KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................

(1)
......................................................................................................
menerangkan bahwa:
(2)
nama
: ...................................................................................
(3)
tempat dan tanggal lahir
: ...................................................................................
nama orang tua/wali

(4)
: ...................................................................................

nomor induk siswa

nomor induk siswa nasional

(5)
: ...................................................................................
(6)
: ...................................................................................

nomor peserta ujian sekolah

sekolah asal

(7)
: ...................................................................................
(8)
: ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri

(12)

(9)
..............................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
(11)
(10)
_____________________________
NIP. ................................................

DN-.Dd/13 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama

(1)
: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

(2)
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

(3)
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

(4)
: .....................................................................................................

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah

Mata Pelajaran

No.

(5)

Kelompok A (Umum)
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

(6)

Kelompok B (Umum)
1.

Seni Budaya dan Prakarya

2.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

3.

Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

(7)
.............................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(10)
(8)
____________________________
(9)
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)