ANAMNESIS

I.-

IDENTIFICACION

NOMBRE

DOMICILIO

FECHA DE NAC.

CURSO

REFERIDO POR

MOTIVO DE LA CONSULTA

ENTREVISTADO(A)

ENTREVISTADOR

FECHA

II.-

ANTECEDENTES FAMILIARES

1.NOMBRE

GRUPO FAMILIAR
RELACIN

2.-

RELACIONES FAMILIARES

3.-

RELACIONES DEL NIO CON LA FAMILIA

4.-

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

ENFERMEDADES
PSICOLGICAS
EPILEPSIA
ALCOHOLISMO
T.B.C.
RETARDO MENTAL
ENF. PSIQUIATRICAS
TRASTORNOS
APRENDIZAJE

DEL

:
:
:
:
:
:

EDAD

OCUPACION

OTROS
5.-

CONDICIONES DE LA VIVIENDA

III.HISTORIA VITAL
1.
EMBARAZO
DESEADO/ NO DESEADO
CONTROL MEDICO
SINTOMAS DE PERDIDA
PERDIDA LIQUIDO
SANGRAMIENTO
VMITOS
DESNUTRICION MATERNA
INGESTION DE FARMACOS
HIPERTENSION
RAYOS X
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAIDAS O GOLPES
RH
RUPTURA
PREVIA
DE
LA
MEMBRANA
OTROS
2.
DATOS DEL NACIMIENTO
LUGAR DEL PARTO
ATENDIDO POR
TIPO DE PARTO
FORCEPS
INCUBADORA
ICTERICIA
SINTOMAS DE ASFIXIA
PESO AL NACER
TALLA
OTROS
IV.1.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

DESARROLLO PSICOMOTOR
EDADES

AFIRMA
CABEZA
SE PARA

LA :

SE SIENTA

GATEA

CAMINA

DIFICULTADES :
(ANTERIORES
ACTUALES)

PROBLEMAS DE ALIMENTACION:
No presenta.
3.SINTOMAS ESPECIALES
HIPERACTIVO
:
CAE CON FRECUENCIA
:
RIGIDEZ
:
FATIGABILIDAD
:
4.CONTROL DE ESFINTERES
VESICAL
DIURNO:

NOCTURNO:

ANAL
ENURESIS:

NOCTURNO:
ENCOPRESIS:

DIURNO:

OBSERVACIONES:

2.-

V.DESARROLLO DEL LENGUAJE

NORMAL:
PRIMERAS PALABRAS:
FRASES:
DIFICULTADES:
VI.-

DESARROLLO SOCIAL

LE GUSTA JUGAR
ACOMPAADO
TIPOS DE JUEGOS
CON QUIEN JUEGA
RELACIONES
CON
AMIGOS
Y
COMPAEROS
RELACIONES CON ADULTOS
EN SUS CONTACTOS SOCIALES ES
COMO
REACCIONA
ANTES
SUS
ERRORES
TIPO DE DISCIPLINA
REACCION AL CASTIGO
VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES
EDAD DE INGRESO
ASISTIO CON GUSTO
PROBLEMAS DE LECTO-ESCRITURA
CALCULO
HABITOS DE ESTUDIO

ESCUELA

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

CURSO

EDAD

RENDIMIENTO-CONDUCTA

a) CUANDO COMENZARON LAS DIFICULTADES

b) ASIGNATURAS CON DIFICULTADES

c) RELACION CON SUS COMPAEROS ANTERIOR

d) RELACION CON SUS PROFESORES

e) ASISTE A GRUPO INTEGRACIN:

EDAD
NEUROLOGICO
PSIQUIATRICO
PSICOLOGICO
OTROS

MOTIVO

RESULTADOS

VIII.-

COMPORTAMIENTO HABITUAL EN CASA COLEGIO

COMPORTAMIENTO

CASA

NERVIOSO
PATALETAS
DEPENDIENTE
REBELDE
AGRESIVO
IMPULSIVO
CAMBIOS DE ANIMO
DOLORES
INMOTIVADOS
TEMORES

MALESTARES

TRISTEZA
APATIA
AISLAMIENTO
PROBLEMAS DE SUEO
PROBLEMAS DE CONDUCTA
IRRITABILIDAD
INGESTION DE DROGAS
HURTOS
OTROS

FIRMA PROFESIONAL

COLEGIO