medicamentos para vía epidural o intratecal - Medicamentos que tienen presentación convencional y en liposomas (ej. anfotericina B) - Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas presentaciones) - Sedantes moderados IV (ej. midazolam) - Sedantes moderados orales para niños (ej. hidrato de cloral) - Soluciones cardiopléjicas - Soluciones de glucosa hipertónica ( ≥ 20%) - Soluciones para diálisis (peritoneal y hemodiálisis) - Soluciones para nutrición parenteral - Trombolíticos (ej. alteplasa, drotrecogina alfa, tenecteplasa)

Medicamentos específicos
- Agua estéril para inyección, inhalación e irrigación en envases ≥100 mL (excluyendo botellas) - Cloruro potásico IV (solución concentrada) - Cloruro sódico hipertónico ( 0,9%) - Epoprostenol IV - Fosfato potásico IV - Insulina SC e IV - Metotrexato oral (uso no oncológico) - Nitroprusiato sódico IV - Oxitocina IV - Prometazina IV - Solución de - Sulfato de magnesio IV

46

Tabla 2. Prácticas de prevención de errores para algunos medicamentos de alto riesgo. MEDICAMENTO
• •

Errores detectados
Confusión entre distintas dosificaciones del anticoagulante. Prescripción ambigua que conduce a errores de dosificación. Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis en pacientes geriátricos. Falta de detección de interacciones con otros medicamentos, alimentos o plantas medicinales. Errores de administración por los pacientes ante esquemas de dosificación complicados. Monitorización inapropiada del INR. Errores por confusión entre dosis y concentración debidos a etiquetados inapropiados o similares. Existencia de viales multidosis que pueden ocasionar sobredosificaciones por error. Confusión con insulina al dosificarse ambas en unidades. Administración inadvertida de dos medicamentos antitrombóticos (duplicidad terapéutica) Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis de heparinas de bajo peso molecular en pacientes con insuficiencia renal. Confusión de la abreviatura “U” (unidades) con un cero, lo que ocasiona la administración de una dosis 10 veces mayor. Errores en las diluciones cuando hay que manejar distintas concentraciones. Programación perfusión. incorrecta de las bombas de • • • • •

Prácticas de prevención
Limitar las presentaciones disponibles. Estandarizar la prescripción y advertir a los profesionales que consulten ante cualquier duda referente a la prescripción. Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y de dispensación que informen de las interacciones relevantes con otros medicamentos. Implicar al paciente en su tratamiento, educándole sobre el uso y precauciones con estos medicamentos. Entregar al paciente esquemas sencillos de tratamiento cada vez que se modifique el mismo. Establecer protocolos de monitorización del INR. Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas correctamente. Reducir la variedad de concentraciones disponibles y prestar atención en el almacenamiento. Separar la heparina de la insulina, así como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades. Escribir “unidades” en lugar de “U”. Estandarizar la dosificación y seguimiento de los tratamientos mediante protocolos que consideren el peso del paciente, función renal, control de los tiempos de coagulación, etc. Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y de dispensación que informen de las interacciones relevantes con otros medicamentos. Protocolizar la administración pre y postquirúrgica. Estandarizar los procedimientos de administración: etiquetar las bolsas de perfusión indicando volumen y dosis total y realizar un doble chequeo de las preparaciones y sistemas de administración.

ANTICOAGULANTES ORALES

• • •


• • • •


• • • • •

HEPARINA y otros antitrombóticos

• •

47

MEDICAMENTO
• •

Errores detectados
Confusiones entre los distintos tipos, concentraciones y marcas de insulina. Confusión de un preparado de insulina con otro debido a ® similitud entre sus nombres, por ejemplo Humulina , ® ® Humalog y Humaplus . Confusión entre las presentaciones debido a que la denominación de las insulinas no especifica sus características (rápida, intermedia o prolongada). Confusión con heparina al dosificarse ambos medicamentos en unidades. Interpretar la abreviatura “U” (unidades) como un ¨0¨ ó un ¨4¨, lo que ocasiona la administración de una dosis mayor. Administrar insulinas rápidas independientemente del horario de comidas, ante una prescripción incorrecta como ¨cada 8 horas¨. Confundir las dosis de diferentes insulinas prescritas para el mismo paciente. Al sustituir una insulina por otra, mantener la administración de las dos insulinas (duplicidad terapéutica). Errores en la preparación de diluciones o mezclas de insulina, especialmente a nivel hospitalario en pediatría. Administrar por vía intravenosa insulinas que no pueden administrarse por dicha vía. Programación incorrecta de las bombas de perfusión. Utilización incorrecta de los dispositivos o plumas de administración. Administración de dosis incorrectas en pacientes con dificultad visual. • •

Prácticas de prevención
Simplificar las presentaciones de insulina disponibles en la institución. Incorporar alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de dispensación, que adviertan de la posibilidad de confusión entre el nombre de algunas insulinas. Almacenar las especialidades con nombre y etiquetado similar en lugares separados. Prescribir por marca comercial para que se identifique correctamente el tipo de insulina. No almacenar la insulina cerca de la heparina, así como de otros medicamentos que se dosifiquen en unidades. Prescribir de manera clara, legible, a poder ser en mayúsculas, y nunca emplear la “U”, sino escribir la palabra completa “unidades”. Prescribir de forma clara las pautas y coordinar siempre los horarios de administración de insulina con los horarios de las comidas. Estandarizar la concentración de insulina a utilizar para todas las perfusiones de insulina. Realizar un doble chequeo cuando se preparen diluciones o mezclas de insulinas en las unidades de hospitalización. Establecer un sistema de doble chequeo cuando se administre una perfusión IV de insulina. Simplificar los regímenes en la medida de lo posible, para evitar errores y mejorar el cumplimiento. Establecer un procedimiento para educar al paciente. Revisar con él detenidamente el procedimiento de administración y asegurarse de que lo comprenda. Hacer hincapié en los puntos críticos en que pueda haber mayor riesgo de errores. Estos puntos se revisarán con el paciente en las visitas posteriores. Instar al paciente a que compruebe siempre el envase y etiquetado del medicamento que le han dispensado en la farmacia, asegurándose de que coincide con el prescrito.

• • • •

• •

INSULINAS

• •

• • • • •

• • • • •

48

13

MEDICAMENTO

Errores detectados
Administración por vía epidural o intratecal de medicamentos destinados a vía IV por haberse programado su administración al mismo tiempo que los medicamentos destinados a vía intravenosa y estar acondicionados en jeringas o envases análogos (especial atención a los alcaloides de la vinca). Administración por vía IV de medicamentos destinados a vía epidural (especialmente en pacientes con analgesia epidural) Administración de contrastes iónicos por vía intratecal en lugar de agentes no iónicos por similitud de los viales. • •

Prácticas de prevención
Centralizar la preparación de mezclas intratecales en el servicio de farmacia. Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en una minibolsa para infusión para eliminar el riesgo de confusión con jeringas intratecales. Etiquetar las preparaciones de medicamentos para administración intratecal con una alerta que indique “Para uso exclusivo intratecal”. Etiquetar también las bombas de perfusión epidurales. Administrar los medicamentos por vía intratecal en un lugar diferente y/o en distintos horarios que la medicación IV. Establecer un sistema de doble chequeo independiente en la dispensación y administración de medicamentos para vía intratecal y epidural. Señalizar las terminaciones de los catéteres epidurales para diferenciarlos de las líneas de administración IV. Almacenar los contrastes iónicos y no iónicos en lugares separados. Informar a los profesionales sanitarios sobre los graves efectos adversos derivados de la sobredosificación por este fármaco. Especificar en la prescripción médica la indicación para la que se prescribe el metotrexato. No utilizar abreviaturas. Incluir alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de dispensación, que adviertan de la importancia de confirmar la dosis y la frecuencia de administración, según cada indicación. Prestar especial atención a los tratamientos de pacientes más proclives a efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal). Asegurarse de que el paciente conoce correctamente su tratamiento, la frecuencia de administración y los peligros de una potencial sobredosificación. Es importante que el paciente se implique en su tratamiento y disponga de unas instrucciones de administración claras y por escrito, y que se establecezca con él el día concreto de la semana en que debe tomar el metotrexato.

MEDICAMENTOS PARA VÍA EPIDURAL O INTRATECAL

• • •

• • • Administración diaria en lugar de semanal de metotrexato oral que conduce a que los pacientes reciban dosis superiores a las necesarias de forma ininterrumpida. Confusión con mitoxantrona al prescribir utilizando las siglas “MTX”. • • •

METOTREXATO ORAL (uso no oncológico)

• •

49

14

MEDICAMENTO
• •

Errores detectados
Almacenamiento de soluciones concentradas en los botiquines de las unidades asistenciales. Confusión de los viales de ClK con otras soluciones IV de aspecto similar. Existencia de viales multidosis que pueden ocasionar sobredosificaciones por error. Administración por error del ClK a una velocidad superior a 10 mEq/h que puede causar parada cardiaca. Prescripción por ”ampollas” o “viales” en lugar de utilizar unidades de cantidad (ej: mEq). Confusión entre distintas presentaciones de morfina IV y entre presentaciones de morfina de liberación rápida y retardada. Distintos tipos de errores de dosificación. Programación incorrecta de las bombas de PCA y de administración epidural. Confusión entre las líneas de administración IV y epidural. Dolor no controlado por desconocimiento del funcionamiento de la PCA por parte del paciente. Falta de retirada del parche de fentanilo antes de la administración del siguiente. Aplicación de varios parches de fentanilo en el lugar donde el paciente refiere dolor. Falta de comprobación de reacciones alérgicas previas en los pacientes. • • • • •

Prácticas de prevención
Retirar los viales de potasio concentrado de las unidades asistenciales. Si debe permanecer en ellas, identificarlos y controlar su almacenamiento. Asegurar que los viales o ampollas de potasio se diferencien de otros medicamentos. Utilizar premezclados de potasio IV preparadas por la industria o centralizar su preparación en el servicio de farmacia. Usar protocolos para la administración del potasio en los que se incluyan indicaciones, concentración máxima y velocidad permitidas, etc. Utilizar alertas en los programas informáticos para evitar la prescripción de dosis elevadas. Estandarizar los opiáceos disponibles. Limitar las existencias disponibles en las unidades asistenciales. Almacenar las presentaciones de los medicamentos con envases de apariencia similar en cajetines o gavetas separados que impidan que se mezclen. Si el riesgo de confusión es alto, aplicar etiquetas adicionales a los envases para diferenciarlos. Estandarizar las concentraciones de las mezclas IV y minimizar la cantidad de fármaco en una misma bolsa de infusión. Establecer protocolos de tratamiento con opiáceos que incluyan dosis máximas. Asegurar la disponibilidad de naloxona en áreas donde se usan habitualmente opiáceos. Implantar protocolos de manejo de las bombas de infusión y realizar un doble chequeo del medicamento, concentración, dosis, velocidad de infusión y colocación de la vía. Señalizar los extremos distales de las líneas epidurales para evitar errores relacionados con la vía de administración. Educar a los pacientes sobre el uso de las PCA y de los parches de fentanilo. Informarse sobre posibles alergias de los pacientes.

• • •

POTASIO IV (cloruro o fosfato)

• •

• • • •

• • • •

OPIÁCEOS
• • •

• • •

50

15

ANEXO VI

Nombre y Apellidos del Paciente _______________________________ Unidad de Hospitalización_____________________________________ Cama ___________ ¿Cuándo se produjo el incidente? Fecha ___ / ___ / ___ Hora aproximada ________________ Medicamento/s __________________________________________ Breve descripción del incidente y efectos: _______________________________________________________________________ ___________________________________________
¿Se administró al paciente? ¿Tuvo alguna consecuencia para el paciente? No causó daño Causó daño y precisó tratamiento Otras ¿En que etapa del proceso ocurrió el incidente? Prescripción Validación Preparación Dispensación Administración Monitorización Medicamento erróneo Omisión de dosis o de medicamento Dosis incorrecta Frecuencia de administración errónea Forma Farmacéutica errónea Error de preparación /Manipulación Técnica de administración incorrecta Vía de administración errónea Si No Si No

Tipo de incidente

Velocidad de administración errónea Hora de administración incorrecta Paciente equivocado Duración del tratamiento incorrecto Monitorización insuficiente Medicamento deteriorado Falta de cumplimiento Otros

¿Sugiere alguna recomendación para evitar este incidente en el futuro? ___________________________________________________________________

No dejes de notificar aunque os falte alguna información

51

ANEXO VII

52

53

54

ANEXO VIII

Recomendaciones para almacenamiento y preparación de medicación en botiquines de las unidades asistenciales Hospital SAS de Jerez

̇ La medicación se diferenciara en diferentes secciones: oral, parenteral, tópica, inhaladores, ̇ Cada sección se ordenara por orden alfabético según el principio activo del medicamento. ̇ La etiqueta del casillero que indica el nombre del principio activo, irá en el color propuesto según el grupo terapéutico ( Anexo 1) ̇ La medicación de alto riesgo estará separada del resto de medicación, se colocara en los primeros casilleros de la sección (vía de administración)a la que pertenezcan, y orden alfabético del principio activo (Anexo 2: Medicación de alto riesgo según ISMP) ̇ Los medicamentos que sean iguales pero de diferente dosificación. deben de ubicarse en recipientes diferentes ̇ Los medicamentos con nombres de principio activo parecidos, se escribirán el primero medicamento con mayúsculas y el segundo con minúsculas.. ̇ En el botiquín se dispondrá de al menos 15 casilleros libres, separados del resto de casilleros, estos se usaran para aquella medicación que los pacientes traen de casa o medicamentos no incluidos en la Guía fármaco terapéutica del hospital ̇ Cuando se coloque medicación en uno de estos casilleros: X Esté quedará identificado con una pegatina del paciente( pegatina de DIRAYA que contiene nombre , apellido y nº de historia) X Toda la medicación incluida en el casillero tendrá la misma pegatina del casillero. X Cuando el paciente se vaya de alta, se le dará toda la medicación y se retirará la pegatina del casillero ̇ Todos los botiquines deben de contener un panel informativo, donde se irán incluyendo diferentes alertas e información especifica sobre posibles errores de medicación y practicas seguras ̇ La Guía Famacoterapeutica del Hospital debe de estar accesible en todo momento, físicamente deberá de estar ubicada en el botiquín y electrónicamente en todos los escritorios de los ordenadores de uso por todos los profesionales ̇ En el tablón de anuncios debe de existir un listado con todos los medicamento existentes en el botiquín, donde se refleje la fecha de caducidad más próximas de cada uno de ellos, así como la fecha ultima de revisión de caducidades y la fecha próxima de revisión de caducidades ̇ Todas las unidades deben de disponer de un protocolo de orden, mantenimiento del botiquín y revisión de caducidades ̇ Cada unidad adecuara su estancia a los requisitos anteriormente expuestos, ajustándose en todo lo posible al prototipo de disposición de botiquín que se presenta en el documento

RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIÓN DE TRATAMIENTO ̇ Durante el proceso de preparación de tratamiento en la unidad asistencial, a fin de evitar distracciones que puedan inducir a error de medicación: X La puerta del botiquín debe de estar cerrada. X Se colocará una cartel informativo con el texto “enfermera preparando medicación, por la seguridad del paciente no molestar ” 55

Recomendaciones para almacenamiento y preparación de medicación en botiquines de las unidades asistenciales Hospital SAS de Jerez
X Solo permanecerán en el botiquín los profesionales que en ese momento estén preparando medicación. ̇ Para aquellos tratamientos que se consideran de alto riesgo se comprobará la preparación del tratamiento por dos enfermeros diferentes de la unidad asistencial. ̇ Todo el tratamiento preparado contendrá nombre y apellidos del paciente, nº de historia clínica (pegatina de identificación del paciente) y nombre de la medicación que se va a administrar. ̇ La selección y preparación de tratamiento de un paciente se realizará de una sola vez y se confirmará de nuevo inmediatamente antes de su administración.

PROTOTIPO DE DISPOSICIÓN DE BOTIQUIN

56

Recomendaciones para almacenamiento y preparación de medicación en botiquines de las unidades asistenciales Hospital SAS de Jerez
Inhaladores y tópicos Fungible Orales

Colgantes sobre la encimera Inyectables

Frigorífico Frigorífico

Panel informativo

Antibióticos y Sueros

Bajo encimera

BIBLIOGRAFIA: ̇ Guía framacoterapeutica hospital de Jerez 57

Recomendaciones para almacenamiento y preparación de medicación en botiquines de las unidades asistenciales Hospital SAS de Jerez
̇ Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. Adaptación del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. ̇ Lista de Medicamentos de Alto Riesgo Diciembre 2007 Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Hospital Universitario de Salamanca www.ismp-espana.org ismp@usal.es ̇ 30 Safe Practices for Better Health Care Agency for Healthcare Research and Quality Advancing Excellence in Health Care Marzo 2005 • www.ahrq.gov ̇ Soluciones para la seguridad del paciente Mayo 2007 Centro colaborador de la OMS sobre soluciones para la seguridad del paciente ̇ Medication Management Guideline Approved and adopted 04/2006 Revised 03/2007 by the Best Practice Committee of the Health Care Association of New Jersey 4 AAA Drive, Suite 203, Hamilton, NJ 08691-1803 Tel: 609-890-8700 www.hcanj.org

58

ANEXO IX
AP. DIGESTIVO Y METABOLISMO

A01 Antiinfecciosos para tratamiento local. A02 Farmacos para alteraciones relacionadas con la acidez A03 Farmacos para alteraciones funcionales gastrointestinales A04 Antihemeticos antinausea A06 Laxantes A07 Antidiarreicos A09 Digestivos B02 Antihemorragicos B03 Antianemicos B05 Sustitutos de plasma y soluciones para infusión B06 Otros agentes hematopoyeticos C02 Antihipertensivos C05 Vasodprotectores C09 Farmacos activos sobre el sistema renina -angiotensina C10 Hipolipemiantes D01 Antifungicos dermatologicos D02 Emolientes y protectores D03 Preparados para el tratamiento de heridas y ulceras D04 Antipruriginosos D05 Antiinfecciosos topicos D07 Corticosteroides topicos G01Antisepticos ginecologicos G04 Preparados urologicos H02 Corticosteroides sistemicos J01 Antibacterianos uso sistemico J02 Antimicoticos uso sistemico J05 Antivirales uso sitemico J06 Sueros inmunes e inmunoglobulinas J07 Vacunas M01 Antiinflamatorios y antireumaticos M04 Antigotosos N03 Antiepilepticos N04 Antiparkinsonianos N05 Antipsicoticos N06 Psicoanalepticos N07 Otros farmacos para el sistema nervioso N02 Analgesicos

SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS

AP. CARDIOVASCULAR

TERAPIA DERMATOLOGICA

TERAPIA GENITOURINARIA TERAPIA HORMONAL

TERAPIA ANTI-INFECCIOSA

APARATO LOCOMOTOR

SISTEMA NERVIOSO

ANTIPARASITARIOS APARATO RESPIRATORIO ORGANOS DE LOS SENTIDOS VARIOS

P01 Antiprotozoarios P02 Antiehelminticos R01 Preparados nasales R03 Antiasmaticos R06 Antihistaminicos uso sistemicos S01 Oftalmologicos S02 Otologicos

ALTO RIESGO (Según ISMP)

59

ANEXO IX
AP. DIGESTIVO Y METABOLISMO ROSA CLARO

SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS

CIRUELA

AP. CARDIOVASCULAR

ANARANJADO CLARO

TERAPIA DERMATOLOGICA

VERDE VIVO

TERAPIA GENITOURINARIA TERAPIA HORMONAL

FUCSIA AZUL CLARO

TERAPIA ANTI-INFECCIOSA

AMARILLO

APARATO LOCOMOTOR

VERDE LIMA

SISTEMA NERVIOSO

AZUL PALIDO

ANALGESICOS ANTIPARASITARIOS APARATO RESPIRATORIO ORGANOS DE LOS SENTIDOS VARIOS

VERDE MAR GRIS 50% AZUL OSCURO BLANCO AMARILLO OSCURO

ALTO RIESGO (Según ISMP)

ROJO

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ANEXO X
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA TERAPÉUTICA QUÍMICA DE MEDICAMENTOS (ATC)
El código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC: acrónimo de Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system) es un índice de sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos. Este sistema fue instituido por la Organización Mundial de la Salud, y ha sido adoptado en Europa. El código recoge el sistema u órgano sobre el que actúa, el efecto farmacológico, las indicaciones terapéuticas y la estructura química del fármaco Está estructurado en cinco niveles:

1.- Nivel (anatómico): Órgano o sistema en el cual actúa el fármaco. Existen 14 grupos en total

A B C D G H J L M N P R S V
• • • •

APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS APARATO CARDIOVASCULAR TERAPIA DERMATOLÓGICA TERAPIA GENITOURINARIA (INCL. HORMONAS SEXUALES) TERAPIA HORMONAL TERAPIA ANTIINFECCIOSA, USO SISTÉMICO TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO SISTEMA NERVIOSO ANTIPARASITARIOS, INSECTICIDAS Y REPELENTES APARATO RESPIRATORIO ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS VARIOS
2.- Nivel: Subgrupo terapéutico, identificado por un número de dos cifras. 3.- Nivel: Subgrupo terapéutico o farmacológico, identificado por una letra del alfabeto. 4.- Nivel: Subgrupo terapéutico, farmacológico o químico, identificado por una letra del alfabeto. 5.- Nivel: Nombre del principio activo o de la asociación farmacológica, identificado por un número de dos cifras.

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GRUPOS TERAPÉUTICOS (2º NIVEL)
A- APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO A01 Estomatológicos A02 Fármacos para alteraciones relacionadas con la acidez A03 Fármacos para alteraciones funcionales gastrointestinales A04 Antieméticos antinauseas A05 Terapia hepatobiliar A06 Laxantes A07 Antidiarreicos. Antiinfecciosos y antiinflamatorios intestinales A08 Antiobesidad, excluyendo productos dietéticos A09 Digestivos (Incl. enzimas) A10 Antidiabéticos A11 Vitaminas A12 Suplementos minerales A13 Tónicos A14 Anabolizantes A15 Estimulantes del apetito A16 Otros productos B- SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS B01 Antitrombóticos B02 Antihemorragicos B03 Antianemicos B05 Sustitutos de plasma y soluciones para infusión B06 Otros agentes hematopoyeticos C- APARATO CARDIOVASCULAR C01 Terapia cardiaca C02 Antihipertensivos C03 Diuréticos C04 Vasodilatadores periféricos C05 Vasoprotectores C07 Beta-bloqueantes adrenérgicos C08 Bloqueantes de canales de calcio C09 Farmacos activos sobre el sistema renina -angiotensina C10 Agentes modificadores de los lípidos D- TERAPIA DERMATOLOGICA D01 Antifúngicos dermatologicos D02 Emolientes y protectores D03 Preparados para el tratamiento de heridas y úlceras D04 Antipruriginosos (incluyendo antihistamínicos, anestésicos D05 Antipsoriásicos D06 Antibióticos y quimioterápicos para uso dermatológico D07 Corticosteroides topicos D08 Antisépticos y desinfectantes D09 Apósitos medicamentosos D10 Antiacnéicos D11 Otros preparados dermatológicos

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G- TERAPIA GENITOURINARIA (INCL. HORMONAS SEXUALES) G01 Antiinfecciosos y antisépticos ginecológicos G02 Otros productos ginecológicos G03 Hormonas sexuales y moduladores genitales G04 Preparados urológicos H- TERAPIA HORMONAL H01 Hormonas hipotalámicas e hipofisarias H02 Corticosteroides sistémicos H03 Terapia tiroidea H04 Hormonas pancreáticas H05 Homeostásis del calcio J- TERAPIA ANTI-INFECCIOSA, USO SISTÉMICO J01 Antibacterianos uso sistémico J02 Antimicóticos uso sistémico J04 Antimicobacterianos J05 Antivirales uso sistémico J06 Sueros inmunes e inmunoglobulinas J07 Vacunas
APARATO LOCOMOTOR

L- TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES L01 Citostáticos L02 Terapia endocrina L03 Inmunoestimulantes L04 Inmunosupresores M- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO M01 Antiinflamatorios y antirreumáticos M02 Preparados tópicos para dolores musculares y articulares M03 Miorrelajantes M04 Antigotosos M05 Preparados para el tratamiento de enfermedades óseas M09 Otros fármacos para alteraciones músculo-esqueléticas N- SISTEMA NERVIOSO N01 Anestésicos N02 Analgésicos N03 Antiepilépticos N04 Antiparkinsonianos N05 Psicolépticos N06 Psicoanalépticos N07 Otros fármacos para el sistema nervioso P- ANTIPARASITARIOS P01 Antiprotozoarios P02 Antiehelmínticos P03 Ectoparasiticidas, incluyendo escabicidas, insecticidas y repelentes

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R- APARATO RESPIRATORIO R01 Preparados nasales R02 Preparados faríngeos R03 Medicamentos contra alteraciones obstructivas pulmonares R05 Preparados para la tos y el resfriado R06 Antihistamínicos uso sistémico R07 Otros preparados para el aparato respiratorio

S- ORGANOS DE LOS SENTIDOS S01 Oftalmológicos S02 Otológicos S03 Preparados oftalmológicos y otológicos V- VARIOS V01 V03 V04 V06 V07 V08 V09 V10 V20
ALTO RIESGO (Según

Alergenos Todos los demás productos terapéuticos Agentes para diagnóstico Agentes nutricionales Todos los demás productos no terapéuticos Medios de contraste Radiofármacos para diagnóstico Radiofármacos utilizados en terapéutica Radiofármacos apósitos quirúrgicos

VARIOS SISTEMA NERVIOSO

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