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Consejera de Salud
En este sentido se ha apostado por las estrategias de gestin centradas en la Calidad Total, que han
supuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en funcin del marco
socio-poltico (en nuestro entorno centrado en el derecho a la salud, y los principios de universalidad y
equidad), del financiador y del proveedor de los servicios.
La gestin de la Calidad Total se sustenta en: la bsqueda de la satisfaccin de los usuarios, la
implicacin activa de los profesionales, y las estrategias dirigidas a la mejora continua en las
actividades que se realizan. En la anterior dcada, este abordaje comenz a resultar insuficiente en
una sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias de los usuarios y sus necesidades estn
en permanente cambio. As, estas lneas de accin necesitan complementarse con una visin gil e
innovadora que consiga la fidelizacin del cliente, pues ste no slo espera calidad en los productos o
servicios sino tambin que stos se adapten permanentemente a sus necesidades.
En el entorno sanitario, la correcta integracin tanto del conocimiento como de la organizacin de la
asistencia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra lo
contrario, ya que, en un contexto de este tipo (necesidades cambiantes, rpidos avances tecnolgicos
y constantes aportaciones a la base de conocimientos cientficos), sin una gestin adecuada de los
diferentes elementos que lo conforman, la prctica clnica puede encontrar una variabilidad por
encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con facilidad de los intereses de los
pacientes, y puede olvidar tambin el papel de los profesionales en la gestin de los problemas de
salud.
La gestin por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivos
de Calidad Total en un entorno de las caractersticas mencionadas. Es decir, procura asegurar de
forma rpida, gil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visin centrada en el
paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en s mismo. En este
sentido, supone el cambio de la organizacin basado en la implicacin de las personas para mejorar
los resultados de la misma; un cambio que trata de construir una nueva realidad, no de destruir la
anterior.
La gestin por procesos se centra, pues, en una serie de elementos fundamentales, como son:
-
La gestin por procesos que se plantea desde Andaluca incluye adems un elemento de sustancial
importancia, la continuidad de la atencin, dirigida a procurar una entrega de servicios nica y
coordinada.
As, la gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a
travs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus
necesidades y problemas de salud. Como contexto, partimos de un sistema sanitario que no favorece
al paciente y que, con frecuencia, le traslada la organizacin de sus servicios, fragmentando y
dividiendo la asistencia como si cada actuacin sobre el mismo usuario correspondiera a un paciente
diferente.
De esta forma, la Consejera de Salud propone el desarrollo del Plan Marco de Calidad y Eficiencia,
en el que, junto con la lnea estratgica fundamental de calidad, desarrolla otra serie de aspectos
imprescindibles para conseguir, de forma global, los fines propuestos.
Lneas estratgicas
CALIDAD Y PROCESOS
ASISTENCIALES
DESARROLLO DE
PROFESIONALES
EVALUACION Y PROSPECTIVA
INVESTIGACION
SISTEMAS Y TECNOLOGIAS DE
INFORMACION
FINANCIACION
COMUNICACION
En el rea de calidad, como estrategia central del Plan, propone el abordaje integral de los procesos
asistenciales en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, una gestin integral que se basa en los
principios bsicos antes citados y que, a continuacin, explicamos ms detalladamente:
-
Implicar a los profesionales en la gestin del proceso del que forman parte,
convirtindolos en los motores del cambio y en los protagonistas de las aportaciones para la
mejora permanente y la integracin de innovaciones, la gestin de los recursos, la
organizacin de las actividades que componen el proceso, los procedimientos adecuados en
cada momento y la mejor entrega de servicios. Integra por tanto la gestin clnica, y
pretende aportar una visin dinmica de la contribucin de los profesionales a la gestin.
Por otro lado, pone especial nfasis y, en cierta medida, obliga a construir el proceso sobre el
trabajo en equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que desarrollan su actividad
en diferentes espacios de atencin, en aras de lograr un proceso de atencin coherente e
integrado.
Prctica clnica adecuada, que aporta al proceso las recomendaciones clnicas necesarias
en forma de guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados que sustenten
cada una de las actuaciones, y que incorporen las innovaciones necesarias establecidas
durante el rediseo del proceso.
1. Conceptos bsicos
Un proceso se puede definir de varias formas:
-
Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada(JM Costa i
Estany).
ACTIVIDAD 1
ACTIVIDAD 2
ACTIVIDAD 3
ACTIVIDAD 4
ACTIVIDAD 5
ENTRADAS
PROCESO
SALIDAS
VALOR AADIDO
satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios, entendidos stos en un amplio sentido (aspectos
organizativos, asistenciales, etc).
Y la gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor
aadido dirigido a aumentar la satisfaccin del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales.
En este sentido, un proceso asistencial debe tener unamisin claramente definible (qu, para qu y
para quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas
claramente integrables, y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).
Pero no todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas
caractersticas, motivo por el que se pueden clasificar, en funcin del impacto ms o menos directo
sobre el usuario final, de la siguiente forma:
Procesos estratgicos: adecan la organizacin a las necesidades y expectativas de los
usuarios. En definitiva, guan a la organizacin para incrementar la calidad en los servicios que
presta a sus clientes. Estn orientados a las actividades estratgicas de la empresa: desarrollo
profesional, marketing, ...
Procesos operativos: aqullos que estn en contacto directo con el usuario. Engloban todas las
actividades que generan mayor valor aadido y tienen mayor impacto sobre la satisfaccin del
usuario. Todos los procesosclnico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta
categora.
Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los dems procesos.
PROCESOS
ESTRATGICOS O DE
GESTIN
PROCESOS OPERATIVOS O
CLAVE
PROCESOS DE APOYO O
SOPORTE
NECESARIOS PARA EL
MANTENIMIENTO
Y PROGRESO DE LA
ORGANIZACIN:
GUARDAN RELACIN
DIRECTA CON LOS
CLIENTES, IMPACTO SOBRE
SU SATISFACCIN:
Plan Estratgico.
Encuestas de satisfaccin.
Planes de calidad.
Plan de Investigacin.
Autoevaluacin ...
Proceso
clnicoasistencial.
Gestin pacientes.
Almacn. Hostelera,
Mantenimiento.
Farmacia .
Para la representacin esquemtica de los procesos, se utiliza con frecuencia lametodologa IDEF
(Integration Definition for Function Modelling), pues sta permite:
Definir y dibujar cmo un proceso se relaciona y est integrado con el resto de procesos de la
organizacin.
Representar grficamente cada proceso por separado, en forma de caja que recibe tres tipos
de entradas y que, tras aportar valor aadido, emite una salida.
Las entradas del proceso son: por la izquierda, solicitud o requerimiento del servicio; por la parte
inferior, los recursos consumidos (materia prima, servicios externos, informacin, ...); y, por la parte
superior, los factores que condicionan la forma en que se presta el servicio (denominados por algunos
autores 'guas'), y que incluyen protocolos, necesidades del usuario, presupuestos, .... La salida del
proceso es el servicio facilitado al usuario (ver figura 4).
Arquitectura de procesos
metodologa IDEF
(Integration Definition for Function
Modelling)
Guas
Requerimiento
servicio
PROCESO
Servicio facilitado
Recursos
Figura 4. Descripcin de un proceso segn metodologa IDEF
Este mtodo de representacin bsico propuesto por la metodologa IDEF ha servido de base para el
modelo desarrollado en Andaluca, si bien se ha adaptado y modificado segn las necesidades de la
gestin por procesos en esta Comunidad Autnoma, y se ha buscado la mayor simplicidad y claridad
posibles.
As, segn las lneas marcadas en el Plan de Calidad, en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca
se apuesta por la implantacin de una estrategia de gestin integral de procesos asistenciales.
Por ello, se describe a continuacin qu procesos operativos o clave se han seleccionado para
proceder a su reanlisis y, en el siguiente punto de este captulo, se expone la metodologa adoptada
para el diseo de los procesos asistenciales.
sta es fundamentalmente una metodologa de consenso entre los profesionales que intervienen
directamente en las actividades asistenciales propias de cada proceso. De ah que todas las etapas
estn sustentadas en el trabajo en equipo, al considerar que son los propios profesionales quienes
mejor conocen los procesos y sus posibilidades de mejora.
La propuesta metodolgica que se realiza a continuacin es muy sinttica. Se ha optado por no
realizar una descripcin muy detallada de las bases metodolgicas en las distintas etapas de diseo
de los procesos, y s por incidir ms en la presentacin de numerosos ejemplos, basados en algunas
partes del trabajo global que distintos grupos de profesionales andaluces estn llevando a cabo en la
actualidad, y que servirn para ilustrar y clarificar las ideas expuestas.
Tras el anlisis y debate sobre dichas fuentes, se hanpriorizado los procesos operativos-claves
mediante los siguientes pasos:
1. Adaptacin de una parrilla de priorizacin segn criterios especficos.
2. Definicin, mediante consenso entre el grupo de expertos y la Consejera de Salud, de los
criterios especficos seleccionados:
Alta prevalencia.
Lista de espera.
Impacto social.
Coste elevado.
Casustica ms frecuente.
Aportacin de valor aadido a los usuarios.
Factibilidad para abordar el proceso.
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PRIORIZA CION
DE
PROCESOS
CA SUISTICA
GDR MA S FRECUENTES
LISTA DE ESPERA QUIRURGICA
MORTA LIDA D EVITA BLE
Adems, se estn abordando tambin otros procesos, ya sea relacionados directamente con reas de
salud pblica de especial relevancia (tuberculosis,brucelosis, factores de riesgo cardiovascular, ...) o
con otros aspectos de inters debido a su novedad o a la necesidad de valorar sufactibilidad (Ej.
tratamiento del dolor con acupuntura).
La tarea de anlisis y diseo de todos estos procesos se est realizando a travs de otros tantos
grupos de trabajo multidisciplinares, constituidos, como ya se ha citado, por profesionales sanitarios
directamente implicados en el desarrollo de tareas asistenciales.
Para realizar el trabajo de diseo de procesos, el Responsable de cada grupo ha asistido a un taller
sobre gestin por procesos, y todos los dems miembros han recibido documentacin diversa sobre
aspectos metodolgicos, as como un guin, homogneo para todos los grupos, de las distintas
sesiones de trabajo que hay que desarrollar. Adems, cada una de las personas del grupo central de
expertos han asesorado en diversas etapas a los correspondientes grupos, y han participado junto
con ellos en la revisin final de los trabajos.
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La metodologa que se est utilizando es la que se propone en el captulo siguiente, y los resultados
de cada grupo de trabajo, una vez diseados los procesos yconsensuada su implantacin, se
expondrn a todos los profesionales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Mapa de Procesos 1:
Ataque Cerebro-Vascular
Diabetes
Demencias
Cncer de Mama
Catarata
Fractura de Cadera
Cefaleas
Colecistitis, colelitiasis
Insuficiencia Cardaca
Cuidados paliativos
Dolor Torcico
Dolor Abdominal
VIH/SIDA
Mapa de Procesos 2:
Amigdalectoma/Adenoidectoma
Anemias
Arritmias
Asma del Adulto
Hepatitis Vrica
Hernias Abdominales
Insuficiencia Venosa Crnica
Otitis
Cncer Colorrectal
Politraumatizados
Cncer de Piel
Prtesis Articulares
Asma Infantil
Disfona
Disfuncin Tiroidea
Dispepsia
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3. Bases metodolgicas
La metodologa de descripcin y diseo de procesos asistenciales presenta como objetivo
fundamental:
Establecer el modelo terico deseable en el que se ha de basar el desarrollo de
cada proceso asistencial integrado, en el marco del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca.
Para ello, es imprescindible tener en cuenta las siguientes premisas bsicas que deben estar
presentes durante toda la fase de diseo del proceso asistencial, el cual ha de:
Con estas bases, la propuesta metodolgica que se plantea comienza por delimitar el rea de
actuacin asistencial, definir los destinatarios del proceso y explorar sus expectativas, disear los
flujos y las actividades que conformarn el proceso, as como los distintos elementos que intervienen
en el mismo, representarlo grficamente, y aportar un conjunto pertinente de indicadores.
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2. DESTINATARIOS Y
OBJETIVOS DEL
PROCESO
3. COMPONENTES DEL
PROCESO
4. REPRESENTACIN
GRFICA DEL PROCESO
5. INDICADORES
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Es la primera etapa en la descripcin del proceso. Por ello, es imprescindible una formulacin
adecuada que facilite su correcto desarrollo posterior. No se pretende realizar una definicin estndar,
sino centrar el proceso a travs de una fase previa de discusin en la que los grupos de trabajo
constituidos al efecto debatan sobre los siguientes aspectos:
Caracterizar el problema de salud, patologa o sndrome, segn el proceso natural del mismo,
analizando las fases de prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Exponer la visin que tienen los distintos profesionales desde su nivel asistencial.
Identificar de forma sencilla los principales problemas que condicionan su correcto manejo.
Poder:
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Querer:
El Responsable del proceso se debe definir siempre en elnivel local, cuando se vaya a realizar la
implantacin del proceso. Por tanto, debe ser una o varias persona/s concreta/s del rea o equipo
asistencial.
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La razn ltima del proceso es satisfacer las necesidades y expectativas de sus destinatarios. Este
objetivo es el que debe guiar todas las actividades que se realicen.
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Expectativas:
Paciente (Destinatario 1)
Accesibilidad
_
_
Entorno
_
_
Trato
_
_
Familiares (Destinatario 2)
Facultativos de otros niveles
asistenciales (Destinatario 3)
Destinatario ...
Se pueden clasificar segn las dimensiones del modelo SERVQUAL de satisfaccin con la atencin sanitaria:
Accesibilidad.- Facilidad para el contacto con los servicios, accesibilidad fsica y telefnica, tiempos de espera, horarios...
Comunicacin.- Comprensin del lenguaje, escucha, pedir opinin, hacerles partcipes de los cuidados...
Cortesa.- Amabilidad, consideracin.
Competencia.- Conocimiento y habilidades del personal para realizar el servicio; coordinacin interna.
Capacidad de respuesta.- Capacidad de responder a tiempo, adaptacin flexible a las demandas.
Tangibilidad.- Entorno; percepcin sobre los recursos de que se dispone: si stos son adecuados y suficientes.
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Destinatario
Caractersticas de Calidad:
Especificaciones o cualidades que deben
cumplir los servicios para satisfacer las
necesidades y expectativas de los
destinatarios
Los Objetivos del proceso de atencin sanitaria se equiparan a los Flujos de Salida en el sentido de
que son servicios concretos que se entregan al usuario y que se definen sobre la base de sus
necesidades y expectativas.
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Personas o unidades que realizan actividades: realizan una actividad concreta dentro del
proceso (tabla 4), que estar definida y situada cronolgicamente en el diagrama del proceso junto
con sus Caractersticas de Calidad.
Recursos materiales y humanos: elementos de entrada al proceso. Estn determinados por las
necesidades del proceso para la consecucin de sus objetivos. Debern estar definidos los
recursos principales del proceso,as como sus requisitos de calidad (tabla 5), pudiendo agruparse
en:
- Fungibles.
Personal.
Unidades de soporte: son aquellas unidades responsables de los procesos de soporte. Ofrecen
al proceso operativo las entradas o recursos necesarios para la consecucin de sus objetivos
.
Cada uno de estos procesos de soporte se constituye con una estructura similar al resto de los
procesos (responsable, destinatarios, entradas,etc), y su objetivo ser dotar de recursos, y apoyo
logstico o administrativo, a los procesos operativos. Por tanto, se comportan como proveedores
del proceso operativo y aparecern como tales en los diagramas que definen a aqullos.
Las entradas que suministran las Unidades de soporte o apoyo se especificarn en el proceso
operativo, junto a la unidad proveedora que la ofrece (tabla 6).
Existe informacin clara sobre el mtodo utilizado para elaborar las normas?.
En definitiva, las actuaciones en cada proceso deben estar justificadas sobre la base de la evidencia
cientfica disponible, y en funcin de su efectividad y eficiencia demostradas. Estas actuaciones pueden
traducirse en guas de prctica clnica, planes de cuidados estandarizados o vas crticas, que permiten
definir las actividades y sus Caractersticas de Calidad.
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En las tablas siguientes se exponen, de forma general, las plantillas apropiadas para la descripcin de
los componentes del proceso y de las actividades que se van a realizar durante su desarrollo.
Criterios de Calidad:
Actividades
En esta relacin de profesionales y actividades es necesario definir con detalle y precisin los
requisitos de calidad de estas ltimas, por lo cual resulta imprescindible describir en cada proceso los
siguientes apartados:
-
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Personal
Aparataje
Instrumental
Material fungible
...
Las caractersticas y requisitos de los recursos pueden ayudar a analizar cules seran las
necesidades para desarrollar el modelo ideal del proceso y, de esta forma, valorar la diferencia entre
el modelo terico y la realidad actual del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Unidades de soporte:
Unidades que ofrecen al proceso operativo las entradas o recursos necesarios
para la cumplimentacin de sus objetivos
Servicio de Laboratorio
Servicio de Radiodiagnstico
Servicio de Almacn
...
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Entradas
Consiste en la representacin esquemtica, paso a paso, de los detalles de un proceso. Incluye las
entradas al proceso (inputs) y sus salidas (outputs), as como el conjunto de actividades y tareas en el
desarrollo del mismo.
Sirve para:
Visualizar
Identificar
Ligar
las vas crticas con las organizativas, es decir, el 'qu' y el 'cmo', en relacin con las tareas
a realizar.
Identificar
NIVEL 2: SUBPROCESOS
No es necesario para la representacin de un proceso utilizar todos los niveles. Su uso depender
fundamentalmente de dos factores:
El
La
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En todos los casos es imprescindible que, para cada nivel, el equipo marque el grado de detalle o
especificacin al que quiere llegar en el proceso. Una vez acordado este punto, deber mantenerse en
todo el desarrollo del nivel de mapeado de procesos en el que se encuentre.
Es importante asumir desde el primer momento que en este modelo de diseo se trabaja con procesos
integrados que implican a diferentes organizaciones y, por tanto, con un considerable nivel de
dificultad, lo cual obligar a decidir en cada momento cul es el instrumento de representacin grfica
ms adecuado.
Con la base de la metodologa IDEF, se expone a continuacin una propuesta propia demapeado de
los procesos por niveles, y se presentan varios ejemplos del trabajo realizado por los grupos de diseo
de procesos.
Arquitectura de procesos
Metodologa IDEF
(Integration Definition for Function Modelling)
proceso
subproceso
actividades
tareas
ARQUITECTURA NIVEL 0
Se trata de una representacin global, ya definida, de los procesos que desarrolla la organizacin en su
conjunto. Sera, por tanto, una representacin nica para todos los procesos integrados dentro del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca: un esquema global del proceso de atencin sanitaria a travs
de los diferentes proveedores de servicios que la integran. Por consiguiente, para la representacin
grfica de procesos asistenciales partimos del nivel 1.
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En la parte superior e inferior del proceso tambin pueden representarse otros aspectos que
deben tenerse en cuenta y que facilitan la comprensin del mismo:
Guas: se sitan en la parte superior. En el lenguaje IDEF se le denominan tambin
controles. Se trata de representar para elsubproceso concreto los controlesque estn
marcando nuestra conducta a la hora de definir las actividades. Es decir, recomendaciones
especficas, aspectos concretos contenidos en guas de prctica, normativa legal, etc. que
sustentan nuestro proceder.
Recursos: tambin denominados mecanismos. Son los medios necesarios para poder
realizar las actividades del subproceso. Expresan los procesos de soporte mencionados
en el nivel 1, pero de una forma concreta y dirigidos exclusivamente a las necesidades del
subproceso que se est representando.
GUAS
ENTRADAS
SALIDAS
RECURSOS
Figura 8. Representacin esquemtica arquitectura nivel 2
ARQUITECTURA NIVEL 3
Es un modelo de representacin grfica prctico en el que se desglosan las actividades de un
proceso, a la vez que se muestra la persona que desarrolla la actividad. Es ya una
representacin grfica a travs del diagrama de flujos, y puede detallarse ms mostrando, en
la parte superior, los tiempos de ejecucin o el lugar en el que se realiza la actividad o se
entrega el servicio.
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Cada una de las casillas de este diagrama puede contener, a su vez, otro esquema de
flujograma lineal, y as sucesivamente hasta el ltimo nivel de detalle al que se quiera llegar.
La ventaja de la representacin grfica del proceso integrado es que permite combinar las vas
organizativas (flujo de paciente, citas, tiempos de ejecucin, identificacin de cuellos de botella,
forma y momento de la entrega de servicios) con las vas clnicas.
El uso de los programas informticos permite acoplar a cada paso de la representacin del
flujograma llamadas o ayudas que aclaren los procedimientos y que informen sobre la
evidencia que respalda el diseo del proceso.
Representacin grfica del Diagrama de Flujos en el nivel 3
Suele servirse de los siguientes iconos, aunque puede utilizarse indistintamente cualquier tipo
de medio grfico que ayude a la interpretacin del diagrama.
ACTIVIDAD
PUNTO DE DECISIN
INICIO/FIN
DOCUMENTO
CONECTOR
FLECHAS
MLTIPLES SALIDAS
ALMACENAMIENTO EN
BASE DE DATOS
ENLACE DE
COMUNICACIN
ARQUITECTURA NIVEL 4
Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal en
el abordaje del paciente. En este punto, el equipo de trabajo determinara, segn el proceso
previamente definido, la entrega de servicios: la informacin y el tipo de gestiones que los
distintos profesionales en cada nivel de atencin proporcionaran al paciente en los diversos
momentos previstos en su atencin.
Este esquema propuesto de mapeado de procesos por niveles representa un modelo terico de
apoyo que tendr que ser adaptado a las necesidades de cada proceso y al medio en el que se
realiza su diseo.
A medida que nos acercamos a la entrega de servicios, el nivel de desarrollo deber tender a la
concrecin y al detalle. Un esquema global sobre la gestin del proceso para toda la
organizacin llegar, posiblemente, hasta una aproximacin general en el Nivel 3.
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