ENTREVISTA PSICOLGICA

DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL ALUMNO:
SEXO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
REFERENCIA DOMICILIARIA

EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:

ANTECEDENTES DEL ALUMNO (DESARROLLO)

EMBARAZO Y PARTO
____________________________________________________________________________________________________________
ALIMENTACIN
__________________________________________________________________________________________________________________
DENTICIN
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
SUEO
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
LOCOMOCION
EDAD DE INICIO: __________________________________
DIFICULTADES PRESENTADAS (PRONUNCIACIN, COMPRESIN Y EXPRESIN)
____________________________________________________________________________________________________________

CONTROL DE ESFINTERES:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA DEL ALUMNO, HEREDOFAMILIARES Y ALERGIAS
____________________________________________________________________________________________________________
CARACTERSTICAS PSICOLGICAS

EN LA ESCUELA

EN LA CASA

RELACIN CON SUS

COMPAEROS

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:
DOMICILIO:
NOMBRE

CONDUCTA
EN LA CALLE

EN OTROS LUGARES

SOCIALIZACIN
RELASION CON LOS
RELASION CON SUS
ADULTOS
HERMANOS

ESTRUCTURA FAMILIAR
EDAD :
ESCOLARIDAD:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
ENTRE QUE CALLES:
HERMANOS
EDAD
ESCOLARIDAD

RESPECTO A
LAS NORMAS

TIPOS DE JUEGOS EN
LOS QUE PARTICIPA

OCUPASION:
OCUPASION:
TELEFONO:
ACTIVIDADES

LUGAR QUE OCUPA EL ALUMNO: _____________________________

OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL
ALUMNO________________________________________________________________
ALIMENTACIN: ______________________________________________________________________________________________
VIVIENDA Y MEDIO AMBIENTE
A) ARRAIGO
B)TIPO DE VIVIENDA
C) TENENCIA
DOMICILIARIO
Casa
Vecindad
Cuarto
Propia
Rentada
Prestada
f
_____________________ AOS
Irregular
D) DISTRIBUCION DE LA VIVIENDA Dormitorio
Sala
Comedor
Sala comedor
Piso
Bao
Tierra

Cemento
E)SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS
Agua
Luz
F)MATERIAL DE CONSTRUCCION
Drenaje
Telfono
Muros
Tabique
Adobe
Cartn
TECHOS:
Concreto
La lamina de asbesto
lmina de MOBILIARIO:
Estufa
cartn otros____
Refrigerador
Cocina
Ropero
Comedor
Sala
Televisin
G) MEDIO AMBIENTE
Radio
URBANIZACION:
Agua potable
otros__________________________________
Pavimento
Drenaje
Pandillerismo
Transporte
Alumbrado
Recoleccin de basuras
Zonas recreativas
Centros
de vicios
Vagancia
Drogadiccin
Alcoholismo
CONCLUSIONES
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ENTREVISTADOR
ENTREVISTADOR
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NOMBRE Y FIRMA
FIRMA

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NOMBRE Y