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DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL ALUMNO:
SEXO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
REFERENCIA DOMICILIARIA
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
DOMICILIO:
CONTROL DE ESFINTERES:
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ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA DEL ALUMNO, HEREDOFAMILIARES Y ALERGIAS
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CARACTERSTICAS PSICOLGICAS
EN LA ESCUELA
EN LA CASA
CONDUCTA
EN LA CALLE
EN OTROS LUGARES
SOCIALIZACIN
RELASION CON LOS
RELASION CON SUS
ADULTOS
HERMANOS
ESTRUCTURA FAMILIAR
EDAD :
ESCOLARIDAD:
EDAD:
ESCOLARIDAD:
ENTRE QUE CALLES:
HERMANOS
EDAD
ESCOLARIDAD
RESPECTO A
LAS NORMAS
TIPOS DE JUEGOS EN
LOS QUE PARTICIPA
OCUPASION:
OCUPASION:
TELEFONO:
ACTIVIDADES
Cemento
E)SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS
Agua
Luz
F)MATERIAL DE CONSTRUCCION
Drenaje
Telfono
Muros
Tabique
Adobe
Cartn
TECHOS:
Concreto
La lamina de asbesto
lmina de MOBILIARIO:
Estufa
cartn otros____
Refrigerador
Cocina
Ropero
Comedor
Sala
Televisin
G) MEDIO AMBIENTE
Radio
URBANIZACION:
Agua potable
otros__________________________________
Pavimento
Drenaje
Pandillerismo
Transporte
Alumbrado
Recoleccin de basuras
Zonas recreativas
Centros
de vicios
Vagancia
Drogadiccin
Alcoholismo
CONCLUSIONES
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OBSERVACIONES
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ENTREVISTADOR
ENTREVISTADOR
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NOMBRE Y FIRMA
FIRMA
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NOMBRE Y