SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DOKTER UMUM
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO

dr. Syukur Pelianus T

197011152002121002
Penata Tk I / III D
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kec. Kep. Seribu Selatan

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

NO
1
2
3
4
5

II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
dr. Marco Judika Hutagaol
198803152014031005
NIP
Penata Muda Tk I / III B
Pangkat/Gol.Ruang
Dokter Pertama
Jabatan
Unit Kerja
Puskesmas Kec Kepulauan Seribu Selatan

SATUAN
AK

JUMLAH
AK

TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

UNSUR UTAMA
1

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat Pertama

0.016

5.76

3600

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana

0.05

0.71

142

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang

0.1

0.68

68

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana

0.04

0.144

36

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

0.02

0.196

98

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.008

0.1136

142

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0.008

0.656

820

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0.008

0.576

720

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

0.01

3.6

3600

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

10

Membuat catatan medik pasien rawat inap

0.02

0.196

98

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

11

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0.02

0.44

220

Tiap 10 kasus

100

12

bulan

12

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0.02

0.2

100

Tiap 10 kasus

100

12

bulan

13

Menguji kesehatan individu

0.02

0.24

120

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

14

Melakukan tugas jaga di tempat

0.08

9.6

120

Tiap 8 jam

100

12

bulan

15

Melakukan tugas jaga posko siaga lebaran, natal dan tahun baru

0.08

0.48

Tiap 8 jam

100

12

bulan

BIAYA

UNSUR TAMBAHAN
1

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

Kali

100

12

bulan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan 30-80 jam

Kali

100

12

bulan

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Kali

100

12

bulan

JUMLAH

3.5

33.59

Pejabat Penilai

Jakarta, 5 Januari 2016

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Syukur Pelianus T

197011152002121002

dr. Marco Judika Hutagaol

198803152014031005

Catatan :
* AK Bagi CPNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2015
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

UNSUR UTAMA
1

Melakukan pelayanan medik umum rawat

jalan tingkat Pertama

5.76

3600

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

4.9696

3106

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter

umum tingkat sederhana

0.71

142

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.59

118

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan tindakan khusus oleh dokter

umum tingkat sedang

0.68

68

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.56

56

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan tindakan darurat medik tingkat

sederhana

0.144

36

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.112

28

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien

rawat inap

0.196

98

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.166

83

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.1136

142

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.108

135

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi

dan balita

0.656

820

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.6024

753

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

0.576

720

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.5544

693

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

3.6

3600

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

3.106

3106

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

0.196

98

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.168

84

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap

11

Melayani atau menerima konsultasi dari luar

atau keluar

0.44

220

Tiap 10 kasus

100

12

bulan

0.406

203

Tiap 10 kasus

85

12

bulan

12

Melayani atau menerima konsultasi dari

dalam

0.2

100

Tiap 10 kasus

100

12

bulan

0.186

93

Tiap 10 kasus

85

12

bulan

0.24

120

Tiap 10 pasien

100

12

bulan

0.228

114

Tiap 10 pasien

85

12

bulan

13 Menguji kesehatan individu

Biaya

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

14 Melakukan tugas jaga di tempat

15

Melakukan tugas jaga posko siaga lebaran,

natal dan tahun baru

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

9.6

120

Tiap 8 jam

100

12

bulan

9.216

115

Tiap 8 jam

85

12

bulan

0.48

Tiap 8 jam

100

12

bulan

0.4752

Tiap 8 jam

85

12

bulan

Biaya

TARGET

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam

bidang kesehatan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan 30-80 jam

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter

sebagai pengurus

Kuant/ Output

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kali

100

12

bulan

Kali

100

12

bulan

Kali

100

12

bulan

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kali

100

12

bulan

Kali

100

12

bulan

Kali

100

12

bulan

UNSUR TAMBAHAN

JUMLAH

31.45

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Tugas Tambahan

Kegiatan

Laporan

Nilai Capaian SKP

Jakarta, 31 Desember 2
Pejabat Penilai

dr. Syukur Pelianus T

197011152002121002

PENGHITUN
GAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

12

247.28

82.43

244.10

81.37

243.35

81.12

238.78

79.59

245.69

81.90

256.07

85.36

252.83

84.28

257.25

85.75

247.28

82.43

246.71

82.24

253.27

84.42

254.00

84.67

256.00

85.33

PENGHITUN
GAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

12

257.00

85.67

260.00

86.67

PENGHITUN
GAN

NILAI CAPAIAN
SKP

11

12

276.00

92.00

276.00

92.00

276.00

92.00

a, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai

Syukur Pelianus T
011152002121002

80.48

80.48
(Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : SUDINKES KEP. SERIBU
1

YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI 2015 s.d.DESEMBER 2015
dr. Marco Judika Hutagaol
198803152014031005
Penata Muda Tk I / III B
Dokter Pertama
Puskesmas Kec Kepulauan Seribu Selatan
dr. Syukur Pelianus T
197011152002121002
Penata Tk I / III D
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kec. Kep. Seribu Selatan
dr. Muhammad Helmi
196705051999031003
Pembina / IVa
Kepala Sudin Kesehatan Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Sudin Kesehatan Kota Adm Kepulauan Seribu

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

80.48

60%

1. Orientasi Pelayanan

77

Baik

2. Integritas

91

Sangat baik

3. Komitmen

77

Baik

4. Disiplin

77

Baik

5. Kerjasama

77

Baik

48.29

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

399

8. Nilai Rata-rata

79.8

9. Nilai Perilaku Kerja

79.8

NILAI PRESTASI KERJA

5

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................

40%

31.92
80.21
(Baik)

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Taggal

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

REKOMENDASI

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tanggal..
Dibuat Tanggal ..................
10.

Pejabat Penilai

(..)
NIP. ..
dr. Marco Judika Hutagaol
NIP. 198803152014031005

dr. Syukur Pelianus T

NIP. 197011152002121002

11. Diterima Tanggal

ATASAN PEJABAT YG MENILAI
dr. Muhammad Helmi
NIP. 196705051999031003