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Anexo

1. Identificacin.
Fecha:
Tipo de situacin o
simulacro:

RG-GE-022
Enero 2013

02
1 DE 2
N/A

TIPO:
Situacin de Emergencia:
Simulacro:
Sismo / Terremoto / Tsunami:
Incendio:
Fuga / Escape:
Inundacin:
Robo / Asalto:
Derrame:
Evacuacin:
Otros:
___________________________________________

Locaciones / Areas:
Bodega:
SS/EE:

Extraccin:
Baos:

2. Control de eventos y tiempos.

Recepcin de alarma:
Aceptable
Identificacin vas de
Fcilmente
evacuacin por el personal:
Identificables
Identificacin zonas de
Fcilmente
seguridad:
Identificables
Hora inicio del evento:
Hora inicio evacuacin:

Oficinas:
Otros:

Comedor/Casino
___________________

Confusa
Confusas

No se percibi
No Identificables

Confusas

No Identificables

Hora de trmino del evento:

Tiempo total de evacuacin:

3. Actividades y conducta
Total de personas reportadas en las zonas de seguridad:
Total de personas no reportadas en las zonas de seguridad:
Nmero de lesionados / Accidentados:
Nombre del personal no reportado en zona de seguridad y motivo de su no reporte:
N
Nombre
Motivo

Se realiz verificacin de sitios ocultos?

El personal encargado de la evacuacin fue identificado por sus pares?
Se realiz inspeccin del lugar del suceso antes de ordenar el reingreso?
Hubo personal que fue forzado a abandonar su lugar de trabajo?

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

4. Peligros, Riesgos y Aspectos Ambientales

Estn identificados los peligros y riesgos generados de la situacin?
Estn identificados los aspectos ambientales de la situacin?

SI
SI

NO
NO

Fueron considerados los peligros y riesgos de las acciones tomadas?

SI
Fueron considerados los posibles impactos ambientales de las acciones
SI
tomadas?
Si el anlisis de la informacin de la situacin de emergencia o simulacro, genera una o
ms No Conformidades, indique su identificacin:

NO
NO
N:

Comentarios:
Indicar situaciones observadas que pueden ser analizadas en ms detalles por instancias superiores, como por ejemplo
comportamientos inadaptados, entre otros:

Nombre y Firma de quien genera el

presente informe:

Nombre

Firma