Laporan Kasus Dislokasi Mandibula Ke Arah Anterior Moh. Gazali*, Alwin Kasim ** -eserta Program Pendidikan Doktor Gig Specials Bedsh Mulut Fakultas Kedokteran Gigi UNPAD Sagian Badan Mulut Fakes Kedokteran Gigi UNPADIPeran RS De Hasan Sedikin Bandung ABSTRAK | Dislokasi pada mandibula merupakan suatu keadaan yang sering ditemukan dalam praktek sehar-ar. Dislokasi mandibula ke arah anterior dapat terjadi secara spontan atau ‘kut, kronis atau long-standing serta rekuren atau habitual. Dislokas! terjadi oleh Karena ergerakan dari Kondilus kearah depan dari eminensia artkulare dan untuk rengembalikan ke posisi semula dibutuhkan beberapa bentuk manipulasi baik secare manual maupun dengan pembedahan Kata kunci: Dislokasi mandibula, membuka mulut, reposisi mandibula ABSTRACT Dislocation of mandible is @ condition that often found in dentistry practice, Anterior ‘mandibular dislocation could be spontaneously or acute, chronic or long standing and recurrent or habitual. Dislocation may occur when the condyle forward movement infront of ‘eminence that requires some from manipulation to achieve reduction, manu Key words: mandible, mouth opening, mandible reposition 19ture! Kedokteron Gigi Eel Khusve KOMIT KG-2004 PENDAHULUAN Disiokasi_mandibula adalah —_suatu sgangguan yang sering dltemuken dalam praktek dokter gigi sehar-hari, Penderita dengan gangguan ini akan merasa tidak nyaman walaupun gangguan jn jarang disertal dengan rasa sakityang hebat. Dislokasi dapat terjadi satu sisi (unilateral) atau dua sisi (bilateral) dan dapat bersifat akut ‘atau emergensi, kronis atau long-standing serta ironis yang bersifat rekuren yang dikenal dengan disiokasi habitual, sehingga penderta akan ‘mengalami kelemahan yang sifatnya abnormal dari apsula pendukung dan ligamen. Dislokasi didefrisikan sebagai pergerakan kondilus kearah depan dari eminensia artkulare yang memerlukan beberapa bentuk manipulasi Untuk mereduksinya. Dislokasi berveda dengan subluksasi dimana pasien dapat mengembalixan kondilus ke dalam fosa secara normal."* Pada sebagian besar kasus, dislokasi feradi secara spontan saat_membuka_mulut teralu lebar, misainya menguap, berteria, rmakan, bernyanyi atau pada saat perawatan gigi Pendefta dengan fosa mandioula yang dangkal dan kepala kondilus tidak berkembang dengan balk, merupakan faktor predisposisi terjadinya dslokasi. Dislokasi dapat pula terjadi pada saat ‘manipulasi ainwvay dalam tindakan anesthesia, dan pada kasus trauma pada rahang yang lumumnya_ terjadi oleh karena kekuatan benturan kearah bawah dari mandioula pada saat ‘membuka mulut sebagian, “="** Penatalaksanaan dislokasi mandibula dapat dllakukan dengan reposisi manual, tana pembedahan, dan dengan pembedahan terutama pada distokasi yang bersifat rekuran dengan kemungkinan terjadi redislokasi sangat besar. Cara lain untuk yang rekuren adalah dengan menyuntkkan intra artxularlarutan sklerosing, ANATOMI Daerah dimana terjadi hubungan antara kranium dan mandibula disebut juga sendi temporomandibula, (TMJ) atau send sgingyimoarthrodia.” ‘Sendi temporomandibula secara anatomi terbagi alas: 4. Komponen articulasi yang teri dari kondilus mandibula, fosa’ mandibula atau fosa lenoidale yang terdiri dari fosa artkulare dan teminensia articular, serta diskus artikulare 2. Kapsula arikulare dan ligament seta membran sinovial 3, Ligamen tambahan.(Sphenomandibula dan Siylomandibula). 120 Ctot-otot yang teat dalam gerakan membuka ddan menutup mulut 1M. masetter. 2. M. plerygoideus lateralis (externus). 3. M. perygoideus medialis (intomus). 4. M. temporal Gerakan-gerakan sendi temporomandibuta:”* Dua gerakan dasar dari mandibula, yaitu 4. Gerakan memutar atau gerakan engsel, yaitu suatu perputaran mandioula pada sumbu transversal melewall pusat dari kondilus. 2. Gerakan transiasi atau meluncur, merupakan suatu. perpindahan dari keseluruhan mandibula dalam hubungan anteroposterior dan atau mediolateral Pergerakan bebas mancibula yaitu kombinasi antara gerakan rotasi dan translasl yang meliput: 1. Gerakan membuka dan menutup. 2, Gerakan protrusi dan retrus Gerakan ke samping kiri dan karan. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Dislokast mandibula dapat diklasiqkasikan menjadi? 4. Dislokasi ke arah anterior, dimana kondllus bergerak ke anterior dai eminensia artkutare. Disiokasi ke arah ini paling sering terjaci dan merupakan bentuk pergerakan sendi yang patologis, 2. Dislokas! ke ara posterior, dimana merupakan implikasi dari adanyafraktur dasar tengkorak atau dinding depan dari tulang meatus. 3. Dislokasi ke arah lateral, terbagi atas 2 tie: Tipe 1, merupakan subluksasi lateral, dan tipe 2, merupakan keadaan dimana kondilus tertekan “ke lateral dan masuk ke fosa temporal, 4, Dislokesi ke arah superior merupakan disiokasi ke arah fosa kranialis bagian tengah yang biasanya berhubungan dengan adanya {raktur pada fosa glenoidale. Meskipunsendi TMJ. ini _mempunyai pergerakan yang bebas, dislokasi secara umum akan terjadi secara langsung ke arah anterior, sebab ke arah posterior dan superior akan dlibatasi oleh tulang melalui fosa glenoidale dan dislokasi ke arah ini mungkin terjadijka benturan yang mengenai mandibula sangat eras dan menyedabkan fraktur pada tulang temporal.” Dislokasi mandibula ka arah anterior terial jka ligamen kolateral dan ligamen temporomandibula mengalami gangguan sehingga memungkinkan koncllus bergerak lebih ke depan dari eminensia artikulare dan ke superior pada saat membuka mulut. Kontraksi dan spasme otot masetter dan tot pterygoid selanjutnya akan mengunci kondlius sehingga _menyebabkan gerakan ‘menutup mulut menjadi terhatang.!isfokasi Manaibuta Kearah Anterior (oh, Gazal, Alin Kasim) ‘Gambar 1. Anatom Send Temporomandibuls,? Jka disiokasi terjadi secara bilateral, mandibula bberpegang pada posisi bergantung dan hanya gigi ‘gelig posterior yang dapat berkontak Pada dislokasi yang unilateral, juga terlhat gigitan terbuka tetapi garis tengah dari dagu deviasi ke arah yang normal Eliolog! dislokasi:'* 4. Pasien yang mempunyal fosa mandibular yang ddangkal serta kondilus yang tidak berkembang dengan baik ‘Anatom yang abnormal serta kerusakan dari stabilisasiligamen yang akan _mempunyai kecenderungan untuk terjadi— Kembali (rekuren), 3, Membuka mulut yang terlalu lebar atau terlaly lama 4. Adanya rivayat trauma mancibula, biasanya cisertai dengan multiple trauma, 5. Kelemahan kepsuler yang dengan subluksasi krons, 6. Diskoordinasi otot-otot karena _pemakaian obat-obatan atau gangguan neurologis, Disiokasi kronis rekuren berhubungan dengan kelemshan kapsula dan ligamen yang diakibatkan leh penyembuhan yang tidak adekuat dari Penyakit degeneraif, hipermobilli serta adenya trauma dan oklusal_disharmoni, yang akan menyebabian spasme dari otot-otat masetter dan pterygoid lateralis. Problem emosional den gangguan neurofisologi adalah faktor lain yang Derhubungan.* dihubungkan PEMERIKSAAN KLINIS DAN PENUNJANG 4. Anamnesa’ Dari anamnesa perlu diketahul_riwayat ‘apakah pasien sering merasa tidak nyaman pada rahang setelah gerakan membuka mulut yang lebar, misalnya saat berteriak. Keadaan ini kadang disertai dengan ketidak-mampuan untuk menutup ‘mulut serta adanya rasa sakit. Pada anamnesa ini dapat pula diketahui apakah pasien mempunyal riwayat benturan pada rahang yang. tanpa disadarinya telah terjadi_perubahan _posisi kondiius. Kecuali pada keadaan fraktur pada kondlius dan disertal_ dengan fraktur_mul dimana penderita datang dengan tanda-tanda kinis adanya trauma pada wajah atau rahang Hal yang perliy untuk ‘diketahui apakah pasien Sebelumnya pemah mengalami keadaan seperti ini yeng merupakan suatu petunjuk kemungkinan ‘danya suatu cislokasi yang rekuren, 2. Pemeriksaan Fisik! Pada pemeriksean ini tergantung pada lamanya disiokasi, apakah terjadinya bersamaan dengan suatu fraktur dan dislokasinya bilateral atau unilateral, a. Disiokasi unilateral: Mandibuia miring dan pada bagian yang tetkena lebih ke bawah posisinya., blasanya disertal pembengkakan, lunak jka ditekan serta dengan palpasi’ kelsinannya_terjadi disektar sendi TMJ. Gigi-igi tidak dapat dioklusikan, baik secara pasif maupun aki b._Dislokasi Bilateral: Jka dislokasi terjadi pada kedua kondllus ‘mandibula, pasien akan terliat prognat) dan terdapat pembengkakan bilateral serta lunak Jka citekan pada kedua sisi TMJ. Gigi-gigi tidak dapat dioklusikan, balk aktif maupun ppasit, Karena adanya ‘hambatan mekanis, Biasanye spasme otot masseter bilateral dapat teraba, ‘Gambar 2 Distokasl Unilateral, 124tual Kecosteran Gig Ee: Khusus KOMIT KG-2004 Pada keadaan yang disertai dengan fraktur pada basis -Kondilus, akan menyebabkan mandibula ‘meluncur ke depan, dan akan menyebabkan rasa sakit yang lebih hebat dibanding dengan dislokasi yang biasa. Pemeriksaan penunjang’ Untuk melengkapi pemenksaan fisik pada enegakan diagnosadisiokas! pada _sendi temporomandibula, — diperlukanpemerksaan penunjang berupa 1. Foto rontgen_konvensional_mandibula. Oar gambaran’ bilateral oblique, terlnat posisi Kondius berada di anterior eminensia artikulare Foto panoramik sangat akurat mendeteksi dan mengenali fraktur’ mandibula dan letak dislokasi ska diperlukan dapat pula digunakan CT scan ‘dan MRI yang dapat menunjukkan dislokasi rramun tidak dindkasikan pada kasus-kasus sederhana. MRI khusus digunakan untuk rmelihat kelainan struktur TMJ pada kasus rasa sakit yang kronis pada rahang yang berhubungan dengan sindroma TM. DIAGNOSIS Diagnosis __ditegakkan —_erdasarkan fanamnesa, pemeriksaan Klinis dan pemeniksaan enunjang’ yang menunjukkan adanya suatu Gislokasimandibula, dan _menentukan apakah dislokasi ini merupakan dislokasi akut dan terjaci secara insidentil atau merupakan dislokasi kronis yang terlambat diiakukan reposisi. Dislokasi yang ering terjaci dengan frekwensi kejacian yang cukup tinggi yang disebut rekuren, pada Penatalaksanaannya akan berbeda dengan Aislokast yang akut atau kronis (ong-standing). PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Penatalaksanaan dislokasi TMJ tergantung pada kejadian dislokasi, apakah bersifat akut atau kronis, Pada keadsan akut’ yang masih memungkinkan untuk dlakukan reposisi secara manual sebaiknya sesegera mungkin sebelum spasme otot bertambah dalam. Sedang pada pada dislokasi yang kronis rekuren dipertukan prosedur pembedahan dan non, bedah Iainnya untuk menghindari redislokasi** 122 3: (C) Postel tangan operator, (0) Fiksasi dengan head bandageProsedur terapl manual _merupakan metode reduksi yang telah diperkenalkan oleh Hippocrates pada abad ke-5 SM dan telah bertahan selma berabad-abad dan masih digunakan hingga seat ii." Tahapan dalam prosedur ini 4. Operator berada didepan pasien 2. Letakkan ibu jar pada daerah retromolar pad (Gibelakang gigi molar terakhi) pada kedua sisi mandibula dan jarrjarl_ yang lain memegang permukaan bawah dari manclibula 3. Berikan tekanan pada gigi-gigi molar rahang bawah untuk membebaskan kondilus dati posi! terkunci didepan eminensia ariulare 4, Dorong mancibula ke belakang untuk ‘mengembalikan ke posisi anatominya, 5. Reposiei yang berhasil ditandal dengan cig igi Kembali beroklusi dengan cepat karena spasme dari otot masseter. 6, Pemasangan Barton head bandage, untuk menoegah redisiokasi dan membatasi pasien ‘untuk tidak memouka mulutterlalu lebar dalam 24 — 48 jam, 7. Pemberian obst berupa analgetik dan pelemas tot Gjka periu) Perlu diperhatikan bahwa operator harus melindungi jar-jarinya dari gigitan pasien yang terjadi secara tiba pada saat mandibula direposisi dengan cara membungkus kedua ibu jeri dengan essa. Prosedur manual yang lain yaitu operator berdi dibelakang pasien kemudian ibu jeri dliletakkan pada relromolar pad dan jarhjari yang fain memegang mandibula bagian depan, [alu ‘mandibula ditekan kearah kaudal (bawah) dan biasanya akan tertark dengan sendirinya ke posterior. Jka tidak dapat dilakukan penarikan kearah posterior, Tehnik ini lebin efekt jka disertal dengan sedasi"" Pada keadaan tertentu dimana reposisi terlambat diakukan dan spasme otot_semakin kuat, beberapapenulis menganjurkan untuk ferlebih dahulu memberikan anastetikum lokal yang disuntikan pada daerah send, untuk Tengurangi spasme otot pterygoideus ‘lateralis seta masetter dan mengurangi rasa sakit pada daerah disekitar kapsul senci. Dapat pula dberkan injeksi diazepam intra_vena_untuk merelaksasikan otot-otot yang spasme dan jika iperukan relaksasi yang lebih luas,, dapat dilekukan reposisi dengan narkose umum, TTerapi dislokasi kronis dalam pengertian telah berlangsung lama (long-standing) atau terlambat dalam penatalaksanaannya (menurut Bradley dkk.(1994), yaltu 41, Reduksi secara manual 2. Reduksi secara_ tidak langsung dengan penarkan melalui sudut, sigmoid notch, atau Disoasi Mandibuls Kearan Anterior (Moh, Gaza, Ain Kasim) prosesus coronoideus serta penekanan pada kondius, 3, Reduksi —secara pembedahan pada sendi 4, Condylatomy, condylectomy dan osteotomy. Pada dislokasi rekuren, penatalaksanaanya dapat secara konservatif, dengan immobilsasi menggunakan intordental wining selama 4-6 minggu atau dengan menggunakan cairn ‘klerosing yang disuntikan intra artkular Penatalaksanaan dislokasi rekuren dengan pembedanan, berdasarkan lima metode dasar bedah, yaitu 1. Pengencangan mekanis dari apsul 2. Mengkat bagian sendi atau mandibula ke struktur yang teriksasi 3, Membuat hambatan kondilus 4, Mengurangi gangguan pada jalur kendilus. 5. Mengurangi tarkan dari otot Prosedur pambedahan yang dapat dilakukan diantaranya augmentasi eminensia, blocking hipertranslasi Kondilus, mygtomy otot pterygoideus lateralis dan eminoplasty.”* “Jka dislokasi diakibatkan oleh trauma, maka reposisi harus dikuti dengan tindakan untuk penatalaksanaan fraktur yang mengakibatkan dislokasi tersebut Untuk semua penatalaksenaan yang membutuhkan tindakan pembedahan dan dengan adanya riwayat trauma, sebaiknya dirujuk kepada ahi bedah mulut, langsung, melalui mekanis pada jalur KESIMPULAN Dislokasi_mandibula_merupakan_keadaan dimana kondilus mandibula berada di depen ‘eminensia artxulare, Keadaan ini disebabkan oleh embukaan mulut yang terialu lebar, misalnya pada saat berteriak, bemyanyi atau pada perawatan gig Dislokasi dapat terjadi secara akut ddan kronis yang long-standing atau yang bersifat rekuren Penatalaksanaan dislokasi mandibula_akut umumnya dapat dllakukan dengan reposisi secara ‘manual danfatau tanpa bantuan anastetikum lokal dan obatobat pelemas otc. Pada yang kronis serta rekuren umumnya dilakukan intervensi bedah ddan perlu dikonsukan kepada ahli bedah mulut Untuk penatalaksanaannya. Penatalaksanaan secara_ manual dapat dilakukan sendin di ruang praktek dokter gigh ka disiokasi terjadi saat diakukan perawatan gigi DAFTAR PUSTAKA 1, Newton E, Dislocation mandible, at httpiwew.e Medicine.com.ine. Accessed: April 20, 2001 123urnatKedoktoran Gig Eel Khusus KOMAIT KG-2008 2 128 Zide BM. The temporomanclibular joint. Dalam ie. Carthy JG (eo): Plastic surgery, vol. 2. Philadelphia: WB Saunders Co. 1980: 1475-89 Bradley P, James D, Norman JE. Injuries of the condylar and coronoid processes. Dalam. Wiliams JL (ed): Rowe and Willams’ maxilofecial injuries, vol. 1, 2" ed, Philadelphia: WB Saunders Co, 1994: 411-2 Tucker MR, Ochs MW. Management of temporomandibular disorders, Dalam: Peterson LJ (ed); Contemporary oral. and ‘maxilofacial surgery. 4" ed. StLovis: Mosby Year book. 2003: 672-95 Rombach OM, Quinn PD, Trauma to the TMJ region. Dalam: Fonseca RJ, Walker RV (ed) Oral and maxilofecial trauma, volt, 2 ed Philadelphia: WB Saunders Co, 1997: 527-68 Prasad G, Agrawal S, TMJ dislocation during LMA insertion, Indian J of Anaestivesia, 2004, 48: 152-5 1, Hylander WL, Functional anatomy, Dalam: Bemard GS, Laskin OM (ed): The femporomandibular joint. A biological basis for Weal. practice. 4" ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992: 60-89 Okeson JP. Management of temporomandibu- lar disorder and occlusion, 4" ed St. Louis: Mosby Year book. 1998:93-108 Samat BG, Laskin OM. Surgical Considerations, Dalam: Bemard GS, Laskin DM (ed The tomporomandibular joint. a biological basis for clinical practice. 4” ed. Philadelphia: WB Saunders. 1992:382-405 Schultz RC. Facial injuries, 3" ed. Chicago: Year book Medical Publ, 1968: 413-17 Schwartz L. Dislocation and subluxation in Schwarz L (ed). Disorders of the temporomandibular joint. Philadelphia: WE 3, 1960: 359-69