NOMBRE DE LA ORGANIZACIN, ASOCIACION, EMPRESA

NOMBRE EMPRESA U
ORGANIZACIN

PERSONERIA
JURIDICA(MATRICULA DE
COMERCIO)

NIT

DIRECCION

TELEFONO o
CELULAR

1er apellido

2do apellido

fecha nacimiento

RUBRO

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

LOCALIDAD

MUNICIPIO

REGISTRO DE
SUSTANCIAS
CONTROLADAS

color

modelo

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

CI

nombres

DATOS DE LOS SOCIOS

CI

nombres

DATOS DE LA MAQUINARIA
1er apellido

2do apellido

fecha nacimiento

placa

tipo de
maquinaria

marca

ao de
fabricacin

nro de chasis

nro de motor

nro de serie

potencia(kW)

capacidad

traccin

documento de propiedad
poliza de importacin
documento compara / venta
certificado de la organizacion

nro. De
documento
de
propiedad

tipo de servicio
(publico, particular)

Luga de Procedencia

parcela