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MINISTERIO DE SALUD

Direccin General de Docencia

SOLICITUD DE INGRESO A ESPECIALIDADES
CLNICO QUIRRGICAS

Foto
Tamao
Carnet

AO ACADEMICO: 2,016 -2,017

I.

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : __________________________________________________ Sexo

Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________ Edad
Nacionalidad: ________________ Estado Civil : ______________ Cdula No.
Direccin Domiciliar: __________________________________________________________________
Municipio :_____________________________ Departamento: _________________________________
Nos. Telfonos: Conv.
II.

Celular

No. INSS

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: ____________________________________________________________________

Nombre de la madre: ___________________________________________________________________
Nombre del Cnyuge: __________________________________________________________________
No. de Hijos

Edades

No. Dependientes:

Qu enfermedad padece? _____________________________________________________________

Tiene alguna discapacidad? ___________________________________________________________
En caso de urgencia llamar a : ________________________________No. Tel._____________________
III.

DATOS ACADMICOS:

Universidad en donde se gradu

Especialidad que aplica: 1ra. Opcin
IV.

Fecha
2da. Opcin

DATOS LABORALES:

Trabaja actualmente? ______ Nombre de la Institucin ______________________________________

Si trabaja al MINSA detalle: SILAIS ___________ Municipio: ___________ Antigedad:____
En caso de ser seleccionado (a), en qu Unidad Docente solicita se le ubique para realizar la
Especialidad?:__________________________________________________________________

Firma del Solicitante

Adjuntar: - Original y copia de esta solicitud (Adjuntar foto tamao carnet )
- 3 copias de cdula a ambos lados
- Copia de ltima colilla de pago y de INSS