TRABAJO ORIGINAL BrTOT® DIAGNOSTICO PRENATAL ULTRASONOGRAFICO DE CIRCULAR DECORDON CON REPERCUSION ASFICTICA FETAL Elias Valladares, Héctor Charapaqui Rocio Caceres RESUMEN, (Onsemr Demostrar que la mediciGn ulrasonogréficatransabxfominal anteparto de la profundidad y amplitud de amuesca del cordén y de la distancia perpendictlar del punto medio de la muesca ala calota fetal puede predecir lapresencia de asfixia por circular de cordén al cuelta en ftostinicas a témuno con presentacidn de vértce. Mic ‘ema ¥ Meroe En el fastituto Especializado Materno Perinatal, entre diciembre 2002 y febrero 2003, se realizé un estudio observactonal anattic de tipo casos ycontoles en gestantes con ftosvivos atérmino en presentacin de sin malformaciones congénitas. Se comparé 120 gestanies con sospecha ultrasonogréfica prenatal de ci- cular de cord6in a cello fetal, confirmada al nacimiento dentro de las 48 horas del examen, con 135 gestantes sin cireular de cordén. Reservas Las medias de amplitud y profundidadl de la muesca del cordn umbilical fueron 23,1 ‘mm = 5,9 DE, 8,3 mm = 2.9 DE), espectivamente. La media de la distancia perpendicular del punto medio de ta smuesca a la calota fetal fue 12,1 « 4,8 mm DE. La media del pH fue 7,23 + 045 DE en pacientes con sospecha ‘ecogréfica de circular de cord6n confirmada alnacimientoy 7,24+ 0,72DE en pacientes sin circular. Nose encontr6 diferencia estadisticamente significativa(p > 0.05). Existiéretacin entre liquido amnictico meconiat al nacimien- to ylapresencia de circularde cordén: p= 0,000001 (RR = 281; Cal. 95% 1,78 a 44.4) yentre el valor del pH7,20 _yla presencia de circular de cordén, con diferencia estadisticamentesignificatia: p = 0,002 (RR = 11,25; ICal 95% 1.46 a 86,6). Covcusions: La profundidad de la muesca del condén umbilical se relacions con pH § 7,20. Para ‘encontrar un pHS 7,20, la profundidad de la muesca minima debe ser 7,55 mim. Palabras clave: Circular de cordén, Asfixia neonatal, Utrasonografia, Prediccién. SUMMARY Owecrne: To demonstrate that antepartum transabelomi- nal ultrasound measurement ofboth depthand amplitude ofthe nuchal cord notch and the perpendicular distance ‘from the mid notch to the fetal calota may predict the pres- ‘ence ofasphyxia due to nuchal cord in term single fetuses invertex presentation, Maren. avo Mexoos: From Decem- ber 2002 through February 2003 an observational analyti- cal case control study in pregnant women with term tive fetuses in vertex presentation without congenital malfor- ‘mations was done at the Maternal Perinatal Specialized ‘net Espocalzado Mato Painaal ‘Conesponcenca: Eas Aes Valdas Guonez ‘x Las Gavilas 420 La Campa, Corio “ello 67-284, 6667787 Cone lass Bhoialicom Rey Per Geol Obstet 2005;51:161-166 Institue. We compared 120 pregnant women with prena- {al ultrasound suspicion of nuchal cord confirmed at birth within 48 hours from the ultrasound exam and 135 preg- rant women without nuchal cord. Resiars: Nuchal cord notch amplitude and depth were respectively 23,1 mm + 5,9.SD and 83 mm + 2,9SD. The mean perpendicular dis- tance from the mid notch tothe fetal calota was 12,1 24,8 ‘mm SD. Mean pH was 7,23 20,45 SD in patients with ultra sound suspicion of nuchal cord confirmed at birth and 7,24 +0,72 SD in patients without nuchal cord. There was no significant statistical difference (p > 0,05). There was re- lation between meconium stained amniotic Mid at birth and the presence of nuchal cord, p= 0,000001 (RR = 2.81 IC at 95% 1,78 to 44,4) and between pH § 7,20 and the presence of nuchal cord, with significant statistical differ Vol 51. N°3 julio-setiembre 2005 1613 Digi rel rcp de ce dcr opr ti ed cence, p= 0,002 (RR = 11,25; 1C at 95% 1,46 to 86,6). Ca ‘causions: There was correlation of umbilical cord notch depth with pH 8 7,20. In order to find « pH 7,20 the least notch depth ought to be 7,55 mm. ‘Keywords: Nuchal cord: Neonatal asphyxia: Ultrasound, Prediction. Rey Fer Goes! Obstet 2008; S11 61-166 INTRODUCCION El cordén umbilical se encarga de transportar la sangre desde la placenta al organismo fetal y de de- volverla al espacio intervelloso placentario. Por tanto, toda anomalfa de la circulaci6n sanguinea de los vasos del cordén afecta la oxigenacién delieto.”) El cord6n umbilical normal suele escapar a las compresiones. Deconsistencia viscosa, est rodea- do de liquido amni6tico y ubicado en la parte ven- tral del feto, en una *celda” constituida por tron- €o, rodillas y codos que lo protege. Por su parte, los vasos umbilicales, una vena y dos arterias es- tan inmersos en la gelatina de Wharton, y ésta, ast como su disposiciOn al estar enrollada en espiral, dificultan la obstruccion de los vasos ®. Sin em- bargo, el cord6n umbilical humano es vulnerable aunavariedad de malformaciones, lesiones, even- tos mecanicos y iatrogénicos durante el embara- 0, trabajo de parto y parto ®. Los aceidentes del cord6n umbilical son parte del sindrome de muerte antenatal sibita, siendo el circular de cord6n al cuello uno de los mas irecuen- tes, pero su patogénesis no es clara. Mientras parece que los movimientos fetales resultan en Circulares y que los movimientos etales excesivos yloscordones umbilicales largos tienden aformar Circulares, esto no explica por qué algunos fetos presentan circulares y otros no. Los embarazos complicados con circulares miilti- ples de cordén al cuello, comparados con fetos con Circulares simples osin circular decordén, han sido asociados significativamente con liquido amniético meconial, patrén anormal de frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto avanzado, parto vaginal instrumentado, puntuacion baja de Apgar al minuto y acidosis leve en la arteria umbilical al naci- miento®, Sin embargo, atin es dificil predecir cudn- doun circular simple o miltiple conducira a un mal resultado neonatal, llimese asfixia perinatal, 162. Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia Es posible diagnosticar circular de cord6n al cue- Ilo por ultrasonograffa prenatal”, pero siempre con una sensibilidad variable. Recientemente, Ranzini y colaboradores describieron el signo de la muesca del circular de cordén al cuello en la ultrasonograffa de escala gris‘, que correspon- de ala formacién de indentaciones circulares de la piel del cuello fetal (creada por el circular), visi- bles al corte sagital del cuello. En casos de diag- ndstico incierto, el Doppler color ola velocimetria de flujo Doppler ayudan en la confirmacién del diagnéstico. De forma similar laultrasonografia tridimensional mejorael diagnéstico de circular de cordénalcuello, Otros autores “*" sugieren que la ultrasonografia puede ser utilizada como una prueba de tamizaje intraparto para identificar la presencia de un circular de cordén al cuello. Existeescasaliteraturaquedescribefactores deries- 0 y resultados perinatales asociados con circular decordén al uello'“, habiéndose descrito defec- tos subelinicos mentales y psicomotores al aio de edad, especialmente cuando el circular se complica ‘con asas miltiples, nudo verdadero o diagndstico ultrasonografico prenatal de circular de cordén al ccuello, 2.0 mas semanas antes del parto ®. Laincidencia de circular de cordén al cuello varia entre 15,8% y 30% , siendo 10,6%, 2.5% 0,5% y 0,1 parael circular de cordén al cuello simple, do- ble, triple o cuadruple, respectivamente, aumen- tandoexcesivamente después de las 38 semanas de gestaciOn, lo que reflejaria posiblemente mayor ac- tividad fetal o disminuci6n del liquido amnistico™. Collins report6 una mayor incidencia de dbitos fetales por cordén umbilical enrollado alrededor dela cabeza en forma entrelazada, lo que ha sido sefialado como circular de cordén al cuello tipo B. La designacion de patrones de circular de cord6n alcuello tipo Ao tipoB depende en que si elextre- mo fetal del cordén umbilical cruza sobre (tipo A) © por debajo el extremo placentario del cordén umbilical, Durante el examen ultrasonografico prenatal, el cord6n umbilical no siempre es visualizado en su longitud total", lo que refleja dificultad objeti- va en la descripcién bidimensional de esta estre- cha estructura “flotante libre” en un medio real tridimensional, posicién fetal, carencia de dispo-nibilidad de imagenes Doppler color oflujometria Doppler, carencia de guias institucfonales y, hasta cierto punto, determinacion del ecografista que requiere un alto grado de sospecha a fin de no pasar en forma inadvertida la presencia de un cit- cular de cordén al cuello, debido a la naturaleza sonoluscente de los vasos umbilicales, atin con equipos de alta resolucion. El objetivo del estudio fue demostrar que la medi cién ultrasonografica transabdominal anteparto de la profundidad y amplitud de la muesca del cordén y de la distancia perpendicular del punto medio de la muesea a la calota fetal puede prede- cir la presencia de asfixia por circular de cordén al cuello en fetos tinicos a término con presenta- cid de vertice. MATERIAL Y METODOS Estudio observacional analitico de tipo casos y con- troles realizado en el Instituto Materno Perinatal, en gestantes con fetos vivos a término (37 a4] sema- nas de edad gestacional) en presentacién de vérti- ce, sin malformaciones congénitas detectadas por ecografia, eclutadas yenroladas con consentimien- to informado y que acudieron a su control prenatal en los diferentes servicios del Instituto. La edad gestacional se bas6 en la fecha de la tlti- ma regla, siésta era confiable; sino, se extrapol6 laedad gestacional de la ecografia més precoz. Se comparé 120 gestantes con sospecha ultra- sonografica prenatal de circular de cord6n al cue- No fetal, confirmada al nacimiento dentro de las 48 horas del examen, con 135 gestantes que no pre- sentaron circular de cordén durante el periodo diciembre 2002 a febrero 2003. Se utiliz6 la medi- cin ultrasonografica transabdominal anteparto dela profundidad y amplitud de lamuescadelcor- ony de la distancia perpendicular del punto me- dio de la muesca a la calota fetal, para intentar predecir asfixia por la presencia de circular de cordén al cuello Lasospecha de circular al cordon fue definida por la presencia ultrasonografica de una muesca 0 indentacion circular de la piel del cuello fetal visi ble en un corte sagital del cuello, que estarfa en relaci6n con el enrollamiento del cordén umbili- cal alrededor del cuello, Els alaares Héctor Charapagul Rocio Ciceres wv Se consider como desaceleraciones variables (DIP Ill) a las desaceleraciones transitorias 2 15 latidos con duracién de por lo menos 15 segundos por debajo de la frecuencia cardiaca fetal basal, asociadas con movimientos fetales no relaciona- dos con contracciones uterinas durante el moni- toreo intraparto. Se defini6 la amplitud de la muesca del circular como la medicién por ultrasonografia transab- ominal de la distancia entre el inicio y el término del arco de la muesca del circular, expresada en milimetros (mm). Se consideré como profundidad de la muesca del circular a la distancia entre el centro de la linea imaginaria que pasa por el nicioytérmino del arco de la muesca y el punto del arco més alejado per- pendicular a esta linea, expresada en milimetros (mm), Se defini la distancia del punto medio delamues- caalacalota como la medicién de la longitud per- pendicular del punto medio de la muesca a la calota, expresada en milimetros (mm), Laasfixianeonatal fue definida por la presencia de ‘un puntaje de Apgar al minuto § 6 y liquido amnid- tico meconial y/o un pH $ 7,20 en sangre de cor- don umbilical Para cada mujer, se recolecté datos concernientes a sospecha ecografica de circular de cordén al cuello, profundidad de la muesca del circular de cord6n, amplitud de la muesca del circular de cor- 6n, distancia del punto medio de la muesca del circular ala calota, confirmacién al nacimiento de lapresencia decircular de cordén al cuello ajusta- do, asfixianeonatal, presenciade desaceleraciones variables y niimero de circulares. Los instrumentos de recoleccién de datos utiliza- dos fueron la ficha de recolecci6n de datos y la entrevista estructurada y validada, La consulta médica, evaluaci6n ecografica transabdominal y revision de historias clinicas fueron usadas como téenicas de recoleccién de datos Se realizé la evaluaci6n ecografica transabdominal de las gestantes con transductores de 5 MHz (Aloka, Aloka Co. Ltd., Tokio, Japon y General Electric Co. modelo Logiq 400y modelo Advantage RT3200, Taiwan), Se busc6 el‘signo de la mues- Vol 51 N°3 julio-setiembre 2005 1633 ca’, para lo cual se obtuvo una vista sagital del cuello fetal, identificdndose la indentacién circu- lar de la piel de! cuello fetal. En la imagen debia observarse la columna cervical fetal y la calota, ocupando por lo menos el 75% de la pantalla (F- gura 1). Para a determinacién delestado acido-base dela sangre del cordén, inmediatamente tras la salida del feto, se pinz6 el cordén entre dos pares de pin- 2a8, se separ ese segmento y con una jeringa pre- viamente heparinizada, se extrajo sangre de la ar- teria umbilical. El andlisis se realiz6 en un intervar lode tiempo no superior a 15 minutos en un anali- zador de gases Premier plus (Tokio, Japén). Los datos son presentados como la frecuencia y/o media + DE, Los datos categoricos fueron compa- rados con la prueba de chi cuadrado y las variae bles continuas con la prueba fde Student ylaprue- ba de correlacién de Pearson, P < 0,05 fue signifi- cativo. Se utiliz6 el calculo de los odds ratio y de los intervalos de confianza (IC) al 95% para cada factor estudiado. El andlisis multivariado (regre- si6n logistica) fue usado para evaluar la contribu- cién de factores que fueron significativos en el anAlisis univariado. Los datos fueron registrados en una base elabora- da en la hoja de céleulo del programa SPSS 12,0 y el andlisis descriptivo y analitico se realiz6 con el apoyo delos paquetes estadisticos Epi-into 6y SPSS 1200 par sare oe a Figura 1. Corte sagital de cuelo fetal, donde se evidencia el ‘signo dela muesca 164 Revista Peruana de Ginecologta y Obstetricia Diagnésco prenatal utrasorogrico de crear de cordén con epercisin ast fea RESULTADOS Durante el periodo de estudio, se comparé 120 gestantes con sospechaultrasonogratica prenatal de circular de cordén al cuello fetal, confirmada al na- cimiento dentro de las 48 horas del examen, con 135 gestantes que no presentaron circular de cordén. La amplitud y profundidad de la muesca del cor- d6n umbilical media fue 23,1 mm +/-5,9 DE (rango de 10a56mm)y8,3mm +2,9DE (rangoSa13mm), respectivamente, Lamedia de la distancia perpen- dicular de! punto medio de la muesca a la calota fetal fue 12,1 44,8 mm DE (rango 0,1 a 7,4 mm). Lamedia de los valores de pH fue 7,23 + 0,45 DEen el grupo de pacientes con sospecha ecogratica prenatal de circular de cord6n confirmada al nai mnlentoy7,24.0,72DEenel de pacientes sin circ lar de cordén al cuello. Las diferencias entre am- bos grupos no fueron estadisticamente significa vas (p > 0,05). Lamedia del Apgar al minuto y alos 5 minutos fue 8 y8,respectivamente, similar al grupo control. Se encontré la presencia de desaceleraciones va- riables (DIP Ill) anteparto en 50,8% de pacientes con sospecha ecografica de circular de cordén al cuello confirmada al nacimiento. En ese mismo grupo de pacientes, el 41,7% present6 liquido am- niético meconial al nacimiento y circular de cor- én al cuello ajustado, entendiéndose como tal la ificultad para retirar el circular del cuello o lane cesidad de cortar el cordén umbilical apenas pro- ducido el parto de la cabeza. En los pacientes con circular de cordén al cuello al nacimiento la frecuencia de circular simple, do- ble y triple fue 90%, 9,2% y 0,8%, respectivamente. Existi6 relacin entre liquido amnitico meconial alnacimiento yla presencia de circular de cordén, p= 0,000001 (OR = 4,11; IC al 95% 2,17 a 7,81). Cuando el diagndstico de asfixia neonatal se hizo por la presencia de Apgar al minuto § 6 y presen- Cia de liquido amni6tico meconial, se encontr6 as- fixia neonatal en 0,8% (n = 1) y en 0,7% (n= I) de pacientes con sospecha ecogréfica prenatal de cir- cular de cord6n al cuello confirmada al nacimien- toy en el grupo de pacientes sin circular, respecti- vamente, No se encontré relacién entre astixia neonatal (definida s6lo por Apgar al minuto $ 6 yVillars Héctor Chapa Rocio Ciceres j presencia de liquido amniético meconial) y la pre- sencia de circular de cordén. La diferencia no fue estadisticamente significativa, con un valor p=0,72 (OR = 1,13;1C al 95% 0,6.a41,6) Sin embargo, cuando el diagnéstico de asfixianneo- natal se basé Gnicamente en el valor del pH de san- gre arterial del cord6n umbilical ($ 7,20), el 8.3% (n= 10) de pacientes con sospecha ecografica pre- natal de circular de cord6n al cuello confirmada al nacimiento y 0,7% (n = 1) en el grupo de pacientes sin circular presentaron asfixianeonatal. Seencon- ti diferencia estadisticamente significativa, con un valor p = 0,002 (OR = 12,18; IC al 95% 1,57 a 258,26). Lo que significa que existe relaciOn entre el valor del pH $7,20 y la presencia de circular de cordon. De todos los parametros ecograficos estudiados, elandlisis de correlacién de Pearson de dos colas demostré que énicamente la profundidad de la muesca del cordén umbilical se relacion6 con as- fixia neonatal (definida por pH $ 7,20), por lo que el andlisis de regresion logistica lineal de este parémetro demostr6 que para encontrar un pH 7,20 la profundidad de la muesca minima debe ser 7,55 mm (Figura 2). Lasensibilidad y el valor predictivo negativo para asfixia neonatal (definida sélo por pH § 7,20) fue- ron altos, 90% y 99%; respectivamente. Mientras tanto, la especiiicidad fue de 55% y el valor predic- tivo positive de 8.3%. DISCUSION El circular de cordén es un hallazgo frecuente al nacimiento 2, Sin embargo, el efecto del circu- lar del cordén umbilical sobre los resultados peri- natales es controversial", Yaen 1963, Dippel”, al examinar 1 000 pacientes, encontré que los re- cién nacidos con circular de cordén requerfan re- animacién en mayor porcentaje, aunque rara- ‘mente podria atribuirse la muerte fetal o neonatal, al circular. qualmente, Fisher, en 12 248 pacientes observé menor puntuacién de Apgar en recién nacidos con circular de cordén, aunque no demos- tr aumento en la tasa de muerte fetal ©. Asi, se calcula que lasalteraciones patologicas del cordén umbilical explican el 30% de las situaciones de hi- poxia fetal °, Se confirm6 lo reportado por otros autores, que el circular de cordén simple es el tipo mas frecuente comparado con los tipos miiltiples, siguiendo en orden de frecuenciael circular doble y luego el tri- ple®+, También, se confirmé que el liquido am- niGtico meconial se presenta con mayor frecuen- cia en casos de circular de cordén. Eneste estudio, la presencia de circular de cord6n ‘seasoci6 con mayor frecuencia adesaceleraciones variables (50,8%), adiferencia de lo reportado por Miser @°, Los valores del pH dela arteria umbilical en pacien- tes con circular de cordén en este estudio? son similares a lo encontrado por Hankins y col. y Fernandez-Varela y colaboradores ®, Sibienes cierto que existen miltiples reportes con relaci6n al diagnéstico prenatal ultrasonogratico del circular de cordon‘ "29, en laampliarevi- siGn bibliogrAfica realizada en este trabajoparece que la prediccién ultrasonogeéfica prenatal de cir- cular de cordén con repercusién asfictica no ha sido estudiada. A diferencia de otros estudios que afirman que 17 431% delos casos de asfixia neonatal (definida por PH de arteria umbilical $ 7,20) se relacionan con ccausas umbilicales, y mas concretamente con cit- culares de cord6n (22, 32), en este estudio, 8.3% de pacientes con sospecha ecografica prenatal de circular de cord6n al cuello confirmada al naci- miento present6 asfixia al nacer. Vol 51 N°3 julio-setiembre 2005 165hi, Cteceetieemegiy a acre tren ccogrot at Se enconitré que la sospecha ecografica prenatal de circular de cordén al cuello confirmada al nack miento se relacioné con un valor de pH $ 7.20 (as- fixianeonatal) y que el nico parametro ecogréfico relacionado con asfixia neonatal, segin el andlisis de regresi6n logistica, fue la profundidad de la muesca; demostrando que, para encontrar un pH $ 7,20, la profundidad de la muesca minima debe ser 755mm, lo que podria explicarse debido a que mayor profundidad existirfamayor probabilidad que el circular se encuentre ajustado. Sin embar- go, al parecer no se relacionarfa con la gravedad delaastixia. Una limitacion del presente estudio es el tamaito de la muestra y que las frecuencias reportadas asumen que la muestraes representativa. Asi tam bién, al ser este un estudio pionero, no se puede comparar sus resultados. La ultrasonografia transabdominal brinds buenas imagenes y fue bien aceptada por las pacientes, Aunque el valor predictivo de la ultrasonografia transabdominal prenatal paracircular de cordén con repercusi6n asfictica fue bajo, futuros estudios de- ben ser realizaclos para poder determinar su rol en Jaevaluaci6n fetal antepartoy estudiar laexistencia dde una relacién entre la via de término del partoy la presencia de circulares dobles o combinados. Rapes ts BIBLIOGRAFICAS Beta}, Clover) Tatado de Ginecologi.(14¢el. Madi: Diaz de Saren. 195, 2. Llewelin-ones D.Trastomos dela placeatay a membrana, Ee LUsselyn Jones editor Tex srado de Obes yGinecologla ‘Mui: Eciones Harcourt, 2006143-8 3. 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