ENTREVISTA PARA PADRES

Ficha de identificacin
Nios
Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Escolaridad
Escuela
Religin
Direccin
Telfono
Motivo de consulta
Nombre
Parentesco
Edad
Sexo
Ocupacin
Grado
escolar
Domicilio
Estado civil
Religin
Embarazo
Planeado (S) (NO) Embarazo deseado: (S) (NO)
Intento de aborto (S) (NO)
Nmero de gesta:

Duracin del embarazo:

Sexo deseado: (S) (NO)

Otras anotaciones:

Edad al inicio de embarazo:

Condiciones fsicas de la madre
Cigarro: (S) (NO)
(NO)

Alcohol: (S) (NO)

Enfermedades fsicas: (S) (NO)

Accidentes: (S) (NO)
Alimentacin adecuada

(S) (NO)

Drogas y/o otras sustancias:

Problemas Emocionales: (S) (NO)

(S)

Perinatales
Parto a trmino: (S) (NO)
al nacer: (S) (NO)
Peso:
Puntuacin APGAR:

Tamao:

Complicaciones al nacer: (S) (NO)

Parto: Vaginal Cesrea

Coloracin:
Incubadora: (S) (NO)

Condiciones del parto: (CASA) (HOSPITAL) (OTRO): (Especifique)

Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene su cabeza?: (S) (NO)
A qu edad sonri por primera vez?:
A qu edad gate por primera vez?:
A qu edad se sostuvo en pie por primera vez?:
A qu edad dio sus primeros pasos?:
A qu edad subi-baj escaleras por s solo?:
A qu edad comenz a correr?:
Es capaz de comer por su cuenta?:
Habilidad manual observada: (BUENA) (REGULAR) (MALA)
Tropieza y cae con frecuencia?: (S) (NO)
Historia clnica
Ha sufrido enfermedades graves?: (S) (NO)
Cules?:
Ha tenido fiebre mayor a los 40?: (S) (NO)
Ha tenido convulsiones?: (S) (NO)
Ha sufrido golpes fuertes en la cabeza?: (S) (NO)
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha: (S) (NO)

Lenguaje: (S) (NO)

Llor

Odo: (S) (NO)

Vista: (S) (NO)

Lenguaje
A qu edad comenz a balbucear?
A qu edad pronunci sus primeras palabras?
A qu edad pronunci su primera frase?
Calidad del lenguaje: (NORMAL) (DEFICIENTE)
Conductual
Horario de sueo:
Con quin duerme el nio?
Necesita algo en especial para dormir?:(Especifique)
Habla o llora mientras duerme?:(Especifique)
Despierta con frecuencia durante la noche?:(Especifique)
Cuntas comidas hace por da?:
Horario de alimentacin:
Qu hace cuando no quiere comer?:
Acepta todo tipo de alimentos?:
Qu tipo de alimentos rechaza?:
Tiene buen apetito?:
Se chupa el dedo?:
Algo le causa miedo?:(Especifique)
Se toca o juega con sus genitales?:
Qu hace usted cuando lo anterior sucede?:
Control de esfnteres
A qu edad comenz a avisar para ir al bao?:
Qu procedimiento se sigui para lograr lo anterior?:

Moja la cama durante las noches?:

Qu hace usted si eso ocurre sucede?: