UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

PATIENT SAFETY
dr. Liza Salawati, M.Kes

BAGIAN IKM/IKK FK UNSYIAH

2016

SEJARAH
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting
(high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM
th
2000.
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient
care and
a critical component of quality management.
(World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KKPRS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS

Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan
Seminar Nasional Persi
21 Agustus 2005
JCC

Keselamatan Pasien diatur dlm :

1.UU No. 36 Tahun 2009 Ttg
Kesehatan,
Pasal 5 (2), Pasal 19, Pasal 54.
2.UU No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit,
Pasal 13 (3), Pasal 32 (e),(n) dan
Pasal 43.

3. Permenkes No.1691 Thn 2011 Ttg

Keselamatan Pasien.

Insiden
adalah setiap kejadian yg tidak disengaja dan
kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dpt dicegah pd
pasien.

Terdiri dari:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Potensial Cedera(KPC)

Near Miss

Accident Model

MISS!!

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Latent Failures

Defences

Background
Factors:
workload
supervision
equipment
knowledge
training

Unsafe Acts:
mistakes
omissions
violations

Work
Active Failures
Conditions

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (Adverse

Event)

Suatu kejadian yang

mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission ) atau
karena tidak bertindak (ommision ),
dan bukan karena underlying
disease atau kondisi pasien (KKPRS).

Multi-Causal Theory Swiss

Cheese diagram (Reason, 1991)

KESALAHAN MEDIS (Medical

Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
(KKP-RS)

Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved staff, families and
patients can feel devastated.
It isnt easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that youll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.

NYARIS CEDERA (Near Miss)

Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena :
keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
pencegahan (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan over dosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).(KKP-RS)

 Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang

sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.

Pasien
tidak cidera

Medical Error

Malpra
k te k

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
Pasien
tdk komplit
cidera
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care
(Non Error)

Nico A. Lumenta/KKP-RS

Pasien
cidera

Near Miss

(NM)

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)

- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Adverse Event

- WHO, KTD dalam pelayanan pasien rawat

inap di rumah sakit sekitar 3-16 %
- Laporan IOM (Institute of Medicine), di
Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000
hingga 100.000 pasien meninggal dunia akibat
kesalahan medis.
- Dari 1.292 RS di Indonesia hanya 60% yg
terakreditasi, blm semuanya menerapkan
standar perlindungan pasien.

KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

1. Meninggal krn operasi pd usus
2. Gagal operasi hernia
3. Kelalaian medis yg berakibat cacat permanen
4. Vegetativ State akibat operasi/cacat permanen
5. Meninggal akibat gagal operasi kanker payudara
6. Pencemaran limbah B3
7. Keracunan mercury & arsen
8. Kesalahan dlm operasi pd tulang belakang berakibat cacat
9. Kelahiran yg mengakibatkan cacat
10. Infeksi akibat operasi klip jantung
11. Keracunan Obat
12. Pelaku tanpa seizin korban mengambil ginjal korban
13. Operasi caecar mengakibatkan luka dan cacat
14. Pemberian vaksin polio yg tdk diakui WHO
15. Kegagalan bedah plastik pd hidung
16. Meninggal saat melahirkan/sc
17. Anaknya kejang2, panas , diare, kemudian meninggal setelah vaksinasi polio

Keselamatan Pasien Rumah Sakit KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana

lebih

RS membuat asuhan pasien

aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)

Siklus Kegiatan Keselamatan

Pasien
Patient
1

Involvement/
Communicatio
n
6.

.
Pelaporan
Insiden

2.

Implementasi &
Measurement
5.

Pelatihan
Seminar

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

Yan RS
yang lebih
aman
4.

Analisis/Belajar
Riset
3.

Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

Mengapa Patient Safety

Quality

Structure

Quality

Process of care

Cost: Invsment

Patient Safety
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat

Quality

Outcome

: AE

Costly

Blaming
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-Pertahanan RS :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb

Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS

PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH
STRATEGIS

PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
2).

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen
& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong
staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.

REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN
PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

Patients who experience an adverse

event need..

Apology -- emphaty
to know what happened
advice about necessary
treatment
change to prevent
recurrence

6.
KP

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.

Clinicians involved in an adverse event

need...
support
advice
recognition of
systems

nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes
Fallibility is part of the human condition
We cant change the human condition
We can change the conditions under which people work

 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis

sehingga
kegagalan
akan
menyebabkan
penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang
melakukan itu ?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan
anda melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim
asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Kembangkan
perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Telaah
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(KARS DEPKES)

Standar Keselamatan Pasien RS

(KARS DepKes)

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk
mencapai keselamatan pasien

KKP RS

APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH

PIMPINAN RS ?
1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai
dengan suatu Pernyataan atau semacam
Deklarasi tentang tekad untuk
memulai
aktivitas Patient Safety
Isi pernyataan mengandung elemen :
Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting
dan menjadi prioritas
Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif
dalam Patient Safety
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang
mutakhir
Berlakukan Blameless Reporting
Percepat proses perubahan

2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR

(CHAMPION) DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN
PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN PATIENT SAFETY
WALKROUND DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN
PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG
KONDUSIF

 WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada

tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan Nine Life
Saving Patient Safety Solutions (Sembilan Solusi
Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
Disusun sejak tahun 2005 oleh pakar
keselamatan pasien lebih 100 negara, dengan
mengidentifikasi dan mempelajari berbagai
masalah keselamatan pasien.
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan
RI Edisi 2 Tahun 2009, Bab II angka 2.5. tentang
Sembilan Solusi Keselamatan Pasien, isinya sama
dgn yg tlh disepakati oleh WHO.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip

(Look-Alike, Sound-Alike Medication Names).
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima /
Pengoperan Pasien.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang
benar.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Concentrated).
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan
Pelayanan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang
(Tube).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) untuk
Pencegahan lnfeksi Nosokomial.

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip

(Look-Alike, Sound-Alike Medication Names ) ;
Sebelum memberikan obat ke pasien, cek tujuan
pemberian obat pada resep / instruksi dokter/ rekam
medis pasien.
Sebelum memberikan obat ke pasien, cek kecocokan
obat yang akan diberikan dengan diagnos a medis pasien.
Pada obat yang hafal, label obat yang akan diberikan
perlu dibaca secara cermat, mengenali obat secara
visual/fisik, lokasi penyimpanannya dan melihat tanda
spesifik lainnya.
Pisahkan penempatan dan penyimpanan obat yang mirip
(Norum) termasuk obat yang bermasalah .
Berikan penjelasan pada pasien atau keluarganya
tentang obat-obatan yang mirip nama dan bentuknya
yang kemungkinan dikonsumsi pasien .

2. Pastikan Identifikasi Pasien ;

Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan
kebutuhan perawatan pasien misalnya tindakan medis,
laboratorium.
Digunakan minimal 2 jenis identitas (misalkan nama pasien
dan tanggal lahir) sebagai alat klarifikasi identitas pasien
saat pasien masuk atau pindah ke rumah sakit lain atau
tempat pelanan lainnya.
Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan
kebutuhan perawatan pasien misalnya tindakan medis,
laboratorium.
Terapkan standarisasi dalam identifikasi pasien sesuai
prosedur yang ada, misalkan gelang warna tertentu dengan
ditulis nama dan tanggal lahir.
Ada protokol identifikasi pasien dengan nama yang sama
atau pasien-pasien yang tidak diketahui namanya dan
mengikuti protokol tersebut.

3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima /

Pengoperan Pasien ;

Lakukan operan pasien saat pergantian dinas jaga.

Lakukan operan dengan petugas tempat
perawatan selanjutnya saat pasien dipindahkan ke
tempat perawatan lain atau unit tindakan lainnya.
Baca ulang dokumen pasien saat operan dan
dicermati dengan teliti.
Saat operan cukup waktu bagi staf untuk bertanya
dan tidak ada interupsi saat operan.
Saat operan pasien dijelaskan dengan rinci dan
benar mengenai: status pasien, obat-obatan,
rencana terapi, advance directive (pernyataan
keinginan pasien) dan semua perubahan status
pasien.

4. Pastikan Tindakan yg benar pd Sisi Tubuh yg benar ;

Lakukan verifikasi dan memberi tanda sesuai rekam medis
pada anggota tubuh yang akan dilakukan prosedur delegasi
seperti : pemasangan gips atau prosedur operatif minor
lainnya.
Libatkan pasien dalam setiap proses verifikasi preoperative
untuk mengkonfirmasi ulang.
Lengkapi data laboratorium, uji diagnostic, CT scan, Rontgen
MRI dan test yang relevan untuk verifikasi ketepatan pasien
sebelum pasien dioperasi.
Cocokan identitas pasien dengan jenis tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan rekam medis.
Lakukan serah terima pasien dengan menyertakan rekam
medis dan pemeriksaan penunjang kepada petugas kamar
operasi atau kamar tindakan.

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat

(Concentrated) ;
Cairan KCL disimpan di tempat yang terpisah dan terkunci dan
pemakaiannya didokumentasikan sebagai kendali pemakaian
atau jika tidak tersedia ruang khusus penyimpanan dan persiapan
obat, maka hanya perawat, dokter atau Apoteker yang
berpengalaman yang diperbolehkan menyiapkan obat ini .
Setelah KCL atau cairan konsentrasi lain disiapkan, dilakukan
pengecekan independen oleh staf yang berpengalaman dan
terkualifikasi.
Tersedia protocol (ceklist) untuk cairan KCL/cairan konsentrasi lain
meliputi cara menghitung, kecepatan cairan dan jalur pemberian
vena yang tepat.
Pemberian KCL atau cairan konsentrasi lain dengan infuse pump
atau infuse mikro dirp set (60 tetes/ml) atau infuse set buret dan
harus sering dimonitor.
Cairan KCL atau cairan konsentrasi lain yang sudah disiapkan
diberi label peringatan resiko tinggi sebelum digunakan.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pd Pengalihan

Pelayanan ;
Standarisasi pengumpulan dan dokumentasi semua obat
yang sedang digunakan pasien yang meliputi nama obat/
suplemen, Dosis, frekuensi dan waktu dosis terakhir .
Perbaharui daftar obat jika terdapat order baru yang
dituliskan yang merefleksikan semua obat yang sedang
digunakan pasien.
Komunikasikan daftar obat kepada pemberi pelayanan
berikutnya kapanpun pasien dipindahkan, dipulangkan
dan berikan daftar obat saat pasien pulang.
Ajari pasien atau keluarga tentang penggunaan obat
yang aman, risiko obat baik secara tunggal atau
kombinasi dan beri akses informasi obat yang terjangkau
dan relevan.
Anjurkan pasien untuk menyimpan obatnya di tas dan
membawanya jika berkunjung ke rumah sakit atau
dokter.

7. Hindari Salah Kateter, Salah Sambung Slang

/Tube ;
Tidak memperbolehkan staf non klinis, pasien dan keluarga
untuk menyambungkan atau melepas sambungan selang,
bantuan harus selalu ditujukan kepada staf klinis.
Beri label pada kateter yang berisiko tinggi (kateter arteri,
epidural, intratekal dan Hindari penggunaan kateter dengan
injection port pada peralatan ini.
Jelaskan jakur-jalur selang dan standar dasar masing-masing
jalur selang pasien disaat operan pasien .
Buat alur dasar untuk koneksi semua selang dan verifikasi
ujung selang sebelum membuat koneksi atau melepas
sambungan atau memberikan obat, cairan atau produk lain.
Lakukan training mengenai bahaya salah sambung selang
dan peralatan medis pada program orientasi dan
pengembangan berkelanjutan staf klinis.

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai ;

Atasan/ rekan kerja menganjurkan penggunaan
peralatan injeksi sekali pakai.
Ikut program training petugas kesehatan atau
memanfaatkan informasi dari rumah sakit tentang:
pencegahan infeksi, praktek injeksi yang aman,
penanganan sampah benda tajam yang aman dan
penggunan tehnologi injeksi terbaru (sedikit
menggunakan jarum).
Identifikasi dan terapkan praktek penanganan
sampah medis yang aman.
Dukung pengadaan peralatan injeksi dengan system
sedikit tusukan.
Edukasi ke pasien dan keluarganya tentang
alternative penggunaan obat-obatan injeksi

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)

untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial ;
Atasan atau rekan kerja mempromosikan ketaatan
melakukan cuci tangan.
Tersedia wastafel dan sabun cuci tangan dengan air
yang mengalir untuk fasilitas cuci tangan disetiap
sudut ruang perawatan.
Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh,
melakukan tindakan atau berkontak dengan cairan
pasien.
Edukasi/penyuluhan bagi petugas kesehatan tentang
tehnik cuci tangan yang benar.
Buat informasi ke pasien dan keluarga tentang tehnik
cuci tangan yang benar dan pentingnya cuci tangan .

MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di
bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat
RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd
Party Payer :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.
Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn
fokus di kawasan Patient Safety.

KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK KTD
PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien Partnership
PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN
LEADERSHIP

TERIMA KASIH