ANAMNESIS

IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Direccin:
Establecimiento:

Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupacin:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

Antecedentes de la madre:
Ocupacin:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

N de hijos:

Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive:

Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Ao:

Edad:

Curso:

Repitencias

Edad:

Curso:

Edad:

Curs o:

: Ao:
Ao:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cules):
Cadas:

Sntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes Perinatales (parto)
Parto:

Peso:

Talla:

Apgar:

Problemas durante el parto (cules):

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______
Hepatitis_____
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Prdida de conciencia______

Meningitis _____

Poliomielitis _____ Tuberculosis ___

Problemas de visin _____

Cul?___________________

Problemas de Audicin _____

Usa anteojos: ____________

cul?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?

Control la cabeza

Se sent

Se par

Camin:

Control esfnter:
DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?
Dijo primeras palabras:

Dijo Frases:

Dijo Oraciones:

Habl espontneamente

Comprendi instrucciones:

Ha necesitado evaluacin: psicolgica_____________

Neurolgica ____

cundo ___________________

Psiquitrica ____

cundo ___________________

cundo_______________________________

psicopedaggica _____ cundo ________________

HABITOS
Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir? _______________________
Posee hbitos de estudio?__________________________________________________________________
En qu se entretiene?___________ cuntas horas del da dedica al juego? __________________________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relacin con s u:
Madre: ________________________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________________________
Hermanos: __________________________________________________________________
Otros Familiares: _______________________________________________________________________