Uae (espa Ceect hs 2 Se Ics DeDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHULDREN™ a) HH Emergency Physicians WV) Manual de referencia 7 Pye R lsc BN) ea la urgencia pediatricas Clee 2S i ee See ie a OO ae LO) aa Marianne Gausche-Hill, MD, FAAP, FACEP XM OOS Citery — marta Cm cn Susan Fuchs, MD, FAAP, FACEP . ee Clam ad Loren Yamamoto, MD, MPH, MBA, FAR FACEP | todo el futuro. eelBreve lista de contenidos del primer tomo: 1 Preparacién para las urgencias y emergencias pedidtricas ....... 2 Evaluacion pediatrica ....... 6... cece cece eee een tenet 20 P 3 La via aérea pediatrica en la salud y la enfermedad. ..... 4 Sistema cardiovascular 5 Sistema nervioso central... .... 0-01 eee e seen teen eee 146 6 Trastornos metabdlicos. .... 26... cee eee e cece nent eee ene 186 7 _Urgencias relacionadas con actividades al aire libre .......... 208 8 Toxicologia: ingestion de sustancias téxicas e inhalacién de humo . [9 Traumatismo 268] 1O Maltrato de menores.. 00... ess seeeeeeeeeveseeteeteseees 324 villPreparacién para las urgencias y emergencias pedidtricas.............2 Introduccién 3 Preparacién del departamento deemergencias 4 Triage 4 Area pediatrica 5 Personal 8 Interrelaccién con los servicios extrahospitalarios 8 Equipos y materiales suplementarios 8 tras cuestiones relacionadas conla preparacién 13 Violencia interpersonal 13, Presencia de los padres 15, Derivacién a un centro médico mas especializado 16 Catastrofes 16 Revision del capitulo 17 Evaluacion pediatrica. .. 20 Introducci6n 21 {Como se forma una impresién general? ElTriangulo de evaluaci6n pediatrica 25 Evaluacién del ABCDE pedistrico 35 Resumen dela evaluacién inicial 44 Anamnesis y examen fisico dirigidos 44 Evaluacién permanente 48 Revisién del capitulo 49 La via aérea pediatrica en la salud ylaenfermedad .......52 Introduccién 53 (Oey Respuestas anatémicas y fisiologicas alasmaniobias en las vias aéreas 54 Enfoque general de las urgencias y ‘emergencias relacionadas con las vias aéreas 56 Obstruccién de las aéreasaltas 61 fas Reaccién anaflact Obstruccion de las vias aéreas bajas 71 Trastornos de la oxigenacién, ylaventilacién,y neumopatias 85 Insuficiencia respiratoria 94 Revisién del capitulo 97 Sistema cardiovascular ...... - 106 Introduccién 107 Cardiopatias congénitas 108 Shock 136 Shock hipo hack cardio hock distributive 13 Revision del capitulo 140Cex} Alteraciones de la temperatura 5 Sistema nervioso corporal 216 central .... Reacciones menores al calor 218 Reacciones mayores al calor 218 Hipotermia 220 Alteracién del estado de conciencia 148 Meningitis 154 Lesiones por inmersién 223 Encefalitis 159 Revisién del capitulo 229 Cefalea 162 Paresias 166 Convulsiones 168 8 Toxicologia: ingestion vee cceecleon de sustancias toxicas ena e inhalacion de humo. . 234 Revision del capitulo 179 Pautas generales para la evaluacion yeltratamiento de la ingestion de sustancias téxicas 235, Intoxicaciones especificas 240 6 Trastornos metabélicos 186 erecetonol 24 Introduccién 187 Metanolyetilenglicol 24 Cetoacidosis diabética 187 Hipoglucemia en nifios diabéticos 191 ancia as 244 Hipoglucemia en nifios Bloniding 24 sindiabetes 192 penne Insuficiencia suprarrenal/hiperplasia eee suprartenal congénita 194 tow Diabetes insipida 196 Opiécens 251 Sindrome de secrecién inadecuada de jganofosfatos hormona antidiurética 197 ido acetisai Intoxicacion hidrica_ 199 phibidores sel tecaptacién de Trastornos metabdlicos de los neonatos ylos ninios decortaedad 200 Revision del capitulo 205 “yhidroxibutiratc Extasis 256 Pautas terapéuticas generales 257 Otras vias posibles de exposicion 257 Inhalacién dehumo 258 7 Emergencias relacionadas Revisién del capitulo 263 con actividades alaire libre . - 208 Inttoduecién 209 Q Traumatismos . 268 Picadurasy mordeduras Introduccién 270 de animales venenosos 209 Miordecluras de sexpientes Consideraciones fisiopatolagicas yanatémicas 270 ' Evaluacién y tratamiento 273Examenes primario ysecundario 274 Lesiones del sistema nervioso central 285 Lesiones craneales eintracraneales 289 Convulsiones 294 Traumatismos extracraneales delacabeza 295 Lesiones de laméduls espinal 296 Traumatismostoracicos 307 Traumatismos abdominales 309 Quemaduras 312 Traumatismos provocados porlaelectricidad 317 tras quemaduras 319 Resumen 319 Revisién del capitulo 320 Cea sy 10 Maltrato de menores . . 324 Introduccién 325 Maltrato fisico 326 Jones abdominale: Abuso sexual 337 Agresion sexual reciente 344 Desatencion 349 Sindrome de Minchausen porpoder 351 Resumen 352 Revisién del capitulo 354r Lu ry al Preparacion para las urgencias y emergencias pediatricas James Seidel, MD, PhD, FAAP, y Jane F. Knapp, MD, FAAP, FACEP r 1 Objetivos Deseribir las pautas generales de preparacién de los departamentos de emergencias generales para la atencién de los pacientes pediatricos Enumerar los equipos y materiales suplementa- ios necesarios para la atencién de los pacientes pediatricos en el departa- mento de emergencias. Describir el personal y la formacién continua que se necesitan para la atencién de las urgencias y emergencias pediatricas, Resaltar la importancia de que el departamento de emergencias tenga politicas que contempien el traslado de los pacientes, el maltrato y la negligencia con los nifios yla violencia [__ interpersonal, J Secciones del capitulo Introduccién Preparacién del departamento de emergencias Triage Area pediatrica Personal del DE Interaccién con servicios extrahospitalarios Equipos y materiales suplementarios ‘Otros aspectos relacionados con la preparacién Violencia interpersonal Presencia de los padres Derivacién a un centro médico mas especializado ‘CatastrofesLos abuelos de un nifio de 3 aos lo hallan en el fondo de una bafera de hidromasaje. Los PRESENTACION DE CASO. “I Introducci6n Fn 1995, el Instituto de Medicina de los FE. UU informo sobre el estado de los servicios medicos de emergencias (SME) pediatricos (SME-) en ese pais. Este pane} de expetiatistas formule vae ras recomensdaciones; por ejemplo, que wus as ‘stiluciones con jurisdiceion sobre los hospita les Sexigicran que los departamentos de enter- xencias hospitalavies .. dispusieran en forma permanente de equipos y materiales suplemen tarios adlecaudos para la atencion de as urgencias y emengencias ent los mings” y que comenzaran a instaurar metodos dle cxegarizacion y regiona- lizacion y a supervivir el desarrollo de los SME-P st integracioa en kt red de SME estatales y re ionales”.! paramédicos llegan 4 minutos mas tarde, en momentos en que el abuelo intenta manio- bras de RCP. Los paramédicos le solicitan amablemente que se aparte y notan que el niftio esti inconsciente y palido, que no tesponde a los estimulos ambientales ni realiza es- fuerzo respiratorio, También notan que su pulso braquial es débil. Se inicia la respiracién manual con bolsa-mascarilla y se traslada al nifio al departamento de emergencias. 1, Cul seria el resultado del triage de este nino? 2. 2Qué haria usted para prepararse para su llegada? 3. -Cémo determinaria el tamaio de los equipos y las dosis de férmacos que se le administrardn? El publico espera que extalguier hospital con tun departamento de emergesteias (DE) este prepa ado para atender a ados los pacientes, indepet- dlientemente de sus problemas o de su edad, las 24 horas def dia, No todos los hospiteles estan igual- mente capacitados pata satisfacer las necesidades especiales de los nines, La mayona ce los minos que requieven iniefalmente atencion de argencia son arendidos en los DE de hospitales generates. Pstos wos pueden garantizar una asistencia dgnea ereando tm ambito apropiado para los ni- hos, atendiendolos en funcion de protocolas pe idtricos, entrenande a stt personal en ka atencion de mos y asegurand Ta disponibilidad de eqnt: pos y materiales suipleme iatricos. Los Dospitales que no euentan con wnidades de inter pacion part nings 6 con usta unidad de terapia an us peFigura 4.1.14 mayoria de Ine nigios son wastadados &1 OF bord personas encargadae de evicntes, tensivi pediitrica deben tener convenios ee deri= vacion con tras instituciones y protocols para efectuaresas derivaciones, com el in de a rraslado nipido y eliciente de todo nino gravemenre cenlerm @ lesionade a otra centre de atencion de mayor complejidad us de atencion medics a meniuca se isan en fa eaegorizacion de los ceniras mechieas, Las organizaciones de SMT: pueden tener politicas de teaslaclo que no ineluyan los hospitakes generales, de modlo qu los pacientes Heguen cenitras espeetali- n de ninos Mega Los sistem zadus. Sole una pequena propor al DE ex ambulaneis, Lat mayorta de les nines son) trastadados por kas personas que los euidan (Figura 1.2). Todos los medicos deben conocer kas politicas leatencion media y de derivacion de lox pacientes «st como los DI Ue eu nesen lawgion, Preparacién del departamento de emergencias Cando uns persona que trav a an nine Nega al DE, se desencadens un secucncia de pa terme Preparacién para las emergencias pediatricas Figura 1.2, Balanza peat, sosespecifica, TI primero es el procese de triage, a menudo segttide de a expert en ama sala qute puede tener un sector pediatrieo separado, Despues el nif ingresa en una sake dle feconoci nto, que puede aac decorada con motives in- Faniley. Estas y ota cana teristicas haneiamentales permiten definir un DE preparade para ht aten: Triage EL triage es el primer servicio para todos los pa cientes que Megan un DP. Las leyes de ke mayo. ria_de Tos estatlos de Jos EE-UL. exigen que esta bares este 8 cago de una enfermera diplomnada 0 tun medic, UI (riage consiste en definir el gral le inmediatez con que niccesita sev visto «act pa cignté, En generat, dle esto depend en que sector yet qué momientase to vera, Los criterias lel triage pediatrieo son especificos pam ka ead ava ere tores por los qne se detine usr ho nivel de grave ntomas acl differen segatn la edad y loss plo, una temperatura corporal asociados. Pore dle 39% enum ity eleverenina qutese le asi cedad Las mistna temperaturs en un mite de wocle tut mesde vida es una enner- Linainime grado dex Tanos con un buen estido general se considera una uigencia, pero no tina emergencia Todos los see: totes pata cl triage pediatrico deben eontar con balan manguitos de tameauo apropiado para kactante ios y adolescentes, y oximetros de pulso con sen. as pediatrics: esfigmomandmictros con sores de tamano adeeuado pat kackantes y nihos. (Figura 4.2). Tambien es uecesirio regisuar kt tenae Clasificacién por triage de los nifos que ingresan en un DE + Nivel I, Resucitacion: Nifio/lactante con insuficiencia respiratoria, shock, coma o paro cardiorrespiratorio; cualquier nifio/lactante que requiera evaluacién e intervencién continuas para mantenerse fisiolégicamente estable (e9., coma, convulsiones, asma grave, disfunci6n respiratoria grave, pérdida del conocimiento, quemaduras importantes, ‘traumatismo grave, hemorragia profusa, paro cardiorrespiratorio) Nive! Emergenci: Todo nio isio\dgicamente inestable con disnea moderads alteracin del nivel de concencia 0 deshiratacion marcada, La deshidratacin es difcl de evaluar con precision y cualquier ospecha(oevidencia) de deshidtatacion debe ser debidamente resulta, Cunlquiernifo que requiera una evaluacion exhaustiva y multiples Fiebre. Edad <3 meses, 32°C la temperatura corporal no siempre es un indiador fable dela gravedad de In enfermedad Les nits pequeos pueden tener una infecion« oto trasterio gave con sinlome poco evidenteso inespecineos fe, septicemia, lteracion del nivel de concienca [GCS <13, ingestion de sustanclastSticas,asma grave convulsiones [estado posictal], cetoacidosis diabética (CAD), maltrato infantil con riesgo persistente, erupcién purpirrica (erupcién que no | Gesaparece con ia pesion digital: eg, petequlas), flere, fractures expuests,intonicaclon/sebredosis, comportamiento | Violent, dolor testicular inenso, dedgarroso waumalismos ortopédices con compromis neurovascular 0 lesién dental ‘+ Nivel I. Urgencia: Nifiolactante alerta, orientado, bien hidratado con alteraciones menores de las constantes vitales. intervencién consiste en la evaluacién y procedimientas sencillos. Nifio febril >3 meses con una temperatura corporal >38,5°C, disnea leve y traumatismo craneoencefilico leve. los nitios del nivel Il requieren revaluaciones cuidadosas, periédicas hasta que reciban un tratamiento definitive debido a que ciertas enfermedades graves se pueden presentar con sintomas banales y luego progresar con rapidez (eg., quemaduras y fracturas simples, lesiones dentale sin disnea, antecedentes de convulsiones, ideas suicidas, ingestién de sustancias que s6lo traumatismo craneoencefélico con una puntuacién de 14 0 15 en la GCS en un paciente a juiere observacién 0 (con vérnitos) ‘Nivel IV. Menor urgencia: Nihojlactante alerta y orientado, en un estado que puede causar malestar y progresar a diversas complicaciones (eg, vomitos/diarrea sin deshidratacién; >2 aos de edad; desgarro/esguince/torsién simple; fiebre y sintomas banales, como otalgia, dolor de garganta o congestién nasal, o traumatismo craneoencefilico asintomitico), ‘+ Nivel V. Sin urgencia: Nifio/lactante afebril,alerta, orientado, bien hidratado, con constantes vitales normales. En general no se requieren otras intervenciones aparte de le evaluacién y las recomendaciones en el momento del alta pacientes pueden ser derivados para ser atendidos en otros sectores del hospital o del sistema sanitari. tos ‘Fuente: Canadian Pediatrie Triage and Acuity Scale. Canadian Journal of Emergency Medicine, Octubre de 2001. Vol 3N? 4 (Supl): www.CAEPca Reproducido con autorizacién, peratura corporal del paciente (rectal para los lac- tantes y bucal u tica para los nitios). Los profe sionales encargados del triage deben realizar una anaminesis breve sobre la enfermedad actual y el estado de salud previo, y evaluar al nino, inclui- dos sus signos vitales y el ABC (A= airway [vias a€- reathing [respiracion), C= circulation in|). Se dispone laatencion inmediata de reas, B leire los pacientes a quienes se asigna el nivel de grave dad maximo y los tramites de admisién se cumplen ala cabecera del enfermo, En otros casos, est0s tr mites se realizan en el sector de administracion. La yla terios para el triage pediatrico 3 presentan ejemplos de cri Area pediatrica de lo posible, las lactantes, los ninos En la medi y los adolescentes deben ser examinados en un sec- tor destinado a la atencion pediatrica. Mantener a Jos pacientes petiitricos aislados de las imagenes y los tuidas atemorizantes del hospital puede faci- litar la tarea médica. Tomar ciertas medidas, como colocar protectores en los enchufes, mantener los armarios cerrados y los elementos peligrosos fuera sualcance garantiza la seguridad de los nittos. Los contenedores con objetos cortantes deben estar le jos del alcance de los nifios y los bores de basuta deben ser altos y estar tapacios. Una sala conven- cional se puede convertir ev: un sector pediatrico decorindola con motivos infantiles y pintandola de colores pastel ). Los lactantes y Ios ni- ‘Ros pequeos en general llegan acompaiados por la persona que los cuida; en estos casos a menudo Jy mejor es examinar al nitio sentado en el regazo de esa persona, Por lo tanto, es importante contat con una silla comoda para el familiar y un banquillo para el médico examinador. Se ha comprobado que los padres consideran que sus hijos han recibido luna mejor atencién cuando el médico realiza la en- trevista sentado,? La presencia de un celevisor con un reproductor de video o DVD puede distraer al nino mientras se lo examina.? Los libros para co- Jorear y el material de lectura también son titles Area peditricaEscala de Triage y Gravedad para la atencion de Pacientes Pediatricos en los DE de Canada Seepmmc ster rimera Eveluacin del estado del rage na impresion erodes ° eran acetate postorares evaluacion por ESTADO DEL PACIENTE Sega si PEDIATAICO AL INGRESO rans Petia 20e 8 1E argent) a.m “Los tiempos transcurrdos hasta la exatuacin son objativos deseabies y no reriolan normas de referencia estrictas. Estos objetyos se pueden cumplir mediante protocoles dalegadas y communicacion asta EMD Gh. Shee @®MedicAlert Figura 1-3A, Eserta de niagey Gravedad Pediricas canadiense. 1.30, Nivel de riage evaluaciin pediatric tipi,‘MENOS ities tet vet De-aiaae | WivEUDE TAGE) eseenatacn| Pearse | Sepia eter Ee are toes | eee ‘upmsinnceon anarton te ence Seeks eee Pees fee iceaeinlg amen Pectin bs ae a ee = Se Rae = . ate rnwcncetianl Shanda Regia aces consenans Paver ears nate renters Sek tee ese Dette Smensemn emote uscaaesue Tomloromare Apion mi ames eeas = Eee eae aa =o Ee Seen eee mf eee ee ‘Skea " ‘aed ory Seri) fmacmees aren Re rerceunticomme eroagegre! — *Sh a [eae ames Mae ewe Figura 1.38 Estado del paciente peditricoalingreso, De Canadian Pediatric ED Triage and Acuity Scale, Canadian Joumal of Emergency Medicine. Reproducido con autorizacién,Figura 1.4, Sala adecuada para elexamen de pacientes pdidteoos, pero es nevesatio reponerlas con frecuencia, Las organizaciones bencficas locales a menudo se cu. les a los DT. nde Suministsar estas mater Ts importante establecer pohtivas y procedimien. 10s para ai qute todas los juyguetes y los cle memtosde distraceion controlarlos a menudo por seguridad y limpiattos nie paciente y paciente si es necesito. scan supropiados para ka edad, Personal Hi personal administrative y de enlermeria debe tc ner experiencia con ninos. La en it pedia esta especitlidad reconocida, 1a idoneidad para cfecttiar correctamente el triage, pata evaluar regularmente a los pacientes y para latencion. pe- w i ic-e9 UU reqisito esencial pari obtener Fe- sultadas satislactorios en el DE, La formacion de las enfermeras se puede lograr merced a anos de aunidad pediatric, mediate kt en escuehas profesionales experiencia en u educacion form: fcrmeca cliniea especializada) © mediagte cursos de educacion medica continua, como el Curso de Enfermerts Pediatrica de Emergencia (Emergency Nurse Pediatric Course, UNPC) de le Asoeiacion de Tivfermeros de Lmergencias " Ademas. existen varios programas de sutosprendizaje.* FL Curso de Apoyo Vital Avanzade Pediatrico (Pediatric Advanced ffe Support Gourse, PALS) de la American Heart Association prepara a médlicos y enfermeray para la nssucitacidin de pacientes pediairieos.? Zambien es importante la fornracion de los me dicos. FI PALS wire curso eyuivale wees mil para wc resucia ion APS: The Pediatvic Emergency Medicine Resource tambien ¢3 revision de lx medlicina pedliatriea medlicos que no efectiian Frecuenten cion de ninos en el DE. La public, Preparacién para las emergencias pediatricas de ugencias, Fectar rutinas de restteitacion cor rmaniqutes pedttricas permite que el personal del DE ejereite susaptitudes.* fambien es necesario que los flchotomistas y los fisioterapeutas pulmonates conozea las nevesidatles especificas de los nits y se entrenen en el mangjo de la urgencia pediatrica Interrelaci6n con los servicios extrahospitalarios Los hoospitales con responsabilidadles irecras en la direcvi6n medica de servicios de ate clon extrahospitakarit deben instaurar protocolos para el tratamiento y kt derivacion pediatricns. Si se determina sobre el terreno que un nino requiere catihados intensives, 9 lo deberat trasladar a un hos- pital que pred ofrecer este nivel de arencion. salvo que cl trislado requiers demasiado tiempo 0 que estabilizacion inmediata, Los me ‘que trabajar con la comunidad plamiticar politicas de traslade dices de urgen pediatrica pued hasacks ex los requierimientos y los recursos loci les. s esencial que las ambulanciasy las umidacles de SMF hasicas y patamedicos tengan el equipa- micnto y materiales suplementarios apropiades para las emergencias pediitricas, Fn 2001, el Colegio Estadounidense de Medicos de Ungeneias GAmerican College of Emergency Physicians, AGEP) y el Comite pata la Atencion de Pacientes con Traumatismos (Commicce on Trauma) del Colegio Estadounidense de Cirajanas (American College of Surgeons} publicaron recomendaciones paral equipamienta de losambulancits (Tabla 1-2) La educackén continua en la atenciin de hts wr gencias y cmengenciay pediatrics claboratht espe= cafieamente para miembros de fas SME, como el curso de Exlueavion para Proveedores de Ateneidn Prehospitalaria Pedi nities (Pediatrie Faducation for Prehospital Providers, PEEP) puede contriuiraase- gurar que el personal de Tos SME tenga fos cono- cimientos necestriow paurt atender kas urgencias y cemengencias pediatrieas.® Equipos y materiales suplementarios En 2001. investigadores canadiensesevaluaron 737 DE para verifi a equuipamiento peciatrico. La Tabla 1-3 enumera los clementoy faltantes Ustadisticamente, la probabilidad de un eguipa- ieato pediatrico Insuficieute fue mayor er fos DE con un menor volumen de pacientes pedattricos siteSOS ea Te ee er cs ed ta ea age) SERS ere cede eee) | Apoyo vital basico | | A, Equipos de ventilacién y mantenimiento de las vias aéreas 1. Equipos de aspiracién portatiles y jos + ‘bo de calibre grande, cénuula de aspiracién faringea curva rigida; catéteres amig. aspiracion flexibles SF-14F 2. ‘Mibos de oxigeno portatiles y ijos + Regulador de flujo variable 3. Equipos para administracién de oxigeno + Tubo de longitud suficiente; mascarillas (tamatios adecuados para adultos, nifios y lactantes) transparentes de dos vias (con circuito abierto), de Venturi y avalvulares; cénulas nasales (tamatios adecuados para adultos, nifos mayores ylactantes) 4, Mascarilla de botsillo con valvula 5, Bolsa-mascarilla con valvula + Bolsa manual autoexpansiva (tam adecuados para adultos lactantes) con reservorio/acurnulador de oxigeno, mascarilla transparente (tamafios adecuados para adult nifios mayores,lactantes y neonates); con valvula (transparente, desechable, adecuads para bajas, temperaturas) 6. Tubos respiratorios + Nasofaringeos, orofaringeos (tamafios adecuados para adultos, niios mayores y lactantes) B, Monitorizacién y desfibrilacién En el caso de sistemas en los que no exista la posibilidad de acceso inmediato @ un departamento de apoyo vital avanzado es sumamente importante contar con un desfibrilador automatizado externo direccional . Elementos de inmovilizacién 1. Collarines cervicales « Rigidos, para nifios de 2 aios de edad o més, amafios adecuados para lactantes, nifios mayores y adultos (se dispone de tamafios pequefio, mediano, grande y otros) 2. Dispositivos para inmovilizar la cabeza (se desaconsejan las bolsas de arena) « Soportes mullidos firmes o dispositive comercial 3, Sistemas de traccién de la extremidad inferior (fermur) += Cabestrillos de soporte de la extremidad inferior, obillera mullida, soporte pelviano mullido, cinta para traccién (tamatios adecuados para adultos y nifios) 4, Elementos de inmovilizacién para las extremidades superiores e inferiores + Para fracturas por arriba y por debajo dela articalacin (tamafios adecuados para adultos y nifios), material de soporte rigido (cartén, metal dispositivo neurdtico o al vacio, madera 0 pléstico) 2. Manta 5, Tablas de inmovilizacion espinal radiotranspsrentes (largos y cortos) y dispositive de rescate + Para fracturas por arriba y por debajo de la iculacién (no se debe utilizar exclusivamente oniano para inmovilizar la cabeza), tamatios para adultes y nifios, con proteccién mullida para nifios, abrazaderas para jentes, cortos (de rescate, desde la cabeza hasta la pelvis), largos (de traslado, desde la cabeza hasta los pies), con por lo menos tres, correas de fijacién apropindas D.Vendas 1, Primeros auxilios para quemaduras * Botiquin convencional, sébanas para quemadaras Timpias (0, para los nifios, toallas) 2, Venéas trianguleres + Con por lo menos dos alfileres de gancho cada uno 2, Apésitos + Apésitos para politraumatismos estériles (de diversos tamatios grandes y pequetios} + ABD, de 25 x 30 em 0 wei nayores * Gasas de 4, Rollos de gasa « Estériles (de diversos tamaiios) Vendas elésticas + No estériles (de diversos tamafos) 6, Vensiajes oclusi + Estériles, de 8 x 20 cm 0 mayores 7, Esparadrapo + De diversos temas (incluides § 8 cm), hipoalergénico + De diversos tamaiios (incluidos § u8 em), adhesive E. De comunicacién * Radios bidireccionales (UHS, VHF) entre el TEM, el expedidor y el director médico + Comunicacién bidireccional en caso de cat + Teléfono celular F. Obstétrico Preparado comercial estéril + Toallas, apésitos de 10 10 em, cinta umbilical ‘jeras U otra herramienta cortante estériles, pera dde goma para aspiracién, pinzas para el cordén, guantes estériles, manta srmica absorbente con capucha, rollo de papel de aluminic u otro material que refleje el calor (suficiente cantidad para cubrir a un nifio) 3, Fuente de calor apropiada para el compartimientg disponible en Ie ambulancia (continiia) Equipos y materiales suplementarios 9TABLA 1-2. Equipamiento para ambulancias de apoyo vital basico (basic life support, BLS) RBs Nice eure Crna eee a conan raat) G. Elementos varios 3. Casco y traje protectores con material reflector 1 Esfigmomandmetro (con manguitos de témafio {@ por cada miembro del equipo) apropiado para lactantes,niios mayores, adultos, 4. Extinguidor de incendios convencionales y grandes eg, para el muslo) 5, Guta para la manipulacién de materiales de riesgo | 2 Estetoscopio (para nifios y adultos) 6. Sefiales de tréfico (sefiales triangulares u otros | 3. Cinta para medir los equipos peditricos sobre la elementos teflecrores no inflamnables) base del peso corporal 4, Termé:etro con capacidad de medir bajas temperaturas 5, Vendas gruesas o tijeras de paramédico para seccionar ropas, cinturones y botas J. Equipo basico opcional 1. ‘Traje neumatico antishock + Compartimentado (separaci6n de los, componentes para las piernas y para el abdomen), con valvulas de control 6. Compresas frias, (@bierto/cerrado),inflador, abarca desde la pierna 7. Solucién salina estéril para irigacién (botellas hasta el eborde costal (no incluye el tarax) bolsas de 1 litre) 2, Respirador 8 Linternas (2) con pilas y bombillas de repuesto + Valvula de ciclado por volumen, interrupter de 9. Mantas encendido/apagado, oxigeno al 100%, presion de 10, Sabanas o papel (por lo menos 4) y almohadas 40-S0psi (adectiado para nifios mayores y lactantes) 41, Toallas Operadores de nivel avanzado 12, Tarjetas para triage 1, Bolsaso recipientes desechables para vémitos ara Ten nivel parumédio: comprende tds los equipos | 14, Cémodo desechable equipos y materiales suplementarios mencionados 2 15, Orinal desechable Cantinuacign, Pare TEM nivel intermedio( otros niveles 16. Camila con ruedas (sistema de trasiad del avanzados no paramédicos comprende todos 1s equipos Camilla plegable equipos e insumos selectos mencionados a continuacién, Silla escalera osilla tansportadora segin necesidad. 29, Planillas/formularios para registras del paciente A. Acceso vascular | 20. Gellubricante (hidrosoluble} 1 Equipo de venoelsi quo debe estar envasado fen bolsas y no en frascos) pacient sin riesgos) gnuinerado pa proveedores de apoyo vl basco mas | | H. Control de infecciones* 2. Soluciones cristaloides, soluci6n lactada de Ringer 0 ‘Sedebe disponer de materiales suplementarios que no solucion fisiolégica (4 bolsas de 1 lito), dextrosa a contengan litex, Sten agua (opeional) 1. Proteccién de los ojos (gafas con proteccién 3. Solucién antiséptice(preferentemente, hisopos con petiférica o antiparras, protector facial) alcohol y povidona yedada) 2, 4. Soporte o gancho para el equipo de venoclisis 3. 5. Catéteres intravenosos 14G-24G de 2,5 cm de largo 4 6. Agujas intradseas 5. Protector de calzado 7. ‘Torniquete, bandas elésticas 6. Solucisn desinfectante comercial pata las manos 8, Jeringas de distintos tamafos, includes jetingas (en toallitas, aerosol, liquido) para tuberculina aad 7. Solucién desinfectante para limpieza de los equipos 6, Agujas de tamafios 190-256 8. Recipientes para desechar objetos punzantes 410. Equipos para venoclisis (microgoteo y macrogoteo), convencionales (para TEM niveles basico, solucién para infusion Burzetrol@, y bomba de intermedio y paramédico) sangre acoplada (a diferencia del tubo para 9, Bolsas para residuos desechables (de color venoclsis con un filtro de sangre incorporado en el ienticable; pe, rojo) Greaito) | 10, Mascarlla con filtro HEPA 11, Apoyabrazos para adultos y nifios Equipo para [a prevencién de traumatismos B. Equipos para las vias aéreas y la ventilacién 1, Sistemas de restricién de movimientos apropiados ‘| Mango de laringoscopio con pilas y bornbillas de (cinturones de seguridad, airbags) para los repuesto, para adultes y ios pacientes os miembros del equipo y los familiares 2. Hojes de laringoscopio tamaiioe 0, 1y 2 (rectas)y 2, Hlementos pata restringir el movimiento de los nifios tamanos 3 y 4arectas y curves) (contin) 10 Preparacién para las emergencias pedistricasara Equipamiento para ambulancias de apoyo vital basico (basic life support, BLS) REN eure Ace ue eee eee uate) 3. Tubos endotraqueales con un calibre de 2,5 a6 mm (sin manguito) y de 6,5 a 8 mm (con manguito), dos de cada tipo. Los otras tamaiios son opcionales. 4, Aspitador de meet 5, Jeringas no Luerlock de 10 ml 6, Estiletes de tubos endotraqueales, para adultos y 7. Pinzas de Magill, para adul 8, Gel lubricante (hidrosoluble) 9. Sondas nasogistricas, calibres pedistricos (SF y 8F) y para bomba de Salem (LaF, 16F y 18F) 10, Detectores de CO, al final de Ia espiracién * Colorimétricos o cuantitativos ynifios €. Cardfaco ‘L. Monitor/desfibrilador portatila piles ‘+ Con registro en tira de papel, electrodos para desfibrilador, paletas manos libres, derivaciones de ECG, elect Picicos para adultos y nifios, y paletas para adultos y nifios con capacidad de administrar descargas eléctricas par debajo de 25 vatios-segundos, 2. Marcapaso cardfaco transcuténeo + Unidad independiente o integrada al monitor/desfibrilador D. Otros equipos avanzados 1, Nebulizador 2. Glucémetto o dispositive para medir la glucemia © Con tas reactivas tro de pulso con sensores para nifios y E, Farmacos (en la medida de lo posible, premezclados) Los farmacos utilizados en las ambulancias de apoyo vital avanzado deben ser compatibles con las normas de referencia segin lo establecido por el Emergency Cardiac Care Committee de la American Heart Association, como se indica en el curso de Advanced Cardiac Life Support, u otras organizaciones y publicaciones (ACER, ACS, National Association of EMS Physicians, etc). En general, es necesario contar con + Férmacos cardiovasculares, como epinefrina 41:10,000; atropina; lidocaina, tosilato de bretilic adenosina, clorhidrato de diltiazem, propranolol, tabletas de nitroglicerina, aspirina, dopamina + Pérmacos cardiopulmonares/respiratorios, como salbutamol (u ott0 broncodilatador adrenérgico inhalatorio), epinefrina 1:1000, furosemida + Solucién de dextyosa al 50% (y un diluyente estérilo solucién de dextrosa al 25% para pacientes pedidtricos) + Analgésicos (eg, morfina, clothidrato de meperidina, 6xido nitroso) * Nota del editor: No esté disponible y no se usa mas. ‘+ Parmacos anticonvulsivantes, come diazey midazolam + Carbén activado, bcarbonato de sodio, sulfato de magnesi, glucagon, clorhidratede nalowone, | flumazenilo ‘+ Agua bacteriostatica y cloruro de sodio para | inyectables | F.Equipos avanzados opcionales 1, Respiradores automaticos portai Tubos respiratorios alternativos (tubos de doble via) Tubos muestras de sangre, para adultos y 5. Esfigmomanémetro automatico Equipo de rescate para catdstrofes Los equipos de rescate deberian estar disponibles en todos Jos SME, pero se encuentran con mayor frecuencia en los vehiculos de rescate de gran porte que en las ambulancias de asistencia primaria, [En general, los dispositivos o las herramientas utilizados para el rescate de personas se clasifican en las siguientes categorias generales: de desensamblaje, de separacién, de e, de traccién, de proteccién y relacionados con el paciente Los siguientes elementos deberian estar disponibles en ambulancias de asistencia primaria y en vehiculos de rescate de gran envergadura: Herramientas de desensamblaje * Llaves (ajustables) + Destornilladores (planos y en cruz) + Alicates + Alicates para torillos | | Catéteres para vena umbilical (tamatios 35F y58) | + Tijeras para hojalata + Martillo + Hachas (con palanca y para incendios) + Palancas + Ariete hidrdulico (4 to ladas) Herramientas de separacién + Combinacién de gato/separador hidréulico «+ Alisadora con separado Herramientas de corte ‘Sierras (con marco, podadora, para incendios) + Pistola de arco con elec Dispositivos/herramientas de traccion. * Sogas/cadenas + Polea * Gato hidréulico de camién + Cojines inflables (airbags) (continia) Equipos y materiales suplementarios "ar Gee Dispositivos de proteccién ores faciales Dispositivos relacionados con el paciente R Prot Piet it ee eee eo) SERGE Are cau r e eokcaed ceLan racic) Gafas protectoras Manta resistente al fuego Guantes de cuero Chaquetas/abrigos/botas + Tabla para transportar la camilla ey Phys American College of Surgeon: mergeney Physicians. Repro Lele ules ReaD) eeu’ pan ented eter oc ioe ‘+ Agujas intraéseas + Pantas generales para las dosis farmacolégicas pe itricas + Manguitas de presién arterial 148% para lactantes + Paletas de desfibrilador 105% Equipo calefactor para lactantes — 59,4% Oximetro de pulso pedistrico 180% ‘Nubos endotraqueales de calibre 3 2,5% Hoja de laringoscopio para lactantes 3.5% Fuente: McGilivay D, Nijasen-Jerdan C, Kramer MS, Yang H, Plat R: Critical pediatric equipment availability 1 Canadian hospital emergency departments. Ann Emery Med, 2001,37:371.376. Reproducid autorizacin, que en los DE donde se atendian mas niios. No hay datos comparativos para los EEUU, sin em- bargo, la Comision de Consumidores para la Seguridad de Jos Productos (Consumer Product Sal ¥y Comission) evalué 101 hospitales con DE strados en la Red Nacional de Vigilancia Electronica de Lestones (National Electronic Injury Surveillance System) para determinar el grado de preparacion para las urgencias y emergencias pe- iatricas, Los resultados de este estudio se extra polaron a los 5312 DE existentes en los EE.UU. El estudio moste6 que si bien un tercio de los hosp tales comzahan con wna unidad o un servicio de pe- Preparacién para las emergencias pedidtricas ‘Materiales suplementarios diversos + Pala + Aceite lubricante * Planchas y cutias de madera * Generador + Reflectores teas de rescate especificas pueden requerir equipos de rescate acuaticos, aéreos o de alta montafa 3. Equipment for ambulances (Policy Resource and Education iatria, en casi el 76% de ellos los pacientes pedi tricos continuaban ixgresando en unidades para adultos. Alrededor del 7% de los hospitales tenian DE pediairicos independientes. En los DE, el eqiui- pamiento y materiales suplementarios para emer: -gencias peditricas faltaban mas frecuentemente que sncias de adultos." En 2001, la Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics, AAP) y el ACEP dieron a conocer recomendaciones conjuntas para el equipamiento de los DE pediatricos en la pu- blicacién titulada Care of Children in the Emergency Department: Guidelines for preparedness. Estas re- comendaciones, avaladas conceptualmente por 17 organizaciones nacionales estadounidenses, esbo- in el equipamiento y materiales suplementarios con que deben contar los DE que reciben a pa cientes pediatricos. Las los farmacos, los equipos y los insumos que se recomienda tener disponibles; por ejemplo, ba lanzas que midan el peso en kilogramos, esfigmo- manometros con manguitos de tamanio apropiado, sensores de oximetria de pulso para lactantes y adultos, y elementos adecuados para los acceso, vasculares, como agujas intradseas. Los monitores y desfibriladores deben estar equuipados con deri- vaciones y paletas para nifios y para adultos, Los farmacos y equipos para la resucitacion deben ubi- carse en una zona o un carto identificados para tal fin y se deben acompanar de una tabla 0 una cinta ‘meétrica para estimar el peso corporal en funcidn de la talla (Figura 1.5). En algunos DE, los equipos, y materiales suplementarios se almacenan clas! cados seguin un cédigo de colores basado en la ta Ila de los niftos (Figura 1.6).DEE ego Ee eau esa per Seas Farmacos para resucitacin Otros tipos de férmacos + Atropina + Carbén activado + Adenosina + Analgésicos + Tosilato de bretiliot + Antibisticos (por via parenteral) + Cloruro de calcio + Farmacos para resucitacién + Dextrosa + Anticonvulsivantes ‘+ Epinefrina (1:1000, 1:10.00) ‘+ Antidotos (el DE debe contar con los antidotos que se + Lidocasna utilizan con mayor frecuencia)! + Clorhidrato de naloxona + Antipirético + Bicarbonato de sodio (al 4,2%) + Broncodilatadores + Corticoides Nota del editor: No esta disponible + Farmacos in no se usa més. + Farmacos bloqueadores neuromusculares + Oxigeno + Sedantes ie el cago de antidotos de uso menos trecuente se debe adquisirles Fuente: American Academy of Emergency Physicians, Pediatr ntar con protec ice, Committee on Pediatric Em ‘otmimittee, Care of childzen in the que especifiquen el vrocedimlento para sency Medicine, el American College mergency department: guidelines fr preparedness. Pediatrics, 2001; 107-777-781, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine, y el Ameticen College of Emergency Physic preparedness. Arn Emerg Med, 2001; 37:423-827. Reps Otras cuestiones relacionadas con la preparacién La atencion en un DE abarca muchos componen- tes diversos; algunos incumben directamente al DE, mientras que ours se relacionan con decisiones que podrian afectar la evolucion del paciente a mas Violencia interpersonal Hasta un 25% de los habitantes de fos EE,UU en algiin momento de sus vidas son victimas de la vio- lencia familiar, incluidos el maltrato y Ta negligen- cia con los menores, a violencia intima en la pareja (VIP) y el maltrato de los ancianos.!? En relacion con los menores, los términos maltrato, abuso y negligencia en general implican maltrato fisico, abuso sexual, maltrato emocional y negligencia descuido. Los 50 estados de los EE.UU.,l distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y las Islas Virgenes estasiounidenses definen porley el maltrato y la ne sgligencia infantil, El DE es un lugar privilegiado para cletectarlos. Su personal det dicadores del maltrato y la negligencia infantiles, e conocer los in: Podiatric Committee. Care of children in the emergency departetent: guidelines for la forma en que fos definen las | 1es correspon dlientes ala jurisdicci¢n del hospital y los requisi- tos para su denuncia. Ademas,cebe tener aptitudes para intervenir y documentar los hechos. Para fa- cilitar este proceso, todas los DE deben establecer por escrito protocolos para lt atencidn de menores maltratados, Tambien es importante que determi nen poranticipado una fuente identificada para las interconsultas especializadas y la derivacion Millones de ninos, adernas de sufrir directa mente la violencia, son testigos de la VIR sobre todo conta sus madres. Diversas organizaciones profe sionales, como la AAP y el ACEP, han recomendado la pesquisa sistematica de la VIP en las visitas de control en salud y e111 DE, EI Comité de Maltrato y Negligencia con Menores (Committee on Child Abuse and Neglect) de la AAP afirma que inter- venir en proteccion de las mujeres golpeadas es una forma activa de prevenir el maltrato infantil.)? En consecuencia, los DE donde se atiende a nintos deben contar con protocolos para la pesquisa sis- tematica de la VIP y asegurar que sus profesiona- les sean capaces de realizar esta pesquisa y conozean las leyes estatales que rigen para las de- nuncias y los recursos locales para la interconsulta y la derivacion, Otras cuestiones relacionadas con la preparacién 13DRE Ce cuneate sauna ee eae ieee eek is Equipos de monitorizacion ‘Sistemas de inserci6n de catéteres por arriba de le aguja Monitor cardiorrespiratorio con tira de registro gréfico (ealfbres 14-24) | + Desfibritador con paletas para nitios y adultos (45emy _*-Dispositivo para limitar la velocidad de infusion y tivamente) 0 los electrodos adhesives ‘tubossit dientes + Agujas intradseas (pueden ser adecuadas las agujas de + tlectrodos para la monitorizacién de nifios y adultos aspiracién ésea convencionales) + Oximetro de pullso con sensores y sondas de tamtario + Apayabrazos pedidtrico + Calefactores para liquidos intravenosos y sangre§ + Termémetro o sonds térmica rectal + Catéteres para vena umbilical (se puede utilizar una + Esfigmomanémetro sonda de alimentacion calibre ST)§* + Equipo para ecografia Doppler + Preperado comercial para el acceso vascular con la + Manguitos de esfigmomanémetzo (para neonatos, técnica de Seldingerg lactantes,nifios mayores y adultos, y para colocaren e Diversos muslo) + Balanzas para lactantes y convencionales + Método para colocar el tubo endotraquesl y evaluar su + Formule alimenticia para lactantes y soluciones para posicignt ehidratacion oral§ | + Estetoscopio + Fuente de calor (eg, Mimparas infrattojas)§ Manejo de las vias aéreas + Toallas enrolladas, mantas enrolladas o equivalentes ‘+ Reguladores y cilindros de oxigeno portétiles + Elementos de inmovilizacién pediatricos | + Mascarillas para oxigeno transparentes (convencionales «Tabla de resucitac y de dos vias, para neonatos,lactantes,nifios mayoresy .gahanas esterilest a - inta de resucitacién basada en la longitud o dosis de + Tibos orofaringeos (tamatios 0-5) frmacos precalculadas basadas en el peso corporal + Tubos nasofaringeos (12F-30"} + Resucitador con ventilacién manual, autoinflable (de 450 y 1000 ml) ‘+ Cénulas nasales (para nfs y adult + Tubos endotraquesles: sin manguito (2,5; 3:3 5,5 6 mm) y con manguito (6,5; 7; 7,5;8y 9mm) + Estiletes (para lactantes,nifios mayores y adultos) ‘+ Mango de laringoscopio (para nitios y adultos) + Hojas de laringoscopio: rectas o de Miller (0,1,2y 3) y de Macintosh (2 y 3) + Pinzas de Magill (para nifios y adultos) + Sondas nasogiistricas y sondas de alimentacién (ST-187) + Catéteres de aspiracién-flexibles (6F, 8, 10F, 127, 14F y 16F) + Cénula pata aspiracién de Yankauer + Pera de goma + Tibos tordcicos (aF-40F)§ + Tubo laringeo can mascarilla™ (tamatios 1; 15;2;2,5;3; 45) Bandejas pedistricas especializadas + Tibo de toracostomia con drenaje cerradog + Puncién lumbar + Sondas urinarias pedistricas + Botiguin obstétrico + Botiquin neonatalg ‘+ Elementos para Ia canslizacién de los vasos uumbilicalesg + Elementos para conalizacién venosa§ + Bandeja con aguja para cricotiroromia ‘+ Equipo para la creacién quirdrgica de una via aérea (puede inchuir una bandeja de traqueostomia o una bandeja de cricotirotomia)§ ‘Tratamiento de las fracturas + Equipo de inmovilizacion cervicalgtt + Férulas para extremidadess + Férulas para el fémur§ Acceso vascular Equipos fotogréficos médicos + Agujas con aletas (calibres 19-25) ‘apes ince la hipertermis dento de un expect de temperatura de 25 8 4, 0 pars actante yi En ios da aos de edad ome que san nie de 20 tab tadecintos paras detereunacéi de a hipoter {Puede sr eiiente un deteror de C2, 2 punte nnlinsrus pea de gota uta jenng de dete fsa equips son stiles pr se pete emp co sla de neonatslog,aala de peat vo ide inernacén de manera que el DE puedsacceder era velocidad y el vlumen, {carantin a disponible de ta Disponible en el hospital por cided as locales. y debe estar ceponible en (Sarena deido al espe de les dante Fuente American Acadetay of Pediatrics, Mecicne,y elamenesn College of trtgen es. 200%; 97405 927 Repodtelao con sir de irmoriac uidos elves ycuas, elemento seeccon pene dene peferencis y tes ioe mayoren avoiesentes alton Sa ds Se inmovliarel coli com guidelines for preparedness, ann Emerg 5 Medicin,y el American Collegeof Emergency Z. 200, 7 7oLAmeviean acedemy of Pediates, cater on ed ree Cate ofchulden inthe emerge depart 4 Preparacién para las emergencias pedistricasFigura 1.5. Cita de resucitacion hasads en la longi det Figura 1.6. Malet pedistrice con colares Stentiieataros ACUERDO Este ACUERDO se estabiece entre ei CENTRO DE DERIVACION ESPECIALIZADO (CENTRO) SITUADO EN y el HOSPITAL situado en y designado como HOSPITAL u hospital derivador. Este acuerdo sirve como registro de las disposiciones, las premisas y los procedimientos vi- gentes para el trastado de pacientes peditricos con una enfermedad o un traumatismo graves (...en caso necesario se pueden agregar otros tipos de pacientes o servicios) entre las institu- clones mencionadas antes con la finalidad de faciltar el traslado, la continuidad de los culda- dos médicos y et transporte apropiado para estos pacientes, EL CENTRO Y EL HOSPITAL ESTABLECEN EL SIGUIENTE ACUERDO MUTUO: Figura 1.7. pjempla ce Formulatiade acuerdo de trastada pedidtrics ene insiuciones, Presencia de los padres Toclos los DE deberian insiaurar protocoles que cs peeifiquen fas etrcunstancias ett que se permite Ta Se ha comprobade que la presencia de algun fami- presencia de los familiares en los procedi del nino durante los procediimientos meelicos y—_médicasy las maniobras de RCP Fambien pi Lis maniobrasée resucizacion canliopnimonar(RCP) util la presencia de otras personas, connie asistentes es bencticivsit tanto para el paciente como para stt_ sociales. religiosos 0 voluniarivs, para consolaratlos familia, Awn cuanda el nino fallezea, haber preseaie —— familiaues y explicar lus procedimientos que se 6s ciado ly resucitacion es un conse para los fami- tan Tevando a cabo. Lt mayorta de los protocolos : liaresy facilitasu proceso de duet." Lapresencia——_incluyen disposiciones para asegurar que wna per de los padres tambien cs heneliciosa para los nities Sona atttorizada acompante siempre a los familiares que son sometidosa una canalizacisn intravenosa.!® ——_prescates en Ja sala de tratamiento. Presencia de los padres 1816 Derivacién a un centro médico mas especializado Los DE que carecen de unidades de internacion pe~ diatrica o de servicios de terapia intensiva pediatrica veces deben derivar a otros hospitales los ninios ‘que necesitan atencién mas especializada. Todos los, DE deben establecer politicas 0 procedimientos para la derivacion de pacientes (Figura 1.7).!7 A veces las derivaciones se hacen entre hospitales situados en. distintos estados; en estos casos, los convenios centre las instituciones son especialmente impor- tantes para el reintegro ulterior de los gastos. Siempre se debe establecer la comunicacion entre os médicos y el personal de enfermeria del hospi- tal que deriva y los del hospital receptor. Esta co- municacién se debe complementar con la entrega Preparacién para las emergencias pediatricas de la documentacion completa por escrito en et momento de la derivacion. La decision acerca de la modalidad de traslado (por aire o por tierra) de- pende de diversos factores, como las condiciones imaticas, el tiempo disponible hasta el tratamiento definitivo y la disponibiiidad de recursos. Catastrofes ‘Todos los protocolos de los hospitales y los DE re- Tacionados con situaciones de catistrofe deben con- templar las necesidades especificas de los ninos. Esto incluye la atencién centrada en la familia y la atencion psicolégica primaria de pacientes pedist- tricos que han sufrido actos de violencia o han sido testigos de una catistrofe.? Ver el capitulo 17, Manejo de las catastrofes.Verifique sus conocimientos 1. Un nino de 2 meses ingresa en el DE con una temperatura de 40°C, Esta irritable pero sin evidencia de compromiso grave. ;C6mo debe la enfermera encargada del triage clasi- ficar a este minio? A. Enel nivel IV y pasarlo a sala de espera. B. Enel nivel III y pasarlo a sala de espera. ¢. Enel nivel Il y pasarlo a una sala de exa- ‘men para que lo vea un médico. D. Enel nivel I y disponer que reciba aten- cion médica inmediata 2. :Cusiles de las siguientes afirmaciones rela~ cionadas con una sala de examen apropiada para nifios son correctas? A. La sala debe estar decorada con motivos infantiles y tener dispositivos de seguri- dad especiales para ninos. B. Enum DE al que ingresan muchos pa- cientes en general se puede prescindir de las medidas especiales para los nios. C. Los nifios se deben ubicar en un sector independiente del DE. D. Enla sala debe haber juguetes. 3. En todos los DE de los FE.UU.: A. Se hospitaliza a los nifios en sectores pediatricos. B. Hay equipos y materiales suplementarios apropiados para la atencidn pediatica C. Se deriva a todos los pacientes pediatri- ‘cos que requieren una atencion mas es- pecializada D. Ninguna de las anteriores, 4, @Cual de las siguientes afirmaciones es correcta? ‘A. Lamayoria de los ninos son trasladados a los DE hospitalarios por los SME. 8B, La mayoria de los niftos son trasladados a los DE hospitalarios por el personal policial. C. La mayoria de los ninos son derivados a Jos DE hospitalarios por las escuelas, D. Lamayoria de los nifios son trasladados a los DE hospitalarios por las personas cencargadas de cuidarlos. Bibliografia 1. institute of Medicine, Committee on Pediatrie Emergency Medical Services. Durch JS, Lohr KN, cis Institute of Medicine Report: Emergency REVISION DEL CAPITULO Medical Services for Children. Washington, DC: National Academy Press; 1993, 2. Korsch BM, Gotti EK, Francis V. Gaps in doctor- patient communication: doctor-patient interac- tion and patient satisfaction, Pediatrics 1968:42:855-871 3. Seidel 5, Knapp JF, eds. Childhood Emergencies in the Office, Hospital and Community: Organizing Systems of Care. Elk Grove Village, Ii: American Academy of Pediatrics, 2000. 4, Emergency Nurses Association, The Emergency Nursing Pediatric Course Provider Manual. Park Ridge, lr ENA; 1993. 5. Hendetson DP Seidel JS. The Acutely fl or Injured Pediatric Patient: An Interactive Fducational Program. Los Angeles, Ca: NERA; 2001 6. Henderson DB, Brownstein D, eds. Pediatric Emergency Nursing Manual. New York, NY: Springer Publishing: 1994. 7. Hlazinski MF etal, eds. Pediatric Advanced Life Support Manual. Dallas, Tx: American Heart Association; 2002, 8, Roback MG, Teach SJ eds, Pediatric Resuscitation A Practical Approach, Dallas, Tex: American, College of Emergency Physicians; 2005, 9. Dieckmann RA, eds. Pediatric Educction for Prehospital Professionals, 2nd Ed. Sudbury, Mass: American Aedemy of Pediatrics, Jones and Bartlett Publishers; 2006, 10. Athey J, Dean JM, Ball] et al. Ability of hospitals to care for pediatric emergency patients, Pediatr Emerg Care, 2001;17:170-174 11. Lanoix R, Golden J. The facilitated pediatric re- suscitation room. J Emerg Med, 1999;17:363-366, 12, Centers for Disease Control. Prevalence of inti- mate partner violence and injuries—Washington, 1998. MMWR. 2000; 49(26):580-502, 13, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, The role of the pediatrictar in recognizing and intervening on behalf of abused women, Pediatrics. 1998:101. 1091-1692, 14, Hanson C, Strawser D. Family presence during cardiopulmonary resuscltation: Foote hospital emergency depariment’ nine-year perspective JEmerg Nurs. 1996;18(2):104-106. 15, Eichhom DJ, Meyers TA, Mitchell TG, Guzzetta CE. Opening the doors: family presence during re- suscitation, J Candiovasc Nurs. 1996;10(4):59-70. 16. Wolfram RW, Turner ED, Phipput C. Effects of parental presence on children’s venipuncture. Pediatr Emerg Care. 1997;13:325-328, 17, Henderson DP, Seidel JS, et al. Development and Implementation of Emergency Medical Services for " Children: A Step by Step Approach. Los Angeles, Ca: NERA; 2000, Revisién del capitulo 718 REVISION DEL CAPITULO RESUMEN DE CASOS Los abuelos de un nifio de 3 afios lo hallan en el fondo de una baiera de hidromasaje. Los paramédicos llegan 4 minutos mas tarde, en momentos en que el abuelo intenta manio- bras de RCP. Los paramédicos le solicitan amablemente que se aparte y notan que el nifio esta inconsciente y palido, que no responde a los estimulos ambientales ni realiza es- fuerzo respiratorio. También notan que su pulso braquial es débil. Se inicia la respiracién manuai con bolsa-mascarilla y se traslada al nifio al departamento de emergencias, 1. eCémo se deberia clasificar a este niio en el triage? 2. eQué haria usted como preparacién para su legada? 3. {Cémo determinaria el tamafo de los equipos y las dosis de farmacos que se usaré para este niio? Este nifio se encuentra grave y debe clasificarse en el nivel I del triage; es decir, requiere atencién médica inmediata, Se lo debe colocar sin demora en un sector de resucitacion adecuado. Estableciendo una estrategia sistematica para las maniobras de resucitacién se lograré ‘una atencisn éptima, Para ello puede ser necesario reunir alos miembros del equipo para clarificar brevemente sus responsabilidades respectivas, reunir el instrumental de tamaiio apropiado y los insumos necesarios e informar de la llegada inminente del niio a los sub- especialistas indicados. No hay tiempo para pesar al nifio, pero con una cinta métrica de resucitacién (Le., cinta de Broselow) se puede estimar rapidamente su peso corporal. Sobre esta cinta estn impre- 08 los tamatios de los equipos y las dosis precalculadas de los férmacos. En algunos DE se estima el peso corporal segiin la edad del paciente y antes de su llegada se calculan las dosis de los farmacos. Preparacién para las emergencias pedistricasEvaluacion pediatrica Ronald A. Dieckmann, MD, MPH, FAAP, FACE Tr Objetivos qd Enumerar los dos componentes dela ‘evaluacién inicial » Diferenciar los tres com- © ponentes del Trigngulo de evaluacién pediatrica. Evaluar las earacteristicas : 3 especies dela vevaluaci6n inicial de lactantes, nifios y adolescentes segiin el enfoque ABCDE, + Integrar los resultados de “Ja evaluacién para conformar una impresién general. © Describir los componentes de una anamnesis y un examen L__ fisico ditigtts. 4d Secciones del capitulo _ Introduccién g06mo se forma una impresion general? ElTridngulo de evaluacién pediatrica. -Evaluacién del ABCDE pediatrico ‘Resumen de la evaluacién inicial Anamnesis y examen fisico dirigidos Evaliaci6n permanenteUn nifio de 6 meses de edad con vémitos persistentes durante las 24 horas previas ingresa enel departamento de emergencias. Yace inmévil y su tono muscular esté disminuido, Responde con irritacién al contacto fisico y emite un llanto débil. No se aprecian ruidos respitatorios anormales, tirje ni aleteo nasal. La piel esté palida y moteada. La frecuencia respiratoria es de 45 respiraciones por minuto, la frecuencia cardiaca es de 170 latidos por minuto (pm) y la presion arterial por palpacién es de $0 palps Los movimnientos respiratorios, ‘son normales, con raidos respiratorios audibles a la auscuitacién. La piel esta fria y el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos. £1 pulso braquial es débil y el abdomen esté distendido. 2. an qué contribuyen ta frecuencia cardiaca, a frecuencia respiratoria y la presién arterial 1. cCusles son tos indicios principales de enfermedad grave en este lactante? = para evaluar la funcion cardiorrespiratoria? Introduccién Lac evaluacion fisica correcta ele wn nia com wna, enfermedad © un traumatismo agudos sequiere conocimientos espe el desitiollo, y aptitudes especificas para la eva je Las teentcas tradi la evaluacidn de adultos pueden no ser apropia ales sobre el crectiniento y ales para dlas para ws nino con uns enfermedad 9 un tau nmatisma agudas, sobre toclo si cs un mino en edd preescolar, pues existe el riesgo de malinterpretar ios valores de frecuencia eardiaea, frecuencia res piratoria © presion arterial y los hall palpacion 0 la auscultacion, Una estrategia de uacion fisica que contemple los parametros cvolutivos ayuiara st adecu neat & lt con ducta esperada del nine y permitira una evalua, ion mas refinada La evaluacion fisica es ta proceso diferente del diagndstico, Es am proceso clinico cuyes objetivos principales son identificar anomahias anatemicas y fhuncionales, estimar‘la gravedad y determinar con ccuinta ungeneia se requtere intervencion de emer gencia, Ls pneipalmente un acto clinico, de modo que Tos estudios por imagenes y los complemen. tarios no son esenciales, La evaluacion orienta cl tratamiento general y espeeitico destinada a nor- imalizar la homeosta ¥ la Fisiologia del onganis- no y prevenir la progeesion a la inguicieneia res pitatoria y cireulatoria, pero no necesatiamiente pemnite establecer un diagndstica, FF diagnostico exacto es un objetive sceundario de la inicial y raza vez es necesario en las primeras fases 22 de la resucitacién general, Durante la segunda fase de la evaluacién clinica, que comprende la anam- resis y el examen fisico completos del nino ya estable, el diagndstico clinico pasa a ser un objeti- vo principal El examen fisico de los nifios, cualquiera que sea su edad, consta de varios pasos. El primero es la evaluacion inicial, que comprende la impresion general, visual y auditiva, basada en el triangulo de evaluacion pedidtrica (TEP) y la exploracién fisica concreta con evaluacién del ABCDE (via aérea, buena respiracién, circulacion, discapa dad y exposicion). Esta evaluacién tiene por fina- lidad determinar si existe una emergencia poten- cialmente mortal y se la debe adecuar al estadio evolutivo de cada nifto, El segundo paso es la eva- Iuacion adicional, que comprende una anamnesis dirigida y un examen fisico destinado a detectar alteraciones anatémicas y funcionales menos evi- dentes ¢ identificar signos y sintomas alarmantes, ‘También comprende la anamnesis y el examen fisico tradicionales, y se realiza cuando el pacien- te ya se encuentra estable. Esta orientada a las alteraciones anatomicas mas que a las funcionales y se basa en el diagnéstico clinico y la onganiza- ccién de estudios complementarios con pruebas de laboratorio y por imagenes. En condiciones potencialmente mortales, la necesidad urgente de apoyo vital puede impedir esta fase de Ia evalua- ign. La evaluacién permanente es otro compo- nente de Ia evaluacion adicional y est indicada en todos los casos. Consiste en exploraciones fisicas y controles repetidos para evaluar las tendencias de la respuesta fistol6gica al tratamiento. Generalidades Los niios pueden padecer diferentes enfermeda- des y traumatismos agudos, muchos de ellos inherentes a una anatomia vulnerable, a la in- madurez del sistema inmunitario y del funcio- namiento fisiol6gico, y al normal comportamien- to exploratorio de los nitios. Afortunadamente, Ja mayoria de las urgencias pediatricas no son graves y pueden ser resueltas con simples medi- das de primeros auxilios en el hogar o la escuela, © por un médico general en un consultorio pri- vado, una clinica 0 un servicio de pediatria ambulatoria de un hospital. Cuando la enferme- dad o la lesion requieren intervencion inmediata, pueden llevar a la muerte o provocan un dolor muy Intenso, se necesitan intervenciones mas complejas que se realizan en un departamento de emergencias (DE).! Evaluacién pediatrica Epidemiologia La Encuesta Nacional sobre Atencién Medica en Servicios Hospitalarios Ambulatorios (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, NHAMCS) es un estudio nacional que clasifica la probabilidad de consultas a DE y servicios ambu- Iatorios de hospitales no federales, de hospitaliza- cién breve y generales de los EE.UU. En 2000 hubo 108 millones de visitas a los DE, de las cua- les el 21,7% (23.890.000) corresponds a ninos menores de 15 afios? Un 16,4% (17.664.000) correspondid a adolescentes y adultos jovenes (de 15 a 24 afos).? Este estudio indico que entre los hifios menores de 15 aftos, la tasa de consultas (cantidad de consultas por cada 100 personas por afto) al DE fue mayor para los varones (42,9) que para las niftas (34,4) y para los de raza negra (58.9) que para los blancos (36) Estos datos son avalados por el Colegio Estadounidense de Médicos de Urgencias (Ame- rican College Of Emergency Physicians), que informs que un cercio de los pacientes atendidos anualimerte en los DE de todo el territorio de los EE.UU. son nitios.3 La mayoria de los nintos son asistidos en los 4000 DE generales de los EE.UU. y el resto en alrededor de 70 DE pediatricos* La mayorla de los pacientes pedidtricos que se pre- sentan en un DE llegan en vebiculos privados 0 a pie y cuentan con cobertura de una compania pri- vada 0 de Medicaid? Estos datos son validos s6lo para los pacten- tes pedidtricos atendidos en DE, cuyas caracteris- ticas demograficas pueden ser muy diferentes de las de nifios con problemas agudos asistidos en consultorios o clinicas privadas. Varias encuestas realizadas entre médicos han mostrado que los pediatras desempenan una funcion importante en el manejo extrahospitalario de muchas emergen- cias pediatricas moderadas 0 graves, como meningitis, asma grave, deshidratacion profunda, convulsiones, alteraciones del estado mental, anafilaxia y paro cardiorrespiratorio*> En los consultorios y las clinicas privados son mas fre- ccaentes las uigencias por enfermedades, mientras {que en los DE lo son las originadas por lesiones, Seguin datos anteriores de NHAMCS, en el caso de los nifios, un 43% de las visitas al DE se rela- cionaron con lesiones y la maxima cantidad de visitas correspondié a pacientes de 0.@ 2ahos y de 18 a 20 afos.® Ademas, otros datos sugieren que en los DE a memudo se trata a nitos con muchos trastornos agudos leves que podrian tratarse sin inconvenientes en un consultorio o una clinica.’Epidemiologia prehospitalaria e intrahospitalaria En el contexto prehospitalario, alrededor del 10% de los traslados en ambulancia se relacio- nan con lactantes, nifios y adolescentes® Sin embargo, este porcentaje varta seguin la localiza- cion geografica del sistema de SME, La gran mayorta de los traslados en ambulancia de pacientes pedistricos, alrededor del 50-65%, se deben a traumatismos.” Las causas mas fre cuentes de traumatismo son los accidentes de transito, las cafdas y las quen luras. Las cau- sas mas frecuentes de atencién prehospitalaria por enfermedades son las convulsiones, las intoxicaciones 0 las enfermedades metaboli cas y los trastornos cardiorrespiratorios ( ).* La epidemiologia pediatrica prehospita laria depende de la edad: las enfermedades son as frecuentes en los nifios pequefios, en tanto que las lesiones se vuelven mas frecuentes a medida que aumenta la edad. Segiin los datos de NHAMCS de 2000, llega en ambulancia el 14% del total de pacientes aten- didos en los DE; sélo un 5,3% son pacientes menores de 15 anos, el 10,3% tienen de 15 a 24 aiios y el 43,1%, 75 afios 0 mas? Globalmente, un 16,9% (intervalo: 10-25%) de las visitas pedidtricas a los DE terminan en hospitalizacion,"” aunque aparentemente sélo el 5% de los nilios lesionados necesitan ser hospita lizados.* No obstante, estos datos varian amplia- mente entre las distintas comunidades, segtin las tasas de traslado, los patrones de utili los DE por los médicos generales y la situacion socioeconémica general de la poblacion. También podria influir en las tasas de hospitalizacion peditrica la localizacién geogrifica del hospital 0 wacion de Dene Meee ee fue ace + Traumatismos + Accidentes de trifico * Convulsiones + Caldas + Intoxicacion/ trastornos metabélices + Enfermedades + Quemaduras + Trastornos cardionrespiratorios el tipo de hospital o de DE donde se evalia a los pacientes peditricos; segiin una revisién, la tasa le hospitalizacién pediatrica fue del 3,8% para los DE generales, frente al 11% para los DE pedié- tricos.!" Por el contrario, de acuerdo con un informe canadiense de 2002 sobre las tasas de hospitalizacién por bronquiolitis en Calgary, se hospitalizaba al 24% de nifios atendidos en DE pediatricos frente al 43% de los niftos con carac teristicas similares asistidos en DE generales Las tasas de hospitalizacion pueden variar ampliamente segtin la localizacion geografica y es posible que en los DE pediatricos se asista 2 nifios con niveles de gravedad y urgencia distintos de los de los nitios vistos en los DE generates. Los mnotivos de consulta también pueden diferir entre los DE. La enuacia los diag- nosticos médicos més frecuentes al ingreso en los DE generates y pediatricos." Lesiones, Las lesiones son la causa mas frecuente de visitas de nittos a DE, y las no intencionales son Ia pri cipal causa de muerte de nifios menores de I aio, En la encuesta sobre los DE, la incidencia de lesiones fue maxima para los pacientes de 15 a 17 afios (21.1% [promedio para todas las edades: 17,8%]).° El 33% de una cohorte de nitios de 1 aio levados a un DE pedidtrico en un hospital de ninos de Hawai tenia lesiones (traumatismos quemaduras, lesiones por inmersion o lesiones por maltrato)."> Puede haber diferencias impor. tantes entre los DE generales y los pedidtricos en cuanto a ls frecuencia de las lesiones que motivan una consulta; en un estudio, las lesiones motiva- ron la concurtencia del 41% de los nios a un DE general y de sélo el 22% de los que acudieron a un DE pediatrico." BNW ME ees te aes Pre rere ee) erry ety DE generales DE pedistricos + Convulsiones + Enfermedad + Asma + Dolor abdominal + Dolor abdominal + Intoxicacién. + Convulsiones + Asma Fuente: Nelson DS, Walsh K, Fleisher G. Spectrum and frequency of pediatric iliness presenting to a general community hospital emergency department, Pediatrics. 1997;30(1):5-10. Reproducido con autorizacién, Introduccion 2324 En funcion de los datos de mortalidad, la causa mis frecuente de las lesiones pedistricas graves son los accidentes de transito en los que el nilfo es un pasajero del vehiculo o un peaton. La ‘excepcion serian los lactantes, en quienes la prin- cipal causa de muerte es el homicidio secundario amaltrato, La mayoria de los adolescentes y adul- tos jovenes que fallecen en colisiones entre veh cculos son pasajeros, mientras que la mayoria de los ninos accidentados son peatones o ciclistas Las quemaduras, el ahogamiento, el homicidio y el suicidio tambien son causas muy frecuentes de muerte en los nifios." Un gran estudio sobre lesiones pediatricas tratadas en los DE de Massachusetts, EE.UU., mostr6 que las mas frecuentes son los esguinces, las heridas y las contusiones."? En otro estudio, los esguinces, las heridas, las fracturas y los trau- ‘matismos craneoencefilicos leves representaron el 90% de las lesiones pedistricas observadas en. un DE general. Las heridas del cuero cabelludo y la cara representaron un 60% del total de heridas; las fracturas més frecuentes fueron las de las falanges, seguidas de las del radio 0 del cubito." Enfermedades Los trastornos respiratorios fueron la principal causa, 30%, de las visitas a un DE por enfermedad para todos los grupos etarios (de 0 a 20 afios).° Los asociados con sibilancias fueron los més frecuen- tes, 14%, en la cohorte de 1 afto de edad asistida en el hospital de niftos de Hawai En el estuclio com- parativo de Massachusetts, los motivos de consul- ta difirieron significativamente segin el tipo de DE. De todas formas, tanto en los DE generales como en los pediatricos, la fiebre y la disnea fue- ron los mas frecuentes. Las infecciones de las vias respiratorias altas (IVA) y la odinofagia se observa ron con mayor frecuencia en los DE generales que cn los peditricos, mientras que la fiebre, la disnea, el dolor abdominal y la gastroenteritis fueron mas frecuentes en los DE pedistricos.”” La enfermedad respiratoria es la. principal causa de hospitalizacién de los nifios. El asma, la neumonia y la bronquiolitis, en su conjunto, son responsables de alrededor de un tercio de les hos- pitalizaciones pediatricas, Otras causas importan- tes son las convulsiones y la gastroenteritis. Las ‘malformaciones congénitas y las complicaciones perinatales son la causa més frecuente de muerte por enfermedad durante el perfodo neonatal. Seguin las Estadisticas Demograficas estadouni- denses de 2000, la tasa de mortalidad global de lactantes descendié a 6,9 muertes por cada 1000 Evaluacién pediatrica nacidos vivos, la tasa anual més baja que se haya registrado nunca en los EE.UU. Sin embargo, la raza [ue un factor importante de la mortalidad de lactantes, pues se produjeron solo 5,7 muertes por cada 1000 nazidos vivos en la poblacion blan- ca frente a 14,1 muertes por cada 1000 nacidos vos en la poblacién negra."* Las malformacio- nes congénitas, los trastornos relacionados con la prematuridad y el bajo peso al nacer fueron las principales causas de muerte por enfermedad durante el periodo neonatal."* La mayoria de las muertes no craumaticas después del periodo neo- natal se deben al sindrome de muerte stbita del lactante (SMSL)."¥ La enorme mayoria de los paros cardiorrespiratorios pediatricos (en meno- res de 18 afos) inesperados que se producen fuera del hospital afecta a ninios menores de 2 afios, en su mayor parte por SMSL en menores de 1 ano. En general, los lactantes fallecen mas a menudo por enfermedad que por lesiones, pero después de los 12 meses de edad son mas fre- ‘cuentes las lesiones."* Manifestaciones clinicas Evaluacion inicial La evaluacion inicial se divide en dos partes: la impresion visual y auditiva general, y la evalua- clon practica del ABCDE. Una estrategia que se adapte al estadio evolutivo permite una explora- clon mas precisa, pues se adecua a las caracteris- ticas de desarrollo y de comportamiento predeci- bles para cada nino. Una evaluacion rapida es esencial para iden- lificar alteraciones funcionales y anatémicas, determinar la gravedad del trastorno y la urgen- cla con que se requiere intervenir y orientar el tratamiento general y espectfico. En casos de lesiones, Ia evaluacion a menudo no presenta dificultades mayores pues se conoce la causa 0 el mecanismo de la lesion, el sintoma principal es el dolor y los signos de lesion tisular podrian identificar el problema, De todos modos, estos niinos necesitan una exploracion fisica cuidadosa para detectar trastomos funcionales 0 lesiones ‘menos evidentes pero posiblemente graves, sobre todo encefilicas o abdominales. En caso de enfer- medades, la evaluacién puede ser mucho mas problematica, sobre todo en lactantes, debido a que el comienzo, la progresion y los sintomas especificos pueden ser equivocos, con manifesta- cones clinicas inespecificas.sién arterial. PRESENTACION DE CASOS Se traslada al DE a una nitia de 22 meses, después de una lismada al 911, La madre explica que la nifia, quiien habia sido sometida a una traqueostomia, ha tenido secre- ciones abundantes que exigieron aspiraciones mas frecuentes y tratamientos respira- torios durante 2 dias. La nifia padecia una pardlisis cerebral grave. La madre esté ansiosa y solicita la hospitalizacion inmediata de su hija. La nifia se pone ciandtica y agitada cada vez que el médico se le acerca, pero la madre la tranguiliza facilmente No se observa tiraje ni aleteo nasal. La frecuencia respiratoria es de $0 respiraciones ‘por minuto y la frecuencia cardiaca de 140 pm, El médico no logta determinar la pre 1. wnat anomrathie de kt voealizacion © las ruides espiiaterios que se producen cuando el nano detenta hablar. Se debe a uns ebstruccion gaa em cl nivel de lay cucrdas vocales « La foes Taringe © ligeramente masarriba, Fl estridor e> un ruide inspiratorig agudo provocade por lr obs- trwecion en It Laringe © mas abajo, en Ta traguea 6 los bronquios jpresién general? El Tridngulo de evaluacién pedistrica 27TABLA eee ech aces Edad evolutiva. _Rasgos de conducta Neonato Reflejos primitives exclusivamente Lactante Menores de 2 meses, Respuestas fisiologicas No manifiestan ansiedad por la separacion de Ia madre Actinudes sociales (sonrie, sigue los otjetos con Ta mirada), habilidades motoras (rueda sobre si mismo, se sienta, tiende los brazos) y voealizacion 2 meses Socialmente interactivo, ‘aparece el temor a la separacign ya losextrafios Sse sienta sin ayuda Juega, balbucea 1:3 afios Curiosidad z pérdida de los temores Opiniones firmes e il6gicas Egocentrismo Temor a la separacién yalos extratios Amplia gama de expresi6n verbal Pensamiento mégico e ilégico Conceptos erréneos pero logicos relacionados con la enfermedad Miedo a la mutilaci6n, la pérdida Edad preescolar ‘del contzo, la muerte, la oscuridad yla soledad Edad escolar Comunicativo, analttico Comprende la relacidn entre causa yefecto Desea involucrarse en el procedimiento Teme la separaci6n, la pérdida de control, el dolor ya discapacidad fisica Movedizo, experimental, il6gico Comprende la relacién en'ze causa y efecto, Expresivo. Temor aa pérdida de la independencia y alla falta de control Ansiedad por su imegen ‘Adolescente corporal Nifio con necesidades La edad evolutiva puede ser muy especiales diferente de la edad cronoiégica Fstos nifios pueden presentar ‘una mezcla de trastornos fisicos yemocionales ‘Adaptado de Disckmann &, Brownstein D, Gausche Hill M (editores), Pediat Bartlett Publishers, American Academy of Pediatrics; 2000:30-57, nee Técnicas de evaluacién especiales Evaluar inmediatamente las vias aéreas, la respirac frecuencia cardiaca y el color de la piel. Dado que e! neonate atin no interactia con su entomno, Ia evaluacién del aspecto general se debe centiar en el tono muscular, la actividad motora espontinea ylos atributos del la Obtener informacién acerca de las caracteristicas del embarazo y el parto, dado que a ests edad a menudo se manifiestan trastomos originados durante el parto 0 perinatales. Los indicios de enfermedad grave pueden ser inespecificos, de modo que los antecedentes de hiperreactividad, dificultades para alimentarse o trastornos del suefio pueden ser indicativos de septicemia, un trastorno metabélico o una alteraci6n del sistema nervioso central. Un episodio de asfixia, apnea, hipotonicidad muscular o cambio del coir de la piel puede reflejar un trastoro potencialmente fatal. Examinar en cualquier posicion ‘A medida que el lactante adquiere un espectro mas amplio de conductas y se relaciona mas con su entorna, la regla nemotécnica TICLS que refleja el aspecto general se torna un indicador mas fable de enfermedad o lesion. Examinar en cualquier posici6n y distraer al nic. Utilizat un lenguaje suave y tranquilo para calmar al nitto Dejar que el nifio permanezca en el regazo del familiar. Prever el temor al extrafio, Sentarse o acuclillarse a su altura, Ofrecer juguetes y otros objetos que lo cistraigan (Gepresor lingual, linterna de bolsillo). ffectuar el examen desde los pies hacia la cabeza. Abordar al nifio con suavidad y observarlo desde que ingresa a la sala. Dejar que el nitio permanezca en el regazo del familiar y acuclillarse para estar a gu misma altura, Solicitar la colaboracién del familiar, Distraer all nifio, Felicitarlo repetidamente por su colaboracién. Explicarle los procedimientos en forma sencilla. Efectuar el examen desde los pies hacia la cabeza, Hablar directamente al nifio, Elegir las palabras con cuidado y corregir las ideas erréneas. Utilizar mufiecos 0 titeres para explicar el procedimiento a realizar. Permitir que el nifio maneje los aparatos y pedirle ayuda, Marca’ mites de conducta, Utilizar juegos y distracciones, clicitarlo por su colaboracion Hablar directamente al nifio y ofrecer explicaciones sencillas. Prever las dudas y los miedos, Explicar los procedimientos sin mentir en ningiin caso. Respetar la ntimidad. No negociar pero ofrecer opciones. Involucrar al nifo en el procedimiento a realizar, Explicar todo y alentar las preguntas. Mostrar respeto y hablar directamente al paciente, Tener una actitud honesta sin emitir juicios. No caer en la provocacién. Solicitar Ia ayuda de amigos. Utilizar lenguaje y métodos comprensibles. No presuponer que existe un retraso mental. En la medida de lo posible, utilizar la informacién provista por los familiares y el médico de cabecera, ducation for Prehospital Professionals. Sudbury, Ma: Jones endRene trabajo respiratorio Caracteristicas _Signos a investigar Ruidos respiratorios _ Ronquidos, habla ronca anormales © apagada; estridor, quejido espiratorio sibilancias Posturaanormal _En olfateo, en tripode, rehuisa acostarse Tiraje Tiraje supraclavicular, intercostal © subesternal; meneo de la cabeza en los lactantes Aleteo Aleteo nasal Fuente: Dieckmann R, Brownstein D, Gatsche.#il M (caitores), Pediatric Bdveation for Prehospital Professionals Sudbury, Ma: Jones and Bartlett Publishers, American ‘Academy of Pediatries, 2000:38 Reproducido con Diversas enfermedades y lesiones se aso- cian con obstruccion de las vias aéreas altas Los nifios con desplazamiento posterior de la lengua tras una crisis epiléptica 0 con un gran hematoma lingual pueden emitir ronquidos 0 gorgoteos. La voz apagada 0 ronca se debe a menudo a un absceso periamigdalino. Las alte- raciones del habla también pueden reflejar una fractura de la laringe secundaria a un trauma- tismo no penetrante del cuello, El estridor se debe en la mayoria de Jos casos @ una laringo- traqueobronquitis viral (crup), aunque en los nifios pequefios se puede deber también a la aspiracion de un cuerpo extrano. EI quejido espiratorio es un mecanismo ins- Lintivo con el que se intenta mantener los alvéolos abiertos para maximizar el intercambio gaseoso. Se produce al exhalar contra una glotis parcial- mente cerrada e indica enfermedad 0 daio alveo- lar. Este ruido breve de tono bajo se escucha de manera éptima al final de la espiracion. Es fre- cuente en nios con hipoxia moderada o grave y refleja un intercambio gaseoso deficiente debido a la presencia de liquido ert las vias aéreas bajas y los sacos alveotares. La neumonia, la contusion pulmonar y el edema pulmonar pueden causar hipoxia y quejido espiratorio, Las sibilancias reflejan el paso de aire a través de vias respiratorias pequefas parcialmente obs- 4Cémo se forma una impré truidas, por lo general debido a la broncocons- triccion y el edema secundarios al asma ola bronquiolitis. En los primeros momentos de una obstruccién respiratoria baja, las sibilancias se producen durante la espiracion y se notan sélo con Ia auscultacion, A medida que la obstruccién se agrava y la respiracién exige mds esfuerzo, las, sibilancias aparecen durante la inspiracion y la espiracién. Cuando la obstruccién aumenta, las sibilancias se aprecian sin el estetoscopio. Por Ultimo, si sobreviene la insuficiencia respiratoria, puede disminuir el trabajo respiratorio y desapa- recer las sibilancias. Su causa mas frecuente en los nifios es el asma, aunque también fas pueden rovocar la bronquiolitis, ls reacciones alérgicas y los cuerpos extraitos en las vias respiratorias bajas, sobre todo en lactantes y nifios pequetios Indicios visuates Existen varios indicios visuales de aumento del esfuerzo respiratorio destinado a mejorar la oxi- gertacion y la ventilacion, Por ejemplo, una pos: tura anormal, el tira, el aleteo nasal y la taquiip nea son esfuerzos instintivos para compensar el estrés hipoxico que se aprecian visualmente. Una postura anormal se advierte inmediata- mente al ver al nifio desde lejos. Varios tipos de postura anormal indican esfuerzos compensado. res para aumentar el caudal de aire. Un nino en posicion “de olfateo” esté zratando de alinear los ejes de las vias aéreas para dilatarlas y aumentar el caudal de aire. Esta postura en general se adop- ta cuando estén obstruidas las vias aéreas altas (Figura 2.3) debido a un absceso retrofaringeo, la 10 0 una epiglotitis, EI nifto que se resiste a acostarse 0 se inclina hacia adelante con los brazos extendidos y apo- yados (postura en tripode) intenta utilizar los miisculos accesorios para mejorar la respiracién (Figura 2.4). Esta postura se cbserva en nifios con tuna broncoconstriccién marcada secundaria a asma o bronquiolitis. La posicidn “de olfateo” y la posicién en tripode son anormales y reflejan un aspiracién de un cuerpo extra aumento del trabajo respiratorio y una dificultad respiratoria grave. BI tiraje es un signo fisico frecuente de aumento del trabajo respiratorio que refleja el uso de los masculos accesorios para facilitar la respi- racion. Puede pasar inadvertido si no se lo inves: tiga especificamente con el trax debidamente expuesto, E5 un indicador mas fiable del trabajo respiratorio en los nifios que en los adultos, por- que la pared toracica de los nifios es menos mus- culosa y mas delgada, lo que permite apreciar mn general? El Tridngulo de evaluacién pedi 2930 Figura 2.3 La posicion en alfa es una posta ahora) indication de ona obstmiccibn de Tas vias reas alas miejor fa retuaceion de ka piel y los teytdos blandos cn los espacios intercasiales. El tiraje indica que el ni para qute cl torax se expanda mats y el aire se des: esti ejerciendo mayor fuerza muascular place hacia los pulmones. Gomo le ihister la Figura 2.5, el tiraje se puede observar en la region slay (arriba de ks clwieula). los espa- ios imtercostales (entre kis costillas) okt region ssubesternal (ebajo de! estemen} Ta magnitud y la localizacion del tiraje refle- jan la gravedad de fa biposia. Un aino con trae leve una sola region anatomiea, como los espavins inrerostales, evidentemente no jeree un esTuer2z0 respiratorio jan intense como el de un hifio con rettacciones profundas ex mis de ana region anatomica, Paradojicamente, el tite puede disminnir cuando el nino agota los meca nismos compensadores y se acerca Ia insell- Giencia respiratoria, Esto es nna tendencia muy deslavorabley_anuneia an paro respiratorio inminente, Esta sitwacion esige asistencia respi- Fatorkt inmtedi LE} balancco de fa cabeza es otra Lormat en que los Inctantes reetrren a los onisculas vespirato- Hos accesarios: usin los musculas cervicales para mejorar fa respitaeton durante kt hipoxia grave Estos nitios extienden el euello cuando inspiran y i adelante cuande re hipoxia mode: lego dejan caer la eabeza li espiran. Este indicéo visual su rads o grave La taqguipnea es otro indicio visual de mayor abajo respiratorio que. sin embargo, puede ser engmnoso, Para interpretarlo correctamente, la (eewencia respiravoria determinada se debe para la edad del nitto, Los ninos tienen wn amplig espectro de Hrecuenciay respitate Evaluacién pediatrica Figura 2.4 ta posicién en tripade es una postura anormal gue zefleja el intento det paciente ce maximizar Ia eficien: ia de los miscules accesories. ~ = | 4 , B, be Figura 2.5 La presencia de traje indica un aumento del ‘uabajo tespiratoria y se puede apreciar en los regiones supraclavicular, intercostal y subesternal normales; ademas, Ja. frecuencia respiratoria puede ser muy variable en el comtesto de una cemergenciat, en kt ettal et dolor, ef frie y Ta ansic~ dad_pucden inducir tayuipnea leve © moderada sin hipoxta, Adeunis, fa taquipnea puede ser tnarespucsta fisiologiea # kt acidosis metaoliea y ne tun taistorno respiratorio primario, Una freeuert cia espiratoria muy alta Conas de GO/nin) » zaUy Iraja (menos de 12-20/min) puede ser is para mantener Ia yemifteinn por mina, Lay ulecuselat que recordar que kx ventilacion por minute (VSD ces igual x la frecuencia respiratoria (FR) por el volumen cortiente (VO}, 6 sea VME = ER x VC Con ana FR demasiado baja, ke VM disminuye debido & la imposibilidad de un aumento cons ponsador del VC- Com una FR demasiado alta, el VG y, pat fo tanto, lt VM, disminuyen en forma promunctada. Llaleico nasal es out manilestaeron del esi dem s accesories que indice un aumento icativo deb erabayo respizatoriy (Figura 2.63, Me co abriy exageradamente Jag narinas ‘on lahoriosa y es Un sig respi hiponia moderada 0 grave. Es imporiante inspec cionar el rostro del nino especilieamente en buscit de aleteo nasal, pues este signe puede paste ini vertido ficilmente, Técnicas para evaluar ef trabajo respiratorio FI paso 2 del IEP consiste en evaluar el trabajo respiratorio. Hay que empezar por escuchar desde cierta distancia ps ratorios audibles anorinales y despues buscar sig nies de Mega deteedae ruidos res) nos visuales fandamentiles. Desdle al faclo del nino se debe traiar de establecer st e muiddos anormales y si con na posicion jormal, como ett ht de oltates @ en tripede, A continuacion se efeexita kt exploracion toviciea directa, tas pedir a familiar acompananic gate descubra el tors del nino o que le quate ka ropa aon sn regazo. Hay que deter aunque lo marten mina las caracteristicas y Ja localizacion del tira Je Gi es intercostal, supraclavicuar 0 subester= le es un Taetante, obset¥ar si rel tora nte presenta tiraje, Se respiratorkt esta nie aumensida, Por ultimo se debe esta Dlecer si el nto presenta aletea nasil TI aumento del trahajo respiratorio nihos se puede deber a anomalias ea cual segmente de las vias agreas. los sacos alveotares nal} y. st el pacie balaneea ks eabezs. ‘Urats inspece par determinar si el pa debe observar si It lteenenek la pleura o la pared toracica. Sin embargo. inves u conjunta aytia a deternrinar cL ipo de trastorne ye] gnado de dlisnea. Ftipo de ntide respiratorig anenmal orienta sobre la localizacioon anatomriea Jus inclieios auditives y visuales en forma dle la e1ifermedtad 9 la lesion, mientras gute ka ean: tidlad y el ipo de indicins visuales de atimem del Figura 2.6 £1 ltve nasal indica un aumento do tra respiritone y ln presenria e-ona hipoxia mederada a save. urabaje respirtioria contribuyen at establecer el grado dle leterioze ftneignal La evaluacion conjunta del aspecto general y del abajo respiratorio tambien puede aytdar a dewrminar la lacl de ha entermedaet o la pensa sin dificultad el ido el Tesion. Si tm mmo con cstres hipoxico aument najorespirato: Hho, bt irrigacion sanguinea Mevart al cerebro, concentraciones yelativamente normales de ost ¥ dioxide de carbone, de mancra que el mostiara um aspecto relativamente normal, Ua nino con aspect nermal y aumento del trabajo respiratorio presenta dhiteukad respirstoriat, 1a diheultad respiratoria, definida como el aumen- to del esfuerzo respiratorio de wn indivicuo con, aspecto normal, es un estado fsilogice com pensado en el que se encuadra la mayoria de los casos pediitrieos de enfermedades. y fesianes as. Sin embargo. si el orio no compenst cl estes hiposico, el mayor respi thajo respi cerebie. seri itvigada por sangre con baja eon. centracign de oxigeno, Si lt descompensacion continua y el uabaje cespiratorio restita eackt Yer mas insuficiente, la irrigaeion simgtiinea Me vant al cerebro una bags concentracion de ow no y uM mayor concentzacion de dioxide de carhono. La hypoxia provoca inguietud y agita Gon anientras que la hipercapnia exusa levargo ¢ hiporreactividad. Fn corisecuencia, tn nine com iposia o con hipescapnia aguclas maces 1 un aspecto inequivocamente anerimal. La combi clon de an aspeeto anormal y mierto det Como se forma una impresion general? ElTridnguto de evaluacién pediatrica 332 Signos de aumento del trabajo respiratorio + Posicién anormal Tiraje Aleteo nasal Balanceo de la cabeza Estridores Sibilancias| Ronquidos espiratorios trabajo respiratorio indica un estado de descom- pensaciGn que se conoce como insuficiencia res. piratoria. Por altimo, la combinacién de un aspeeto anormal y un trabajo respiratorio anor- matmnente di jnuido indica un paro respirato- rio inminente. Perfusion cutanea Evaluar ripidamente la circulacion sanguinea permite determinar si el gasto cardiaco y la per- fusion de los érganos vitales son adecuados. La Frecuencia cardiaca, la presién arterial y los rui- dos cardtacos auseuliatorios, indicadores funda- mentales de la funcién circulatoria de los adultos no ayudan a formar una impresion general cette. ra respecto de los nifios y, al igual que la frecuen. cia respiratoria, se pueden postergar hasta la fase ABCDE de la evaluacién inicial. El aspecto gene- ral de un nino es un indicador de la perfusion, porque una perfusion cerebral insuficiente provo- ca alteraciones de Ja conducta. No obstante, un aspecto anormal puede tener muchas otras causas aparte de la hipoperfusion cerebral. De ahi que para determinar la funcién circulatoria de un nino, se deben investigar otros parimetros de perfusién sanguinea Un indicador importante de la perfusion en los ninos es la circulacion sanguinea de la piel. Si el gasto cardiaco est demasiado reducido, el organismo intenta compensarlo aumentando la frecuencia cardiaca y disminuyendo la irrigacion de regiones anatomieas no esenciales, como la piel y las mucosas, para preservar la irrigacion sanguinea de los érganos de maxima importancia para la vida (cerebro, corazon y rittones). Por lo tanto, la irtigacién sanguinea de la piel de la mayoria de los ninos con perfusion central defi- ciente disminuye considerablemente en respuesta Evaluacién ped SEW eRe Cece acy ee a eur at) ceric) | Caracteristica Signos | + Palidez + Piel o mucosas blancas o pilidas debido ala hipoperfusion + Moteado + Piel moteada debido ala vasoconstriccién + Gianosis + Color azulado de la piel vy las mucosas Fuente: Dieckmann &, Brownstein D, Gaus (editores), Pediatric Education for Prehospital Professionals. Sudbury, Ma: Jones and Barlett Publishers, American dintrcs; 000:40, Reproducido con a mecanismos de regulacién de la funcion neuro: motora. En consecuencia, 108 signos visuales reflejan el estado global de la circulaci6n central La palidez, el moteado de la piel y la cianosis son indicadores visuales de hipoperfusién sanguinea de la piel y las mucosas. La resume estas caractetisticas. 4 palidez suele ser el primer signo de hipo- perfusion cutsinea o mucosa, pero también puede ser un signo de anemia o de hipoxia, EI moteado de la piel, otto indicador de hipoperfusion, se debe a la constriccién de los vasos sanguineos que la irrigan (Figura 2.7) La cianosis es el color azulado de la piel y las mucosas, La acrocianosis (manos y pies azu- lados de un lactante mener de 2 meses) no se debe confundir con la cianosis verdadera. La acrocianosis es normal cuando wn lactante pequeito siente frio € indica una inestabilidad vasomotora y no un estado de hipoxia o shock (Figura 2.8). La cianosis verdadera es un hallaz~ go tardfo de insuficiencia respiratoria o shock, Es muy probable que un nifio hipéxico pre: otras alteraciones fisicas, como un aspecto anor- te mal y un mayor trabajo respiratorio, mucho antes de ponerse cianotico. Un nino en estado de shock también tiene la piel palida y moteada, Nunca para comenzar con oxigeno suplementario. La cianosis aguda es siempre un signo de hipoxia 0 isquemia que requiere intervencion inmediata ¢ debe esperar que aparezea la cianosis con asistencia respiratoria, La hipoperfusién cuténea combinada con un aspecto normal puede sugerir un. shockFigura 2.7 61 moteado de la pel es conseevencia dea ‘vasocanstiecion cutinea y gade indicat hipopertusién, compensado. Tas anormatidades del aspecto general de un paciente con shock compensado pueden ser poco marcadas y algunos ninos se manticnen sorprendentemente aertas. Sin embargo, si el deficit circulatorio persiste y fos ‘nisinos compensadares se Lorman insu lentes, el cerebro deja de estar suficientemen- le itrigado y ef aspecto se vuelve anormal. La Aipotonia Muscular, la falta de interactividad, a ingutetad y el decaimiento son indivadores importantes de alteraciém funcional, Si estan presentes et! un nino con bipoperfusien & nica, stigicren inswliciencia einculatoria 0 shock descampensidy, sobre todo si el nine tiene antecedentes de hipovelemia 6 1raumatisne 10 penetrante Otto indicin de shock es 1a taquipnen sin signos de mayor trabajo respitatario: este estado se conoce con el nombre de “taguipnea trangus- la” y refleja el intento de elitminar cl exceso de dioxide de carbono para corregir Ia acidosis: resultante de la hipoperfusion. 1a taguipnea tranquil se diferencia de las respiractones rapi- dls y lahoriosas von mayor trabajo respiratorio que se observan en enfermedades y lesio ciadas con deficieticias primarias de It oxigen ion y la ventilacion, Teenicas para evaluar fa cireutlacion eutanea LI paso 3 del TEP consiste en evaluar la circu lacion de fa piel, Ps importante que el nino este suficientemente expuesto para permitir una inspeccion visual adecuada, pero que no sient rio. F [no puede provocar alteraciones cutaneas que confunden la interpretacion del examen. En otras palabras, el nivta con frie puede tener perfusion central normal pero perhusion ets nea anormal. Fl frig ambiental es Ja causa mas Figura 2.8 Acrocianosis. Fuente: Kattwinkel J, ed. Textbole of Neonatal Resuscitation Sto, Hk Grove, M: American, Academy of Pediatrics and American Heart Asseciation, 200684 fre e de interpretacidn erronea de los sig nos cutaneos La picl y las mucosas pueden estar pa lida, moteidas © clanoticas. Se dchem trspecetonar la cara. el lorax, el abdomer y jas exttemidades. Ex importante verificar silos labios estan cianoticas. Fin los nines de tez oscutra, a veces es rns dificil evittuar la perfusion eutinea: por ello, los labios y Ja macosa oral son tos higares mas apropiados para inspeccionar EITEP como medio para evaluar la gravedad de la enfermedad o el traumatismo La combinacidn de los tres. componentes del TEP puede resolver (res interiogantes funda mentales: ¢Cual es Ja alteracion funcional mis probable? {Cuan grave ¢s la enfermedad o l traumatismo del nino? {Con ewsinks premuta es necesaria interveni y qué tipo de imtervencin~ nes terapéuticas gencrales y especificas. se elven adminisirar? Los tres componentes del TEP se comple- mentan y permiten evaluar ripidamente la esta bilidad fisiologica global y formarse wna impre- siom general, Por ejemplo, sium nino de tez rosada interact bien pero tiene unas pocas retraceiones intercostales, It impresion general seri It de wn nino con dificultad respiratoria En esta situaeion, es importante quie ef medico se tome el tiempo para aproximarse al nino con una actitud apropiada al estadio evolutivo para completar Is evalvacidn inicial, includ la eva- Inacion del ABCDE con mantobras que émpli- quen contacto fisico, Por el conteario, sim nino esta débil, con taguipnea tranquila y piel palida © moteada, cf TEP sugiere que se eneuen {Cémo se forma una impresién general? El Triangulo de evaluacién pedistrica 33TABLA 2-7 Aspecto Anormal Normal Anormal Normal Anorms Anormal, tra en shock descompensado. En este caso es necesario acelerar la evaluacion inicial y empe- zar la resucitacién basada en el ABCDE. Un aspecto anormal acompaiado de trabajo respi- ratorio y perfusion cuténea normales es una configuracion del TEP que puede ser peligrosa, pues sugiere una disfuncion cerebral primaria 0 un trastorno metabélico o general importante por ejemplo, estado posconvulsivo, hemorragia subdural, conmocién cerebral, intoxicacion hipoglucemia o septicemia. La resume las distintas configuraciones del TEP con la impresion general, el trastorno funcional y sus posibles causas, EI TEP tiene dos ventajas importantes. En primer lugar aporta rapidamente informacisn esencial acerca del estado funcional del nino antes de que el médico lo toque o le provoque agitacién. Esto es importante porque puede ser dificil reconocer el aspecto anormal, el mayor trabajo respiratorio o la hipoperfusion cuténea de un nino agitado o que Hora. En segundo lugar, el TEP ayuda a establecer prioridades para el resto de la evaluacién inicial con maniobras que impliquen contacto fisico. No leva mas que unos segundos completar el TEP que permite identificar la necesidad de inter- venciones que pueden salvar la vida del pacien te y leva a la siguiente fase de evaluacién con contacto fisico. Los tres componentes del TEP -es decir, el aspecto general, el trabajo respiratorio y la cir culacién cuténea- se pueden evaluar en cual- quier orden. Por el contrario, el ABCDE de la resucitacion se debe efectuar en una secuencia determinada, ue oie Aas ek leacacodaceeReckodice edie) Circulateién de la piel Normal Trastomo general normal Normal Anormal Normal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Anommal Impresién general del estado funcional Disfuncién cerebral primaria Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Shock compensado Shock descompensado Bjemplos de etiologias Niio maltratado Lesién cerebral Septicemia Hipoglucemia Intoxicacién ‘Asma leve Bronquiolitis ringotraqueobronquitis aguda Neumonfa adquirida enia comunidad Aspiracién de cuerpo extraiio ‘Asma grave Traumatismo pulmonar Herida penetrante del térax Diarrea Hemorragia externa Gastroenteritis grave Quemadura importante ‘Traumatismo no penet grave Herida penetrante del ‘abdomen inte Insuficiencia cardiorrespiratoria Paro cardiorrespiratorio ‘Adaptado de Dieckmann f, Brownstein D, Gausche-Hill M(editores), Pediatric Education for Prehospital Professionals. Sudbury, Ma: Jones and Bartlett Publishers, Ametican Academy of Pediatrics; 2000:30-57, 34 Evaluacién pediatricaUn nifio de 7 afios es embestido por un automévil frente a su casa y/o lanza a una distancia de 1,5 metros, Pierde el conocimiento pero no tarda en volver en si. Sin embargo, el padre decide llevarlo al consultorio del médico de cabecera cuando nota que se esta poniendo somnolienta. En el consultorio, el nifio abre los ojos en respuesta a un estimulo verbal potente, pero no habla ni interactita, No se aprecian ruidos respiratorios anormales, pero s{ tiraje intercostal y aleteo nasal. La piel esta pélida. La frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones/minuto, la frecuencia cardfaca de 145 pm y la presiGn arterial de 90/palp. El térax es normal a la auscultacién y se aprecia una disminucién del VC. La piel esté fria, el tiempo de llenado capilar es de 4 segundos y se palpa el pulso bra- quial. Las pupilas son simétricas y reactivas. El nifio tiene un gran hematoma frontal. PRESENTACIGN DE CASOS 1, La evaluacién de este nifto sugiere una lesién grave? 2. {Qué debe hacer el médico er: el consultorio? 3. Como se debe trasladar al nifo a un departamento de emergencias? Evaluacién del ABCDE pediatrico La evaluacion inicial tiene dos partes principales: el TEP y el ABCDE con maniobras que implican contacto fisico, El TEP permite formarse la impresion general sobre el estado del paciente pediatrico, Combina observaciones especificas de pacientes pediatricos con el motivo de consulta para evaluar la funcién cardiorrespiratoria, deter- minar la gravedad y la urgencia con que se debe intervenir, Su finalidad es brindar una impresion general objetiva y una instantinea del estado fun- cional del nino. La segunda parte de la evaluaci6n inicial es un exainen fisico ordenado de los componentes ABCDE con contacto fisico con el paciente. Permite establecer una secuencia de intervencio- nes de apoyo vital ordenada segin las prioridades establecidas, con el fin revertir la insuficiencia onganica. Al igual que con los adultos, hay un orden especifico para tratar los trastomnos poten- cialmente fatales a medida que son identificados, Los pasos son los mismos que para los adultos, pero existen importantes diferencias anatémicas, fisiologicas y sintomaticas. Los componentes de la evaluacién del ABCDE son: + Vias aéreas| + Respiracion + Cireulacion + Discapacidad + Exposicion Vias aéreas EI TEP en general permite detectar una obstruc- cidn de las vias aéreas. Sin embargo, la intensidad de los estridores 0 las sibilancias no siempre es proporcional al grado de obstruccién. Por ejem- plo, en nifios asmaticos con disnea grave, las sibi- lancias pueden ser minimas o inexistentes, Asimismo, en un nifio con un cuerpo extrano en las vias aéreas altas debajo de fas cuerdas vocales, los estridores pueden ser minimos. Los ruidos respiratorios anormales indican algun grado de obstruccion en las vias aéreas altas 0 bajas. Técnicas para evaluar y tratar las vias aéreas Cuando las vias a€reas no estan permeables se debe efectuar la maniobra frente-ment6n o, para ‘un paciente traumatizado, Ia de traccton de la mandibula inferior. Es importante mantener el cuello en posicién neutra y aspirar con frecuen- cia, y verificar si es posible mantener la via aérea permeable con maniobras manuales y aspiracion Si no es ast, se debe considerar la posibilidad de una obstruccidn. En ese caso estan indicadas maniobras especificas para la edad (golpes interes- capulares y compresiones toricicas rapidas para ninos <1 ano; compresiones abdominales rapidas [maniobra de Heimlich] para los =1 ao) para después considerar la posibilidad de una laringos- copia directa con pinzas ce Magill, Sila obstruccion persiste, se debe crear una via aérea alternativa insertando una aguja o practicando una cricotito- Evaluacién del ABCDE pediatrico 3536 toinka quirdrgica, segtin kt edad del nito, ta pericia lel médico y los elementos disponibles (ver et cap. 22, Procedlimientos medicos de eiergencia). Si lay vias aereas estan permeables se dee «eterminar si el tora se eleva con la respiracion. FI gorgotea indica que bay moco, sangre oun Cuerpo extrano en ka boca o kas vias respiratorias, por lo que se debe aspirar con cuidado. Respiracién Frecuencia respirator 1a frecwtencia respiratoria por minuto se deter mina contando la cantidad de veces que et torax: asciendle durante 30 segundos y multiphicando cl resultado por 2. Se la debe interpretar con cautela, Los lactantes normales pueden tener respitacion periadica: es decir, dejan de respirar y vuelven at hacerlo antes de que tanscurran 20 segundos, Fn corsceuencia, si se ewentan las respiraciones durante solo 10 0 15 segundos, se puede determinar una frecuencia respiratoria demasiaclo baja La frecuencia respiratoria puede ser dificil de intetpretar, Si es alta, puede rellejar simplemente fibre alta, ansiedad, dolor © excitacion, Por ejemplo, por eada grado de elevacion de la tem peratura corporal, ka frecnenciarespiratoria aumenta de 2 a 5 respiraciones por mineto. Por ora parte, un nino que ha pasado cierto tiempo respirando aceleradamente con mayor esfuerz0 respiratorio y empieza a latigarse puede tener uit freewencia respiratoria normal, Por altimo, es preciso, Interpretar la frecuencia respiratoria en funcion de los valores normates para la edad. La Tobla 2 ® presenta los intervatlos de frecuencia es- pitatoria normal para cada grupo eta. sai agc) mune ct) Frecuencia respiratoria Edad (respiraciones/min) Lactante 30-60 Ya 3afos 24-40 Edad precseolay 22-4 Edad escolar 18-30 Adolescente 12.6 Fuerte: Dieckmann &, Brownstein D, Gausche-Hill M {eciteres), Pedic Education for Frebspital Professional: Sadtnury, Ma: Jones and Barslet Puolishers, American ‘cater of Padatries; 2000: Repraducida con Evaluacién pedistrica Puede sev muy’ til efectnar varios registros sucesivos de Ia frecuencia respiratoria, pues su tendencia es a veers ands certera que el primer valor documentado. Un atnnento 0 un descenso sostenides de la frecuencia respiratoria es a menudo un dato significative. La frecuencia res piratoria se debe interpretar junto con otros para- metros respiratorio Se debe prestar sma atencion a Tos valores cextremos de frecuencia respiratoria, Una res cion muy rapida (ms de 60 por minuto para cualquier edad) indica disnea y quizas insuficien- cia respitatoria, sobre todo st el nino tiewe aspec- to anoninal y tiraje pronunciado, Una freenencia respiratoria anormalmente haya siempre es preo~ eupantte, pues podria indicar insuligiencia respie ratoria. Se consideran setiales de alarm las fre~ evencias respiratorias inferiores a 20/min para ninos menores dle 6 aos ¢ inferiores a 12/min pata ninos menores de 15 anos. Una frecuencia respiratoria normal no iamplica por si sola que la respiracion sea normal, La frecuencia respiratoria se dehe interpretar junto con el aspecto general, el trabajo respiratorio y la aireacign pulmonar, Auscultacién EI esietoscopio aplicado sobre Ja linea axilar media perinite detectar ruides pulmonares anor- males, como estertores y sibikancias, durante la inspiracion y la espiracion (Figura 29). 19s ester- tores inspiratorios indican compromiso alveolar, Jas sibilancias espiratorias indican obstruccion de las vias areas bajas. Tambien es import ate evaluat la aireacion y la eficiencia det trabajo res- pitatorio, Un aumento del trabajo respiratorio y tuna aireacion deficiemte pueden anunciat una insuficiencia respiratoria inminent. La Toble 2 enuumera los ruidos pulmonares anormales y sus causas, y algunos ejemplos fr caientes de pracesos patologicos asociados. Figura 2. Cotocar el esteraseapio en la Ynea axilar media pare dotectarruides respiratorios anormales.Romeo ete Ruido Causa Estridor Obstruccién de las vias aéreas altas Sibilancias Obstruccién de las vias aéreas bajas Quejido espiratoria —__Oxigenacién deficiente Crepitantes. Liquide, moco 0 sangre inspiratorios cen as vias aéteas Ausenciade niidos —_Obstrucci6n completa de las tespiratorios a pesar vias aéreas (altas 0 bajas), deunaumentodel _barrera fisica que impide trabsjo respiratorio la transmisién de los ruidos respiratorios Bjemplos Laringotraquesbronquitis aguda, aspiracién, de cuerpo extraia, abaceso retrofaringeo ‘Asma, cuerpo extrafio, bronquialitis -Contusién pulmonar, neumonta, akogamienta Neumonia, contusion pulmensr (Cuerpo extratio, asma grave, hemotérax, ‘neumotsrax, hidrotdrax, neumonfa 0 peumotérax Fugnte: Dieckmann 8, Brownstein D, Gausche-till ¥ editores, Redlatie EAwation for Prehospital Profesional. Sudbury, Mu Jones and Bartlett Publishers, American Academy of Pedistrics; 26004, Reproducio can abterizactén, Figura 2.10A Diversos sensores de oxinietros de puso que se colocan alrededor de un dedo o en eh ébulo de Ya orsja.9 Se Ban a estas regjones anat6ynieas con una pes Saturacion de oxigeno Despues de dererminar la frecuencia respitatoria y auscultac al nino, se dehe medir la saturacion cle oxigeno. La oximetria de pulso es tna herrae nienta excelente para evaluar Ia respiracion de tun nino (Figura 2.198), La Figure 2.168 muestra como se coloca el sensor de un oxiietto de pulso sun nino pequeito, Los sensores se puteden colocar cen diversos sitios, camo tos dedos de las snanos y de los pies, la mariz 0 los lobo de las on Una saturacion mayor del 94% con la oxim: tria de pulso gencralmente indica una oxigena- Gidn adeenadt. Una satusacion menor del 90% en lun nifio que respita osigeno al 100% conn villa podria ser una indicacion de asistencia respi- ratoria, No se debe subestimar la disnea de un nino con una saturacion mayor del 94% segin Ie no con disnes o que oximettia de paso. Un n Figura 2.108 42 oximetrta de pulso ea un excelente métode para evaluar la eficacia de la tesplracien esta entrando en insuficiencia respiratoria podria mantener Ia oxigenacion aumentando el trabajo respiratorio y la Irecuencia respiratoria. Podria no considerarsclo enfermo en kancidn de los valores de ta oximetria de pulso sola. La snuracion de oxigeno se debe interpretar junto eon el trabajo respiratorio, La Tobia 2 \0 resurac las circunstan clas en que la ovimetria de pulso puede inducie a error y subestimar el grado de deterioro del inte cambio gaseoso. Determinacion del didsido de carbono Es cada vez ands frecuemte determinar la concen tracidn ue didxido de carhono (CO,) para can trolar a determinados nities. Este metodo perm te identificar situaciones que pueden calminar en hipoxia y contribuye al diagnéstico diferencial de la hiposta, Las tecnicas mis utilizadas son la cap- nometria, la capnografia y la concentracton de Evaluacién del ABCDE pediatrico 3738 ae Trastornos asociados con Fete eeet titers Pec tie Efecto sobre la Sa0, Sefal inapropiada Anormalmente Hipoperfusion reducida “Movimientos del paciente “Sensor inadecuado ‘Taquipnea Anormalmente elevada Metahemoglobinemia Anormalmente elevada Cardiopatia Anormalmente congénita cianégena —reducida Carboxihemoglobina _ Anormalmente elevada CO, al final de la espiracion. La eapnometeia reflejt exclusivamente la produceion de CO, sin grafivos de onda, EI capnografo generalmente feece una medicion cuanticativa digitalizads Continua, Los aparatos colorimetticos digitaliza- dos ineorporan una sonda (ranseutanea 0 un sen. sor infrarrojo en un tdaptadar nasal o unido a un tubo endotraqueal. Por lo tanto, la capnomettta y ta eapniografia se pueden usar par iba dos y no intubados. Los capnémetros digitales penmiten dleterminaciones en tiempo real de ta coucentracion de CO, en el aire espirado durante odo el cielo respiratorio y una Tectura digital de Jas concentrteiones de CQ, en et aire inspirado y del final de Ja espiracion, ademas de registrar la Irceuencia respiratoria. Los. sensores infrarrojos se pueden invorporar al tubo prineipal oa un tubo secundario del sistema de administracion de ‘Una segunda opeion para los pacientes inte Dados es la determinacivn colorimetrica cuaitativa de la concentracion de CO, al final de ta esp con. Los deiectores colorimetricos son dispos vos de bajo coste que se unen st tubo endotra- queal; miden solo Ia concentracién maxima al final de la espiracion, Tienen un papel de filers que vira de color al entrar en contacto com et CO,. Los codigos etomiticos comprenden el siv- lets (<4 mm Hg de CO,), el ocre (de 4a 15 mm Hg de CO,) y cl amarillo 20 mm tig de CO)" LI papel del filtro es inicialmente violets y. a medida entra en contacto cone CO, dlebe virer al amarillo durante In tase de espitacion. La falta de cambio de color indics la localizacion eso! Evaluacién pedi Figura 2.41 Disposition deteetor de C0, a fina) de Ia ‘sspitacién; el colar morsda indica una determinacisn 4 im He, cadel detector o Ia ausencia de perlusion sangut- rea, como gcurre en un paro cardiorrespiratorio. LL color vcre indica ta retencion de CO, en el estomago © un estado de hipoperfusion en un paciente intubado, La determiinacion de ka coneentracion de CO, durante fa evalnacion respiratoria tiene un valor variable, pero en ciertos casos permite reco- hoger trastornos poteneialmente fatales. mejor que el criterio einico solo. Us sumamente valiosa para ninos con disnes stjetos a monttorizacion contin, La principal ventaja de la capnometria y la capnograha digntales es que permiten d en forma instantanea y no invasiva Ja pre sion de CO, en la sangre arterial La determinacion de la coneemtacion de CO, tiene aplicaciones importantes; por ejemplo: + La sedacton durante un procedimiemo, ba apnea y la depresion respiratoria son importantes efectos indescables de muchos sedantes y analgesicos. Ante ka dismanucion de la ventilacion, la eonceatracian de CO, en cl sitio de muestra disininuye con rapt cto se puede detectar de inmediato mediante la capmometres o fa capn eonsecuencit el gantrul de la congentracion de CO, puede servie para reconover la apnea cen aconatos, Iactantes y nines e identficar tana depresiin respiratoria anes que bt ‘oximetria de puso o la evaluacion clinica + Colocacin de un usbo endetragueal, La medicion de la concentracion de CO, quiza seael mejor metudo par determmna si el utho jueal se ba utroduerdo en el essfago 0 ado, Una CO, de mm Hg en pacientes con pasa indica que e] tubo se ha desph cendairaqueal esta situado en el espfayo. La capnograti tendoiraqueal del mibo, permite detecrar uns. Jeunas de conirmar la posivion ohstraceion towal6 una extubacion sccideFiguira 2.12 Dispositive detector de CO, a final de 1 espirasion; el eclor amas indica una deverminacsb s15 mm Hg + Cannot de la lacion. 1a capnogratia no solo es ayn metodo ny inyasive bable para precir la PaCO, en lactantes alerts y nits {que respitan espontaneamente, sito que ambien es quil para controlar fa PaCO. durante la ventbaeion loa de ninos imtubaios + Control de lt respuesta terapeaica. En cases dle abstruecien eave de las vi a rp. ol te secundaria a enfermedades come asa 0 ado capnogr mientras que vuelve a normalizarse cuando et Aratmicnto es eft, Por bo tanto, la ‘eapnogerafis en parametra de la respatesta al traraanienty (Figure 24%) + Pronostic de supervivencia de ninos en Molo. Eu wn nino en pave eardiorrespiratorig, wn valor de eapnons {que se msantiene debajo de 4 ani Hy se a clevada prohabilidad de were. Un estudio en nines y varios en adultos ban snostrado diferencias significative de Tos valores 6 centre las personas que sobrevivieron y las ‘que sucumbieron al ceardinetespisatorio ‘atamicwto del sindrome de hernia del trance cencefalico, La capnomernia puede ser dail part eal de anos crancocscefalicys. regular snicialmente fa presion intra pacientes con traum del troneo eneefilico responde a Frecencits de veatilacion m supetintesat lis normals se recomend cobservar ef valor que indica el eapnometto en ce momente en que la pupila se course y mantener Ia VM en ese nivel asta Br intervencion quirtirgica Figure 233A Monitor de capnégrafo que pruestra un tuxzado normal de CO, a final de Iaespiracion. El trazado superior correspande aa sefal dl oximetro de puso tl ‘watzado inferior, ala C, de final de I espiracion. El trazado normal previsto plano y cercane a cero durante la Inspiracién, Durante la espiracén, €lCO, aumenta con rapidez hasca estabilizarse hacia el final de la espiracion descizade brascamente logue determina una anda de configuracién cvadrada). valor numérico 40 indica el CO, dleterminado durante fa iltima parte de la eapiracién (Gn de la espiracién); sila perfusion pulmonar es buena, ddeberia haber eorelacién entre esta Lectura y he PaCO, Si et Imopitor estéconectado a un tubo endotraquea} aca de configucaeian cuadrada es un indicador fabke do {ntubacion endotraqueal Figura 2 8 Monitor de capnisgato que muestra un trizado anormal de CO, al final de Ia espiraion, £1 trazado {inferior (29, al final de la espiracion} no ene una configuracién de onda euadrada y por lo tanta constituye ‘ona lecture anarmal. No habré corrolacion entve ol valor ‘numérico 29 ya PaCO,, ya que e trazado no se cartegponde con elesperadc en pulmones con una perfysién normal indiea wna fuente dietinta de fos pallmanes con perfusién normal La posible causa de eta ‘anda anormal puede ser intubacion esofagica intubacién traqueal can mala perfusiéa pulmonar (eg, por RCP inoficiente, ‘Técnicas para evaluar y manejar la respiracion Un nino con difiealtad respiratoria debe recibir oxigeno con fa técnica mas apropiada para st edad y que permita adiinistrar ka concentracion deseada, $i de acuerdo con el TEP et nino se encuentra en insuficiencia respiratoria, esta indi- cada la ventibicion asistida con oxigento al 100% administrado con bolsa-masearilla. En casos especiales con riesgo de inestabilidad de la via actea se puede insertar un tubo nasolaringeo orofaringeo. Tras una preosigenacion y ventilacion aadccuadas y cuando el equipo y el personal esten preparados, se realiza la intabacion endotragucal La mayoria de los nitios no necesitan venta , cion asistida inmediata y pueden ser examinados cen el regazo del familiar. En primer lugstr, se «lebe Evaluacién del ABCDE pedi 3940 determinar la frecuencia cespiratoria ¢ interpreta ta de acuerdo con ka edad. Despues se debe ans- cultar el toray tratando de evitar que et ning se asuste y Tompa at Horan, A veces esto se facilita haciendo que et familiar acompanante aplique el esteroscopio sobre el toray del nino. A continu ion se debe deterininar la sauaracian de oxigeno por oximetria de pulso con un sensor apropiado pava obtener tun buen trazado e interpretar el nivel de saturacion en relacton con el trabajo respirato- rio, Por tiltimo, cuando se dispone de un capo: metro o tn capnogralo ademas det oxtmnetr de pulse, s¢ debe medie las presiones de CO, para. evaliar mejor ht efectividad de la ventilacion, Circulacién EL TEP aporia importantes indicios visuales sobre la perfasion catanea, Esta informacion se Ube sumar alos datos sobee [reeueneia cardiac caracteristicas del pulso, temperatura de kt piel Licmpo de Hlenado capitar y presion arterial deri vados de intervenciones con contacto fisica con cl paciente. Si este se encuentra en riesgo de ines sabilidad fisiolégica, se debe conectar un moniter candice, Freeuencia cardiaca Los parianetras con las que se suele evahiar Ja cit calacion sanguinea de los adultos, como la fre- cuencit cardiaca y a presion arterial, tienen importantes limitaeiones en los ninos. En primer Inga. anormal depende de edad, como se observa en fa Tabla 2-1). En segun- la frecuencia cael do lugar, he taquieardia pace ser wn sign prec Ue hipoxia o hipoperfusion, pero tambien puede rellejar irastornos mui banalles, como ficbre, amsiedad, dolor o excitacion,, Ai iguall que Ja fre- L aera Reese) Reece ane eG) Frecuencia cardiaca Edad (atidos/min) Lactante 160-160 La Saios 90-150 Edad preescolar 0-140 Edadescoiar 70-120 Adotescente 60-100 Fuente: Dieckmann R, Brownstein D, Gausche #8 M (editones), Poaiarie Education for Prenesptal Professionals Sudha, Ma Jones and tarteet Puthizhexs, Armerican AcaSemy of Pediatrics; 200845. Reproducida ean. iauronteaciin. Evaluacion pediatrica cueneia respiratoria, la frecuencia eardiaca se debe interpretar junto con los antecedentes general cL TEP y toda la evaluacién inictal, Una tendeneia de la frecuencia eardiaca a aumentar 0 disminuir nicmto de la hiposia o cl puede indicar un agra shock o una mejoria después del tratamiento, Ln presencia de una hipoxia 0 shock graves, la fre- culencia cardiaca desciende hasta una bradicardia franca. La bradicantia ({recuencia candiaea menor de 60/min ent los ninos o menor de TOAMIN en los neonatos) indica hipoxia o isquemia graves. Para determinar con precision ka frecuencia earchaca a partir de los 180 latielos por minuto es necesario conectar al nino a an monitor eleetrdinice. Caracteristicas del pulso Para determinar la frecuencia cardiaca se debe palpar el pulso, En condiciones normales, el pulse brayutial se palpst sobre el cuerpo del biceps 9 por dentro de el (/gui9 214), EL pulse puede ser débil o fuerte. Si es fuerte prohablemente per- ita «lescartar hipotension. Si no es posible pal- par wn pulko periferiea se debe buscar an pulso central, como el femoral en Taetamtes y- nines pequios o el carotideo en nites mayores y ado- lescentes. Si la palpacion del pulso sigue siendo imposible, hay que husear los ruidos cardiacos con el estetoscopio sobre of corazén y entonces determinar la frecuencia eardiaca. La ausencia de tun pulse central es una indicacion de RCP Temperatura cutanea y tiempo de Henado capilar A continuscion se debe evalar ta citcuktcion cutanes tocando la piel, {Esta ealiente 0 [ria? Si la perfusion es adecuada, la piel debe estar caliente cerca de las munceas y los tobillos. A medida gue la perfusion disminuye, la zona de transicion entre pict Iria y piel caliente asciende 2 fo large del mieinbro, ¥ y y Figura 2.74 I pulsa braquia se palpa por dentro del rmvireulo biceps braguialle evaluar Ul riempo de Henado capilar se pr sobre la rotutla, pies, manos o ¢l antebrazo, Us importante que ef nino no sient fr, porque el frio ambiental moditica tos signos euttaneos. EL tiempo de Mlenado capilar normal es menor de 2- 3 segundos. No hay acuerdo sobre el valor del tiempo de endo capilar. La perfusion periferien a veces es variable y factores ambientales, come el fino, pueden afeetar el tiempo de Menade capita Ademas, en situaciunes de emengencla puede ser Alificil contar los segundos con exactitad, TI tiem- po de llenado capitar ew simplemente wn indicador mas de la perfusion cutanea y se debe interpretar en ef contexto del TEP y otros parimetros de kt perfusion, como ka freemencia eardiaea, el pulso y la preston arterial Tos indicadores de a perfusion curanea Gemperatura de la piel, tiempo de Tenado eapiar y pulso} permiten evaluar Ia function cinculatoria del ni Presion arterial Puede ser dificil medi ¢ interprewar x presion arterial de Jos ninos debide i la falta de colabora- ion del paciente, las dudas acerca dei tam: apropiado del mang dlar los valores normales para la eabul. Lat Figura 2.458 muestra manguitos de esfigmomandmerro de diferentes tamanos y fa Figura 2.158 flustra kt aceniea para medir correctamente bt peeston arte vial en 17 Brxzo o el mnslo, Siempre se debe ati: -24F uh manguito con un ancho equivalente a dos tercios de la longitu de ft porcion superior del 10 y la dilienftad pars revor- brizoo el musto. Aunque las dificultades tecnicas Tinvitan ha fiabilidad de las lecturas obtenidas con cl esligmemaomtetro en los nifioy mesures de 3 to de medi la anos, se stconseja hacer wn int presion arterial de todos los niitos. Ja presion arterial pacde sev engastosa, aun que se ki mida con la tecnica correcta. Si bien ‘euanda ¢5 baja es un signo inequivoeo de shock descompensaudo, un shock eompensado a menudo ‘Se asoeia con tuna preston arterial normal, Une for= ‘mula sencilla para determsinar el hinte inferior de una presion arterial aceptable para la edad es: pr jana = 70 + (2 edad fen anos]), Por ejemplo, uma presidin arterial sistolica sion artenal sistolics ms de 70 mmr ig en tn nino de 5 anws probablemen: te refleje un shack descompensado, La Tabla 212 presenta los valores aproximados de la presién arterial sistoic cada edad. Lat hiper en los minor. pormal pa tension arterial no ¢s hrecuente Figura 2.15A Existen distintas medidas de manguitos de cfigmamenémetra: para neonatos,lactantes,nifioe mayo res y adultos Figura 2.456 Para medir la peesion arterial con preci se debe utilizar un manguito con un ancho equivalente 2 tos dos teroios de Ya longisud de Ia ri del braza CUCL seguin la edad Presién arterial sistélica minima Edad (mm He) Lactante 50 La 3anos 270 Edad preescolar a5 Fad escolar 80 Adolescente 330 Fuente: Dieckmann Brownstein D, Gaasche Hil M Aeditores). Pediaeic Edtemtion for Prosptal Professionals ‘Sudbury, Ma: Jones and Bartlett Publishers, American ‘Academy of Pediatrics; 2000 47, Reproducido con Teenicas para evaluar la circulacion y tratar Jos trastornos cieulatorios Silos panimetios del TEP indican apnea y ausen cia de respuesta & los estinntlos, se debe sntentar palpar los pulses earorideo, femoral o brs Ta ansencia de pulsos es uma indicacion pa a" ka RCP junto con vetilacion mecanica Evaluacién del ABCDE pediatricoar aE ek Cera clinica distintiva Piel fria ‘Tratamiento Hipovolémico Distributive Causas frecuentes Vémitos, septicemia Diarrea Intoxicacién Hemorragia Lesién de la médula espinal Anafilaxia Presentacion ‘Anamnesis Fiebre Antecedente de inge: ‘de compuestos t ‘Traumatismo importante Pulsos filiformes Soluciones cristaloides Soluciones cristaloides Productos sanguineos Farmacos Cardiégeno Miocarditis Taquicardia supraventricular Comunicaciones andmalas con flujo de sangre de izquierda a derecha Crepitantes pulmonares ‘aquicardia extrema soplo cardiaco Farmacos Cardioversi6n Se debe conectar un monitor cardiaco para eva luar el ritmo. Después se debe obtener un acceso vascular con una aguja intradsea o intravenosa (IV) si hay una vena periférica visible, para comenzar el tratamiento farmacolégico en fun- ion del ritmo cardiaco al ingreso. En contados casos, se requiere cardioversion eléctrica para nifios con arritmia ventricular o supraventricular Inestable antes de crear el acceso vascular. Si el TEP indica shock compensado o des- compensado se debe crear inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluacién con manio- bras que impliquen contacto fisico. Sin embargo, muchos nitios se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulacién antes de crear un acceso vascular. En la mayoria de los casos, se empieza a eva- Juar 1a citculacion determinando la frecuencia cardiaca. Si segan el TEP el nino se puede deses- tabilizar, se lo debe conectar a un monitor cardia- co y palpar el pulso braquial o el femoral Después se le debe tocar la piel que recubre la rotula para evaluar el color, la temperatura y el tiempo de Henado capilar (TRC). Por ltimo se mide la presion arterial con un manguito del tamaio apropiado y se interpretan los resultados segiin la edad del paciente. Si el examen sugiere hipoperfusién se debe determinar el tipo de shock presente, crear un acceso vascular y administrar farmacos, liquidos y; @ veces, productos hematicos. La resume los distintos tipos de shock. En los nitios, la mayoria de los problemas de la perfusion se deben a shock hipovolémico 0 redistributive secundario @ un traumatismo 0 una septicemia, La prioridad terapéutica en esta situacion es Evaluacién pediatrica Parmacos cardioténicos administrar bolos intravenosos de liquidas isots- nicos y/o productos sanguineos ya veces, en caso de septicemia grave, farmacos vasopresores. El shock cardidgeno es raro en los nitios y por lo general se debe a un trastorno adquirido, como miocarditis o arritmia, o bien a una cardiopatia congenita, como una gran comunicacion inter- ventricular (CIV). Se trata con Parmacos vasopre- sores, una cantidad minima de liquido y, a veces, otros farmacos cardiotonicos, como la adenosina. Discapacidad La evaluacion de la discapacidad o el estado neu- rologico presupone evaluar rapidamente los dos componentes del sistema nervioso central: la cor- teza cerebral y el tronco encefalico. Fl estado new ologico (dependiente de la corteza cerebral) se evalua examinando el aspecto general como pane del TEP y el nivel de conciencia mediante la esca- Ja AVPU ( J. Un nifto que ha sufrido un traumatismo tambien puede ser evaluado seguin la Escala del coma de Glasgow pediatrica, tambien conocida como Escala del coma de Glasgow modi- ficada, aunque nunca ha sido validada como un instrumento pronéstico para los nifis. El tronco encefalico se evahia examinando la reaccion ce cada pupila a un rayo luminoso direc to. Una pupila normal se contrae en respuesta al estimulo luminoso. La reaccion pupilar puede ser anormal en presencia de ciertos férmacos, con- vulsiones en curso, hipoxia o hernia inminente del tronco encefélico. A continuacién se debe evaluar la actividad motora verificando la sime- tria de los movimientos de las extremidades y si el paciente presenta convulsiones, posturas anor- males o flaccidez,MA ea ogo) Categoria Estimulo Medio ambiente normal Alerta orden simple 0 estimulo sonore Verbal Dolor Dolorosa ‘Ausencia de respuesta perceptible a cualquier No responde tipo de estimulo Fuente: Dieckmann R, Brownstein D, Gaus. Jones and Barteee Publishers, American Academy of Pedi Escala AVPU La escala AVPU (tabla 2-14) es un método con- vencional para evaluar el nivel de conciencia de cualquier persona con una enfermedad o tn trati- matismo. Clasifica la respuesta motora sobre la base de reacciones simples a los estimulos. La persona puede estar alerta, responder a los esti- mulos verbales, responder solo a los estimulos dolorosos 0 no responder. Aspecto anormal de la escala AVPU Las valoraciones segiin el TEP y segtin la escala AVPU no se cortesponden. Un nifio con una alte- racion del nivel de conciencia segun la escala AVPU siempre presentard un aspecto. normal seguin el TEP. Al evaluar el aspecto general en funcion del TEP se podria obtener un indicio mas temprano de una enfermedad 0 una lesion. Un nifo con una enfermedad o un traumatismo leve ‘© moderado puede estar alerta segiin 2 escala AVPU pero presentar un aspecto anormal, No hay acuerdo sobre la aplicabilidad de la escala AVPU. Su éficacia en los nifios no ha sido bien evaluada, pero hasta hoy no hay otro método sencillo para investigar la discapacidad en los nifios. Evaluar lesiones neurologicas en funcion de la Escala del coma de Glasgow pediatrica, o Escala del coma de Glasgow modificada, es mas comple- jo y exige memorizar y calificar numéricamente una serie de respuestas, lo cual puede ser dificil en Tipo de respuesta Reaccion Apropiada Interactividad normal ara la edad Apropiada Responde al llamarlo por su nombre Inapropiada Inespecifica o equivoca Apropiada Se retira en respuesta al estimulo doloraso Inapropiada Emite sonidos o realiza movimientos sin significado preciso ni relacionados con la Tocalizacién del dolor légica Posturas anormales Patologica .2-Hill M(editores). Pediatric Education for Prehospital Professionals. Sudbury, Mat 2000347. Reproducido con autovizacién, una situacion de urgencia, Segin un estudio reciente, el componente ausencia de respuesta de la escala AVPU y el componente ausencia de res- puesta motora de la Escala del coma de Glasgow permiten predecir la mortalidad intrahospitalaria de ninos con sraamatismos no penetrantes.” Tecnicas para evaluar y tratar la discapacidad Tras evaluar el aspecto general del nino median. te el TER se debe evaluar especificamente el fun cionamiento general del SNC. Para niftos con traumatismos, esto se hace con la escala AVPU 0 la Escala del coma de Glasgow pediattica. A con- tinuacién se debe examinar la reacci6n a la luz de ambas pupilas y determinar si los movirnien- tos son simétricos y siel nifie reaiiza movimientos anormales, Si al evaluar la discapacidad se comprueba una alteracion del nivel de conciencia (ANDC) se debe comenzar la resucitacién y el control con oxi genoterapia, un monitor cardiaco y un oximetro de pulso, Después se debe crear un acceso vascu: Jar, determinar rapidamente la glucemia y empezar a administrar liquidos isotonicos a una velocidad de infusion minima. Si es posible, se aconseja ‘medir la concentracion de CO, en el aire espirado Un nifio con sindrome de hernia del tronco encefilico debe recibir asistencia respiratoria a una frecuencia mayor que la normal para su edad: Evaluacién del ABCDE pedistrico 43ademés, se le deben vigilar las presiones de CO,. Si presenta constriccion pupilar, la ventilacion debe continuar a la misma frecuencia para man- tener una determinada concentracion de CO,. Ademas, debe ser medicado para reducir la pre- sidn intractaneal y, si presenta convulsiones, debe recibir farmacos anticonvulsivantes Exposicin Para completar el examen fisico imicial es nece- sario que el nifto esté convenientemente expues- to, Para evaluar el TEP, el familiar acompanante debe quitar parte de la ropa del nino para per- mitir una inspeccion detenida de la cara, la pared tordcica y la piel. La evaluacion inicial de Jos componentes ABCDE exige una exposicion alin mayor para investigar detenidamente posi- bles alteraciones funcionales y anatémicas. Al examinar a lactantes y nifios pequetios es impor- ante evitar la pérdida rapida de calor, sabre todo en un ambiente frio. ‘Técnicas para evaluar y manejar la exposicion Se debe desvestir completamente al nino y exa- minar todo su cuerpo, incluida la espalda. Si el nino esta consciente, es importante respetar la timidez o el pudor exponiendo una region corpo- ral cada vez. Se recomienda mantener el ambien- te calido, sobre todo al examinar a lactantes y nifios pequefos, con un calefactor si es necesario. ‘Tambien se deben calentar los Kquidos intrave- rnosos. En los casos de resucitacion prolongada, se aconseja controlar la temperatura corporal central en forma continuada mediante una sonda rectal. Evaluacién inicial + Comenzar Ie evaluacién con el TEP, + Formarse una impresién general en fun- Cin del TEP y comenzar el tratamiento de pacientes con dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria, shock o insufi- ciencia cardiorrespiratoria. Continuar Ia evaluacién con el ABCDE, Modificar las prioridades de tratamiento o afiadir nuevas prioridades en funcién de los datos obtenidos de la evaluacién ccon el ABCDE. Evaluacién pediatrica Resumen de la evaluacién inicial La evaluacion inicial esta destinada a dentificar, alteraciones funcionales y anatomicas; compren- de la impresion general y la evaluacién de los componentes ABCDE mediante maniobras que impliquen contacto fisico con el paciente. EL TEP proporciona los fundamentos de la impresion general; incluye el aspecto general, el trabajo res- piratorio y la perfusion cutanea, y se basa en indicios auditivos y visuales que se aprecian a distancia. El resto de la evaluacién inicial com- prende indicadores especificos de la poblacién pediatrica de alteraciones cardiortespiratorias 0 neurol6gicas. Las constantes vitales, si bien pue- den ser ttiles para la evaluaci6n inicial, también pueden ser enganosas. Deben ser evaluadas cui- dadosamente e interpretadas junto con otros componentes de la evaluacién inicial. Se pueden requerir intervenciones en cualquier punto de la secuencia ABCDE. La evaluacién inicial debe ser seguida por la evaluacion adicional. Anamnesis y examen fisico dirigidos ‘Una vez finalizada la evaluacion inicial y tratadas las alteraciones funcionales 0 anatémicas agudas, se debe continvar con una anamnesis y un exa- men fisico ditigidos si el paciente se encuentra estable y con una evaluacién continuada para todos los pacientes, Durante la evaluacién inicial pueden pasar inadvertidos signos y sintomas peli {grosos y potencialmente mortales. En general, con la evaluacién inicial se busca reconocer inmediatamente problemas agudos que puedan comprometer las funciones vitales bisicas. La anamnesis y el examen fisico completos estan destinados a reconcer trastornos menos agudos ya cumplir varios objetivos especificos, a saber: + Realizar un interrogatorio exhaustivo que comprenda el mecanismo de lesion o las, circunstancias de la enfermedad. + Efectuar un examen fisico detallado, + Establecer un diagndstico elinico. + Planificar los estudios complementarios con analisis de laboratorio y estudios de diagnostico por imagenes, Anamnesis Una anamnesis dirigida debe abarcar varios compo- nnentes, que en inglés corresponden al término nemotécnico SAMPLE: s, signosintomatologia; a,TABLA 2-15 Componentes de la regla nemotécnica SAMPLE Componente Signos/sintomas Alergias ‘Medicamentos Antecedentes médicos pasados Ultima (last) ingestion oral de alimentos o liquidos Episodios que condujeron al traumatisma o fa Explicacién Inicio y caracteristicas de los sintomas o del dolor y la ficbre Signos de disfuncién respiratoria segun la edad Reacciones medicamentosas u otras alergias conoci Nombre y dosis precisos de los farmacos en uso Hora de administracién y cantidad de la ditima dosis Hora de administracién y dosis de analgésicos/antipiréticos Datos sobre el embarazo, el trabajo de parto y el parto Enfermed ismos previos Vacunaciones Hora en la que el nitio ingirié por ultima vez alimentos o liquids, incluida la alimentacion con biberén o leche materna rincipales acontecimientos que condujeron al trastorno presente Antecedemtes de fiebre |__ enfermedad ‘uente: Dieckmann F, Brownstein D, Gausche-Hill M (editors) Pediatric Education for Prehospital Professionals. Sudbuy, jones and Bartlet Publishers, Ameticon Academy of Pediatrics, 000:51, Reprodhicido con autorizacién, TABLA 2-16 Indicios de trastornos potencialmente graves Signo o sintoma Obnubilacién Trastornos de la alimentacién 0 del suefio, lanto facil Vomitos biliosos Olor inust Equimosis, quemaduras, traumatismos poco habituales Petequias Hematoma craneal extrafrontal Fontanela abultada Hemorragia retiniana Rinorrea desp! craneoencefilico Otorrea Equimosis retroauriculares Olor dulzén del aliento Estridor con Ianto Sopla cardico Chasquide de caderas, Dificultades para caminar Ejemplos de etiologias posibles Septicemia, sindrome del nifio maltratado, intoxicacién epticemia Insuficiencia cardiaca congesti Vélvulo intestinal Intoxicacion, acidosi ‘Maltrato infantil tabélica Septicemia Hemorragia intracraneal ‘Meningitis, encefalitis Sindrome del nifio maltratado Fractura de Ia base del craneo actura de la base del crneo Fractura de Ia base del eréneo Cetosis Infeccién bacteriana de las vias aéreas altas, cuerpo extraiio Laringomalacia Comunicacién interventricular, comunicacién interauricular, tetralogia de Fallot Luxacién congénita de cadera Cadera séptica, fractura oculta, septicemia, leucemia, osteocondrosis de la cabeza femoral ” (enfermed g-Calvé-Perthes) ‘Anamnesis y examen fisico 45slergias, m, medcaciones: px problemas aneédicos previos; I, ukima (en ingles, hast) comida sélidla 0 Tiquidla: ¢, circunstancis (en ingles, events) que condqeron al ineiderue actual (ver Tebbs 2-15), Una reali namnesis, se deben reevahuar los hallaegos fisicos en funcion de it nueva informacion, obienida de ella, Flesannen fisico se debe centrae en Jas tegiones anatomicas importantes segtin los datos aportados por el nin o el familiar (0 ambos) Si el nino presenta un trastorne aparente mente hana, como febricukt,dificuliades para al rmentarse, Tinw facil © un traumatisme menor, es importante que no pasen inadvertidos indicios de patologia subyacente potencialmente grave {Coble 2-16). EL maltrato infantil, las intoxicacio- nes y las infecciones generalizadas o la septicentia cn am estadio precoz en lactantes, nitos pequerios ode edad preescolar podrian no acompanarse de alteraciones anatom es. aguas 0 asociatse con hallazgos fi Topica con el motivo de consulta 6 kt Examen fisico detallado EL examen fisico debe abarcar todas las regiones, anatomieas. Esta parte de li evaliacion a mentt- do no es posible, porque son prioritarias: las medidas con las que se tntenta salvar Ia vida del paciette, Ouras veces es innecesaria porque el problema hs sido evahtado durante el examen inicial o ls lesion que miotive ka consulta y los dlemtes son_menores ¥_ local torsién del tobillo) Flexamen hisico detallado de lactantes, nos pequenos y de edad preescolar debe seguir ana suencia desde los pies hasta Ia cabeza, Este cenfoque ayuda @ gatar Ta confianza y kt coopera ‘mite quc los hallazgos de este examen sean amis exaetos. Solicite la ayuda del familiar acompanante mientras realiza el examen detallado. Al efectaar el examen fisico completo, se dehen consignar las caractenisticas anatémicas especiales de los ninos que se detallan a conti los (ep eign del nino g ps nuacion + Observaciones gencrales. Inspeccione la ropa ces inustales manehs nue Rene la ary eonservela, sel en buscude puedlan sugertr una sushaniit toxic we ky piel del vito com po lo perm agua y jabon. Stel rine yom observe stl vomite eontiene bilis © sangre [at ibis puede sugerty obstruccion, mientras que Ta sangre puede sngeri¢ tnnimatisme abdominal ection co bemoragia cigestiva Evaluacién pediatrica Figura 2.16 Lacabeas de un lactante es desproporciona: ddamence grande en rlacin con la de ls nifios de mayor ‘edad y tos adultos, + La pick. Inspeectone la piel detemidamente en busca de erupeiones o patrones de equimesis gue sng imordeduras, lesiones Tineales eattsadas por imalirato, Busqute marcas de cuerdas 0 correas: pellizcos o patrones ce cequimosis provocados con kt mane, a conturon © una hebilla de iron, Bussque aasimmsmo petequias o lesiones purpaiieas que no dlesaparezcaia con la presion o cuatquier Teston neva que aparezea chan el examen fisicay lo evahuseion permancate + Lacateza, Cuanto menor es el fatante o el rind, mayur se taimano dela eabesa ex relaion et el reso de ewenpo (Figure 2.16). ‘rel Latanie, unstn caWeea SC upaya en un Manejo basico de las vias aéreas Una vez comprabado an problenss en reas 0 los pulmones es imporiante proceder con alma en format gradual comenzand por fas met rigs basieas acompanadas de mevaaciones fre ontes, Ames dle reeutrira kis teenieas de manejo avanzaudo de ls vets aereasse debe evaluar el estado de las vans respititorias y ventilar y oxigena all pa ciente segiin necesidal. $i cl nina esta eonseiemte yy respira espontineamente, ep general se le permite adoprar la posicion que le reste mats comodty se eadminisiraQ, porcantla nasal v mascara (Figura 3.4}, Sise resise, porlo general tolerara bien Id apro- imacion de una fuente ce exigeno a su vat steve (Figara 3.5), Siel nino esta inconseiente se debe vestigar una posible obstruceion de kts vias nercas Si la respiracion ruidossty um fluja aeren deficiomte se¢ deben 2 una obstmecion se inteatar seamestaz la permeabilicad de his vias aeras com lt maniobra frente-menton o la de wxecion de la mandibutks, Si nan cer se sospecha we draumarisma de kt coh eal, se practica la maniobra de rraccion de ky man dhulacon sumo euidado paratevnar el movimiento del cuello, Si tray aumentar lt permeabilidad de las agreay no se restatira Ht ventilacion adectadlt, asistida manual con, werea durante se debe comenzar la ventilacio holsst-masearilla, Para preservar la vi Ta ventikicion se pnede colocar un tubo backer €0 9 nasofaringco segun necesidd (Ficuras 3.6 5.7). (Para una deseripcion detallaca de ta ventibi~ ion manual con holsa-matscatilla y oxtos peveedte mientos basieos para el manejo de Las Wile Nees, verel capitulo 22.) Con frecuencia es necessnio as Figura 3-5 Sialnidoseresisie aque seleaptigrowns raccarilaa una cinta nasal se puede administran Oa aravés de on objeto quel reside Cmacida, coma de eatin Figuira 3-6 Medien He un ube oxaferinges. Enfeque general de las urgencias y emergencias relacionadas con la via aérea 3738 Figuea 3-7 insereién de wn tbe nasofaringe en ts nie pir las vias areas para eliminar secreciones, stn- ve cuerpos estranos, Se puede disiminai ka dis tension del esiomago usando equipos del ramane adecuade y una teenie correcta para la vertila- clon con bolss-mascailla, asi como aplicando pre sion sobre el cartilago crivoides 0 introduciendo una sonda nasogaistica, Antesdle intubar sn aie que esta hipoventilande, se lo debe ventilar con Dolsa-mascavilla yalto Myjo de O3 para generar na reserva de Oy que cubra las denandas hasta que se reanucle kt ventilagkinn a traves del tah etal traqueal. Manejo avanzado de las vias aéreas Tras haher completada lis medidas de manejo bi sico de Jas vias aereus se debe tr Si ha mejorado 0 es necesario pa saat hisdde manejo swanzxde. 130 sicion depende del estado del paciente, la per del prolesional y el ugar donde se esti atenctiendo al paciente (uera de un hospital, una elmiea 6 um departamento dle urgencias), TE paso que sige a -evahuar all paciente pare deter cacit de kt tet lacion con bolsa-mascatilla por lo general es ht intubacion endoteaqacal, que habitualmente se practica eon la teenica ISR, qe facta el pre cedimiento, disminuye su comphieaeioncs y se Lavia aérea pediatrica en la salud y la enfermedad ha convertido en el procedimiento de nating para la imtubacion de adultos y ninos en los departa- memtos de emergenciay (DE). Si el paciente esta adecuadamente oxigenado ade bolss y vemtilado com la teen debe reconsiderar kt necesidlad de wna teenie Como ocurte com los ninos con eonvel jou cle las vias acreas 6 la siones, la permeabiliza ventilacign con bolsa-mascarilla puede ser todo lo «gue se neoesita para resolver ef problema respira- ‘inrio. Si el pacieme requiere yencilacion manual uranic un tiempo prolonuad o si cl profesional que lo estat atendiendo no tiene experienc con lit oXISR. lo mejor es con. intubacion endotrague ti la ventilacion manual hast que el pa- Gente sea irisladade tratamiento definitive. Gausche et al. compararon auminos (ratados en un contexte esirahospitalario con ventilicion con bolst-mascarilla » con 1a in uhacion endotraguealy no observaron dliferencias en ka supervivencia » ft evolucion ulterior GAMA 2000:283:783-790) Quienes atienden emergencias deben conv: cer his tecrmeas avanzadas, como fa vit teres con al centro donde recibira imniscara Larmgea (AML), clestilete luminosa, fain fuubacion retwogtada y la ericotiroiomia (ver el eap. 22), Tests teenieas rsa vez se necesita, pero se las, pede requerir en casos en que haan fracasado los, Inremtos de intubacion debico a wa via aerea dif amatomica de las wits aereas, ciloauna anon Un log DE de hospitales de alta conmplejidad y ge endotraqueal tras + de las casos. nerales, se logra la intuhaci uno o dos intentos en casi wn 100% Us naro que se necesive erear wna via acres quire gica 9 Enel capitulo 22 se describen los proce dimmientos para ka mtubacion endomagueal, la ISR. ky AML, la cricotirotomity ka intukacion retrograda, La intubacion en see Wwe inca valiosa para nanos que requieren intubacion endotraqueal porque disminuye lit resistencia del paciemte al procedimiento y Jay complicaciones wh teriores. A vontimeitinse repasan brevemiente los fundamentos y los pasos generatles de la ISR, La innubac spida requtiere prepact- clon anticipada Intubacién en secuencia répida 1a ISR ene como objetivo provocar rapidamente Jn percida del conocimienta y el bloqueo newro- muscular com patsos previos a a intubacion en dotmagueal, Vavilita kt reduce el riesgo de aspina Iogicas indeseahles y las sceuekts psicologicas de la intubacion endotrayucal de wn paciente lucid. Hotragueal y Win, las reaccione’ fisiowAtentia la respuesta cardiovascular y el aumento de la presion intracraneal (PIC) asociados con la in- tubacion endotraqueal.?#°8 En teoria, la ISR es apta para cualquier paciente que requiera intubacion endotraqueal; se debe im- plementar con suma prudencia en pacientes con edema, traumatismos o fracturas faciales impor- tantes; alteraciones anatomicas de ta laringe 0 la traquea o malformaciones de las vias aéreas. Para poder contemplar la posibilidad de in- tentar la ISR es esencial conocer bien los farmacos necesarios, la técnica de intubacién endotraqueal y Ia anatomia de las vias aéreas de los ninos. Idealmente, la ISR se deberia realizar antes de que el paciente presente signos de compromiso car- diorrespiratorio, Iniciarla tempranamente permite finalizarla mientras el nifio todavia tiene alguna te- serva fisiologica A continuacion se enumeran los pasos de la ISR. Los miembros del equipo de resucitacion pueden efectuar varios pasos simultaneamente. Fl jefe del equipo debe supervisar la secuencia de pasos y la eleccion de los farmacos. La eleccion de los farma- cos que se administren durante la ISR depende de los antecedentes de la enfermedad aguda y los an- tecedentes médicos generales. En situaciones de cemergencia muchas veces no es posible ui interro~ gatorio detallado, Para facilitarlo se suele recurtir a Ja regla nemotécnica AMPLE (A: alergias, M: medi- ‘camentos y drogas adictogenas, P: problemas mé- dicos © anestesia previos, L: ultima (en inglés, last) ingestion oral y E:acontecimientos (en ingles, events) recientes, incluida la evolucion prehospitalaria), 1a ISR incluye los pasos siguientes: 1. Anamnesis y evaluacion anatomica breves, 2. Preparacion del equipo y los medicamentos 3, Preoxigenacion 4, Premedicacion con agentes auailiares (atropina o lidocaina) 5, Sedacidn e induccién de inconsciencia 6. Compresion del cartilago cricoides (naniobra de Sellick) 7. Administracion de un farmaco bloqueante neuromuscular para relajar los musculos 8. Intubacion 9. Confirmacion de la posicion endotraqueal del tubo (evaluacién clinica, oximetria de pulso y deteceién de CO,) 10. Cuidados posintubacion: fijacién del bo endotraqueal: radiografia de torax; insercion de sonda nasogastrica, historia clinica 0 documentacion del procedimiento por escrito, La via aérea dificil Un paso crucial al evaluzr a un nitio para deter~ minar la viabilidad de la ISR y el manejo de emer- gencia de las vias aéteas es verificar si tiene factores que podrian dificultar la ventilacién con bolsa- ‘mascarilla, la intubscion endotraqueal o la crico- tirotomia, En general, se considera que tienen una via aérea “dificil” los pacientes que acaban de su- frir una lesion que ha alterado la normalidad ana- tomica de su via aérea o aquellos con vias aéreas anormales que requieren ventilacion asistida por otras causas. Clinicamente, una via aérea dificil se puede clasificar en uno de dos tipos: Ia que impide la intubacion endotraqueal pero permite la ventilacién con bolsa-mascarilla y la que im- pide tanto intubar como oxigenar. La via aérea di- ficil ha sido bien descrita en publicaciones sobre anestesia y medicina de emergencia para adultos. En cambio, se sabe menos sobre como predecir y tratar este problema en la poblacion pediatrica Se ha estimado que entre un 1% y un 3% de Tos pacientes presentan una via aérea dificil que com- plica la intubacién endotraqueal bajo visualiza- cion directa, Seguin los estudios sobre anestesia, no se logra intubar al 0,1-0,4% de los pacientes cuya evaluacion no ha revelado Factores de riesgo de una via aérea dificil. Estas cifras no reflejan adecuadamente la situaciOn en el terreno de la me- dicina de emergencia. El National Emergency Airway Registry (NEAR) es un estudio prospec- tivo multicéntrico orientado hacia la medicina de ‘emergencia. En la fase piloto se incluy6 a 1288. pacientes y se hall6 una incidencia de cricotiro- toma “de rescate” del 1%? EI médico que realiza el procedimiento es el principal factor determinante del éxito 0 el fracaso del manejo de las vias aéreas. El médico que dirige el procedimiento debe tratar de re- conocer y predecir la posibitidad de una vie aé- rea dificil, seleccionar la técnica y los equipos apropiados, conocer en detalie los tequisitos far- macologicos y técnicos de la ISR, y saber prac- ticar las téenicas de rescate de la via aérea si fFracasa el intento inicial En general, se sospecha la posibilidad de una via aérea dificil por las caracteristicas anatomicas peculiares del paciente; al examinar las vias aé- reas, la cabeza y el cuello, al investigar una obs- tnuccion de las vias aéreas y al evaluar la movilidad de la columna cervical. Mallampati et al. clasifi- ‘caron las vias aéreas segiin el grado de visualiza- ccion de los pilares de las fauces, el paladar blando y la vula.!” Esta clasificacion divide a los pacientes Enfoque general de las urgencias y emergencias relacionadas con la via aérea 59.60 Aitway Course) propusicron las sigatientes me didas para identifiear una via aerea dificil en el adulto’ T--Inspeceionar la parte extema de Ia cabeza y el celle E—bealuar ht regla 33-2 6 dedos ene los dicmtes del pactente, 3 dedas en el espacie Clase! Case desde el menton y el huwese hides, yes dedas entre kt escontura tin ) babe Grad de Mallampa 0-Obvrncon M—Moviiad corsa Se han publicado algoritmos pari el manejo de Jas vias acies dificiies de los adultos, pera no ¢3- peevficamente-de los ninos, aungue se han pro- tea y el piso de Creset Cisse Intesto algunos como modbficaciones de los eras Figura 3-8 dros de iinampat para adultos (Figura 3.9) ‘Ada de Waa, Latton RE, spy La tabla 3-2 presenta algunos fastornosasio- ide RE: Mat Berges agement ciadas con tina via aerea dlcil, Una vee identifi ‘ippinentt Wits m Was, 2000 edo uno deestos factores de riesgo, se debe adoptar -nlogue seeuencial que incluye el apoyo de un anestesista o un cirujano y Considerar otras alter segun I magnitud det espacio buical disponible nativas, como la mtubacion endotragneal en el que indica cuanto espacio hay en la hoca para ine paciente despierto, ka AML, el estilete luminoso 0 weir el laringoscopio y el who endotragueal, —_lacricotirotamia, Aniesde comenzar cualquier pro © incluye cuatro grados. FI grado l indica unac- —_cedimiento de ISR se debe tener la certeza de que eso bucal optim y el grado TV, um acceso y una existe la posibilidad de oxigenar al paciente ch innuhacion dificiles (Figura 3.8), No se sabe qu yalor tiene Ja puntuacion de Mallampati par actantes y los nios pequefos. Los expertos que enew creaton el Curso nacional de manejo de emer- ws aul cazmente mediante ventilacion con bols: msc los rillay Jos ausiliares apropiados, y de que se 1 disponible una bandeja con los elemens re tlecesatrios para el manejo de emer gencia de lay vias sereas (National FEmergeney ——genena de las vias acreas 2 PRESENTACION DE CASOS Un varén de 13 meses de edad es trasladado al departamento de emergencias por paramédicos, La madre lo habia encontrado al borde del atragantamiento y la asfixia cerca de un frasco de frutos secos volcado en la cocina y llamé inmediatamente al 911 0 al aimero local de emergencias médicas, Los paramédicos obseivaton que el nifio estaba alerta y presentaba un aspectoy un color normales, y aumento del trabajo respiratorio con estridor audible y tiraje subcostal. Le administraron oxigeno mediante la aproximacién de una fuente de este gas a la via aérea y lo trasiadaron al departamento de emergencias. Al Negar, el nino estaba despierto y alerta con dificultad respiratoria moderada. Se lo instalé inmediatamente en una cama con sistema de monitorizacion. Las constantes vitales eran: frecuencia respiratoria, 60/min, frecuencia cardiaca, 160 lpm, presién arterial, 88/56, tem- peratura, 37,1°Cy saturacion de oxigeno, 93%. 1. gCuales son las prioridades inicales del tratamiento? 2. Qué estudios diagndsticos son necesarios? 3. cQué posibles complicaciones se deben considerar durante fa evaluacion inicia? 4, Cul es el tratamiento defintivo de este niRo y en qué ambit se lo debe tratar? Lavia aérea pedistrica ena salud y la enfermedadWIA AEREA DIFICIL i i mm) Reconocida No récdnocida + 4 sedseie sh eons de tuba para Inia aoa” variea const . an Papi at Verutacén manual Viton inadecuada os a conbotsamaycaiia ° " " Tit ec vensbon cag mascara eg AL) Viesérea Gonna ‘ srs Falla Contr Via Bétea —_______ wiaocelsciente yi Sovea ontrmar —lwés dela RAL qUrUiCne ‘A. OFGIONES OF NTUBACION vragen oo PARA UN NINO DESPIERTO. arava alia ow sa ‘+ IntubaciOn nasotraqueal a ciegas: a oa Contax + t 1 Febrnconca + Birouregpesop drei bubacion regret Contumar tre amngscon do Bele) Fhrobroncescopa s oyeicontrctad ites aM 1 Apo alos dosti rect —_ ¥ v Falida Logiada ‘ : Via aérea Confirmar cuvargea’ “baci fatioa ge deine pa 2 tentos mftucosos roateaaos por un inangoscopita, Figura 3-9 algonimo paral manejo de una viaaérea aici Adapiade ts toe 85, Go 2004; 7:10. Wi Obstrucci6n de las vias aéreas altas Crup Vala raqucobronguitis, Hamada comunmente crup. ey gna causa frectente de obstruccion de kts vis tereas alts en Tos ninos. F'n lt nayorta de los casos se debe a uni infeccion viral de la via acres subglotiea gue provact un sindranye ehnice ea- ractenistira, compuesto por tos metas o pereuana, esttidor y ronquers Los virus eausales inelyyen el virus de fa p rainflucsa!”? Cresponsable de mis ele dos te de los casts) y los virus de Lx influenza Ay B. La Feccion hacteriana es mucho menos freewente y puede ser provocada por Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aumus, Streplocaccus pyogenes 0 Hacmophiles mflacnsac.| ac Hill 8 Rates Aioay Maraement. Cine Pediatre Emnemgency Medeine, Wb. Saunders: LOS PRIMEROS INDICIOS Signos y sintomas clasicos de trastoras que provocen una obstruccién de las vias aéreas altas + Grup: Tos metillca, ronquera y esteidor que apazecen en el transcutso de varios dias, Aspiracisn de cuerpo extrano Atragantamiento seguido de estridor y atenuacién de los ruidos respirstorios: parece rapidamente en minutos ‘bsceso rotvofaringeo: Fiebre, dolor/rigidez cervicales, babeo y dolor de garsenta, Epiglotits: Fiebre, babeo, dolor de gar santa, voz apagada y ausencia de tos: se esarrolla en un plaza de horas a un dia Anafilaxia: Angioedema, estrid -cias y shock que aparecen en ef curso de minutos @ horas. sibilan: crup 662 CE aCe a EMO ee ee Gianosis “Ausente Ruidos respiratorios en inspizacion —_ Normales Estridor Ausente, Tos Ausente ‘Tirajey aleteo nasal Ausente 1 2 Con aire ambiental Gon 0, at 40% ‘Asperos con Retardades roncus Inspiratorio Inspiratorio y- espiratorio 0 cestrdor en repos Lianto ronco ‘Tos metilica (perruns) ‘Aleteo nasal y ‘Aleteo nasal y tiaje traje supraesternal, ssupraesternal subcostal e intercostal “una pontuae dens Paco, nea Epidemiologia Fn PP-UU, cf erp tiene ua ineidencsa aproxi- mada de 3.45 por ead 100 nities, Meta de 6 me ninos. sy su incident declinet bus de los 6 anos, Lat ineide te el segunda aio de vida, La mya: yorta de los casos se registran durante ef otono y ail principio del inviernp. Manifestaciones clinicas Los stntonnas prodromicos son similares a los de ovis altas y 11- aleccion de ls vias respir picamente dr de La 2 dhias, Los sintomas mas \ctertsticos aparecen al comienzo. Srededer de la mitad de los bre, por lo general baja. It ws metalica y el es Lridor se abservan en wn 90% 9 1s alectados presenta fie ie de low pacientes, Lanbien son frecuentes la ronguera y ol Liraje. 1 estridor es vt signo distintive de la obsiruccian de la via respitatoria superion. Fx los casos leves, ef estridlor se advierte solo et lit «los auscultacion con ur estetoscopio 0 dt momentos de agiticion. & medida que la enter mead progresit y It abstraccion de las vists a= reas aument, cl estridor es mas audible y se eseuicha durante [a inspiracion y la expire cion./212 Ta Tals 3S presema una eseala de paar tuacion pare delerminay la gravedad de la larngotraquevbronquitis, En general, los stuto- mas duran entre 3 y 10 dias La via aérea pedidtrica en la salud y la enfermedad Jica una obstruceiée maoderada de ls viag adres Una puntsacicn 7, sobre tode si se acompatia S ytana PaO, ~70frespirande aie ambiental, nlex ona insiciencia respsratora inmiten Floura 3-10 Signe de) campansrio en un nisecan Iasingitis agua Estudios diagndsticos Elerupse diagnostica ebnicamente, Losexamentes @e laboratorie y los radioléygicos tienen urea ib dad limitada y en general no se reqnieren pruchas ausiliares, 10 raciogcafia simple det cuello podria mostrar la imagen caracterisica del estrechaamiento subgloticn, conocida como signo del eampanario (Figura 3.10).Diagnéstico diferencial La epiglotitis, la traqueitis bacteriana, el absceso periamigdalino, la uvulitis, la aspiracion de un cuerpo extrafio, las reacciones alérgicas y las neo- plasias son otras causas posibles de obstruccién in- Fecciosa y no infecciosa de las vias aéreas lias que se pueden presentar cont sintomas similares a los del crup. Tratamiento El oxigeno nebulizado o humidificado tiene teori- camente la ventaja de humidificar las secreciones espesas y disminuir la inflamacion de las vias aé- reas asociada con la laringotraqueobronguitis. No obstante, pocos datos avalart esta hipstesis y los es- ridios realizados no han demostrado un beneficio significativo de este tratamiento.12! Si el nebuli- zadlor inquieta al nino y la saturacién de O, es nor- mal, el tratamiento se debe interrumpir. Todos los pacientes con crup grave o mode- rado deben recibir inmediatamente epinefrina en forma de nebulizaciones. La epinefrina, al actuar sobre los receptores a y B-adrenérgicos, induce vasoconstriccisn, fo cual dismimuye el edema de la mucosa y relaja el musculo liso bronquial.!? Las nebulizaciones se pueden hacer con dos prepara- ciones de epinefrina, La Lepinefrina se administra una dosis de 0,5 ml/kg en na dilucion de 1:1000 hasta una dosis maxima de 5 ml. La epinefrina ra- ‘cémica, que contiene los isomeros 1 y k de la epi- nefrina, se administra a dosis de 0,05 ml/kg hasta una dosis maxima de 9,5 mi de una solucién al 2,25% con un diluyente salino. No se ha mostrado una diferencia significativa de eficacta entre estas dos preparaciones.!" Los esteroides se deben administrar al co- mienzo del tratamiento del crap moderado o grave, Los dos cotticoides evaluados son la budesonida cen forma de nebulizacionesy la dexametasona ad- ministrada por via intramuscular # oral, Los estu- dios comparativos no han mostrado diferencias significativas de eficacia entre estos dos agentes.7:1* La dexametasona es un corticostetoide de accion prolongada con una semivida de 36 a 72 horas. Las dosis efectivas de dexametasona varian entre 0,15 mg/kg y 0,6 mg/kg por dosis, sin diferencias de eficacia entre la via oral y la intramuscular. La do- sisadministrada con mds frecuencia en la préetica es la de 0.6 mg/kg. 9° Ef tratamiento con dexa- ‘metasona en el ambito intrahospitalario ofrece las ventajas de una mejoria mas rapida de los sinto- ‘mas, con el consiguiente descenso de la puntua- cion de la gravedad, una menor incidencia de intubacion endotraqueal de nitios hospitalizados porcrup y tn menor tiempo de hospitalizacién,!52 La inocuidad y Ia eficacia de la dexametasona para el tratamiento ambulatorio del crup leve o mode- rado han quedado demostradas por la menor cant tidad de consultas de seguimiento y una menor tasa de hospitalizacién.!7?!* La budesonida ha sido evaluada sobre todo en el ambito intrahospitalario. Se ha comprobado que una dosis de 2 mg en forma de nebulizacién con solucion salina es tan eficaz, ‘como la dexametasona.!718 as indicaciones generales para la intubacion endotraqueal de pacientes con insutficiencia respi ratoria son validas para nifios con crup grave. Menos del 6% de estos niios necesitan intubacién endo- traqueal o traqueostomia, Para atravesar la zona de edema subglotico y disminuir el riesgo de esteno- sis subglética, la medida del tubo endotraqueal debe ser entre media y una vez menor que la calculada en funcién del tamano y la edad del nino. En el pasado, el tratamiento con epineftina ra- cémica nebulizada se considers una indicacion de hospitalizacion debidlo al efecto “de rebote” con re- aparicién de los sintomas hasta 2 horas despues de st administracion. Este criterio se adopts sobre la base de escasos datos derivados de estudios previos con pocos pacientes. Los estudios mis recientes lo han refutado y muestran que el tratamiento am- bulatorio con epinefina racémica para pacientes con crupatendidos en el DE es inocuo y eficaz. En estos estudios se recomienda un periodo de ob- servacicin de 180 a 240 minutos en el DE durante el cual se debe determinar la puntuacion del crup_ y teevaluar periédicamente al paciente para detec PUNTOS CLAVE ‘Tratamiento del crup + Comenzar la nebullzacion fia de oxigeno siempre que no aument a agitacién. ‘Comenzar€l tratamiento con esteroides: dexametasona a una dosis de 0,15 206 g/kg por vi orl o intramuscular, ‘budenosida en nebulizaciones a una dosis de2mg/2 ml de solucion salina Iniciar epinefiina si se presentan indicios de disnea moderada o grave: nebulizaciones con epinefrina racémice, 0,05 meg hasta luna dosis méxima de 05 mi de solucién 125% en2mlde solucin salina,o LLepineffna (oluelén 1:1000), 05 mike. Instaurar ventilacion mecfnica de pacientes ‘con signos de insuficienciarespiratoria. crup 6364 tar la rcaparicion de Tos smtonnasantes delalia. Los pacientes con recarrencia de los sintormas durante el penode de observacion fueron hospital 0 no freron pee Las pumiuaciones posteatamie peores que kis reaistradas at st Hegatcla stl DE, Los, pacientes dados de alta no tuviergn complicacio- ney itnportautes. Todos los pacientes inelidas en fe (ratantieuto ambaktioria con epic dy estandinns a nolrina racemiea tambien recibieron dexametason Las recomendaciones parael ltt ban side a las en un solo estuilio prospective. Los crite rFivs para cl alta fueron ana pantiacion de erup mewor de 4 una stuuraeion de O, mayor de 60) por osimetrur de pulse y un estado de hidratecion decd. Lasrasasde hospitalie plane: de al 468. Lean promeio de [a hospitalizacion fue de Ua 2 diss Aspiracién de un cuerpo extrafio Tasispieacion de wa etierpo extiann (CL) es una de tuctte accidental de fae los LLU. es rep Jas prineipates cars de 10 perquettes sable the 130-4 308 nnnertes infantile a La amayosta de los casos (ast ces teres partes) se producen en pinos de Ly 2 ates? Tos pro. raring son Jos CE aspiios Con mn 1 por las nitos (Fata 3.11.2 Las duct ain fencontrades ois menudo en el arbol respiratorio som los frttas sens, sobre toda los calles, tte representan alrededor de ki mite de los Tos ca sox de aspiracion de C272" Etre 1972 y 1902, la iS de seguiidlad de productos para bos ttstie rios (Consumer Product Sitfety Coinision) de los LL.UU, comico 448 muectes por aspinacion de objetos de fabricacion hunsina, Los nis frecuentes y amas Fetales fiero los glohos, en estat emtegoria se anclyyenon dew nuertesdeeniios que inaton gua Figura 3-17 Cuerpos extrafos aspirados por nines La via aérea pedistrica en la salud y la enfermedad ley de goma en consuhorios medicos, De actierde con haley fede 1 destinado a los ninos pequenos debe ser someticet a prucha med I de materiales peligiosws (Federal zatlouts Substances Act), todo juguete w objeto 1c un dispositive que s¢ detnomtina, Dispositive para testear componentes pequctioy (Small Pacts Hest Fixture, SPIE). EUSPTE es tn ci- Imudto de 3.17 em de diametvo y 5.71 en de largo, lidlo objeto que entre en el SPY se considera no lle pte para ninos.2* FT eifindiy de carton de un dle papel higienica cortado por ka mitad tiene apro- simacamente las misma cimensianes y puede ser- Mir como SPTE en el ambito domestice Manifestaciones clinicas Los antecedentes y cl examen fisics en casos ce nade CE puedk inwacian se enumeran en orden de frecuencia de: creeiente si atdos en nines. aspira ser muy variables. con 10s y sinoMas abs aspiracion de CE con con an, probada: antece= dentes de atvagamtamientofaypitacion (22-88%), sibilanciay (40-82%), estridor (3-7 1%). tos 2. va), aun Jon de los ruidos respiratarios en hi 188), ¥y pato respiratorio, aust es). disne, ciamosis G-295), liebe 7S: (54%) Fuze el 8s y e180 Dresemian sintomas ni particalaridades en el exa- de los pacientes no mien fisico en ef momento del ingrese. HEF ante cedente de atragantamienta es ¢l factor predictive or sid de realizar de inmediato otros estudins y de considerar ja broncescapia.?? Jat obstruceion provocada por un CF puede aectar la lavinge (753), la eraqnea C88), bron {quio principal derecha (30%), el bronquie princi pal izquivrdo (23%). cl bronquio derecho (21%) © el bronquio izqaiento (5%). F] enclavamiento cle vais Ci en fa cegion laringotragneal es nfiecnente pero puede cauisar nina obstruceton tral de fa via crow ripiekamente Sata Las demaras en el datgnostico y el tratamiento pueden conducira una neumon tructixo 0 «na bronquicetasiat nas fable de aspiracion de ica la nec 10 enlsemt obs Se han comuni cade lemons de hasta 4 mesesencl dnignestica 2” Lamuerte sobreviene siempre por asfisia.2? En los casos raros en Tos que an CF se aloja en as vias ats distales y ky broncoscopia es infructnos., lnex- puede ser necesaria tht tortcotomia pa iraccion quirtrgica del Ct Estudios diagnésticos Los estutdios rdiogt vos, incluidas la radio: onal, fa raviograbia de grafia de toras convetoray en decubito lateral, la radiogralia espira Loria y la radiografia lateral del eutello no son ste ficientemente sensibles y especificos, Un CE radioopaco se idemtifica en un 6-19% de Tas ra diogralias. Otros hallazgos que sugieren un CF en las vias acreay hajas son el atrapamiento de aire la hiperinsullacian pulmonar (38-05%), fat atelectasia (8-25%), exudados pubnonares (1+ yeel barowraurmatismo (7%) (Figura 3.123.255 1a Muoroscopis permite establecer el dagnos tico de CE cuando la diferencia de ventilacion cen los pulmones provoca sina desviacion del me dias ion, La radiografia p durante be vespi sitmple puede ser normal en hasta L de cada ca sos de aspiracion de tn CE y no justifica redu- cirel jo de sospecha clinica Diagnéstico diferencial 1 diagnostico diferencial de aspiracion de wn CE ccomprende los trastomos de las vias acreas al ent mersclos tes y ciertos trastormos de kas was tereas Irajas, como Ja hipervenctividad de las wits aGreas y ha brongaiolts, Tratamiento La mayoria de los ninos con aspiacion de un CE se presentan Con obstruceion parcial, FL tratamiento en el DE debe ir divigido a mantener la oxigena: ign y la vendilacion, y a prevenir o tratar la obs- truceion total de las vias aereas, Cuando se sospechit I aspivacion de um CF es esencial una evaluacion Hiqura 3-12 Hallnages asockdos con la aspiracion de un ceuenpe extra, caudiorrespiratoria rapida, Es vital un enfoge raul- tidisciplinario, con imterconsulta inmediana eon an ncumlogo. EL tratamiento de eleccion para extraer un CE alojado cn las wias aerexs bajas es ln broneosco- pia, preferentemente en el quirofano.?* La bron- coscopia es la mejor herramienta diagnostica y lerapeutica, pues permite extracr casi cl 100% de Jos CE .)? En ausencia de insuficieneia respicato- mnente, elnino ria o insuliciencia respiratoria i puede permanecet en una posicidn edimoda y cibir O, suplementario segiin necesidad. Es muy importante evitar la agitacion (Le. se deben pos tergar kt canalizacion intravenosa y los exime- nes radiglogicos prescindibles) hasta permeabilizar la via aerea con anestesia por via inhalatoria en cl quirolano. En la situacion infrecuente de obstrucciox to- tal de las vias areas ¢ insuficiencia rspiratoria se deben instaurar de inmedrate its maniobras de WVB). LI paso inicial es la ali- apoyo vital basic neacion correcta dle has vias aéreas y la ventilacion ‘con holst-nasearilla, Sila ventilacion manual basta para mejorar la oxigenacidn, e! paciente debe ser trasladado rapidamente al quiréfano para sttrata- mento definitivo. Si la ventilacion manual es in- sttficiente, se debe intentar desalojarel CE mediante cinco golpes imerescapulares segailos de com- prestones toracicas rapidas para los lactantes me. nores de I ano o cinco eonpresiones abdominales rapicas para los ninos mayores.** El paso siguiente 5 la laringoscopia dinceta para visualizar direeta- mente el CE y extraerto con una pinza de Magill Si las maniobras de AVB fracasan, hay pocas op- ciones para ventilar a los pacientes, Se puede in tentar la intubacion orotragueal para irmpulsar el CE hacia um bronquiv distal y ventilar un soto pul- mon o la intubacidn endorraqueal alrededor del CE, Otc opeidn es la ereacion quinirgies de una ‘fa aerea mediante una cricstirotomia para ninos mayores 0 una traquicostomia o una cricotirotomia por puncidn y ventilacidn con chorro transtraqueal para Lactantes y nitios pequentos. La tasa de mor- talidad asoviada con Ia aspiracion de un CE en entes en quienes fracasan los intentos de ven= tilacion es estremadamente alta En tina comunicacion breve se relata el trata niento de un nino con disuncidn respiratoria grave con una mezela de helia y oxigeno (heliox) como ‘modlidad de tratamiento de transieton efieae hasta la sealizacion de la broncoscopia, La mezela de helio y oxigeno es menos densa que el O, @ elaine snosfetico y mejora ta ventilacion en casos de obs: truccion de las vias aéreas. Aspiracién de un cuerpo extraho 6PUNTOS CLAVE ‘Tratamiento de la aspiraci6n de un CE + Faciente consciente con preservacién de Ja via aérea: administrar O, suplementario y mantenerlo en una posicién comoda, Paciente con una obstruccién completa de Jas vias areas: ~ Lactantes (<1 aio} 5 golpes interescapulares seguidos de cinco compresiones tordcicas répidas ~~ Nifhos (=1 afio): 5 compresiones abdominales répidas. Silas maniobras de AVE fracasan, ‘comenzar la ventilacién con bolsa- mascarilla. Siel t6rax no se expande con la ventilacién manual, efectuar laringoscopia y extraerel CE con una pinza de Magill pedidtrica. Si la obstruccién de las vias aéreas persiste, considerar Ia intubacién, la cricotirotomia, la traquestomia ola administracién de un preparado de helioy oxigeno (hetiox) Absceso retrofaringeo El absceso retrofaringeo (ARF) es la infeccion del compartimiento profundo del cuello mas frecuente cen los nifos. El espacio tetrofaringeo es un espa- cio virtual que contiene ganglios linfaticos que dre- nan la nasofaringe, las adenoides, los senos nasales posteriores y el oido medio, Los limites anatomi- cos del espacio retrofaringeo son la base del craneo por arriba, el mediastino por abajo, la fascia visce~ ral por delante, las vainas carotideas a los lados y la fascia prevertebral por detras.2® EL ARF en general es consecuencia de la su- puracién de los ganglios linfaticos tras uma infec ion de las estructuras faringeas, el oido medio 0 Jos senos nasales. El drenaje linfatico de estas re- ‘giones infecta los ganglios linfaticos del espacio retrofaringeo y la infeccion evoluciona hacia una celulitis con formacién del absceso, Algunas cau- sas infrecuentes de ARF son los traumatismos de 1a orofaringe provocados por CE penetrates, los procedimientos endoscopicos y la intubacién en dotraqueal.>” La via aérea pediatrica en la salud y la enfermedad Epidemiologia Mas del 96% de fos ARF afectan a nifios menores, de 6 aflos. La incidencia es maxima entte los 3 y los, S.afos??8y declina bruscamente después de los 6 afios debido a la involucidn de los ganglios linfat- cos det espacio retrofaringeo. Los ARF en niftos mayores de 6 atios y adultos se deben principal- mente a traumatismos, el abuso de drogas IV y la yatrogenia. Manifestaciones clinicas Los sintomas mas frecuentes son la fiebre, el dolor cervical y la odinofagia, presentes en la mayoria de los ARE Tambien son frecuentes la ronquera, la disfagia para solidos y liquidos, el babeo, las ade- nomegalias cervicales y larigidez cervical. Los sin- tomas de obstruccién franca, como estridor y apnea del sueito, son mas raros.*° La mitad de los pa- lentes con ARF presentan un bulto faringeo asi- rmeétrico que se aprecia a simple vista Las complicaciones del ARF son infrecuentes despues del advenimiento de los antibioticos. La obstruccién de las vias aéreas que requiere intuba- cion endotraqueal 0 traqueostomia es rara en los niios, a diferencia de lo que acurre con los adul- tos." En contados casos, un ARF se puede abrir en la tuz de las vias aéreas con la consiguiente aspira- cign de pus. La trombosis séptica de Ia vena yugu- lar se presenta con fiebre, temblores, dolor a la palpacion y tumefaccién a lo largo del trayecto del iisculo esternecleidomastoideo. Los émbolos sép- ticos pueden desplazarse hasta drganos alejados y provocar meningitis, trombosis del seno lateral, in- {artos pulmonares y endocarditis. El diagnéstico se confirma mediante tomografia computatizada (TC) o resonancia magnética (RM) del cuello. La rotura de la arteria carétida puede provocar hemorragia fatal, sindrome de Homer homolateral o paralisis, de los pares craneales del 9 al 12. La mediastinitis, se presenta con dolor toracico, disnea, septicemia y shock; generalmente se confirma mediante TC 0 RM, La radiografia de torax puede mostrar ensan- chamiento del mediastino.** La mediastinitis no tratada es mortal en casi el 100% de los casos. Las tasas globales de complicaciones y mortalidad del ARF son muy bajas,*8 probablemente debido al diagnéstico precoz, la administracion juiciosa de antibidticos y los mejores métodos diagndsticos, como la TC. Estudios diagnésticos El tratamiento con antibisticos depende del resul- tado de los cultivos del material purulento obte-ido del abseeso. Lats bacterias aisladay mas a me nude cn las inlecetones cervicales peditinicas son) los estreptacuces B-hemoliticos del grupo a y 5, ures, Li mayoria de los abseesos cerviales pro- ida Mora anae- funds son potimicrobianos, incl robia oral, sobre toulo las hacterias del g actewides Las radiograhias simples del enctlo eentradats en los tejdos blanedos prevertebrales son tiles para ARE (Figura3.13). Normalmente, en un. al del euello, Jos tejidos blanclos radiogratia lay prevertebrales tienen un espesor menor de 7 mm encel nivel de C2 y menor de 22 mm et el nivel de C0," ELaumento del espesot de los tefidos blan- dos preventebrales eu wna radiogr tuna sensibilidad dle] 88% al 100% fia se debe tomar en inspiracion y con el euello ex- Tendido para evitar Ealsos positives. La TCesla tecnica de eleccion para evalwarlos abscesos cervicales profundos y tiene una certeza dlealrededor de un 9085 para diagnosticar tn ARE Tambien permite determiar ef estadio de [& en- Termedad desde la cclulitis hasta La formacion de flemono uni absceso organizad. Ademas, per Feat comphicacines de tun ARE como m la trombosinde ka venst pug. la med ronura de ki arteri carotid Diagnéstico diferencial “Orras infeceinnesdeloseor iemos profundos dlel cucllo que se deben tence presentes en el diay nnostico diferencial de ARF son los abscesos-en cl ex: pacio lateral de a faringe yen los espacios submaxilar yy mentomiano, periamigglalino, pretraqueal y epidu: ral, Fleliagnostico dilerencial tambien incluye la an Figura 3-13 Rediogratia que muestra un aumento deta sombra jenerada por les fis llandos prevertedrales {debide a uns infoccidn retofaringes, sina de Luclwig y la osteomiclitis vertebral. °° Oras faccion y obstrac- eausas menos frecuentes de tun acres son infeeciones cervieales stt- benignos y Ficiales, como aulenitivabscesoscervicales: tumors ignos, y malformaciones congenitas, como un higroma quistien, wn qaiste del conductor tirogloso y quistes de las hendiduras branguvales.” Tratamiento Todos Jos pacientes cou ARE requieren we tra mento parenteral con amubiaticos de amphio es peetro. La cobertura antibiotics debe abarcar bacterias geamposisivas Ce g,con un anibidticn re- sistente a la fi-laetamass) y bacterias anaerobias 1 demrora en el DE cuando se sospectia una infeccion cervical profunda, Fnere un 15 y 1m 508%de los ARI se pueden tatar sattsfactoriamente con tibioticoterapia empirica se debe sniciar sin 08 LV solos.!?7 Muchos casos comun ios proba Dblemente sean en realiciad sma celulitisretrofarmgea y no un ARP verdadlere. Ul uatamiento definitive cot naje completo del pus desde el espacio retrofa- ringeo. En Ia bibliografia no hay aun acuerdo total iste en el dre respecto de las Indicaciones, el memento y el tipo de procedimicnio para drenar un ARE Algunos estudios informan resultados muy satishictorivs con Ia aspiracion por puncion combinada con la antibiotivoterapia La puncion cor sspttaeion tiene ciclo la ventaja de evitar un procedimiento abierto con anestesia general, Muchos cirtjanos de cabeza y cuello recomiendan el drenaje qui- riirgico como tratamiento definitive de todos lo casos de ARE La intubacion endotragueal preoperitoria de paciemes con ARF es muy infrectente, pero esta indicadka como wna urgencia p tnucciin grave de las vias aereas can alto resto de insuficiencia respirarona. td-almente se debe efec war en el quuirofane, como en la mayoria de los alos nities con abs: casos de nbstruccion de las vias aereas alts. Los indicadores generale> de insulicieneia respiratoria y-de necesidad de intubacion son log mismos que en otras situaciones. La tase de tragueostomia para los nittos con ARE varia del 0% al 855,875 Epiglotitis la mente ¢n Jos tilimos 10 altos, Antes del adveni- aniento de fa vacua anti-(Z. influenzae de tipo b (Tub), en 1989, cra masinna entre los ninos de La icidencia de epiglotitis disminuyo drastiea- Absceso retrofaringeo o7