DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Y ESTADO CIVIL
Yo,..,
identificado (a) con DNI N ., en pleno ejercicio de mis
derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de
Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en su artculo 1
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra
ubicado en:

DECLARO BAJO
SOLTERO(A).

JURAMENTO:

que

mi

ESTADO

CIVIL

ACTUAL

es:

Formulo la presente declaracin jurada instruido(a) de las

acciones
administrativas, civiles y penales a las que me vera sujeto(a) en caso de falsedad
en la presente declaracin (Ley del Procedimiento Administrativo General,
Ley N 27444, Artculo 32, numeral 32.3).
En seal de conformidad firmo el presente documento.
Miraflores,de..del 20

Firma

Huella Dactilar