Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta
Respaldada

Autoconstruccin

Estudiantil

Vivir Bien

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Sexo

V
E

Segundo apellido o de casada

Estado civil

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Nmero de telfono celular

Nmero de hijos
Viudo(a)

Cargas familiares

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Correo electrnico

Tiempo en el pas

Grado de instruccin
No profesional

Estudiante

Actividad u oficio

Tcnico superior

Universitario

Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Actividad u oficio

Ingreso mensual (Bs.)

V
E

Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono fijo

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

Tipo de vivienda
Propia

Alquilada

De un familiar

Aos en esta direccin

Hipotecada

Otra ________________

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral
Dependiente

Empleado
Independiente

Antigedad

Administracin pblica

Administracin privada

Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otra actividad econmica

SI

Empresa donde trabaja

NO

Empresa propia registrada

Especifique ___________________________________

SI

Otros ingresos

Libre ejercicio

NO

SI

RIF
NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Nombres

Apellidos

Nombres

Apellidos

Fecha de egreso

Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono celular

Referencias Personales

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Cantidad de tarjetas

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales

Concepto

Monto (Bs.)

Concepto

Sueldo

Alquiler o hipoteca

Libre ejercicio

Crdito automotriz

Alquileres

Tarjeta de crdito

Otros ingresos

Otros egresos

Total ingresos

Total egresos

Monto (Bs.)

VPCE-FO-016-4/05-13

Balance Personal
Al:
Activos

Monto

Pasivo y patrimonio

Monto (Bs.)

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

F
M

Apellidos de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Sexo

V
E

Edad

F
M

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Primer apellido

Sexo

V
E

Segundo apellido o de casada

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

F
M

Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Primer apellido

Sexo

V
E

Segundo apellido o de casada

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

F
M

Compromiso del Fiador

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante
previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios
contenidos en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones
pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institucin bancaria.

Firma Fiador 1

Firma Fiador 2

Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito
Tipo de cuenta
Monto Bs.

Nmero de cuenta

Ahorro

Lmite de crdito

Corriente

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta
Tipo de cuenta
Ahorro

Saldo a cargar

Corriente

Mnimo

Enviar Estados de Cuenta a

Casa

Oficina

Total

Enviar Tarjeta a

Correo electrnico

Apartado postal _____________________________

Casa

Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________,
declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los
documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011,
inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos.
Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi
desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de
servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El
Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las
normas.

Firma del solicitante

Fecha

Para uso de la Agencia o Unidad Especializada

Nmero de Agencia

Captado en
Agencia

Evento

Nombre de la Agencia / Unidad

Promocin Especial

Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

V
E

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

V
E

Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Fecha

Observaciones

Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos

Decisin
Aprobada

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Negada

Autorizado por

Clsica

Cargo

Dorada

Platinum

Firma

Franquicia
Black

Signature

Visa

Mastercard

Fecha

VPCE-FO-016-4/05-13