SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL HIDROCARBUROS Y MERCANCAS

PELIGROSAS
PLIZA NMERO

CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIN

REFERENCIA DE PAGO

01312473837

02587124

MEDELLIN, 01 DE ABRIL DE 2015

INTERMEDIARIO

CDIGO

OFICINA

GINNA MARIA RODAS MORENO

10633

4029

DOCUMENTO NMERO

12473837

NIT

TOMADOR

DOSMOPAR S.A.S.

8110039744

ASEGURADO

CEDULA

PABLO ANTONIO EUSE LUGO / DOSMOPAR

1035858280

BENEFICIARIO

TERCEROS AFECTADOS
DIRECCIN DE COBRO

CIUDAD

TELFONO

CR 45 # 29 65

MEDELLIN

2620739

DIRECCIN DEL PREDIO ASEGURADO

CIUDAD

DEPARTAMENTO

CR 45 # 29 65

MEDELLIN

ANTIOQUIA

DESCRIPCIN DEL SECTOR

SECTOR COMERCIAL
CODIGO
ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

HIDROCARBUROS: EXPLORACION,EXPLOTACION, PROCESAMIENTO, TRANSPORTE Y/O ALMACENAMIENTO

7 203

DESCRIPCIN DEL PREDIO ASEGURADO

RIESGO No

VEHICULO INTERNACIONAL PLACAS SPL377

COBERTURAS DE LA PLIZA
COBERTURA

VLR. ASEGURADO

* BASICO RESPONSABILIDAD
RESOLUCION 2025 DE 1994

DESDE

CIVIL

VIGENCIA DEL MOVIMIENTO

HASTA

NMERO DAS

PRIMA

CP

PRIMA + IVA

I.V.A
856.945

IVA

$856.945

365

01ABR2016

01ABR2015

386.610.000

HIDROCARBUROS

% NDICE
VARIABLE PRIMA
0
386.610.000

VLR. MOVIMIENTO

137.111

994.056

TOTAL A PAGAR
91957565_013000258712_12473837_001_002_014

$994.056

$137.111

VALOR A PAGAR EN LETRAS

NOVECIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL CINCUENTA Y SEIS PESOS M/L
VIGENCIA DEL SEGURO
HASTA

DESDE

01ABR2015

NMERO DE RIESGOS VIGENTES

VALOR ASEGURADO

01ABR2016

VALOR INDICE VARIABLE

$386.610.000,00

$0,00

TOTAL VALOR ASEGURADO

$386.610.000,00

DOCUMENTO DE:

RENOVACION DE POLIZA
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES. FAVOR NO EFECTUAR RETENCIN SOBRE EL IVA
LAS PRIMAS DE SEGUROS NO ESTN SUJETAS A RETENCIN EN LA FUENTE DECRETO REGLAMENTARIO 2509/85 ART. 17
TERMINACIN AUTOMTICA DELCONTRATO DEL SEGURO: "LA MORA DEL PAGO DE LA PRIMA DE LA PLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON
FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIR LA TERMINACIN AUTOMTICA DEL CONTRATOY DAR DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE
LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIN DE LA EXPEDICIN DEL CONTRATO".
ELPRESENTE CONTRATO SE RIGE POR LAS CONDICIONES GENERALES CONTENIDAS EN LA FORMA 0113050 , LAS CUALES SE ADJUNTAN
EL TOMADOR, ASEGURADO, BENEFICIARIO O AFIANZADO, SE OBLIGAN A ACTUALIZAR ANUALMENTE O AL MOMENTO DE LA RENOVACIN DE LA PLIZA, LA INFORMACIN
CONTENIDA EN EL FORMULARIO DE VINCULACIN DE CLIENTES Y SUS ANEXOS Y A ENTREGAR INFORMACIN VERAZ Y VERIFICABLE. A SU VEZ, LA COMPAA TIENE LA
FACULTAD DE CANCELAR EL CONTRATO, DE CONFORMIDAD CON LO AUTORIZADO POR EL RGIMEN LEGAL PROPIO DE CADA CONTRATO, EN CASO DE DESATENCIN A ESTOS
DEBERES.
VER CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA, Y ANEXO DE HMACC Y AMIT
VER INFORMACIN DE AMPAROS, ARTCULOS Y BIENES ASEGURADOS EN DOCUMENTO ADJUNTO
103 NEGOCIOS MEDIANA Y PEQUEA EMP
RAMO

PRODUCTO

OFICINA

013

RC6

4029

COASEGURO

USUARIO

622

OPERACIN

MONEDA

05

PESO COLOMBIANO

NMERO PLIZA LDER

DOCUMENTO COMPAA LDER

DIRECTO
PARTICIPACIN DE ASESORES
CDIGO NOMBRE DEL ASESOR
10633

GINNA MARIA RODAS MORENO

FIRMA ASEGURADO

FIRMA AUTORIZADA

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO SLO ES VLIDO COMO RECIBO DE PRIMA, SI EST FIRMADO POR UN
CAJERO O COBRADOR AUTORIZADO POR LA SURAMERICANA. SI SE ENTREGA A CAMBIO DE UN CHEQUE. LA
PRIMA SLO SER ABONADA AL RECIBIR SURAMERICANA SU VALOR.

COMPAA

CATEGORA

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA

NATURAL

%PARTICIPACIN PRIMA
100,00

856.945

FECHA A PARTIR DE LA CUAL SE UTILIZA TIPO Y NUMERO DE LA ENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO RAMO AL CUAL PERTENECE IDENTIFICACION INTERNA DE LA PROFORMA
01/10/2014

13 18

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIN LA

DlRECClN DE LA COMPAA ES:
CL 49B # 63 21 PISO 1
MEDELLIN
Seguros Generales Suramericana S.A.

06

F0113050

SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

NIT 890.903.4079
RESPONSABLE DE IMPUESTOS SOBRE LAS VENTAS REGIMEN COMN

www.suramericana.com

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