FORMULARIO DE INSCRIPCIN

I.

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombres y Apellidos: Haga clic aqu para escribir

IV. FORMAS DE PAGO

texto.
Empresa: Haga clic aqu para escribir texto.

1. En efectivo o con cheque de empresa en

las oficinas de la SGP. (Av. 28 de Julio 745
Miraflores, Lima18)
2. Depsito en CTA. CTE. US$
Banco de Crdito del Per N 193-1200469-158

Telfono: Haga clic aqu para escribir texto.

Celular: Haga clic aqu para escribir texto.
E-mail: Haga clic aqu para escribir texto.
Direccin: Haga clic aqu para escribir texto.

(Favor adjuntar voucher de depsito).

DNI / CE: Haga clic aqu para escribir texto.

Razn Social: Haga clic aqu para escribir texto.

(Favor adjuntar voucher de depsito).

Direccin: Haga clic aqu para escribir texto.

4. Transferencias Bancaria
CTA. CTE. US$ Banco de Crdito del Per
N 193-1200469-1-58
SWIFT: BCPLPEPL
CCI 002-193-001200469158-15

R.U.C.: Haga clic aqu para escribir texto.

II.

3. Depsito en CTA. CTE. S/.

Banco de Crdito del Per N 193-1144846-099

COSTOS DE INSCRIPCIN

(Favor adjuntar voucher de depsito).

III.

(Favor adjuntar el voucher de depsito)

5. Pago con tarjeta VISA

CENA DE CAMARADERA
Participacin en la Cena de Camaradera
Precio por persona - US$ 100

Categor
a
Socios*
No
Socios
Estudia
ntes
Socios*
Estudia
ntes
Docente
s

Hasta el
31
de mayo
US$ 350

US$ 450

US$

US$

Hasta el
30
de julio
US$ 400

US$ 500

60 US$ 70
100

US$ 110

Hasta el 15
de octubre

N Tarjeta:
Vencimiento (MM/AA):
Titular de la tarjeta:
Pas:
N DNI o Pasaporte:
Monto a cargar US$:

US$ 500
US$ 600
US$ 80

Autorizada

____________________
Firma

US$ 120
US$ 120

Los costos incluyen IGV

(*) Socios hbiles (deben haber pagado su cuota 2016).
Los estudiantes no socios de la SGP deben presentar una
constancia de matrcula que acredite estar cursando el
3er. Ao (6ciclo/semestre) en adelante.

Enviar este formulario a: registrocpg@sgp.org.pe

Sociedad Geolgica del Per

Av. 28 de Julio 745, Miraflores Lima / Telfono: 444-1180 / 628-1150

El usuario (apoderado de la tarjeta) acepta

pagar los importes consignados en la
presente ficha de inscripcin.
Los pagos por servicios bancarios debern ser
asumidos por el participante.
Este formulario no se procesar si no incluye
los documentos o informacin que certifique
el pago. Para los usuarios de tarjeta de
crdito, la informacin debe ser correcta y
exacta.

Enviar este formulario a: registrocpg@sgp.org.pe

Sociedad Geolgica del Per

Av. 28 de Julio 745, Miraflores Lima / Telfono: 444-1180 / 628-1150