ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE LA UNIN

DEPARTAMENTO ADM. EDUCACIN

PROGRAMA DE INTEGRACIN ESCOLAR

ANAMNESIS

I.

Identificacin informante y entrevistador:

Nombre:

_________________________________

________________
Parentesco:
________________

Fecha

Run:
entrevista:

____________________
Entrevistador: ______________________ Funcin: ___________________
II.

Identificacin del estudiante:

Nombre completo: _____________________________________________
Fecha nacimiento: _____/_______/_________ Edad: _________________
curso: ____________________________

III.

Run: __________________

Antecedentes del embarazo:

____________________________________________________________
____________________________________________________________

IV.

Antecedentes del parto:

Edad gestacional: _________
Pre-trmino: _______
Trmino: ________

Post-termino: ________

Tipo de parto:
Normal: ________________________________________________
Inducido: _______________________________________________
Cesrea: _______________________________________________
Forcep: ________________________________________________
V.

Antecedentes del recin nacido:

Peso: ___________
Talla: __________
Apgar: __________
Patologa al nacer: _____________________________________________

VI.

Antecedentes del desarrollo del nio/a:

Accin/conducta
Fijar la cabeza
Sentarse sin apoyo
Primeros pasos
Primeras palabras:
Primera fases
Diurno
Control de esfnter.
nocturno
Se viste solo
Duerme solo

VII.

Edad

SI
SI

NO
NO

Antecedentes familiares:
El
nio/a

vive

con:

______________________________________________
Total de hermanos: _____________________ Fratra: _________________
N de personas: ______ N de dormitorios: ______ N de camas: ______
Soporte
econmico:
_________________
Ingreso
mensual:
$____________
VIII.

Antecedentes mrbidos:
Dnde se controla: _____________________ Vacunas al da: SI___ NO___
Enfermedades que ha tenido (golpes, cadas, intoxicaciones, hospitalizaciones,
otras):

____________________________________________________________
Alergias: NO ___ SI ___ (_______________________________________)
Tratamientos frecuentes: ________________________________________
Medicamentos prohibidos: _______________________________________
IX.

Antecedentes escolares:
Edad
de
ingreso

al

sistema

escolar:

________________________________
Establecimientos: ______________________________________________
Repitencias:
NO
___
SI
___
Cursos:
________________________________
X.

Otros antecedentes:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

__________________________
Firma del informante