En _____________________________ el da _______________________ _________ del

mes de ____________________________ del ao ________________________________,

siendo las ___________________________ con _________________________ minutos,
ante

el

Infrascrito

(a)

__________________________________________

secretario_____________________________________________

del

municipio

y
de

_______________________________ departamento de __________________________,

comparece el (la) seor (a) ___________________________________________________,
quien es de ________________ aos de edad, profesin u oficio_____________________,
Guatemalteco (a), con domicilio en______________________________________________,
quien se identifica con el Documento Personal de Identificacin DPI nmero
_________________________ y extendido por el Registro Nacional de Personas RENAP;
DOY FE de los siguientes hechos: PRIMERO: El (la) seor (a) me asegura ser de los datos
de identificacin personal consignados, hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles,
estar enterado (a) de las penas relativas al delito de perjurio y, bajo juramento solemne de
decir la verdad, DECLARA que: A) Es guatemalteco (a) por nacimiento y que nunca ha
perdido ni renunciado a su nacionalidad; B) No ha sido condenado (a) por delito de traicin a
la patria; C) No devenga sueldo, salario o remuneracin laboral alguna del Estado de Guatemala, ni
de sus instituciones autnomas, semiautnomas o descentralizadas, en caso as fuere, queda
obligado (a) a dar aviso por escrito a la Gerencia del Instituto de Previsin Militar, para que se
suspenda el pago de su prestacin, debiendo presentar Copia Certificada y Original de su
Nombramiento en el Cargo que ocupa y Copia Certificada y Original del Acta de Toma de Posesin,
exceptuando los que devengan sueldo del Estado con el rengln cero veintinueve (029); D) Subsisten
inalterables las condiciones que dieron lugar a que el Instituto de Previsin Militar acordara a su favor
el

pago

de

PENSIN

POR

ORFANDAD

(HIJOS

MAYORES

INVALIDOS

INCAPACITADOS). SEGUNDO: DOY FE de la SUPERVIVENCIA del (la) compareciente,

termino

la

presente

acta

en

el

mismo

lugar

fecha

los_________________________________ minutos despus de su inicio luego de haberla

ledo, enterados de su contenido, objeto, validez y dems efectos legales, la acepta, la
ratifica y firma ante el funcionario que autoriza.

F) ________________________________

F) _________________________________

F) _________________________________