LAPORAN KASUS

INTRA UTERINE GROWTH RETARDATION

G1P0A0H0 Gravid Aterm + susp IUGR + Oligohidramnion
Janin Hidup Tunggal Intrauterin Presentasi Kepala

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

Rastra Sewakottama Putra

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :

dr. Muslim Nur, SpOG-K

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PAINAN
2015

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNAND / RSUD PADANG PANJANG
LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS
Nama
Semester
Materi

: dr. Rastra Sewakottama Putra

: II (dua)
: Intra Uterine Growth Retardation

Telah mendapatkan bimbingan atas kasus :

Nama Pasien
Umur
No. Rekam Medik
Diagnosis Awal
Diagnosis Akhir

:
:
:
:

Ny. Sumarni
28 tahun
18 65 08
G1P0A0H0 Gravid Aterm + susp IUGR + Oligohidramnion
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala.
: P1A0H1 post SCTPP ai fetal disstress
Anak ibu dalam perawatan

Painan, 30 Januari 2015

Mengetahui / Menyetujui

Peserta PPDS

Pembimbing

Obstetri dan Ginekologi

(dr. Muslim Nur, SpOG-K)

(dr. Rastra S. Putra)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG(K))

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama

: Ny. Mita Asmara

Umur

: 17 tahun

Pekerjaan

: IRT

Tanggal masuk RS : 27 Februari 2015

No MR

: 900066

ANAMNESA
Seorang Pasien wanita usia 28 tahun masuk KB RS DR M Zein Painan
tanggal 23/01/15 pukul 15.00 kiriman dari poli kebidanan dengan Dx: G1P0A0H0
gravid aterm + susp IUGR + oligohidramnion.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

Keluar lendir darah dari kemaluan (-)
Keluar air air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : Lupa
Gerak janin sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
Riwayat Hamil Muda
: Mual (-) , Muntah (-) , Perdarahan ()
Riwayat ANC : Kontrol ke bidan 6x ( usia kehamilan 3,4,5,7,8 dan 9)
Riwayat Hamil Tua
: Mual (-) , Muntah (-) , Perdarahan ()
Riwayat Menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur,
lama 4 - 6 hari, banyaknya 2 - 3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien

tidak

pernah

menderita

penyakit

ginjal,DM,Hipertensi dan tidak ada riwayat alergi

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit menular, dan penyakit kejiwaan

jantung,

paru,

hati,

Riwayat Perkawinan, Obstetri, Sosial ekonomi dan kebiasaan:

Riwayat Perkawinan

: 2013

Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 1/0/0

1. Sekarang
Riwayat KB

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi

: Tidak ada

Riwayat Pendidikan

: Tamat SLTP

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Riwayat Kebiasaan

: Merokok (-), Alkohol (-), Narkoba (-)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Cooperative

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x / menit

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 37oC

TB

: 155 cm

BB sebelum hamil : 52 kg
BB setelah hamil

: 59 kg

BMI

: 21,66 kg/m2

Kulit

: tidak ada kelainan

Kepala

: tidak ada kelainan

Rambut

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Tenggorokan

: tidak ada kelainan

Leher

: JVP 5 2 cmH2O, Kelenjar tiroid tidak membesar

Dada

:I

: Simetris kanan = kiri

Pa

: Fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor

Au

: Vesikuler N, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

:I

: Iktus kordis tidak terlihat

Pa

: Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC IV

Pe

: Batas-batas jantung dalam batas normal

Au

: Irama teratur, Bising (-)

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: edema -/-, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

Status Obstetrikus
Muka : chloasma gravidarum (+)
Dada : membesar dan menegang, areola dan papilla hiperpigmentasi, colostrum (+)
Abdomen
I

: Perut tampak membuncit, sesuai dengan usia kehamil aterm

linea mediana hiperpigmentasi, strie gravidarum (+), sikatrik (-)

Pa : L1 :FUT 4 jari di bawah proc.xypoideus, teraba masa besar lunak noduler.

L2 :Teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian-bagian kecil janin di kiri
L3 : Teraba masa bulat, keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU : 22 cm

TBJ: 1900 gr

His (-)

Pe : Timpani
Au : Bising usus (+) normal, BJA: 145-155 kali/menit
Genitalia:
Inspeksi

: v/u tenang, PPV (-)

UPD dan UPL kesan panggul luas

Diagnosa
G1P0A0H0 Gravid Aterm + susp IUGR + Oligohidramnion
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala.

Sikap
Kontrol KU,VS, HIS, PPV
Kontrol ketat DJJ

 Cek darah rutin

Informed consent
IVFD RL 500cc 15 tpm
Antibiotik (Skin test)
Dexametason 2x2 amp (dua hari)
Rencana
Ekspektatif
Follow Up 24 Januari 2015
Jam 07.00 WIB
A/ Nyeri pinggang (-), demam (-), gerak anak (+).
PF/

KU

Kes

Sedang

CMC

120/70

94x/I

22x/I

Abdomen

: His (-)

BJA : 144-154 x/i

Genital

: V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis
G1P0A0H0 Gravid Aterm + susp IUGR + Oligohidramnion
Janin hidup tunggal intra uterine presentasi kepala.
Sikap
Ekspektatif
Therapy
- IVFD RL 500cc 15 tpm
- Dexametason 2x2 amp

Follow Up 24 Januari 2015

Jam 12.00
A/ Gerak anak (+), nyeri pinggang (-)

S
37,2

PF/ KU

Kes

Td

sdg

cmc

110/70

Abd

: His : (-)

Nd
80x/mnt

Nf
18x/mnt

T
36,8

DJJ : 80-90x/mnt

Genitalia : I : V/U tenang, PPV ()

D/ G2P1A0H1 Gravid Aterm + susp IUGR + oligohiramnion + fetal distress
Janin hidup tunggal intra uterine preskep.
S/

- Kontrol Ku,Vs,His,Djj

R/ SC cito
Jam 12.15
Dilakukan SCTPP
Lahir bayi perempuan, BB=1900 gr, PB=45 cm, A/S=6/7.
Dx: P1A0H1 post SCTPP ai fetal distress
ibu dan anak dalam perawatan
S/ Awasi paska tindakan
Follow Up 25 Januari 2015
Jam 08.00
A/ demam (-), PPV (-), Asi +/+.
PF/ KU

Kes

Td

Nd

Nf

sdg

cmc

110/70

80x/mnt

18x/mnt

36,8

Abd

: Luka op tertutup perban, darah (-), pus (-), Fut 2 jari bpst kontraksi baik.

Genitalia : I : V/U tenang, PPV ()

D/P1A0H1 post SCTPP ai fetal distress NH-1
Ibu dan anak baik.
S/

- Kontrol Ku,Vs,PPV

Th/ - IVFD RL 500cc 15 tpm

- Ceftriaxon 2x1 gr
- As mefenamat 3x1 tab
- SF 1x1 tab
- Vit C 1x1 tab
Follow Up 26 Januari 2015
Jam 08.00
A/ demam (-), PPV (-), Asi +/+.

PF/ KU

Kes

Td

Nd

Nf

sdg

cmc

120/70

80x/mnt

18x/mnt

36,8

Abd

: Luka op tertutup perban, darah (-), pus (-), Fut 2 jari bpst kontraksi baik.

Genitalia : I : V/U tenang, PPV ()

D/ P1A0H1 post SCTPP ai fetal distress NH-2
Ibu dan anak baik.
S/

- Kontrol Ku,Vs,PPV

Th/ - IVFD RL 500cc 15 tpm

- Ceftriaxon 2x1 gr
- As mefenamat 3x1 tab
- SF 1x1 tab
- Vit C 1x1 tab
Follow Up 27 Januari 2015
Jam 08.00
A/ demam (-), PPV (-), Asi +/+.
PF/ KU

Kes

Td

Nd

Nf

sdg

cmc

110/70

80x/mnt

18x/mnt

36,8

Abd

: Luka op Kering, darah (-), pus (-), Fut 2 jari bpst kontraksi baik.

Genitalia : I : V/U tenang, PPV ()

D/ P1A0H1 post SCTPP ai fetal distress NH-3
Ibu dan anak baik.
S/

- Kontrol Ku,Vs,PPV

Th/ - IVFD RL 500cc 15 tpm

- Ceftriaxon 2x1 gr
- As mefenamat 3x1 tab
- SF 1x1 tab
- Vit C 1x1 tab

Follow Up 28 Januari 2015

Jam 08.00
A/ demam (-), PPV (-), Asi +/+.

PF/ KU

Kes

Td

Nd

Nf

sdg

cmc

110/70

80x/mnt

18x/mnt

36,8

Abd

: Luka op Kering, darah (-), pus (-), Fut 2 jari bpst kontraksi baik.

Genitalia : I : V/U tenang, PPV ()

D/ P1A0H1 post SCTPP ai fetal distress NH-4
Ibu dan anak baik.
S/

- Kontrol Ku,Vs,PPV

Th/ - Cefixim 2x1 tab

- As mefenamat 3x1 tab
- SF 1x1 tab
- Vit C 1x1 tab
R/ pasien boleh pulang