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HIPERSOMNIAS
Sndrome de apnea del sueo
Se trata de episodios de apnea que tienen una
duracin superior a 10 segundos y se repiten al
menos 30 veces cada noche. Se considera diagnstica la existencia de ms de 6 periodos de apnea en
una sola hora.
Habitualmente se diferencian dos entidades: el
sndrome de apnea del sueo y la actividad apneica. En el primero aparecen al menos 30 episodios
de apnea de ms de 10 segundos de duracin a lo
largo del sueo nocturno. La actividad apneica del
sueo es un trastorno de grado ms leve y se caracteriza por ms de 10 pero menos de 30 apneas nocturnas. No obstante, si alguna de estas apneas es
de duracin larga (ms de 40 segundos) se conside-
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multifactorial con cierta predisposicin gentica (la presencia del antgeno HLA-DR2 es casi la norma en estos
enfermos). El diagnstico slo puede efectuarse por el
estudio poligrfico diurno, capaz de evidenciar la somnolencia excesiva. La aparicin de episodios de SOREM
en registros nocturnos (inicio del sueo en fase REM) es
tambin muy sugestiva de la existencia de este trastorno. El tratamiento reside en el empleo de antidepresivos tricclicos y psicoestimulantes. Con ambos tratamientos se reduce el nmero de ataques de sueo
inesperados, la somnolencia y la cataplejia. A veces es
necesario pautar siestas regulares para limitar los accesos de sueo y los riesgos que de ellos se derivan.
Otras patologas
La hipersomnia idioptica consiste en una prolongacin anmala del sueo nocturno con despertar sumamente difcil, asociada a episodios prolongados de sueo diurno poco reparadores.
El sndrome de Kleine-Levin es propio de adultos
jvenes y asocia accesos de hipersomnia, polifagia
y desinhibicin sexual y agresiva. Es fcil confundirlo
con otros trastornos psquicos, ya que a menudo aparecen otros sntomas en los inicios del trastorno; son
especialmente frecuentes los cambios de humor. Se
debe pensar en este trastorno en adolescentes o adultos jvenes con sntomas depresivos que se acompaen
de somnolencia, episodios de hiperfagia y actividad
sexual compulsiva.
Las hipersomnias sintomticas de enfermedades
sistmicas se distinguen difcilmente de trastornos
de conciencia que aparecen en el marco de afecciones neurolgicas, endocrinas o metablicas.
Las hipersomnias psicgenas son menos frecuentes.
Son manifestaciones posibles en los neurticos y en
algunos depresivos. Aproximadamente, en un 15% de
las depresiones aparece hipersomnia. En otras ocasiones, las hipersomnias pueden ser la consecuencia de
una intoxicacin medicamentosa.
INSOMNIOS
Se trata del trastorno del sueo ms frecuente.
Afecta aproximadamente a la tercera parte de los
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individuos y en el 15% de ellos constituye un importante problema de salud. Se considera que un sujeto padece insomnio cuando existe una disminucin
cuantitativa o cualitativa de las horas de sueo;
dado que las necesidades varan ampliamente entre
la poblacin, no se puede reducir el diagnstico de
insomnio a una mera disminucin de las horas de
sueo. En otras palabras: se padece insomnio si se
duerme menos de lo que se necesita.
Afecta ms a individuos que residen en zonas
urbanas, especialmente si la densidad de poblacin
es alta; es ms frecuente en la mujer, en las personas separadas o viudas y en los niveles socioeconmicos bajos. Su aparicin suele desencadenarse
por la presencia de tensin emocional intensa.
Segn su intensidad, puede ser leve, moderado o
grave. Debe valorarse especialmente su repercusin
sobre la actividad cotidiana del sujeto, en todas sus
esferas (familiar, profesional, social...). Segn su duracin, puede ser transitorio o crnico. El transitorio
suele ser secundario, frecuentemente reactivo a conflictos no habituales; tambin puede aparecer tras
intervenciones quirrgicas, por el empleo de frmacos
durante largo tiempo... Su evaluacin y tratamiento
son ms sencillos que los del insomnio crnico; no
obstante, no debe ser infravalorado, pues puede favorecer el desarrollo de un insomnio crnico. ste precisa una evaluacin ms detallada y su tratamiento
tambin resulta ms difcil; con frecuencia es primario, aunque tambin puede ser secundario.
El insomnio de conciliacin es la forma ms frecuente y en ocasiones se presenta sin que se acompae de una disminucin del tiempo total del sueo
(es habitual en adolescentes); en cambio, en otras
personas, la dificultad para conciliar el sueo se mantiene aunque se reduzca el tiempo total de sueo. La
ansiedad suele ser la norma y no es raro que existan
rasgos obsesivos de personalidad, como la tendencia
a la repeticin, inseguridad, necesidad de control
sobre todo tipo de situaciones, intolerancia a la frustracin... En el insomnio de mantenimiento el paciente muestra dificultad para continuar el sueo una vez
conciliado. Presenta despertares frecuentes (despertar
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nocturno intermitente) o despertar prematuro (despertar matutino precoz). El segundo (a las 3-4 horas
de sueo) es frecuente en las depresiones con perfil
endgeno, aunque puede ser debido a otros trastornos; el alcohol puede igualmente fragmentar el sueo
y lo mismo ocurre con enfermedades dolorosas, episodios de apnea y consumo de frmacos o drogas ilcitas.
Etiologa
Insomnio transitorio o reaccional
El insomnio se encuentra ligado a un factor desencadenante ms o menos evidente, consecuencia de
una situacin transitoria a la que el paciente se ve
sometido (reacciones de duelo, conflictividad familiar
o profesional, viajes de larga duracin...). Se trata de
una alteracin cuya duracin se limita a unas cuantas
semanas; depende de la gravedad del factor que lo
desencadena, de la personalidad y edad del paciente
y de la calidad anterior de su sueo. La terapia consiste en hacerle asumir que se trata de una situacin
transitoria que desaparecer en breve plazo de forma
espontnea. En ocasiones pueden emplearse ansiolticos o hipnticos durante periodos breves. Se debe
evitar el uso de estas sustancias de forma prolongada
para evitar el desarrollo de dependencias.
Insomnio psicofisiolgico
Afecta a individuos en los que confluyen ansiedad con importante componente neurovegetativo,
personalidad obsesiva y defecto de acondicionamiento del sueo debido a diferentes factores. Es
especialmente frecuente en adolescentes. A menudo, la somnolencia aparece cuando es ms inoportuna (actividad laboral) o en lugares no propicios
para la misma (viajes). El establecimiento de hbitos regulares de sueo es muy recomendable en
estas personas.
Insomnio en las afecciones psiquitricas
Puede corresponder a casi la mitad de los casos de
insomnio. Alrededor del 90% de los pacientes con depresin presenta trastornos del sueo. En algunos de ellos
puede acompaarse de ansiedad, ideas de muerte o, incluso, autolticas. No es raro que en algunos cuadros depresivos constituya el primer sntoma o el predominante.
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das y que los horarios en das festivos se modifiquen. Para la mayora de los insomnes su problema
se convierte en una obsesin que colabora a agravarlo. Una buena herramienta teraputica es la
educacin sanitaria dirigida a conseguir que toleren
insomnios ocasionales de modo que no les generen
angustia y evitar as perpetuar el ciclo.
El lugar en que se ha de dormir ejerce influencia
sobre el sueo, aunque algunos pacientes pueden
exagerar la importancia de este factor. Para un
sueo de calidad son condiciones favorecedoras un
ambiente de oscuridad y silencio, con temperatura
y humedad moderadas. Las cenas deben ser equilibradas, ni excesivas ni escasas. Una bebida caliente y azucarada al acostarse puede contribuir al
adormecimiento y a la continuidad del sueo.
El ejercicio fsico moderado vespertino colabora
a descargar la ansiedad y las tensiones emocionales. Nunca debe practicarse despus de la cena,
pues puede convertirse en agravante del insomnio.
Por la noche debe evitarse todo tipo de actividades
intelectuales intensas, especialmente en el caso de
individuos obsesivos y perfeccionistas, en que pueden dar lugar a nuevos motivos de insomnio. El caf
ingerido en grandes cantidades a lo largo del da o
por la noche es generalmente un factor aadido de
defecto de adormecimiento nocturno. El alcohol
favorece la somnolencia y el adormecimiento, pero
incrementa el nmero de despertares nocturnos.
Farmacolgico
- Barbitricos. Son los hipnticos ms antiguos,
pero actualmente las indicaciones son muy escasas.
Su ventana teraputica es estrecha y esto les confiere una enorme potencia en caso de ingestin
masiva voluntaria. El riesgo de tolerancia farmacolgica y dependencia fsica y psquica es elevado y
son frecuentes efectos paradjicos como desinhibicin y agitacin. En caso de prescribirlos es
importante tener en cuenta el efecto inductor enzimtico durante el metabolismo heptico. Actualmente se recomienda reservar su empleo para
insomnios refractarios a otros tratamientos.
Probablemente, no es el mdico general quien
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normal; sin embargo, es algo que slo se mantiene durante das o semanas.
Es un trastorno especialmente frecuente en los ciegos. En ocasiones este sndrome mejora con el
empleo de melatonina.
PARASOMNIAS
Son trastornos del sueo especialmente frecuentes en la edad infantil.
Pesadillas o sueos de angustia
Su aparicin es algo ms frecuente en la segunda
mitad de la noche y presentan fuerte componente
ansioso. Suelen aparecer durante las fases 3 y 4 de
sueo No-REM (sueo de ondas lentas), aunque tambin pueden hacerlo en fase REM. Los episodios aislados son la norma y carecen de trascendencia psicopatolgica; en cambio, los reiterados deben poner sobre
la pista de algn tipo de conflicto psquico. En los adultos pueden ser yatrognicos (sndrome de abstinencia
farmacolgico) o txicos (alcohol), aunque tambin es
frecuente su aparicin en individuos con trastornos de
personalidad. En el tratamiento de este trastorno son
tiles las benzodiacepinas, pero no el zolpidem ni la
zopiclona.
Terror nocturno
Son episodios ms llamativos que las pesadillas.
Un grito de pnico suele acompaar al despertar brusco del paciente. Hay ansiedad intensa con importante cortejo neurovegetativo y amnesia posterior
referida a todo lo sucedido. La diferencia entre terror
nocturno y pesadilla se lleva a cabo tras la actitud del
sujeto en el momento de despertar: si los padres, por
ejemplo, calman a un nio con pesadillas, ste suele
reconocer rpidamente su entorno; en cambio,
durante un episodio de terror nocturno, el paciente
contina gritando aunque abra los ojos y no reconoce su entorno (ni la habitacin ni los familiares)
durante varios minutos. Es importante el estudio
EEG para poder descartar que se trate de un episodio confusional postcomicial. Si persiste ms all de
los 7 aos conviene estudiar ms detalladamente el
cuadro y derivar el paciente al especialista.
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Sonambulismo
Es la reiteracin de episodios de deambulacin
nocturna que se acompaa de falta de reaccin a
estmulos externos hasta llegar a la imposibilidad
de ser despertado. Sobreviene entre los 5 y los 12
aos en cerca de la quinta parte de los nios. Suele
asociarse a otros trastornos del sueo (somniloquia,
terror nocturno, pesadillas...). No se ha conseguido
asociar a ningn desorden psicopatolgico en particular; se especula con que ciertos factores estresantes (cambio de domicilio, nacimiento de un hermano...) puedan influir en su aparicin. En general,
desaparece con la llegada de la pubertad. El diagnstico diferencial con crisis comiciales se lleva a
cabo gracias al estudio EEG. Es importante proteger
al individuo con sonambulismo de posibles accidentes. El empleo de hipnticos puede ser perjudicial en
ocasiones. Si a pesar del efecto de estos frmacos
el sujeto despierta, es ms probable que tenga accidentes durante el episodio de sonambulismo.
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SUMARIO
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QU HACER
- Corregir las circunstancias que originan o favorecen hbitos irregulares de sueo y recomendar turnos de trabajo estables.
- Evitar consumo de alcohol, caf, refrescos a
base de cola y todo tipo de drogas que potencialmente pueden trastornar el ritmo del sueo.
- Descartar y, en su caso, tratar la patologa de
base, como el hipotiroidismo o el dolor crnico.
- Evaluar la influencia de la personalidad y de
la situacin psicopatolgica actual del paciente.
- Valorar la repercusin de los frmacos que toma
el paciente sobre la calidad del sueo y eliminar toda
medicacin innecesaria que pueda dar lugar a los
trastornos referidos por el mismo.
- Evitar los adormecimientos diurnos y propiciar
actividades de entretenimiento en los pacientes dementes. En stos, adems, se deben prescribir preferentemente neurolpticos en lugar de benzodiacepinas para combatir la inversin del patrn
fisiolgico del ritmo vigilia-sueo.
- Tener en cuenta el enlentecimiento del metabolismo y la mayor sensibilidad de los receptores de
los medicamentos en los ancianos a la hora de
pautar tratamiento farmacolgico.
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SALUD
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QU NO HACER
- Pautar tratamiento farmacolgico (benzodiacepinas,
hipnticos, neurolpticos) de forma sistemtica antes de
evaluar de forma general al paciente y sin haber puesto
en prctica medidas de higiene del sueo.
- Prescribir hipnticos en los insomnios infantiles,
ya que impiden elaborar el trastorno psicoafectivo
de fondo.
- Tratar farmacolgicamente los trastornos del sueo
generados durante el primer trimestre del embarazo.
- Emplear sistemticamente hipnticos para las
distorsiones del sueo de los ancianos.
CUNDO DERIVAR
- Cuando se sospeche el diagnstico de sndrome
de apnea del sueo el paciente debe ser remitido a
una unidad especializada o, cuando menos, al servicio de neumologa para su completo estudio.
- Los terrores nocturnos que persisten despus de los
siete aos de edad deben ser estudiados por el psiquiatra.
- Siempre que el cuadro sea de difcil diagnstico con
los medios disponibles en la consulta de Medicina
General, es recomendable solicitar la interconsulta con el
especialista.
- Igualmente, remitiremos al paciente al psiquiatra
cuando el tratamiento habitual no origine la respuesta
esperada o cuando el paciente precise tratamiento complejo con el que no estemos familiarizados.
BIBLIOGRAFA
1.- J. Aizipiri Diaz, J.A. Barbado Alonso, D. Coronado
Romero,F. Fernndez Camacho, F. Gonalves Estella, J.J. Rodrguez
Sendn, I. Serna de Pedro, J.M. Solla Camino: Habilidades en
Salud Mental para mdicos generales, 2 edicin actualizada, cap
18, pag 251-263. Sociedad Espaola de Medicina General.
Madrid, 1996.
2.- C.A. Czeisler, G.S. Richardson: Trastornos del sueo y de
los ritmos circadianos En: FAUCIAS Y OTROS (Eds): Harrison:
Principios de Medicina Interna, cap 27, pag 172-182. McGrawHill-Interamericana. Madrid, 1998.
3.- A. Fernndez Camacho: El sueo y sus trastornos en
Geriatra. En: F. Martn (Ed): Medicina Interna del Paciente
Geritrico, vol 1, pag 63-75. SANED. Madrid, 1989.
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