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MINISTERIO DE EDUCACIN

DRE-LIMA PROVINCIAS

FORMULARIO NICO DE TRMITE (F.U.T)


R.M. N 0195-2005-ED
(FORMATO GRATUITO)
SOLICITA:.

1. SUMILLA

DIRECTOR DE LA I.E. 20959- REPULICA DE SUECIA.


2. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN DE DIRIGE
3. DATOS DEL USUARIO (Apellidos y Nombre)
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
5. D.N.I.

6. CODIOGO MODULAR

7. TELF./CEL.

8. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av. Jr. Calle, Pasaje, N Urb.- Distrito Provincia)

10. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

12. LUGAR Y FECHA

13. FIRMA DEL USUARIO

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