ENCUESTA LAKE LOUISE

Fecha: ___________
Nombre y apellido______________________________________________________________
Edad: ____________ aos
Empresa en la que trabaja:
_______________________________________________________
Residencia actual: ______________________________________________________________
Lugar de trabajo: ______________________________________________________________
Por cuanto tiempo: _____________________________________________________________
Experiencia previa en gran altitud (sobre los 3.000 mts):
No
Si
Si tuvo experiencia donde fue:-_________________________________________________
Tipo de exposicin: Intermitente
Permanente
Espordica
Altura mxima en la cual Ud. Ha estado:_______________________________ metros
Lugar_______________________________ Cuanto tiempo_____________________
Ultimo ascenso a altitud: ao___________
Altura___________mts.
Tiempo
______
Lugar: ________________________________________________________________________
Sntomas
Si
No
(Marque con un crculo el nmero que mas represente la intensidad de sus
sntomas, si procede)
Leve
Moderad
Incapacita
a
rte
Dolor de cabeza (cefalea)

Disminucin de apetito,
nauseas o vmitos

Fatiga, Debilidad

Mareo, Vrtigo

Dificultad para dormir

No Duerme

Puntaje

Otros Sintomas (Describir)

Requiri atencin mdica
Requiri Descenso
Requiri Hospitalizacin
Hizo Ascenso Posteriores a esos Sntomas
No
4.- Usa Premeditacin (acetazolamida)
No

Si
Si
Si

No
No
No
Si
SI

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Firma