Fs “CORREOS eb nots contin SOLICITUD DE AYUDA PARA TRATAMIENTOS DE SALUD DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE ¥ APELLIDOS COLECTIVO Funcionsro. Labora fo jo dseouin Everiaal CENTRO DETRABAIO PROVINCIA ZONA Tee RICO Tele Moi MODALIDAD DE AYUDA. Indica el importe de ns facturas seg tratamiento y ayadasreibidas de MUFACE u otras organismos MODALIDAD. IMPORTE FACTURAS (4) | AYUDAS RECIBIDAS(B) | _GASTO(A-B) | RUCODENTALES e € é 2 AUDIOVISUALES, . € € J CIRIIGIA OCULAR . € € 4 SALUD MENTAL MOTRICES / CELIAQUIA (P. Labora) e © € Declare que noe oni ningin do de interés a efectos de la presente sic y que son ciertos cunts quedanexpresades. En 2016 eo, DOCUMENTOS QUESE ACOMPANAN: copia de Fetus, con vise de MUFACE er ea Foxocopa del ivorme medion en su ci59 So pra solicitudes refevidas a ebnyuge eHjor Fotocupia del bo de fai Forocopa de los dosumenos d afliaion a MUPACE 9 Seu Sool Fesocopia DNI del einyuge 1 solcinte atria expresamente « Carteos y Telégrafos para que los datos personales recosides en el presente formulrio, sean incorporades a un fichero ‘tonatizad del qu tela cesponscbl I Sociedad Esatal Cones y Telégrafs a los efttos del titanic que reslteaecesavo con les fines de a presente Solicitud, Silo dese, puede cerita os derechos de aces, estifiaciny eanelacn de conformidad con ko revs ele Ley Onginca 151999, de 13 Je ‘Bice, de protecciin de datos de Carkter Personal y su norma de desarrollo, dingicndo escrito ala Dreccion de Recurss Flumanos dela” Sociedud staal Coceasy Telézrafes, Via Dubna 7. 28082 Madi __ JEFATURA DE RRL. RR.IH, DE. DIRECCION DE ZONA,