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Resumen Dresumen de CIRUGÍA Examen Medico Nacional Chilee CIRUGÍA Examen Medico Nacional Chile
Resumen Dresumen de CIRUGÍA Examen Medico Nacional Chilee CIRUGÍA Examen Medico Nacional Chile
Contenido
CIRUGA.......................................................................................................... 1
ABSCESOS Y FSTULAS ANORECTALES........................................................3
ANOSCOPIA................................................................................................. 5
CANCER ANAL............................................................................................. 6
CNCER DE COLON..................................................................................... 7
CA VESCULA BILIAR.................................................................................. 11
CA VA BILIAR (COLANGIOCARCINOMA).....................................................11
DIVERTCULO DE MECKEL..........................................................................12
HEMORROIDES FISURA ANAL..................................................................12
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA..............................................13
TUMORES INTESTINO DELGADO................................................................15
CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA GENERAL........................................16
ENTERITIS ACTNICA.................................................................................. 17
FISTULAS DE INTESTINO DELGADO...........................................................18
EVALUACIN NUTRICIONAL.......................................................................18
CONCEPTOS GENERALES SOBRE INJERTOS Y COLGAJOS...........................19
PLIPOS DE COLON Y RECTO....................................................................20
DRENAJE DE LESIONES SUPERFICIALES.....................................................22
CONCEPTOS BSICOS DE ANESTESIA REGIONAL......................................23
CONDILOMAS............................................................................................ 25
ENFERMEDAD DEL SENO PILONIDAL.........................................................27
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA..............................................28
HERNIAS.................................................................................................... 29
ICTERICIA OBSTRUCTIVA...........................................................................31
INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES (AL)......................................32
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA...............................................................32
MAMOGRAFA: SCREENING PARA CNCER DE MAMA................................34
MANEJO DE VA AREA (VA) Y COLUMNA CERVICAL (CC) EN TRAUMA.......35
PANCREATITIS AGUDA............................................................................... 36
PARO CARDIORRESPITARORIO (PCR).........................................................39
PROLAPSO RECTAL.................................................................................... 40
1
SHOCK....................................................................................................... 40
TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO.......................................................41
TRASLADO EN TRAUMA............................................................................. 43
TRAUMA RAQUIMEDULAR..........................................................................43
ABSCESOS, FURNCULOS, PANADIZOS Y FLEGMONES*............................45
ANESTESIA LOCAL POR INFILTRACIN*......................................................46
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL................................................................47
ASEPSIA Y ANTISEPSIA*............................................................................. 49
CICATRICES VICIOSAS*.............................................................................. 49
CANCER DE PANCREAS*............................................................................ 50
PANCREATITIS CRONICA*...........................................................................51
LEO*......................................................................................................... 52
MEGACOLON*............................................................................................ 53
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA*.......................................54
COLANGITIS*............................................................................................. 55
COLECISTITIS AGUDA*............................................................................... 55
COLECISTITIS CRNICA*........................................................................... 55
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS FRECUENTES*...............................55
CURACIN BSICA DE QUEMADURAS*......................................................57
CURACIN DE HERIDAS, SUTURAS Y ASEO*..............................................60
DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER MAMARIO*.......................................62
MANEJO DEL DOLOR*................................................................................ 63
MANEJO DE DRENAJES*............................................................................. 64
ECOGRAFA*.............................................................................................. 66
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER*..................................................................67
ESCARAS O LCERAS POR PRESIN*........................................................69
EVALUACIN EN TRAUMA*........................................................................70
EVALUACIN PRE Y POSTOPERATORIA*.....................................................73
HEMORRAGIA AGUDA POST OPERATORIA*................................................76
HERIDAS Y CONTUSIONES MENORES*.......................................................78
HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y TRAUMTICAS*......................80
HIDATIDOSIS HEPTICA*............................................................................82
CONCEPTOS GENERALES DE HIPERTENSION PORTAL*...............................82
ICTERICIA OBSTRUCTIVA*..........................................................................82
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA EMBOLA, TROMBOSIS Y
TRAUMATISMOS*....................................................................................... 83
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Diagnstico
Cuadro clnico
Dolor local intenso, constante y progresivo, de carcter pulstil que se
acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se
agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria.
Examen fsico
Zona de tumefaccin con rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal
demuestra hipotona esfinteriana y la palpacin dolorosa de una
prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefaccin visible.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Cuando se sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar
reposo, calor local, analgsicos y control muy estricto de la evolucin. No se
debe utilizar antibiticos ya que estos pueden enmascarar la evolucin del
absceso. Frente a un absceso ya establecido derivar a servicio de urgencia
para drenaje en pabelln. Los antibiticos slo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
El 50% de los pacientes curar con el drenaje, y el 50% restante tendr
como secuela una fstula anal (forma crnica del absceso);
Fistula anorectal
La fstula perianal o anorrectal es un trayecto inflamatorio con una abertura
externa cutnea, en la regin perianal y una abertura interna o primaria en
el canal anal en general a nivel de la lnea dentada, donde se ubica la cripta
patolgica. Habitualmente se origina a partir de una infeccin
criptoglandular que deriva en un absceso en el espacio interesfinteriano del
canal anal.
Cuadro clnico
Secrecin purulenta constante o intermitente, dolor. Adems prurito y
sensacin permanente de ano hmedo.
Diagnstico
Visualizacin de un orificio pequeo en la piel cercana al ano, por el cual
drena material purulento. Existen exmenes de apoyo en pacientes con
fistulas complejas: La endosonografa anal y la resonancia nuclear
magntica.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Frente a una fistula perianal derivar el paciente a coloproctologia para
tratamiento. El tratamiento es siempre quirrgico y va a depender de la
extensin del esfnter anal comprometido por la fstula. Objetivo erradicar el
proceso supurativo crnico sin comprometer la continencia anal.
Existen 3 tcnicas quirrgicas: fistulotoma, fistulectoma o la colocacin de
elsticos en el trayecto fistuloso (sedales).
ANOSCOPIA
Definicin
Es un mtodo para visualizar el rea rectal, incluyendo el ano, el conducto
anal y la parte baja del recto. Se realiza mediante un tubo rgido que se
puede acoplar a una fuente de luz.
Forma en que se realiza el examen
Paciente en posicin de Sims (de costado lateral izquierdo y rodillas hacia el
pecho)
Se realiza un tacto rectal. Se
introduce anoscopio lubricado unos
centmetros dentro del recto y se visualiza zona a examinar, idealmente
introduciendo el anoscopio por cada cuadrante a examinar, evitando rotarlo.
Se registran los hallazgos de acuerdo al puntero horario.
Razones por las que se realiza el examen
Determinar presencia de patologa orificial, tumores o infeccin
Ejemplos anoscopios
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CANCER ANAL
Definicin
El cncer del ano es una malignidad poco comn y representa solo un
pequeo porcentaje (4%) de todos los cnceres del tracto digestivo inferior.
Sera conveniente agregar que ests hablando de un cncer escamoso, a
diferencia del cncer de recto.
Presentacin clnica
Puede variar desde secrecin anal sero-hemtica o seropurulenta, sangrado
anal, fisura anal en sitio atpico o sensacin de masa.
Clasificacin
Caractersticamente se divide en dos grandes grupo tumores anales
marginales y los tumores del canal anal.
Tumores anales marginales
-Carcinoma de clulas escamosas: carcinoma muy similar al carcinoma
escamoso de la piel, bien diferenciado y queratinizante. Se trata con
escisin amplia.
-Carcinoma de las clulas basales: raro, predominante de hombres. Se trata
con escisin.
-Enfermedad de Bowen: Carcinoma escamoso intraepidermico.
Tumores del canal anal
-Carcinoma epidermoide: no queratinizante deriva del canal anal 6-12 mm
por sobre la lnea pectnea. Predominantemente de mujeres, se presenta
generalmente como masa indurada sangrante. Al examen se debe
identificar los ndulos inguinales, ya que la diseminacin de la enfermedad
bajo la lnea pectnea se produce por va linftica siendo los ganglios
CNCER DE COLON
En los EEUU es la tercera causa de cncer. 50% ms frecuente en hombres
que en mujeres, aumentado la incidencia con la edad (sobre todo a partir de
los 40 aos), y tambin mayor en el cncer proximal versus el distal. La
edad promedio de deteccin de canceres espordicos son los 60 aos.
Factores de riesgo
- Factores genticos: Las dos condiciones genticas ms importantes son el
FAP (poliposis adenomatosa familiar), y el HNPCC (CC hereditario no
polipsico). Para hacer una diferenciacin clnica entre ambos desrdenes se
puede clasificar en CC proximal y distal.
- FAP: CC hereditario, autosmico dominante, distal, 1-2% del total de
cncer de colon. Ms agresivos, se inician ms tempranamente a edad
promedio entre los 10 y 20 aos. Lleva a Ca de colon a casi el 100% de los
pacientes antes de los 50 aos de no tratarse, por lo que se recomienda en
los familiares con esta alteracin gentica control anual antes de los 20
aos de edad ms colectoma profilctica.
El estudio anual es con sigmoidoscopa ms endoscopa, ya que se ha visto
asociacin con cncer gstrico en algunas poblaciones.
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Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe
realizarse un estudio completo del colon preferentemente a travs de una
colonoscopa completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad
de encontrar un tumor sincrnico del colon (1-5%) y/o plipos
adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50%
de los pacientes)
Marcadores tumorales
Estn la CEA, CA 19 9, C 195, CA 50. Ninguno se usa como diagnstico
porque tiene una muy mala sensibilidad para cncer inicial. Sin embargo la
ASCO la recomienda en el preoperatorio para pronstico (CEA >5 tiene mal
pronstico) y parta seguimiento, para detectar recurrencia de enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol, evitar la
obstruccin mejorando la calidad de vida e intentar la curacin. Es evidente
que la mejor calidad de vida se obtiene con la reseccin del tumor dado que
se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con anemia
Para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso
proximal, se realizar la misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma
derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectoma
izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una
hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En
pacientes con un tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de
preferencia se opta por una colectoma total con anastomosis ileorrectal.
Tratamiento adyuvante
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la
ciruga. En el cncer de colon, las metstasis a distancia son las que
habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy
infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa en cncer de
colon (< 4%) a diferencia del cncer de recto. El uso de quimioterapia
adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cncer. El
esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo +
Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.
- Etapa I: Solo ciruga
- Etapa II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo, con una
condicin clnica desfavorable, tumor localmente avanzado, tumor
perforado, Tumor obstructivo o Pacientes < 40 aos. Tambin en aquellos
con una histologa desfavorable (mucinosos, pobremente diferenciados o
con invasin linftica, perineural o vascular)
- Etapa III: QMT a todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia
- Etapa IV: Si la reseccin del tu primario ha sido con intencin curativa se
debiera actuar igual que en etapa III
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Pronstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor
pronstico. La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (>
95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga
con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carcter
paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao.
En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5
aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:
Etapa I
90% Etapa II
70% Etapa III
40% Etapa IV
20%
Seguimiento
Su objetivo es detectar una recidiva en forma precoz o un tumor
metacrnico. Por ello se deben estudiar los rganos frecuentes blancos de
metstasis (hgado, pulmn y pelvis en el cncer de recto) y el colon. Los
mejores elementos para realizar el seguimiento son el CEA y la
colonoscopa. Se recomienda CEA cada 3 meses y TAC de abdomen ms Rx
de trax cada 6 en cncer de colon y en cncer de recto a esto se le agrega
TAC de pelvis y endosonografia.
CA VESCULA BILIAR
El cncer de vescula es la primera causa de muerte por cncer en la mujer
chilena, de predominio en la 5ta-6ta dcadas de la vida. Presente en 3,7%
de las colecistectomas. De mal pronstico (5-13% a 5 aos). En general el
diagnstico es tardo (3/4 en etapa avanzada).
Clnica
La mayora asintomticos, CEG, baja de peso, ictericia, coluria, dolor
abdominal. Cuando son sintomticos la mayora corresponden a enfermedad
avanzada.
Factores de Riesgo
Colelitiasis (mayor riesgo a mayor tamao del clculo y tiempo), sexo
femenino (5:1), obesidad, alta ingestin de carbohidratos, plipos >1cm,
vescula en porcelana, vescula escleroatrfica, infeccin biliar crnica por
Salmonella Typhi, confluencia anmala de la unin pancreato-biliar, colitis
ulcerosa.
Factores pronsticos
Invasin de la pared (mucosa, muscular, serosa, subserosa), compromiso
heptico, linftico, rganos vecinos, metstasis a distancia (hgado, pulmn,
seo, suprarrenales)
Mtodos diagnsticos
Eco abdominal, TAC abdominal, ColangioRNM, CPRE
Tratamiento
Resecabilidad baja por diagnstico tardo. QT y RT sin buena respuesta.
- Mucosos: Colecistectoma
- Musculares: Colecistectoma vs. Cua heptica
- Subserosos: Cua heptica + linfadenectoma + reseccin va biliar
- Serosos: lograr reseccin completa del tumor
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CA VA BILIAR (COLANGIOCARCINOMA)
Epidemiologa
Infrecuente, entre los 50-70 aos.
Factores de riesgo
Colangitis esclerosante primaria (si fuman y beben aumenta el riesgo),
alteraciones congnitas del rbol biliar (quistes del coldoco, fibrosis
heptica congnita, enfermedad de Caroli, hepatolitiasis, infecciones
parasitarias de la va biliar, factores genticos, enf heptica crnica y otros.
Clasificacin
Intrahepticos, perihiliares (los ms frecuentes) y distales. El tumor de
Klatskin compromete la bifurcacin del conducto heptico comn.
Clnica
Ictericia, coluria, prurito, dolor abdominal, baja de peso.
Laboratorio
CA 19-9 y CEA pueden elevarse
Diagnstico
TAC, ColangioRNM, CPRE, laparoscopa o laparotoma
Tratamiento
Reseccin (los distales son los ms resecables). 50-90% al diagnstico son
irresecables, slo paliativo (descompresin va biliar). Actualmente se ha
asociado quimioterapia.
DIVERTCULO DE MECKEL
Definicin: Remanente onfalomesentrico ms frecuente. Divertculo
verdadero libre en borde antimesentrico del leon, a 45 100 cm de vlvula
ileocecal.
Epidemiologa: Incidencia 2% (1 3%), la mayora no da sntomas.
Agentes
causales:
onfalomesentrico
Obliteracin
incompleta
del
conducto
G I:
se quedan dentro
Prolapsan y se reducen espontneamente
Reduccin manual
No se logra reducir, fluxin hemorroidal.
Dieta
(aumentar
lquido,
fibra)
baos
de
asiento.
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Otros:
- Eco abd: menos sensible, operador dependiente, detecta inflamacin
colnica/pericolonica (se buscan: engrosamiento hipoecogenico
pared, abscesos, diverticulos, hiperecogenicidad pericolonica)
- RX Abd simple: Dilatacin asas, neumoperitoneo.
- Es preferible no realizar EDA si se sospecha por riesgo de perforacin.
Diagnstico Diferencial
Apendicitis, ginecologico, Ca colon, EII, colitis isquemica, etc.
Manejo:
1. Mdico 1 Episodio Diverticulitis no complicada (ambulatorio o
hospitalizado)
Ambulatorio: si buena ingesta, sin signos de gravedad, sin comorbilidad
severa, si pcte capaz de cumplir indicaciones): Rgimen liquido y ATB
amplio espectro (incluir Gram negativos y anaerobios) por 7 a 10 dias. (ej
Cipro-metro)
Hospitalizado: Hidratacin parenteral, ATB ev (cefalosporina-metro; ampigenta-metro; etc)
Se espera que responda en no mas de 3 dias; sino sospechar: complicacin,
otro diagnostico.
Dieta va amplindose progresivamente. Luego de tto: Dieta rica en fibra.
Luego de tto mdico recurrencia muy variable, reportado de 7 a 45%.
Responden menos a tto medico y tienen mayor mortalidad.
2. Quirrgico
Cx electiva:
- 2 episodios diverticulitis no complicada
- 1 episodio diverticulitis no complicada en < 40 aos (discutible).
Menor edad asociada a cuadros ms agresivos, ms complicaciones
o 1 episodio de diverticulitis complicada
o Fistulas
o Abscesos que lograron control medico.
Si buenas condiciones de pcte se realiza reseccion segmento comprometido
y anatomosis primaria.
Cx urgencia:
Peritonitis generalizada, perforacin libre, sepsis no controlada, deterioro
clinico a pesar de tto medico. Op. Hartmann.
Abscesos:
- Pequeos: se puede intentar tto mdico
- >5 cm evaluar opcion de puncion bajo TAC y tto ATB, sino Cx
- Si no puede drenarse bajo TAC o mala respuesta: Cx.
Obstruccin:
- Si es por inflamacin puede recuperar con tto medico
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Hemorragia Diverticular
Origen en la vasa recta del cuello del pseudodiverticulo.
Clnica: Inicio abrupto, en gral indoloro, no coincide con diverticulitis. Mayor
riesgo si hay consumo de AINEs. Generalmente del colon proximal (al
diferencia de la diverticulitis). Mayora cede espontneamente. Resangrado
22 38%, Si segundo episodio resangrado 50%.
Tratamiento: Primero siempre ABC, etc etc (ver manejo HDB)
Si detencin espontnea: Colonoscopa electiva para confirmar origen y
descartar otras causas (ej Ca)
Si no cede: Colonoscopa urgencia (hemostasia con inyeccin adrenalina,
electrocoagulacin, clip, ligadura)
Si no identifico sitio sangrado con colono y persiste sangrado: Cintigrama
con GR marcados (detecta sangrados menores) o angiografa (ms preciso
para identificar lugar de sangrado, permite realizar tto: embolizacin,
inyeccin vasopresina)
Quirrgico: si no se logra controlar sangrado con lo anterior, reseccin
segmentaria.
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carcinoide,
sarcomas
ENTERITIS ACTNICA
Definicin: El dao por radiacin puede ser agudo o crnico. La cantidad
de radiacin requerida vara segn el tratamiento y el paciente; tambin
influyen cirugas previas, enfermedades vasculares y QMT, que aumentan la
probabilidad de enteritis.
Presentacin clnica: El dao puede ser a la mucosa o submucosa.
Cuando afecta la primera generalmente los sntomas son agudos y
autolimitados: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin. Cuando afecta la
vasculatura de la submucosa provoca efectos tardos: fibrosis submucosa,
arteritis obliterante; resultando en trombosis e insuficiencia vascular, lo que
puede llevar a necrosis
y perforacin; ms frecuentemente lleva a
obstruccin intestinal o fstulas por la fibrosis.
Manejo: Agudo: sintomatico
Largo plazo: ciruga para la fibrosis y obstruccin secundaria o fstulas.
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bilioentrica,
Presentacin clnica:
- Fiebre y dolor abd post operatorio
- Sepsis mantenida por absceso en trayecto fistuloso
- Salida material intestinal por herida operatoria
Predictores de no cierre: Alto debito, >50% de disrupcin de
circunferencia intestinal, enf inflamatoria intestinal activa, cancer, enteritis
actinica, obstruccin distal, absceso no drenado, epitelizacin del tracto.
Complicaciones: Sepsis, alteracin hidroelectroltica, necrosis de piel en
sitio de drenaje, desnutricin.
Diagnstico: clnico. Se puede administrar un marcador va oral no
absorbible como congo rojo o carbon. Enteroclisis por TAC, fistulografa.
Manejo: Manejo nutricional, hidratacin y balance hidroelectrolitico,
busqueda
abscesos
y
manejo
de
sepsis,
proteccin
piel.
Observacin/ciruga, que puede ser diferida luego de un perodo de
observacin ya que puede cerrar espontneamente (30% al primer mes).
Ciruga: fistulectomia, reseccin segmentaria.
Evolucin: Sobrevida del 80 al 95%
EVALUACIN NUTRICIONAL
Definicin: Se realiza para determinar el estado nutricional, evaluar
necesidad de apoyo nutricional, estimar requerimientos, recomendar aporte
de micro y macronutrientes, determinar tcnica de apoyo nutricional
recomendable.
Evaluacin nutricional subjetiva: Debera realizarse en todos, basada en
la anamnesis y examen fsico.
Anamesis: baja de peso > 5%, cambio en ingesta, sntomas GI, capacidad
funcional, relacin enfermedad y requerimientos.
Ex Fsico: peso, talla, IMC, grasa subcutanea, masa muscular, edema,
ascitis, signos carenciales.
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Calrica
Mixta
Proteica
No
No
normal
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
o (+) o (-)
o (+) o (-)
No
No
No
variab
le
variab
le
No
No
20
21
22
Seguimiento
Pacientes sin presencia de plipos control con colonoscopia cada 5 aos
Pacientes con adenomas con displasia bajo grado control con colonoscopia
anual
Pacientes con ademonas con displasia de alto grado tratado mediante
polipectoma endoscpica, la reseccin endoscpica debe considerarse
suficiente. Control anual
Complicaciones: Obstruccin, malignidad, sangrado; de tratamiento:
perforacin, hemorragia.
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Clasificacin:
Infiltracin local: anestesia de terminaciones nerviosas.
Bloqueo nervioso perifrico
Anestesia radicular: implica la anestesia de una o ms races nerviosas,
como por ejemplo el bloqueo dentario, la anestesia regional endovenosa
(bloqueo de Bier), etc.
Anestesia troncular: bloqueo de uno o ms troncos nerviosos, ej bloqueo de
plexos.
Bloqueo nervioso neuroaxial: epidural, espinal, combinada.
Ventajas: Preserva conciencia, va area
permeable y protegida,
monitorizacin analgesia continua, cooperacin (parto), recuperacin sin
dolor, titulable, supresin respuesta al estrs (ej luego de ciruga
abdominal).
Desventajas: Ansiedad, requiere experiencia operador, latencia mayor,
efectividad variable, no posible usarla en toda ciruga, efectos adversos
drogas, riesgo complicaciones neurolgicas.
Contraindicaciones
Absolutas:
rechazo
paciente, coagulopatas,
infeccin sitio puncin, sepsis, HTIC.
Contraindicaciones relativas: alergia anestsico local, hipovolemia,
alteracin SNC, inhibidores plaquetarios.
Drogas: en general anestsicos locales y opiaceos; otras.
Tcnica
Subaracnodea: se punciona a nivel de L2-3, L3-4 o L4-5 en la lnea media o
paramediana. Estos espacios se identifican a partir de la lnea de Tuffier, que
une ambas espinas ilacas psterosuperiores y que atraviesa el proceso
espinoso de L4. Se introduce un conductor en la piel y a travs de l, la
aguja espinal de un calibre muy fino (25-27G) cuyo extremo puede ser
punta de lpiz o biselada. Esta aguja debe atravesar el espacio epidural y
luego perforar la duramadre y aracnoides para acceder al espacio
subaracnodeo, donde se encuentra el LCR y las races nerviosas. Es el
reflujo del LCR caractersticamente claro y transparente el que nos permite
asegurar haber llegado al lugar adecuado.
Peridural: menor riesgo de dao nervioso y bloqueo segmentario. Por este
motivo, posible realizarlo desde la columna cervical hasta el hiato sacro
(caudal). Se anestesia la piel y se introduce una aguja o trcar epidural
entre dos apfisis espinosas en la lnea media. Se utiliza la tcnica de
prdida de resistencia al llegar al espacio peridural. Se puede inyectar el
anestsico por el trocar o instalar a travs de ste, un catter para la
administracin posterior de anestsicos.
Combinada espinal-epidural: corresponde a la realizacin de espinal y
peridural en forma conjunta. La ms utilizada actualmente es la de trcar
espinal a travs de trcar peridural.
Complicaciones
Anestsicas, producto de cambios fisiolgicos y aquellos derivados de la
puncin.
Falla de la tcnica. no encontrar el espacio adecuado, eleccin inadecuada
de la dosis para alcanzar el nivel o la duracin necesaria.
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CONDILOMAS
El HPV es in virus DNA que pertenece a la familia Papovaviridae, del gnero
papilomavirus. Se han descrito ms de 160 genotipos diferentes, los cuales
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estn definidos por la variabilidad de sus genes E6, E7 y L1. Este virus se
encuentra ampliamente distribuido en todo el mundo y provoca un amplio
espectro de enfermedades epiteliales, desde verrugas a papilomas en los
epitelios de distintas mucosas, ya que poseen un trofismo especfico.
Tambin HPV se ve involucrado en la patogenia de diversos tumores
benignos y malignos, y constituye el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de cncer crvico uterino.
Dependiendo del tipo de HPV y de la lesin clnica, puede transmitirse por
contacto cutneo,
relacin sexual, transmisin perinatal, por escamas infectadas directa o
indirectamente, y posiblemente por fmites. El perodo de incubacin vara
desde tres semanas a 8 meses, con un promedio de tres meses.
Los genotipos que afectan las mucosas (alto riesgo) generan los condilomas
anogenitales y cervicales, papulosis Bowenoide, displasia cervical, cncer
cervical y anogenital. Estos son los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56. Los condilomas acuminados son causados por los genotipos
6,11,16,18, 31, 33
Epidemiologa
El condiloma acuminado es una de las ETS ms frecuentes en EEUU. En
Chile el ao 1998 la tasa fue de 2.2 casos por 100000 habitantes. La
papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad poco comn que
se transmite a travs del tracto genital femenino durante el parto. En
adultos puede adquirirse mediante la prctica sexo oral.
Patogenia
El virus se replica en el estrato granuloso y es detectado en el estrato
crneo, no as en
el estrato basal. La infeccin por HPV no tiene rol oncognico per se, sino
que juega un rol que es potenciado por factores fsicos y qumicos.
En los carcinomas no se encuentran partculas virales activas, pero s su
DNA y sus genes tempranos.
Clnica
La principal manifestacin clnica son las verrugas del rea genital externa y
el condiloma acuminado. El condiloma acuminado se presenta como
lesiones papulares con superficie lobulada e irregular, de color rosado
oscuro, con prolongaciones digitiformes con aspecto de coliflor. El nmero
de lesiones es variable, su tamao ve de 2 mm a 1cm, pero si son
numerosas pueden confluir comprometiendo grandes reas genitales, que
se traumatizan durante el coito.
En la mujer se ubican con mayor frecuencia en los labios mayores y
menores, parte posterior del introito, cltoris, monte de Venus, paredes
vaginales y en el cuello uterino. En el hombre son comunes en la cara
interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Con menor
frecuencia se presentan en el glande y en el meato uretral. Las lesiones
perianales y rectales pueden verse en homosexuales o pueden ser el
resultado de la propagacin perineal en las mujeres. En personas que
practican el sexo oral puede encontrarse condilomas orales.
En el embarazo e inmunodeprimidos, especialmente en los transplantados
renales, las lesiones tienden a ser ms numerosas y exuberantes
27
- Lser
3. Inmunomoduladores
- Imiquimod (Aldara): factor inmunomodulador inductor de la sntesis de
interfern gamma, TNF alfa, IL 1,6,8,10 y factor estimulante de colonias
granulocticas. Estimula la inmunidad celular y carece de actividad antiviral
directa in vitro. La presentacin en crema al 5% se utiliza en el tratamiento
de los condilomas y verrugas planas, se aplica cada 48 horas y se deja
actuar por 2 a 4 horas.
Seguimiento
Cualquier modalidad de tratamiento tiene aproximadamente 30% de
recurrencia o aparicin de nuevas lesiones en sitios alejados. stas
aparecen generalmente entre los 3 y 6 primeros meses de terminado el
tratamiento. Se debe citar a los pacientes a las 3 semanas de concluido el
tratamiento y a los 3 meses para el alta definitiva. La curacin definitiva se
considera despus de 6 meses sin lesiones.
Perforacin
Obstruccin
Fstulas
1-Diverticulitis aguda:
Peridiverticulitis que resulta de una infeccin producida por la perforacin de
un divertculo que origina la salida de heces a la superficie serosa del colon.
En la mayora de los casos la contaminacin es mnima y autolimitada. Si la
contaminacin es importante o la respuesta del paciente est comprometida
se puede formar un absceso e incluso una peritonitis generalizada.
Etiologa: cuando las heces se impactan en divertculo y obstruyen el
cuello, microperforacin por aumento de la presin intraluminal. Esto
llevara a infeccin que luego podra complicarse.
Clnica: Fiebre, cambio del habito intestinal, dolor en FII con irradiacin
suprapbica, ingle. Puede haber urgencia y polaquiuria
Ex Fsico: Masa abdominal, taquicardia, GB, desviacin a izq.
Apoya el dg de complicacin dolor localizado FII con masa palpable.
Diagnstico: Clnico. Si existen dudas: TAC examen de imagen de
eleccin. La ecografa tambin es til en el diagnstico. Contraindicados:
enema baritado y la colonoscopa.
Tratamiento:
Leve a moderado: hidratacin, ATB de amplio espectro por 7-10 das
(cotrimoxazol o ciprofloxacino y MTZ). La mayora responde en 48 hrs.
Graves: rgimen cero, terapia ev, analgesia. No usar morfina por
contraccin esfnter de Oddi. Podra usar meperidina.
Si hay nauseas, vmitos, distensin abdominal SNG.
Abscesos > 5 cm: drenaje percutneo bajo rayos.
20% pacte tiene complicaciones, que aumenta a 60% cuando hay episodios
recurrentes.
Si pacte no responde a o se complica mas Qx: siempre hasta recto
proximal hasta zona sin diverticulitis.
Ciruga: despus de un segundo episodio de diverticulitis, en
inmunosuprimidos, DM, insuficiencia renal, transplantados.
Se realiza anastomosis primaria excepto: perforacin con peritonitis
generalizada, obstruccin con intestino no preparado, shock sptico, dao
ureteral, condicin medica que lo contraindique.
2- Hemorragia digestiva:
Es de origen arterial y por lo tanto, grave. Compromete rpidamente la
hemodinamia del paciente. Rara vez acompaa a la enfermedad diverticular
de carcter inflamatorio (diverticulitis). En el 80% de los casos cede en
forma espontnea.
3- Peritonitis:
La mayora ocurre a partir de un absceso peridiverticular que se perfora,
producindose una peritonitis purulenta. La perforacin libre, sin absceso,
es rara y produce una peritonitis estercorcea (fecalodea) con una alta
mortalidad.
30
HERNIAS
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario,
etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por
peritoneo), a travs de un anillo u orificio.
Diagnstico: Clnico, y puede ser apoyado por una ecografa, pero de
resultar negativa, no descarta el diagnstico. Hasta un 5% de la poblacin
adulta presenta hernias (masculina). 5 veces mas frecuentes en hombres.
Etiologa: Se ha sugerido que habra un trastorno congnito de menor
resistencia de los tejidos, ausencia de haces musculares o alteraciones fsico
qumicas del colageno. Otros factores seran el aumento de la presin
abdominal (tos crnica, uropata obstructiva baja, constipacin, embarazo y
DHC con ascitis recurrente).
Sntomas: En general asintomticas, y pueden ser un hallazgo al examen
fsico. Cuando se complican pueden dar dolor muy importante y cambios de
coloracin en la piel. Se debe examinar al paciente de pie, pidindole que
realice maniobras de valsalva.
Clasificacin:
- Hernia reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su
sitio de origen.
- Hernia irreductible (encarcerada o atascada): contenido de la hernia
no se puede regresar a su sitio de origen pero que no tiene
compromiso vascular
- Hernia estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso
vascular que puede llevar a la necrosis del tejido
Tratamiento: En general para todas es la ciruga, y de preferencia mientras
son pequeas y no estn complicadas, ya que al aumentar de tamao el
riesgo de recidiva aumenta (tejidos debilitados). La excepcin son las
eviceraciones, que usualmente ocurren en pacientes graves, en las que se
recomiendan medidas de fijacin externa como fajas y el retiro de puntos de
piel debe hacerse en forma muy tarda.
Cuando las hernias son muy grandes o tejidos muy debilitados, pueden
requerir de elementos de sostn adicional para ser reparadas, ya sean
autlogos (fascia lata o duramadre) o heterlogos como mallas de prolene o
marlex (problemas de infeccin).
Complicaciones: Indicacin quirrgica urgente
- Encarcelacin o atascamiento
31
1. Hernias Inguinales:
* Tringulo femoral: limitado por el ligamento de Gimbernant hacia medial y
por la vena femoral hacia lateral.
Hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral
a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal (dentro
de cordn espermtico) y pueden atravesar el anillo inguinal superficial (o
externo). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino, y son
las ms frecuentes a nivel global. Cuando una inguinal desciende hasta la
cavidad escrotal, constituye una hernia nguino-escrotal (o de Goyrand).
Hernias inguinales directas: defecto de la pared posterior del conducto
inguinal en la zona del Triangulo de Hesselbach ( limitado hacia medial por
borde lateral de la vaina del recto, hacia lateral por vasos epigstricos
inferiores y abajo por ligamento inguinal). Saco protruye desde atrs y no
ingresa entre las tnicas del cordn (va adyacente). Comnmente no
protruye por orificio inguinal externo y no alcanza escroto.
Complicaciones quirrgicas: hematoma, infeccin, lesin nerviosa
(ilioinguinal, rama genital del genitofemoral, cutaneo femoral lateral,
femoral), lesin vascular (vasos femorales, arteria testicular, plexo venoso
pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis isqumica y atrofia
testicular. Tasa de recurrencia del 1 a 2%.
2. Hernias crurales: defecto primitivo tambin esta en el triangulo de
Hesselbach,pero la protrusin del saco herniario es a traves del triangulo
femoral (limitado por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena
femoral hacia lateral.) Es mas frecuente en mujeres. Tiene mayor porcentaje
de atascamiento.
3.- Hernias abdominales: Corresponde a la protrusin de vsceras a travs
de un defecto en la pared abdominal, las que van contenidas dentro de un
saco herniario formado por peritoneo.
Hernia umbilical: Salida de una vscera abdominal, o porcin de la misma, a
travs del anillo umbilical. Generalmente son congenitas. Tienen tendencia
al atascamiento.
Hernia incisional: Aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma
abdominal, generalmente en el post-operatorio alejado. Los factores que
contribuyen son: mala tcnica quirrgica de cierre, infeccin de la herida,
aumento de la presin intraabdominal post operatoria. La diferencia con la
evisceracin es que esta no tiene peritoneo recubriendo las asas, se
produce en el post operatorio inmediato.
Hernia epigstrica: aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifoides
(o de la linea alba). Freceunte en hombres jvenes atlticos. Se presentan
como dolor epigstrico.
Hernia de Spigel: Aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde
lateral del recto abdominal, zona potencialmente dbil (tambin llamada
semilunar)
Hernias lumbares: La ms frecuente es la hernia lumbar post lumbotoma
32
Hernia de Petit: Hernia primaria lumbar que protruye por entre el oblicuo
externo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi
(dorsal ancho) por atrs (triangulo de Petit). El oblicuo menor forma el suelo
de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o
ausente.
4.- Hernias internas:: dentro de la cavidad abdominal por causas congnitas
o adquiridas
Hernia de hiato: Protrusin de una porcin del estmago hacia arriba a
travs del diafragma. Se caracteriza por flujo retrgrado del contenido cido
del estmago hacia el esfago. El diagnstico se realiza fcilmente
mediante radiografa, y puede ser un hallazgo casual en una radiografa de
trax.
Hernia de Littre: protrusin en forma de saco de un divertculo intestinal.
Ms comn en los hombres y del lado derecho. Cuando la estrangulacin se
produce, se observa dolor y fiebre, aunque los sntomas de obstruccin
intestinal aparecen retrasados
Hernia de Richter: penetracin en el saco herniario de una porcin del borde
antimesentrico intestinal, como si hubiera sido pellizcada. No hay una
obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin.
Hernia parietal
Hernia de Winslow: hernia de la trascavidad de los epiplones.
5.- Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una
laparotoma abdominal, se desarrollan en el perodo postoperatorio alejado.
Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin
intrabdominal.
6.- Evisceracin, no tiene peritoneo recubriendo las asas.
Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente
con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy
tarda.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Definicin: Sd. Ictrico producido por la existencia de un bloqueo parcial o
total al flujo biliar que impide la llegada de bilis al duodeno.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas
son: obstruccin maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de
pncreas, tumores de la va biliar y de la papila de Vater. 10% de los
pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos
en el coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin
dorsal, ictericia y coluria intermitente. La obstruccin puede desencadenar
infeccin de la va biliar (colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor,
progresiva, rara vez intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la
desembocadura del cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur
Terrier), compromiso heptico tumoral, signos de grataje por prurito.
33
colangiografa,
CPRE
Manejo
Principalmente soporte vital:
1. Va area permeable
2. Ventilacin con O2 100%
3. Soporte circulatorio
4. Anticonvulsivante SOS
a) Benzodiacepnicos
b) Barbitricos
5. Cardioversin elctrica SOS
34
36
de un 2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La
probabilidad de cncer es de un 2% a un 90%.
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar
una accin adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un
90%.
38
PANCREATITIS AGUDA
Definicin: La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas que
compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis
glandular y periglandular de magnitud variable.
Epidemiologa: Incidencia desconocida en nuestro pas.
Etiologa: En nuestro medio: 75% asociadas a litiasis biliar, 10 % ingesta
exagerada de alcohol, hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el
metabolismo de los lpidos (5-10%), post-quirrgica (posterior a alguna
ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica) menos del
5%. En cerca de (10%) no se identifica un claro factor causal.
Clnica: Sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de
los enfermos. Inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen
superior, clsicamente irradiado "en faja". Irradiacin al dorso en 50% de los
pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los
pacientes, es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo
paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin
presentes, en especial en aquellos casos ms graves.
Al examen suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una
respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede
haber fiebre e ictericia. El dolor puede llevar al paciente a la posicin "en
plegaria del mahometano".En el examen pulmonar puede pesquisarse un
derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.Al
examen del abdomen se puede encontrar una distensin abdominal,
sensibilidad en el hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si
bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos
de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a
la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de
Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de ominoso
pronstico
Laboratorio: Lipasa srica es lo ms til para confirmar diagnstico. Su
elevacin sobre 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad
cercano a 95%. La ventaja sobre la amilasa es su mayor duracin y ausencia
de otras fuentes de elevacin. Amilasa elevada 4 veces el rango normal
39
Score
0
1
2
3
4
< 30
30 50
> 50
2
4
6
PROLAPSO RECTAL
42
SHOCK
Estado de falla circulatoria aguda que lleva a una inadecuada distribucin
de la perfusin tisular, resultando en hipoxia tisular generalizada. Recordar
que el gasto cardiaco depende del volumen eyectado (que depende a su vez
de la precarga, contractilidad cardiaca y postcarga) y de la frecuencia
cardiaca.
Todo shock termina
generalizada.
irreversiblemente
en
estado
de
vasodilatacin
Tipos de Shock
- Hipovolmico.
- Cardiognico.
- Obstrucctivo.
- Vasodilatador (desde el inicio), ejemplo shock sptico, anafilctico.
Elementos clnicos para el diagnstico:
- Temperatura: normal, aumentada o disminuida, dependiendo del tipo.
- Alteracin del sensorio.
- Llene capilar.
- Color de la piel.
- FC.
- PA.
43
Puede determinarse la gravedad segn la escala de Glasgow, en leve (1514), moderado (13-9) y severo (8-3).
Clnicamente puede clasificarse en:
- TEC simple o concusin: alteracin transitoria de las funciones cerebrales,
prdida de conciencia breve, anatmicamente sin dao, cefalea leve o
ausente, sin convulsiones, mayores de 2 aos y menores de 65, TAC normal.
- TEC con sospecha de complicacin: Glasgow 14-15, prdida de conciencia,
cefalea o vmitos, convulsiones, dficit neurolgico focal, anisocoria. Difcil
de establecer si hay intoxicacin por OH. Tambin se consideran en este
grupo pacientes con coagulopatas y menores de 2 y mayores de 65 aos.
Manejo
45
TRASLADO EN TRAUMA
El tratamiento de un paciente que ha sufrido un trauma, se divide en el
prehospitalario y el hospitalario. Dentro del primero, est el traslado del
paciente hacia un centro donde se pueda dar el tratamiento definitivo. Es
una medida en la que actan mltiples sistemas (ABC, ambulancias,
bomberos y carabineros).
El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el
hospital sea notificado del traslado del paciente antes de que ste sea
evacuado del sitio del accidente. Esto permite que en el hospital se hagan
los trmites necesarios para que los miembros del equipo de trauma
estn preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que
puedan necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el
momento en que el paciente arribe. Una vez que se ha tomado la decisin
de trasladar al paciente, el mdico que refiere debe comunicarse
directamente con el mdico que recibir al paciente.
Dentro de las tcnicas de liberacin, estn el anular los movimientos propios
del vehculo, anular las reacciones de la carrocera y anular las situaciones
de inestabilidad en que pueda haber quedado el vehculo despus del
accidente.
Existen varios modelos para inmovilizar el cuello, siendo los ms utilizados
el collar Filadelfia y el Stiffneck. Estos deben ser adecuados para el tamao
del paciente. Debe alinearse el cuello y cabeza con el cuerpo para colocar el
collar. Una persona debe mantener este alineamiento e impedir los
movimientos bruscos del cuello, mientras la otra coloca el collar.
Para la columna cervical existe la tabla espinal corta y la tabla espinal larga.
Adems pueden utilizarse inmovilizadotes laterales.
Si el paciente se encuentra boca abajo, se debe realizar la rotacin al menos
con 3 operadores. Mantener el eje cabeza cuello tronco, alinear EESS y
EEII, en general se rota al lado opuesto que mira el paciente. Si el paciente
se encuentra en un vehculo, y est sentado, se debe utilizar el chaleco de
extricacin para sacarlo del vehculo.
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TRAUMA RAQUIMEDULAR
Causas
- Accidentes de trnsito (44%).
- Actos de violencia (24%).
- Cadas (22%).
El 85% son hombres y el peak de incidencia es entre los 15 y 28 aos. Lo
ms frecuente es a nivel cervical (C5-C6), seguido de la unin toracolumbar
(reas de mayor movilidad). Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben
dficit neurolgico completo, 18% dficit parcial, 12% lesin radicular
nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico.
Hasta un 50% de
pacientes con TRM tienen otras lesiones asociadas.
Compromiso de meninges, vasos sanguneos y tejido nervioso.
Afeccin segn tractos medulares:
a.- Tracto corticoespinal lateral: afectar la funcin motora en el hemicuerpo
contralateral.
b.- Tracto espinotalmico: percepcin del dolor, temperatura y presin
superficial.
c.- Tractos o cordones posteriores (gracilis y cuneato): propiocepcin,
presin profunda y vibracin.
d.- Va autnoma: las alteraciones en la presin arterial por prdida del tono
vascular, sudoracin, la falta del control de esfnteres, as como el priapismo
son datos que nos hablan de una lesin de las vas simpticas.
Nivel neurolgico de lesin: segmento ms caudal en que se mantiene
intacta tanto la funcin sensitiva como motora. ste puede ser simtrico o
diferente en ambos lados, lo cual debe constatarse.
Shock medular: hipotensin (20 a 30% hipotensin severa), bradicardia, a
lo que pueden asociarse alteraciones del tono simptico como piloereccin,
flaccidez muscular con atona y prdida de reflejos osteotendneos.
Posteriormente aparece espasticidad, reflejos exaltados, clonus y reflejos
anormales (ejemplo, Babinsky). Dura alrededor de 48 hrs.
Sndromes clnicos
1. Sndrome de seccin medular: seccin horizontal completa, causa prdida
de todo tipo de sensibilidad, movimientos voluntarios por debajo del sitio de
la lesin y control de esfnteres.
2. Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Squard): parlisis ipsilateral
ms anestesia al dolor y temperatura contralateral. La lesin incompleta es
de mejor pronstico. Lo anterior es bajo el nivel de lesin.
3. Sndrome Medular Central: generalmente por una hiperextensin aguda
en pacientes mayores con estenosis del canal cervical adquirido. Debilidad
motora de EESS con menor compromiso de EEII. Alteraciones sensitivas por
debajo del nivel de la lesin y hallazgos mielopticos tales como retencin
urinaria. Tienden a recuperar un grado variable de funcin.
4. Sndrome Espinal Anterior: secundario al infarto del territorio irrigado por
la arteria espinal anterior. Parlisis bilateral,con alteracin de la sensibilidad
al dolor y temperatura, con cordones posteriores conservados
(propiocepcin, vibracin y presin profunda). Hay prdida del control de
esfnteres.
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48
Materiales
- Jeringas
- Agujas, del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se
va a realizar, determinado por la profundidad de la inyeccin. Preferir
el menor calibre posible.
- Guantes estriles
- Equipo de limpieza. Asegurar una correcta asepsia de la zona que se
va a inyectar.
- Monitorizacin, dependiendo del procedimiento a realizar
- Caro de parro
Tcnica
- Asepsia de la piel. Puede usarse alcohol, clorexhidina o soluciones
yodadas
- Cargar la jeringa con el anestsico con aguja de mayor tamao, la
que se cambia a una ms pequea para infiltrar la piel
- Insertar aguja y comprobar que no se ha ingresado a un vaso
sanguneo
- Aplicar el anestsico lentamente, desde planos profundos a los
superficiales
- Se puede inyectar formando una
ppula en la zona a intervenir
- Otra opcin es realizar un bloqueo de
campo, circundando los bordes del
sitio operatorio (ej. En ambos bordes
de una laceracin)
- Evitar reinsertar la aguja, por lo que
se debe reorientar la direccin sin
salir al exterior
Complicaciones
- Efectos adversos son infrecuentes
- Administracin intravascular
- Sobredosis con toxicidad cardiovascular y SNC
- Reaccin alrgica
mayor mortalidad
ASEPSIA Y ANTISEPSIA*
Definiciones
Asepsia: ausencia de toda clase de microorganismos patgenos y de
materia sptica
Antisepsia: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar
grmenes y tener asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin esterilizacin.
Desinfeccin: destruccin de microorganismos en objetos, no elimina
esporas.
Descontaminacin: remocin mecnica de microorganismos de los objetos
Esterilizacin: eliminacin completa de toda forma de vida microbiana.
Instrumental para atencin directa al paciente
Crticos: entran a cavidades estriles, por lo que tambin deben serlo (ej:
sonda Foley)
Semicrticos: contactan piel no intacta o mucosas, idealmente deben ser
estriles o con desinfeccin de alto nivel (ej. Endoscopios)
No crticos: contactan piel intacta, requieren slo desinfeccin de bajo nivel
(ej. Esfingomanmetro)
Mtodos de esterilizacin
Fsicos: calor hmedo (autoclave) *es el de eleccin (ms efectivo y de
menor costo), calor seco (pupinel)
Qumicos: lquidos (ej. Perxido de hidrgeno), gas (ej. xido de etileno) o
plasma (plasma de perxido de hidrgeno)
Almacenamiento material estril
Los materiales permanecen estriles mientras el empaque se mantenga
cerrado, indemne y seco. Las reas de almacenamiento deben estar libres
de polvo e insectos.
CICATRICES VICIOSAS*
Patologa o desorden de fibroproliferacin de la dermis correspondiente a un
proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica, quirrgica o de
cualquier inflamacin de la piel.
Existen dos tipos:
Cicatrices hipertrficas: lesin fibrosa, eritematosa, solevantada y
pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida,
habitualmente en un rea de tensin. Aparecen precozmente despus de
ocurrida la lesin. Suelen tener un patrn de regresin espontnea, aunque
sea parcial y tiene poca tendencia a la recidiva post extirpacin quirrgica.
Pueden favorecerse de terapia compresiva.
Queloides: lesin con aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada. Los contornos estn bien demarcados, pero son
irregulares, sobrepasando los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio
sobre la lesin es delgado y puede presentar reas focales de ulceracin.
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CANCER DE PANCREAS*
Factores de riesgo
- Tabaquismo: Al menos aumenta en 2 veces el riesgo de Ca pancretico.
- Dieta rica en grasas y pobre en fibra, frutas y vegetales.
- Caf y alcohol: No se ha demostrado su asociacin en forma consistente
- Diabetes mellitus
- Pancreatitis crnica: aumenta hasta 20 veces el riesgo de Ca pancretico,
independiente de la causa de la pancreatitis.
Patologa
- Tipo: el ms comn es el Adenocarcinoma ductal de pncreas (75% de
los cnceres pancreticos no endocrinos), luego siguen el Adenoescamoso,
y el de Clulas acinares, este ltimo de mejor pronstico que los dos
anteriores.
54
PANCREATITIS CRONICA*
Definicin
Proceso irreversible caracterizado por inflamacin crnica y destruccin de
tejido pancretico exocrino y eventualmente tambin endocrino,
reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y
desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. En Chile no
existen estudios de prevalencia confiables, pero es considerada una
enfermedad rara, casi inexistente.
Etiologa y epidemiologa
En adultos la causa ms comn es el consumo crnico de alcohol, en nios
es la fibrosis qustica. Es 2 a 4 veces ms comn en hombres, y se presenta
entre la cuarta y quinta dcada de la vida. En alrededor del 25% de los
adultos en EE UU se desconoce la causa de pancreatitis crnica. Sin
embargo, ltimamente se ha descubierto que un 15% de las pancreatitis
crnicas idiopticas podran ser de causa gentica. Una condicin cuyo
55
LEO*
Definicin
Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos.
Existen 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime
simultneamente asas intestinales y sus mesos.
Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del
intestino.
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MEGACOLON*
Definicin
Dilatacin, elongacin, e hipertrofia crnica del colon. Puede ser congnita o
adquirida y usualmente se relaciona con obstruccin funcional o mecnica.
En general, el grado de megacolon se relaciona con la duracin de la
obstruccin. Siempre incluir estudio radiolgico o endoscpico para excluir
causas corregibles quirrgicamente.
Megacolon agudo
Cuadro clnico: Paciente adulto mayor hospitalizado por cualquier causa,
presenta distensin abdominal marcada, el dolor tipo clico puede estar
ausente, abdomen depresible, sin signos de irritacin peritoneal, con
timpanismo variable, signos vitales en un inicio normales y dependiendo de
la duracin del megacolon presenta taquicardia y deshidratacin.
Causas:
Alteraciones
electrolticas,
metablicas,
medicamentos
(anticolinrgicos, opioides, digitlicos y algunos antipsicticos). Se debe
descartar causas obstructivas.
Estudio: ELP, pruebas tiroideas. Rx de abdomen simple.
Tratamiento: Es mdico. Si presenta perforacin, isquemia o clnicamente el
paciente se deteriora a pesar del tratamiento mdico (incluye colonoscopa
descompresiva), debe ser quirrgico. Medidas: actividad fsica, reposo
intestinal,
correccin
de
alteraciones
electrolticas,
suspender
medicamentos ya nombrados, sonda nasogstrica y rectal para
descomprimir, luego descompresin colonoscpica y neostigmina. Al alta:
dieta con abundante fibra, evitar drogas que favorezcan la constipacin.
Megacolon crnico
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58
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA*
Definicin
Anormalidad de las capas musculares, con pulsin de la mucosa a travs de
aqullas por los puntos dbiles que es la penetracin de vasos sanguneos
que irrigan la mucosa. Factor promotor: constipacin.
Ms frecuente en sigmoides; nunca en recto. 70% de pac >85 a; la mayora
asintomticos. Diverticulitis se presenta al menos 1 vez en el 25% de
pacientes con diverticulosis
Diagnstico
Hallazgo incidental en enema baritado o colonoscopa
Seguimiento
La diverticulosis no lo requiere, salvo complicaciones.
COLANGITIS*
Infeccin grave que amenaza la vida del paciente.
Clnica: trada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho)
presente en el 50-70% de los pacientes.
Existe un espectro de presentaciones que vara desde la enfermedad
subclnica hasta la colangitis sptica txica (pentada de Reynolds: triada de
Charcot + inestabilidad hemodinmica + alteraciones de conciencia).
Se puede asociar a: coldocolitiasis, estenosis benignas o malignas de la va
biliar, anastomosis bilioentricas y sondas o stents mal colocados o post
procedimientos en va biliar.
Tratamiento: antibiticos (cubrir E. Coli, Klebsiella Pneumoniae, Stretococo
Faecalis, Bacteroides Fragilis) e hidratacin.
Los que no responden requerirn descompresin de la va biliar urgente
(ERCP c/papilotoma + drenaje nasobiliar). En pacientes inestables slo
instalacin de sonda T en el coldoco. Si se asocia a patologa maligna,
resolucin de ste se pospone. Colangitis asociada a stents o tubos
requieren recambio.
COLECISTITIS AGUDA*
Compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Asociado a colelitiasis en un
95% por obstruccin del cstico. Pueden identificarse grmenes entricos
(Gram (-) y anaerobios).
Colecistitis aguda alitisica se ve slo en un 5% en pacientes crticos.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de
patologa biliar previa (80%), o ser la primera manifestacin de sta (20%).
Clnica: clico biliar complicado, puede haber fiebre e ictericia y palparse
vescula con signo de Murphy (+)
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COLECISTITIS CRNICA*
Alteracin histopatolgica que puede ser secuela de repetidos brotes de
colecistitis aguda, pero en muchos casos, en ausencia aparente de estos. Se
asocia a colelitiasis en ms del 90%. Formas de presentacin son la vescula
escleroatrfica, en porcelana y el hidrops vesicular. Importante relacin con
cncer vesicular.
Tratamiento: colecistectoma.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
FRECUENTES*
Infeccin quirrgica e intrahospitalaria
Infeccin intrahospitalaria (IIH): Conjunto heterogneo de enfermedades
infecciosas cuyo denominador comn es el haber sido adquiridas en un
hospital o en una institucin sanitaria cerrada. Afecta a 5 de cada 100
pacientes, notificndose al ao en Chile sobre 45.000 IIH, agregando
morbilidad, mayor estancia hospitalaria (en promedio 4 das por paciente) y
aumento de la letalidad (2% de los infectados), adems de incremento de
los costos hospitalarios. Adems, los pacientes quirrgicos que ingresan a
los hospitales tienen el doble de posibilidades que los otros de adquirir una
IIH, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15%.
La IIH en pacientes quirrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de
infeccin; por ejemplo: urinarias, pulmonares, de herida operatoria, otras
heridas, quemaduras, intestinales, de sitios de puncin, etc. Para cada una
de estas infecciones, se ha determinado diferentes factores de riesgo tanto
intrnsecos (caractersticas inherentes del paciente como edad, sexo,
patologas asociadas) como extrnsecos (asepsia, antisepsia, procedimientos
invasivos, tipo de flora microbiana). Como predisponentes se considera, por
ejemplo, la cateterizacin del aparato urinario, sobre todo en sistemas
abiertos, y para la infeccin de la herida quirrgica la duracin prolongada
en la estancia prequirrgica, la tcnica quirrgica, una alta duracin del acto
quirrgico, el tipo de herida, el no uso de antibiticos profilcticos y otros.
Tipo de herida
Riesgo
infeccin
Limpia: Qx Electiva, 4%
sobre
tejidos
no
inflamados,
sin
penetracin
de
va
area,
digestiva
o
genitourinaria.
60
Profilaxis ATB
No
(con
excepciones)
Limpia-contaminada:
5 - 15%
Apertura de cavidades
area,
digestiva
o
genitourinaria.
Sin
vertido importante de
contenido.
Apendicectoma,
colecistectoma.
Contaminada: Incisin 16 - 25%
sobre
tejidos
inflamados, sin pus.
Apertura
de
tubo
digestivo con vertido
importante
del
contenido.
Heridas
accidentales recientes.
Grave transgresin de
la tcnica asptica.
Sucia:
Heridas 25 - 40%
accidentales con tejido
desvitalizados, cuerpos
extraos,
contaminacin
fecal,
etc.
Perforaciones
viscerales,
incisin
sobre
tejidos
inflamados con pus.
Si
(salvo
excepciones)
Si (en
casos)
todos los
Si
(ms
tratamiento)
bien
Escaras
En torax: si dificulta respiracin se debe realizar escarotoma.
En extremidades: si no se reconoce pueden provocar dao neurolgico y
vascular: escarotoma.
62
64
Volumen parcial por kg/peso (mximo 150 ml por kilo de peso) = vol.
total 24 hrs.
65
Reabsorbibles vs no reabsorbibles
Monofilamento vs multifilamento (trenzadas)
Naturales vs sintticas
Grapas (metal o plstico)
Cintas de papel para piel.
Reabsorbibles: Catgut, Dexon, Vicryl, monocryl, PDS, Maxon.
Irreabsorbibles: Seda, Dacron, Ethibond, Nylon, Prolene, alambre.
Tcnicas de sutura
Cierre sin tensin, sin espacio muerto, tcnica asptica, eversin de bordes
de piel.
Puntos sueltos simples, continua simple y continua festoneada,
intradrmica, colchonero vertical (Donnati), colchonero horizontal.
Aseo
Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a
presin y arrastre. Debridar todo tejido desvitalizado o necrtico hasta
lograr un margen de tejido viable limpio y que sangre, eliminar todo cuerpo
extrao.
MANEJO DE DRENAJES*
Definicin
Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio
o cavidad y el exterior. Sin embargo en algunas situaciones pueden
comunicar dos cavidades internas.
Caractersticas
Suaves y plegables para no comprimir estructuras
No deben irritar los tejidos vecinos
No deben descomponerse en contacto con el lquido a drenar
Siempre deben conectarse a un recolector que permita cuantificar y
caracterizar el lquido drenado
Tipos
- Laminares: penrose
- Tubulares
- Pasivos: funcionan por diferencias de presiones y gravedad
- Activos: se asocian a algn mtodo aspirativo
- Irrigacin-aspiracin: tienen una entrada y una salida que permite
irrigar y lavar la cavidad
- Babcock: es aspirativo, pero tiene dos compartimentos aplicndose la
presin negativa al segundo y no directamente a la cavidad-rgano
drenado
Indicaciones
- Drenajes Teraputicos: drenar coleccin liquida o de gas de una
cavidad. Contribuyen a evitar una laparotoma.
- Percutneo: para drenar una coleccin plvica, una absceso heptico,
etc
- Pleural: en casos de neumotrax
- Drenajes Profilcticos: evitar el desarrollo de una coleccin,
permitiendo la salida de exudados y fluidos que no sern absorbidos
por el propio organismo. Se utilizan generalmente en grandes
disecciones o anastomosis de alto riesgo
Retiro
70
ECOGRAFA*
Objetivos
Distinguir Vescula Y Lquido IntraabdominaL
Vescula y Va Biliar Longitudinal
71
Lquido intraabdominal:
Con el paciente en decbito supino el lquido tiende a acumularse en los
espacios paraclicos y pelvis, sobretodo en el extremo superior del canal
paraclico derecho y fondo de saco de Morrison
72
73
74
M ed.Osea
Testculo
Rin
5
19
Vejiga
Colon
Hemat y Ret.Endo.
Esfago
4
24
Bronquio,pulmn
83
P iel
22
Cuello de Utero
Loc.P rim.desc.
6
16
M ama
12
P rstata
Vescula biliar
Estmago
6
12
Estmago
75
76
EVALUACIN EN TRAUMA*
Definiciones
Trauma: dao aparente o evidente producido por agente externo.
Policontuso: muchas lesiones.
Politraumatizado: lesiones que comprometen ms de un rgano, aparato o
sistema con riesgo vital.
Etiologa
Accidentes de trnsito (lo ms frecuente), cadas de alturas, incendios,
derrumbes, avalanchas, armas de fuego, armas blancas, actividades
deportivas.
Epidemiologa
Distribucin trimodal de muertes en pacientes politraumatizados:
Muertes inmediatas (50%): ocurren en sitio de accidente o inmediatamente
despus ej. lesiones del SNC, corazn y grandes vasos. No se puede
intervenir.
Muertes precoces (30%) ocurren dentro de unos minutos o primeras horas
de ocurrido el traumatismo y se consideran prevenibles si son tratadas a
tiempo. Corresponden hemo o neumotrax, hematoma subdural o epidural,
ruptura de vasos, laceraciones hepticas, fractura de plvis o hipotensin
secundaria a hipovolemia.
Muertes tardas: ocurren das a semanas despus y en su mayora
corresponden a sepsis o FOM.
De aqu nace el concepto de la hora de oro: tiempo en el cual se debe
actuar para prevenir las muertes del segundo grupo.
Presentacin clnica
Tener presentes que habr lesiones evidentes y lesiones ocultas.
Evaluacin primaria en trauma
Evaluacin y simultnea resucitacin de funciones vitales segn priorizacin
del ABC.
El objetivo primordial es identificar y tratar las lesiones que ponen en riesgo
de inmediato de la vida del paciente.
La evaluacin primaria en trauma implica diagnstico y manejo simultneos
resumidos como el ABC.
A: Va Area y columna cervical: asegurar va area permeable (subluxar
mandbula, extraer cuerpos extrao visible) y colocar collar cervical (Se
asume lesin columna ervical hasta demostrar lo contrario). Evitar
hiperextensin o hiperflexin del cuello.
B: Ventilacin: inspeccionar (mecnica respiratoria), palpar (asimetra trax,
desviacin de la traquea, enfisema subcutneo), auscultar ambos campos
pulmonares, evaluar frecuencia respiratoria (para predecir posible fatiga).
Buscar y tratar neumotrax a tensin, trax volante, contusin pulmonar,
hemotrax masivo, neumotrax abierto.
- En caso de neumotrax a tensin puncin en 2 espacio intercostal a nivel
de la lnea medioclavicular con jeringa llena de agua o SF con aguja gruesa
y larga para crear mecanismo de vlvula (ver salir burbuja).
- Aporte de oxgeno con mascarillas.
77
78
Exmenes complementarios
- No son necesariamente indispensables en paciente sano y jven.
- Hemoglobina: sntomas de anemia o anticipacin de prdidas
sanguneas mayores. Considerar en mujeres edad frtil.
- Recuento plaquetario: historia de sangrado, presencia de petequias,
presencia de patologa que pueda alterar recuento, medicacin
mielotxicas.
- Electrolitos: insuficiencia renal conocida, falla cardiaca congestiva,
uso de medicamentos que puedan alterar electrolitos.
- Funcin renal: mayores de 50 aos, hipertensin, enfermedad
cardiaca, ciruga mayor, medicamentos nefrotxicos.
- Glicemia: obesidad, diabetes conocida, mayores de 50 aos.
- Electrocardiograma: hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores
de 50 aos, presencia de enfermedad coronaria, diabetes o
hipertensin, si a paciente refiere palpitaciones, angina o sntomas
insuficiencia cardaca. Pacientes de mayor riesgo considerar solicitar
un test de esfuerzo.
- Radiografa de trax: enfermedad pulmonar o cardiaca conocida
sntomas que lo sugieran. Si hay sospecha limitacin crnica del flujo
aereo no evaluada previamente considerar necesidad de
espirometra.
- Uroanlisis: en procedimientos urogenitales.
- Estudios de coagulacin: pacientes en terapia con anticoagulantes,
procedimientos vasculares.
Clasificacin segn impresin global de paciente en:
ASA I: Paciente sano, aparte de su patologa quirrgica.
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve, sin limitacin funcional.
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave y limitacin funcional.
ASA IV: Enfermedad sistmica grave que amenaza la vida del paciente
ASA V: Paciente moribundo sin esperanza de sobrevida ms de 24 horas con
o sin ciruga.
Al final se elabora un plan quirrgico que comprende medidas
- Preoperatorias: necesidad de exmenes complementarios, estabilizar
patologas concomitantes, premedicacin, suspensin de tabaco y
medicamentos como AINES o aspirina, horas de ayuno, eventual
suspensin de terapia anticoagulante oral. Necesidad de
tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
- Intraopertorias: tipo de anestesia, necesidad de monitorizacin
invasiva, tcnica quirrgica a utilizar.
- Postoperatorias: necesidad de salida tras ciruga a unidad de
cuidados intermedios o UCI, plan de manejo del dolor, movilizacin
precoz, necesidad de kinesioterapia, etc.
80
Evaluacin postoperatoria
Objetivos
Deteccin
precoz
de
complicaciones
postoperatorias.
Existen
complicaciones mayores aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente o
si las secuelas derivadas de estas son serias y las complicaciones menores
cuando estas acarrean incomodidad sin agregar morbilidad. Las
complicaciones pueden surgir de:
- Enfermedad primaria
- Enfermedad mdica concomitante
- Relacionadas con acto quirrgico
- Etiologa no relacionada intercurrente (ej. Apendicitis aguda)
Comprende evaluacin de signos vitales, estado hemodinmico, presencia
de dolor y otros sntomas y signos al examen fsico o cualquier desviacin
de la evolucin esperable que orienten a complicaciones.
Problemas frecuentes en postoperatorio
- Nauseas y vmitos.
- Agitacin o delirio
- Fiebre: El tiempo de inicio de fiebre tiene valor diagnstico.
- Perioperatoria: infeccin preexistente, reaccin adversa a drogas o
transfusional, hipertermia maligna.
o Primeras 24 horas: Atelectasias, infeccin necrotizante herida
operatoria.
o Dentro
24-72
horas:
complicaciones
respiratorias
o
relacionadas con catteres, flebitis, TVP.
o Despus de 72 horas por ms de 48 horas es probablemente
de origen infeccioso: ITU (3-5 da), herida operatoria (5-10
da), abscesos abdominales o filtraciones anastomticas (4-7
da).
-
Ileo
-
82
Prevencin Preoperatoria
- Historia: antec personal o fliar de coagulopatia, historia de sangrado
con otros procedimientos o traumas, gingivorragia, uso de
medicamentos.
- Laboratorio: Hto, recuento plaquetas, pruebas de coagulacin, tiempo
de sangra, se tomarn segn el riesgo del paciente y la ciruga.
(evaluacin preanestsica)
- Corregir cualquier alteracin y procurar realizar la ciruga una vez
logrado
- Clasificar grupo y Rh
Clnica y Diagnstico
Lo central es la SOSPECHA, por lo que se deber evaluar sistemticamente
al paciente y tener un umbral bajo para su sospecha, dado que los signos
fsicos y de laboratorio pueden aparecer muy tardamente y frente a
prdidas considerables. Esto es especialmente importante en individuos
jvenes y sanos previamente.
La prdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de
taquicardia y cada de la presin de pulso.
La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin,
oliguria y compromiso de conciencia.
Drenajes pueden estar tapados o funcionando inadecuadamente, as que su
debito bajo no debe tranquilizar
El sangrado puede ser distal al sitio operatorio y por lo tanto no evidente al
ex fsico rutinario
Hay 6 pasos que realizar en la evaluacin de estos pacientes:
- Tomar hemograma y pruebas de coagulacin (tan precoz como la
estabilidad del paciente lo requiera)
- Buscar y corregir hipotermia (altera la coagulacin)
- Revisar la historia
- Revisar los medicamentos
- Estudios adicionales en casos necesarios
- Reevaluar seriadamente en bsqueda de fuentes nuevas o conocidas
de sangrado (ex fsico completo y con alto poder de sospecha)
Manejo
Los pilares del manejo son:
- Diagnosticar y tratar inmediatamente shock y cualquier otra
condicin de riesgo vital
- Descartar causas tcnicas de sangrado
- Restaurar parmetros de coagulacin a rangos aceptables, ya sea
con medicamentos, transfusin de sangre hemoderivados, asegurar
normotermia, dg y tratar sepsis, otros.
83
Recomendaciones transfusin GR
- No transfundir si la Hb es >10 gr/dl y casi siempre si <6 gr/dl.
- Entre 6 y 10 gr/dl la decisin de transfundir GR depende del riesgo del
paciente ante la posibilidad de una oxigenacin inadecuada.
- No usar gatillos transfusionales, sino considerar las variables
fisiolgicas de cada paciente.
- Cuando es apropiado, usar tcnicas de ahorro de sangre (sangre
autloga y medidas para disminuir el sangrado).
Recomendaciones transfusin PFC
- Reemplazo de dficit de factores de coagulacin.
- Reversin de efecto de cumarnicos (TACO).
- Correccin inmediata del dficit de vitamina K.
- Transfusin masiva con protrombina (INR) o TTPA > 1,5 veces los
valores basales o, en ausencia de estos, evidencias de sangramiento
microvascular.
- Dficit de antitrombina III.
- En el tratamiento de prpura trombocitopnico trombtico y sndrome
hemoltco urmico se usa para reponer el plasma extrado por
plasmafresis
- Dosis 10 15 ml/Kg peso
Manejo
- Compresin de la cicatriz precoz: parches de silicona 24 hrs al da por
1 ao.
- Exisin y cierre primario: considerarlo despus de 6 meses.
- Inyeccin intralesional de corticoides o triamcinolona.
88
HIDATIDOSIS HEPTICA*
Patologa quirrgica de causa parasitaria ms frecuente. Concentrado
principalmente en la IX regin (zonas de cras de oveja). 60% compromete
hgado, 30% pulmn. El agente etiolgico ms frecuente es el Equinococcus
Granulosus, dado por el contacto con perros.
Clnica: generalmente hepatomegalia asintomtica como hallazgo a la
exploracin fsica o hallazgo en imgenes, dolor en hipocondrio derecho,
clico biliar, ictericia transitoria, colangitis.
Diagnstico: ecografa heptica (pueden observarse quiste simples, con
material ecogrfico entre quistes o masas calcificadas), TAC o RNM.
Serologa negativa no descarta.
Tratamiento: reseccin quirrgica (quistoperiquistectoma total) con
instilacin de suero salino hipertnico como escolicida, antiparasitarios
(albendazol, mebendazol) perioperatorios.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA*
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas
son: obstruccin maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de
pncreas, tumores de la va biliar y de la papila de Vater. 10% de los
pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos
en el coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin
89
colangiografa,
CPRE
90
Embolia:
- Fuente cardiaca 80% casos
- Mayora en aorta terminal o ramas distales bifurcaciones arteriales
- Estudio angiografico preop.
- Tto: embolectoma Qx
Diseccin Artica:
- Flap de diseccin puede comprometer origen de rama
- Anticoagulacin inicial contraindicada
- Definir extensin con ecocardio transesofgico
Trombosis aguda:
- En pactes con sd de bajo debito, angetitis obliterante, def de ATIII,
Prot C y S, aneurismas poplteos.
- Tto: anticoagulacin angiografa - trombectoma.
Oclusin de reconstruccin vascular previa:
- En caso de prtesis se usan fibrinolticos.
- Si no resulta reparacin Qx
Isquemia critica en la enfermedad oclusiva crnica:
- Evaluacin metablica completa
- PVR - angiografa - riesgo coronario
- Uso prtesis PTFE: Tefln expandido. Pero safena es mejor.
Tratamiento quirrgico
En casos de claudicacin severa o invalidante, dolor de reposo, necrosis de
tejido.
Territorios:
- Aorto iliaco
- Fmoro poplteo
- Distal a arteria popltea
Revascularizacin:
- Aorto-Iliaco: Bypass aorto bifemoral: Permeabilidad a 5 aos 91%
- Fmoro poplteo y distal:
o Bypass con vena safena
o Material protsico
Lacunar 20%
Cardio embolico 20%
Otros 20%: diseccin, migraa, drogas.
AVE hemorrgico 20%
ACV Isquemico
- Dg requiere imgenes: TAC/ RNM
- Presentacin: alt de conciencia, agitacin, afasia, dficit cognitivo
superior, disartrias, paresias.
- Formas: supratentorial vs Infratentorial
Circulacin
- Anterior:
o Arteria oftlmica: ceguera monocular
o Cerebral anterior: paresia contralateral ( > pierna), def
sensitivo contralateral, desviacin ocular al lado de lesin
cerebral, incontinencia, bradikinesia, mutismo akinetico.
- Cerebral media: hemiplejia contralateral (> cara y brazo), def
sensitivo contralateral, afasia, hemianopsia, desv ojos al lado de
lesin cerebral, apraxia.
- Posterior: vrtigo, ataxia de marcha, paraparesia, diplopia,
parestesias, alt visuales, disfagia, nistagmus, parlisis de mirada
vertical, oftalmoplejia internuclear, sd alternos, hemianopsia,
disartria.
Simulan AVE: crisis convulsivas, tumores, txicos, vrtigo, sincope,
migraa con aura, encefalitis herptica, demencia, miastenia gravis.
Factores de riesgo
- AVE aterotrombotico:
- HTA
- Edad
- Tabaco
- DM
- Dislipidemia
- AVE lacunar: DM, HTA
Cardioemblico
-
Causas
- AC x FA 45%
- IAM 15%
- Aneurisma ventricular 10%
- prtesis valvular + TACO 10%
- Otras: calcificaciones anillo mitral, prolapso mitral, mixoma, endocarditis.
- Indicadores: inicio rpido, fuente embolica, mltiples segmentos comprometidos,
transformacin hemorrgica.
- Sensibilidad TAC baja primeras 3 hrs. Hipodensidad + edema.
Sospecha AVE cardioembolico:
- ECG, Rx torax, ETT, ETE, Holter arritmias, Holter PA, Cineangiografia.
- Combo cardioembolico: ETT ETE hoolter arritmias
- ETT: aneurismas, trombo VI, estenosis mitral, regurgitacion mitral, calcificacion
Aortica, vegetaciones aorticas.
- ETE: trombo auricular, foramen oval, aneurisma septal, enf Ao, vegetaciones
valvula mitral. Ojo ruptura esofagica.
AVE Trombtico
- Edad 50-80 aos
- FR: HTA, DM, dislipidemia
- TIA 50% no estereotipado
- Inicio en reposo
- Curso lentamente progresivo
- Dficit segn localizacin (ACM)
- Convulsiones < 10%
- Signos menngeos (-)
- Progresin 20-40%
- Soplo carotideo (+)
- Infarto anmico
- <5% transformacin hemorrgica
- Estudio vascular
- ECG: HVI
- Placa: fractura de placa para
desarrollo de trombo que ocluye
lumen.
- Ojo desaparicin soplos carotdeos
93
Estenosis carotdea
FO: embolo retina
Auscultacion cervical
Doppler carotideo, angio RNM, angiografia por sustraccion digital (tto
endovascular)
Eco doppler S 90%, E 90%
Angiografia: gold standard
Diagnstico
- TAC sin contraste:
o HIC 100%, HSA 95%
o localizacin, extensin
o AVE isqumico:
3 hrsTac normal
6 hr 30%
12 hrs.40%
24 hrs60%
o AVE hemorrgico: 100% excepto hcto < 20%
- RNM:
o ncia T1, T2
- Difusin: evala estados precoces 30 min: hiperintenso
- FLAIR
- Perfusin: evala territorios donde no llega contraste. Esto habla de
regin no irrigada, el rea expuesta, NO rea del infarto.
- Missmatch: difusin / perfusin
- Angioresonancia: sobrestima el grado de estenosis. Se usa de
referencia.
- Angiografia: ideal. Pero solo cuando planifico procedimiento.
Tratamiento
AVE cardioemblico:
- Manejo FR
- Manejo AC x FA, IAM, cardiopatia dilatada
- CHADS 2 : AC x FA (+)
- C: ICC (1)
- H: HTA (1)
- A: 75 aos (1)
- D: DM2 (1)
- S: Ave/ TIA (2)
- CHADS 1-2 AAS
- CHADS 3: TACO
AVE trombtico
- Manejo FR
- Estatinas LDL < 110
- Endarterectomia carotidea si estenosis 70-99% sintomatica
- Estenosis 60-99% asintomtica: AAS o clopidogrel.
- NASCET: sirva para calcular grado de estenosis: relacin lumen
estrecho respecto a zona sana.
- Trombolisis IV: < 3 hrs del evento. RTPA 0,9 mg/ kg (max 90 mg)
- Trombolisis IA: 3-6 hrs
- Craniectomia: evaluacion, para expansion del encefalo. Medidad
salvataje.
- Hipotermia: 33 grados: en infarto gigante lado no dominante, pacte <
60 aos.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL*
Definicin
Procedimiento que consiste en introducir un tubo que conecte el medio
exterior (va boca o nariz) con la va area (trquea), con el objetivo de
mantener una va area permeable.
Indicaciones
- Pacientes con riesgo de aspiracin (comp. Conciencia, depresin
respiratoria)
- Frente a ventilacin con mascarilla dificultosa
- Necesidad de ventilacin controlada prolongada (procedimientos
quirrgicos)
Intubacin Orotraqueal
En este caso se introduce el tubo por la boca hasta la trquea.
Materiales:
- Laringoscopio
- Hoja Curva (Macintosh): su punta se inserta en vallcula. N de 1 al 4
(en gral adultos 3). Hoja recta (Miller): se mete debajo de la superficie
larngea de la epiglotis. N del 0 al 3 (en gral adultos 2-3). Se suele
preferir en nios
- Tubo orotraqueal: Tamao hombres 8 mm, mujeres 7 mm.
Tcnica: Colocar paciente en posicin de olfateo, con almohadilla debajo
del occipucio, permite alinear los ejes oro farngeo y faringo larngeo y
laringo traqueal.
Sostener laringoscopio por el mango con la mano izquierda
Introducirlo en la boca por el lado derecho desplazando lengua hacia
izquierda, avanzar la hoja hacia lnea media hasta observar epiglotis, se
mete hasta la vallcula. Luego traccionar levantando con movimiento hacia
los pies del paciente, (no hacer palanca para evitar lesionar dientes)
elevando lengua y tejidos blandos para exponer glotis y ver las cuerdas
vocales. Con la mano derecha se introduce el tubo, hasta 18-19 cm en
adultos
Para sellar la VA se mantiene la Presin VA en 20 mm de H2O y se infla el
manguito.
Fijar el manguito con tela. Procurar que no se desplace
Comprobacin de ubicacin
Ver pasar el tubo por las cuerdas vocales, nico mtodo directo
Capnografa
MP (auscultar en axila) y expansin torcica simtrica, auscultar estmago
Complicaciones
Lesin de labios, lengua, dientes, cuerdas vocales o traqueal.
Intubacion nasotraqueal
En este caso se introduce el tubo por la nariz hasta la trquea
Indicaciones
- Intervencin intraoral
- Necesitan intubacin prolongada (es ms cmoda).
- Con columna cervical inestable: minimiza manipulacin de columna
cervical
Contraindicaciones
- Fracturas base crneo y nasales
- Epistaxis crnica, plipos nasales
- Relativas: Coagulopatas, TACO, trombolisis
Materiales
Tubo nasotraqueal tamao 6.0-6.5 mm para mujeres y en hombres 7.0 a 7.5
mm
Tcnica
Anestesiar y vasocontraer
mucosa nasal con mezcla de fenilefrinalidocaina, aplicar con spray o algodn empapado
Preferible el orifico derecho
Se introduce el tubo con lo cncavo hacia el paladar duro, paralela al piso
de la boca y por debajo del cornete inferior
Se avanza a travs de la abertura gltica
Se puede realizar a ciegas, bajo visin directa con laringoscopio.
Comprobacin de ubicacin
Igual que en orotraqueal
Complicaciones
- Similares a las de orotraqueal
- Hemorragia nasal
- Desprendimiento traumtico de amgdalas o adenoides
- Incidencia mayor de sinusitis y bacteriemia
Preparacin para intubar a paciente anestesiado
Secuencia Hipntico-Relajante muscular:
Obtener va venosa y preoxigenar con O2 al 100%
Administrar Hipntico (tiopental, propofol, quetamina, etc)
Ventilar con mascarilla fcil o difcil, si es fcil
Administrar relajante muscular (succinilcolina 1 -1.5 mg/kg ev)
Intubar
Induccion de secuencia rpida
Indicaciones: paciente con riesgo de aspirar, estmago lleno,
embarazadas (33 sem), obstruccin intestinal, obesidad mrbida, reflujo
sintomtico.
Tcnica: Preoxigenacin con O2 100% por 3-5 min hiperextender cuello
induccin ev relajante muscularayudante comprime esfago
presionando el cricoides (maniobra de Sellick, que no impide los vmitos,
pero no pasa a la trquea) se intuba (en 30-60 seg) y NO SE DEJA LA
MANIOBRA DE SELLICK hasta que se est seguro que la intubacin est bien
hecha, se mantiene con ventilacin con O2 al 100% entre los intentos.
Intubacin vigil
INTUBACIN NASOGSTRICA*
Concepto
El sondeo nasogstrico consiste en la introduccin de un catter (sonda
nasogstrica) a travs de uno de los orificios nasales hasta el estmago. Es
realizado por un profesional con la colaboracin del tcnico.
Utilidades
Toma de muestras del contenido gstrico con fines diagnsticos.
Vaciar el contenido gstrico mediante drenaje o aspiracin.
Lavado gstrico.
Administracin de alimentacin enteral.
Administracin de medicamentos.
Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con disminucin
conciencia.
Diagnstico de hemorragia digestiva alta.
de
Procedimiento
- Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar pidindole su
colaboracin.
- Juntar el material a utilizar
- Hacer medicin del trayecto previsto (recorrido desde la nariz, parte
posterior de la oreja y epigastrio), identificar esta marca.
- Situar al paciente en decbito supino Fowler, incorporado a 45 y la
cabeza ligeramente inclinada hacia delante.
- Lavarse las manos y preparar los materiales que utilizar la
enfermera, aplicar suero a los 30 cms distales de la sonda.
- Colaborar en el procedimiento pidindole al paciente que trague
saliva y aprovechando estos momentos de deglucin avanzar la
sonda.
- Una vez alcanzado el punto previsto en la medicin inicial, puede
empezar a salir contenido gstrico por la sonda; si esto no sucede, se
aspirar con la jeringa, si se extrae contenido gstrico se confirmar
su situacin.
- Si an no obtenemos contenido gstrico, se beber introducir 20 cms.
De aire con la jeringa, al mismo tiempo que
auscultamos el epigastrio, intentando or un ruido
Complicaciones
- Colocacin en rbol traqueo bronquial.
- Bronco aspiracin.
- Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/ esfago.
- Rotura de varices esofgicas.
LITIASIS BILIAR*
La incidencia de colelitiasis en nuestro pas es una de las ms altas en el
mundo.
Los clculos de colesterol son ms frecuentes (85%) que los de tipo
pigmentario.
Los factores de riesgo son: sexo femenino, obesidad, usuarias de
anticonceptivos orales, baja de peso rpida, edad avanzada y algunos
grupos tnicos (mapuches, orientales).
Los portadores de clculos pueden ser asintomticos, sintomticos o tener
complicaciones de la colelitiasis. La posibilidad de hacerse sintomtico es de
10% a los 5 aos de hecho el diagnstico.
Colelitiasis asintomtica: la ms frecuente (40%). Hallazgo en estudio
rutinario (ecografa detecta clculos de hasta 1-2mm). En Chile
colecistectoma a todos por riesgo elevado de cncer.
Colelitiasis sintomtica:
Clico biliar simple: dolor abdominal clico en hipocondrio derecho o
epigastrio, irradiado al dorso, 2-3 horas despus de una comida, rica en
grasas. Puede asociarse nuseas y vmitos. Alivio espontneo en 15
minutos a algunas horas, o con el uso de antiespasmdicos. Al examen
fsico puede haber dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de irritacin
peritoneal, sin masas.
Dg: clnica + ecografa confirmatoria (contenido hiperecognico con sombra
acstica posterior, sin signos de colecistitis siempre evaluar va biliar)
Tratamiento: colecistectoma (con revisin de va biliar si coldoco litiasis
conocida, ictericia, antecedentes de pancreatitis, clculos pequeos, cstico
largo, anormalidades funcin heptica, va biliar dilatada)
Colelitiasis complicada: colecistitis aguda, coldoco litiasis, colangitis
aguda, leo biliar, pancreatitis biliar, cncer de vescula (tratados en temas
respectivos)
MESOTELIOMA*
Definicin
Es una neoplasia primaria de la pleura, se origina en el recubrimiento
mesotelial de las serosas. Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico
es difcil. Se clasifican en benignas y malignas, ms por su comportamiento
biolgico (invasin y metstasis) que por su aspecto histolgico.
Epidemiologa
La frecuencia es baja. Es mas frecuente en el hombre, con una relacin de
2:1.
El 80% se produce en la pleura y el 20 % en el peritoneo.
Del total el 85% corresponde a mesotelioma maligno y solo un 15% a la
forma benigna.
Etiologa
Se relaciona con la exposicin a asbesto, el tiempo de latencia entre el
contacto inicial y la aparicin del tumor puede ser de 20 a 40 aos.
El tabaquismo es un cofactor importante tambin en la
etiologa.
Presentacin clnica
Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y,
con menos frecuencia, por tos, disnea y compromiso
estado general. Muy frecuentemente da un derrame
que suele ser grande o masivo, siendo posible detectar
la RX de trax un engrosamiento de la pleura con
grandes ndulos y en ocasiones invasin del mediastino.
del
en
Diagnstico
Dentro de las herramientas diagnsticos se encuentra la toracocentesis, que
muestra un exudado de aspecto hemorrgico con PH bajo 7.3. (70% de los
casos).
ONICECTOMA*
Definicin
Procedimiento quirrgico que consiste en la avulsin parcial o total de una
lmina ungueal. Se utiliza como tratamiento de la onicocriptosis (ua
encarnada)
Se indica principalmente en aquellos casos en que la onicocriptosis genera
una infeccin.
Como tratamientos alternativo en aquellas no infectadas y en las que se
encuentre slo una pequea porcin incrustada, se puede levantar el borde
de la ua, colocando una pequea gasa entre la ua y la piel, aseo
adecuado y evitar presin sobre el pie (calzado holgado).
En presencia de infeccin se indica la onicectoma parcial o total. Este
procedimiento acompaado de la matricetoma ha demostrado ser el ms
til ya que genera menos recidivas.
El uso de antibiticos sistmicos se evala caso a caso.
Procedimiento
No necesita uso de material estril
Aseo y aseptizacin de la piel con solucin de povidona yodada
Bloqueo digital con lidocana
Se puede utilizar un dedo de guante estril enrollado en la base del dedo a
modo de torniquete (usar por periodo corto)
Nuevamente aseptizar la piel con alguna solucin quirrgica
Colocar pao quirrgico
En caso de ser parcial se va cortando y levantando la lamina desde distal a
proximal
Si es total se va levantando la lamina ungueal con ayuda de un separador
de ua o una tijera roma
Procurar extraer en una sola pieza con movimientos rotatorios. Si se quiebra
sacar todos los fragmentos
Se debe continuar hasta la porcin bajo la ua
Se puede realizar matricectoma, la que se recomienda hacer con
electrocauterizacin.
Se coloca gasa no adherente y eventualmente un antibitico tpico
Curacin de la herida
PERITONITIS*
Definicin
Respuesta inflamatoria del peritoneo a una noxa generalmente, aunque no
necesariamente, infecciosa. Constituye una entidad con riesgo vital,
generalmente asociada a bacteriemia y sepsis.
PIE DIABTICO*
Definicin - Fisiopatologa
Variedad de condiciones patolgicas en el pie de pacientes diabticos que
en la mayora de los casos se asocia a la presencia de una lcera,
frecuentemente plantar, la que puede estar infectada o no. Se producen a
consecuencia de una serie de factores de riesgo, que interactan en
distintos grados de importancia:
- Neuropata perifrica: motora, sensitiva y/o autonmica (lo central es
la falta de sensibilidad)
- Trauma, favorecido por deformidades anatmicas, movilidad articular
limitada
- Insuficiencia vascular, especialmente arterial
- Mal control metablico (hiperglicemia)
- Discapacidades del paciente (movilidad, visin, amputaciones
previas)
Epidemiologa
Un 8 % a 10% de los diabticos presentar en su vida lesiones del pie, en
lceras no infectadas se amputa entre el 10 y 30 %, si estn infectadas
aumenta a 60%, el 20 % de las hospitalizaciones en diabticos son por
lesiones del pie, el 50 % de los amputados volver a amputarse al cabo de 5
aos, evidenciando un mal control de su enfermedad lo que les confiere
mayor morbimortalidad.
Agentes causales
Infecciones superficiales agudas, adquiridas en la comunidad y sin uso
antibitico previo, en su mayora son monomicrobianas, por S. aureus y
Streptococcus spp, las profundas y/o crnicas generalmente son
polimicrobianas, encontrndose gram (+) (-) y anaerobios. En hospitalizados
y/o con uso antibitico previo, se agregan bacterias de mayor resistencia
como SAMR, Enterococo, Pseudomona y A. baumannii.
Presentacin clnica
Puede ir desde ulceras superficiales a profundas, con distintos grados de
infeccin manifestndose como paroniquia, celulitis, miositis, abscesos,
fasceitis necrotizante, gangrena, artritis sptica y osteomielitis. Puede
presentarse necrosis isqumica y/o infecciones sin mediar lcera, con
frecuencia estas lesiones se asocian a mnimo dolor, tienden a no producir
fiebre, calofros o manifestaciones spticas sistmicas, por lo tanto su
ausencia no minimiza la severidad del problema.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se deber sospechar frente a cualquier lesin
inframaleolar en diabticos. Su evaluacin se resume en el acrnimo PEDIS
(ver clasificacin), debe incluir inspeccin, palpacin, estimacin de
profundidad y eventual compromiso seo, extensin, localizacin, aspecto,
temperatura, olor y color, existencia de celulitis o abscesos, crepitacin,
secrecin y necrosis, evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o
vascular, sntomas sistmicos y control metablico. Siempre evaluar la
presencia de abscesos, fascetis y osteomielitis. Aunque sta se diagnostica
con biopsia, la presencia de hueso visible o el "bone probe" positivo (golpear
con un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso) son
predictores confiables. Se recomienda tomar Rx (buscar aire y signos de
osteomielitis). En base a los hallazgos locales y la evaluacin general del
paciente se deber clasificar la lesin a fin de decidir el manejo adecuado
En aquellas lceras con aspecto infectado tomar muestras para gram y
cultivo, obtenidas por curetaje, biopsia de tejidos profundos o por puncin
aspirativa de abscesos. Si hay sntomas sistmicos tomar hemocultivos.
Clasificacin
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin, sin embargo, ninguno
es universalmente aceptado como tampoco validado prospectivamente.
Wagner (la clsica):
G 0: sin lcera
sin
E: extensin, tamao
depth, profundidad,
G 1: lcera no sobrepasa la D:
prdida tejido
piel
I: infeccin
G 2: lcera profunda, S: sensacin
puede exponer tendones o
cpsula articular
G 3: lcera hasta plano
seo
G 4: Gangrena con o sin
celulitis
G 5: Gangrena extensa que
requiere amputacin
infeccin
G 2: afecta slo
piel
y
subcutneo
G
3:
celulitis
extensa
o
infeccin
profunda
G 4: presencia
de SIRS
Tratamiento
Ulceras no infectadas:
- Aseo y debridamiento
- Cobertura adecuada
- Descarga de presin
- Calzado adecuado
- Optimizar control metablico
- IC a podlogo, cx vascular
- No necesitan antibiticos
Ulceras infectadas: determinar necesidad de hospitalizacin y posible
amputacin.
Ambulatorio
- Todas las medidas para no infectadas
- Estudio bacteriolgico
- ATB vo en monoterapia x 10-14 das (cefalosporinas 1 generacin,
clindamicina, amoxi-clavulnico, cipro)
- Controlar en 3 a 5 das
Hospitalizado
- Medidas anteriores
- Estabilizar al paciente
- ATB ev amplio espectro x 14-21 das (clinda + cefalosporina 3 o +
quinolona) switch vo a los 3-4 das
- IC a ciruga
- Imgenes
Seguimiento
Controlar al menos c/3-5 das hasta la resolucin de la herida, verificar el
cumplimiento de las medidas, as como evaluar la efectividad de la terapia
antimicrobiana. En caso de evolucin desfavorable es primordial reevaluar
los tratamientos y referir prontamente al especialista quirrgico frente a la
eventual necesidad de amputar u otro tipo de ciruga.
Prevencin
Finalmente el punto central es evitar la aparicin de estas lesiones a travs
de control mdico estricto evaluando la presencia de neuropata, factores
anatmicos, control metablico y estado vascular. Fundamental es entregar
PUNCIN VENOSA*
Definicin
Es la puncin de una vena para obtener muestra de sangre para estudio.
Contraindicaciones
- Celulitis en zona de puncin
- Flebitis
- Linfangitis o linfoedema de la extremidad
- Administracin de fluidos ev distal al sitio de puncin
- Obstruccin venosa
Tcnica
Paciente posicin confortable con brazo sobre superficie dura. Recolectar
materiales necesarios especialmente los diferentes tubos para estudio
requeridos.
Aplicar torniquete proximal al sitio elegido para puncin y solicitar que
empue la mano.
Palpar y elegir el sitio de puncin
Limpiar zona de puncin con alcohol.
Tomar jeringa con aguja 20-22G bisel hacia arriba con la mano diestra y
mientras traccionar la piel con la otra mano. Puncionar en ngulo de 10-20
y luego alinear aguja en direccin de la vena.
Aspirar la cantidad de sangre necesaria. Retirar torniquete. Retirar aguja y
llenar los tubos necesarios para estudio.
Aplicar presin sobre sitio de puncin por 5 minutos.
Complicaciones
Hematoma sitio de puncin, infeccin o flebitis, embolas.
QUEMADURAS*
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes
fsicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad
requieren slo manejo local o tambin general.
Agentes fsicos: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%),
radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
Agentes qumicos: Acidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
Agentes biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y
batracios (3%).
Fisiopatologa
La accin directa del agente produce coagulacin protoplasmtica con
muerte celular. La superficie quemada libera sustancias vasoactivas que
ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar generando un
desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el
edema en el resto de los territorios y contraccin del volumen circulante
efectivo (VCE). En grados mximos puede producirse coagulacin
intravascular. La hemoconcentracin entorpece la circulacin capilar y
sumada a la disminucin del VCE (sino hay una correcta reposicin de
de
la
En la
-
Tratamiento
Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con
el fin de detener la progresin de la lesin.
Quemadura por llama:
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo,
aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios
Retirar las ropas quemadas
Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de
torniquete que produce el edema
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente
estriles)
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de
poca extensin, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo
de hipotermia)
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
No utilizar sustancias neutralizantes
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas:
Desconectar la corriente elctrica
Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores
Evaluacin y manejo inicial
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se
aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la
siguiente manera:
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.
Va area y columna cervical: Evaluar capacidad de ventilar
adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente
quemado politraumatizado.
Injuria inhalatoria: Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en
los pacientes peditricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse
indemnidad de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
Los principales indicadores de sospecha son:
Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio
cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica,
epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del accidente
Tambin debe sospecharse ante:
Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Ventilacin: todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir
oxgeno al 100%. Siempre evaluar intoxicacin con monxido de carbono
(medir niveles
hiperbrica)
de
carboxihemoglobina,
considerar
uso
de
cmara
Secuelas y manejo
Hiper o hipopigmentacin postinflamatorias. Prevencin: uso de
bloqueadores solares.
Cicatrizacin hipertrfica formacin excesiva de colgeno. Diferenciar de
queloide que a diferencia de la cicatrizacin hipertrfica crece ms all de
los lmites originales de la lesin. Se desarrollan en quemaduras grado B y
AB. Tratamiento con compresin de cicatriz inicialmente y luego evaluar
necesidad de escisin e injerto. Tambin se utilizan los corticoides
intralesionales y cirugas reconstructivas. (manejo por especialista)
Retraccin, deformacin y limitacin de movilidad de pliegues y
articulaciones. Tratamiento inicial con traccin y frulas. Tratamiento por
especialista
lceras de Marjolin es la degeneracin maligna de una lesin crnica de la
piel, inflamatoria o traumtica. En la mayora de las ocasiones se
desarrollan muchas dcadas despus sobre cicatrices de quemaduras.
Carcinoma de clulas escamosas es el tipo ms frecuente. Tratamiento es
reseccin quirrgica amplia. ueden metastizar.
Osificacin heterotpicas son complicacin rara de quemaduras profundas
que afectan articulacin asociada a inmovilizacin prolongada. Hay dolor y
disminucin del rango de movimiento. Clnica precede hallazgos
radiolgicos. Manejo con terapia de rehabilitacin.
SEPTICEMIA*
Definicin
Sepsis es la combinacin de una infeccin conocida o sospechada asociada
a un SIRS
SIRS es definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por presentar
al menos dos de los siguientes criterios:
- Temperatura >38 C < 36 C;
- Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto;
- Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO 2 < 32 mm
Hg;
- Recuento de leucocitos > 12.000 por mm 3 < 4.000 por mm3 ms
de 10% de elementos inmaduros.
Sepsis Severa es aquella que se acompaa de falla aguda de uno ms
sistemas de rganos o hipotensin o hiperperfusin
Shock sptico corresponde a una hipotensin inducida por sepsis, a pesar
de la correcta resucitacin con volumen, en adicin a alteraciones de la
perfusin, que pueden incluir: acidosis lctica, oliguria o alteracin del
estado mental
Sepsis severa es comn, frecuentemente fatal y con altos costos
econmicos
A pesar de los antibiticos adecuados, control de la fuente y medidas de
soporte, la tasa de mortalidad en pacientes con sepsis grave se mantiene
en 28% a 50%
Presentacin clnica - Diagnstico
Se basa en la clnica evidenciada por el examen fsico completo, con
especial nfasis en los siguientes puntos:
Alteracin de signos vitales
Alteracin estado mental: delirium (hipo o hiperactivo
Perfusin cutnea deficitaria: lvedo reticulares, llene capilar lento
Buscar foco infeccioso
Coberturas de heridas operatorios o sitios de implantacin de cualquier
objeto deben retirarse y buscar signos inflamatorios, descarga purulenta,
crpitos, necrosis
Imgenes
Debern solicitarse segn las sospechas diagnsticas, en general son tiles:
- Rx trax
- Eco abdominal (patologa biliar, colecciones
- Rx abdominal (leo, vscera hueca perforada)
Laboratorio
Gram y cultivo de todas las posibles fuentes: hemocultivos, urocultivo,
liquido pleural, liquido asctico, derrame articular, vas,
Parmetros inflamatorios: Hemograma, PCR
Gases arteriales, cido lctico
BUN, Creatininemia
Funcin heptica
Otros segn clnica
Manejo Inicial
Constituye una emergencia mdica y como tal la primera medida es una
correcta evaluacin y correccin del ABC.
A: permeabilizar la va area.
B: Aporte de O2 100% (salvo contraindicaciones). Si es necesario se debe
intubar
C: el punto central de una adecuada resucitacin es el aporte de volumen
para corregir la hipoperfusin. Iniciar con cristaloides.
Una vez estabilizado se deber buscar, controlar la fuente de infeccin e
iniciar terapia antibitica de amplio espectro contra todas las posibles
fuentes de infeccin.
LUEGO de lo anterior se pueden aplicar medidas especficas
Soporte cardiopulmonar para mantener PAM cercana a 65 mm Hg. Eventual
uso de DVA
Ajustar terapia antibitica
Control de fuente, se refiere a las medidas para controlar la fuente de
infeccin. No slo limitado a la ciruga. Se pueden dividir en tres grandes
categoras:
- Drenaje de abscesos
- Debridamiento de tejidos infectados y desvitalizados
- Eliminacin de cuerpos extraos colonizados por agentes patgenos
Este control debe ser realizado en todo paciente y tempranamente, segn lo
permita la estabilidad del paciente y las caractersticas del cuadro. Por
ejemplo en una fascetis necrotizante la correccin quirgica es una
prioridad, a diferencia de un empiema el que puede resolverse sin tanto
apremio.
Para maximizar los resultados, instaurar medidas de apoyo para garantizar
una nutricin adecuada; mantener la homeostasis de fluidos, glucosa y
electrolitos; correcta oxigenacin de tejidos y prevenir las complicaciones
Los objetivos del manejo, son:
Clnicos:
- Alerta y orientado
- Piel de color, temperatura, perfusin y llene capilar normal
- Respiracin espontnea
- Sin necesidad de DVA
Hemodinmicas:
- Perfusin adecuada (PAM >65 mm Hg)
- Diuresis 1.0 mL/kg/h
Ventilatorios:
SaO2 >88%
FIO2 <0.4 a 0.5
PaFi 300
Quiste heptico simple: lesin hipodensa con densidad cercana al agua, sin
pared y sin refuerzo al contraste
Hepatocarcinoma
Ascitis
TRAQUEOSTOMA*
Definicin
Procedimiento quirrgico realizado con objeto de crear una abertura en la
pared anterior de la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello
con la insercin de un tubo o cnula para mantener acceso a via area.
Existe una tcnica clsica y otra percutnea igualmente efectivas.
Objetivo
Acceso a va area cuando existe obstruccin va area superior, necesidad
de intubacin prolongada o necesidad de manejo adecuada de secreciones
respiratorias.
Indicaciones
- Obstruccin de va area superior permanente o prolongada
- Necesidad de ventilacin mecnica prolongada (dado potencial riesgo de
dao larngeo y de estenosis subgltica tras intubacin endotraqueal
prolongada, permite mejor manejo de secreciones, menor disconfort para el
paciente).
- Pacientes con dao neurolgico y ausencia de reflejos protectores de va
area para mantener higiene de las secreciones.
- Durante el periodo perioperatorio de cirugas de cabeza y cuello con riesgo
de edema y obstruccin de va area superior.
- En condiciones de emergencia cuando cricoidostoma no puede realizarse
(fractura de cartlagos tiroides o cricoides) y nios pequeos en que
cricoidostoma no puede ser realizada.
Contraindicaciones
Traqueostoma no es recomendada en condiciones de emergencia salvo que
las otras formas de intubacin fallen.
Riesgos
La traqueostoma debe ser realizada por cirujano experimentado.
Las complicaciones tempranas incluyen mal posicin y desplazamiento del
tubo, hemorragia, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo,
dao del nervio larngeo recurrente, penetracin de la pared traqueal
posterior.
Las complicaciones a largo plazo incluyen obstruccin de vas respiratorias
por acumulacin de secreciones, aspiracin, maceracin e infeccin
secundaria del ostoma, falla en el cierre tras decanulacin, formacin de
granuloma en la ostoma, estenosis traqueal. Otras raras fstula
traqueoesofgica, fstula traqueoinnominada.
Alternativas
-Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
-Cricotirotoma
CRICOIDOSTOMA O CRIOCOTIROTOMA O
CRICOTIROIDECTOMA*
Definicin
La cricotirotoma es apertura laringea de mxima urgencia por debajo del
nivel de las cuerdas vocales a travs de la membrana cricotiroidea para
introducir un tubo que permita el flujo areo.
Utilidad
Cricotirotoma se utiliza en situaciones de emergencia cuando la intubacin
orotraqueal u otras tcnicas han fallado o son imposibles de realizar por
presencia de obstruccin completa de va area superior o trauma facial
TRAUMATISMOS VASCULARES*
Introduccin
Las estructuras vasculares, tanto venosas como arteriales, sobre todo a
nivel de extremidades superiores e inferiores son susceptibles de ser
lesionadas preferentemente por trauma penetrante. El trauma contuso
tambin produce lesiones, pero en menor medida. En la actualidad frente a
Diagnstico
El diagnstico puede ser difcil, bsicamente porque la mayora de los
enfermos con este tipo de lesiones tiene otras agregadas, que a veces
logran desviar nuestra atencin. El diagnstico de lesiones vasculares
mayores se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen fsico. La
ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la
posibilidad de lesin vascular, pero no la excluye.
1. Signos duros de trauma vascular (indicacin de exploracin inmediata)
- Sangrado pulstil
- Hematoma expansivo
- Ausencia de pulsos distales
- Palidez y frialdad de extremidades
- Frmito
- Soplo
En presencia de alguno de estos signos se procede con la exploracin previa
angiografa en pabelln.
2. Signos blandos de trauma vascular (indicacin de observacin)
- Dficit neurolgico perifrico.
- Antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente.
- Pulso palpable, pero disminuido.
- Lesin prxima a trayecto arterial.
Cualquiera de las anteriores es indicacin de hospitalizacin y observacin
por 24 a 48 horas.
Tratamiento
Las prioridades de manejo de este tipo de lesiones consisten en detener la
hemorragia y restaurar la circulacin normal.
Control de la hemorragia
El control inmediato se logra con compresin directa del sitio de lesin,
siendo mejor que se aboque a esta tarea slo un individuo que comprima en
forma digital. En casos de heridas a bala o arma blanca que lesionen
estructuras profundas, el control temporal se logra instalando una sonda
Foley por el trayecto ms profundo posible, insuflar su baln y
posteriormente traccionar suavemente, pudiendo ser fijada a piel en caso
de requerir traslado.
Si la angiografa se realiza previo al traslado a pabelln, se puede lograr
control proximal pasando el catter de angioplasta e insuflando su baln.
Adems la maniobra ayuda a la diseccin en pabelln al ser el catter
palpable dentro del hematoma. A pesar de lo anterior, este examen
idealmente debe ser realizado en pabelln. El clampeo a ciegas en sala de
reanimacin no slo es intil, sino que tambin se asocia a una alta
probabilidad de dao a estructuras vecinas.
Aporte de volumen
Existen 2 fases en la reanimacin, previo y luego del control de la
hemorragia. En la primera el aporte de fluidos debe restringirse al mximo,
ya que el aumento de la PA produce mayor sangrado y la prdida de algn
cogulo que pudiese haberse formado. A medida que se aporta volumen el
paciente se enfra, se diluyen los factores de coagulacin y se cae en la
cascada de coagulopata, hipotermia y acidosis. La prioridad en esta etapa
es mantener la PA en niveles adecuados que aseguren la perfusin cerebral,
TUMORES HEPATICOS*
Benignos
Habitualmente son hallazgos a la Ecografa o TAC. El principal problema es
confirmar su naturaleza benigna.
Hemangioma: lesin slida ms frecuente del hgado, incidencia de 0.510%. De mayor prevalencia y tamao en mujeres. En general asintomticos
y estables en el tiempo. Los mayores a 10cm en pueden causar: dolor sordo
en HD, nuseas, vmitos o anorexia, el sangramiento es raro.
o
o
o
Presentacin Clnica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o
retroperitoneales pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en las
etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos,
nervios,
hueso
y
vsceras.
Las metstasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series
grandes, especialmente el sarcoma epiteliodeo, el rabdomosarcoma y el
sarcoma de clulas claras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con
STB tienen metstasis a distancia en el momento del diagnstico, siendo el
pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de extremidades, tronco,
cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis hepticas y
pueden tambin haber metstasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificacin
- Tumor primario (T)
Tx tumor primario no evaluable
T0 sin evidencia de tumor primario
T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo
T2 > 5 cm.
T2a tumor superficial
T2b tumor profundo
- Linfonodos regionles (N)
Nx linfonodos regionales no evaluables
N0 sin linfonodos regionales
N1 metstasis en linfonodos regionales
- Metstasis a distancia
Mx Metastasis a distancia no evaluables
M0 sin metstasis a distancia
M1 metstasis a distancia
- Grado histopatolgico
Gx grado no evaluable
G1 Bien diferenciado
G2 Moderamente diferenciado
G3 Pobremente diferenciado
G4 Indiferenciado
Etapa I
A - (bajo grado, pequeo, superficial y profundo)
G1 -2, T1a - 1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1 -2, T2a, N0, M0
Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo)