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Urgencias Médicas
Urgencias Médicas
Gua de
primera atencin
Urgencias Mdicas
Gua de
primera atencin
DR. LVARO SOSA ACOSTA
MT
Autor principal
Dr. lvaro Sosa Acosta
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM-H.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM).
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro del Comit Cardaco de Urgencia (ACU) de la Fundacin
Interamericana del Corazn (FIC).
Miembro del Comit Latinoamericano de Resucitacin.
Coautores
Dr. Rafael Negrn de la Rosa
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Dr. Ricardo Pereda Gonzlez
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Segundo Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica
Dra. Berta Lidia Castro Pacheco
Especialista de I Grado en Pediatra
Mdico Intensivista.
Profesora Auxiliar de Pediatra.
Jefa Nacional de Cuidados Intensivos Peditricos.
Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital
Militar Central Dr. Luis Daz Soto.
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Mario Callejo Hernndez
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos.
Profesor Titular de Pediatra.
Profesor Consultante UTI Peditrica del Hospital Juan M. Mrquez.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Dr. Francisco Alfonso del Pino
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Dra. Mercedes Garca Yraola
Especialista de I Grado en Oncologa.
Mdico Intensivista y Emergencista.
Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica.
Especialista de la Direccin Nacional del SIUM.
Colaborador
Dr. Alcides Lorenzo Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Segundo Jefe de la Ctedra de Atencin Primaria de la Salud (APS).
Especialista de la Direccin Nacional de APS.
MT
Contenido
Captulo 1. Introduccin
Cmo clasificar la urgencia mdica? / 11
Principios de la urgencia mdica / 11
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia mdica / 12
Principios para un traslado / 13
Componentes de un sistema integral de emergencia mdica / 14
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave
y su evacuacin / 14
El Equipo de Salud frente al paciente moribundo y a su familia / 16
Papel de la enfermera en la urgencia mdica y la emergencia / 18
Captulo 5. Miscelneas
Fiebre / 126
Dolor abdominal y abdomen agudo / 127
Mujeres con ms riesgos para tener un embarazo ectpico / 127
Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir / 129
Enfermedad diarreica aguda e infeccin gastrointestinal / 130
Paciente bien hidratado / 131
Tratamiento de la deshidratacin leve en el ingreso domiciliario / 132
Problemas de deshidratacin / 133
Sangramiento digestivo alto / 133
Medidas generales para la primera atencin al paciente diabtico
descompensado / 134
Problemas de descompensacin aguda del paciente diabtico / 136
rbol de decisiones para tratar la diabetes / 137
Emergencias obsttricas / 139
Emergencias radiolgicas / 147
MT
Prefacio
El presente manual, que ser una gua prctica para la primera actuacin mdica de urgencia, tiene el objetivo de
ofrecer, de forma general y sintetizada, las diferentes conductas mdicas que se deben seguir en dependencia de
los recursos disponibles que existan en el lugar de ocurrencia.
Los esquemas y algoritmos son el canal informativo que es necesario interpretar. No obligan a utilizar un
frmaco, sino alternativas en un orden prioritario a partir del criterio general que el doctor tenga sobre el estado
de afeccin del paciente en ese momento. La esencia diagnstica fundamental del mdico, ser el problema
funcional y/o anatmico del paciente, no el diagnstico exacto. As, se podr definir una conducta mdica con
vistas a mejorar o remediar la situacin del enfermo en ese instante y que se puedan concluir los criterios
diagnsticos en un segundo momento. Por estas razones, todas las conductas mdicas que aparecen, se
explican a partir de los problemas del afectado y no sobre un diagnstico preciso. La urgencia mdica no siempre permite definir el diagnstico nosolgico para actuar, porque en el tiempo que se emplee para realizar
investigaciones, puede empeorar el paciente y hasta peligrar su vida.
En las urgencias mdicas no se puede olvidar que el tiempo es vida y calidad de vida. En esencia, el tiempo y la
adecuada conducta mdica conservarn cerebro, corazn, rin, satisfaccin de oxgeno, respuesta inmune,
etctera. Con el tiempo, la deuda oxidativa se vuelve impagable y la liberacin de mediadores, constante. Tampoco
se puede olvidar que por ganar tiempo de evacuacin, no se puede atrasar la conducta mdica mnima necesaria.
Tambin es incorrecto completar toda la conducta mdica en una primera etapa, y perder tiempo de evacuacin y
calidad en el tratamiento integral del paciente por dejar esto para un segundo momento. El tiempo por etapa y la
conducta mdica correspondiente, son el secreto de la mejor prctica en la urgencia mdica.
Si con los enfoques del presente manual, logramos trasmitir conductas para una buena prctica mdica,
nuestro grupo estar satisfecho.
Dedicatoria
A Fidel, por su incesante enseanza de la necesidad de trabajar y de crear para el pueblo.
A nuestros mdicos de la familia, porque son el primer eslabn de la salud del pueblo.
A nuestro pueblo, porque a l nos debemos.
MT
Captulo 1
Introduccin
Captulo 1
Introduccin
11
Proyeccin organizativa
Proyeccin asistencial
La organizacin en sistema
para la urgencia implica
definir las tareas de cada perfil
en cada situacin.
El sistema se prepara
para la asistencia de
urgencias y se pueden
hacer consultas mdicas;
pero un sistema de
consultas no puede
brindar igual asistencia
de urgencia.
Proyeccin docente
- Preparacin sobre la
formacin (pregrado).
- Preparacin en cursos de
emergencias (posgrado).
- Entrenamiento en sesiones
especiales en el trabajo.
- Enseanza popular en
socorrismo. Es importante la
evaluacin y seguimiento para
obtener resultados en la
asistencia.
- Evaluaciones peridicas de
reacreditacin de actores.
El sistema docente
impartir y evaluar los
protocolos y las
destrezas de la
asistencia.
Proyeccin de calidad
- Acreditacin y categorizacin:
A cada nivel de asistencia.
A cada perfil de asistencia y las
personas que actan.
A cada proceso de asistencia.
Al resultado final del paciente y
sus problemas patolgicos agudos
(es la esencia).
- Registros confiables para medir
los resultados y tomar decisiones
por una mejora constante.
Proyeccin logstica
- Medios necesarios en los
centros de coordinacin.
- Comunicaciones.
- Servicios tcnicos de las
ambulancias (intensiva,
intermedia, bsica, ligero).
- Sistema de control por
coordinaciones para las
ambulancias y las urgencias.
- Personal y salario.
- Medicamentos.
- Equipos y medios mdicos.
- Medios para la enseanza.
- Logstica para los locales
asistenciales y servicios.
- Logstica especial para la atenci
masiva.
La logstica debe
funcionar para el
proceso asistencial y
docente, lo que
corresponde con los
controles de calidad.
U RGENCIAS M DICAS
12
Captulo 1
Introduccin
13
U RGENCIAS M DICAS
14
auxilios con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del
10 % de las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
a) Logstica de equipos y material mdico en cada
nivel.
b) Logstica de las ambulancias.
c) Logstica de servicio al sistema: uniforme, alimentacin, descanso, mantenimiento, entre otros.
d) Logstica de comunicaciones (incluye la informatizacin de la red).
Captulo 1
Seguimiento de la evaluacin en pacientes
traumatizados y no traumatizados
A. Repetir la evaluacin inicial ABC y D (ARIP):
1. Reevaluar la va area (se debe tener presente las
particularidades en pacientes traumatizados).
2. Monitorizar la ventilacin.
3. Reevaluar la circulacin (sangrado externo en pacientes traumatizados).
4. Monitorizar la piel.
5. Confirmar la prioridad clnica (y de lesiones en
trauma).
B. Registrar los signos vitales:
1. Repetir la evaluacin, dirigida especialmente a las
molestias principales y a las lesiones.
Introduccin
15
U RGENCIAS M DICAS
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin
Paciente traumatizado
Mecanismo
de lesin significativo
Mecanismo
de lesin no significativo
16
Paciente no traumatizado
Paciente
inconsciente
Paciente
consciente
Captulo 1
a recibir la respuesta que ya presuma. Esta situacin es
denominada por muchos expertos como la conspiracin
del silencio, y no es solo con respecto a la informacin,
sino tambin, a los sentimientos.
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes
peditricos, resulta mucho ms difcil, pues el nio moribundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad
de separacin). Durante este periodo es necesario trabajar con los padres, ya que se sentirn solos y necesitarn
informacin y apoyo emocional. Las reacciones que ms
han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de
un hijo son:
Introduccin
A cada familiar, particularmente, se le debe dar esperanzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
A los familiares se les debe hablar con claridad, con
voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.
Estos principios deben cumplirse con la familia del
paciente moribundo; y si el paciente fallece, deben
realizarse de forma especial.
No solo en el paciente se generan reacciones emocionales, tambin en el equipo mdico se producen
reacciones ante el paciente moribundo, como son:
Identificacin con su propio futuro.
Separacin del paciente. Interpretacin de prdida y
fracaso profesional.
Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas,
con la familia del fallecido.
En el personal de enfermera se describen:
El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo y
aislamiento fsico. El enfermero deja de responder o
es ms lento para responder las llamadas del paciente; abandona frecuentemente la habitacin; mantiene relaciones ms superficiales y menos comprometidas con l, y se observa un abandono de sus
cuidados, que deja en manos del personal auxiliar.
El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
observa en la comunicacin, hay un silencio protector, angustia para manejar la verdad, no soporta
la rebelda del paciente, y lo trata como si ya estuviera muerto.
Otra arista de esta compleja situacin son los familiares del paciente moribundo. Para ellos el enfrentamiento de la muerte de un ser querido constituye un evento
psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
muerte:
Negacin: barrera de silencio artificial e incmodo
entre los familiares, y entre ellos y el paciente.
Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el
mdico que hizo el primer diagnstico.
Depresin: dolor preparatorio con interpretacin de
rechazo del enfermo hacia sus familiares, como justificacin del despegue emocional.
Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
enojo, desesperacin, aislamiento y soledad. Los familiares se muestran abrumados por los recuerdos
del fallecido como si estuviera vivo.
17
U RGENCIAS M DICAS
Luego de la muerte del paciente, se produce una
disfuncin familiar, una crisis por desmembramiento, que
atraviesa las etapas de luto y de duelo.
Como se puede valorar, el enfrentamiento y afrontamiento al paciente moribundo, es una tarea para la cual
todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible
garantizar la comunicacin eficaz entre el equipo de trabajo y los familiares, para atenuar los efectos de la prdida del paciente. Con este fin, se utilizarn todos los recursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
esta se asle del mundo circundante, y para que pueda
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el marco social donde se desenvuelve.
En sentido general, la frase de Cicely Sauders, creador de los cuidados paliativos, resume la esencia del trabajo con el paciente moribundo: T importas por ser t,
importas hasta el ltimo momento de tu vida y haremos
todo lo que est a nuestro alcance, no solo para ayudarte
a morir en paz, sino tambin, a vivir hasta el da en que
mueras.
18
verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la decisin correcta, el enfermero debe disponer de la capacitacin adecuada acerca de las principales afecciones que
pueden presentarse en los servicios de urgencias.
Accin. Los enfermeros deben estar capacitados
para ejecutar las prioridades vitales por problemas de
presentacin, y para orientar su atencin en el rea que
corresponda.
Captulo 1
Papel de la enfermera en la atencin
a la emergencia clnica
El enfermero debe tener dispuestos todos los materiales y medios necesarios con su correspondiente esterilizacin, para garantizar la primera asistencia a un paciente con una parada cardiorrespiratoria:
Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e
incluso iniciar la RCPC en ausencia del mdico: conocer los elementos tcnicos bsicos para poder brindarla, as como conocer las principales arritmias y su tratamiento, segn los algoritmos.
Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los medios para la permeabilizacin de la va area.
Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea
permisible, para garantizar la va de acceso a los medicamentos de urgencias.
Debe avisar al laboratorio.
Tener listos los equipos de electrocardiograma (ECG),
desfibrilacin y monitorizacin.
En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero
debe disponer de los conocimientos necesarios para su
atencin:
Permeabilizacin de la va area.
Oxigenacin.
Control y monitorizacin del paciente.
Garantizar una va venosa segura.
Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colocar levine, si es necesario.
Si no existe contraindicacin, el enfermero debe colocar una sonda vesical para la monitorizacin de la
diuresis.
Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda
la asistencia mdica.
Informar con rapidez al mdico, de la presencia de
una emergencia clnica.
Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar.
Mantenerse en el sitio donde se brinda la asistencia,
todo el tiempo que sea necesario.
Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del
lugar.
Tener dispuestos los medios y el equipamiento necesarios para la asistencia al paciente.
Mantener una estrecha vigilancia de los signos vitales y de los sntomas del paciente, con el objetivo de
prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pueda presentar.
Introduccin
19
U RGENCIAS M DICAS
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los
pacientes que estn bajo su atencin y mantener la
higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del
local.
Reconocer al paciente y actuar ante cualquier complicacin que se produzca, mediante el control de los
signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir
cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente
en el caso de que apareciera alguna.
Monitorizacin constante del paciente, cuando es posible.
Tener preparado el carro de reanimacin por si se produce un paro cardaco.
Medios que son necesarios en el rea de atencin a
la emergencia clnica en la urgencia primaria:
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos.
2. Monitor para realizar electrocardiogramas.
3. Desfibrilador.
4. Medios para la oxigenacin.
5. Medicamentos de primeros usos (medicacin de urgencia):
a) Adrenalina.
b) Atropina.
c) Lidocana, procainamida, amiodarona.
d) Bicarbonato de sodio.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringoscopio con esptulas de varios tamaos.
7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes).
8. Sondas nasogstricas y vesicales.
9. Suturas.
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
11. Equipo de aspiracin.
Medios que son necesarios en el rea de atencin a
la emergencia por trauma en la urgencia primaria:
1. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin.
20
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Crisis de broncospasmo agudo
Broncospasmo agudo: es el espasmo de los msculos
bronquiales que produce una broncoconstriccin o
cierre de la luz bronquial.
Episodio leve
La dificultad respiratoria aparece al caminar y al
hablar unos pocos minutos. El paciente tolera la posicin de decbito.
Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por
minuto.
Sibilancias moderadas, solo al final de la espiracin.
Frecuencia cardaca: menos de 100 latidos por minuto.
Flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del
valor personal. Se calcular el porcentaje teniendo
en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse
con el equipo de medicin, se debe hacer solamente
la evaluacin clnica.
Saturacin de oxgeno mayor de 95 %.
Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En
todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar
la existencia de sepsis.
Episodio moderado
La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases
cortas. Los nios tienen dificultad para ingerir alimentos
y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa
cuando est sentado.
Usualmente, el paciente se muestra ansioso.
Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por
minuto.
Sibilancias fuertes.
Frecuencia cardaca entre 100 y 120 latidos por minuto
o incremento similar, segn la edad.
El pulso paradjico puede estar presente (no imprescindible).
21
U RGENCIAS M DICAS
Uso moderado de los msculos accesorios para la ventilacin. Tiraje bajo.
Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
estar entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo
contrario, se har una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %.
Si hay signos de sepsis siempre es un episodio moderado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis y
el broncospasmo es moderado, el episodio es severo.
Episodio severo
La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente
est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza
el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es
encorvada, hacia delante.
Se encuentra usualmente agitado y ansioso.
Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por
minuto.
Existe tiraje generalizado y aleteo nasal.
Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares.
Frecuencia cardaca: ms de 120 latidos por minuto o
igual proporcin, segn la edad.
Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg.
Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser
menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se
debe realizar una valoracin clnica.
Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta
con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoracin clnica.
Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo es moderado, se clasifica como severo.
Episodio de asma con peligro de muerte
Presencia de uno o ms de los siguientes criterios:
1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o confundido.
2. Existe movimiento paradjico toracoabdominal.
3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores
secos, tampoco hay murmullo vesicular).
4. Bradicardia.
5. Agotamiento fsico evidente.
6. Cianosis generalizada.
7. Flujo respiratorio forzado que no mejora despus del
tratamiento.
22
Paciente
Edad
(aos)
Frecuencia
cardaca
(lat/min)
Lactante
<1
120 a 160
Transicional
1a3
90 a 140
Prescolares
3a6
80 a 110
Escolares
6 a 12
75 a 100
Adolescentes 12 a 18 60 a 100
Adultos
> 18
60 a 100
Frecuencia
respiratoria
(resp/min)
Tensin arterial
sistlica
(mmHg)
40
40
30
20
20
16
80
84
86 a 92
92 a 100
100 a 120
110 a 140
Salbutamol
0,5 %
(gotas)
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
27,5
30
32,5
35
37,5
40
42,5
45
+ 45
4a6
5a7
6a8
7a9
8 a 10
9 a 11
10 a 12
11 a 13
12 a 14
13 a 15
14 a 16
15 a 17
16 a 18
17 a 19
18 a 20
20 gotas = 1 mL
Salbutamol
0,1 %
(mL)
1
1,2
1,5
1,7
2
2,2
2,5
2,7
3
3,2
3,5
3,7
4
4,2
4,5
5
Comentarios
- Como recurso de nemotecnia
para el manejo de esta tabla,
se plantea que si el peso del
paciente aumenta en 5 kg,
las gotas a 0,5 %, aumentarn
de 2 en 2, cada vez. Si el
peso aumenta en 2,5 kg,
las gotas a 0,5 % aumentarn
de 1 en 1, cada vez.
- Si se trata del salbutamol
0,1 % corresponde 1 mL por
cada 10 kg de peso.
- Dosis de salbutamol 0,5 %:
de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis.
- Dosis mxima: 5 mg/dosis.
1 mL a 0,5 % = 5 mg.
5 mL a 0,1 % = 5 mg.
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Evaluar la severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultacin pulmonar, tiraje, pulso paradjico,
nivel de vigilia, PEF y saturacin de oxgeno.
Leve
Moderada
Severa
Vea el esquema de
decisiones para la
crisis severa.
Alivio
23
U RGENCIAS M DICAS
No
Reevaluar inmediatamente
Mejora clnica
1 hora
Evaluacin
Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes
medidas o la evacuacin.
Optimizar la va area definitiva, si es necesario.
Ventilacin asistida con FiO2 al 100 %.
Oxgeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min.
Continuar la oxigenacin suplementaria para mantener la
saturacin mayor del 95 %.
Esteroides sistmicos.
Aminofilina por va endovenosa en infusin.
Considerar agonista beta 2, por va endovenosa, si lo tiene (vase
la dosis en el algoritmo siguiente).
Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME).
Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay
condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia.
Respuesta pobre
Buena respuesta
Preparar la evacuacin del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.
24
Aerosol de epinefrina
en episodios moderados y
graves, usar 2 3 veces la
dosis subcutnea. Diluir
en 2 mL de NaCl a 0,9 %.
Aerosol de:
Salbutamol.
Albuterol.
Agonista beta 2
Primera opcin
No
Prednisona
o equivalente
Hidrocortisona
o equivalente
No
La dosis fue
correcta hasta el
momento de la
evaluacin?
Ha utilizado en las
ltimas 24 h.
Esteroides
(seleccionar)
Teofilina o
aminofilina
Tercera opcin
Segunda opcin
El asmtico toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube area proporcionan abundantes lquidos al asmtico.
Captulo 2
Urgencias respiratorias
25
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina
Peso
(kg)
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Dosis exacta
(mg)
mL aproximados
50 a 60
75 a 90
100 a 120
125 a 150
150 a 180
175 a 210
200 a 240
225 a 270
250 a 300
275 a 330
300 a 360
325 a 390
350 a 420
375 a 450
400 a 480
425 a 510
450 a 540
475 a 570
500 a 600
4 a 4,5 (+ 0,5)
6 a 7 (+ 1)
8 a 9,5 (+ 1,5)
10 a 12 (+ 2)
12 a 14
14 a 16
16 a 19 (+ 3)
18 a 21
20 a 24 (+ 4)
22 a 26
24 a 28
26 a 31 (+ 5)
28 a 33
30 a 36 (+ 6)
32 a 38
34 a 40
36 a 43 (+ 7)
38 a 45
40 a 48 (+ 8)
Observaciones
La dosis de 5 mg/kg se
incrementa de 2 en 2 mL
cada 5 kg.
Importante:
Hay que diluir el frmaco
y administrarlo en no
menos de 10 minutos, para
evitar la vasopleja.
Nota:
1 mp. de 20 mL = 250 mg,
y 1 mL = 12,5 mg.
Situaciones especiales
Embarazo: en general los medicamentos utilizados
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la
gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre
los efectos adversos de la epinefrina cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que
se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia.
Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma
bronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientes
ms jvenes; aunque los ancianos son ms propensos a
experimentar efectos adversos a la adrenalina.
26
Captulo 2
3. Por la repercusin clnica en el paciente. Los signos
cuya presencia o asociacin entre ellos, es motivo
de alarma son:
a) Estado toxiinfeccioso.
b) Aleteo nasal.
c) Hipotensin.
d) Presencia de grnulos txicos.
e) Hiperglicemia.
f) Fiebre mantenida.
g) Hipotermia.
h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene
fiebre.
i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos.
j) Leucopenia.
k) Taquipnea.
l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas.
4. Por la imagen radiolgica:
a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la
existencia de derrame pleural.
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo
de gravedad:
a) Asma.
b) Mucoviscidosis.
c) Tabaquismo.
d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina.
e) Alcoholismo.
f) Afecciones esofgicas.
g) Instrumentacin respiratoria previa.
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)
Urgencias respiratorias
Sicklemia.
Inmunodeprimidos.
Tercera edad.
Desnutridos.
Tratamiento con esteroides.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Diabetes mellitus.
Insuficiencia cardaca.
Enfermedad cerebrovascular (ECV).
Encamamiento.
Enfermedades crnicas.
Esplenectoma.
SIDA.
Neoplsicos.
Lactantes.
Obesos.
Tratamiento con inmunopresores.
Tercera edad
Casos excepcionales
Sin repercusin
clnica ni cardaca.
No cavitadas y sin riesgo
Tuberculosis?
Anaerobios?
Estafilococo?
No mejora
- Penicilina.
- Ingreso domiciliario.
- Vigilar corazn.
No mejora
Tercera edad
Con repercusin
clnica o cardaca.
Tratar corazn,
mejorar y evacuar.
Hospital
No mejora
27
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 4. Agentes causales de la neumona, segn la edad del paciente
Paciente
Patgenos comunes
Neonatos
Escherichia coli.
Streptococcus pneumoniae
del grupo B.
Virus (citomegalovirus, virus del
herpes simple y rubola).
Patgenos comunes
con alta virulencia
Listeria monocytogenes.
Staphylococcus aureus.
.
1 mes
a 5 aos
Streptococcus pneumoniae.
Haemophylus influenzae.
Staphylococcus aureus.
De 5
a 14 aos
Mycoplasma pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae.
Virus (influenza, adenovirus).
Adultos
Mycobacterium tuberculosis.
Nocardia.
Hongos.
Citomegalovirus.
Pacientes
con
alteraciones
inmunitarias
* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiracin de las secreciones).
Nota: vase la Gua para el uso de antibiticos (tabla 5).
28
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Va de
administracin
Dosis peditricas
Penicilinas naturales
Penicilina G
Penicilina V
e.v., i.m.
oral
Penicilinasas resistentes
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucoxaciclina
Nafcilina
Oxacilina
oral
oral
oral
e.v.
e.v., i.m
Aminopenicilinas
Ampicilina
Amoxicilina/clavulnico
Amoxicilina/sulbactam
oral
oral
e.v.
50 mg/kg, cada 6 h.
875 a 125 mg, en 1 dosis.
100 a 300 mg, divididos en 6 dosis.
Penicilinas antiseudomonas
Carbenicilina (carboxipenicilina)
e.v.
Ticarcilinas (carboxipenicilina)
Ticarcilinas/clavulnico
Mezlocilina (ureidopenicilina)
Piperacilina (ureidopenicilina)
e.v.
e.v.
e.v.
e.v.
75 mg/kg, cada 6 h.
75 mg/kg cada 6 h.
75 mg/kg cada 6 h.
100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis.
Aminoglucsidos
Amikacina
Gentamicina
Kanamicina
Tobramicina
e.v., i.m.
e.v., i.m.
i.m.
e.v., i.m.
15 mg/kg/da, en 2 dosis.
3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis.
15 mg/kg/da, en 2 dosis.
3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis.
10 mg/kg/da cada 8 h.
2,5 mg/kg/da.
10 mg/kg/da.
2,5 mg/kg/da, en 3 dosis.
Amfenicoles
Cloramfenicol
Glucopptidos
Teicoplanina
Vancomicina
e.v., i.m.
e.v.
40 a 60 mg/kg/da, cada 6 h.
Macrlidos
Azitromicina
Claritromicina
oral
oral
500 mg/da.
500 mg/da.
Eritromicina
oral
500 mg/da.
10 mg/kg cada 6 h.
7,5 mg cada 12 h.
Dosis mxima: 1 g/da.
10 mg/kg cada 6 h.
29
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Frmaco
Va de
administracin
Dosis peditricas
Quinolonas
I generacin
cido nalidxico
oral
1 g cada 6 h.
oral
e.v., oral
oral
oral
oral
e.v., oral
oral
e.v., oral
750 mg/da.
500 mg/da.
400 mg/da.
400 mg/da.
400 mg/da.
400 mg/da.
400 mg/da.
200 mg/da.
55 mg/kg en 4 dosis.
II generacin
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Lomefloxacina
Moxifloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Sparfloxacina
Trovafloxacina
Cefalosporinas
I generacin
Cefazolina
Cefalexina
e.v., i.m.
oral
1 g/da.
500 mg/da.
Cefadroxilo
oral
500 mg/da.
20 mg/kg cada 8 h.
25 a 50 mg/kg/da, en 4 dosis.
Dosis mxima: 4 g/da.
30 mg/kg cada 12 h.
Dosis mxima: 2 g/da.
II generacin
Cefaclor
Cefamandol
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefonicid
Cefmetazol
Cefprozil
oral
e.v., i.m.
e.v., i.m.
e.v.
e.v., i.m.
e.v., i.m.
oral
500 mg/da.
1 a 2 g cada 4 a 6 h.
1 g/da.
1,5 g/da.
1 a 2 g/da.
1 a 2 g cada 8 a 12 h.
500 mg/da.
Ceftibutn
oral
400 mg cada 12 a 24 h.
20 a 40 mg/kg, cada 8 h.
50 a 150 mg/kg/da, cada 4-6 h.
80 a 160 mg/kg/da cada 6 h.
100 a 150 mg/kg/da cada 8 h, e.v.
50 mg/kg/da cada 8 h.
25 a 100 mg/kg/da, en 2 dosis.
15 a 30 mg/kg/da.
Dosis mxima: 1 g/da.
4,5 mg/kg cada 12 h.
III generacin
Cefoperazona
e.v., i.m.
Cefotaxima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
e.v., i.m.
e.v., i.m.
e.v., i.m.
e.v., i.m.
1 a 2 g cada 6 a 8 h.
1 g/da.
1 a 2 g/da.
1 a 2 g cada 8 a 12 h.
Cefixima
Cefpodoxima
Moxalactn
oral
oral
e.v., i.m.
1 a 2 g, cada 8 a 12 h.
1 a 2 g/da.
IV generacin
Cefepima
Cefpiroma
30
e.v.
e.v.
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Frmaco
Va de
administracin
Dosis peditricas
Carbapenems
Imipenem/cilastatina
e.v.
500 mg/da.
Meropenem
e.v.
500 mg/da.
15 a 20 mg/kg, cada 6 h.
Dosis mxima: 2 g/da.
50 a 120 mg/kg cada 8 h.
Monobactmicos
Aztreonam
e.v.
1 g/da.
30 mg/kg, cada 6 h.
Miscelneas
Clindamicina
Doxiciclina
oral
oral, e.v.
Fosfomicina
oral, e.v.
Metronidazol
oral, e.v.
150 mg/da.
100 mg/da.
3 g/da, va oral.
20 mg/kg/da, e.v.
500 mg cada 6 a 8 h, va oral.
500 mg cada 8 h, e.v.
Minociclina
Rifampicina
oral
oral
200 mg/da.
600 mg/da.
Sulfisoxazoles
Tetraciclina
oral
oral
2 4 g/da.
250 mg cada 6 h.
Sulfaprim (TMP/SMX)
oral, e.v.
Anafilaxia
La anafilaxia representa la manifestacin de hipersensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede
llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde lesiones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares
y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente.
Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los
adultos, se identifica un grupo significativo de medicamentos. (En pediatra, en cambio, los responsables principales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de
estas sustancias son:
Penicilina.
Cefalosporinas.
Dipirona.
15 a 35 mg cada 8 h, va oral.
30 mg/kg/da cada 6 h, va e.v.
20 mg/kg/da.
Dosis mxima: 600 mg.
120 a 150 mg/kg cada 6 h.
Nios mayores de 8 aos:
25 a 50 mg en 4 dosis.
8 a 10 mg/da cada 12 h.
Amfotericina B.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Antisueros.
Vacunas.
Insulina.
Hemoderivados.
Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas
secas y chocolate).
Venenos de insectos.
Para su tratamiento, se debe administrar:
Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15 min. Luego,
repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que
ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada,
hipertensin arterial y FC > 140 lat/min.
Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg
diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.
31
U RGENCIAS M DICAS
Problemas de anafilaxia
- Retirar alergenos.
- Evaluar ABC.
- Adrenalina 0,01 mL/kg, por va i.m. o s.c., hasta 0,05.
- Canalizar vena perifrica.
Urticaria
Disnea
Sibilancia
- Adrenalina s.c.
- Antihistamnicos.
- Esteroides orales.
Shock
Estridor
- Permeabilizar la va area.
- Oxigenacin.
- Monitorizar FC y FR.
- Suministrar: adrenalina e.v.: 0,1 mL/kg.
- Hidratacin con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %, coloides o ringer
lactato, por la vena canalizada.
- Necesidad de va area.
- Aminofilina: 5 a 6 mg/kg por va e.v., durante 20 min.
Mejora
No
Observacin
durante 2 h.
Tratamiento y estudio
bajo control domiciliario.
32
No
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Sensacin de comezn y
dificultad respiratoria leve.
Leve
Moderada
Epinefrina s.c.
1:1 000
No
Epinefrina e.v.
dosis similar a la s.c.
Difenhidramina: (en adultos) 25 mg por va i.m., repetir cada 6 u 8 h, despus por va oral.
(en nios) 5 mg/kg, divididos en 3 subdosis, despus por va oral.
Evaluar la necesidad de un ciclo de esteroides por va oral.
Orientacin para dispensarizacin y estudio.
33
U RGENCIAS M DICAS
Signos de gravedad
1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %.
2. Bamboleo toracoabdominal.
3. FR > 40 resp/min o FR < 10 resp/min.
4. Silencio respiratorio.
5. Aleteo nasal.
6. Cianosis extrema.
7. Imposibilidad para toser o hablar.
8. Poca respuesta a estmulos dolorosos.
34
Captulo 2
Urgencias respiratorias
- Va venosa perifrica.
- Oximetra de pulso, si est disponible.
- Monitorizacin del ritmo cardaco, si el equipo est disponible.
No
Disnea inspiratoria
con estridor y tiraje:
- Cuerpo extrao.
- Epiglotitis.
- Laringotraqueobronquitis.
- Otras disneas larngeas.
- Disnea cardaca
- Tromboembolismo pulmonar
masivo.
- Derrame pleural masivo.
- Distrs respiratorio.
(furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.)
- Es necesario realizar los procederes teraputicos adecuados para mantener permeable la va area, segn corresponda al problema del paciente.
- Asistencia ventilatoria cuando corresponda (si hay signos de gravedad que empeoran).
- Administrar drogas segn los protocolos especficos.
- Siempre evacuar hacia una unidad hospitalaria de atencin al paciente grave, con medios de apoyo vital avanzado para realizar la conducta definitiva.
- Disnea con crepitantes y shock implica el uso de furosemida, ventilacin e infusin de aminas. Vase el algoritmo de hipotensin, shock y
edema agudo del pulmn (EAP).
35
U RGENCIAS M DICAS
Infecciosas
Aguda
Subaguda
Laringitis
subgltica
Epiglotitis
Alrgicas
Crnica
Abscesos,
micosis.
- Oxigenoterapia.
- Esteroides inhalados.
- Esteroides por va e.v.
- Adrenalina, si hay gravedad.
0
- Decbito 30 .
Cuerpos
extraos
Maniobra
de Heimlich
Tumores
larngeos
0
- Decbito 30
.
- Esteroides sistmicos.
- Remisin a
otorrinolaringologa.
Neumotrax con
sntomas de shock.
Neumotrax a tensin.
36
Captulo 2
Urgencias respiratorias
Mtodos mecnicos:
Intubacin endotraqueal.
Tubo de doble lumen.
Mascarilla larngea.
Obturador esofgico.
Mtodos quirrgicos:
Cricotiroidotoma quirrgica.
Traqueotoma.
37
U RGENCIAS M DICAS
3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo
extrao se haya expulsado o suspndala si la vctima
pierde la conciencia.
4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si
las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto
de una obstruccin completa de la va area o si la
vctima pierde la conciencia.
5. Colocar al paciente en posicin de rescate.
6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del
paciente y, ayudado con el resto de los dedos, realizar la traccin de la mandbula y la lengua.
b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice
de la otra mano buscando sacar el objeto.
7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de
ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande),
reposicionar la cabeza e intentar 1 2 veces ms.
8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra)
comience la maniobra de Heimlich con el paciente
acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdiafragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre
buscando que estas sean efectivas.
9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito
o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muerte, o si el paciente est ms de 10 minutos con una
obstruccin completa de la va area e inconsciente
o existe agotamiento fsico del rescatador.
En escolares, la secuencia se diferencia de la anterior en que:
1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en el
adulto, pero con moderacin de la fuerza de compresin para no daar al nio.
2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si se
observa el cuerpo extrao en la va area superior,
se debe extraer con una pinza digital.
3. Al intentar ofrecer ventilacin en el nio inconsciente, se realizarn de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y se
reposicionar la cabeza.
En el lactante:
1. Verificar el estado de conciencia (gritarle, sacudirlo,
pellizcarlo). Darle palmaditas en la planta del pie.
2. Colocar al nio sobre nuestro brazo, con la cabeza
en un plano inferior al trax.
3. Si est consciente, comenzar la maniobra para desobstruir la va area en el lactante. Dar 5 golpes secos con
el taln de la mano en la regin interescapular, seguidos de 5 compresiones en el pecho.
4. Repita la maniobra de forma continua hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia.
38
5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minuto, si el paciente tiene una obstruccin completa de
va area o si pierde la conciencia.
6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en posicin de rescate.
7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es
observado, intentar su extraccin con una pinza digital.
8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no
entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces
ms esta operacin.
9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine
la maniobra para desobstruirla.
10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga
xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de
muerte o el lactante est ms de 10 minutos con
oclusin completa de la va area.
Oxigenoterapia
El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes
con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Constituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y
de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad.
Se puede administrar de dos formas:
1. Suplementario: a travs de un catter nasal o mscara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min.
2. Asistido o controlado: a travs de ventiladores
mecnicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 resp/min o por encima
de 30 resp/min.
Dosis:
Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicacin por
monxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta
15 L/min. En pacientes portadores de enfermedades
respiratorias crnicas, la dosis no debe exceder de 3 L/min,
porque en ellos la hipoxia crnica es un estmulo para la
ventilacin. Por eso, en situaciones de crisis, no podemos
elevar mucho la presin de oxgeno. Se puede administrar a travs de una mscara facial o catter nasal; este
ltimo garantiza una concentracin de 60 %. Las mscaras para oxigenar aportan la concentracin fijada por el
fabricante.
Captulo 2
Efectos de la oxigenoterapia
Urgencias respiratorias
Lactantes: 40 ciclos/min.
Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min.
Nios mayores: 24 ciclos/min.
Adultos: 12 a 14 ciclos/min.
Comprobacin de la efectividad
de la ventilacin
Parmetros clnicos:
1. Estado de conciencia.
2. Frecuencia cardaca y tensin arterial.
3. Cianosis.
4. Sudacin.
Parmetros paraclnicos:
1. Trazo elctrico en el monitor o electrocardiogrfico.
2. Oximetra de pulso.
Parmetros respiratorios:
1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos).
2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados.
3. Espirometra para comparacin de volmenes
espirados.
4. Presin de insuflacin (< 40 cm de H2O).
5. Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2).
6. Presin al final de la espiracin.
Observaciones para el seguimiento de la ventilacin
mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad de
cuidados intensivos (UCI):
Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al
corazn y disminuye el gasto cardaco. Esto empeora
las condiciones cardiocirculatorias del paciente,
aunque este se vea rosado o tenga una saturacin
de oxgeno mayor de 95 % o una alta presin de oxgeno si se le hace una gasometra.
Un exceso de frecuencia o de insuflacin aumenta el
volumen de intercambio en 1 minuto y produce una
hiperventilacin con hipocapnia. La hiperventilacin solo es necesaria en la injuria neurolgica y
debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria
entre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflacin.
Con esta medida se disminuye el edema cerebral
de forma rpida, independientemente del resto de
la teraputica.
La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede
ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin
39
U RGENCIAS M DICAS
de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms
afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo pase
por el capilar no entrega el suficiente oxgeno al tejido.
Evale la calidad del pulso, del llenado capilar y el
calor perifrico, para reponer volemia en el curso de
la asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira,
si disminuye la intensidad del pulso del paciente y no
hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovolemia relativa, que debe mejorar con pequeos volmenes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato.
Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usarse una dosis de furosemida: 40 meq, por va e.v., en
adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la infusin de
aminas para mejorar el gasto cardaco.
Indicaciones de la ventilacin mecnica:
1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC.
2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato
respiratorio (trax inestable).
3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO2 >
50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos
e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC.
4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturacin menor
de 90 %), broncospasmo severo y sndrome de dificultad respiratoria aguda.
5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de
40 resp/min o tiraje generalizado o agitacin psicomotriz u obnubilacin o imposibilidad para toser y hablar.
Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuando el paciente es incapaz de respirar por s solo. El ventilador proporciona la frecuencia, la fraccin de oxgeno, la relacin inspiracin-espiracin y el volumen corriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladores
volumtricos) o de presin (ventiladores presiomtricos)
previamente programados.
Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones
espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador
ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador disparado por la inspiracin espontnea del paciente proporciona el volumen o la presin fijada previamente. En
los ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los
presiomtricos se fija la presin.
40
excede la capacidad pulmonar de evacuar el lquido mediante los mecanismos fisiolgicos, y las causas pueden
tener un origen no cardiognico. Es decir, pueden ser por
tres mecanismos: de causa hemodinmica, por trastornos de la permeabilidad y mixtos.
1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa
hemodinmica:
a) Por aumento de la presin capilar pulmonar
(PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos
obstructivos en las venas pulmonares.
b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia con alguna elevacin de la PCP.
c) Aumento brusco de la presin negativa intersticial: por extraccin rpida de lquido o aire
pleura por mtodos mecnicos.
d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfticos
pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermedades con linfagitis, entre otros.
2. Edemas pulmonares mixtos:
a) Neurognico: el edema cerebral produce mecanismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en
las membranas. El edema pulmonar es frecuente
en cualquier injuria enceflica aguda. La estrecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en
las afecciones neurolgicas agudas.
b) Sobredosis de narcticos.
c) Eclampsia.
d) Luego de anestesias.
e) Posterior a una circulacin extracorprea.
3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la permeabilidad de la membrana: esta afeccin facilita el
paso de lquido a los intersticios, incluso el paso de
protenas, segn la dimensin de la lesin, lo que
empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede
ser por infecciones graves, trauma severo, shock,
estadio post shock, estadios post RCPC, embolismos
grasos, trombticos y amniticos, ahogamiento incompleto, inhalacin de gases txicos, pancreatitis,
drogas y coagulacin intravascular diseminada.
Cuadro clnico:
Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, en
dependencia de la causa y la magnitud del problema (vase: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).
Captulo 2
Conducta (en el mbito prehospitalario):
1. Reposo en 45 .
2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla.
3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.
4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis
en bolo e infusin sealada en asma).
5. Mantener la vena canalizada con restriccin de
lquidos.
6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por criterios, segn la falla respiratoria (vase tambin: Oxigenacin y ventilacin en el mbito prehospitalario).
7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe prestarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria concomitante al shock.
(Vanse los acpites sobre Disnea y peligro vital, y
Disnea y conducta mdica.)
Ahogamiento incompleto
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico grave con compromiso vital inminente, ocasionado por la
prdida de la respiracin o al respirar bajo agua, con la
consiguiente penetracin de materia lquida o semilquida
en las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hstica
y a acidosis metablica. La causa ms frecuente que
ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin
ventricular.
Asistencia mdica en el lugar:
1. Sacar al paciente del agua.
2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha traumatismo cervical.
3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y
RCPC bsica precoz.
4. No intentar extraer el agua del estmago o de los
pulmones por medio de la compresin.
5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Mdica
(SIUM) en paralelo.
Soporte avanzado: servicio de emergencias:
1. Evaluar la ventilacin, la coloracin del paciente, el
pulso y el llenado capilar.
2. Optimizar la va area superior, aspirar.
3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda
nasogstrica para evacuar el agua del estmago.
4. Oxigenoterapia con saturacin de hemoglobina
entre 90 y 95 %.
Urgencias respiratorias
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico
de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia
de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipotensin o shock, posible edema pulmonar y cambios
electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incompleto de la rama derecha que no exista anteriormente
(imagen de V1) y cambios del eje elctrico hacia la derecha por la presencia de un giro horario (S1Q3) que previamente era Q1S3 (Q en DI y S en DIII).
Lo importante es tratar los problemas predominantes
(vanse los rboles de decisiones correspondientes).
Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenoterapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria.
Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.
Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que
con reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn.
Nunca se debe tratar de hacer un diagnstico, ni poner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC)
y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y el
tratamiento especfico debe realizarse en una unidad de
terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a
cabo tambin en pacientes con disnea, independientemente de la cuanta y de que tengan factores que favorezcan la trombosis venosa y despus el embolismo; es
decir, en pacientes encamados, con vrices con infeccin
o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etctera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es
un tromboembolismo pulmonar.
Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico
pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope
y dolor precordial.
Signos ms frecuentes: taquipnea superficial,
estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar
aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin,
ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis,
entre otros.
Conducta que se debe seguir:
Se debe actuar similar al distrs respiratorio (vanse
los acpites sobre shock, disnea y peligro vital, y disnea
y conducta mdica).
41
U RGENCIAS M DICAS
42
Captulo 2
Ventilacin no invasiva
En la atencin prehospitalaria, el uso de la ventilacin no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendo
en cuenta las oportunidades, las indicaciones y las contraindicaciones que se sealan.
Oportunidades de la ventilacin no invasiva:
1. Se ventila precozmente sin tener que intubar.
2. Evita el empeoramiento del cuadro clnico, pues se
detiene el problema transitoriamente o hasta su
solucin.
3. Evita la intubacin del paciente.
4. Se realiza para actuar por periodos cortos (en el mbito prehospitalario es necesario para el soporte vital
y para garantizar el traslado).
5. Es til en el paciente respiratorio crnico descompensado y en la insuficiencia respiratoria aguda con
una rpida mejora.
6. Se ventila sin una gran sedacin, siempre es necesario usar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v.
Indicaciones:
1. Falla respiratoria hipercpnica: como ocurre en los
pacientes respiratorios crnicos que retienen ms
CO2 en los periodos de descompensacin aguda.
2. Falla respiratoria hipoxmica: como ocurre en los
pacientes con edema agudo del pulmn, tanto
cardiognico como no cardiognico.
Contraindicaciones:
Parada cardiorrespiratoria.
Shock.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias.
Sndrome coronario agudo y falla respiratoria.
Pacientes con degradacin de la conciencia.
Hipoxemia con peligro vital inmediato.
Urgencias respiratorias
43
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e
inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin espontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte.
Formas clnicas de presentacin:
1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreconocibles y deformadas. Puede ser definido como el
temblor del msculo cardaco.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto.
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso.
3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms
frecuente del paro cardaco en los nios. Se caracteriza por la ausencia de ondas cardacas en el
trazo elctrico o la presencia solamente de ondas
auriculares.
4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome clnico elctrico caracterizado por la presencia
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensin arterial (TA). Para tener xito en el tratamiento, debe buscarse la causa
que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla.
Causas ms frecuentes de la parada cardiorrespiratoria:
2. Causas respiratorias:
a) Obstruccin de la va area.
b) Ahogamiento incompleto.
c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotrax a tensin.
e) Hemotrax masivo.
f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2).
g) Alteraciones de la mecnica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
a) Electrocucin.
b) Intoxicaciones exgenas.
c) Hipotermia.
d) Hipovolemia.
e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
neurolgicas capaces de producir edema cerebral.
f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
Sntomas y signos que anuncian la parada cardaca inminente:
1. Arritmias ventriculares.
2. Bradicardia extrema.
3. Hipotensin severa.
4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca.
5. Cianosis.
6. Ansiedad y trastornos mentales.
7. Prdida progresiva del nivel de conciencia.
8. Silencio respiratorio.
Diagnstico de paro cardiorrespiratorio:
1. Inconciencia.
2. Ausencia de respiracin.
3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y
midriasis.
Diagnstico diferencial:
1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopata isqumica aguda.
b) Taponamiento cardaco.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo.
d) Arritmias y trastornos de la conduccin.
44
Captulo 3
Tratamiento:
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas
de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede
dividir en tres fases:
1. Apoyo vital bsico.
2. Apoyo vital avanzado (AVA).
3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.
Urgencias cardiocirculatorias
Cadena de supervivencia
p
a
c
i
e
n
t
e
s
Testigo adiestrado
(socorrista)
Desfibrilacin precoz
d
e
S
o
b
r
e
v
i
v
i
e
n
t
e
s
F
a
l
l
e
c
i
d
o
s
Fig. 1 Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pblica (SNS) en Cuba y del Servicio de Urgencias
Mdicas (SIUM: subsistema del SNS).
45
U RGENCIAS M DICAS
A
B
Ventilacin
mecnica con O 2.
Cardioversin
elctrica.
C3
C1
C2
Mtodos que aumentan la
eficacia de la RCPC.
Drogas
y
lquidos.
46
C4
Droga - descarga
en fibrilacin mantenida.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral bsica y avanzada
1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AABB-CC.
2. Evaluacin del ABC.
3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en
A, B en A, C en A y D en A.
En la parada cardaca presenciada, la secuencia es
CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco).
En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de
estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces,
con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes,
para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar
3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC
bsica: AA-BB-CC.
Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia
(SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos
con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar
y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea
adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede continuar haciendo compresin-descompresin activa, con la
va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un
pequeo volumen corriente, que con la frecuencia cardaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio
de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es
adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC
a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital
avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse,
independientemente de la compresin. Si no hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer compresiones constantes para lograr as un intercambio de
gases de forma positiva, como con el cardiopump.
Primeras acciones:
1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo suavemente, pellizcarlo).
2. Colocarlo en posicin de rescate.
3. Activar el SME con un testigo.
Primera A:
Evaluar la permeabilidad de la va area superior.
Abrir la va area.
47
U RGENCIAS M DICAS
Segunda A:
Limpieza y desobstruccin de la va area (si es necesario, realizar la maniobra de Heimlich).
Primera B:
Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos).
Segunda B:
Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos lentos. De no pasar el aire, se debe considerar que la
va area est obstruida y hay que actuar en funcin
de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparentemente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5
ventilaciones, segn la evaluacin.
Primera C:
Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segundos (carotideo para los adultos y nios, y braquial
para los lactantes). Monitorizar y determinar la necesidad de desfibrilacin si no se haba realizado
antes.
Segunda C:
D en A:
Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de
manera que haya una relacin de 15 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores.
Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2
pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin
o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar
en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de
edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer
compresiones abdominales interpuestas, si este maneja la tcnica.
Reevaluar ABC inicial al primer minuto:
Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al
Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al inicio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos,
mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se
pueda, iniciar soporte vital avanzado.
Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A).
Siempre hacer ABC bsico previo:
A en A:
Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o
mtodos de control de la va area que garanticen
48
Captulo 3
B
1. Verificar si hay ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria,
dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin.
C
Urgencias cardiocirculatorias
49
U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes:
1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al
nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma, no se debe sacudir al lactante.
2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es
posible, activar el SME con un testigo.
3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador.
A
1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay
trauma, se debe hacer traccin mandibular).
2. Limpieza de la va area.
B
1. Verificar ausencia de respiracin:
a) M: mire el pecho para ver movimientos.
b) E: escuche sonidos respiratorios.
c) S: sienta la respiracin en su mejilla.
2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe
si el pecho sube en cada respiracin). Permita la
exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa
es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso.
50
C
1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en
la regin braquial o femoral.
2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al
minuto.
3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones
por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los
recin nacidos intubados, la frecuencia sera de
3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores.
rea de compresiones: 2 dedos por debajo de
una lnea imaginaria entre los pezones, evitando
la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro
anteroposterior del trax, con una frecuencia de
100 a 120 latidos por minuto y una profundidad
de 1,5 a 2,5 cm.
4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso.
5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso,
continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada
2 minutos.
6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces
dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al
minuto.
7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Rpido
Desfibrilacin a ciegas con la va area abierta.
Monitorizar. Precisar
fibrilacin o taquicardia
ventricular.
Desfibrilar: 200 J
Persiste
Persiste
Evaluar
Cambio de ritmo?
Evaluar
Evaluar el pulso
Cambio de ritmo?
Ausente
Desfibrilar: 360 J
Persiste
Evaluar
Cambio de ritmo?
Presente
- Optimizar la va area.
- Ventilar y oxigenar (Vt 10 mL/kg y FR 12 resp/min).
- Por va venosa perifrica, administrar medicamentos segn
el diagnstico y el protocolo.
- Continuar hasta revertir el cuadro clnico.
- Si aparece otro ritmo, actuar segn el protocolo especfico.
- Evacuar despus de revertir el ritmo.
- Tratar la hipoperfusin.
51
U RGENCIAS M DICAS
Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin,
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %.
Los desfibriladores manuales requieren del conocimiento y de la habilidad del resucitador.
Los desfibriladores semiautomticos externos tienen
la ventaja de que pueden ser usados por personas no
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardaco por indicacin del reanimador o socorrista u operador
simple, y es capaz de cargarse automticamente y descargarse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.
Asistolia
Asistolia
Hipoxia?
Hipotermia?
Hiperpotasemia o hipopotasemia?
Shock refractario?
RCPC avanzada:
Buscar las causas y tratarlas.
Optimizar la va area.
Ventilar y oxigenar.
Continuar RCPC. Optimizar compresin cardaca (tcnica-frecuencia-profundidad).
Va venosa perifrica.
Epinefrina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal).
Atropina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por un tubo endotraqueal).
Infusin de cloruro de sodio a 0,9 %: 10 mL/kg.
Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente.
Cada 2 3 minutos, evaluar la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulacin espontnea.
Si aparece el ritmo cardaco, precisar los diagnsticos que se deben tratar.
A los 10 min
52
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
RCPC bsica
Monitor
Fibrilacin o taquicardia
ventricular sin pulso
No
Si n
Va area abierta.
Descargas:
2 J/kg.
2 a 4 J/kg.
4 J/kg.
ABCD en AVA.
Epinefrina.
Amiodarona.
(Vea las dosis en la tabla 6.)
Lidocana.
Procainamida.
Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos.
Sistema de droga-descarga-droga-descarga.
m
rit
in
o-s
l so
pu
Co
nr
itm
o-s
Asistolia
in
pu
lso
AESP
53
U RGENCIAS M DICAS
54
Captulo 3
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios,
en perfusin bien rpida, utilizando siempre
2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipata, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL
para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar
su continuidad, segn la respuesta y los signos
de freno de volumen.
b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg,
evaluar los resultados, y continuar con ms lquidos, aminas o ambos, segn los resultados.
c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe
utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o
hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se
puede seguir con cristaloides.
Urgencias cardiocirculatorias
d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede reponer el volumen sistlico con pequeos bolos de
lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
Si es importante pasar lquidos para mejorar la
precarga y el volumen sistlico, tambin es muy importante no excederse.
4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin
sin ingurgitacin yugular ni crepitantes.
5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia
sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con
aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin
es por evaluacin individual; la medicin de presin
venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
6. Si hay hipotensin con freno para administrar lquidos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre
shock).
55
56
No
Ventilacin-oxigenacin
Hemodinamia-perfusin
Mantener la
ventilacin
mecnica.
Evaluar el pulso
S
No
El pulso es fuerte?
No
Dar 2 ventilaciones.
Asegurar va area con cnulas u otro dispositivo.
Ventilar con bolsa y mscara, adicionar O 2.
RCPC bsica por 1 minuto.
Va area definitiva cuanto antes.
Si no respira
Vigilancia intensiva.
Posicin de seguridad.
Asegurar va area.
Oxigenar.
Evaluar las causas.
Evaluar la hemodinamia y actuar.
Traslado hacia la unidad de atencin al
paciente grave hospitalario con
respuesta para la RCPC.
Pulso
Si respira
Activar el SME.
Abrir la va area con mtodos
manuales.
Evaluar si hay ventilacin espontnea.
Paciente inconsciente
Si no hay pulso
Sndrome de hipoperfusin
Tratamiento:
Infusin de epinefrina. Diluir 4 mg en 500 mL
de solucin salina y regular el goteo segn
la respuesta.
Cloruro de sodio a 0,9 % o ringer lactato.
Pasar 10 mL/kg, por va e.v., independiente al
anterior. Evaluar y repetir la dosis si es
necesario.
Debe tenerse en cuenta:
Detener sangramientos.
Reponer volumen perdido.
Corregir hipopotasemia.
Corregir hipomagnesemia.
Mantener ventilacin y oxigenacin.
Signos de exceso de lquidos.
Recuper el automatismo
Fijar la hora!
Asistolia.
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
Actividad elctrica sin pulso.
Bradicardia severa absoluta.
Precisar diagnstico
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
tratarse este estado, el paciente fallecer das o semanas despus de la disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la
presencia de un sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente con un pulso que disminuye cuando su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas
o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el
paciente ha salido de la parada cardaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas
con infusin de aminas; en el primer momento se evala solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).
57
58
Hipotermia cerebral
leve.
Hemodilucin
(mejora el flujo).
Otras medidas:
Mantener la ventilacin mecnica con FiO 2 : 0,5 (50 %), hasta entregar al paciente al sitio de remisin.
Medidas anticonvulsivas y sedantes, si son necesarios (diazepam, barbitricos, fenitona).
o
Elevacin de la cabeza a 30 . Girar peridicamente el tronco.
Tratar el edema cerebral.
Anticlcicos?
Proteccin cerebral
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
2. Palpitaciones.
3. Sncopes.
4. Hipoperfusin.
5. Insuficiencia cardaca.
6. Angina.
7. Paro cardaco.
P rese n c ia d e o nd a P
O n da P p re se nte
O n da P a u sen te
A m p litud
d e c om p le jo s
C o m p le jo a nc h o
E v a lu a r:
- M o rfo lo ga de on d a P.
- R ela ci n P -Q R S .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d.
C o m p le jo
e stre c ho
P re se n c ia d el p ulso?
F rec u e nc ia de l pu lso .
No
C o n du c ta m d ic a
in m e diata
Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
- M o rfo lo g a.
Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .
Regulares
Irregulares
Ritm os lentos
(bradicardia)
A bsolutas:
FC < 60 lat/m in.
N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.
59
U RGENCIAS M DICAS
QRS estrecho
Irregulares
Sin pulso
QRS ancho
Taquicardia ventricular sin pulso
y flter ventricular.
Pulso
No hay
pulso
Con pulso
Extrasstoles
auriculares.
Fibrilacin
ventricular.
Prdida de relacin
Ausencia
de onda P
Relacin 1x1
P-R normal
(de 0,1 a 0,20 s)
- Bradicardia sinusal.
- Arritmia sinusal.
- Marcapaso migratoria.
- Paro sinusal bloqueo de rama.
60
Relacin de 2 ms
ondas P x complejo
Bloqueo A-V
primer grado
Bloqueo A-V
segundo grado
Aumento
progresivo
Bloqueo A-V
segundo grado:
Mobitz I
Bloqueo A-V
tercer grado
Fallas
mantenidas
Bloqueo A-V
segundo grado:
Mobitz II
- Bloqueo sinoauricular.
- Ritmo idioventricular.
- Fibrilacin auricular con
respuesta ventricular lenta.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
- V a v e n o sa p e rifric a .
- M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s .
- E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .
T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s?
(D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l,
a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)
No
D e se r p o s ib le , tra ta r e n e l lu g a r.
P aso s d e a c c in :
P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o
se gu n do g ra d o. M ob it z II.
Te ra p utic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n
m a rc ap a s o tra n s c u tne o c u a n to a n te s.
E n l ac tan te s y e n n io s p e q u eo s, e je c u ta r c o m pre sio n e s
to rcic a s si, a p esa r d e la ox ig e n ac in y la v e n tila c i n, e l p u ls o
e s < 6 0 la t/ m i n .
C o lo c ar m a rc ap a s o s si e s n e c e s ari o y p o s ib le .
A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n
a d u lto s: d e 0 ,0 2 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o in t ra s e a (i.o .)
e n n io s.
D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in efr in a : d e 0 ,0 2 a
0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v. e n a d u lt o s .
E n n io s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l dilu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p asa r
0 ,1 m L /k g , po r v a e .v. o i.o . S e g u ir c a da 3 a 5 m in ut os , s e g n la
re sp ue sta .
N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .
61
62
< 48 h
Alternativas:
- Betabloqueadores.
- Anticlcicos.
- Digoxina.
Alternativas teraputicas:
Taquicardia supraventricular
paroxstica (TSVP).
Taquicardia ventricular
Siempre se hace
cardioversin
Cardioversin,
si falla la teraputica.
Indeterminada
Complejo ancho
Inestable
Complejo estrecho
Amiodarona o procainamida
Fibrilacin auricular
Flter auricular
Vea el rbol de
decisiones para el
tratamiento de los
ritmos lentos.
Estable con
TA: 90 mmHg o ms
Primeras acciones:
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo
(MSC):
1. Maniobra de valsalva:
a) Instrumental: indicar al paciente que inspire
profundamente y que espire por el tubo de
esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15
segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que
libere bruscamente la presin.
b) Manual: indicar al paciente que inspire profundamente y espire con la glotis cerrada durante
10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y
libere el aire.
2. Masaje del seno carotdeo:
Tcnica:
a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas.
b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se deben realizar bajo monitorizacin.
c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza
debe estar ladeada contraria al lado del masaje.
d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y
el otro, nunca los dos a la vez.
e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifurcacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular.
f) Comenzar con una presin suave e incrementar
la potencia si no se observa el efecto, y aplicar
masaje con un movimiento rotatorio durante 5
minutos.
Otras maniobras:
Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara
en agua fra, provocar el vmito.
Cardioversin en la emergencia
La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que
lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato:
cuando los riesgos potenciales sean menores que el beneficio (TVCP, TVSP y FA).
Urgencias cardiocirculatorias
63
U RGENCIAS M DICAS
Ventriculares
Fibrilacin auricular o
flter auricular
Auriculares o
supraventricular
paroxstica (TPSV)
> 48 horas
C
A
R
D
I
< 48 horas
Seleccionar:
Amiodarona en todas.
Diltiazem en TPSV y en multifocales.
Digoxina en TPSV.
WPW de base
No WPW
Heparina
Heparina
Amiodarona
Usar uno:
- Digoxina.
- Diltiazem.
- Amiodarona.
O
V
E
R
Si
falla
S
I
64
Nota: se debe utilizar heparina sdica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusin de 24 horas o
heparina de bajo peso molecular, durante 2 das, con aspirina.
WPW: Wolf-Parkinson-Wife.
TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular.
A
M
I
O
D
A
R
O
N
A
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Terapia elctrica
Desfibrilacin?
Marcapasos?
Cardioversin?
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Precaucin:
Estar listo para la cardioversin.
Tener listo el equipamiento necesario para la
RCPC bsica y avanzada.
Si decide cardioversin, sedar o anestesiar al
paciente. (La accin es cruenta!)
Nota: utilizar solo en pacientes con
inestabilidad hemodinmica.
Estable:
Antiarrtmicos especficos.
Si estos fallan, cardioversin.
Inestable:
Energa que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J, en:
TVCP.
TPSV.
Taquicardias auriculares.
Fibrilacin auricular.
Flter auricular.
Nota: utilizar la dosis elctrica de manera
progresiva, segn los resultados.
Cardioversin
Tratamiento de las arritmias mediante un choque elctrico sincronizado, o sea, la descarga ocurre en una
fase seleccionada del ciclo cardaco. De esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su
funcin de marcapaso fisiolgico. Est indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad
hemodinmica grave.
Desfibrilacin
65
66
Inhibidor adrenrgico
y antiarrtmico
Amiodarona
3 mL = 150 mg
Lidocana
Antiarrtmico y anestsico local
mp. 1 %-2mL-20 mg
y mp. 2 %-2mL-40 mg
Anticolinrgico
Epinefrina
mp. 1 mg-1 mL,
dilucin 1:1 000
Sulfato de atropina,
1 mL-1 mg
Accin
Droga
- Asistolia ventricular.
- Bradicardia con repercusin
hemodinmica.
- Bradicardia < 60 post RCPC.
Indicacin
Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital
RCPC
Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5
min en bolo e.v., mientras dure el paro.
Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a
5 min (til en la disociacin
electromecnica).
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no est demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.
Infusin de 0,01 a 1 g/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusin.
Dosis peditricas
U RGENCIAS M DICAS
Agente bffer.
Antiarrtmico.
Antiarrtmico.
Administrador de calcio.
Adenosina
mp. 6 mg
Procainamida
Fco. 100 mg.
Diltiazem
mp. 25 mg
Verapamilo
mp. 5 mg
Cloruro de calcio 10 %
1 mL = 20 mg de Ca
Accin
Bicarbonato de sodio
mp. 0,4 % a 9,5 meq
mp. 0,8 % a 19,5 meq
Presentacin: mp. 20 mL
Droga
- Hipocalcemia.
Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min.
- Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Debe utilizarse en la parada cardiorrespiratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crnica oligoanrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia.
- Parada cardiorrespiratoria
a partir de 10 min.
- Acidosis metablica con pH < 7,2.
Indicacin
20 mg/kg en 10 min.
En adolescentes y nios:
Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.
Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
No usar en nios.
No se debe usar.
Dosis peditricas
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
67
68
Accin
Administrador de magnesio
y cardioprotector.
Betabloqueador
cardioselectivo.
Betabloqueador
inespecfico 1-2.
Betabloqueador no selectivo.
Cardiotnico
y antiarrtmico.
Beta 1 adrenrgico
Simptico mimtico
(dosis alfa y beta).
Vasodilatador renal
(dosis delta).
Beta 1 adrenrgico.
Droga
Sulfato
de magnesio 10 %
10 mL =1 mg
Atenolol
mp. 5 mg
Propanolol
1 mL =1 mg
Metoprolol
mp. 5 mg
Digoxina
(2 mL = 0,5 mg)
Dopamina
mp. 200 mg
5 mL = 240 mg
Dobutamina
Bbo. de 250 mg,
diluir en 10 mL
1 mL = 25 mg
- Flter auricular.
Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v.
- Fibrilacin auricular con respuesta
rpida y funcin afectada (FC < 150).
- Taquicardia supraventricular paroxstica
con funcin afectada (FC < 150 resp/min).
Indicacin
No usar.
No usar.
Dosis peditricas
U RGENCIAS M DICAS
Vasoconstriccin perifrica.
Fibrinoltico.
Antiagregante plaquetario.
Norepinefrina (levophen)
mp. 10 mg
Isoprenalina
5 mL = 1 mg
Nitroglicerina
mp. 5 y 50 mg
Estreptoquinasa
recombinante
Antinarctico.
Diurtico osmtico.
Naloxona
Manitol 20 %
Accin
Droga
Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario
sntoma.
agudo, si no tiene contraindicacin.
100 mg diarios en el sndrome coronario crnico.
Angina.
Edema agudo del pulmn.
Indicacin
Dosis peditricas
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
69
U RGENCIAS M DICAS
g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos
en la conduccin intraauricular.
h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
duracin (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
(DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
a) Normal: de 0 a 90 o.
b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
d) Derecha: + 90 a 180 o.
Una forma de determinar el eje elctrico es la
siguiente:
Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
isodifsica.
Despus, vea en qu derivacin es ms
isodifsica, por ejemplo:
Principios elementales
para la interpretacin
de un electrocardiograma normal
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo,
fecha y hora) corresponden con el paciente.
2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm =
1 mV), es decir, < 10 mm o
> 10 mm, el ECG no tiene valor.
3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (dividir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas):
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia.
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia.
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelante: Parmetros):
a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin
auricular).
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo
de la unin (ms frecuente).
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo
sinusal.
e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal.
f) Varias ondas P: flter y fibriloflter.
AVF
DI
D II
+ 90 o + 150 o
- 90 o
- 30 o
o
+=0
- = 180 o
AVF +
AVF AVF
isodifsica
D III
AVR
AVL
+ 30 o
- 150 o
+ 120 o
- 60 o
+ 60 o
- 120 o
INN
- 90
NNN
- 120
DIII - 60
PNN
Leyenda
AV L
NNI
- 150
NNP 180
Izquierda
Indeterminada
NIP
+ 150
- 30
DI
0
Derecha
PIN
P: positivo
N: negativo
I: isodifsico
PPN
AV R
NORMAL
+ 30
PPI
DII
+ 120
NPP
+ 90
IPP
AV F
+ 60
Fig. 2 Otra forma de calcular el eje elctrico es mirando DI, DII y DIII.
70
Captulo 3
6. Distancia R R:
a) Es normal e importante que la distancia R R
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es
irregular, se trata de una arritmia cardaca.
b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tambin se puede ver en el flter auricular, pero con
sus caractersticas particulares.
7. Espacio PR:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos.
b) PR corto: sndrome de preexitacin.
c) PR largo: bloqueo.
8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular):
a) Normal: 0,10 s.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda.
9. Segmento ST:
a) Debe ser recto.
Urgencias cardiocirculatorias
V1
Anteroseptal
(ms importante y peligrosa)
V2
V3
V4
Septal
Cara anterior
V1
V2
Alta
DI
AV L
V5
Ventrculo
izquierdo
Anterolateral
Baja
Anterior extensa
Cara inferior
V5
V6
V1 a V 6
DII
DIII
AV F
71
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto):
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos
por minuto.
2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeterminado no necesariamente indica que hay enfermedad cardaca.
3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en
AVR, que est presente y precede a cada complejo
QRS.
Voltaje (altura) < 2,5 mm.
Duracin (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio de la despolarizacin ventricular:
Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico.
5. Onda QRS: despolarizacin ventricular:
Normal < 0,10 s. Se considera normal en derivaciones precordiales entre 7 y 30 mm.
6. Onda Q:
Debe ser estrecha < 0,04 s.
Poco profunda < 2 mm.
Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares
y de miembros.
Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales.
En corazones verticales, Q profunda en AVL puede no tener significacin patolgica.
7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole
elctrica ventricular:
Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser normal la presencia de pequeos infradesniveles o
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un
diagnstico diferencial con cardiopata isqumica,
pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo.
72
Captulo 3
Fibrilacin auricular
Urgencias cardiocirculatorias
P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 latidos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra.
La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a diferencia de la fibrilacin.
73
U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV)
Bloqueo A-V:
74
Captulo 3
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS,
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de
tercer grado.)
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los
otros. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes,
al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha:
Eje elctrico normal o a la derecha.
Onda S ancha y empastada en DI y V6.
rR en V1. La R es mayor que la r.
e) Bloqueo de rama izquierda:
Eje elctrico normal o a la izquierda.
Anchura del complejo QRS > 0,12 s.
Urgencias cardiocirculatorias
Onda R con melladura en su vrtice en derivaciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
Onda S ancha y profunda en V1 y V2.
Infradesnivel del ST con onda T negativa y
asimtrica en V5 y V6.
f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda
(- 30 o) (signo ms importante).
R en DI >R en DII > R en DIII.
S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
R en AVR Q (S) en AVR.
g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha
(+ 120 o).
R en DIII >R en DII > R en. DI.
S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
El complejo QRS no est ensanchado.
QRS
QRS
QRS
QRS
75
U RGENCIAS M DICAS
In farto
p rob a ble
A n gina
in estab le
In farto
d efinido
R e p oso .
O x ig e na c in .
A livio de l do lo r:
n itrito s y o pice o s.
P rotec c i n d el re a d e
p en u m br a isq umica :
a spirin a y b etab lo q ue o .
T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s,
d esd e e l in ic io :
a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .
5
C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .
A n te e l do lo r
REMONA
C o n du c ta se c ue n c ial
76
EC G
B e ta b lo qu e o
T ro m b lisis
O p i c e o s
I n d i c a c i o n in m e d i a t a s i e x i s t e :
D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s .
I s u fic ie n c ia c a rd a c a .
A n s ie d a d e x tr e m a .
F o r m a n p a r te d e
l a c o n d u c ta
s e c u e n c ia l!
N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B .
R eposo.
O x g en o .
N it r o g l ic e r in a .
M o r fin a o m e p e rid in a .
A s p irin a .
V e n a y e v a lu a r v o l u m e n .
E lec tro c ard io g ram a .
B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .
M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e
3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L .
U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in .
D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n
( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g
50 m g en 5 m L.
N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e
h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e
s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.
O x ig e n a c i n
P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a
m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % .
F l u j o d e 6 L / m in .
C o n d u c ta se c u e n c ia l:
A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o ,
la n e m o te c n ia e s: R E M O N A .
R eposo.
E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ).
M o rfin a.
Oxgeno.
N itro g lic e rin a .
A s p irin a .
R eposo
E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e
n o d e b e d e a m b u l a r m s.
T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l
p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e
p re s c in d ir d e e llo s .
1 .R e g r e s o .
2 . O x ig e n a c i n .
3 . A liv io d e l d o lo r:
n i tr it o s y o p i c e o s .
N it r o g lic e r in a
U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l
d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r
d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o
h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r.
R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a
T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in .
S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e
o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n
i n f u s i n , s i s e t ie n e .
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
77
78
Dosis inicial: 0,5 mg/kg en bolo e.v.
Infusin: 1 mg/kg e.v., en 24 h.
Nota: los reportes de heparina con
estreptoquinasa no dem uestran mejores
resultados; por tanto, debe ser usada
cuando no hay criterios de tromblisis.
Heparina:
para pacientes que no tienen
criterios de tromblisis con
estreptoquinasa.
Contraindica do en:
- Frecuencia cardaca < 70 lat/min.
- TA sistlica < 110 m mHg.
- Hipoperfusin perifrica.
- Insuficiencia cardaca.
- Bloqueo auriculoventricular.
- EPOC.
- Asma.
Atenolol:
5 mg en bolo e.v. o usar 50 mg. Por va oral.
M etroprolol:
5 mg, en bolo e.v. o usar 20 mg por va oral.
Propanolol:
1 mg en bolo e.v. o usar 20 mg, por va oral.
Seleccionar solo uno, en dosis nica.
B etabloqueadores
En todo momento, se deben tratar los problemas asociados y mantener el sostn vital bsico y avanzado
Secuencia integrada que se debe seguir ante el dolor coronario agudo que concluye en un IM A o no (RONMAVEB)
Cuarto mom ento
Quinto momento
Primer momento Segundo mom ento
Tercer momento
R eposo
Si es coronario agudo:
E valuar (activar SME )
- Betabloqueo
Evacuar a UC I con AVA en el
Tromblisis cuanto antes en
- Heparina, si no hay criterio de
m bito prehospitalario y en
M orfina
condiciones
y
lugar
adecuado,
Electrocardiograma tromblisis.
una camilla preparada en el
O xgeno
con
personal
capacitado.
- Si hay criterio, realizar tromblisis.
y evaluar
hospital.
- Coordinar el traslado con la UCI,
N itritos
si el paciente se encuentra en el hospital.
A spirina
Antiagregantes plaquetarios
U RGENCIAS M DICAS
Diagnstico precoz de la
hipovolemia.
Situaciones clnicas.
Arritmias.
Hipotensin.
Hipertensin.
Falla cardaca.
Edema pulmonar.
Shock.
Condiciones asociadas.
Hay situaciones
vitales!
Hipotensin con edema pulmonar y shock cardiognico: infusin de dubotamina, segn como se comporte la TA, aadir la nitroglicerina y segn la congestin pulmonar, poner 20 mg de
4.
furosemida por va endovenosa independientemente de la TA. Si la TA es menor que 100 mmHg, usar dopamina y si es menor que 70 mmHg, usar noreprinefrina; a falla de estas aminas, usar
infusin de epinefrina e ir regulando el goteo, para buscar hemodinamia (vea las dosis de las diferentes aminas en el acpite de los farmacos).
3.
Hay disnea con crepitantes bibasales y tercer ruido en pex. Usar nitroglicerina en infusin, aadir potasio y poner 20 mg de furosemida si la TA es normal, si la hipotensin es de grado IV.
2.
No hay disnea; pero hay crepitantes bibasales y tercer ruido en pex (se debe usar nitroglicerina en infusin).
1.
No hay disnea y el examen es normal. No confundir el IMA acompaado por la hipovolencia, con el shock cardiognico, pues no tiene todos los signos del shock y el paciente se recupera
inmediatamente son reposicin de pequeos volmenes de cloro sodio a 0,9 % (de 100 en 100mL, para no excederse). Es muy til cuando la hipotensin por la administracin del opico de la
nitroglicerina.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
79
80
Criterio de tromblisis (evaluado en el interrogatorio
y examen fsico en los primeros 10 min).
No
Criterios de exclusin:
Nota: los pacientes a los que se les haya realizado tromblisis, deben ser trasladados bajo vigilancia intensiva y, de ser posible, con apoyo vital avanzado.
Los estudios realizados con la estreptoquinasa, en los que se ha usado la heparina, no demuestran que haya mejoras en los pacientes, y algunos han sealado
mayor ndice de hemorragias.
Criterios de inclusin:
Protocolo:
Evaluar la tromblisis prehospitalaria en un lugar acreditado. El personal debe estar adiestrado en la tromblisis y conocer sus complicaciones; adems, debe haber
el equipamiento necesario para el tratamiento de esta. En caso de que no lo haya, se debe llevar a cabo la primera atencin, estabilizar y evacuar al paciente para
realizarle la tromblisis precozmente en un centro preparado para ello.
Para estos pacientes se debe usar aspirina y betabloqueo previo, si no estn contraindicados.
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
81
U RGENCIAS M DICAS
Positivo
REMONA
Negativo
Tratamiento
ECG
Betabloqueo
No hay criterio
de tromblisis
Hay criterio de
tromblisis
REMONA
ECG
Betabloqueo
Tromblisis
Cuanto antes mejor!
82
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Electrocardiograma
No
Hay IMA?
Definido o probable?
Angina inestable?
No
Evaluar
No
83
U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma en la cardiopata
isqumica aguda
Criterios de isquemia:
1. Isquemia subendocrdica:
a) Descenso del ST.
2. Isquemia subepicrdica:
a) Ascenso del ST.
Criterios de lesin:
1. Lesin subendocrdica:
a) T positiva picuda simtrica.
2. Lesin subepicrdica:
a) T negativa simtrica.
84
Emergencias cardiovasculares
1. IMA y angina inestable con HTA:
a) Dolor precordial opresivo con irradiacin caracterstica o sin ella, acompaado de sntomas
vagales o no.
Captulo 3
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina.
2. Edema agudo del pulmn con HTA:
a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad
y angustia extrema. Expectoracin rosada abundante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitroprusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y
captopril.
c) Morfina, si no existe depresin respiratoria.
3. Diseccin artica aguda:
a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irradiacin hacia abajo.
b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo
diastlico artico. Dficit neurolgico.
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan
bajas como sea posible, sin afectar la perfusin
de los rganos vitales.
Urgencias cardiocirculatorias
Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda:
a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial
severa.
b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de conciencia.
c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio.
2. Eclampsia:
a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
convulsiones de aparicin brusca, despus de la
segunda mitad del embarazo.
b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.
85
U RGENCIAS M DICAS
Urgencia relativa
_ 210 mmHg
TAS >
_ 120 mmHg
TAD >
Necesidad de iniciar el
tratamiento habitual,
controlado por el
mdico de la familia.
- Dficit neurolgico.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Dolor precordial.
- Disnea.
- Palpitaciones.
- Cefalea.
- Confusin.
- Somnolencia.
- Estupor.
- Trastornos visuales.
- Convulsiones.
_ 140 mmHg
TAD >
Hipertensin sin
peligro vital
- Ingreso en el hogar.
- Seguimiento y control del paciente por el
mdico de la familia.
86
- Activar el SME.
- Acostar al paciente en un local de
emergencia.
- Garantizar va area y oxigenacin.
- Ventilacin mecnica, si es necesaria,
con O2 a 100 %.
- Va venosa perifrica.
- Monitorizacin continua.
Verdadera urgencia
hipertensiva
Falsa urgencia
hipertensiva
Hipertensin
reactiva
Emergencia hipertensiva
No
Se normaliza
Complicaciones cardiovasculares,
cerebrales y renales graves.
25 mg triturados, sublingual.
Hidralazina clorhidrato
Labetalol
Nifedipina
Captopril
Furosemida
De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sistmica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor.
Cancilato de trimetafam
Nitroglicerina
Diazxido
Nitroprusiato de sodio
Frmaco
- IMA.
- Angina inestable.
- En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til
la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes
es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.
- Encefalopata hipertensiva.
- Insuficiencia renal aguda.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.
- Encefalopata hipertensiva.
- IMA.
- Angina inestable.
- Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Crisis adrenrgicas.
- Hipertensin perioperatoria.
Eclampsia.
- Encefalopata hipertensiva.
- Eclampsia.
- Encefalopata hipertensiva.
- Edema agudo del pulmn.
- Diseccin artica.
- Insuficiencia renal aguda.
- Eclampsia.
- Retinopata hipertensiva de grado III IV.
- Anemia hemoltica microangioptica.
Indicaciones
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
87
U RGENCIAS M DICAS
88
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Tipos de shock
Gasto cardaco
Shock cardiognico
Shock hipovolmico
Shock distributivo
Aumentada
Disminuida
Disminuida o normal
Disminuido
Disminuido
Aumentado, disminuido
o normal
Aumentada
Aumentada
Disminuida
Shock obstructivo
- Taponamiento cardaco
- Embolia pulmonar
Aumentada
Disminuida o normal
Disminuido
Disminuido
Aumentada
Aumentada
89
U RGENCIAS M DICAS
Hipotensin
No
TAS de 90 mmHg o ms
No
Interrogar
Shock
Hipovolemia con
vasoconstriccin
Sangrado externo?
Sangrado interno?
Trauma y shock o
sangrado y shock
90
Examinar:
Mujer (embarazo ectpico).
Est asociado a trauma?
SRIS precisar:
Existi fiebre?
Hubo trauma?
Hepatopata asociada?
Otra enfermedad?
Crisis vagal:
Hay pulso lento y sudacin.
Bloqueo cardaco con bajo gasto.
Shock inicial:
Precisar causas y cuanta de las prdidas.
Si hay bajo gasto cardaco, precisar la causa.
La sudacin de la hipoglicemia no tiene hipotensin.
Chequear la TA.
Paciente menor
de 50 aos
1 000 mL de cristaloides,
500 por cada vena, al
unsono.
Evaluar la respuesta.
Administrar ms cristaloides (de 1 000
en 1 000 mL), si es necesario.
Coloide sinttico?
Sangre?
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Hipotensin sostenida
Hipotensin sostenida
(valoracin rpida)
Hipotensin postural o
transitoria
- Peligro vital inmediato.
- Disnea y cianosis.
- Angor pectoris (angina de pecho).
- Toma de conciencia.
Va area permeable:
- Oxgeno a 100 %.
- Considerar ventilacin mecnica.
- Canalizar va venosa perifrica.
- Infusin de NaCl a 0,9 %, 1 000 mL en 1 h.
(Evaluar durante la administracin, los
signos que frenan la reparacin de volumen.)
No mejora
Mejora
Evaluar ms
NaCl a 0,9 %.
Mejora
No mejora
1 000 mL de
NaCl a 0,9 %.
No ingurgitacin yugular
ni crepitantes.
Mejora
No mejora
Ingurgitacin yugular,
crepitantes.
Infusin de
epinefrina.
91
U RGENCIAS M DICAS
H ip o te nsi n p o stu ra l
E v a lu a ci n
c l n ic a
H ip o te nsi n tra nsitor ia
H ip o te nsi n e sta b le c id a :
TA S < 9 0 m m H g
TA M < 6 0 m m H g
N o h ay pe ligro c l nico d e
m u er te in m in e nte
S e co n o ce la c au sa d e la
h ip oten si n (C ).
In gr eso d o m ic iliario
A lta
O x g e no .
E v a lu a r la v a re a y v e ntila c i n (A y B ).
R e su c ita r A y B y seg u ir C .
N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).
E v a lu a r n e ce sid a d es:
N e u m ot ra x o h e m o t ra x m a siv o.
E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste .
Ta p on a m ie nto ca rd a c o .
T ra ta m ie n to se g n los pro to co lo s d e a rritm ia s.
A rritm ia cardaca.
A n a fila x ia .
92
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
(Continuacin)
IM A y fa lla d e bo m b a a gu d a.
S ep sis (S R I S o sh oc k ).
C o m p resi n d e la ca v a in fe rio r.
S ho c k n e ur og nico m e d u la r.
No
M e jor?
M ejora
93
94
No
Bajo gasto
IMA
Proceder
quirrgico.
A
R
R
I
T
M
I
A
S
Edema pulmonar
IMA
Embolismo pulmonar
Ingreso
domiciliario.
Alta
- Oxgeno.
- Ventilacin, PEEP si lo requiere.
- Furosemida por va e.v. 20 mg cada 30 min, hasta mejorar o
llegar a 160 mg.
- Infusin de aminas. Evaluar el goteo.
- Infusin de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segn la TA.
Miocardiopata
Valvulopata
Tratamiento postural.
Drogas,
cardioversin o ambos
(vea los protocolos).
Taponamiento.
Neumotrax a tensin.
Hemotrax invasivo.
Pericarditis.
Aneurisma roto.
No
Hipotensin transitoria
Hipotensin postural
Precisar
Yugulares ingurgitadas o
visibles
Hipotensin establecida:
TAS < 90 mmHg y TAM < 60 mmHg
Evaluacin
clnica
Hipotensin
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
95
U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin
para cada 1 mL/h = 1 g/kg/min. Debe usarse:
Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg
y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin
shock.
Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms,
para seguir combinando ambas aminas y as buscar la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el
color perifrico y la diuresis adecuados.
Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis
de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que aparezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias,
hipertensin, dolor de cabeza y nuseas).
Dopamina: entre 5 a 10 g/kg/min puede sustituir la
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 g/kg/min
para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipotensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de
shock; al mejorar, adicionar dobutamina.
Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
regular microgoteo o goteo segn el resultado, es
muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin despus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis
para nios y adultos puede ajustarse a un rango
desde 0,01 hasta 1 g/kg/min. La dosis de epinefrina
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 g/kg/min
en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina y de la norepinefrina.
La infusin de epinefrina en el shock medular es la
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe
iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este
momento no se sabe si hay sangramiento).
Esta primera utilizacin de aminas es solamente con
un control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms
especficos.
96
La infusin de aminas debe entrar por una vena diferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es
necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
para evitar extravasacin. En la primera emergencia
hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe
tener cuidado.
Los indicadores clnicos de exceso de aminas son:
taquicardia, arritmia e hipertensin.
En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica
mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el
uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor perifrico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin.
Hay que mantener la presin arterial media que permita
un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo
de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
pacientes.
Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra
de pulso cuanto antes.
El control de la temperatura debe ser central (bucal
o rectal).
El control de los signos vitales y el seguimiento debe
evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta entregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
hay monitorizacin.
Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra,
ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe
atrasar la atencin al paciente por realizar las investigaciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin
mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obligada, el diagnstico nosolgico.
El seguimiento del paciente y su control por parmetros para lograr los objetivos teraputicos, cambia
totalmente en las unidades de terapia: presin venosa
central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar,
tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros.
Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proceden en la primera atencin; pero no son seguros para una
atencin continuada.
El shock y la hipotensin son un acelerador clnico
para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin
Captulo 3
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe
frenar la administracin de lquidos.
Urgencias cardiocirculatorias
97
U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio.
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento
inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo
adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en
el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para
98
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
D o lo r
P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s.
In icio a g ud o , m u y in ten so.
A u m enta co n e l e jercicio f sico.
C u ad ro cl nico
(lo ca lizado segn el tipo d e obstru cci n ).
P arestesia
A u se nc ia d e p u lso
F riald ad .
P alid ez .
A n estesia su pe rficial.
P oste riorm e n te , a f e c t a c i n d e la sen sib ilid a d
protoptica y trmica.
R e tard o e n e l llen ad o ca p il a r
(su pe rior a 1 0 s).
Parlisis
S ign o ta rd o .
Isq ue m ia sup e rio r a 1 0
h oras.
12
Evolucin h ac ia m o te ado
ciantico.
- L iv edo reticu la r.
- F ria ld ad extre m a.
- F lictem a s.
- A usen cia d e lle n a do
ca p ila r.
99
U RGENCIAS M DICAS
Precisar diagnstico
Anamnesis
Dolor:
- Forma de inicio.
- Localizacin.
- Sntomas acompaantes.
Conducta inmediata
Examen fsico
Cardiovascular:
- Ritmo.
- Soplos.
- Signos de insuficiencia cardaca
congestiva.
Abdomen:
Masa abdominal pulstil
con soplo o sin l.
Extremidades:
- Coloracin.
- Temperatura.
- Presencia de cambios tpicos.
- Edemas.
Vascular:
Pulsos proximales y distales. Caractersticas y
comparar ambas extremidades.
Soplos femorales.
Llenado capilar.
100
- Liberar la va area.
- Administrar oxgeno.
- Acceso venoso perifrico.
- Administrar:
Solucin salina fisiolgica: 1 000 mL. Regular
goteo segn el paciente.
Heparina: 100 mg = 2 mL.
- Abrigar miembro isqumico.
- Localizar de inmediato al cirujano vascular.
Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Crisis hipxica
rbol de decisiones para el diagnstico de la crisis hipxica
Nios portadores de:
- Tetraloga de Fallot.
- Atresia pulmonar.
- Estenosis pulmonar severa.
- Atresia tricuspidea.
- Transposicin completa de grandes
vasos.
Factores desencadenantes:
- Llanto.
- Alimentacin.
- Constipacin.
- Sepsis.
- Fiebre.
- Anemia.
- Medicamentos inotrpicos positivos.
- Deshidratacin.
Cuadro clnico:
- Convulsiones tonicoclnicas generalizadas.
- Cianosis marcada en aumento.
- Hiperpnea marcada.
- Auscultacin, segundo ruido en foco pulmonar nico e
intenso.
- Taquicardia.
- Alteraciones del estado de vigilia. - Soplo sistlico leve en base.
Nota: el cuadro clnico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y
remediarse en menos de 30 minutos.
101
U RGENCIAS M DICAS
rbol de decisiones para la conducta que se debe seguir ante la crisis hipxica
Cuadro clnico sugestivo
Medidas inmediatas:
- Posicin genupectoral.
- Liberacin de la va area.
- Oxigenacin por mscara o catter nasal. Administracin de oxgeno a 100 %, con un flujo
de 4 a 6 L/min.
- Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica.
- Canalizar va venosa perifrica.
- Administrar bicarbonato de sodio a 8 %: 4 mL.
- Interconsulta con pediatra.
No
No
Evaluacin satisfactoria.
102
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
R e spuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien),
defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta.
I nconciencia.
Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamao pupilar.
El paciente necesita ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia, decorticacin, descerebracin y anisocoria.
Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol y
trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin mdica.
103
U RGENCIAS M DICAS
La escala de coma de Glasgow es uno de los mtodos
ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
ocular
verbal
motora
Respuesta
Respuesta
Apertura
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Menor de 2 aos
2 - 5 aos
Re, llora
Palabras apropiadas
Orientada
Llanto
Palabras inapropiadas
Confusa
Llanto inapropiado
Llanto, gritos
Palabras inapropiadas
Gruidos
Gruidos
Incomprensibles
No responde
No responde
Ninguna
Obedece rdenes
Movimientos apropiados
Retirada
Flexin
Extensin
Ninguna
Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral
segn ARIP.
104
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
Parmetros
Bien
Regular
Mal
Alerta
Disminuida
No
Disminuida
No responde
Retirada o defensa
Sin respuesta
Descerebracin
Decorticacin
Focalizacin motora
Inconciencia
No
Pupilas
Ms o menos
S
S
Anisocoria
105
U RGENCIAS M DICAS
Conducta segn ARIP
Observe a continuacin 2 conductas claves: uso
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por
criterios de edema cerebral y precisar si el paciente
106
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
No
Anisocoria e
inconciencia
Dficit motor
No
No
No
Glasgow de 9 y 10 puntos
Respuesta ante el
estmulo doloroso
Medidas permanentes en
inconciencia:
- Manitol: 1 g/kg.
- Hiperventilar.
(Vea: edema cerebral.)
Evaluacin
Decorticacin
o
descerebracin
Nota:
Respuestas significativas ante el estmulo:
- Decorticacin: flexin de miembros superiores.
- Descerebracin: contractura en extensin de los
4 miembros.
Observe la clave del tratamiento (recuadros marcados
con doble lnea).
No
Empeora?
No
107
U RGENCIAS M DICAS
Ante una persona aparentemente inconsciente, primero se deben evaluar las funciones vitales y definir si es:
- Histeria.
- Simulacin.
- Parada cardaca.
- Sncope.
- Seudocoma.
- Degradacin de la conciencia.
Necesita tratamiento
emergente.
Degradacin de conciencia.
Valoracin rpida, ARIP o Glasgow.
Indicar glicemia, si es posible.
Arritmias.
Hipertensin endocraneana.
Sobredosis de opiceos.
Precisar valoracin
regulada,
si es posible!
Hay tiempo?
Valoracin regulada.
Hbitos:
Historia clnica de la
enfermedad actual:
- Alcoholismo.
Perfil del cuadro clnico,
- Drogas, etc.
deterioro previo de las
Antecedentes
funciones neurolgicas.
patolgicos personales:
- Diabetes.
Exploracin general
Evaluacin clnica de las causas
- HTA, etc.
108
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
No
Respira?
Evaluar:
Coma hipoglicmico (administrar dextrosa hipertnica
50 mg, por va e.v.).
Coma alcohlico (administrar tiamina).
Coma opiceo (administrar naloxona: 0,4-0,8 mg en bolo e.v.)
Coma barbitrico (forzar diuresis).
Coma por benzodiazepina (administrar anexate).
Medidas generales antitxicas.
(Evacuar bajo sostn vital con teraputica inicial.)
Medidas generales :
Sonda nasogstrica y aspirar o posicin lateral de
seguridad.
Sonda vesical. Medir diuresis.
Monitorizacin clnica continua del ritmo cardaco
(pulsiometra, si se dispone del equipo) y la respiracin.
No
No
S
S
Fondo de ojo
Papiledema
No
Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.
109
U RGENCIAS M DICAS
rbol de decisiones en pacientes con inconciencia,
independientemente de la causa
Hemodinamia estable.
Hemodinamia no estable
(hipotensin, sudacin, bradicardia, etc.).
Ventilar
(hiperventilar por 15 minutos)
No
Nota:
En el coma, es esencial la respuesta a la dextrosa
hipertnica.
Observe la diferencia de conducta entre el paciente con
TA estable y el que tiene TA inestable.
Observe cundo es imprescindible ventilar al paciente.
Con hiperventilacin se disminuye el edema cerebral en
8 minutos.
110
Vea protocolo de
hipotensin
Captulo 4
Resumen de la degradacin
de la conciencia y el coma
en la urgencia mdica
Terapia secuencial por la clnica
1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta.
a) Siempre se debe administrar oxgeno.
b) Posicin de 30 0.
c) Asegurar primero la va area y la ventilacin
por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow.
Abrir la va area, primero por maniobras y continuarla en ausencia de recursos.
d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al evaluar la circulacin (C) y reanimar con este.
2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP.
a) Tratar edema cerebral segn ARIP.
- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios
definidos).
- Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos
son perjudiciales), seguir con normoventilacin
o una hiperventilacin ligera (PCO2: 32 a 35),
cuando la pueda medir.
3. Garantizar normotensin y normovolemia.
a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada
para 120 mL/m2/24 h.
b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de
100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudicial y el exceso de lquidos tambin).
c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe tener cuidado de no pasar a la hipotensin, puede
ser perjudicial). (Vase la conducta frente a una
emergencia hipertensiva con la sospecha de
enfermedad cerebrovascular.)
d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el
uso de diurticos, indicados segn los criterios
clnicos de edema cerebral o pulmonar: si es as,
tratarla de inmediato.
4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes):
a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin).
b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.
5. Profilaxis en la teraputica:
a) Administrar oxgeno siempre.
b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la
lengua (o con maniobras manuales).
c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento
gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene implcito la va area abierta).
Urgencias neuropsiquitricas
111
U RGENCIAS M DICAS
ECG
TAC
EEG
RX
En el
hospital
Hospital con
TAC disponible
Signos de
hemorragia
No
Positiva
Sospecha de
hemorragia
Se concluye
como ECV isqumica
Si an se sospecha de
una hemorragia,
realizar una puncin
lumbar.
Tromblisis en < 3 h
Negativa
No hacer tromblisis
Nota: en la urgencia primaria hay que interpretar la rpida y correcta
actuacin para poder realizar tromblisis en menos de 3 horas con
teraputica eficaz y segura. Sin TAC, esta teraputica es un riesgo, porque
lo que parece isqumico puede ser hemorrgico pequeo y viceversa.
En el
hospital
Hospital con
TAC no
disponible
Positiva
Evaluar necesidad neuroquirrgica.
No administrar anticoagulantes.
HC completa.
Glasgow.
Examen
neurolgico.
Score.
Puncin
lumbar
Sospecha de
ictus
isqumico
Negativo
CUIDADO!
Hacer tromblisis por la clnica, sin haber hecho TAC, es peor estadsticamente, que si se realiza una conducta clnica adecuada.
112
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha
de enfermedad cerebrovascular
En el mbito prehospitalario, al paciente sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras de
tensin elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva y evacuar con sostn vital,
para realizar una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo simple durante las primeras 3 horas.
Hospital
Antes de 3 horas!
Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
o
Hemorragia subaracnoidea
hemorragia
subaracnoidea
(HSA)
TAC positiva
TAC negativa
ECV hemorrgica
No
TAC no
disponible
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV.
S
ECV isqumica
Resumenteraputico
teraputicoenenla
Resumen
la injuria
enceflic
injuria
enceflica.
Puncin lumbar
Evaluar para tromblisis
segn TA y tiempo de
evolucin.
Negativa
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV.
ECV
113
U RGENCIAS M DICAS
El tratamiento antihipertensivo
emergente, es considerado
contraproducente.
0,5 a 10 g/kg/min.
Si no mejora, considerar
Nitroprusiato de
sodio: 0,5 g/kg/min
Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico,
con una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.
114
Captulo 4
Criterios para el tratamiento fibrinoltico
Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV
isqumica, es necesario valorar la posibilidad del tratamiento fibrinoltico.
Criterios de inclusin:
1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de
crneo simple.
2. Diagnstico clnico de ECV isqumica estabilizada
con dficit neurolgico presente, se excluye el ataque transitorio isqumico (ATI).
3. Paciente mayor de 18 aos de edad.
4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes
con TAC negativa (solo es indicado este proceder si
hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea).
5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg
(observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si
la TA es mayor como excepcin).
6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio
del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos
(3 horas) para el tratamiento endovenoso.
7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas,
canalizando la arteria que irriga el territorio afectado
(cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se
Urgencias neuropsiquitricas
115
U RGENCIAS M DICAS
Medicacin urgente:
Diazepam: 0,25 0,5 mg/kg por va e.v., en bolo lento (1 mg/min).
Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg.
nios mayores de 5 aos: 10 mg.
En bolo
adultos:
Vigilar respiracin al pasar
anticonvulsivos por va e.v.!
Va rectal, solo en nios, si la va e.v. no se logra.
No
Fiebre
No
Primera convulsin?
No
Mdico de familia
(dispensarizacin).
Evaluar a los 20 min.
Contina la crisis?
116
Dipirona: 65 mg/kg/dosis.
Precisar diagnstico.
Evacuacin.
Traslado hacia el
hospital, si hay dudas.
No
Crisis?
Frmaco
Diazepam
Midazolam
Difenilhidantona
Fenobarbital sdico
Tiopental
Pentobarbital
Lidocana 2 %
3 6 mg/kg en bolo.
0,75 mg/kg/min en infusin endovenosa.
Dosis mxima: 300 mg.
Produce depresin respiratoria, lo que hace necesario tener intubado al paciente y con un ventilador disponible.
Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente,
por riesgo de hipotensin y shock.
Observaciones
Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
117
U RGENCIAS M DICAS
Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta las
convulsiones refractarias
Minutos
0
10
20
30
Mantener difenilhidantona.
Usar fenobarbital o pentobarbital, si no lo ha usado
antes. Si lo us, adelantar la lidocana.
40
Mantener difenilhidantona.
Lidocana (vea la dosis).
60
Status convulsivo: sndrome convulsivo en que el paciente no logra la recuperacin de la conciencia entre una
convulsin y otra.
Nota: en status convulsivo se debe utilizar un bolo de
manitol (0,25 g/kg).
Conceptos fundamentales
Vrtigo: sensacin de movimiento habitualmente de
carcter rotatorio y menos frecuente como sensacin de
impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia
de forma brusca y se acompaa de sntomas vegetativos, tales como nuseas, vmitos, sudacin, entre otros.
Puede existir nistagmo espontneo o provocado, alteraciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con
las causas que lo originan, puede ser de tipo perifrico o
central:
1. Perifrico:
a) Vrtigo posicional benigno.
b) Neuritis vestibular.
c) Laberintitis.
d) Enfermedad de Meniere.
e) Vrtigo postraumtico.
f) Toxicidad vestibular por medicamentos.
2. Central:
a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar.
b) Tumores de fosa cerebral posterior.
c) Esclerosis mltiple.
d) Vrtigo inducido por frmacos.
Presncope o desmayo: sensacin de cada inminente,
que suele acompaarse de palidez cutnea, sudacin,
acufenos y visin borrosa sin prdida de la conciencia.
Disminucin del
gasto cardaco.
Disminucin del
retorno venoso.
Disminucin de
la volemia.
Disminucin del
aporte de nutrientes.
118
Arritmias.
Estenosis artica.
Infarto agudo del miocardio.
Deshidratacin.
Heridas exanguinantes.
Hipoxia.
Anemia ferropnica o cualquier otra causa.
Hipoglicemia.
Sncope vasovagal.
Hipotensin ortosttica.
Captulo 4
Trastornos de la marcha: es la sensacin de inestabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el
paciente est en la posicin de decbito supino y cuando
est sentado. Las causas pueden ser:
1. Mareo multisensorial.
2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.
3. Trastornos extrapiramidales.
4. Intoxicaciones por frmacos.
Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia,
calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La
causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin,
que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresivos y en la histeria.
Urgencias neuropsiquitricas
Impresin diagnstica
Vrtigo perifrico
Vrtigo intenso.
Periodo de latencia de 2 20 s.
Nistagmo agotable cada 1 min.
Nistagmo de direccin fijo.
El nistagmo desaparece con la repeticin de las
maniobras.
Ingreso domiciliario.
Estudio y evaluacin por consulta especializada.
Uso de dimenhidrinato o antihistamnicos de eleccin.
Vrtigo central
No tratar.
Traslado a un centro hospitalario para ingreso.
119
U RGENCIAS M DICAS
Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas
extracraneales.
Tabla 11. Diagnstico diferencial
Cefalea tensional
Jaqueca
De 30 min a 7 das.
De 4 a 72 h.
Despertar nocturno.
Carcter anual o semestral.
Habitualmente.
Otras
caractersticas
De 15 min a 3 h.
En racimos 3 a 16 semanas
de duracin.
Caractersticas
del dolor
Cefalea de rebote
Sntomas
asociados
Cefalea en racimos
Periodicidad
y frecuencia
Duracin
Tipos
120
Captulo 4
En caso de estar ante un paciente con status migraoso,
actuar como sigue:
1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las
mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v.,
lentamente, junto con analgsicos como esparmoforte: 5 mL, por va e.v. lentamente.
3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta
ante el tratamiento (valorar otras alternativas):
a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lentamente, o metoclopramida (10 mg) por va e.v.,
asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a
1 mg). Si es necesario, repetir a la hora.
4. Si no se observa mejora, valorar entonces:
a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente.
b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %.
c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg):
del mpula de 25 mg, cada 10 min hasta un
mximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar
la tensin arterial. Evaluar la hipotensin postural
al regreso de la observacin. De existir, se debe
esperar, con el paciente en reposo, a que pase
el tiempo de accin farmacolgico, si es necesario usar NaCl.
5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre comercial: zomig 2,5 mg): til en el tratamiento agudo
de la cefalea migraosa con aura o sin esta. La
dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los
sntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se
puede administrar una segunda dosis. No obstante,
esta no se deber administrar hasta 2 horas despus de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene
mejora satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se podr considerar la dosis de 5 mg para ataques posteriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg,
no deben administrarse ms de 2 dosis de zomig.
No usar zomig como profilaxis.
a) No se recomienda su empleo en nios, en adolescentes ni en pacientes geritricos.
b) En los pacientes con alteraciones hepticas
leves o moderadas no se requiere un ajuste
de la dosis, pero en alteraciones hepticas graves se recomiendan 5 mg como mximo en
24 horas.
c) En los pacientes con alteraciones renales no
se requiere un ajuste de la dosis con aclaramiento de creatinina mayor de 15 mL/min.
Urgencias neuropsiquitricas
121
U RGENCIAS M DICAS
Urgencias psiquitricas
en la primera atencin
Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que presente manifestaciones psiquitricas que determinen la
necesidad de atencin inmediata por un equipo de salud,
por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del
paciente o de otras personas, as como comportamientos
sociales reprochables, con sufrimiento notable para el paciente y su familia, con serias complicaciones si se pospone su asistencia.
Urgencias psiquitricas ms frecuentes:
1. Excitacin psicomotriz.
a) Excitacin esquizofrnica.
b) Excitacin histrica.
c) Excitacin epilptica.
d) Excitacin manaca.
2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica).
3. Intoxicacin alcohlica.
4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico.
5. Conducta suicida.
122
6. Crisis de angustia.
7. Embarazada con trastornos psiquitricos asociados.
8. Adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados.
Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se
caracterice por un conjunto de sntomas y signos, que
se manifiestan principalmente con alteraciones verbales y motoras, capaces de interferir en el comportamiento
habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan dificultades en el manejo del paciente, e implican comportamientos sociales reprochables.
Todo paciente que presente un cuadro de excitacin psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar
la excitacin y poder manejar adecuadamente al paciente, prevenir las complicaciones y remitirlo para que reciba una atencin especializada.
Conducta mdica que se debe seguir:
1. Conocer los antecedentes (personales y familiares)
del paciente, datos estos que se recogen mediante una
entrevista al paciente o al acompaante o ambos. Valorar los sntomas que predominan, la presencia de
alguna situacin de estrs producida por el ambiente
que le rodea, as como la presencia o no de signos de
focalizacin de algn trastorno orgnico asociado.
2. Eliminar la excitacin psicomotriz.
3. Si no cede la crisis de excitacin, remisin al equipo de salud mental del rea de salud o al servicio
de urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms
cercano.
Tratamiento psicofarmacolgico:
Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia:
a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. por va e.v.
b) Clorpromacina (5mg): 1 mp. por va i.m.
c) Combinacin de ambos.
d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina
(25 mg): 1 mp. por va i.m.
e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es imprescindible.
f) Si la excitacin psicomotriz no cede a los 15 min,
repetir la dosis.
Excitacin histrica:
a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. por va i.m.
b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg):
1 mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi
la excitacin psicomotriz.
Captulo 4
Excitacin epilptica:
a) Administrar diazepam (10 mg): 1 2 mp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m.
d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
e) No usar nunca clorpromacina.
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min.
Excitacin manaca:
a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 2 mp. i.m.
c) Combinacin de ambas, o asociadas con benadrilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina (25 mg):
1 mp. i.m.
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min.
Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica):
efecto secundario asociado al uso de neurolpticos, que
provoca manifestaciones clnicas muy molestas para el
paciente. La variedad clnica ms frecuente es el sndrome faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar
una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de la
lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello, en un
paciente que refiere haber ingerido neurolpticos.
Urgencias neuropsiquitricas
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 mp.
o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.
Tratamiento psicofarmacolgico:
a) Cafena (250 mg): 1 2 mp. i.m. o benadrilina
(20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas.
b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
c) Se puede repetir la dosis cada 10 15 min hasta
que se logre la remisin del cuadro clnico.
Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a
la ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar con
perturbaciones de orden psquico, somtico o ambos.
Tratamiento psicofarmacolgico:
1. Desintoxicacin de la crisis aguda con:
a) Lavado gstrico, si es necesario.
b) Hidratacin forzada con esquema de Schneider.
c) Cuidados generales de enfermera.
d) Vitaminoterapia.
2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputicas):
a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m.
d) Combinacin entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin potencia la intoxicacin:
123
U RGENCIAS M DICAS
recibir el manejo clnico o quirrgico que requiera,
para eliminar todo riesgo para la vida del paciente, por ejemplo: lavado gstrico, hidratacin, sutura y curacin.
2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas
en el propio servicio o en el PPU (si no se compromete la vida del paciente), aqu se concluye el tratamiento clnico o quirrgico y se interconsulta en
las primeras 24 horas con el equipo de servicios
mdicos o con el Servicio de Urgencia Psiquitrica
del PPU u hospital ms cercano.
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente,
este debe ser remitido al segundo nivel para una
atencin adecuada, despus de brindarle los cuidados iniciales.
4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser
reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la
tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria
(EDO).
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente
presente una ansiedad marcada que le interfiere en su
funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar
acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objetivos, constatados al examinar al paciente.
Tratamiento psicofarmacolgico:
1. Diazepam (10 mg): 1 2 mp. por va i.m. o asociar
benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg):
1 mp. por va i.m.
2. Repetir la dosis a los 15 30 min, si no cede la crisis.
3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus
de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquiatra de Urgencia del PPU u hospital ms cercano.
Embarazada con trastornos psiquitricos asociados: debe ser remitida al segundo nivel de atencin para
un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atencin
Psiquitrica a la embarazada.
Nota 1: en el paciente geritrico debe emplearse la mitad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dispensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una
evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la
consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano al consultorio.
Adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados: cuando el cuadro clnico que se presenta se corresponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente,
se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso.
Debe tenerse en cuenta, adems, la edad del paciente, su
estado nutricional, las enfermedades asociadas y los antecedentes, en caso de aplicar las dosis.
124
Captulo 4
Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de trastorno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual
no se relaciona con ninguna causa.
Tratamiento psicofarmacolgico:
Ansiolticos:
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da.
b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg/da.
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da.
Si el paciente no presenta una evolucin satisfactoria
en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de
su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano a su
consultorio.
Urgencias neuropsiquitricas
Trastornos afectivos:
Tratamiento psicofarmacolgico:
Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neurtico, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin
(ms de 2 aos), que se presenta en forma mantenida o
con periodos breves de atenuacin.
a)
b)
c)
d)
Tratamiento psicofarmacolgico:
Antidepresivos:
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da.
Trastornos mentales orgnicos:
Demencia: periodo o disminucin de las funciones
psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la
memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar
acompaada de trastornos emocionales y de conducta,
que afecten la vida social del individuo.
Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de
medicamentos (1/2 dosis en el adulto):
a) Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da.
b) Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta,
3 veces al da.
125
U RGENCIAS M DICAS
Captulo 5
Miscelneas
Fiebre
La fiebre constituye uno de los motivos ms frecuentes
de consulta en los servicios de urgencias. Comnmente
de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro
clnico de un sinnmero de entidades; as como tambin
puede estar ausente en el curso de infecciones graves,
sobre todo en edades extremas en pacientes inmunodeprimidos.
Para minimizar errores en la valoracin de la fiebre
es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de
alarmas que indican un peligro potencial para la vida del
paciente; en cuyo caso se impone su evacuacin al
hospital de referencia, previa estabilizacin, si as lo
requiere el caso (convulsiones, hipotensin, sangramiento,
shock, insuficiencia respiratoria, etctera).
En este sentido, por la emergencia, algunos pacientes
precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros
sern evacuados en ambulancias bsicas de la coordinacin municipal.
Para los casos que no tienen signos de alarma, la
instauracin de tratamiento o no, la decisin de evacuar
de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso
domiciliario se define por:
1. Presencia o no de focalizacin de la infeccin.
2. Tiempo de duracin de la fiebre.
3. Estado de salud o enfermedad previa.
4. Tolerancia del paciente a la fiebre.
5. Resultados de los complementarios (hemograma
completo, rayos X de trax) en algunos casos.
126
U
R
G
E
N
C
I
A
Captulo 5
Miscelneas
En el nio, los signos no son muy evidentes y, en ocasiones, se palpa matidez declive en los flancos.
Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la
descompresin (no realizar descompresin en el nio).
Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso
en fondo de saco y en la mujer con embarazo ectpico
roto se siente un abombamiento.
La reaccin peritoneal con sndrome sptico o shock
sptico es grave. Debe ponerse volumen con cloruro de
sodio a 0,9 % y evacuar (vase el acpite sobre shock).
En la hemorragia, la puncin abdominal con sangre
libre no coagulada y en el embarazo ectpico roto, es
positiva la puncin del fondo de saco en el diagnstico
positivo.
Procederes que no deben realizarse en el prehospitalario:
1. Utilizar criterios clnicos.
2. Estabilizar al paciente.
3. Enviar al paciente bajo sostn vital para que sea valorado por el cirujano en caso de que lo requiera.
127
U RGENCIAS M DICAS
Caractersticas clnicas fundamentales del sndrome
peritoneal:
128
Sndrome oclusivo:
1. Dolor como clico, de intensidad variable (en el nio,
la crisis es intermitente).
2. Vmitos inicialmente lquidos, que posteriormente son
biliosos y tardamente fecaloideos.
3. No hay expulsin de heces ni gases.
4. Signos de deshidratacin (en el nio aparecen signos
de acidosis metablica).
5. Distensin abdominal.
6. Dolor ante la palpacin del abdomen.
7. Timpanismo ms o menos marcado.
8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroareos aumentados (timbre metablico).
9. Al realizar un tacto rectal, se percibe una ampolla
recta vaca.
Conducta que se debe seguir: similar a la que se sigue con el sndrome peritoneal.
Captulo 5
Miscelneas
Doloralto
altocon
conintolerancia
intoleranciaa alas
grasas.
Dolor
grasas.
Esparmoforte
Esparmoforte
o similar,
o similar,
por
por
vava
e.v.:
e.v.:
1 mp.
1 mp.
diluido
diluido
y lento.
y lento.
SiSi
hay
hay
mejora:
mejora:
tratamiento
tratamiento
y orientar
y orientar
estudio
estudio
dede
colecistopata
colecistopata
a travs
a travs
dede
susu
mdico
mdico
dede
fami
familia.
lia.
Alguna
Algunamejora:
mejora:venoclisis
venoclisiscon
conesparmoforte.
esparmoforte.
NoNo
hay
hay
mejora:
mejora:
evacuacin
evacuacin
deldel
paciente
paciente
y valoracin
y valoracin
por
por
el el
cirujano.
cirujano.
129
U RGENCIAS M DICAS
130
Captulo 5
Miscelneas
131
U RGENCIAS M DICAS
Complementarios:
hemograma con diferencial.
Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis:
Sulfaprim: 2 tab. cada 12 h, durante 15 das si hay respuesta.
Si no la hay, al segundo da se debe cambiar para cido nalidxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 das.
Si no hay xito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab. cada 8 h durante 7 das.
132
Captulo 5
Miscelneas
Problemas de deshidratacin
Pliegue = falta de sodio
Deshidratacin ligera:
prdida de agua 2 %.
Sntomas de sed.
Tratar la causa.
Reponer 2 % del peso corporal.
Ejemplo: 2 x 70 = 1,4 L.
Administrar 1 500 mL/m2 de
superficie corporal en 24 h. Pasar
la mitad en las primeras 8 h.
Gravedad
Deshidratacin severa:
prdida de agua 6-9 %.
Deshidratacin moderada:
prdida de agua 6 %.
Sequedad de la piel.
Sequedad de la mucosa.
Escasa secrecin salivar (boca pegajosa).
Marcada debilidad.
Tranquilidad, fiebre.
Tratar la causa.
Ejemplo: 6 x 70 = 4,2 L.
Administrar 2 400 mL/m2 de superficie
corporal en 24 h. Pasar la mitad en las
primeras 8 h.
Agitado.
Cambio de personalidad.
Desorientacin.
Delirio.
Coma.
Muerte.
Reponer 9 % del peso corporal.
Ejemplo: 9 x 70 = 6,3 L
Administrar 3 200 mL/m2 de superficie corporal en
24 h. Pasar 360 mL/m2 en la primera hora y la mitad
en las primeras 8 h.
Nota: en la deshidratacin moderada y severa, se debe iniciar la teraputica para tratar que el paciente mejore; si no, evacuarlo. En el caso de
la deshidratacin severa, se debe evacuar al paciente como emergencia. En la deshidratacin moderada, se puede evaluar el caso si este se deja
en el PPU, pero si est en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.
Consideraciones
1. La solucin salina fisiolgica a 0,9 % y el ringer lactato
en una cantidad y velocidad segn el estado de la
deshidratacin:
a) Ambas son soluciones fisiolgicas de agua y sodio.
b) Son soluciones hipertnicas en la deshidratacin
hipotnica (cuando el paciente ha perdido agua).
c) Son soluciones hipotnicas en la deshidratacin
hipertnica (cuando el paciente ha perdido sodio).
d) Son ideales para el inicio de cualquier deshidratacin hasta evacuar al paciente.
e) En la deshidratacin severa, se debe usar preferiblemente ringer lactato hasta evacuar al paciente.
2. Si hay signos de sequedad:
a) Evaluar ABCD.
b) Resucitar.
3. Tratar la causa.
4. Si hay vmitos, usar antiemticos.
5. No olvidar administrar las sales de rehidratacin oral,
en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratar
a pacientes de cualquier edad, para no excederse en
lquidos.
133
U RGENCIAS M DICAS
Conducta mdica prehospitalaria:
1. Administrar oxgeno si hubiese inestabilidad hemodinmica.
2. Control de 1 2 venas perifricas, segn la hemodinamia.
3. Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar
ringer lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta estabilizar.
4. Sonda vesical y control estricto de diuresis.
5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG.
6. Utilizar ranitidina (mp. 50 mg): 50 mg, por va e.v.,
cimetidina (mp. 300 mg): 300 mg, por va e.v. o
atropina (mp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por va i.m.
7. Evacuar con AVA o en una ambulancia bsica,
segn la situacin hemodinmica.
134
Captulo 5
Miscelneas
1. Garantizar ABC.
2. Buscar la causa:
a) Dosis excesiva de insulina.
b) Ejercicios fsicos exagerados.
c) Ingestin de bebidas alcohlicas.
d) Omisin de comidas.
Evaluar conciencia
Sensorio conservado
Opciones teraputicas:
- Glucagn: 1 mg, por va i.m. Se puede repetir a los 5 min. Si
no se tiene glucagn, usar dextrosa por va e.v.
- Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 %, por va e.v.
- Repetir hasta que el paciente se recupere.
- Si no se tiene glucagn y no se puede canalizar vena perifrica,
poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda
nasogstrica.
Ingreso domiciliario.
Sensorio no conservado
Existe mejora?
No
135
U RGENCIAS M DICAS
Paciente grave
Benedict rojo ladrillo con:
Imbert positivo, aliento cetnico o ambas.
Mejora
No
Resucitar A y B.
Solucin salina 1 000 - 1 500 mL con
insulina simple 0,1 U/kg (primeras horas).
Solucin salina 1 000 mL.
Insulina simple 0,1 U/kg
Solo despus de la diuresis, administrar
potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.
Ingreso domiciliario y
tratamiento de base.
Esquema de insulina:
En la urgencia mdica: insulina simple s.c. cada 4 h.
Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis.
Benedict naranja: 12 U s.c.
Benedict amarillo: 8 U s.c.
Nota: se debe pasar de insulina simple a insulina lenta, al da siguiente.
136
Captulo 5
Miscelneas
Coma hiperosmolar
Ingreso domiciliario.
Educacin al paciente.
Hay mejora?
No
Remisin al hospital
137
U RGENCIAS M DICAS
Coma hiperosmolar
Factores predisponentes:
1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son
insulinodependientes a veces debutan as.
2. Pacientes mayores de 40 aos y sobre todo ancianos.
3. Antecedentes patolgicos personales de diabetes mellitus tipo II.
4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestin de lquidos
(ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).
Factores desencadenantes:
1. Estrs fsico o psquico.
2. Medicamentos tales como diurticos, esteroides, venoclisis de soluciones
glucosadas y difenihildantona.
3. Otros procederes: alimentacin parenteral, dilisis e intervenciones quirrgicas.
4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma,
IMA, vmitos y diarreas.
138
Captulo 5
Miscelneas
Emergencias obsttricas
Vagina
Lnea de
seccin
Fig. 14 Episiotoma mediolateral derecha.
139
U RGENCIAS M DICAS
Prolapso del cordn umbilical
1. Buscar con mucho cuidado la presencia de latido.
2. Se tomar una compresa bien hmeda con suero fisiolgico (caliente, de ser posible) y se colocar en
la vagina para evitar que el cordn umbilical salga
de ella y que la cabeza o el polo fetal lo comprima, y
se crearn las condiciones para su remisin.
3. Si es posible, se debe administrar oxgeno por tenedor (3 L/min) y solucin salina fisiolgica a goteo
endovenoso lento, y colocar a la paciente en posicin de Trendelenburg.
Atona uterina en partos extrahospitalarios
1. Evacuar la vejiga y exprimir el tero para vaciarlo
de cogulos (masajearlo).
2. Administrar oxgeno constantemente: 3 a 4 L/min.
3. Mantener las medidas para tratar el shock hipovolmico (vanse los acpites dedicados a shock en el
captulo sobre urgencias cardiocirculatorias y en el
que trata sobre trauma).
4. Con el tero vaco, administrar oxitcicos en bolo
directo, acompaados de masajes uterinos:
Ergonovina (mp. de 0,2 mg): 1 mp. por va i.m.
o diluirla en 20 mL de solucin salina o glucosada
y pasarla lentamente por vena. Puede causar hipertensin arterial o trastornos del ritmo cardaco.
Oxitocina (mp. de 5 U): 5 a 10 U, por va e.v.
lento, diluidas en 10 a 20 mL de solucin salina u
otra. Pueden utilizarse de 20 a 40 U en 1 000 mL
de solucin salina fisiolgica a 0,9 %, a goteo,
segn la respuesta.
5. Evacuar a la paciente como emergencia, bajo condiciones de soporte vital avanzado.
Descenso de un miembro
1. Hidratacin: solucin salina fisiolgica: 500 mL a
goteo bien rpido y 500 mL a 30 gotas/min. Con ello
se busca frenar las contracciones por el riesgo de
rotura uterina.
2. Traslado emergente de la paciente hacia un hospital
obsttrico, acompaada por un mdico y un (a) enfermero (a).
3. Estar listos para la atencin vital de la madre y el
feto ante una emergencia, durante la evacuacin.
4. Administrar fenoterol, si es posible, a goteo que se
regular para disminuir la frecuencia e intensidad de
las contracciones, o frenarlas. Ocurrir taquicardia.
140
Complicaciones de la gestacin
Eclampsia
Cuadro clnico: hipertensin arterial, edemas, coma,
crisis convulsiva del tercer trimestre del embarazo. Siempre se debe tener en cuenta que las embarazadas con
hipertensin y edema pueden desarrollar eclampsia, por lo
que hay que tomar medidas preventivas de evacuacin.
El tratamiento persigue 4 fines:
1. Frenar la convulsin.
2. Controlar la HTA y el vasospasmo.
3. Reponer los lquidos orgnicos.
4. Terminar el embarazo.
Conducta general:
1. Decbito lateral izquierdo.
2. Permeabilizar la va area, administrar oxgeno alto
flujo.
3. Va venosa perifrica.
4. Monitorizar signos vitales.
5. Sonda vesical.
6. Control de convulsiones:
a) Sulfato de magnesio (mp. de 10 mL al 10 %): 2
a 4 g, por va e.v. directa y lentamente. Se pueden pasar otros 2 g a los 30 min. Continuar con
infusin continua de 1 g/h hasta 4 horas despus
de que cesen las convulsiones. Pueden darse
dosis de mantenimiento, sin exceder los 20 g en
24 h.
Durante su uso, se debe vigilar: reflejo rotuliano, diuresis y funcin respiratoria.
Antdoto: gluconato de calcio.
b) Si no se dispone de sulfato de magnesio, puede
utilizarse diazepam (mp. de 5 10 mg) a razn
de 2 mg/min hasta 40 mg.
7. Control de la hipertensin arterial (seleccionar una
de las tres alternativas para controlar la TA):
a) Hidralazina: 5 mg en bolo e.v. cada 20 min hasta
20 mg (dosis mxima). Es el frmaco de eleccin.
b) Nifedipina: 10 mg s.l. Se puede utilizar para la
hipertensin ligera.
Captulo 5
c) Labetalol (mp. de 50 mg): mp. en bolo en
1 min y se repite cada 5 a 10 min hasta una dosis
mxima de 300 mg.
8. Monitorizar los signos vitales y realizar diuresis por
sonda vesical.
9. Traslado urgente de la paciente al hospital ginecoobsttrico, para terminar el embarazo por la va ms
adecuada. Hacerlo bajo sostn vital con un mdico
y un (a) enfermero (a).
Sangramiento obsttrico
El sangrado por causas obsttricas (gestorragias) puede presentarse en cualquier momento del embarazo y obedecer a diferentes causas.
Gestorragias de la primera mitad del embarazo:
Miscelneas
Oxgeno.
Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %.
Si hay hipotensin o shock (vase el acpite acerca de shock).
Si no mejora
141
U RGENCIAS M DICAS
8. Insuficiencia cardaca por miocardiopatas o por
hipertensin arterial.
Aborto en curso
Diagnstico clnico:
1. Sangrado escaso o moderado.
2. Con el espculo se observa:
a) Cuello abierto o permeable.
b) Expulsin de partes ovulares o placentarias.
c) Abombamiento de membranas ovulares por el
cuello uterino.
Conducta que se debe seguir:
1. Canalizar vena y administrar solucin de ringer
lactato.
2. Tomar sangre para hemograma, grupo sanguneo,
factor Rh y coagulograma.
3. Remisin urgente de la paciente al hospital.
Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!
Sostn vital bsico avanzado a la embarazada
Las causas ms frecuentes de un paro cardiorrespiratorio en la embarazada son:
1. Embolismo de lquido amnitico.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Hemorragias.
4. Trauma.
5. Arritmias.
6. Infarto agudo del miocardio.
7. Miocardiopatas.
Si necesita tratamiento
142
Captulo 5
Miscelneas
Efectos
Digoxina
Propanolol
Disminuye el flujo sanguneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia
del recin nacido.
Noscapina
Tiacidas
Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del
recin nacido.
Antihistamnicos
No teratognico.
Aminofilina
En el recin nacido produce irritabilidad, vmitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.
Yoduros
Clorodiazepxido y
meprobamato
Diazepam
Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto
produce hipotona, apnea e hipotermia en el recin nacido.
Tricclicos
Alcohol
Barbitricos
Facies dimrfica: raz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis parpebral y retraso del crecimiento intrauterino.
Sulfamidas
Aminogluccidos
Se le asocia con ototoxicidad, dao renal y, probablemente, lesin del nervio ptico.
Tetraciclinas
Coloracin amarillenta de los dientes del recin nacido con hipoplasia y tendencia a caries. Se ha descrito que
si se administran en el primer trimestre del embarazo, pueden provocar malformaciones de las manos.
Vulvovaginitis
Factores de riesgo:
a) Vulvovaginitis tricomonisica: parejas sexuales
mltiples.
b) Vulvovaginitis bacteriana: parejas sexuales mltiples, dispositivos intrauterinos (DIU), higiene
defectuosa (autoinfeccin).
c) Vulvovaginitis candidisica:
Factores debilitantes sistmicos: diabetes
mellitus, antibioticoterapia previa, corticoterapia, inmunosupresin, SIDA, estrs, embarazo, duchas vaginales, anticonceptivos
orales, DIU y ropa interior sinttica.
143
U RGENCIAS M DICAS
Hombres: las trichomonas se observan en el
examen microscpico en fresco y en el cultivo
de la secrecin uretral despus del examen de
prstata.
Vulvovaginitis bacteriana
Irritacin vaginal o vulvar o ambas.
Mal olor vaginal que se exacerba despus del
coito.
Leucorrea fluida blanco-griscea.
En las pruebas de laboratorio se observan levaduras y seudohifas en el examen microscpico
con KOH.
Vulvovaginitis candidisica
Prurito intenso, inflamacin y eritema vulvar.
Secrecin vaginal espesa blanquecina, tipo requesn. Placas blancas y gruesas en al mucosa
vaginal.
Dispareunia ocasional.
Puede tener prurito en las reas crural y perineal.
Tratamiento:
Los pacientes pueden ser atendidos de manera ambulatoria. En caso de que el paciente tenga dudas, puede
preguntar al especialista sobre el diagnstico y el tratamiento. La persistencia de los sntomas obliga a la
bsqueda de elementos de alto riesgo (prostitutas, homosexuales, etc.). Se har un control especial en mujeres embarazadas o que estn lactando.
Se recomienda al paciente que mantenga abstinencia sexual hasta que su pareja reciba tratamiento y desaparezcan los sntomas.
Recomendaciones a pacientes con vulvovaginitis:
No consumir alcohol durante el tratamiento con
metronidazol.
Informacin sobre la transmisin de la infeccin
tricomonisica.
Mantener limpia la zona genital.
Usar ropa interior de algodn y evitar la ropa
sinttica.
No dejarse puesta la ropa hmeda.
Despus de orinar o defecar, limpiarse frotando
o lavando la zona de adelante hacia atrs (de la
vagina hacia el ano).
Si la paciente es obesa, debe bajar de peso.
144
Medicamentos:
a) Vulvovaginitis tricomonisica:
Metronidazol: 500 mg cada 8 horas por 10 das,
para la pareja.
Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o
alergia medicamentosa.
Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la dosis en caso de insuficiencia heptica.
b) Vulvovaginitis candidisica (escoger un tratamiento):
Clotrimazol (crema al 1 %): cada 8 horas con
aplicador intravaginal durante 14 das.
Nistatina (crema): de igual forma.
Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg/al da, durante
10 das.
Fluconazol: 150 mg, en dosis nica.
Infeccin del tracto urinario
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las
ms frecuentes causas de consulta mdica, solamente
precedida por las infecciones respiratorias. Se asocia
mucho a infecciones vaginales.
El manejo de las ITU es importante no solo por su
alta incidencia, sino tambin porque constituyen una causa de inclusin en los programas dialcticos por insuficiencia renal crnica; adems, en la mujer embarazada
es conocido el riesgo de parto prematuro, de parto pretrmino y el bajo peso del feto al nacer, entre otros.
Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero
sobre todo a:
Mujeres a partir de los 10 aos de edad.
Hombre en edades extremas (vase el acpite
sobre las ITU en el lactante).
Pacientes con anomalas funcionales y estructurales del tracto urinario.
Receptores de transplantes.
Las ITU representan la segunda causa de infeccin
nosocomial.
Ocurre infeccin urinaria cuando los virus, los hongos y, bsicamente las bacterias, casi siempre procedentes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier nivel del
Captulo 5
tracto urinario, y hacen su entrada a travs de la uretra.
Clasificacin:
Segn su localizacin:
a) Alta: si interesan el rin y la pelvis renal.
b) Baja: si interesan la uretra, la vejiga y el epiddimo.
c) Complicada: cuando existen condiciones que favorecen la persistencia y recurrencia de la infeccin como:
Alteraciones funcionales y estructurales del
tracto urinario.
Embarazo.
Diabetes mellitus.
Inmunosupresin.
Manipulaciones recientes con sondas.
d) Recurrente: la recurrencia puede deberse a una
reinfeccin o a la recidiva; pero, en sentido ms
amplio, se considera una ITU recurrente cuando
existen ms de 2 episodios en 6 meses 3 episodios o ms en 1 ao.
Segn la causa:
El 95 % de las ITU son de origen bacteriano:
a) No complicadas: Escherichia coli es la ms frecuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus,
proteus mirabilis y Klebsiella.
b) Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis,
Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre
otros.
c) Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple,
pueden ser responsables de una uretritis.
Manifestaciones clnicas (dependen de la localizacin,
del paciente y del germen):
a) Asintomticas.
b) Cistitis: disuria, polaquiuria, miccin urgente,
tenesmo y dolor suprapbico.
c) Pielonefritis: escalofros, dolor lumbar, nuseas, vmitos, disuria, polaquiuria y, ante la palpacin del
rin, el ngulo costo-frnico suele ser doloroso.
d) Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofros,
estraguria, dolor perineal y al tacto rectal, se siente
la prstata aumentada y suele ser dolorosa.
Diagnstico:
En la atencin prehospitalaria de urgencia, solo se
justifica el examen de laboratorio de la muestra de orina
recogida por miccin espontnea.
Miscelneas
145
U RGENCIAS M DICAS
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo para
iniciar el tratamiento. Los frmacos de eleccin son:
Sulfaprim.
Amoxicilina.
Cefalosporina de primera o segunda generacin.
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina,
norfloxacina).
Aminoglucsidos disponibles en las farmacias
principales municipales.
Otras medidas:
Reposo.
Forzar la diuresis con lquidos.
Orientaciones para la prevencin.
La recurrencia de las infecciones del tracto urinario
puede requerir tratamiento profilctico o investigaciones
posteriores, por lo que se debe orientar al paciente que
acuda a su mdico de familia.
En las ITU complicadas se requiere la realizacin de
cultivo y antibiograma; y si es imperativa la necesidad de
tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia, pues
la gama de posibles grmenes se debe tratar con antibiticos de amplio espectro.
La duracin del tratamiento es variable, desde ciclos
de 3 das en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 das, en la
pielonefritis y de 4 a 6 semanas, en la prostatitis.
Infeccin del tracto urinario en el lactante
La ITU en el lactante se detecta por la presencia y
multiplicacin de microorganismos a cualquier nivel del
tracto urinario.
Factores predisponentes:
a) Los que se oponen al flujo normal de la orina:
Orgnicos: vlvula de uretra posterior, doble
sistema, bridas congnitas, ureterocele,
acodadura de urter, tumores, clculos, entre
otros.
Funcionales: vejiga neurognica, trauma
medular, hidrocefalia, entre otros.
b) Los que no se oponen al flujo de orina:
Congnitos: dficit inmunolgico, rin en
herradura, enfermedad poliqustica, reflujo
vesicoureteral, entre otros.
146
Adquiridos: aseo inadecuado (bao en palangana), uso de sonda vesical, cuerpo extrao
en uretra, entre otros.
Formas clnicas de presentacin:
Febril simple: lactante con sndrome febril agudo
o recurrente y que no aumenta bien de peso.
Gastroentrica: vmitos y diarreas de carcter
recurrente o persistente.
Anorexia: rechazo de alimento.
Toxiinfecciosa inflamatoria sistmica sin otra
focalizacin: descartar que exista ITU.
Pseudomenngea: cuadro agudo de vmitos en
proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.
Tpica: orinas escasas, ftidas, que manchan el
paal, pujos para orinar, tenesmo vesical.
Diagnstico:
Algunas de las formas clnicas anteriores.
Cituria positiva (leucocituria > 30 000 leucocitos/
campo, cilindruria, albuminuria y hematuria).
Urocultivo positivo > 100 000 colonias.
Conducta que se debe seguir:
Estas infecciones deben ser consideradas siempre
como ITU complicadas por las razones siguientes:
Se asocian frecuentemente con malformaciones
urinarias.
Tienden a dejar cicatrices renales y, por tanto,
hay riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC).
Tienden a la generalizacin, o sea, a formas
sistmicas graves de la infeccin.
Las formas de presentacin son atpicas.
Por tanto:
Se debe evaluar el estado circulatorio. Si existe
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) asociado, se debe estabilizar al paciente
y remitirlo a la atencin secundaria en una ambulancia de apoyo vital, para su ingreso en una
UCI.
Si el paciente est estable, debe ser remitido para
su estudio y tratamiento, que siempre ser por va
parenteral (de eleccin: cefalosporina de tercera
generacin o aminoglucsidos o ambos).
Captulo 5
Miscelneas
Emergencias radiolgicas
Activacin del Sistema Mdico de Urgencia o Emergencia
Se elegir al personal de proteccin radiolgica que podr activar el Sistema.
El activador debe ser capaz de brindar los datos siguientes:
1. Caractersticas del lugar (instalacin, local o mvil).
2. Lugar de rescate con seguridad en la escena.
3. Caractersticas de la escena (nmero de vctimas contaminadas y/o irradiadas, lesiones asociadas).
Regular la demanda segn datos obtenidos, y se define el tipo de rescate con actuacin rpida.
Coordinacin de las acciones a realizar (hasta dnde llegar en el rescate, vas a utilizar y lugar de evacuacin).
Actuacin en el lugar
Irradiado
Contaminado
Tratamiento paliativo
Lesiones
asociadas
No
Contaminacin
externa
Contaminacin
interna
Tratamiento de las
lesiones segn las
guas anteriores.
Tratamiento sintomtico:
Si es un paciente contaminado, extremar
las medidas de proteccin.
Traslado al hospital o local destinado
para la evaluacin de estos casos.
Digestiva:
Lavado gstrico con levine.
Carbn activado.
Catrticos.
Sonda rectal.
Manejo cuidadoso de los desechos,
utilizando recipientes desechables.
Otras:
Diuresis forzada.
Catrticos.
Sonda rectal.
Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesin, que cierre la
circulacin venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radiactivo. Vigilar el compromiso hemodinmico.
Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, segn las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.
147
URGENCIAS
MDICAS
Capt ulo6
Intoxicaciones agudas
Intoxicado agudo
Valorar la necesidad de
sostn vital ABCD
Est alerta.
Respira bien.
Pulso y TA
Sostn vital
ABCD
No
Averiguar
Txicos
Dosis
Hora
Enfermedad
previa
Trauma
concomitante
Medicacin
previa
Muestra toxicolgica
Principios en
intoxicados
148
Lavado
ocular
Ocular
Parenteral
Digestiva
Aumento de la excrecin
Realizar torniquete
o sangra.
Quitar la ropa.
Bao amplio.
Nota: si el txico es un polvo,
sacudirprimero antes de lavar.
Cutnea
Evacuar con medidas de sostn vital desde la fase prehospitalaria, hasta una unidad de cuidados
al paciente grave en el hospital, para realizar las investigacines y la teraputica definitiva.
Examen
fisco
Captulo 6
Intoxicaciones agudas
149
URGENCIAS
MDICAS
1. Sin dejar de brindarle asistencia mdica, se debe recoger la mayor cantidad de informacin (tipo de txico,
hora de ingestin, dosis, enfermedad previa, trauma, etctera).
2. Tomar las medidas generales, con los recursos de que se disponga:
Mantener una adecuada ventilacin y evitar una broncoaspiracin (poner al paciente en la posicin
de decbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado).
Mantener estable la hemodinamia.
Tratamiento sintomtico.
4. Activar el Sistema de Emergenci a Mdica Mvil.
5. Llamar al Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX).
6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido
el paciente, al CENATOX o a ambas instituciones.
7. Hacer la remisin con la informacin til para decidir la conducta que se debe seguir.
Evaluacin clnica.
Asegurar la va area: si Glasgow < 8 puntos, intubar y administrar oxgeno a 50 %.
Estabilizar la hemodinamia: tener la vena segura y permeable con solucin salina
fisiolgica a 0,9 %.
Pasar levine ; tomar muestras segn el tiempo de ingestin y realizar un lavado
gstrico con carbn activado: 1 g/kg con 250 mL de agua.
Asegurarse de que las muestras recogidas sean tiles para el diagnstico y
enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados:
Sangre.
Orina (ms de 100 mL).
Contenido gstrico.
Productos sospechosos, recogidos donde se encontr al paciente.
Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico (vase el esquema).
Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el
paciente y enviar la informacin que facilite la conducta mdica que se debe seguir.
En el hospital
150
Captulo 6
Opiceos: naloxona.
Dosis de ataque: de 0,4 a 0,8 mg e.v. o s.c. cada 3 a 5 min.
hasta que el paciente se mejore, sin pasar de 10 mg.
Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg/h (15 mg en 500 mL
de solucin salina fisiolgica a 0,9 %).
Benzodiazepinas: flumazenil (anexate).
Dosis de ataque: 0,3 mg e.v. cada 1 h, hasta que el paciente
se mejore, sin pasar de 2 mg.
Dosis de mantenimiento: de 0,9 a 1 mg/h.
Si hay depresin respiratoria: ABC.
Si hay hipotensin: reponer el volumen con cristaloides.
Si hay hipoglicemia: administrar dextrosa a 50 %, 1 mp.,
por va e.v. y tiamina: 100 mg, por va i.m. o e.v. diluido.
Intoxicaciones agudas
Convulsiones: diazepam.
Hipertermia: enfriamiento.
Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
Arritmias cardacas: control de la acidosis y tratamiento especfico, segn el tipo.
Hipertensin arterial severa: nifedipina sublingual.
Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol,
clorpromacina, por va e.v.
Sndrome de abstinencia: diazepam.
151
URGENCIAS
MDICAS
152
Captulo 6
diazepam, en una dosis de 10 mg, por va endovenosa. Si
no cede el cuadro de excitacin, se emplea el haloperidol
en una dosis de 5 a 10 mg, por va endovenosa.
En los casos de reacciones psicticas agudas, se debe
emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por va e.v., i.m. u oral.
Los neurolpticos de poderosa accin anticolinrgica estn contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparicin de
extrapiramidalismo, hipotensin y potenciacin de los
efectos anticolinrgicos que pueden producir shock.
Intoxicaciones agudas
por lo que el mejor tratamiento consiste en el mantenimiento de las funciones vitales al brindarles una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A esto
se aade una correcta hidratacin parenteral y la correccin del equilibrio hidromineral y cido-bsico, as
como tomar medidas antishock.
153
URGENCIAS
MDICAS
Capt ulo7
Trauma y desastres
Politrauma
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una
o ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de
15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones
y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y puede
peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo
prehospitalario; pero hay indicadores ms simples para
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atencin a politraumas. En este captulo se muestra un rbol de decisiones en caso de
1. Inmediatos.
2. Mediatos.
3. Tardos.
Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por
Trunkey, puede variar con un sistema especializado para
traumatizados.
Cronologa de la mortalidad en la enfermedad traumtica:
Segundos o minutos
15 %
Primeras horas
50-60 %
1.Traumatismo craneoenceflico.
2. Traumatismo torcico.
3. Traumatismo abdominal.
4. Fractura mltiple de pelvis.
5. Otros.
Cuidados iniciales ptimos.
Mortalidad precoz por accidentes
(desciende con un sistema de trauma).
1-3 semanas
15-20 %
Sepsis.
Fracaso multiorgnico.
Los cuidados iniciales ptimos deciden el futuro
del paciente!
No es solo la ciruga y la UCI!
154
Captulo 7
Trauma y desastres
Sistemas de traumas:
1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios
de aseguramiento.
2. Subsistema asistencial por protocolos.
3. Subsistema docente de los protocolos.
4. Subsistema para controlar la calidad.
Ambulancia de
emergencia
Reconocimiento
Respuesta
Asistencia ABC en
el sitio
Reincorporacin social
Asistencia ABC en el
traslado
Rehabilitacin
Asistencia ABC en el
hospital
Reparacin teraputica.
Ingreso.
155
URGENCIAS
MDICAS
156
3. Hipertensin:
a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.
b) Ver algoritmos de hipertensin.
c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase
hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiempos y puede que la hipotensin por sangramiento
interno aparezca despus.
4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y
de descarga adrenrgica. Primero se debe tratar
como hipovolemia, evaluar y decidir.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o
tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer
comprimido).
6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)
o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respiratorias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento
ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del
trax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE.
a) Intubar.
b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ventilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.
c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).
7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de
inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar
edema cerebral (vase la escala de Glasgow y ARIP
en el acpite sobre reanimacin en trauma y en injuria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.
8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
tratar edema cerebral, situacin funcional, otras lesiones emergentes y para llevar al paciente a un centro
con neurociruga de urgencia (vea: ARIP y la conducta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.
9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la
anterior: evaluar y actuar en ABCD.
10. Afectacin sensitiva y (o) motora bilateral: se debe
pensar en lesin raquimedular, tratar o estar preparado para el shock medular y evacuar de emergencia
para un centro con neurociruga y ortopedia de urgencia (solo hay 6 horas para la descompresin medular).
En todos los casos es importante la fijacin e inmovilizacin; pero en este tipo de paciente hay que ser
muy cuidadoso para no empeorar la situacin. Siempre se debe evaluar y actuar en ABCDE.
Otras consideraciones:
1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer
lactato. Si no hay, usar solucin salina fisiolgica.
Captulo 7
2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta
2 000 mL (1 000 mL por vena) 20 mL/kg en el
nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata
y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la
mitad del volumen y evaluar su seguimiento.
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener
la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto
se logra con una tensin arterial sistlica (TAS) entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta de
fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro especializado en trauma. Excederse en la administracin
de lquidos, puede implicar un incremento del sangramiento. La tensin arterial (TA) se eleva a partir del
momento de la reposicin de lquidos en el hospital.
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado.
5. En la conducta mdica que se debe seguir, es necesario tener en cuenta la distancia que existe desde el
lugar del accidente hasta el centro para atencin de
traumas ms cercano.
Trauma y desastres
157
URGENCIAS
MDICAS
158
Captulo 7
R6: registro de lesiones, problemas y anlisis de traslado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso
para servicios de urgencias con actuacin quirrgica.)
Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades quirrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado
entonces desde el hospital que continu el sistema
reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un
centro de trauma.
R7: reparacin y teraputica definitiva
Las instituciones hospitalarias con sistemas para traumas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en
ellas, se tomar la decisin de efectuar un tratamiento
definitivo (que puede ser quirrgico) o de conducir al paciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.
R8: rehabilitacin
La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
Trauma y desastres
159
URGENCIAS
MDICAS
160
Ventila?
Frecuencia respiratoria?
Ventila solo en vrtices?
Ventila un solo pulmn?
Respiracin superficial?
Movimiento paradjico del trax?
Neumotrax abierto?
Trax asimtrico con dificultad respiratoria en
aumento?
Resucitacin de B
Bsica:
Nivel del rescatador entrenado:
1. Realizar sellado de neumotrax abierto: apsito y
esparadrapo por los 3 lados.
2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Bsica con equipos:
Realizar descompresin de posible neumotrax a
tensin (pulmn sin murmullo vesicular), con aguja
en segundo espacio intercostal al nivel de la lnea
media clavicular. (Para la atencin prehospitalaria
sin recursos de AVA, vase ms adelante.)
Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara, con
cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con ventilacin asistida si la FR es menor de 12 resp/min y mayor de 20 resp/min y con ventilacin controlada si la
FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.
Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin
interna en trax inestable, siempre con el paciente
intubado y evaluando la hemodinamia.
Avanzada:
Realizar descompresin y drenaje de hemotrax
masivo o neumotrax a tensin (pulmn sin
murmullo vesicular), con pleurotoma indiferente (quinto espacio intercostal y lnea axilar anterior), en todo servicio de emergencia y en
unidad intensiva mvil o esttica, si hay dificultad respiratoria.
Aliviar el dolor.
Utilizar ventiladores de traslado y vlvula de demanda con oxgeno a 100 %.
Adicionar vlvula PEEP en la ventilacin de pacientes con trax inestable.
Ventilacin asistida con oxgeno a 100 % en la
recepcin hospitalaria y hasta el quirfano o la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el
control de la ventilacin. Siempre que sea necesario, tratar de hacerlo despus de evaluar D.
Captulo 7
Revisin vital de C
Circulacin:
Pulso palpable?
Cul? Radial, femoral o carotideo.
Llenado capilar > 2 segundos?
Pulso filiforme?
Frecuencia cardaca?
Hemorragia externa evidente?
Pulso que disminuye o desaparece con la inspiracin?
Respuesta favorable a los lquidos?
Resucitacin de C
Bsica:
Control de la hemorragia externa mediante:
Trauma y desastres
161
URGENCIAS
MDICAS
162
Resucitacin de E
La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del
accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al
paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En
los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,
para despus evaluarlo en las unidades que correspondan:
1. Lavar con solucin salina fisiolgica, guardar en bolsa de plstico y enfriar sin congelar.
2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
que fueron amputados en el accidente.
3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe
valorar un reimplante.
4. Presin manual directa.
5. Vendaje compresivo.
6. Frulas neumticas.
7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.
8. Frulas de vaco y neumticas.
9. Frulas de traccin.
10. En un centro con posibilidades quirrgicas, se debe
hacer la reduccin o reparacin definitiva, despus
de la fase de emergencia.
11. Tapar con apsito o tela limpia humedecida con suero fisiolgico.
12. La ciruga abdominal se debe realizar en un centro
con posibilidades quirrgicas.
Cricotiroidotoma
quirrgica
Sndrome pleural?
Intubar y ventilar
Paciente apneico
FR < 10 resp/min
No
Cricotiroidotoma ( si el paciente
est apneico, primero se debe
realizar puncin).
Ventilar
Intubar
No
Sndrome pleural?
FR > 30 resp/min
FR > 30 resp/min
Cianosis.
Inconciencia y anisocoria.
No hay respuesta verbal ni ante el estmulo.
Lesin cervical.
Inestabilidad torcica por trauma.
Lesiones del cuello con aumento de volumen.
FR > 10 resp/min
Precisar ventilacin
Captulo 7
Trauma y desastres
163
164
Hay hemorragia
Reposicin de lquidos.
Infusin de epinefrina .
Shock
medular
Hipovolemia por sangrado
externo o interno.
-
Falla de bomba
- Trauma miocrdico.
- Trauma en cardipata.
- Trauma del miocardio con hemopericardio o
hemoneumotrax.
- Trauma miocrdico y sangramiento.
Hemopericardio (taponado).
Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Hemoneumotrax.
Dficit de llenado
Ingurgitacin yugular
No
URGENCIAS
MDICAS
Captulo 7
Comentarios:
Trauma y desastres
TAS + 2 TAD
3
No
No
No
- Fracturas abiertas.
- Fracturas de pelvis.
- Trauma de trax: fracturas?
- Trauma raquimedular: fracturas?
- Trauma abdominal: reaccin peritoneal?
- Combinacin de lesiones.
Enfermedades previas?
No
165
URGENCIAS
MDICAS
Resumen de la conducta
prehospitalaria en politraumatismos
R1 y R2: revisin vital o evaluacin y resucitacin
(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital):
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de
la va area con control de la columna cervical y
alto flujo de O2. Puede evaluarse la va area definitiva en la ambulancia, si la situacin del lesionado
lo permite.
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial
se le administrar con equipo mecnico en la ambulancia.
3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar
el shock y controlar la hemorragia externa).
4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y, segn
esta, definir las necesidades de A y B.
R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner
frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el paciente mantiene los pulsos.
R4: revisin vital total o secundaria en el traslado;
pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.
166
Captulo 7
Vctima atrapada y apoyo vital
Una vctima atrapada despus de un accidente
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extraccin en el menor tiempo posible; o sea, realizar el
ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible
mantener la calma de los participantes y testigos, para
lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tambin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta extraer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder
tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado.
Sndrome compartimental
Adems de ser una vctima atrapada, est comprimida, y los detritos resultantes del accidente, pueden producir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico.
Por tanto, se debe:
1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado):
a) Ejecutar las acciones de A y B.
b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL
de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea,
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir
una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular
renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder
extraer y evacuar la vctima.
Lesionado empalado
Lesionado empalado es la vctima que tiene un objeto,
cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de manera accidental o provocada.
La conducta que se debe seguir es no remover el
objeto. Este se debe extraer en el quirfano, y cumplir
con la sistemtica ABCD, como otro tipo de politrauma.
Si es necesario, se debe usar analgesia.
Trauma craneoenceflico
En este caso corresponde igual valoracin primaria o
revisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de drogas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Evaluar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpite
sobre urgencias neuropsiquitricas).
Es prioritaria la administracin de oxgeno y la ventilacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar la
va area y el control cervical. Si hay shock, se debe
Trauma y desastres
pensar en sangramiento, independiente al trauma de crneo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por
el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay
que tener en cuenta esta posibilidad.
Tratamiento general del trauma craneoenceflico
Soporte vital:
a) Asegurar la va area y el control de la columna
cervical. Precisar la va area segn ARIP y
Glasgow.
b) Ventilacin.
c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de
60 mmHg, fluidos salinos y control del sangramiento externo.
2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, previa a la intubacin.
4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e hipertensin.
5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.
6. Normotermia sistmica. Lograr una ligera hipotermia
de la cabeza, con paos hmedos, en caso de trauma
cerrado.
7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre
falla ventilatoria).
8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o
haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:
1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben
usar las dosis peditricas correspondientes. Vigilar
la va area y la ventilacin, si necesita controlar la
agitacin del lesionado.
Trauma de trax
Debe cumplirse todo el proceso de evaluacinresucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet
costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el
neumotrax abierto y el taponamiento cardaco.
Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o se
apoya el trax hacia ese lado. Si no mejora, se le
debe proporcionar ventilacin para la estabilizacin
neumtica: utilizar analgesia; si es preciso, morfina.
Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en el
quinto espacio intercostal anterior, en lnea media
axilar. Precisar ABCD.
Neumotrax abierto: utilizar una compresa para taparlo, de manera que quede sellado por 3 lados y
precisar el ABCD.
167
URGENCIAS
MDICAS
168
Captulo 7
Trauma y desastres
169
URGENCIAS
MDICAS
4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zonas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen
segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de
quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar,
en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado,
y el resto en las prximas 16 horas. En las quemaduras elctricas hay que administrar el doble de fluidos
que en las trmicas y conseguir el doble de diuresis.
Si el paciente se encuentra sin cambios hemodinmicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia
especializado es menor de 30 minutos, se recomienda no comenzar la infusin de lquidos.
5. Monitorizacin.
6. Sondaje vesical y control de la diuresis.
7. Si hay agitacin o dolor, administrar analgsicos por
va e.v. o narcticos a dosis bajas, si es necesario:
a) Morfina: 5 a 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la
estabilidad hemodinmica).
b) Midazolan: 7 a 15 mg, por va e.v. (valorar la
estabilidad hemodinmica).
8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital.
Se deben emplear apsitos estriles vaselinados sin
presin y limpieza con agua fra. Cuando se utilice este
mtodo, los apsitos deben cubrir solo el 10 % de la
superficie corporal y solamente durante 10 15 minutos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este
mtodo por ser indoloras.
Qu hacer y qu no hacer
en accidentes y desastres en el terreno?
1. Qu hacer?
a) Valoracin de la situacin en el rea:
Reconocimiento y circunstancias del accidente,
del riesgo y de los mecanismos de lesin.
Evaluacin del dao para los socorristas, sealizacin, circunscribir el rea y tomar medidas para evitar otros accidentes.
Definir las zonas de pacientes: cdigo rojo,
cdigo amarillo y cdigo verde.
b) Medidas sobre los testigos:
Tareas de control del escenario y la evacuacin (circunscribir y cuidar el rea, poner
seales).
Tareas con los alarmados (control de los
alarmados, separacin del lugar, evacuacin
de estos).
Tareas con los lesionados (desde el control del
rea hasta las mnimas medidas de primeros
auxilios, que se les ensea en el momento).
170
Captulo 7
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la
capacitacin y educacin necesarias para la ejecucin del plan:
a) Determinar el nmero mximo de camas y
camillas disponibles.
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial
de respuesta rpida de la unidad y su incremento
con proveedores para el desastre, se debe incluir
un inventario.
c) Frmacos y material gastable para el desastre,
as como equipos y otros medios.
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar
suplemento de sangre y hemoderivados.
e) Establecer el consumo mnimo por da de las
necesidades de agua, comida y energa.
f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia.
g) Establecer las funciones de departamentos y jefes de guardias. Para ello, se debe desglosar el
plan por tarjetas de funciones o deberes funcionales (los que deben estar en cada rea). Puede
considerarse el plan completo como limitado,
pero las funciones separadas no, porque no se
conoceran.
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la
institucin hara preguntas al personal de la guardia sobre sus funciones.
i) Es imprescindible establecer quin har la funcin de registrador, al lado del clasificador con la
sealizacin roja, amarilla, etctera.
5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa
a travs de las reas del hospital.
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para
evitar los cuellos de botella.
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la
misma puerta. En el terreno hay que plantearse
una organizacin similar.
6. Designar espacios del policlnico o de la pequea
unidad para:
a) Vehculos terrestres que requieren de un cuidadoso control de trfico, y para camiones y
mnibus.
b) Designar un rea, que puede estar delante de la
unidad, para la clasificacin de los pacientes. Esta
no debe estar dentro de la unidad, puesto que el
servicio de emergencia estar destinado a la atencin y vigilancia de los pacientes clasificados como
cdigo rojo y cdigo amarillo.
c) rea de estabilizacin crtica (departamento de
emergencias; en el caso de vctimas en masa el
departamento de emergencia debe ser reservado
para cuidados de pacientes crticos).
Trauma y desastres
171
URGENCIAS
MDICAS
reas de tratamiento:
a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn
en esta rea todos los pacientes con afecciones
agudas que tengan posibilidad de solucin inmediata, por ejemplo: obstruccin de la va area o
shock hipovolmico. Estos pacientes pueden
venir de varias reas de tratamiento, ya sea la de
cdigo amarillo o de la sala de observacin (cdigo verde). Es por eso que las reas de apoyo
vital que se utilizan en los policlnicos no son funcionales en los incidentes de vctimas en masa,
pues son angostas y generalmente tienen una sola
puerta, lo que provocara un flujo invertido del
paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas
del servicio de urgencia. En estos tipos de servicios donde no hay posibilidad de reparacin quirrgica ni tratamiento definitivo, el paciente permanecer hasta que logre al menos una estabilidad hemodinmica mnima, y el transporte est
listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una
buena respuesta a la teraputica, que le permita
estar varias horas en espera del tratamiento definitivo, en el rea amarilla.
b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pacientes con afecciones agudas, cuya solucin
del problema es mediata, por ejemplo: quemados,
fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarn
pacientes que necesiten observacin continua.
Estos vienen directamente del rea de clasificacin: pueden provenir del rea roja, una vez
que estn estables, o de una reevaluacin del
rea verde, por ejemplo: pacientes que caminan, pero tienen una fractura compleja del codo
o del hmero. En ese sentido, esta rea debe
ser contigua al rea roja, y debe tener espacio y
caractersticas similares. Es necesario recordar
que los pacientes en esta rea pueden ser tributarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudieran esperar varias horas sin riesgo para su vida,
hasta que en los hospitales se disponga de los
recursos que estn siendo invertidos en los pacientes con cdigo rojo, y puedan ser trasladados todos, cuando se disponga del transporte.
En esta rea se incluyen pacientes moribundos
sin posibilidad de supervivencia.
c) rea para pacientes con cdigo verde: aqu
llegarn todos los pacientes lesionados que caminen y aquellos con lesiones menores de miembros inferiores que puedan caminar; por ejemplo: esguince de tobillo grado III con desgarro de
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados
172
cada 30 minutos y se les debe garantizar, en paralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmovilizacin, etctera).
d) rea para pacientes con cdigo verde claro:
son pacientes involucrados en grandes accidentes, pero que no tienen lesiones aparentes.
Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro
de los pacientes clasificados con cdigo verde, de hecho lo son, solo que es conveniente
subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pacientes deben ser valorados cada 30 minutos
para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
requieren suturas ni otra actuacin mdica o
de enfermera.
e) rea para pacientes con cdigo blanco: son
los pacientes contaminados por radiaciones o
sustancias qumicas, intoxicados y pacientes
con infecciones. Este cdigo se divide en las
subreas: rojo, amarillo y verde, segn la gravedad del paciente.
Puesto de Mando: es el rea donde estar la direccin del comit de desastre. Los integrantes tendrn
informacin directa sobre todos los pacientes: cdigos,
posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y
posibilidades de admisin en cada hospital. El jefe del
comit coordinar todas las actividades de asistencia y
a l se subordinarn los jefes de las diferentes reas,
que incluye al jefe de triage para la evacuacin. Puede
utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de
polica, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,
que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones
radiales y telefnicas. Su ubicacin debe ser cercana a
la escena y al rea de evacuacin. Por eso el comit
debe estar integrado por el personal de ms alta jerarqua (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
mando el que determina el fin del operativo, en el lugar
del incidente.
A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
tener en cuenta que si existe un puesto mdico de avanzada en el terreno, no hay justificacin para trasladar
al paciente con cdigo rojo al policlnico, ya que ser
una prdida de tiempo llevarlo desde un servicio que
no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento definitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos
casos, el policlnico puede quedar para la atencin y
observacin de pacientes con problemas mnimos (cdigo verde) y como centro de atencin a pacientes con
cdigo blanco.
8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,
para el personal de emergencia.
Captulo 7
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:
a) Asegurar el permetro del rea de descanso del
personal de emergencia.
b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes.
c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto
control del ascensor, adems de verificar los
caminos de accesos para la evacuacin.
d) Evaluacin regional de txicos.
e) Proteccin contra las radiaciones.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, segn las deficiencias encontradas, para evitar futuros errores.
Triage
El triage constituye un mtodo para la seleccin
rpida de pacientes. En este sentido, se establecen prioridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente,
en aquellas condiciones en las que los recursos humanos y materiales pueden estar limitados. En la atencin
de vctimas en masa se deben aadir las posibilidades
de supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo
mejor para la mayora. El triage es un proceso dinmico que debe repetirse continuamente, hasta que todas las vctimas hayan sido tratadas en forma adecuada
y transferidas al hospital. Esto evita que el caos generado en el rea del incidente se extienda a la unidad de
atencin. La admisin incorrecta por parte del personal
del hospital provoca un alto nmero de traslados
interhospitalarios secundarios y, adems, la demora del
Trauma y desastres
173
URGENCIAS
MDICAS
Prioridades
Algoritmo para la rpida clasificacin y establecer las prioridades de los pacientes
Puede caminar?
No
Respira?
FR
Mnimo:
prioridad III.
No
Manejo inmediato de
Respira?
prioridad I.
Manejo inmediato
de la ventilacin:
prioridad I.
> 30 resp/min
< 10 resp/min
No
Expectante:
prioridad II.
Fallecido:
prioridad IV.
Normal
Llenado capilar
> 2 segundos
(prolongado)
< 2 segundos
(normal)
S
Cumple rdenes?
No
Manejo inmediato:
prioridad I.
174
Mnimo:
prioridad III.
Manejo inmediato de
la circulacin:
prioridad I.
Captulo 7
Prioridad I:
Insuficiencia respiratoria.
Neumotrax a tensin.
Hemorragia severa.
Shock.
Quemaduras de la cara.
Injurias por inhalacin.
Prioridad II:
Prioridad III:
Prioridad IV:
Trauma y desastres
175
URGENCIAS
MDICAS
d) Falla nica o multiorgnica (deterioro en el sistema nervioso central, falla cardaca, pulmonar,
heptica, renal o del sistema de coagulacin).
e) Necrosis hstica mayor.
1. Lesiones de la cabeza:
a) Lesin penetrante o fractura abierta.
b) Fractura deprimida del crneo.
c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos
o deteriorndose.
d) Signos de lateralizacin.
2. Lesiones de la mdula espinal:
a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor.
3. Trax:
a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin
pulmonar.
b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que
sugieran.
c) Lesin de grandes vasos.
d) Lesin cardaca.
e) Pacientes que pueden requerir ventilacin prolongada.
4. Abdomen y pelvis:
a) Pelvis inestable.
b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias
de shock continuado.
c) Lesin abierta de pelvis.
d) Lesin de rganos slidos.
5. Lesin mayor de las extremidades:
a) Fractura/luxacin con prdida de pulsos distales.
b) Fractura abierta de huesos largos.
c) Isquemia de la extremidad.
6. Lesiones multisistmicas:
a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones
de la cara, trax, abdomen y pelvis.
b) Quemaduras asociadas a injuria.
c) Mltiples fracturas de huesos largos.
d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo.
7. Factores que confluyen en la morbilidad:
a) Ms de 55 aos de edad.
b) Menos de 5 aos de edad.
c) Enfermedad cardaca o respiratoria.
d) Diabetes insulinodependiente.
e) Embarazo.
8. Inmunosupresin:
a) Deterioro secundario (secuelas tardas).
b) Requerimiento de ventilacin mecnica.
c) Sepsis.
Nota: antes del traslado es preciso determinar si el paciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y si
estn los medios disponibles de inmediato en el hospital
de referencia.
176
Captulo 7
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial del triage
de evacuacin.
9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones
en el lugar. Debe tener comunicacin continua con
los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta
Trauma y desastres
y para que los pacientes con cdigo rojo que se enven, sean admitidos y se les realice la atencin mdica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de
Mando debe ser el oficial ms experimentado de los
servicios mdicos de urgencia.
177
URGENCIAS
MDICAS
Capt ulo8
Urgencias mdicas en lactantes
La fiebre como problema en el lactante
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma,
por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por
un mdico especialista.
178
Captulo 8
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tratamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el
rea de salud, y se harn las recomendaciones siguientes
a la madre:
1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera.
2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores.
3. Administrar abundantes bebidas fras.
4. Ponerlo en una tina con agua tibia.
5. No debe usarse hielo, agua fra, ni alcohol.
6. Indicar acetaminofn o dipirona (segn el peso del
nio), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de
38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis como mnimo
cada 4 horas.
7. Los antipirticos deben acompaarse de baos tibios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o
rectal de 38,8 0C.
8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repetidamente, hay que reevaluar al lactante.
Advertencia: el uso de la aspirina est contraindicado.
Meningitis
El diagnstico oportuno de la meningitis es determinante en el pronstico. Para su diagnstico se debe tener
en cuenta:
1. Signos de sospecha y alarma:
a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia.
b) Vmitos.
c) Llanto persistente o irritabilidad.
d) Rechazo a los alimentos.
e) Dificultad para despertar o somnolencia.
f) Fontanela abombada.
g) Convulsiones.
h) Lesiones purpricas (rojas o violceas) en la piel
o mucosas.
2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de
causa no precisada, se debe sospechar que haya una
infeccin del sistema nervioso central (SNC).
Croup
El croup se presenta de forma repentina, en horas
nocturnas, generalmente sin prdromos ni fiebre, con resolucin matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obstruye totalmente las vas respiratorias.
Conducta que se debe seguir:
a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deber
ser trasladado al hospital en una ambulancia con
apoyo vital bsico (AVB), con maleta de emergencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acompaado del mdico y enfermero (a).
b) Se debe evaluar el cuadro clnico con pediatra.
Si se decide enviar al paciente al hogar, se le
indicarn las medidas siguientes a la madre:
Mantener al nio en un ambiente confortable
para evitar el llanto, que empeora los sntomas.
Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas,
vaporizadores, calentadores de duchas, etc.),
con un cuidado extremo para evitar las quemaduras.
Si el nio presenta ansiedad, se le debe administrar benadrilina.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es un sndrome infeccioso que se
inicia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorrea
y obstruccin nasal) y progresa hacia manifestaciones
del tracto respiratorio, con tos, dificultad respiratoria,
retraccin costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.
179
URGENCIAS
MDICAS
180
c) Epistaxis anteriores.
d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que
haya un cuerpo extrao en los orificios nasales.
2. Simultneo con el interrogatorio, se deben tomar
medidas para el control de la hemorragia:
a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,
justamente debajo del puente oseonasal.
b) Presionar fuertemente durante al menos 10 minutos.
c) Chequear que la respiracin bucal no est comprometida.
d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente
de inmediato al hospital.
e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en
observacin y reposo, por lo menos 2 horas e
indicar luego su reposo en el hogar.
f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extrao, evaluar con el otorrinolaringlogo (ORL).
Deshidratacin
1. Causas ms frecuentes:
a) Vmitos, diarreas o ambos.
b) Insuficiente ingestin de lquidos.
c) Sudaciones copiosas.
2. Identifique los signos clnicos de deshidratacin:
a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).
b) Boca seca o saliva espesa.
c) Ojos hundidos.
d) Taquicardia.
e) Polipnea.
f) Fontanela deprimida.
g) Somnolencia.
h) Pliegue cutneo.
i) Disminucin de la diuresis en frecuencia y cantidad.
j) Prdida de peso.
3. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin.
Captulo 8
Ligera
Moderada
Severa
Cuadro clnico
Sed.
Boca seca.
Saliva espesa.
Taquicardia.
Pliegue cutneo.
Ojos hundidos.
Fontanela deprimida.
Edad
Recin nacido
Peso
(kg)
Frecuencia cardaca
(lat/min)
Frecuencia respiratoria
(resp/min)
Tensin arterial
(mmHg)
Sistlica
Diastlica
3-4
120 - 180
30 - 50
50 - 75
30 - 50
7 - 10
10 - 12
100 - 130
20 - 40
20 - 30
80 - 100
80 - 105
45 - 65
45 - 70
2 - 3 aos
3 - 6 aos
12 - 14
14 - 19
90 - 120
15 - 25
80 - 120
50 - 80
6 - 8 aos
8 - 10 aos
19 - 26
26 - 32
80 - 110
15 - 20
85 - 130
55 - 90
10 - 14
> 14 aos
32 - 50
> 50
70 - 100
13 - 15
90 - 140
60 - 95
De 6 meses a 1 ao
1 - 2 aos
Llame al mdico (interconsulta) o remita al paciente a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el personal mdico y el enfermero, si
se presenta cualquiera de estos signos:
Llame al mdico (interconsulta) o remita al lactante a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el personal mdico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos:
181
URGENCIAS
MDICAS
Frecuencia cardaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Respuesta a estmulos
(Paso de sonda)
Coloracin
Ausente
Ausente
Flcido
100 lat/min
Llanto vigoroso
Movimientos activos
Sin respuesta
Muecas
Llanto
Cianosis o palidez
Rosado
Test de Silverman
1
Quejido espiratorio
Audible sin fonendo
Respiracin nasal
Aleteo
Respiracin costal
Marcada
Retraccin esternal
Hundimiento del cuerpo
Concordancia toracicoabdominal
Discordancia
Traumatismo craneoenceflico
2
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Expansin de ambos
en la inspiracin
Tratamiento in situ:
1. Asegurar la va area, ventilacin y circulacin:
RCPC, si es preciso.
2. Apertura de la va area:
a) Triple maniobra o traccin mandibular.
b) Intubacin (con estabilizacin de columna cervical) si:
Obstruccin de la va area.
Respiracin ineficaz o nula.
Prdida de los reflejos protectores de la va
area.
Glasgow < 8 puntos.
Convulsin recidivante o prolongada.
3. Soporte hemodinmico (mantener la TA estable):
a) Canalizar la va endovenosa y oral.
b) Fluidos: solucin de suero fisiolgico, coloides:
Usar dopamina, si es preciso.
4. Valoracin neurolgica rpida:
a) Glasgow, pupilas.
b) Vigilar y tratar las convulsiones: usar fenitona.
182
Mejor respuesta
4
3
2
1
Verbal:
Balbuceo
Irritable
Llanto ante el dolor
Quejidos ante el dolor
Ausencia
5
4
3
2
1
Motora:
Movimientos espontneos
Retirada al tocar
Retirada ante el dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Captulo 8
Dosis
Diazepam
Midazolam
Fenitona
Fenobarbital
Inotrpicos
Drogas
Dilucin
Perfusin continua
Adrenalina
Noradrenalina
0,05 - 3 g/kg/min.
0,05 - 2 g/kg/min.
Dopamina
Dobutamina
3 - 20 g/kg/min.
5 - 20 g/kg/min.
Shock anafilctico:
- Control de la va area.
- Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis (va s.c. o e.v.)
- Expansin volmica.
Si es preciso, administrar adrenalina en perfusin continua.
Verapamilo
Lidocana
Atropina
Desfibrilacin
Cardioversin sincronizada
Dosis
50 g/kg, va e.v., muy rpido.
Doblar la dosis si persiste
(hasta 250 g/kg).
0,1 mg/kg, va e.v., muy lento.
Contraindicado en < 1 ao, shock.
Carga: 1 mg/kg.
Mantenimiento:
20 - 50 g/kg/min.
1 mg/kg.
Dosis mnima: 0,1 mg/dosis.
2 - 4 J/kg.
0,5 - 1 J/kg.
Indicacin
Taquicardia paroxstica
supraventricular (TPSV).
TPSV.
Taquicardia ventricular con pulso.
Fibrilacin ventricular.
Bradicardia.
Bloqueo A-V.
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
Taquicardia ventricular sin pulso.
183
URGENCIAS
MDICAS
Dosis e.v.
Preparacin
Morfina
1 mL = 10 mg
Fentanyl
1 mL = 50 g
Inicio: 2 - 4 g/kg.
Mantenimiento:
2 - 5 g/kg/h
Ketamina
1 mL = 10 50 mg
Iniciar: 1- 2 mg/kg.
Mantenimiento:
0,5 - 2 mg/kg/h
Solucin pura.
Midazolam
1 mL = 5 mg
Propofol
1 mL = 10 mg
Iniciar: 1- 2 mg/kg.
Mantenimiento:
1 - 5 mg/kg/h
Solucin pura.
Leve
Moderada
Grave
Con actividad
En reposo
Marcada
Frases completas
Normal
Ausente o leve
Frases cortas
Plido
Moderado
Palabras sueltas
Subcianosis
Marcado
21 - 35 resp/min
31 - 45 resp/min
Al final
de la espiracin
36 - 50 resp/min
46 - 60 resp/min
> 50 resp/min
> 60 resp/min
Inspiracin-espiracin
Silencio
mayor de 95 %
70 - 80
90 % - 95 %
50 - 70
Crisis asmtica:
1. Oxgeno para saturacin de oxgeno 94 %.
2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxgeno. Dosis:
0,03 mL/kg/dosis. Dosis mxima: 1 mL y dosis mnima: 0,25 mL, con 2 mL de suero fisiolgico. Repetir
cada 20 minutos, si es necesario.
3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona:
2 mg/kg.
184
Por debajo de 90 %
menor de 50
Captulo 8
Tabla 23.
Tamao
(mm)
Pretrmino
0 - 6 meses
6 - 12 meses
1 - 4 aos
4 - 8 aos
8 - 12 aos
12 - 16 aos
2,5 - 3
3 - 3,5
3,5 - 4
4-5
5-6
6-7
7 - 7,5
Medicacin de intubacin
4 + edad (aos)
4
Ventilacin mecnica
(para transporte)
Presentacin
Atropina:
0,02 mg/kg/dosis.
Dosis mnima: 0,1 mg.
1 mL = 1 mg
Succinilcolina:
1 - 2 mg/kg/dosis.
1 mL = 50 mg
Tiopental:
5 mg/kg/dosis.
1 vial = 500 mg
Midazolam:
0,2 - 0,4 mg/kg/dosis.
1 mL = 5 mg
Tabla 24.
Peso estimado
3,5 kg
4,5 kg
5,7 kg
6,8 kg
8 kg
9 kg
10 kg
11 kg
12 kg
14 kg
15 kg
16 kg
18 kg
19 kg
21 kg
23 kg
26 kg
28 kg
31 kg
34 kg
38 kg
42 kg
Tubo endotraqueal
(mm)
Adrenalina
1:1 000 (mL)
(primera dosis/dosis
sucesivas)
3 - 3,5
3 - 3,5
3,5
3,5 - 4
3,5 - 4
4
4 - 4,5
4 - 4,5
4 - 4,5
4,5
4,5
4,5 - 5
5
5
5,5 - 6
5,5 - 6
6 - 6,5
6 - 6,5
6 - 6,5
6,5
6,5
7
0,04/0,4
0,05/0,5
0,06/0,6
0,07/0,7
0,08/0,8
0,1/1
0,1/1
0,1/1,1
0,1/1,2
0,15/1,5
0,15/1,5
0,15/1,5
0,2/2
0,2/2
0,2/2
0,25/2,5
0,25/2,5
0,3/3
0,3/3
0,35/3,5
0,4/4
0,4/4
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral bsica en el lactante
1. Comprobar la inconciencia:
a) Sacudir suavemente al nio.
b) Pellizcarlo.
c) Hablarle alto.
d) Colocarlo en la posicin de decbito supino.
Atropina
1:1 000 (mL)
0,1
0,1
0,1
0,15
0,15
0,2
0,2
0,2
0,25
0,3
0,3
0,35
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,6
0,7
0,8
0,8
Bicarbonato
(mL)
3,5
5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
18
19
20
25
25
30
30
35
40
40
Desfibrilacin
(J/seg)
6/12
10/20
12/25
15/30
15/30
20/40
20/40
25/50
30/60
30/60
30/60
35/70
40/80
40/80
50/100
50/100
75/150
75/150
75/150
75/150
75/150
100/200
2. Pedir ayuda:
a) A las personas del entorno.
3. Abrir la va area:
a) Maniobra frente-mentn.
b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesin cervical).
4. Comprobar la respiracin:
a) Mirar el trax.
b) Escuchar el aire.
c) Sentir el aire.
185
URGENCIAS
MDICAS
5. Ventilar (5 insuflaciones):
a) Boca-boca (mayor de 1 ao).
b) Boca-boca-nariz (menor de 1 ao).
6. Comprobar el pulso:
a) Braquial (menor de 1 ao).
b) Carotideo (mayor de 1 ao).
c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de
1 ao) o no hay pulso (mayor de 1 ao).
7. Compresiones torcicas: 100 compresiones/min y
5 compresiones/1 ventilacin.
8. Tras 1 minuto:
a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.
b) Mantener la asistencia mdica al paciente.
Reanimacin cardiopulmonar
y cerebral avanzada en el lactante
1. Material que se debe utilizar:
a) Cnula de Guedel.
b) Sonda de aspiracin.
c) Mascarilla facial.
d) Bolsa de resucitacin.
e) Fuente de oxgeno.
f) Tubo endotraqueal.
g) Laringoscopio.
h) Mascarilla larngea.
i) Cnula endovenosa, aguja intrasea.
j) Medicacin (adrenalina, bicarbonato y lquidos).
k) Monitor de electrocardiograma.
l) Desfibrilador.
2. Apertura de la va area con instrumental:
a) Introducir la cnula de Guedel.
b) Aspirar las secreciones.
3. Ventilacin con instrumental:
a) Ventilacin con mascarilla y bolsa conectada al
oxgeno (15 L/min).
b) Mantener la va area permeable.
4. Optimizacin de la va area:
a) Intubacin (de eleccin).
b) Mascarilla larngea:
Comprobar la ventilacin.
Fijar el tubo endotraqueal.
5. Ventilacin y masaje:
a) Continuar con masaje y ventilacin con oxgeno
a 100 %.
6. Canalizar la va area:
a) Perifrica (90 s).
b) Intrasea:
menores de 6 aos: tibial proximal o fmur distal.
mayores de 6 aos: tibial distal.
c) Intratraqueal.
d) Central.
186
7. Administrar drogas:
a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000)
0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces ms.
b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o
pH > 7,10.
8. Ventilacin y masaje:
a) Continuar el masaje y la ventilacin con oxgeno
a 100 %.
b) Comprobar el pulso y monitorizar.
9. Asistolia o bradicardia severa:
a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000)
0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos
(RCPC 3 min).
10. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso:
a) Golpe precordial:
Desfibrilacin: 2 J/kg - 2 J/kg - 4 J/kg.
Ventilar, intubar, va venosa perifrica.
Adrenalina: 0,01 mg/kg.
Reanimacin cardiopulmonar y cerebral: 1 min.
Desfibrilacin: 4 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg.
Descartar hipotermia, intoxicacin, alteraciones
electrolticas:
Adrenalina: 0,1 mg/kg.
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de
lidocana: 1 mg/kg si la FV es refractaria despus de 3 descargas de desfibrilacin.
11. Desfibrilacin:
a) Aplicar pasta conductora en palas.
b) Encender el desfibrilador. Poner asincrnico.
c) Programar energa.
d) Aplicar firmemente palas en el trax.
e) Comprobar el ritmo electrocardiogrfico.
f) No puede haber nadie en contacto.
g) Descargar.
h) Comprobar ritmo en el monitor.
i) Comprobar pulso.
12. Disociacin electromecnica:
a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.
b) Lquidos (20 mL/kg).
c) RCPC por 3 minutos.
d) Valorar y tratar la causa:
Hipovolemia.
Neumotrax.
Taponamiento cardaco.
Intoxicacin.
Hipotermia.
Alteraciones electrolticas.
Captulo 8
Trauma en el lactante
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza
y de la columna.
2. Mantener los principios ABCD (vea el captulo 7:
Trauma y desastres).
3. Pedir ayuda e iniciar la actuacin.
4. Siempre se debe pensar que hay lesin de cuello o
de mdula espinal.
a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente.
b) Observar si el beb respira. Abrir la va area
desplazando la mandbula hacia delante sin hacer maniobras de extensin de la cabeza. Asegurarse de que la boca est libre y de que la lengua no ocluya o subocluya la va area. Observar el trax y sentir el aire. Si el lactante no tiene
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asistencia respiratoria por el mtodo que tenga a su
alcance: boca a boca-nariz con cnulas o sin ellas,
adicionar careta con resucitador manual (Penlow)
o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor
con oxgeno a 100 %.
5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy suaves:
a) Continuar con una respiracin igual cada 3
segundos.
b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir
con la boca, la boca y la nariz del beb. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son soplidos con el aire de los carrillos con una duracin de 1 a segundo cada una.
c) Observar que el trax sube y baja. Si no lo hace,
reevaluar y ajustar la posicin del mentn o mandbula y repetir nuevamente los soplidos observando el trax, hasta lograr ventilar al nio.
6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso
braquial):
a) Con el pulgar en el lado externo y el ndice en el
lado interno del brazo, presionar y evaluar durante
10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener
en consideracin que es un paciente traumatizado.
Si se palpa el pulso y el lactante respira, continuar
la asistencia respiratoria: una respiracin cada 3
segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de
nuevo y observar. De no existir cambios, continuar la ventilacin y seguir el algoritmo.
7. No mover ni elevar la cabeza del nio en ningn
momento:
a) Asegrese de que la cabeza del lactante no puede moverse. Coloque enrollados u otros tipos de
dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fjela a
187
URGENCIAS
MDICAS
188
Evitar la irritabilidad.
Oxgeno hmedo suplementario: 2 a 3 L/min.
Salbutamol en aerosol o spray o epinefrina s.c.
Teraputica esteroidea discutida.
Ingreso en una unidad de terapia intensiva peditrica
(UTIP)
Bronqueolitis:
Maniobra de Heimlich.
Cricotiroidotoma o traqueotoma
de urgencia.
Sin compromiso
de las funciones vitales.
Sibilancia (1)
Captulo 8
Urgencias mdicas en lactantes
189
190
Tratamiento en el hogar:
Esteroides:
Prednisona: 0,5 a 1 mg/kg/da, dosis nica
diaria durante 3 a 5 das. Tratamiento de base y
control ambiental.
Laringotraqueobronquitis:
Hidratacin oral.
Manejo mnimo del paciente, para
evitar la irritabilidad.
Educar al familiar en la deteccin de
los signos de alarma.
Seguimiento por el rea de salud.
Bronqueolitis:
Sibilancia (2)
URGENCIAS
MDICAS
Captulo 8
4. Evale los signos de gravedad:
a) Cianosis.
b) Incapacidad para beber.
c) Bamboleo toracoabdominal.
d) Uso de msculos accesorios de la respiracin.
e) Ausencia de ruidos respiratorios.
f) Taquicardia severa o bradicardia.
g) Toma del estado de conciencia.
h) Pulso paradjico.
191
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
192
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.