FECHA

HISTORIA CLNICA SEMIOLOGA

PEDITRICA

Fecha

DATOS DE IDENTIFICACIN
Docente

Lugar

Nombre y Apellidos
Documento de Identidad
Edad

Fecha de Nacimiento

Aos

Meses

Sexo

Masc.

Escolaridad

Origen

Nombre de la Madre

Ocupacin

Nombre del Padre

Ocupacin

Direccin

Telfono

Informante

Confiabilidad

Fem.

Aseguradora
MOTIVO DE CONSULTA
Enfermedad Actual

ANTECEDENTES PERSONALES
Edad de la Madre al Iniciar el Embarazo
Aos
Edad del Padre al Momento del Parto

Aos

Asisti a Controles Prenatales (Cuantos, desde que mes los inicio)

Enfermedades Durante la Gestacin
Consumo de Sustancias Durante el Embarazo

SI

NO

Cuales:

Semanas de Gestacin al Momento del Nacimiento

Caractersticas del Parto

Vaginal

Instrumentado

Por Cesrea

Espontneo

Inducido

Porque Razn

Donde Fue Atendido

Embarazo

nico

Parto

Institucional

SI

Gemelar

Peso al Nacer

NO

Talla al Nacer

cm

TSH

VDRL

Lactancia Materna

No Reactivo
SI

Vacunacin

Reactivo
NO

Completa

Diluciones

Edad de Destete
Incompleta

Ninguna

Hemoclasificacin
Antecedentes Patolgicos

Antecedentes Quirrgicos

Antecedentes Alrgicos
Neurodesarrollo

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensin

SI

NO

Quien

Asma

SI

NO

Quien

Diabetes Mellitus

SI

NO

Quien

Epilepsia

SI

NO

Quien

Enfermedades Mentales

SI

NO

Quien

Hermanos Muertos antes de los 5 aos

SI

Hermanos Desnutridos
NO
Observaciones

Numero de Hermanos

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Otras Enfermedades
HISTORIA SOCIAL
Servicio de Acueducto
NO

Vivienda Propia

SI

Servicio de Energa

SI

NO

Servicio de Alcantarillado

Fumadores en la Casa

SI

NO

Presencia de Animales

Adecuada Ventilacin

SI
Otros Aspectos de la Historia Social

Revisin por Sistemas

NO

SI
NO
Nmero de Personas que Conviven

EXAMEN FSICO
FC

FR

Permetro Ceflico

PA
Permetro Torcico

Percentil Peso

TALLA

Percentil Talla

REGION

CABEZA

OJOS

NARIZ

BOCA

OIDOS

CUELLO

PIEL Y ANEXOS

PULMONAR

ANORMAL

Observaciones
NORMAL

Temperatura

PESO

OBSERVACIONES

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

EXTREMIDADES

NEUROLGICO

MOTRICIDAD GRUESA

MOTRICIDAD FINA

CONDUCTA SOCIAL

AUDICIN Y LENGUAJE

ANORMAL

NORMAL

REGION

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES GENERALES

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO NUTRICIONAL

DIAGNSTICO NEUROLGICO

PLAN DE MANEJO

Nombre Registrador