ANEXOS

ANEXO N01
REGISTRO DE ASISTENCIA DEL INTERNADO DE ENFERMERIA

ROTACION DE COMUNIDAD
DEL 01 DE ABRIL AL 30 ABRIL DEL 2014
COORDINADORA DEL INTERNADO: LIC. LOURDES APAZA

INTERNA DE ENFERMERIA: DIANA MILAGROS CCASO RAMOS
ENFERMERA DE TURNO
FECHA
TURNO
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. MARISOL MACHACA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
01 04 - 14
02 04 - 14
03 04 - 14
04 04 - 14
05 04 - 14
07 04 - 14
08 04 - 14
09 04 - 14
10 04 - 14
11 04 - 14
12 04 - 14
14 04 - 14
15 04 - 14
16 04 - 14
17 04 - 14
18 04 - 14
19 04 - 14
21 04 - 14
22 04 - 14
23 04 - 14
24 04 - 14
25 04 - 14
26 04 - 14
28 04 - 14
29 04 - 14
30 04 - 14
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
TARDE
MAANA
MAANA
79
FIRMA DE ENFERMERA
DE TURNO

DEL 01 DE MAYO AL 31 MAYO DEL 2014

ENFERMERA DE TURNO
FECHA
TURNO
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
01 05 - 14

LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
03 05 - 14
05 05 - 14
06 05 - 14
07 05 - 14
08 05 - 14
09 05 - 14
MAANA
GUARDI
A
MAANA
TARDE
TARDE
TARDE
MAANA
MAANA
GUARDI
A
GUARDI
A
MAANA
MAANA
TARDE
TARDE
GUARDI
A
MAANA
TARDE
MAANA
TARDE
GUARDI
A
TARDE
MAANA
LIC. LOURDES APAZA
02 05 - 14
10 05 - 14
12 05 - 14
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
13 05 - 14
14 05 - 14
15 05 - 14
16 05 - 14
LIC. LOURDES APAZA

19 05 - 14
20 05 - 14
21 05 - 14
22 05 - 14

LIC. LOURDES APAZA
24 05 - 14
26 05 - 14
17 05 - 14
23 05 - 14
80
FIRMA DE ENFERMERA
DE TURNO
LIC. LOURDES APAZA

27 05 - 14
28 05 - 14
LIC. LOURDES APAZA

30 05 - 14
31 05 - 14
29 05 - 14
MAANA
MAANA
GUARDI
A
TARDE
GUARDI
A

DEL 01 DE JUNIO AL 30 JUNIO DEL 2014

ENFERMERA DE TURNO
FECHA
TURNO
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
02 06 - 14
03 06 - 14
04 06 - 14
05 06 - 14
06 06 - 14
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
09 06 - 14
10 06 - 14
11 06 - 14
MAANA
MAANA
TARDE
MAANA
TARDE
GUARDI
A
TARDE
TARDE
TARDE
GUARDI
A
GUARDI
A
TARDE
TARDE
TARDE
MAANA
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
07 06 - 14
12 06 - 14
13 06 - 14
14 06 - 14
16 06 - 14
17 06 - 14
18 06 - 14
81
FIRMA DE ENFERMERA
DE TURNO
LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
LIC. LOURDES APAZA
19 06 - 14
20 06 - 14
21 06 - 14
23 06 - 14
24 06 - 14
25 06 - 14
26 06 - 14
27 06 - 14
28 06 - 14
30 06 - 14
MAANA
GUARDI
A
GUARDI
A
GUARDI
A
GUARDI
A
TARDE
TARDE
TARDE
MAANA
GUARDI
A
ANEXO N 02
NOTA:
PRIMER CASO CLINICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE
: CLOVER ANIBAL MAQUERA TEJADA
DNI
: 04624916
EDAD
: 48 AOS
NACIONALIDAD
: PERUANO
PROCEDENCIA
: MOQUEGUA ILO
DIRECCION
: JHON F. KENNEDY N 6
SEXO
: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO
: 09/08/1965
ESTADO CIVIL
: SOLTERO
N HCL
: 0004314
GRADO DE INSTRUCCIN : SUPERIOR
82
RELIGION
: CATOLICO
NOMBRE DEL PADRE
: ISIDORO
NOMBRE DE LA MADRE
: VILMA
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
PERSONALES
HERMANOS CON TBC

PULMONAR
TBC PULMONAR
RAM HEPATICO Y
GASTRICO
INFECCION URINARIA
GASTRITIS
MEDICAMENTOSA
3. DIAFNOSTICO MEDICO
TBC PULMONAR CON FROTIS POSITIVO

RAM HEPATICA Y GASTRICA
CIRROSIS HEPATICA
SINDROME EDEMATOSO
ASCITIS
ICTERICIA
ITU
4. ETIOLOGIA
TEXTO
PACIENTE
83
TBC PULMONAR:
Entorno de personas c/ TBC.
Hacinamiento
Desnutricin.
CIRROSIS HEPATICA:
Infeccin por hepatitis B o C
Trastornos en vas biliares
Uso de frmacos
SINDROME EDEMATOSO:
Cncer
Infecciones como hepatitis
ASCITIS:
Dao heptico grave
Infeccin por hepatitis B o C
Cncer en abdomen
ICTERICIA:
Infeccin del hgado
Clculos biliares
Cncer de pncreas
El paciente CLOVER MAQUERA

contrajo la TBCP por estar en
contacto de un familiar con TBC y la
vivienda no tena las condiciones
adecuadas de vida.
Posteriormente
realizo
RAM
GASTRICO Y HEPATICO y dejo el
tratamiento de TBC.
Hizo CIRROSIS HEPATICA teniendo
trastornos en las vas urinarias y
biliares por el uso de frmacos, tena
desnutricin y ASCITIS.
Reinicio el tratamiento de TBC pero
empeoro y tuvo dao heptico
grave, incontinencia urinaria e
intestinal, prstata agrandada y
teniendo ICTERICIA por la infeccin
del hgado.
5. SINTOMATOLOGIA
TEXTO
PACIENTE
84
TBC PULMONAR:
Dificultad respiratoria
Dolor en el pecho
Tos
Expectoracin con sangre
Sudoracin excesiva
Fiebre
Perdida de peso
CIRROSIS HEPATICA:
Fatiga y desaliento
Inapetencia/perdida de peso
Nauseas o dolor abdominal
Edema y ascitis
Ictericia
Problemas para pensar
Heces de color arcilla
SINDROME EDEMATOSO:
Hinchazn
Orina espumosa
Inapetencia
Aumento de peso
ASCITIS:
Dolor abdominal y distensin
Dificultad para respirar
Insuficiencia heptica
ICTERICIA:
Coloracin amarilla de la piel
Orina oscura o marrn
Heces plidas
El paciente CLOVER MAQUERA

tuvo sntomas como:
Dolor de pecho
Tos
Expectoracin con sangre
Fiebre
Perdida de peso
Fatiga
Inapetencia
Nauseas
Edema
Heces maloliente
Ictericia
Ascitis
Orina espumosa
Dolor
Dolor abdominal
6. SISTEMA DE DIAGNOSTICO
TEXTO
TBC PULMONAR:
Inflamacin ganglios linfticos.
Derrame pleural
85
PACIENTE
El
paciente
CLOVER
MAQUERA se le ausculto
ganglios linfticos, y se
Crepitaciones
Broncoscopia
Tomografa de trax.
Radiografa de trax
Examen y cultivos de esputo
Toracocentesis
Prueba cutnea c/ tuberculina.
Biopsia tejido afectado
CIRROSIS HEPATICA:
Hepatomegalia/esplenomegalia.
Abdomen hinchado
Palmas enrojecidas
Testculos pequeos
Ictericia
Conteo sanguneo completo
Tiempo de protrombina
Pruebas de funcin heptica
Tomografa de abdomen
Resonancia Mag. de abdomen
Endoscopia
Ecografa de abdomen
SINDROME EDEMATOSO:
Examen de albumina y creatinina
Depuracin de creatinina
Eco
Tolerancia de la glucosa
Prueba de VIH
Factor reumatoideo
Serologa para sfilis
Hierro srico
ASCITIS:
Examen de la magnitud del
hinchazn del abdomen
Evaluar hgado y riones
Proteinuria
Nivel de electrolitos
Ecografa abdominal
ICTERICIA:
Bilirrubina en sangre
86
detecto derrame pleural con

crepitaciones, realizo prueba
cutnea de tuberculina, Rx de
Trax, examen y cultivo de
esputo, Toracocentesis. En la
cirrosis heptica se observo el
abdomen hinchado, ictericia
se le realizo examen de
tiempo de protrombina y
ecografa de abdomen. Se
complico con el sndrome
edematoso se le realizo
examen
de
albumina y
creatinina,
depuracin
de
creatinina, Eco y Urocultivo,
tolerancia a la glucosa, prueba
de VIH y factor reumatoideo.
Se le realizo el examen para
medir
la
magnitud
del
hinchazn del abdomen, se
evalu el hgado y riones,
proteinuria, ecografa de rin,
prueba
de
colesterol,
triglicridos y prueba de
hepatitis.
Prueba para hepatitis

Ecografa abdominal
Tomografa abdominal
Biopsia de hgado
Nivel de colesterol
Tiempo de protrombina
7. SISTEMA DE TRATAMIENTO
TEXTO
TBC PULMONAR:
Isoniacida: inhibicin de
biosntesis de cidos micolicos.
Rifampicina: su accin es sobre
la enzima RNA polimerasa de las
bacterias.
Pirazinamida: inhibicin de
biosntesis de cidos micolicos.
Etambutol: alteracin de
biosntesis de la pared celular de
los bacilos.
CIRROSIS HEPATICA:
Diurticos
Vitamina k o hemoderivados
Medicamentos para la confusin
mental.
Antibiticos para infecciones
Tratamiento endoscpico para
venas dilatadas en la garganta
Paracentesis
Trasplante de hgado
SINDROME EDEMATOSO:
Mantener PA debajo de 130/80
mmHg para demorar dao renal.
La enzima convertidora
angiotensina disminuye la perdida
de protena en la orina.
Puede tomar corticosteroides que
87
PACIENTE
El paciente CLOVER en la
fecha 05/12/13 estuvo con
tratamiento para TBC esquema
UNO:
Rifampicina 300 mg/2
cap. = 600 mg.
Isoniacida 1000 mg/3
cap. = 3000 mg.
Pirazinamida 500 mg/3
cap. = 1500 mg.
Etambutol 400 mg/3 cap.
= 1200 mg.
Se cambio a esquema de
tratamiento individualizado en la
fecha : 28 04 2014:
Cicloserina 750 mg 2
tomas
Etambutol 1200 mg
c/24 hrs VO
Kanamicina 1 gr c/24
hrs IM.
P.A.S. 8 grs c/24 2
tomas.
Levofloxacino 750 mg
c/24 hrs VO
Se agrega medicamentos por el
dolor abdominal, ictericia y
ascitis:
calme el sistema inmunitario.

Tratar los niveles de colesterol
para reducir problemas
vasculares y cardiacos.
Dieta baja en sal
Suplementos de vitamina D
Anticoagulantes
ASCITIS:
Evitar alcohol
Consumir poca sal
Reducir ingesta de lquidos
Diurticos
Antibiticos
Paracentesis
Trasplante de hgado
Espironolactona 100 mg
c/24 hrs VO
Lactulosa 10 cc c/12 hrs
Furosemida 40 mg 1 tab
c/24 hrs 8 am.
Omeprazol 20 mg c/12
hrs VO.
Sucralfato
Dimenhidrato 50 mg c/12
hrs. VO
Fluoxitina 20 mg tab
en el desayuno
Piridoxina 150 mg c/24
hrs VO
8. PRONOSTICO
Paciente varn fue diagnostico de TBC Pulmonar con frotis positivo, RAM
heptica y gstrica: gastritis medicamentosa, Cirrosis Heptica, sndrome
edematoso y ascitis por el cual no resisti y falleci.
9. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I.
VALORACION
I.1.
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS: Clover Anbal Maquera Tejada

EDAD: 48 aos
SEXO: Masculino
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior
PROCEDENCIA: Ilo
IDIOMA: Castellano
ESTADO CIVIL: Soltero
SITUACION SOCIOECONOMICA: Baja
88
I.2.
OCUPACION: Contador
MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: RAM Heptica y
gstrica y cirrosis heptica.

FECHA DE INGRESO/CONSULTA: 25/02/2014
FECHA DE APLICACIN DEL PAE: 10/04/2014
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hermanos con TBC Pulmonar recibieron tratamiento y lo

completaron.
I.3.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
TBC Pulmonar +/- 40 aos con Frotis Positivo

Hospitalizado en el Hospital Ilo por RAM Heptico y
Gstrico, TBCP con FP y Cirrosis Heptica

Hospitalizado al Honorio Delgado Espinoza por RAM
Heptico y Gstrica, TBCP con FP, Cirrosis Heptica,
Sndrome Edematoso y Ascitis.
I.4.
ANTECEDENTES LABORALES:
I.5.
ENFERMEDAD ACTUAL:
I.6.
No refiere haber tenido problemas en el trabajo.
TBC Pulmonar con Frotis Positivo

RAM Heptica y Gstrica: gastritis medicamentosa
Cirrosis heptica
Sndrome Edematoso
Ascitis
EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL: Paciente somnoliento, no lucido en

mal estado general, mal estado de nutricin, deshidratado,
con
frecuencia
cardiaca
89
110
por
minuto,
ganglios
inflamados,
miembros
foco
sptico,
inferiores,
la
disminucin
palpacin
de
fuerza
abdominal
de
revelo
hepatomegalia dolorosa y ictericia.

SIGNOS VITALES: la PA es de 130/80 mmHg, T 38.4C
axilar, FC 110 por minuto, FR 28 por minuto, SO2 99%.
ANTROPOMETRIA: el peso es de 48 kg, talla de 1.55 cm.
EXPLORACION FISICA:
- CABEZA: cuero cabelludo graso, con ceo fruncido,
diafortico, somnoliento, ojos con pupilas isocoricas y
reactivas a la luz, ictrico, visin disminuida, fosas
nasales permeables, dentadura de color amarillo,
maloliente, dientes completos en mal estado, mucosa
seca y laceradas, piel plida, alteracin de la audicin
y
expectoracin
con
hemoptisis,
presencia
de
descamacin, color de cabello castao claro, lesiones

en frente por cadas de cama o silla, presencia de
-
aleteo nasal, sin llenado sanguneo en fosa nasal.

CUELLO: glndula tiroides, no adenopatas.
TORAX: caja torcica asimtrico, con dificultad para
respirar, con FR 30 x, dolor en trax al toser, tos
productiva, en las mamas no se palpan ndulos y sin
adenopatas en las axilas. Los pulmones con
expansin heterognea de la densidad a nivel apical
derecho, adosado y ensanchado, derrame pleural
derecho, se escuchan sonidos roncantes y estertores.
El corazn tiene ruidos cardiacos rtmicos.

ABDOMEN: duro, enbalonado, doloroso,
con
abdomen lleno de liquido, se auscultan ruidos, no se

-
encuentra hernias en la regin inguinal.

COLUMNA Y EXTREMIDADES: piel con leve dolor a
la palpacin, sensibilidad anormal, disminucin de
fuerza muscular, presencia de edemas.
90
I.7.
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA
EXAMENES
Hemoglobina
Leucocitos
Neutrfilos
Eosinofilos
Abastonados
Monocitos
Linfocitos
Hematocrito
Recuento de plaquetas
RESULTADOS
8.1
8600
78
02
04
02
18
30
311,000
VALORES NORMALES
14 18 g/dl
4.000 11.000/ul
45 75%
1 5%
4 5%
3 10%
15 45%
42 52%
150.000 a 400.000 mcl
BIOQUIMICA (SANGRE)
Creatinina
Glucosa
TGO
TGP
Bilirrubinas
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Fosfatasa alcalina
Protenas totales
Albumina
GRAM
ADA
I.8.
0.7
68
41
23
4.1
3.2
0.9
455
5.1
2.1
Negativo
2.3
0.7 1.3 mg/dl

70 110mg/dl
5 32 mU/ml
7 33 mU/ml
0.3 1.0 mg/100ml
0.1 0.3 mg/100ml
Menor de 1.0 mg/ml
30 120 U/L
6.4 8.3 gr/dl
3.5 5 gr/dl
-
DIAGNOSTICO MEDICO:
DE INGRESO:
- TBC Pulmonar con Frotis Positivo
ACTUAL:
- TBC Pulmonar con Frotis Positivo
- RAM Heptico y Gstrico
- Gastritis medicamentosa
- Cirrosis Heptica
- Sndrome Edematoso
- Ascitis
TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL
91
< 15 mU/ml
TRATAMIENTO
VIAS DE ADMINISTRACION
Espironolactona 100 mg c/24hrs

Fluoxitina 20 mg tab en desayuno
Lactulosa 10 cc c/8hrs
Omeprazol 20 mg c/12hrs
Piridoxina 150 mg c/24hrs
Dimenhidrato 50 mg c/12hrs
Kanamicina 1 gr c/24hrs
Levofloxacino 750 mg c/24hrs
Etambutol 1200 gr c/24hrs
Cicloserina 750 mg c/24hrs 2 tomas
PAS 8gr c/24 2 tomas
VIA ORAL
VIA ORAL
VIA ORAL
VIA ORAL
VIA ORAL
VIA ORAL
INTRAMUSCULAR
VIA ORAL
VIA ORAL
VIA ORAL
VIA ORAL
I.9.
VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 1
Promocin de la salud
DOMINIO 2
Nutricin
DATOS (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES
El padre cuida de la salud de Clover, se
realiza control mdico peridico segn la
indicacin del medico, no fuma ni bebe,
consume medicamentos con indicacin
medica para el tratamiento TBC, se
cumple tratamiento bajo supervisin del
personal de salud. Cumple con sus citas
y rgimen indicado, se le brinda charlas
educativas en su domicilio y no pone en
prctica los conocimientos recibidos.
Hubo disminucin de peso durante los
ltimos 6 meses, apetito rechazado con
dificultad
para
deglutir,
nauseas,
abdomen
doloroso,
dentadura
incompleta, mucosas orales lesionadas y
secas, piel plida, ictrico, seco, con
edemas en las piernas y sed aumentada.
92
Orina con frecuencia 9 veces al da, tiene

retencin urinaria, se le coloca paal con
sonda vesical. Tiene 1 deposicin al da
DOMINIO 3
de forma liquida, diafortico, con SO2
Eliminacin
92%,
tiene
disnea
con
tos
y
expectoracin de secreciones, ruidos
respiratorios roncantes y con crepitos.
Tiene 6 horas de sueo, se despierta
temprano con sueo fraccionado, su
capacidad de autocuidado es con ayuda
de personal de salud y familiar, usa silla
DOMINIO 4
de ruedas, su movilidad de miembros
Actividad y ejercicio
inferiores disminuida, cansancio, febril
tipo reincidente y disminucin visual.
Pulso regular, edema localizado en los
miembros inferiores, piel plida.
Es soltero, contador, vive con su familia,
DOMINIO 7
tiene desinters en su cuidado personal,
Relaciones
muri su madre hace aproximadamente 2
aos y tiene conflictos familiares.
Tristeza frente a la perdida de su madre,
su violencia familiar en psicolgica entre
DOMINIO 9
sus hermanos y su padre, tiene intento
Afrontamiento tolerancia al estrs
de suicidio por el estado de salud que
tiene y que no puede cuidarse por si solo.
DOMINIO 11
Presenta presin en zona lumbosacra por
Seguridad y proteccin
falta de movilizacin del cuerpo.
Paciente refiere que tiene dolor en todo
DOMINIO 12
su cuerpo mas en la zona abdominal, se
Confort
siente intranquilo e inseguro.
Deshidratacin y desnutricin, lenguaje
DOMINIO 13
no normal, sin coordinacin e incapaz de
Crecimiento/desarrollo
mantener su desarrollo y crecimiento.
II.
DIAGNOSTICO
93
DATOS
SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
Paciente en MEG,
MEH con el
abdomen
globuloso (ascitis).
Tiene edemas en
miembros los
inferiores.
Paciente con
disminucin del
apetito, piel plida,
nauseas, perdida
de peso y hb de
8.2 g/dl.
El paciente refiere
sentirse solo y lo
percibe como algo
negativo e
impuesto por
otros.
III.
PROBLEMA DX
NANDA
Exceso de
volumen de
lquidos (00026).
DOMINIO 2:
NUTRICION
CLASE 5:
HIDRATACION
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
necesidades
(00002).
DOMINIO 2:
NUTRICION
CLASE 1:
INGESTION
Aislamiento
social (00053).
DOMINIO 12:
CONFORT
CLASE 3:
CONFORT
SOCIAL
CAUSA R/C
CARACTERISTICAS
M/P EVIDENCIA
Compromiso de
los mecanismos
reguladores y
perfusin de
liquido
peritoneal
Se evidencia por su
ansiedad, edema,
agitacin, cambios
de la densidad
especifica de la
orina y el aumento
del volumen
abdominal globuloso
de 102 cm.
Inadecuada
ingesta de
alimentos y
factores
biolgicos.
Falta de apetito,
perdida de peso,
nauseas y piel
plida con la Hb de
8.2 g/dl.
Alteracin del
aspecto fsico y
bienestar con el
rechazo social
por tener TBC.
Falta de apoyo.
Expresin de
soledad y rechazo.
Aislamiento fsico de
dems personas por
su enfermedad.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
94
BASE CIENTIFICA
xceso de
volumen de
lquidos R/C
compromiso de
los mecanismos
reguladores y
perfusin de
liquido peritoneal
M/P ansiedad,
edema en MI,
agitacin,
cambios de la
densidad
especifica de la
orina y el
aumento del
volumen
abdominal
globuloso con
102 cm de PA.
Las funciones vitales son

parmetros que revelan
el estado de salud. El
aumento de la PA hace
aparecer edemas en MI
Controlar las
por retencin de lquidos.
O. GENERAL:
funciones vitales en
Los diurticos aumentan
Paciente
cada turno,
la eliminacin de orina y
disminuir el
especialmente la
sal, disminuyendo el
volumen de
presin arterial.
exceso de liquido; y sirve
lquidos
Administrar
para bajar la PA.
abdominal
medicamentos
El Balance hdrico,
progresivamente.
diurticos prescritos
controla ganancias y
O. ESPECIFICO:
en cada turno.
perdidas de lquidos para
Se mantendr el Control de balance
la accin del equilibrio
equilibrio
hdrico estricto en
hidro electroltico.
hidroelectroltico
cada turno
La prdida de lquido y
Solicitar dieta hipo
adecuado.
peso en pacientes con
Se mantendr la
sdico.
ascitis depende del
Se realizara el
hidratacin del
balance de sodio. Se
paciente.
procedimiento de
aconsejan dietas con
paracentesis
40-60 mg/da de sodio.
La puncin en cavidad
abdominal, se obtiene
liquido peritoneal con fin
de diagnostico
95
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
R/C la
Inadecuada
ingesta de
alimentos y
factores
biolgicos M/P la
falta de apetito,
perdida de peso,
nauseas y piel
plida con la Hb
de 8.2 g/dl.
O. GENERAL:
Mejorar el estado
nutricional del
paciente.
O. ESPECIFICO:
El paciente
mantendr
durante su
estancia
hospitalaria un
aporte nutricional
adecuado a sus
necesidades.
El paciente
mantendr o
aumentara el
peso corporal.
Administrar una
dieta hipo sdica y
en forma
fraccionada.
Proporcionar una
atmosfera
agradable y
relajada a la hora
de ingerir los
alimentos.
Coordinar con el
familiar para que
este presente a la
hora que el
paciente ingiere
sus alimentos.
Coordinar con
nutricin para
determinar las
necesidades
calricas reales
del paciente.
96
La nutricin es un
complejo proceso
fisiolgico que
comprende diferentes
procesos, cuando esta
se altera genera
problemas de salud en
el paciente.
Un ambiente limpio y
ordenado favorece la
alimentacin del
paciente.
El apoyo del familiar es
una base importante
para sobrellevar
diferentes adversidades
que se presenten en la
vida.
El trabajo
interdisciplinario
favorece el cuidado del
paciente. Existe
diferentes grupos de
alimentos cada uno de
los cuales aporta un
determinado tipo de
nutrientes por lo que la
dieta debe ser variada.
Aislamiento social
R/C la alteracin
del aspecto fsico
y bienestar con el
rechazo social
por tener TBC
M/P la falta de
personas de
apoyo, expresin
de soledad y
rechazo.
Aislamiento fsico
de las dems
personas por su
enfermedad.
IV.
O. GENERAL:
El paciente
manifestara
apoyo y no
rechazo de su
crculo social.
O. ESPECIFICO:
Mantendr
comunicacin en
su entorno.
Mantener relacin
y comunicacin
con su entorno
(respetando
medidas
preventivas).
Mantener
aislamiento fsico
el tiempo
estrictamente
necesario.
Favorecer el
acompaamiento
de un familiar o
persona de
confianza.
La comunicacin es una
interaccin reciproca
entre dos o mas
personas frente a una
situacin positiva o
negativa.
El aislamiento fsico
trata de separar a la
persona de contactos
que puedan perjudicar
su salud.
El acompaamiento
familiar mejorara la
seguridad en el paciente
y tendr mas iniciativa
en acceder a ciertas
cosas.
EJECUCION Y EVALUACION
FECHA
HORA
15/04/2015
7:30 am
15/04/2015
8:30 am
ACCIONES /
INTERVENCIONES
Controlar las funciones
vitales en cada turno,
especialmente la presin
arterial.
Administrar medicamentos
diurticos prescritos en
cada turno.
15/04/2015
12:00 pm
Control de balance hdrico

estricto en cada turno
15/04/2015
9:00 am
Solicitar dieta hipo sdico.
97
EFECTOS/
RESULTADOS
ALCANZADOS
Se realizo el control de
la FsVs.
Se cumpli del Tto.

El balance es negativo
en algunos turnos pero
se esta vigilando
cualquier desequilibrio.
Es dada por el familiar
y a veces por el
personal de salud.
16/04/2015
16/04/2015
16/04/2015
16/04/2015
16/04/2015
16/04/2015
16/04/2015
16/04/2015
Se realiza segn la
indicacin medica y se
extrae liquido entre 150
ml a 200 ml.
La dieta es dada
fraccionada y se
cumple en la
administracin de los
alimentos.
Se realiza un examen
con el procedimiento de
paracentesis
Administrar una dieta

hipo sdica y en forma
fraccionada.
Proporcionar una
atmosfera agradable y
relajada a la hora de
ingerir los alimentos.
Los familiares
colaboran y ayudan en
el mejoramiento y la
calidad de atencin.
Coordinar con el familiar

para que este presente
a la hora que el paciente
ingiere sus alimentos.
Los familiares vienen a

verlo y ayudan en la
administracin de los
alimentos dados.
Coordinar con nutricin

para determinar las
necesidades calricas
reales del paciente
Mantener relacin y
comunicacin con su
entorno (respetando
medidas preventivas).
Se tiene el apoyo de la
nutricionista para la
buena alimentacin del
paciente.
Los familiares estn
concientizados en la
prevencin de la TBC y
utilizan medidas de
bioseguridad en la
visita.
8:00 am
12:00 pm
12:30 pm
4:00 pm
5:00 pm
5:30 pm
Con medidas
de
bioseguridad
Mantener aislamiento
fsico el tiempo
estrictamente necesario.
Los familiares cumplen

el horario de visita.
Favorecer acompaar
de un familiar o persona
de confianza.
El paciente recibe la
compaa de los
familiares durante las
16 horas.
4:30 pm
10. BIBLIOGRAFIA
World Health Organization, editor. Etambutol effi cacy and toxicity:

literature review and recommendations for daily and intermittent
dosage in children [internet]. Switzerland: WHO Press; 2006.
98
Mndez-Echevarra A, Baquero-Artigao F, Garca-Miguel MJ, Pascual
SI, Velsquez R, del Castillo F. Visual evoked responses in children

with tuberculosis treated with ethambutol. Pediatr Infect Dis. J 2007;
26:92-3.
American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of

tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:603-62.
Medical Research Council. Long-term chemotherapy in the treatment
Carithers RL, Mcclain CJ. Alcoholic liver diseases. In: Feldman M,

Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal
and Liver Disease.
Garcia-Tsao G. Cirrhosis and its sequelae. In: Goldman L, Ausiello D,
eds.Goldman's Cecil Medicine

Appel GB. Glomerular disorders and nephrotic syndromes. In:
Goldman L, Ausiello D, eds.Cecil Medicine
NOTA:
SEGUNDO CASO CLINICO
NOMBRE
: MARCUS HUANCCOLLO HUANCCOLLO
DNI
: 77954268
EDAD
: 1 AO CON 4 MESES
NACIONALIDAD
: PERUANO
PROCEDENCIA
: MOQUEGUA ILO
DIRECCION
: JHON F. KENNEDY O 1
SEXO
: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO
: 08/08/2012
N HCL
: 0004734
NOMBRE DEL PADRE
: ISMAEL
NOMBRE DE LA MADRE
: ROSARIO
99
FAMILIARES
PERSONALES
Padres adolescentes
Alcoholismo en el hogar
Retardo del desarrollo

psicomotor
Anemia
Displasia de cadera en
tratamiento
4.
DISPLASIA DE CADERA
ANEMIA
RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
ETIOLOGIA
TEXTO
PACIENTE
100
DISPLASIA DE CADERA:
Ser primognito
Ser de sexo femenino
Posicin de nalgas durante el
embarazo
Antecedentes familiares de este
trastorno
Gran peso al nacer
Disminucin del liquido amnitico
en el tero
ANEMIA:
Cambios en revestimiento del
estomago o intestinos
Alimentacin deficiente
Periodos menstruales copiosos
Ulceras gstricas
Trastornos hereditarios
Dieta con disminucin de hierro.
RETARDO DEL DESARROLLO
PSICOMOTOR:
Problemas genticos, rganos,
gastrointestinales, metablicas,
corazn y pulmones.
Dao en el SNC
Problemas en el embarazo o bajo
peso al nacer.
Anemia
Perdida del vinculo emocional
Pobreza
Exposicin a infecciones
Malo hbitos alimentarios
Muchas veces no se puede
determinar la causa
Se produjo su enfermedad por contraer

antecedentes familiares de displasia de
cadera, tuvo ruptura prematura de
membranas, consumo de alimentos con
bajo de hierro y anemia.
5. SINTOMATOLOGIA
TEXTO
PACIENTE
101
La cadera es mas notoria
Disminucin del movimiento en el
lado con dislocacin
Pierna corta en el lado de
dislocacin de la cadera
Pliegues cutneos desiguales en
muslos/nalgas
Cojera al caminar
Regin lumbar se curva hacia
adentro
ANEMIA:
Sentirse malhumorado
Sentirse dbil o cansado
Dolor de cabeza
Esclertica de color azul
Uas quebradizas
Deseo de comer hielo
Mareos
Piel plido
Dificultad para respirar
Lengua adolorida
PSICOMOTOR:
Estatura, peso y permetro
ceflico no iguala curva de
crecimiento normal
El crecimiento se a retardado
como rodar, sentarse, parar y
caminar.
Estreimiento
Llanto excesivo
Irritabilidad
Se presentaron sntomas como:

Ligera cojera al caminar
Palidez
Cansado
Latidos cardiacos rpidos
Su estatura es menor y el
peso es inferior al peso
normal
Su desarrollo psicomotor esta
afectado no puede rodar y
caminar.
Llanto excesivo
Es irritable y no sociabiliza
con su alrededor.
TEXTO
PACIENTE
102
Examen fsico de caderas
Ecografa de cadera
Rx de articulacin coxofemoral
ANEMIA:
Examen fsico general
Anlisis de Hb y Hg
PSICOMOTOR:
Examen fsico del peso, estatura y
contorno corporal del nio.
Prueba de Denver
Conteo sanguneo completo
Equilibrio de electrolitos
Electroforesis de hemoglobina
Estudios hormonales
Rx para determinar la edad sea
Anlisis de orina
Se realizaron pruebas
diagnosticar al paciente:
para
Examen fsico de las

caderas
Ecografa y radiografa
de la cadera
Se evala el retraso del
desarrollo psicomotor
Examen de ECO, Hb y
Hg completo.
TEXTO
Se utiliza un arns para mantener las
piernas separadas
Ciruga se coloca una frula en la pierna
durante un tiempo
ANEMIA:
Cambio de dieta o pldoras de hierro
La perdida de sangre ser indicado por
el medico
PSICOMOTOR:
Dieta balanceada
Aumento de caloras, minerales
Trata cualquier afeccin
8. PRONOSTICO
103
PACIENTE
El paciente emplea el tratamiento
siguiente:
Utilizo arns hasta 1 ao

Esta recibiendo tratamiento
para su anemia como los
multimicronutrientes y ciertas
pldoras.
Tiene una dieta balanceada
Recibe apoyo condicional de
sus padres y tiene terapia
fsica.
Paciente peditrico diagnostico de DISPLASIA DE CADERA, ANEMIA Y

RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR, tuvo mejora y descarto la
displasia de cadera y su anemia fue mejorada con el tratamiento obteniendo
de hemoglobina 13.2 y su retraso psicomotor mejor ahora camina lentamente
y sociabiliza con las personas.
I. VALORACION
1.1.
1.2.
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS: Marcus Huanccollo Huanccollo

EDAD: 1 ao y 4 meses
SEXO: Masculino
GRADO DE INSTRUCCIN: Ninguno
PROCEDENCIA: Ilo
IDIOMA: Castellano
ESTADO CIVIL: Ninguno
OCUPACION: Ninguno
MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Retraso del desarrollo
psicomotor y anemia.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres adolescentes
El motivo del parto fue por la ruptura prematura de
membranas
104
1.3.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
1.4.
ANTECEDENTES LABORALES:
1.5.
No tiene
ENFERMEDAD ACTUAL:
1.6.
Anemia
Retraso del desarrollo psicomotor

Anemia
EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL: Paciente peditrico despierto, en

aparente estado general, regular estado de nutricin,
aparente estado de hidratacin, LOTEP, con frecuencia
cardiaca 90 por minuto, ganglios normales, disminucin de
fuerza en los miembros inferiores al momento de caminar

SIGNOS VITALES: la T 37.4C a 38.6C axilar, FC 89 por
minuto, FR 26 por minuto, SO2 98%.

ANTROPOMETRIA: el peso es de 11.800 kg, talla de 84.7
cm.
EXPLORACION FISICA:
- CABEZA: cuero cabelludo no graso, ojos con pupilas
isocoricas y reactivas a la luz, visin disminuida, fosas
nasales permeables, dentadura de completa en buen
estado, mucosas orales hmedas, piel tibia al tacto
ligeramente plida, color de cabello castao claro,
-
lesiones en frente por cada al momento de caminar.

CUELLO: glndula sin adenopatas.
TORAX: caja torcica simtrico, sin dificultad para
respirar, con FR 26 x, tos productiva, en mamas no
105
se palpan ndulos y sin adenopatas. Los pulmones

-
normales. El corazn con ruidos cardiacos normales.

ABDOMEN: blando, distendido no doloroso, no se
auscultan ruidos.
la palpacin, sensibilidad normal, disminucin de
fuerza muscular en los miembros inferiores al
caminar.
1.7.
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA
EXAMENES
Hemoglobina
Leucocitos
Neutrfilos
Eosinofilos
Abastonados
Monocitos
Linfocitos
Hematocrito
RESULTADOS
10.4
7000
70
02
03
02
20
31
410,000
VALORES NORMALES
14 18 g/dl
4.000 11.000/ul
45 75%
1 5%
4 5%
3 10%
15 45%
42 52%
150.000 a 400.000 mcl
BIOQUIMICA (SANGRE)
Creatinina
Glucosa
1.8.
0.8
89
0.7 1.3 mg/dl

70 110mg/dl
DIAGNOSTICO MEDICO:
DE INGRESO:
- Anemia
ACTUAL:
- Anemia
- Retardo del desarrollo psicomotor
TRATAMIENTO
106
Chispitas nutricionales 1 sobre al da
VIA ORAL
Suplemento de hierro
VIA ORAL
Terapia en el desarrollo psicomotor

1.9.
En casa y en sus controles de CRED
VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIO 1
DOMINIO 2
Nutricin
DOMINIO 3
Eliminacin
DOMINIO 4
DOMINIO 7
Relaciones

La abuela cuida de su nieto, se le realiza
controles mdicos segn el medico,
consume multimicronutrientes de hierro,
recibe consejera para el mejoramiento
de su desarrollo psicomotor. Cumple con
sus citas y rgimen indicado, se brinda
charlas educativas en domicilio y lo pone
en prctica.
dificultad,
abdomen
no
doloroso,
dentadura completa, mucosas orales sin
lesin y hmedas, piel ligeramente
plida.
Micciona 6 veces al da, se le coloca
paal por no movilizarse. Tiene 1
deposicin al da de forma semilquida,
con SO2 98%, tiene tos y expectoracin.
cansado, su capacidad de autocuidado
es con ayuda de su abuela y padres, su
movilidad
de
miembros
inferiores
aumentado, afebril. Pulso regular sin
edemas y piel ligeramente plida.
Es hijo, vive con su abuela y madre, su
abuela pendiente en el cuidado de su
nieto y en casa hay conflictos familiares.
107
Tristeza y no sociabiliza aun con otros

DOMINIO 9
nios, no hay violencia ante el menor
pero si entre sus familiares.
No presenta presin en zona lumbosacra
DOMINIO 11
pues esta en continuo movimiento con
ayuda de su abuela y el personal de
salud.
Abuela del menor refiere que no tiene
DOMINIO 12
dolor abdominal, se siente intranquilo e
Confort
inseguro con llanto excesivo y no hace
caso en ocasiones.
DOMINIO 13
II.
Sin deshidratacin /desnutricin, lenguaje

normal, sin coordinacin e incapaz de
mantener su desarrollo y crecimiento solo
con apoyo de sus familiares o personal
de salud al momento de caminar.
DIAGNOSTICO
DATOS
SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
Paciente peditrico
con retraso en
realizar las
habilidades tpicas
de su grupo de
edad y
disminucin del
tiempo de
respuesta fsica y
ambulatoria.
PROBLEMA DX NANDA
Riesgo de retraso en el
desarrollo (00112).
DOMINIO 13:
CRECIMIENTO/DESARROLLO
CLASE 2:
DESARROLLO
108
CAUSA R/C
CARACTERISTIC
AS M/P
EVIDENCIA
Nutricin
inadecuada,
falta de
cuidados
prenatales,
edad materna <
15 aos y la
ruptura
prematura de
membranas
El retraso para
realizar
habilidades de su
grupo de edad y
la disminucin de
la movilidad
ambulatoria.
Paciente con
disminucin del
nauseas, perdida
de peso y hb de
8.2 g/dl.
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior a necesidades
(00002).
DOMINIO 2:
NUTRICION
CLASE 1:
INGESTION
Temor
(00148).
Paciente peditrico
DOMINIO 9:
se siente asustado
AFRONTAMIENTO/TOy evita que las
LERANCIA AL ESTRS
personas lo toquen
CLASE 2:
o le hablen.
RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO
III.
Inadecuada
ingesta de
alimentos y
factores
biolgicos.
Falta de apetito,
perdida de peso,
nauseas y piel
plida con la Hb
de 8.2 g/dl.
Falta de
socializacin
con la
experiencia
social con otras
personas y
nios con
deterioro
sensorial.
Evitar el
acercamiento y
sentirse asustado
con otras
personas e
incluso con nios
y no poder
comunicarse.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
109
BASE CIENTIFICA
Riesgo de retraso
en el desarrollo
R/C nutricin
inadecuada, falta
de cuidados
prenatales y RPM
M/P el retraso
para realizar
habilidades de su
grupo de edad y
disminucin de la
movilidad
ambulatoria.
O. GENERAL:
Paciente lograra
desenvolverse
con cuidados
para incorporarse
al entorno que lo
rodea.
O. ESPECIFICO:
Recibir apoyo
familiar de su
abuela.
Asistir a todos
su controles
segn indicacin
medica.
Ensear al paciente
y/o a la familia, a
realizar la actividad
deseada o
prescrita.
Conversar las
actividades de
juegos con la
familia.
Animar al paciente a
desarrollar
relaciones.
Ayudar al paciente
/familia a identificar
factores que
aumentan el
sentido de
seguridad.
Ensear las
caractersticas
fisiolgicas,
emocionales y de
conducta del nio.
110
La intervencin fsica,
cognitiva, social y
espiritual ayuda a
incrementar la frecuencia
de la actividad.
Es utilizar juguetes para
ayudar a comunicar su
percepcin del mundo e
interaccin con el
ambiente.
Potenciar la socializacin
es la capacidad de una
persona para interactuar
con otros.
Potenciar la seguridad es
intensificar el sentido de
seguridad fsica y
psicolgica de un
paciente.
Ayuda a los padres a
comprender y fomentar
el desarrollo fsico de su
hijo.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
R/C la
Inadecuada
ingesta de
alimentos y
factores
biolgicos M/P la
falta de apetito,
perdida de peso,
nauseas y piel
plida con Hb de
8.2 g/dl.
O. GENERAL:
Mejorar el estado
nutricional del
paciente.
O. ESPECIFICO:
El paciente
mantendr un
aporte nutricional
adecuado a sus
necesidades y
aumentara el
peso corporal.
Ajustar y asegurar
que la dieta
incluya alimentos
ricos en fibra y
hierro.
Crear un ambiente
agradable durante
la hora de la
comida.
Determinar la
capacidad del
paciente para
centrar su
atencin en el
aprendizaje
/realizacin de
tareas de ingestin
y deglucin.
Comentar los
gustos y
aversiones
alimentarias del
menor.
Ayudar a sustituir
ingredientes que
se acomoden a
recetas favoritas
en la dieta
prescrita.
Colocar los objetos
de uso frecuente
al alcance del
menor.
111
Ayudar o proporcionar
una dieta equilibrada de
solidos y lquidos.
Ayudar a una persona a
comer
Facilitar la deglucin y
prevenir las
complicaciones de una
deglucin defectuosa.
Utilizacin de un
proceso de ayuda
interactivo centrado en
la necesidad de
modificacin de la dieta.
Preparacin del paciente
para seguir
correctamente una dieta
prescrita.
Manipulacin del
entorno del paciente
para conseguir
beneficios teraputicos.
Temor R/C la falta

de socializacin
con la
experiencia social
con otras
personas y nios
con deterioro
sensorial M/P
evitar el
acercamiento y
sentirse asustado
con otras
personas e
incluso con nios
y no poder
comunicarse.
IV.
O. GENERAL:
El menor lograra
socializarse con
otras personas y
nios.
O. ESPECIFICO:
Se lograra el
acercamiento y
no se sentir
asustado con
otras personas
Mantendr
comunicacin
en su entorno.
Evitar barreras a la
escucha activa e
identificar los
temas
predominantes.
Comunicar
oralmente
simpata o
comprensin por
la experiencia que
esta pasando el
menor y estar
fsicamente
disponible como
elemento de
ayuda.
Gran atencin y
determinacin de la
importancia de los
mensajes verbales y no
verbales del paciente.
Permanecer con otra
persona durante los
momentos de
necesidad, tanto fsica
como psicolgica.
FECHA
30/04/2015
HORA
8:30 am
ACCIONES /
INTERVENCIONES
EFECTOS/
RESULTADOS
ALCANZADOS
Ensear al paciente y/o a la

familia, a realizar la
actividad deseada o
prescrita.
Camina sube y corre

con coordinacin.
30/04/2015
8:30 am
Conversar las actividades

de juegos con la familia.
Sigue las normas de

los juegos interactivos
con sus compaeros o
familiares.
30/04/2015
9:00 am
desarrollar relaciones.
Participa en juegos
creativos.
112
30/04/2015
01/05/2015
01/05/2015
01/05/2015
01/05/2015
05/05/2015
05/05/2015
9:00 am
Ayudar al paciente /familia

a identificar factores que
aumentan el sentido de
seguridad.
Ensear las
caractersticas
fisiolgicas, emocionales
y de conducta del nio.
Es capaz de contar con

los dedos, utiliza frases
completas de 5
palabras y habla con
prrafos cortos.
Ajustar y asegurar que

la dieta incluya
alimentos ricos en fibra y
hierro.
Ingiere alimentos ms
nutritivos de hierro y
fibra y su hemoglobina
subi a 11,8 g/dl.
Crear un ambiente
agradable durante la
hora de la comida.
Se siente mas tranquilo

al momentos de comer
porque sus familiares
estn con el.
Determinar la capacidad
del paciente para centrar
su atencin en el
aprendizaje
/realizacin de tareas de
ingestin y deglucin.
Presta ms atencin a
la hora de comer y no
se distrae al ingerir sus
alimentos.
Comentar los gustos y

aversiones alimentarias
del menor.
Tiene mas deseos de

comer y disfrutar al
momento de ingerir
alimentos y lquidos
Ayudar a sustituir
ingredientes que se
acomoden a recetas
favoritas en la dieta
prescrita.
Le gustan todas las

comidas que ingiere y
se siente ms contento.
10:00 am
10:00 am
11:00 am
4:00 pm
12:00 pm
1:00 pm
Los familiares estn

pendientes de la
evolucin y seguridad
del menor nio.
113
05/05/2015
05/05/2015
05/05/2015
Colocar los objetos de

uso frecuente al alcance
del menor.
Al ingerir los alimentos

lo hace en la forma
como el menor lo
desea y termina toda
su comida.
escucha activa e
identificar los temas
predominantes.
El menor se concentra
en una escala leve y se
esta identificando
temas del agrado del
menor.
Comunicar oralmente
simpata o comprensin
por la experiencia que
esta pasando el menor y
estar fsicamente
disponible como
elemento de ayuda.
Hay mejora en resolver

problemas y se acerca
ms a las personas por
su simpata.
1:30 pm
3:30 pm
3:45 pm
10. BIBLIOGRAFIA
Sankar WN, Horn DB, Wells L, Dormans JP. The hip. In: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics
Son Hing JP, Thompson GH. Congenital abnormalities of the upper
and lower extremities and spine. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh
MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine
Marks PW. Approach to anemia in the adult and child. In: Hoffman R,
Benz EJ Jr, Silberstein LE, et al., eds. Hematology: Basic Principles
and Practice
McLean HS, Price DT. Failure to thrive. In: Kliegman RM, Stanton BF,
St. Geme JW III, et al., eds. Nelson Textbook of Pediatrics
114
NOTA:
TERCER CASO CLINICO
NOMBRE
: MARIA CACERES QUISPE
DNI
: 02345693
EDAD
: 59 AOS
NACIONALIDAD
: PERUANO
PROCEDENCIA
: MOQUEGUA ILO
DIRECCION
: JHON F. KENNEDY E 5
SEXO
: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
: 08/01/1957
N HCL
: 260891
NOMBRE DEL PADRE
: RODRIGUO
NOMBRE DE LA MADRE
: ROSA
FAMILIARES
PERSONALES
HTA
Diabetes
Cncer de cuello uterino
Obesidad
Diabetes Mellitus hace 4 aos
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

OBESIDAD MORBIDA
115
4. ETIOLOGIA
TEXTO
PACIENTE
DIABETES MELLITUS:
Poca produccin de insulina,
resistencia o ambas.
Trastornos genticos
Obesidad
OBESIDAD MORBIDA
Consumo exagerado y excesivo
de caloras
Sedentarismo y falta de actividad
fsica
Trastornos hormonales como la
tiroides
Diabetes mellitus
Se produjo su enfermedad por descuido

personal y contraer a falta de apoyo. Se
dedicaba a comer comida rpida, tena
diabetes y no cumpli con tratamiento
establecido.
5. SINTOMATOLOGIA
TEXTO
PACIENTE
DIABETES MELLITUS:
Visin borrosa
Sed excesiva
Fatiga
Miccin frecuente
Hambre
Perdida de peso
Dolor de cabeza
Mareos
OBESIDAD MORBIDA:
Dificultad para dormir y roncar
Apnea al dormir
Dolor de espalda y sudor
Sarpullido y depresin
Se presentaron sntomas como:

Fatiga
Sudoracin excesiva
Seda excesiva
Miccin frecuente
Dificultad de dormir
Mareos
Ansiedad
116
TEXTO
DIABETES MELLITUS:
Anlisis de orina
Examen de sangre de glucemia,
hemoglobina y prueba de tolerancia
de glucosas oral.
OBESIDAD MORBIDA:
Se realizara examen fsico (historia
clnica, hbitos alimentarios y rutina
de ejercicios).
Medir el peso y estatura
Medidas de pliegues cutneos para
verificar el porcentaje de grasa
corporal.
Prueba de sangre para buscar
problemas tiroides u hormonales.
PACIENTE
Se realizaron pruebas
diagnosticar al paciente:
para
Se le realizo examen en
sangre y orina para medir la
glucosa.
Se le realiza examen fsico
para determinar diagnostico
medico y se establece
tratamiento.
TEXTO
PACIENTE
DIABETES MELLITUS Y OBESIDAD:

Cambios en el estilo de vida saludable.
Bajar de peso con ejercicio y comiendo
alimentos saludables.
Ingerir los medicamentos indicados,
dieta y ejercicio para controlar el nivel de
azcar en la sangre.
Recibir educacin adecuada y apoyo
sobre como manejar su diabetes y peso.
Control del azcar en sangre, colesterol
y nivel de presin arterial.
Visitar al medico cuatro veces al ao.
El paciente emplea el tratamiento

siguiente:
8. PRONOSTICO
117
Utilizo arns hasta 1 ao

Esta recibiendo tratamiento
para su anemia como los
multimicronutrientes y ciertas
pldoras.
Tiene una dieta balanceada
Recibe apoyo condicional de
sus padres y tiene terapia
fsica.
Paciente peditrico diagnostico de DISPLASIA DE CADERA, ANEMIA Y

RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR, tuvo mejora y descarto la
displasia de cadera y su anemia fue mejorada con el tratamiento obteniendo
de hemoglobina 13.2 y su retraso psicomotor mejor ahora camina lentamente
y sociabiliza con las personas.
I. VALORACION
1.10. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS: Marcus Huanccollo Huanccollo

EDAD: 1 ao y 4 meses
SEXO: Masculino
GRADO DE INSTRUCCIN: Ninguno
PROCEDENCIA: Ilo
IDIOMA: Castellano
ESTADO CIVIL: Ninguno
OCUPACION: Ninguno
MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Retraso del desarrollo
psicomotor y anemia.
1.11. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres adolescentes
El motivo del parto fue por la ruptura prematura de
membranas
1.12. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
118
Anemia
1.13. ANTECEDENTES LABORALES:
No tiene
1.14. ENFERMEDAD ACTUAL:
Retraso del desarrollo psicomotor

Anemia
1.15. EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL: Paciente peditrico despierto, en

aparente estado general, regular estado de nutricin,
aparente estado de hidratacin, LOTEP, con frecuencia
cardiaca 90 por minuto, ganglios normales, disminucin de
fuerza en los miembros inferiores al momento de caminar

SIGNOS VITALES: la T 37.4C a 38.6C axilar, FC 89 por
minuto, FR 26 por minuto, SO2 98%.

ANTROPOMETRIA: el peso es de 11.800 kg, talla de 84.7
cm.
EXPLORACION FISICA:
- CABEZA: cuero cabelludo no graso, ojos con pupilas
isocoricas y reactivas a la luz, visin disminuida, fosas
nasales permeables, dentadura de completa en buen
estado, mucosas orales hmedas, piel tibia al tacto
ligeramente plida, color de cabello castao claro,
-
lesiones en frente por cada al momento de caminar.

CUELLO: glndula sin adenopatas.
TORAX: caja torcica simtrico, sin dificultad para
respirar, con FR 26 x, tos productiva, en mamas no
se palpan ndulos y sin adenopatas. Los pulmones
normales. El corazn con ruidos cardiacos normales.
119
ABDOMEN: blando, distendido no doloroso, no se
auscultan ruidos.
la palpacin, sensibilidad normal, disminucin de
fuerza muscular en los miembros inferiores al
caminar.
1.16. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA
EXAMENES
Hemoglobina
Leucocitos
Neutrfilos
Eosinofilos
Abastonados
Monocitos
Linfocitos
Hematocrito
RESULTADOS
10.4
7000
70
02
03
02
20
31
410,000
VALORES NORMALES
14 18 g/dl
4.000 11.000/ul
45 75%
1 5%
4 5%
3 10%
15 45%
42 52%
150.000 a 400.000 mcl
BIOQUIMICA (SANGRE)
Creatinina
Glucosa
0.8
89
0.7 1.3 mg/dl

70 110mg/dl
1.17. DIAGNOSTICO MEDICO:
DE INGRESO:
- Anemia
ACTUAL:
- Anemia
- Retardo del desarrollo psicomotor
TRATAMIENTO
Chispitas nutricionales 1 sobre al da
VIA ORAL
Suplemento de hierro
VIA ORAL
120
Terapia en el desarrollo psicomotor
En casa y en sus controles de CRED
1.18. VALORACION POR DOMINIOS:

La abuela cuida de su nieto, se le realiza

controles mdicos segn el medico,
consume multimicronutrientes de hierro,
DOMINIO 1
recibe consejera para el mejoramiento
de su desarrollo psicomotor. Cumple con
sus citas y rgimen indicado, se brinda
charlas educativas en domicilio y lo pone
en prctica.
DOMINIO 2
dificultad,
abdomen
no
doloroso,
Nutricin
dentadura completa, mucosas orales sin
lesin y hmedas, piel ligeramente
plida.
Micciona 6 veces al da, se le coloca
DOMINIO 3
paal por no movilizarse. Tiene 1
Eliminacin
deposicin al da de forma semilquida,
con SO2 98%, tiene tos y expectoracin.
cansado, su capacidad de autocuidado
DOMINIO 4
es con ayuda de su abuela y padres, su
movilidad
de
miembros
inferiores
aumentado, afebril. Pulso regular sin
edemas y piel ligeramente plida.
Es hijo, vive con su abuela y madre, su
DOMINIO 7
abuela pendiente en el cuidado de su
Relaciones
nieto y en casa hay conflictos familiares.
Tristeza y no sociabiliza aun con otros
DOMINIO 9
nios, no hay violencia ante el menor
pero si entre sus familiares.
121
DOMINIO 11
DOMINIO 12
Confort
DOMINIO 13
V.
No presenta presin en zona lumbosacra

pues esta en continuo movimiento con
ayuda de su abuela y el personal de
salud.
Abuela del menor refiere que no tiene
dolor abdominal, se siente intranquilo e
inseguro con llanto excesivo y no hace
caso en ocasiones.
Sin deshidratacin /desnutricin, lenguaje
normal, sin coordinacin e incapaz de
mantener su desarrollo y crecimiento solo
con apoyo de sus familiares o personal
de salud al momento de caminar.
DIAGNOSTICO
DATOS
SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
Paciente peditrico
con retraso en
realizar las
habilidades tpicas
de su grupo de
edad y
disminucin del
tiempo de
respuesta fsica y
ambulatoria.
PROBLEMA DX NANDA
Riesgo de retraso en el
desarrollo (00112).
DOMINIO 13:
CRECIMIENTO/DESARROLLO
CLASE 2:
DESARROLLO
122
CAUSA R/C
CARACTERISTIC
AS M/P
EVIDENCIA
Nutricin
inadecuada,
falta de
cuidados
prenatales,
edad materna <
15 aos y la
ruptura
prematura de
membranas
El retraso para
realizar
habilidades de su
grupo de edad y
la disminucin de
la movilidad
ambulatoria.
Paciente con
disminucin del
nauseas, perdida
de peso y hb de
8.2 g/dl.
Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior a necesidades
(00002).
DOMINIO 2:
NUTRICION
CLASE 1:
INGESTION
Temor
(00148).
Paciente peditrico
DOMINIO 9:
se siente asustado
AFRONTAMIENTO/TOy evita que las
LERANCIA AL ESTRS
personas lo toquen
CLASE 2:
o le hablen.
RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO
VI.
Inadecuada
ingesta de
alimentos y
factores
biolgicos.
Falta de apetito,
perdida de peso,
nauseas y piel
plida con la Hb
de 8.2 g/dl.
Falta de
socializacin
con la
experiencia
social con otras
personas y
nios con
deterioro
sensorial.
Evitar el
acercamiento y
sentirse asustado
con otras
personas e
incluso con nios
y no poder
comunicarse.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
123
BASE CIENTIFICA
Riesgo de retraso
en el desarrollo
R/C nutricin
inadecuada, falta
de cuidados
prenatales y RPM
M/P el retraso
para realizar
habilidades de su
grupo de edad y
disminucin de la
movilidad
ambulatoria.
O. GENERAL:
Paciente lograra
desenvolverse
con cuidados
para incorporarse
al entorno que lo
rodea.
O. ESPECIFICO:
Recibir apoyo
familiar de su
abuela.
Asistir a todos
su controles
segn indicacin
medica.
Ensear al paciente
y/o a la familia, a
realizar la actividad
deseada o
prescrita.
Conversar las
actividades de
juegos con la
familia.
desarrollar
relaciones.
Ayudar al paciente
/familia a identificar
factores que
aumentan el
sentido de
seguridad.
Ensear las
caractersticas
fisiolgicas,
emocionales y de
conducta del nio.
124
La intervencin fsica,
cognitiva, social y
espiritual ayuda a
incrementar la frecuencia
de la actividad.
Es utilizar juguetes para
ayudar a comunicar su
percepcin del mundo e
interaccin con el
ambiente.
Potenciar la socializacin
es la capacidad de una
persona para interactuar
con otros.
Potenciar la seguridad es
intensificar el sentido de
seguridad fsica y
psicolgica de un
paciente.
Ayuda a los padres a
comprender y fomentar
el desarrollo fsico de su
hijo.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
R/C la
Inadecuada
ingesta de
alimentos y
factores
biolgicos M/P la
falta de apetito,
perdida de peso,
nauseas y piel
plida con Hb de
8.2 g/dl.
O. GENERAL:
Mejorar el estado
nutricional del
paciente.
O. ESPECIFICO:
El paciente
mantendr un
aporte nutricional
adecuado a sus
necesidades y
aumentara el
peso corporal.
Ajustar y asegurar
que la dieta
incluya alimentos
ricos en fibra y
hierro.
Crear un ambiente
agradable durante
la hora de la
comida.
Determinar la
capacidad del
paciente para
centrar su
atencin en el
aprendizaje
/realizacin de
tareas de ingestin
y deglucin.
Comentar los
gustos y
aversiones
alimentarias del
menor.
Ayudar a sustituir
ingredientes que
se acomoden a
recetas favoritas
en la dieta
prescrita.
Colocar los objetos
de uso frecuente
al alcance del
menor.
125
Ayudar o proporcionar
una dieta equilibrada de
solidos y lquidos.
Ayudar a una persona a
comer
Facilitar la deglucin y
prevenir las
complicaciones de una
deglucin defectuosa.
Utilizacin de un
proceso de ayuda
interactivo centrado en
la necesidad de
modificacin de la dieta.
Preparacin del paciente
para seguir
correctamente una dieta
prescrita.
Manipulacin del
entorno del paciente
para conseguir
beneficios teraputicos.
Temor R/C la falta

de socializacin
con la
experiencia social
con otras
personas y nios
con deterioro
sensorial M/P
evitar el
acercamiento y
sentirse asustado
con otras
personas e
incluso con nios
y no poder
comunicarse.
VII.
O. GENERAL:
El menor lograra
socializarse con
otras personas y
nios.
O. ESPECIFICO:
Se lograra el
acercamiento y
no se sentir
asustado con
otras personas
Mantendr
comunicacin
en su entorno.
escucha activa e
identificar los
temas
predominantes.
Comunicar
oralmente
simpata o
comprensin por
la experiencia que
esta pasando el
menor y estar
fsicamente
disponible como
elemento de
ayuda.
Gran atencin y
determinacin de la
importancia de los
mensajes verbales y no
verbales del paciente.
Permanecer con otra
persona durante los
momentos de
necesidad, tanto fsica
como psicolgica.
FECHA
30/04/2015
HORA
8:30 am
ACCIONES /
INTERVENCIONES
EFECTOS/
RESULTADOS
ALCANZADOS
Ensear al paciente y/o a la

familia, a realizar la
actividad deseada o
prescrita.
Camina sube y corre

con coordinacin.
30/04/2015
8:30 am
Conversar las actividades

de juegos con la familia.
Sigue las normas de

los juegos interactivos
con sus compaeros o
familiares.
30/04/2015
9:00 am
desarrollar relaciones.
Participa en juegos
creativos.
126
30/04/2015
01/05/2015
01/05/2015
01/05/2015
01/05/2015
05/05/2015
05/05/2015
9:00 am
Ayudar al paciente /familia

a identificar factores que
aumentan el sentido de
seguridad.
Ensear las
caractersticas
fisiolgicas, emocionales
y de conducta del nio.
Es capaz de contar con

los dedos, utiliza frases
completas de 5
palabras y habla con
prrafos cortos.
Ajustar y asegurar que

la dieta incluya
alimentos ricos en fibra y
hierro.
Ingiere alimentos ms
nutritivos de hierro y
fibra y su hemoglobina
subi a 11,8 g/dl.
Crear un ambiente
agradable durante la
hora de la comida.
Se siente mas tranquilo

al momentos de comer
porque sus familiares
estn con el.
Determinar la capacidad
del paciente para centrar
su atencin en el
aprendizaje
/realizacin de tareas de
ingestin y deglucin.
Presta mas atencin a

la hora de comer y no
se distrae al ingerir sus
alimentos.
Comentar los gustos y

aversiones alimentarias
del menor.
Tiene mas deseos de

comer y disfrutar al
momento de ingerir
alimentos y lquidos
Ayudar a sustituir
ingredientes que se
acomoden a recetas
favoritas en la dieta
prescrita.
Le gustan todas las

comidas que ingiere y
se siente ms contento.
10:00 am
10:00 am
11:00 am
4:00 pm
12:00 pm
1:00 pm
Los familiares estn

pendientes de la
evolucin y seguridad
del menor nio.
127
05/05/2015
05/05/2015
05/05/2015
Colocar los objetos de

uso frecuente al alcance
del menor.
Al ingerir los alimentos

lo hace en la forma
como el menor lo
desea y termina toda
su comida.
escucha activa e
identificar los temas
predominantes.
El menor se concentra
en una escala leve y se
esta identificando
temas del agrado del
menor.
Comunicar oralmente
simpata o comprensin
por la experiencia que
esta pasando el menor y
estar fsicamente
disponible como
elemento de ayuda.
Hay mejora en resolver

problemas y se acerca
ms a las personas por
su simpata.
1:30 pm
3:30 pm
3:45 pm
10. BIBLIOGRAFIA
Sankar WN, Horn DB, Wells L, Dormans JP. The hip. In: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics
Son Hing JP, Thompson GH. Congenital abnormalities of the upper
and lower extremities and spine. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh
MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine
Marks PW. Approach to anemia in the adult and child. In: Hoffman R,
Benz EJ Jr, Silberstein LE, et al., eds. Hematology: Basic Principles
and Practice
McLean HS, Price DT. Failure to thrive. In: Kliegman RM, Stanton BF,
St. Geme JW III, et al., eds. Nelson Textbook of Pediatrics
128
129

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ANEXO N01

REGISTRO DE ASISTENCIA DEL INTERNADO DE ENFERMERIA

COORDINADORA DEL INTERNADO: LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

REGISTRO DE ASISTENCIA DEL INTERNADO DE ENFERMERIA

COORDINADORA DEL INTERNADO: LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. MARISOL MACHACA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. MARISOL MACHACA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

REGISTRO DE ASISTENCIA DEL INTERNADO DE ENFERMERIA

COORDINADORA DEL INTERNADO: LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

LIC. LOURDES APAZA

PRIMER CASO CLINICO

: CLOVER ANIBAL MAQUERA TEJADA

GRADO DE INSTRUCCIN : SUPERIOR

NOMBRE DEL PADRE

HERMANOS CON TBC

TBC PULMONAR CON FROTIS POSITIVO

El paciente CLOVER MAQUERA

El paciente CLOVER MAQUERA

detecto derrame pleural con

Prueba para hepatitis

calme el sistema inmunitario.

NOMBRES Y APELLIDOS: Clover Anbal Maquera Tejada

gstrica y cirrosis heptica.

Hermanos con TBC Pulmonar recibieron tratamiento y lo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

TBC Pulmonar +/- 40 aos con Frotis Positivo

Gstrico, TBCP con FP y Cirrosis Heptica

No refiere haber tenido problemas en el trabajo.

TBC Pulmonar con Frotis Positivo

ASPECTO GENERAL: Paciente somnoliento, no lucido en

hepatomegalia dolorosa y ictericia.

descamacin, color de cabello castao claro, lesiones

aleteo nasal, sin llenado sanguneo en fosa nasal.

El corazn tiene ruidos cardiacos rtmicos.

abdomen lleno de liquido, se auscultan ruidos, no se

encuentra hernias en la regin inguinal.

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

0.7 1.3 mg/dl

Espironolactona 100 mg c/24hrs

VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

Orina con frecuencia 9 veces al da, tiene

Las funciones vitales son

Control de balance hdrico

Solicitar dieta hipo sdico.

Se cumpli del Tto.

Administrar una dieta

Coordinar con el familiar

Los familiares vienen a

Coordinar con nutricin

Los familiares cumplen

World Health Organization, editor. Etambutol effi cacy and toxicity:

Mndez-Echevarra A, Baquero-Artigao F, Garca-Miguel MJ, Pascual