Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Disusun oleh:
Nama : Sinta Irawati
NIM : 1301200003
Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas yaitu kelas 1
(mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat) atas dasar dua faktor klinis
timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap perawatan medis awal
2. Tanda dan gejala
Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam kadang
kadang menggigil
Sering kali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu
koledokus
Mual, muntah, diare, berat bdan menurun
3. Penyebab
Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan berakhir
dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi
Choledocholitiasis
Striktur bilier sistem
Neoplasma pada sistem bilier
Parasit cacing Ascaris
Pankreatitis kronis
Tumor pankreas
HIV/AIDS
4. Pohon masalah
Nyeri
Gangguan pemenuhan
nutrisi
dehidrasi
Mual muntah
Makanan tertahan
lambung
Penurunan
peristaltik usus
Nyeri kuadran
kanan atas
Peningkatan
suhu tubuh
Hipertermi
Kenaikan SGOT
& SGPT
Gangguan pol
tidur
Distensi kandung
kemih
inflamasi
Iritasi lumen
Obstruksi
Batu empedu
Cholangitis
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Uji laboratorium
Pemeriksaan darah rutin : leukosit pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah
putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.
b. Ultrasonografi
Bab II
Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang
menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien
mengalami cholangitis.
b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak
menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk
c. Riawayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut
dapat meningkatkan resiko cholangitis
- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu
- Pasca cholecystectomy
- Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram
- Riwayat cholangitis sebelumnya
- Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier
ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier
Riwayat penyakit sekarang
Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik
tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain
yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja
yang acholis.
Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi,
anemia.
d. Pemeriksaan fisik
a. System pernafasan
Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah
Palpasi : vocal vremitus teraba merata
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
3.
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)
System kardiovaskuler
Terdapat takikardi dan diaphoresis
System neurologi
Tidak terdapat gangguan pada system neurologi
Simtem pencernaan
Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntah
Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi
Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium
System eliminasi
Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat
System integument
Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal
System musculoskeletal
Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP
Diagnose keperawatan
Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi
Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen
Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah
Intervensi keperawatan
Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri berkurang
Criteria hasil
Keadaan umum normal pasien tampak nyaman
Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3
Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating
Ttv dalam batas normal
Intervensi
BHSP
R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan
Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri
R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan /
perbaikan penyakit
Anjurkan pasien dalam posisi nyaman
R/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen
Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam
R/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
R/ untuk mengatasi nyeri
Daftar pustaka
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
: Ny. N
: perempuan
: 54 tahun
: kawin
: tidak bekerja
:islam
: smp
: jl. Sembilang no 19 polowijen
: 11123xxx
:23 agustus 2015
:31 agustus 2015
A.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
b.
c.
d.
7.
A.
B.
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
PEMERIKSAAN FISIK :
Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
: 35,8C
Nadi
: 68x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Respirasi
: 22x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 73kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : oval
Ubun-ubun : tidak deformitas
Kulit kepala : tidak ada lesi
Rambut : keriting
Penyebab dan keadaan rambut : rambut beruban
Bau : tidak berbau
Warna : putih dan hitam
Wajah : simetris
Warna kuit : coklat tua
Struktur wajah : tidak ada deformitas
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris
Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema warna ikterik
Konjunctiva dan sclera : konjunctiva anemis sclera ikterik
Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)
Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam
Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak bisa melihat jauh
Tekanan bola mata : tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung tidak terjadi deformitas septum nasi
tidak ada devisiasi pergeseran
b. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massa
c. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa
Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normal
Ketegangan telinga : tidak ada nyeri tekan
b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi
c. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran menurun
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan bibir : tidak ada kelainan congenital, warna bibir pucat, tidak ada lesi dan massa
b. Keadaan gusi dan gigi :
gusi tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi
gigi gigi tidak ada nyeri pada gigi, gigi sudah ada yang hilang
c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat
6. Leher
a. Posisi trakhea :
b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat bekas operasi pada leher
c. Suara : tidak ada suara
d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut nadi coratis : teraba kuat
C.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
D.
a.
d. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak
terjadi devisiasi)
E. Pemeriksaan Thorak/dada
1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris)
b. Pernafasan :
- Frekuensi : 18x/menit
- Irama : sedang
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas
2.
Pernafasan paru
a.
b.
c.
3.
a.
b.
c.
F.
a.
b.
c.
kanan
O
O
- Benjolan/ massa : tidak teraba massa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites
- Hepar : tidak ada hepatomegali
- Lien : - Titil Mc. Burne : Pengkajian nyeri
P: nyeri saat ditekan dikuadran kanan
Q: nyeri seperti ditusuk/tajam
R: nyeri di kuadran kanan
S: skala nyeri 3
T: nyeri saat ditekan saja
d. Pekusi
- Suara abdomen : timpani
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
G.
1.
a.
b.
c.
2.
a.
b.
c.
H.
a)
b)
c)
d)
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
a)
b)
J.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
A.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa Medis : moderate cholangitis
Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis :
Laboratorium :
Rontgen :
ECG :
USG : di dapatkan masa pada pankreas
Lain-lain :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hasil laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematrokit
Trombosit
Faal Nomeostatis
PPT
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol
Kesimpulan
Kimia Klinik
Faal Hati
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
AST/560T
ALT/56PT
Albumin
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium(Na)
Kalium(K)
Klorida(Cl)
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
11.00
4.04
11,21
32,50
315
g/dI
100/mL
103/mL
%
103/mL
11 4 - 15,1
4,0 5,0
4,7 11,3
38 42
142 424
10,50
10,3
1,01
Detik
Detik
9,4 11,3
0,8 1,30
31,90
Detik
25,3
Detik
PTT dan APTT dalam batas normal
24,6 30,6
23,34
21,35
1,99
219
254
3,73
Mg/dl
Mg/ dl
Mg/ dl
m/L
m/L
g/dL
<1,0
<0,25
<0,75
0 32
0 33
35,5 - 5,5
139
2,72
100
mmol/L
mmol/L
mmol/L
136 145
3,5 5,0
9,8 106
ANALISA DATA
Nama Pasien :Ny. N
Umur
:54 Tahun
No. Reg
:11123xxx
DATA PENUNJANG
1. Ds :
Klien bertanya kapan
dilakukan operasi
Badan saya kuning tidak
hilang-hilang
Do :
Wajah gelisah
Sclera ikterus
Badan ikterus
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ menit
S : 36C
RR : 21x / menit
2. Ds :
Klien mengatakan masih
nyeri
Nyeri hanya saat ditekan
Do :
Nyeri saat ditekan dikuadran
MASALAH
Ansietas berhubungan
dengan perubahan status
kesehatan dan tindakan
operasi ditandai dengan
wajah gelisah
ETIOOGI
bilirubin tidak dapat di
eliminasi dalam empedu
bilirubin terkumpul
dalam tubuh
tubuh kuning
perubahan tubuh
ansietas
kanan atas
Tidak nyeri jika tidak
ditekan
Wajah grimace saat ditekan
TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 68x/ menit
S : 36 C
RR : 21x / menit
3. Ds :
Mual muntah
Tidak nafsu makan
Lemas
Makan tidak habis
Do :
Tlab kalium 2,72
Pasien lemas
mual
4. Ds :
Klien mengatakan tidak bisa
tidur
Banyak terbangun saat
malam hari
Do :
Kantung mata hitam
Menguap di siang hari
Wajah lesu dan pucat
5. Ds :
Klien mengatakan makan
habis setengah
Klien mengatakan mual
penyempitan saluran
empedu
Ganguan Elektrolit
nyeri tekan
Masalah gangguan istirahat
tidur
Do :
Makan tidak habis hanya
dimakan sedikit
Etiologi mual
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
No
.
1.
Tanggal
31 Agustus
2015
2.
31 Agustus
2015
3.
1
September
2015
4.
31
September
2015
5.
31
September
2015
TERATASI TGL
TT
PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 Tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
1.
Tanggal
31 Agustus
2015
Daftar Masalah
Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi
ditandai dengan wajah grimace
2.
31 Agustus
2015
3.
1 September
2015
4.
31 September
2015
5.
31 September
2015
TT
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri tekan b.d
proses inflamasi
ditandai dengan
wajah grimace
Tujuan
Intervensi
Tujuan :
1. BHSP
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatanselama
1x24 jam nyeri
2. Observasi TTV
berkurang
Rasional
1. Dengan BHSP
mempermudah proses
keperawatan
2. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Membedakan penyebab
nyeri dan mengetahui
kemajuan penyakit
Kriteria hasil :
- k/u normal pasien
tampak nyaman
- nyeri berkurang
- pasien dapat
melakukan
management nyeri
6. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgesik
Diagnosa
Keperawatan
Ansietas b.d
perubahan
status kesehatan
dan tindakan
operasi ditandai
dengan gelisah
dan cemas
Tujuan
Intervensi
Tujuan :
1. BHSP
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1x24 jam
ansietas terkontrol
2. Observasi TTV
atau hilang
Kriteria hasil :
- Dapat menjelaskan
gejala cemas dan cara
3.
mengontrol
- TTV dalam batas
normal
TD
4.
Sis : 100 140 mmHg
Dia : 60 100 mmHg
N : 60 100x / menit5.
S : 36 37 C
RR : 12 24x / menit
- pasien tampak
nyaman dan rileks
6.
Rasional
1. Dengan BHSP
mempermudah proses
keperawatan
2. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Mengetahui seberapa
jauh tingkat cemas
Identifikasi tingkat
cemas
4. Untuk mengurangi
kecemasan
5.
Anjukan untuk
menggunakan teknik
realaksasi nafas dalam
Anjurkan keluarga
untuk menemani dan
memberi dukungan
6.
kepada klien
Keluarga adalah
orang terdekat yang
bisa menghibur
Dengan motivasi
dapat menghilangkan
Beri motivasi klien akan kecemasannya
kesembuhannya
7. Dengan mengerti
akan mengurangi
7. Berinformasi tentang
kecemasannya
penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan
TT
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
eletrolit berhub
dengan mual
muntah tdak
nafsu makan
ditandai dengan
kalium 2,72
Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan 1.
proses keperawatan
selama 1x24jam
kalium kembali
normal
2.
Kriteria hasil :
- Turgor kulit elastik
- Mukosa bibir lembab3.
- Tidak dehidrasi
Kaji TTV
Rasional
1. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
2. Untuk informasi
status cairan secara
Ukur / hitung masukan
umum
dan pengeluaran cairan
Timbang berat badan 3. Untuk menunjukkan
keseimbangan
TT
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
istirahat tidur
berhubungan
dengan nyeri
kuadran kanan
ditandai
denganwajah
lesu dan pucat
Tujuan
Intervensi
Rasional
TT
Setelah dilakukan 1.
asuhan keperawatan
selama 1x24jsm pola
tidur kembali norml
2.
Criteria hasil
Kebutuhan tidur
terpenuhi
Wajah tidak pucat
Kualitas tidur
3.
kembali membaik
5. Kolaborasi pemberian
obat tidur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Umur
:54 tahun
No. Reg
: 11123xx
No.
5.
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
pemenuhan
nutrisi
berhubungan
dengan mual
Tujuan
Intervensi
Rasional
1. Untuk mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan klien
2. Untuk mengetahui
seberapa banyak
TT
ditandai dengan
makan tidak
habis
adekuat
Criteria hasil :
Kebutuhan nutrisi
adekuat
Makan habis
makan klien
3. Untuk mencegah
mual
4. Untuk menambah
nutrisi klien
11.00
11.30
11.30
11.30
Tindakan Keperawatan
1. Membina hub saling percaya antar klien dan
perawat
2. Mengganti plug infus post ascering
3. Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg
S : 36 C
N : 68x / menit
RR : 20x / menit
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri dan
karakteristik => nyeri skala 3 lokasi perut kanan
atas. Karakteristik => nyeri saat ditekan
5. Mengobservasi reaksi non verbal klien dan ketidak
nyamanan (wajah grimace)
6. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi =>
diajarkan relaksasi nafas dalam pasien mengerti
7. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat
Metromedazole 500 mg
TT
Ciproprolaxin 400 mg
Cefixime 1000 mg
1-09-2015
21.00
21.00
22.00
24.00
24.00
01.00
06.00
06.30
07.00
2-09-2015
08.00
16.00
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
Diagnosa 2 =>Ansietas
Tanggal/jam
31-08-2015
07.00
09.00
10.00
11.00
11.00
12.00
13.00
1-09-2015
21.00
Tindakan Keperawatan
1. Membina hub saling percaya antar klien dan
perawat
2. Mengobservasi TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 36 C
N : 68x / menit
RR : 20x / menit
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan => cemas skala
sedang
4. Mengkaji penyebab dari kecemasan =>kecemasan
karena akan melakukan operasi dan perubahan
status kesehatan
5. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi kecemasan
6. Menganjurkan keluarga untuk menemani dan
memberi motivasi kesembuhan pasien
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit
dan perubahan yang terjadi dalam tubuhnya
TT
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 tahun
No. Reg
: 11123xx
Tanggal/jam
21.00
1.
2.
3.
4.
5.
Tindakan Keperawatan
Mengkaji TTV
Mengukur masukan dan pengeluaran (makan
setengah porsi) (cairan 1000/24jam)
Menambah berat badan (penurunan berat badan)
Memberikan IV KN-2 untuk menaikkan kadar
kalium
Mengobservasi jumlah tetesan infus
TT
EVALUASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur
: 54 Tahun
No. Reg
: 11123xx
Tanggal/jam
31 Agustus2015
1 Agustus 2015
2 September 2015
CatatanPerkembangan
S
- klien mengatakan masih nyeri
- klien mengatakan nyeri sering muncul dan hilang
- klien bertanya apakah masih lama jadwal
operasinya
O
wajahgramace
- k/u cukup, kesadaran CM
- GCS 450
- TTV
TD 130/90 mmHg
N 68x / menit
S 36 C
RR 18x / menit
A masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi
S
- klien mengatakan masih ada nyeri
- klien mengatakan apakah besok saya jadi operasi
- klien bertanya apa yang harus disiapkan sebelum
operasi
O
- wajah gramace
- wajah gelisah dan cemas
- k/u cukup 6cs 45g 145 cm
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 70x / menit
S 36 C
RR 20x / menit
A masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
S
O
- pasien tidak berbicara
TT