Monogr VMNI

Monografas NEUMOMADRID
VOLUMEN XI / 2007
VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
Pilar de Lucas Ramos
Jos Javier Jareo Esteban
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 978-84-8473--5
Depsito Legal: M--2007
Monografas de la Sociedad Madrilea

de Neumologa y Ciruga Torcica
VOLUMEN XI / 2007
VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA
Junta Directiva
Comit Cientfico
Presidente: Dr. Rodolfo lvarez-Sala Walther
Presidente: Dr. Javier de Miguel Dez
Vicepresidente Neumlogo: Dra. M Josefa Daz de Atauri y

Rodrguez de los Ros
Vocales:
Vicepresidente Cirujano Torcico: Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez
Dra. Rosa M Girn Moreno
Secretario: Dr. Federico Gonzlez Aragoneses
Dr. Fulgencio Gonzlez Garrido
Tesorero: Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa
Dra. Mercedes Garca Salmones
Vocal Congresos: Dra. Sagrario Mayoralas Alises
Dra. Eva Maas Baena
Vocal Cientfico: Dr. Javier De Miguel Dez
Dr. Jos Manuel Fernndez Snchez Alarcos
Vocal Grupos de Trabajo: Dra. M Jess Rodrguez Nieto

Vocal Pediatra: Dra. M Carmen Martnez Carrasco
Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar lvarez
Expresidenta en Ejercicio: Dra. Pilar de Lucas Ramos
Dra. Eva Arias Arias
ndice de captulos
Prlogo
Pilar de Lucas Ramos, Jos Javier Jareo Esteban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ventilacin mecnica no invasiva. Fundamentos fisiolgicos
Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lucero, Soledad Lpez Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Procedimientos en VMNI: respiradores, vas de acceso y tcnicas de la ventilacin
Jos Antonio Rodrguez Portal, Jos Luis Lpez Campos,
Emilia Barrot Corts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Problemas en ventilacin mecnica no invasiva: ineficacia y complicaciones
Sarah Heili Frades, Germn Peces Barba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda
Antonio Antn Albisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Control de la VMNI en el paciente agudo. Las unidades de cuidados intermedios
Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodrguez Hermosa,
Jos Luis lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Ventilacin mecnica domiciliaria: organizacin e infraestructura
Enrique Zamora Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Ventilacin mecnica no invasiva en las enfermedades neuromusculares
y deformidades de la caja torcica
Jos Javier Jareo Esteban, Eva M Arias Arias,
Jos Ignacio de Granda Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Ventilacin mecnica domiciliaria en las alteraciones del control de la ventilacin.
El problema del sndrome de obesidad-hipoventilacin
J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, B. Lpez-Muiz Ballesteros,
A. Alcorta Mesas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Controversias en ventilacin mecnica domiciliaria: el paciente con EPOC estable
Jos M Echave-Sustaeta, Ricardo Garca Lujn, Virginia Prez Prez . . . . . . . . . 129
La VMNI en situaciones especiales: weaning, fibrobroncoscopia y rehabilitacin
Salvador Daz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises, Esteban Prez Rodrguez . . . . 139
Cuidados domiciliarios en el paciente en ventilacin mecnica
Eva Farrero Muoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Ventilacin mecnica no invasiva en el nio

Carmen Martnez Carrasco, Isabel Barrio Gmez de Agero,
Carmen Antelo Landeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
La VMNI en el siglo XXI: presente y futuro
Joo Carlos Winck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
PRLOGO
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) constituye una nueva modalidad de terapia de

soporte respiratorio en pacientes con fallo respiratorio agudo o crnico. Iniciada en el ao
1952 coincidiendo con la epidemia de poliomielitis que asol Europa, Escandinavia y EE.UU.,
ha experimentado en los ltimos aos un crecimiento importante en su aplicacin, habindose beneficiado de esta terapia muchos pacientes. El reciente estudio europeo Eurovent nos
ha permitido conocer las caractersticas de esta terapia en los pases europeos, su tasa de
implantacin, indicaciones, interface utilizados, modalidades de ventilacin, etc. Nuestro pas
se encuentra en la tasa media europea en cuanto a su implantacin, siendo los pacientes con
alteraciones asociadas a deformidades de la caja torcica la principal indicacin de la misma,
aplicada a travs de mascarillas nasales y realizada fundamentalmente en los hospitales con
docencia universitaria.
En esta monografa hemos querido desarrollar muchos de los temas de actualidad en la VMNI,
partiendo de las bases fisiolgicas y del conocimiento de la tecnologa necesaria para ello;
el lector podr conocer cmo se organiza una unidad de VMNI hospitalaria, y los diferentes
niveles de aplicacin, desde una unidad de UCI, hasta las unidades de cuidados intermedios
respiratorios (UCRI) y de monitorizacin respiratoria. Se desarrollan temas de actualidad,
como la VMNI en el fallo respiratorio agudo, permitindole conocer los problemas y complicaciones ms frecuentes en VMNI y el modo de resolverlos; tambin se abordan situaciones especiales en VMNI, como la broncoscopia, weaning, rehabilitacin, etc. Se ha realizado una profunda revisin de la VMNI en pediatra y, respecto a la poblacin adulta, en
patologas como el sndrome de hipoventilacin-obesidad, las enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja torcica, y en patologas con existencia de controversias actuales, como en la EPOC en situacin estable. Finalmente, tambin son abordados en sendos
captulos los cuidados domiciliarios en pacientes con VM y las expectativas para un futuro
prximo en esta terapia.
Los coordinadores de la monografa quieren agradecer a los autores que han participado en la
misma el esfuerzo realizado en la actualizacin y puesta al da en los temas desarrollados. Todos
los que hemos participado en la misma esperamos que sea de utilidad para todos aquellos
profesionales interesados en la VMNI.
Finalmente, los directores de esta monografa quieren agradecer a la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) su designacin para coordinar esta obra, haciendo tambin extensivo el agradecimiento al laboratorio farmacutico Astra-Zeneca por su generosa colaboracin que ha permitido su impresin y distribucin.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.

FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lucero, Soledad Lpez Martn
RESUMEN
La ventilacin mecnica no invasiva, al
igual que la ventilacin mecnica convencional, persigue incrementar el cambio cclico
de volumen de aire alveolar que se produce
con los movimientos respiratorios y que constituye la ventilacin. Este soporte ventilatorio
se consigue mediante el uso de generadores
externos de presin que van a modificar los
gradientes fisiolgicamente responsables del
flujo areo entre alveolo y boca, pudiendo llevarse a cabo, bien con la aplicacin de una
presin subatmosfrica en la superficie externa del trax (ventilacin con presin negativa) o bien creando una presin supraatmosfrica a nivel del extremo proximal, abierto,
de la va area (ventilacin con presin positiva).
Aunque el incremento de la ventilacin que
se obtiene con la ventilacin mecnica consigue mejorar el intercambio gaseoso, fundamentalmente la hipercapnia, no est exenta de
efectos secundarios potencialmente nocivos. A
nivel pulmonar pueden acentuarse las alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin, comprometiendo la oxigenacin. Adems, los cambios de presin intratorcica interaccionan con
la dinmica cardiovascular, incrementando la
precarga (ventilacin con presin negativa) o
disminuyendo el retorno venoso (ventilacin
con presin positiva) lo que, eventualmente,
puede reducir el gasto cardiaco.
Estos efectos deletreos tienen escasa o
nula repercusin en la prctica clnica y la
VMNI es un procedimiento de tratamiento eficaz en la insuficiencia respiratoria, no slo en
la aguda, sino tambin en la crnica. Adems
de corregir las alteraciones del intercambio
gaseoso, su utilizacin disminuye el trabajo de

la respiracin, pudiendo mejorar la fuerza de
los msculos respiratorios y recuperar la sensibilidad de los centros respiratorios.
INTRODUCCIN: DE LA VENTILACIN
NORMAL A LA VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
La funcin primordial del sistema toracopulmonar consiste en mantener el intercambio gaseoso entre el medio externo y el medio
interno, de manera que asegure el aporte de
oxgeno requerido para satisfacer las necesidades metablicas del organismo y, al mismo tiempo, haga posible la eliminacin del
anhdrido carbnico producido como consecuencia de dichos procesos metablicos. Se
pueden distinguir dos sub-funciones: la destinada a mantener el aporte de O2 y la destinada a permitir la eliminacin de CO2, (la ventilacin). A nivel del rea de intercambio
gaseoso alveolo-capilar, ambos procesos se realizan mediante difusin pasiva a favor de un
gradiente de presin, desde la zona en la cual
la presin parcial del gas es mayor a aquella
en la que es de menor cuanta. Pero, mientras
que la captacin de O2 depende del gasto cardiaco y la diferencia arterio-venosa pulmonar
de oxgeno, la eliminacin de CO2 depende
directamente de la ventilacin alveolar. As, se
puede decir que la oxigenacin va a estar
determinada por la interaccin cardiopulmonar, mientras que la ventilacin es el resultado de la interaccin toraco-pulmonar, es
decir, la interaccin entre las fuerzas de la caja
torcica y las pulmonares que actan como
una bomba neumtica, y todo ello, bajo el
control de los centros respiratorios(1-3).
P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
Cuando se produce una situacin de insuficiencia respiratoria, la hipoxemia puede

corregirse incrementando la fraccin inspiratoria de oxgeno, es decir, mediante la oxigenoterapia. Sin embargo, la eliminacin de
CO2 precisa un incremento de la ventilacin.
Cuando la demanda ventilatoria excede la
capacidad del sistema toraco-pulmonar, o
bien, cuando las caractersticas neuro-mecnicas de ste no son adecuadas, la nica forma de conseguir un nivel de ventilacin suficiente es mediante el uso de la ventilacin
mecnica. Tradicionalmente, esto se ha llevado utilizando una va area artificial, ya
fuese un tubo orotraqueal o una cnula de
traqueotoma. Ms recientemente, la introduccin de la ventilacin mecnica no invasiva, realizada a travs de mscaras nasales o naso-orales, ha permitido tratar el fallo
respiratorio crnico, a largo plazo y de forma ambulatoria(4,5). Ms recientemente, su
uso se ha extendido a un gran nmero de
situaciones de insuficiencia respiratoria aguda o crnica reagudizada, con un alto grado de efectividad(6). En ambos casos, los fundamentos fisiolgicos del soporte ventilatorio
son comunes, en cuanto se consigue incrementar la ventilacin alveolar actuando sobre
el gradiente de presin en la va area, desde la atmsfera al alveolo. Por otra parte, a
largo plazo, actan tambin otros mecanismos que implican cambios en la mecnica
ventilatoria, en la funcin muscular y, sobre
todo, en los centros respiratorios.
FISIOLOGA DE LA VENTILACIN.
LA VENTILACIN MECNICA
La ventilacin, que puede definirse como
el movimiento de entrada y salida de aire que
se produce con cada ciclo respiratorio, se produce como consecuencia de un gradiente de
presin existente entre el alveolo pulmonar
y la presin atmosfrica en la boca. Este principio se mantiene durante la ventilacin
mecnica, aunque, como veremos, los gradientes van a ser diferentes e incluso de distinto signo.
10
La ventilacin fisiolgica
En condiciones de reposo, al final de una
espiracin tranquila, las fuerzas elsticas de la
caja torcica generan una presin de resorte
centrfuga, es decir, que tiende a la expansin
del trax, mientras que las fuerzas elsticas
del pulmn generan una presin centrpeta,
favoreciendo el colapso pulmonar. La capacidad residual funcional representa el punto de
equilibrio del sistema respiratorio, en el cual
la presin elstica de la caja torcica y la presin elstica del trax son iguales y de sentido opuesto y, como consecuencia, el trax se
encuentra en reposo (Fig. 1). En este punto,
existe una presin pleural negativa, resultado de las fuerzas gravitacionales que el pulmn ejerce sobre la cavidad virtual pleural,
la cual equilibra la presin elstica pulmonar,
de manera que la presin en alvolo es igual
a la atmosfrica y no existe flujo areo.
Con la contraccin de los msculos inspiratorios, se genera una presin del mismo
signo que la presin elstica del trax, de forma que la presin intrapleural se hace ms
negativa y sobrepasa la presin elstica del
pulmn y se transmite al alveolo. En este
momento los valores de presin en el alveolo son subatmosfricos y, como consecuencia, existe un gradiente de presin entre el
alveolo y la boca, a favor del cual se genera
una corriente de flujo areo y el aire fluye
dando lugar a un cambio de volumen alveolar que, en respiracin tranquila, corresponde al volumen corriente (Vt). Con la entrada
de este volumen de aire adicional se neutraliza el gradiente de presin de manera que
las presiones alveolares y atmosfricas vuelven a igualarse. Al finalizar la inspiracin, con
la relajacin de los msculos inspiratorios, la
presin de resorte elstico pulmonar se transmite al alveolo, creando una presin positiva, por encima de la atmosfrica, dando lugar
a una corriente de flujo de aire espiratorio y
a la salida de un volumen del mismo equivalente al volumen corriente, alcanzndose
de nuevo, al trmino de la espiracin, la posicin de equilibrio o de FRC(1-3,7). La relacin
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
TLC
V
o
l
u
m
e
n
p
u
l
m
o
n
a
r
%
Pulmn
Pared torcica
Sistema respiratorio
FRC
+40%
- 40%
Presin de resorte elstico (cm H2O)
FIGURA 1. Mecnica de la ventilacin. Relaciones entre la elasticidad pulmonar y la elasticidad de la

caja torcica como determiantes de los volmenes pulmonares.
entre variaciones de presin, flujo y volumen

se expresa en la fig. 2.
Hay que tener en cuenta que, para un
determinado gradiente de presin, el flujo
generado depender de la resistencia de las
vas areas y, por otra parte, el cambio de volumen alveolar, secundario a dicho flujo de aire,
va a depender de la elastancia o resistencia
elstica del pulmn. Esto tambin ocurre, y ha
de ser considerado, cuando el sujeto se somete a ventilacin mecnica.
Fisiologa de la ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica puede definirse
como el cambio cclico de volumen alveolar
producido en respuesta a un gradiente de presin generado por la accin de un ventilador
mecnico externo. Aplicada a pacientes en
insuficiencia respiratoria, persigue conseguir
una ventilacin suficiente para mantener un
intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metablicos del organismo, imposible de lograr con la ventilacin fisiolgica
espontnea. Puede ser llevada a cabo creando una mayor presin negativa alveolar durante la inspiracin, y tiene lugar la denominada ventilacin de presin negativa, o bien
generando una presin positiva, es decir,
supraatmosfrica externa, dando lugar a la
denominada ventilacin de presin positiva.
Aunque el resultado final perseguido con
ambas modalidades de ventilacin sea el mismo, conseguir un volumen corriente adecuado, los mecanismos seguidos para conseguirlo y los cambios fisiolgicos inducidos por los
mismos son bien distintos(8-11).
Ventilacin con presin negativa
La ventilacin con presin negativa (VPN)
es un sistema de ventilacin eficaz y fue muy
11
Volumen
VT
FRC
Inspiracin
Espiracin
Flujo
Presin
aw
0
FIGURA 2. Comportamiento de la presin en la

va area, el flujo y el cambio de volumen, durante
el ciclo respiratorio espontneo normal. La presin
intratorcica permanece por debajo de la atmosfrica,
tanto durante la inspiracin como en la espiracin.
VT: volumen corriente. FRC: capacidad residual
funcional. Aw: va area.
utilizado en la primera mitad del siglo XX. Sin

embargo, se trata de un procedimiento engorroso, que resulta en una situacin de aislamiento del paciente y, aunque actualmente ha
sido desplazada casi en su totalidad por la ventilacin de presin positiva, contina siendo
un mtodo de ventilacin eficaz y se sigue utilizando en algunos mbitos(12-14). Conviene, por
tanto, conocer de manera somera sus caractersticas.
12
Como ya se ha mencionado, se consigue

mediante la exposicin de la superficie
torcica y, ocasionalmente, tambin el abdomen, a una presin subatmosfrica durante la
inspiracin, presin que determina la expansin de la caja torcica y, consecuentemente,
la aparicin de una presin negativa en pleura que, transmitida al alveolo, genera un gradiente de presin negativa con respecto a la
boca, inicindose un flujo areo hacia el alveolo y producindose as la inspiracin. Cuando cesa la presin subatmosfrica, la espiracin se produce de forma pasiva como
consecuencia de la presin elstica del sistema respiratorio.
Los ventiladores de presin negativa, que
son descritos en otro captulo de esta obra,
consiguen una adecuada ventilacin, con una
efectividad que es proporcional a la superficie
torcica sometida a la presin generada. Sin
embargo, su utilizacin no est exenta de efectos secundarios y complicaciones, derivados
fundamentalmente de los cambios mecnicos
ligados al procedimiento. En todo momento
del ciclo inspiratorio la presin intratorcica
se mantiene por debajo de la atmosfrica, al
igual que ocurre durante la inspiracin fisiolgica espontnea, pero los niveles de presin
negativa sern significativamente mayores, lo
que, adems de permitir alcanzar un adecuado volumen corriente, acarrear efectos colaterales que sern comentados(15).
La presencia de una presin negativa intratorcica da lugar a un incremento del retorno venoso que supone un incremento de la
post-carga, de manera que en algunos pacientes puede llegar a desencadenar una situacin
de bajo gasto(16). Relacionada con los cambios
hemodinmicos, se ha descrito la aparicin de
un aumento del aclaramiento del agua libre
y de la diuresis. Un aspecto a tener en cuenta es la posible aparicin de apneas obstructivas durante el sueo, debido a la mayor presin negativa en el interior de la va area y
a la prdida de coordinacin entre los msculos inspiratorios y la musculatura faringolarngea(17). Ocasionalmente puede ser nece-
saria la utilizacin conjunta de un aparato de

presin positiva continua (CPAP). Otro efecto
secundario descrito es la aparicin de reflujo
gastroesofgico. Por ltimo, no se pueden desdear los aspectos de aislamiento y claustrofobia que puede provocar en el paciente y que
sin duda han contribuido de forma importante al paulatino abandono del procedimiento.
Ventilacin con presin positiva
La ventilacin con presin positiva se consigue creando una presin por encima de la
atmosfrica en el acceso a la va area, ya sea
mediante un mecanismo neumtico de compresin o a travs de un acelerador de flujo.
Como consecuencia de la diferencia entre esta
presin positiva y la presin alveolar, que al
final de la espiracin es igual a la atmosfrica,
se origina una corriente de flujo hacia el interior de la va area, producindose as la inspiracin. Al cesar el flujo inspiratorio, ya sea
por finalizar el esfuerzo del sujeto en la respiracin espontnea o por alcanzarse los lmites de presin, flujo, volumen o tiempo establecidos, en los casos de ventilacin controlada
o asistida, se inicia la espiracin de forma pasiva, por la accin de la presin elstica del aparato respiratorio. Una vez ms, dependiendo
del tipo de ventilador, un nuevo ciclo inspiratorio ser iniciado mediante presin, flujo, volumen o tiempo(9-11,18).
Mientras que en la ventilacin con presin
negativa se mantena el signo fisiolgico de
presin intratorcica a lo largo del ciclo respiratorio, con la ventilacin con presin positiva asistimos a una inversin de aqulla, es
decir, durante la inspiracin la presin intratorcica va a ser positiva y esto dar lugar a
cambios en la dinmica, no slo ventilatoria,
sino cardio-circulatoria. Aparte la inversin en
el signo de la presin intratorcica, tambin
existen cambios en las relaciones entre flujo,
presin y volumen con respecto a los que se
producen durante la ventilacin fisiolgica
espontnea y que se reflejaron en la fig. 2.
Estos cambios van a depender de la modalidad de soporte ventilatorio que se contemple.
La clasificacin clsica de la ventilacin con

presin positiva, que estableca exclusivamente dos tipos en funcin del tipo de ventilador
utilizado, ciclados por volumen o ciclados por
presin, resulta actualmente obsoleta debido
al amplio abanico de ventiladores disponibles
y las diferentes modalidades de ventilacin que
stos proveen. De la misma manera, la clasificacin en ventilacin controlada o ventilacin
asistida, que se establece dependiendo de si el
cambio de ciclo lo realiza exclusivamente el
respirador o depende del esfuerzo del paciente, tampoco resulta actualmente suficiente,
puesto que tambin en este aspecto las posibilidades son ms numerosas. Para entender
los cambios fisiolgicos ligados a la ventilacin
mecnica resulta ms adecuado utilizar una
clasificacin mixta, fundamentalmente basada en la forma de soporte ventilatorio y que
permite expresar mejor las variaciones en flujo, presin y volumen observadas a lo largo del
ciclo inspiratorio. Esta visin, particularmente
til en ventilacin no invasiva, donde, por otra
parte, no se emplean formas con la ventilacin
mandatoria intermitente o la ventilacin sincronizada intermitente, establece las variables
que determinan el inicio, los lmites y el ciclado de la ventilacin, variables fsicas que son:
tiempo, presin, volumen y flujo (Tabla 1).
Con este enfoque y, aunque existen numerosas formas de soporte ventilatorio, bsicamente y en relacin con las caractersticas
mecnicas del mismo, se pueden distinguir la
ventilacin controlada por volumen (VCV), la
ventilacin controlada por presin (VCP) y la
denominada ventilacin de soporte de presin
(PS). Mientras que las dos primeras pueden
ser totalmente controladas por el ventilador u
obedecer a un patrn mixto de ciclado, paciente y ventilador en la forma habitualmente conocida por ventilacin asistida, en la ventilacin
con presin de soporte por definicin el ciclado es marcado por el esfuerzo del propio
paciente.
En la VCV, durante la inspiracin, que puede ser desencadenada por un cambio de presin secundario al esfuerzo del sujeto (venti-
13
TABLA 1. Principales modalidades de ventilacin con presin positiva

Tipo
Formas
Ciclado
Ventilacin controlada por volumen
Ventilacin controlada
Ventilacin asistida
Tiempo
Volumen
Ventilacin controlada por presin
Ventilacin controlada
Ventilacin asistida
Tiempo
Volumen
Presin de soporte
Asistida
Flujo
BIPAP
Controlada
Asistida
Tiempo
Flujo
lacin asistida) o bien marcada por tiempo

(ventilacin controlada), se genera una presin
positiva, que determina una onda de flujo de
morfologa cuadrangular, es decir, de aceleracin progresiva hasta alcanzar una meseta. La
espiracin se produce cuando se alcanza el
volumen previamente establecido o bien, en
la ventilacin controlada, en un tiempo determinado que permite el mantenimiento de la
inspiracin. Como ocurre con el flujo, la presin en la va area se eleva a lo largo del tiempo inspiratorio hasta que se produce el ciclado espiratorio, aunque pueden establecerse
limitaciones a este incremento. El mantenimiento de un tiempo inspiratorio prefijado se
consigue, mediante la denominada pausa inspiratoria, con lo que la morfologa de la curva de presin muestra una pendiente ascendente y, tras una ligera cada, se estabiliza en
meseta hasta que se produce la espiracin.
(Fig. 3 A). La utilizacin de flujos inspiratorios
reducidos (Fig. 3 B) o la prolongacin de la pausa inspiratoria (Fig. 3 C) permiten alargar el
tiempo inspiratorio hasta conseguir incluso la
inversin de la relacin inspiracin/espiracin,
haciendo que la duracin de la primera supere
a la segunda(19).
En la VCP, que puede tambin ser iniciada por el esfuerzo del sujeto o venir marcada
por tiempo, se genera una presin positiva hasta alcanzar un lmite preestablecido. De esta
manera, la corriente de flujo tras una aceleracin progresiva inicial presenta posteriormente morfologa decelerada (Fig. 4 B). El cambio
14
de volumen conseguido depender de las caractersticas elsticas del sistema respiratorio(20).

En cuanto a la VPS, se trata por definicin
de una forma de ventilacin espontnea asistida, es decir, la inspiracin viene siempre desencadenada por el esfuerzo realizado por el
sujeto y el consiguiente cambio de presin(21).
Se genera entonces una onda de presin limitada rectangular, que da lugar a una onda de
flujo decelerado. La espiracin se produce cuando el flujo alcanza un determinado dintel, habitualmente el 25% del flujo mximo. Aparte de
que el ciclado espiratorio venga determinado
por flujo, sera superponible a la ventilacin
controlada por presin en modalidad espontnea. As, las morfologas de las curvas de presin y flujo de estas dos formas de soporte ventilatorio son sensiblemente parecidas, siendo
distinta la observada en la VCV.
Aparte del soporte inspiratorio, tambien
durante la espiracin puede darse una asistencia externa, siendo la ms ampliamente
difundida la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), que se consigue aplicando una
resistencia en la vlvula espiratoria(22). Mientras que el trmino PEEP se utiliza cuando se
trata de ventilacin mecnica convencional,
en ventilacin mecnica no invasiva se emplea
el de EPAP, presin positiva espiratoria en la
va area, pero se trata de dos trminos que
expresan una misma situacin. Con la aplicacin de PEEP o CPAP, en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica, se pretende
conseguir un incremento de la capacidad resi-
Paw
Pausa
Insp.
Pplat
t
Tesp.
Tins.
T. total
Flujo
Flujo insp.
Tiempo
Tiempo
FIGURA 3. Cambios en presin y flujo en la va durante la ventilacin mecnica con presin positiva: ventilacin controlada con volumen. A) Ventilacin con relacin I/E fisiolgica. B) Ventilacin invertida por
aumento de pausa inspiratoria. C) Ventilacin invertida por reduccin del flujo. Paw: presin en la va area;
pausa insp: pausa inspiratoria; P plat: presin de plateau o meseta; T: tiempo; Tins: tiempo inspiratorio;
Tesp; tiempo espiratorio; F: flujo; I: inspiracin; E: espiracin.
dual funcional (FRC), resolviendo microatelectasias y mejorando el intercambio gaseoso(23). En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica, sobre todo en aquellos que
presentan obstruccin al flujo areo, la PEEP
consigue sobrevencer la presin positiva teleespiratoria intrnseca (PEEP intrnseca), habitualmente presente en estas situaciones(24).
Por ltimo, uno de los modos ventilatorios
ms comnmente utilizados en VMNI es la ventilacin con BIPAP, siglas que corresponden a
presin positiva binivel en la va area(25). El

paciente es ventilado utilizando una presin inspiratoria positiva limitada y sostenida en meseta, la IPAP, mantenindose una presin espiratoria positiva, la EPAP. Se trata, por tanto, de
una forma de ventilacin controlada por presin, que puede ser espontnea o controlada y
en la cual el ciclado, tanto inspiratorio como
espiratorio, se produce por tiempo, en los casos
de ventilacin controlada, o por cambios en flujo, en las formas espontneas (Fig. 4 B).
15
Paw
Fase
II
I
PS
EPAP
Fin de inspiracin
Inicio de inspiracin
Flujo
insp.
25% flujo insp.
Sin respiracin espontnea
Con respiracin espontnea
Paw
Tiempo de
aumento lento
Tiempo de
aumento
rpido
P. insp.
Tiempo de
aumento
rpido
Tiempo de
aumento
lento
EPAP
t
T. insp.
T. tot
Flujo
FIGURA 4. Ventilacin controlada por presin. A) Ventilacin controlada con presin positiva teleespiratoria.
B) Ventilacin bi-nivel: BIPAP. Ntese que en respiracin espontnea existen diferentes tipos de ciclos,
irregulares y marcados por el paciente. Paw: presin en la va area; PS: presin de soporte; EPAP: presin
positiva espiratoria; T. ins: tiempo inspiratorio; T. tot: tiempo total.
16
100
Flujo (lpm)
Presin de va area (cm H2O)
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
VCV
VCP
PS
FIGURA 5. Morfologa de las ondas de flujo y presin en las distintas modalidades de ventilacin de presin
positiva; VCV: ventilacin controlada por volumen; VCP: ventilacin controlada por presin; PS: presin
de soporte, en la que se puede observar una pequea indentacin inicial en la curva de presin, que marca
el esfuerzo inspiratorio. Ntese que en todos los casos se est aplicando presin positiva tele-espiratoria.
Como se ha podido ver, independientemente de la modalidad ventilatoria utilizada,

en la ventilacin con presin positiva asistimos a una inversin de la presin intratorcica, que se hace positiva durante todo el ciclo
espiratorio (Fig. 5). Si, adems, se aplica PEEP
o EPAP, la presin ser positiva de forma continua. Si bien esto va a permitir adecuar la ventilacin a las necesidades del sujeto, conlleva
algunos efectos deletreos, no slo sobre la
dinmica cardiocirculatoria, sino tambin a
nivel pulmonar, efectos que pueden minimizarse ajustando adecuadamente todas las variables(26).
Cambios pulmonares asociados a la
ventilacin con presin positiva
Un primer aspecto a tener en cuenta es
que los cambios producidos en el volumen pulmonar y en la presin de la va area van a
depender, no slo de las caractersticas y variables del ventilador, sino de las caractersticas
mecnicas del sistema toraco-pulmonar. En
las formas de ventilacin controladas por volumen, se asegura un volumen corriente pero
los cambios de presin en la va area son
variables, lo que puede facilitar la aparicin de
barotrauma y los efectos hemodinmicos que
sern comentados ms adelante. Por otra parte, en las modalidades controladas por presin, el cambio de volumen es variable, lo que
puede dar lugar a hipoventilacin e incluso
hiperventilacin.
A nivel pulmonar la ventilacin mecnica
tiende a aumentar la ventilacin de las zonas
de especio muerto e hipoventilar las zonas con
mayor perfusin sangunea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensin de
alvolos hiperventilados y atelectasias en las
zonas hipoventiladas; mientras que en condiciones de ventilacin fisiolgica existe tanto la perfusin como la ventilacin son mayores en las zonas inferiores o declives del
pulmn, en el paciente sometido a ventilacin
mecnica; esta ms adecuada relacin ventilacin/perfusin se pierde y la ventilacin se
distribuye ms homogneamente y, de hecho,
es mayor en las zonas ms elevadas. Esta dishomogeneidad de la relacin V/Q determina
un deterioro del intercambio gaseoso favoreciendo la hipoxemia. Sin embargo, habitualmente no reviste trascendencia clnica relevante y se minimiza con la utilizacin de la
modalidad de soporte de presin, pudiendo
tambin corregirse con la adicin de PEEP(27).
17
Dinmica cardio-circulatoria
En cuanto al impacto sobre la hemodinmica, la ventilacin con presin positiva va a
disminuir el retorno venoso, pudiendo desembocar en una reduccin del gasto cardiaco(28,29). Adems, el incremento de la presin
intratorcica determina un aumento de las
resistencias vasculares pulmonares, lo que puede desencadenar o agravar una situacin de
disfuncin ventricular derecha. Estas alteraciones dependen del nivel de presin, por lo
que son potencialmente ms posibles en las
modalidades de ventilacin controlada de volumen y sobre todo con el empleo de cifras altas
de PEEP(30), siendo menos probables cuando
se realiza ventilacin con presin de soporte.
Por otra parte, en VMNI, resultan muy poco
probables.
Ventilacin mecnica y funcin renal
La retencin salina es una de las primeras
complicaciones que fueron documentadas en
relacin con la ventilacin con presin positiva(31). Como ocurre con las alteraciones hemodinmicas, su intensidad est directamente
relacionada con el nivel de presin y es mayor
con el uso de cifras elevadas de PEEP. Aunque
puede estar relacionada con una reduccin del
filtrado glomerular de causa hemodinmica(32),
parece que se debe fundamentalmente a una
disminucin en la eliminacin de agua y sodio
ligada a la estimulacin de los barorreceptores y el incremento en la produccin de pptido atrial natriurtico(33).
CONSECUENCIAS DE LA VMNI
La utilizacin de VMNI en pacientes en
situacin de insuficiencia respiratoria hipercpnica, tanto aguda como crnica, se asocia a un incremento de la ventilacin alveolar,
el cual se traduce en una disminucin de las
cifras de PaCO2. Cada vez con mayor frecuencia, la VMNI est siendo tambin utilizada en pacientes en insuficiencia respiratoria
aguda hipoxmica, con resultados, asimismo,
satisfactorios. Aparte de la correccin de la
hipoventilacin, el incremento de la PaO2 pue-
18
de estar relacionado con el reclutamiento alveolar, producido por los mayores volmenes
ventilatorios, con los que se ventilaran zonas
habitualmente no ventiladas, mejorando la
relacin V/Q. Por otra parte, ya se ha mencionado que pueden producirse efectos deletreos sobre dicha relacin, debido al incremento de ventilacin en zonas no prefundidas.
Sin embargo, el efecto ltimo es habitualmente
positivo y se consigue mejorar la PaO2, aunque, dependiendo de la etiologa, suele ser
necesario utilizar una FiO2 superior al 21% y
los resultados mejoran con la utilizacin de
PEEP(34).
Sin embargo, los objetivos perseguidos con
la VMNI no se limitan a la correccin de la hipoventilacin alveolar, sino que persiguen disminuir el trabajo de la ventilacin y mejorar la
funcin de los msculos respiratorios. Si esto
es importante en los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda, en pacientes en fallo
respiratorio crnico, que se someten a ventilacin mecnica domiciliaria a largo plazo,
estos potenciales efectos de la ventilacin no
invasiva son fundamentales, puesto que, habitualmente, este grupo de poblacin recibe
soporte ventilatorio a tiempo parcial, generalmente durante la noche. El incremento de la
ventilacin alveolar y la obtencin de un patrn
ventilatorio eficaz durante el perodo en el que
el paciente se encuentra en soporte ventilatorio explica la correccin de las anomalas del
intercambio gaseoso, mientras dura aqul, pero
no es suficiente para explicar la mejora o normalizacin de las cifras de PaCO2 que se observan a lo largo del da. Estos resultados han
de explicarse por las consecuencias que el
soporte ventilatorio puede tener sobre funcin
pulmonar, msculos respiratorios y control de
la ventilacin (Tabla 2).
Cambios en la funcin pulmonar
El mayor volumen de aire circulante conseguido con el soporte ventilatorio puede
redundar en una disminucin de las zonas de
colapso pulmonar, dando lugar a un incremento en la FRC y en la distensibilidad pul-
TABLA 2. Consecuencias de la VMNI: cambios inmediatos y resultados a medio plazo

Primarias
Secundarias
Incremento de la ventilacin
Mejora de la funcin muscular
Reclutamiento alvolar
Cambios en volmenes pulmonares (posibles)
Incremento de la FRC
Mejor calidad de sueo (posible)
Descanso muscular
Resensibilizacin de los centros respiratorios
Incremento de la PaCO2
Normalizacin (o mejora) gasomtrica
Incremento de la PaO2
monar. Una mejor mecnica ventilatoria puede contribuir al mantenimiento de la mejora

del intercambio gaseoso.
Si bien los cambios mencionados se
demuestran en los pacientes mientras se
encuentran en ventilacin mecnica, no existen estudios suficientes que permitan concluir que, a largo plazo, la VMNI incida en las
pruebas de funcin pulmonar. Algunos trabajos han puesto de manifiesto incrementos
en la capacidad vital, e incluso en la capacidad inspiratoria, pero en general se trata de
estudios no controlados y, en todo caso, existen numerosas discrepancias entre los diferentes estudios. Los cambios ms consistentes son los encontrados en los pacientes con
sndrome de obesidad-hipoventilacin en los
cuales el uso de VMNI se ha asociado a un
incremento en la capacidad vital, no slo por
aumento de capacidad inspiratoria, sino tambien por aumento del volumen de reserva
espiratorio(35).
Cambios en la funcin de los msculos
respiratorios
La ventilacin mecnica no invasiva, no
slo la controlada sino tambin la asistida,
determina una disminucin del trabajo de la
ventilacin(36,37). Por otra parte, se ha puesto
de manifiesto que, cuando existe una adecuada
sincrona paciente-ventilador, se consigue el
reposo de los msculos respiratorios, puesto
de manifiesto por la abolicin de la actividad
del diafragma(38). Ambos mecanismos con-
ducen al descanso muscular, descanso que puede redundar en una recuperacin funcional de
los mismos.
A favor de esta hiptesis, un estudio llevado a cabo por Renston en pacientes con EPOC
que eran sometidos a VMNI, puso de manifiesto una disminucin en el producto tensintiempo, un ndice relacionado con el desarrollo de fatiga muscular(39). Por otra parte, a
diferencia de lo que ocurre con las pruebas de
funcin muscular, la mayor parte de las publicaciones que han abordado este aspecto han
demostrado la relacin existente entre el uso
de VMNI y la mejor funcin de los msculos
respiratorios, puesta de manifiesto por un
aumento en la presin inspiratoria mxima
(Pimax). Estos cambios se han descrito, tanto
en pacientes con insuficiencia respiratoria
secundaria a patologa de la caja torcica como
a enfermos con EPOC y sndrome de obesidad-hipoventilacin(40).
La recuperacin funcional de los msculos
respiratorios puede subyacer en la disminucin de la disnea que se observa en pacientes
tratados con ventilacin mecnica domiciliaria. En el estudio de Renston anteriormente
mencionado, los pacientes referan disminucin de la disnea y mejora en la tolerancia al
ejercicio, evaluada mediante la prueba de marcha. Ms recientemente, un estudio llevado a
cabo con un grupo ms numeroso de pacientes ha confirmado el incremento en las presiones inspiratorias mximas y en la tolerancia al ejercicio(41).
19
FIGURA 6. Relaciones ventilacin/perfusin durante la respiracin espontnea (superior) y en ventilacin mecnica con presin positiva (inferior). En
respiracin espontnea, tanto la ventilacin como
la perfusin, decrecen desde las zonas declive a las
porciones superiores. Por el contrario, en ventilacin mecnica se mantiene este comportamiento
para la perfusin pero la ventilacin es mayor en
las regiones elevadas. V: ventilacin; P: perfusin.
Aunque la reduccin de la disnea probablemente tiene una etiologa multifactorial, el

aumento de la Pimax va a determinar una disminucin en el cociente Pi/Pimax, uno de los
factores determinantes de la sensacin de disnea.
Reajuste de los centros respiratorios
Dejando a un lado las alteraciones del control de la ventilacin presentes en los sndromes de hipoventilacin central o en la hipoventilacin asociada a obesidad, la presencia
de hipercapnia crnica puede dar lugar a una
prdida de la respuesta de los centros respiratorios centrales a dichos niveles elevados de
PaCO2. Esta situacin se hara ms crtica durante el sueo, acentuando lo que es una condicin fisiolgica normal. La VMNI aplicada durante la noche, al revertir la hipercapnia, puede dar
lugar a una resensibilizacin de los centros
respiratorios, que recuperaran as su capacidad
de respuesta ante los estmulos qumicos.
20
Esta hiptesis se ha visto confirmada en

diferentes estudios llevados a cabo con pacientes que reciban VMD. En un grupo de pacientes diagnosticados de EPOC, estudios de quimiosensibilidad de los centros respiratorios
pusieron de manifiesto que el tratamiento con
VMD mejoraba la respuesta a la hipercapnia,
observndose un aumento en el cociente entre
el incremento en la ventilacin minuto y el
incremento en la PaCO2 (VE/PaCO2) y un
aumento en el cociente entre el incremento
en la presin de oclusin y el incremento en
la PaCO2 (PO.1/PaCO2)(42). Ms recientemente,
otro estudio ha mostrado los mismos resultados en pacientes diagnosticados de sndrome
de obesidad-hipoventilacin. En este ltimo
estudio exista una correlacin inversa entre
la disminucin de la PaCO2 y el aumento del
cociente PO.1/PaCO2, expresando la relacin
entre recuperacin de la sensibilidad de los
centros respiratorios y la correccin de la hipercapnia(43).
La recuperacin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia, unida a una mejor mecnica de la ventilacin, va a permitir el mantenimiento de una PaCO2 normal durante los
perodos en los que el paciente no recibe soporte ventilatorio.
Sueo y VMNI
Dejando aparte los trastornos respiratorios
del sueo, en los que ocasionalmente puede
estar indicado el uso de VMNI con BIPAP, sobre
todo en el sndrome de apnea del sueo central y en situaciones de hipercapnia, existen
pocos estudios que hayan analizado las consecuencias de la VMNI sobre la arquitectura
y la eficiencia del sueo. Un trabajo llevado a
cabo en pacientes con EPOC tratados con
VMNI puso de manifiesto un incremento en el
tiempo total de sueo(44). Los mismos resultados han sido comunicados en otros estudios,
que fueron realizados en pacientes con enfermedad neuromuscular o patologa de la caja
torcica(45,46).
Es posible que esta accin de la VMNI sobre
la estructura del sueo sea secundaria a la
correccin de la hipoxemia, una alteracin que

acarrea una fragmentacin del sueo. Por otra
parte, la mejora en la arquitectura y eficiencia del sueo pueden contribuir a la recuperacin de la sensibilidad de los centros respiratorios.
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI:
RESPIRADORES, VAS DE ACCESO
Y TCNICAS DE LA VENTILACIN
Jos Antonio Rodrguez Portal, Jos Luis Lpez Campos, Emilia Barrot Corts
RESUMEN
Las extraordinarias evolucin y desarrollo de los equipos necesarios para la aplicacin
de la VMNI en los ltimos aos ha favorecido
enormemente la aplicacin de esta modalidad
teraputica en los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda y crnica.
La comprobacin de que es posible proporcionar un soporte ventilatorio eficaz y bien
tolerado por el paciente a travs de una mascarilla con respiradores porttiles que se adaptan a las necesidades del enfermo y son relativamente fciles de manejar ha permitido su
uso, no slo en el mbito de cuidados intensivos, sino tambin en salas de hospitalizacin convencional y en el propio domicilio del
paciente.
En este captulo se describen las principales caractersticas y modos de funcionamiento de los respiradores diseados para la aplicacin de ventilacin no invasiva, las vas de
acceso, interfases y equipamiento necesario
as como las tcnicas bsicas para el inicio de
la ventilacin.
INTRODUCCIN
La funcin primordial del aparato respiratorio es la de suministrar oxgeno a la sangre
para satisfacer las necesidades metablicas del
organismo y eliminar el dixido de carbono,
producto de desecho del metabolismo celular,
para ello es necesario un aporte continuo y
renovado de aire a los pulmones. El proceso
por el que se lleva el aire inspirado al alveolo
es lo que se denomina como ventilacin. Esta
accin es posible gracias a la actividad mus-
cula, quer al modificar las presiones pleurales,

cambia los volmenes pulmonares. Cuando este
proceso fisiolgico se encuentra comprometido, debemos ayudar o suplir la ventilacin por
algn medio externo.
Podemos definir la ventilacin mecnica
como todo aquel procedimiento que utiliza un
aparato mecnico para suplir o ayudar a la funcin ventilatoria del paciente. Esta ventilacin
mecnica puede ser administrada de forma invasiva si se realiza a travs de un tubo endotraqueal o de forma no invasiva, si se hace mediante una mascarilla, sin que sea preciso aislar la
va area mediante tubo endotraqueal y dejando, por tanto, indemnes los mecanismos naturales de defensa de la va area superior(1,2).
RESEA HISTRICA
Estas tcnicas de ventilacin, aunque estn
teniendo un gran auge en los ltimos aos, no
son nuevas. El uso de respiradores de ventilacin no invasiva con presin negativa se
encuentran en la literatura mdica ya en el
siglo XIX(3). Los primeros respiradores para la
aplicacin de ventilacin no invasiva eran los
llamados respiradores corporales, ya que
ayudaban a la ventilacin aplicando presiones
negativas o positivas en diferentes partes del
cuerpo. La primera descripcin de uno de estos
respiradores se la debemos al mdico escocs
John Dalziel en 1838(4). El paciente se introduca en una especie de cajn, sentado, del
que sobresala la cabeza y, gracias a unos fuelles activados manualmente, se generaba una
presin negativa en el interior que facilitaba la
ventilacin. El uso ms generalizado de los res-
23
J.A. RODRGUEZ PORTAL ET AL.
piradores mecnicos no se produjo hasta

comienzos del siglo XX motivado por dos
hechos fundamentales. Por una parte, el desarrollo de la electricidad y su aplicacin a los
dispositivos mecnicos y, por otra, la gran
demanda de asistencia ventilatoria que se produjo durante las epidemias de poliomielitis en
la primera mitad del siglo. El primer respirador que emple la energa elctrica fue diseado por Philip Drinker en 1928(5). Consista
en un cilindro metlico de una tonelada de
peso en el que el paciente se introduca en
posicin de decbito supino, manteniendo la
cabeza fuera. En los aos 30 este prototipo
sufri algunas modificaciones, que lo hicieron
ms ligero, silencioso y sencillo, introduciendo adems un dispositivo de seguridad que
permita su activacin de forma manual si faltaba la corriente elctrica. Eran los conocidos
como pulmones de acero, convirtindose
en el soporte ventilatorio ms empleado
durante las epidemias de poliomielitis, fabricndose miles entre 1930 y 1960(6). Desde
finales del siglo XIX hasta la mitad del siglo
XX se desarrollaron diferentes prototipos para
la asistencia ventilatoria no invasiva, ms
pequeos y manejables: poncho, coraza, pneumobelt o cama basculante. Aunque con importantes limitaciones, han sido utilizados hasta
fechas muy recientes.
Hasta muy avanzado el siglo XX, el empleo
de la ventilacin invasiva con presin positiva
era excepcional fuera de los quirfanos para
la administracin de la anestesia. Durante la
epidemia de poliomielitis de Copenhague en
1952, los escasos respiradores tipo tanque
disponibles fueron desbordados por el nmero de afectados. Se realiz un enorme esfuerzo para ventilar por presin positiva mediante bolsas de resucitacin de anestesia,
comprimidas manualmente en turnos de
manera ininterrumpida por estudiantes, enfermeras y otros voluntarios. La mortalidad se
redujo en un 30% y esto estimul el desarrollo de respiradores de presin positiva accionados elctricamente y favoreci una transicin progresiva hacia la ventilacin invasiva
24
por presin positiva, acelerada por el desarrollo

de las unidades de cuidados intensivos y la
introduccin de respiradores de presin ms
sencillos y baratos. La ventilacin no invasiva qued relegada al tratamiento de casos aislados de insuficiencia respiratoria crnica. El
nuevo impulso de la VNI se produjo a partir de
los aos 80, tras la introduccin de la presin
positiva contina en la va area (CPAP) para
el tratamiento de las apneas obstructivas del
sueo. En los aos sucesivos se han ido mejorando las prestaciones de los respiradores y
ampliando sus usos, abarcando a pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica por enfermedades neuromusculares y deformidades de
la caja torcica y posteriormente se comenz a evidenciar su utilidad en diferentes formas de insuficiencia respiratoria aguda, constituyendo en la actualidad tcnicas de primera
lnea en el tratamiento de la agudizacin de la
EPOC(8) o en el edema agudo de pulmn cardiognico(9), entre otras(10-12).
Una de las claves de la creciente difusin
de la VNI es la ausencia de tubo endotraqueal
porque:
a) Evita las complicaciones relacionadas con
la intubacin y la retirada del mismo(13,14).
b) Permite que la va area superior est intacta, preservando los mecanismos de defensa naturales de sta y, en consecuencia, disminuyendo las complicaciones infecciosas,
principalmente la neumona nosocomial y
la sinusitis(15).
c) Es ms confortable, el paciente puede
comer, beber, expectorar y comunicarse,
haciendo que disminuya su aislamiento y
ansiedad y, en consecuencia, la necesidad
de sedacin profunda y todas las complicaciones derivadas de sta(16).
FORMAS DE VNI
La asistencia ventilatoria no invasiva puede realizarse de dos formas (Fig. 1):
Ventilacin con presin negativa externa,
basada en la aplicacin de una presin subatmosfrica intermitentemente sobre la
pared torcica o el abdomen, con el obje-
PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VAS DE ACCESO Y TCNICAS DE LA VENTILACIN
Presin
subatmosfrica
(negativa)
Presin
atmosfrica
Presin
positiva
(+)
(+)
(+)
(+)
Presin
atmosfrica
FIGURA 1. Modos de ventilacin. En la imagen

superior: ventilacin a presin negativa; inferior:
ventilacin a presin positiva.
to de crear un gradiente de presin entre

la boca y el alveolo que facilite el flujo de
aire al interior. Una vez que cesa la aplicacin de esta presin negativa, el vaciado pulmonar se produce de forma pasiva.
Ventilacin no invasiva con presin positiva, el gas es forzado al interior del pulmn
al aplicar una presin positiva a la va area
durante la inspiracin. De esta forma se
incrementan las presiones en la va area,
alveolares, pleurales y, por tanto, la presin
intratorcica. La espiracin se produce de
forma pasiva, terminando cuando se iguala la presin intratorcica con la atmosfrica. Es la ms utilizada actualmente, conocida con las siglas VNI o VMNI.
Aunque no estn totalmente en desuso e
incluso existen trabajos recientes que demuestran buenos resultados aplicando VNI con presin negativa como modo ventilatorio en
pacientes con patologa respiratoria, tanto cr-
nica(17) como aguda(18), los ventiladores de presin negativa son ms difciles de manejar y
son menos confortables para los pacientes(19).
Por otra parte, la presin negativa durante la
inspiracin puede inducir apneas obstructivas
del sueo que provocan cadas en la saturacin de oxgeno, sobre todo en pacientes con
patologa torcica restrictiva(20). Por todo ello,
los ms ampliamente usados y a los que nos
vamos a referir es a los dispositivos de VNI
con presin positiva. Esta ventilacin con presin positiva puede obtenerse aplicando un
volumen de aire durante la inspiracin (ventilacin controlada por volumen), o directamente aplicando una presin positiva (ventilacin controlada por presin). Esta ltima
puede ser aplicada de varias formas: a) aplicando una presin positiva durante la inspiracin (IPAP); b) aplicando una presin positiva durante la espiracin (EPAP); c) aplicando
una IPAP y una EPAP al mismo nivel de presin, realizando una presin positiva continua
en la va area (CPAP); d) y, por ltimo, administrando una IPAP y EPAP a diferentes niveles, siendo la IPAP > EPAP, es lo que denominamos una ventilacin con presin positiva
a dos niveles o BIPAP(10).
DISPOSITIVOS
Antes de introducirnos en los diferentes
tipos de respiradores, conviene que nos detengamos un momento en definir una serie de
conceptos muy empleados en ventilacin
mecnica tanto invasiva como no invasiva con
presin positiva y que es necesario conocer
para comprender mejor el funcionamiento de
esta tcnica.
a) Trigger: podramos definirlo como un sensor que tiene el respirador por el cual es
capaz de saber cundo el paciente desea
iniciar la inspiracin, es decir, es capaz de
detectar pequeos cambios en la presin
o en el flujo (segn sea trigger de presin
o de flujo), realizados por los esfuerzos inspiratorios del paciente que sealan el
momento en el que el respirador debe
enviarle la embolada de aire (Fig. 2). Cuan-
25
Paw
Nivel de sensibilidad del trigger

Paw
Mayor sensibilidad
Tiempo
FIGURA 2. Trigger. En la parte superior, el paciente no alcanza la presin suficiente para iniciar la ventilacin. Si disminuimos la presin necesaria, aumentamos la sensibilidad y se inicia la ventilacin con facilidad. (Tomado de M. Carranza. Iniciacin a la ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika Med 1997, con
permiso del autor).
to mayor sea la presin o el flujo que el respirador tiene que detectar menor ser la
sensibilidad del trigger, y viceversa. Trigger poco sensibles pueden causar gran dificultad para ser activados; por el contrario,
trigger muy sensibles pueden dar lugar a
fenmenos de autodisparo(21). En la inmensa mayora de los respiradores de VNI, este
trigger es automtico, de flujo entre 0,5-2
L/min. Existen dispositivos en los que se
puede variar la sensibilidad del trigger
externamente. En cuanto a la eficacia clnica, hay varios estudios que han comparado respiradores con trigger activado por
presin o por flujo. Ambos han demostrado tener igual eficacia en cuanto a los resultados de intercambio gaseoso, patrn ventilatorio y alivio de la disnea, pero el
paciente se adapta mejor y la ventilacin
es ms cmoda con los trigger de flujo(21).
b) Ciclado: realmente es otro trigger que
determina el paso de la inspiracin a la
espiracin (Fig. 3), es decir, cuando el respirador debe cesar en la aplicacin de la
26
IPAP e iniciar la espiracin, o la EPAP. Este

trigger puede ser activado por flujo o por
tiempo. En los modos limitados por presin se cicla por flujo, es decir, detecta la
cada del flujo inspiratorio (que es desacelerante: a medida que se va alcanzando la
presin programada, el flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de flujo mximo (12-25%)
o a un valor absoluto previamente establecido, inicindose la espiracin. Por el
contrario, en los modos limitados por volumen, el ciclado se produce por tiempo, es
decir, al terminar el porcentaje de tiempo
programado para la inspiracin de cada
ciclo respiratorio.
c) IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure).
Es el nivel de presin positiva programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria de la respiracin. Esta presin es
la que realmente va a proporcionar el
soporte ventilatorio(22).
d) EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure).
Es el nivel de presin positiva programa-
B
V
12,25% V
V
T
PS programada
Palv
Paw
Paw
T
*
FIGURA 3. Ciclado. a) Flujo desacelerante. A medida que la presin en el alvolo va aumentando, igualndose a la presin programada, el flujo va disminuyendo. b) El ciclado a espiracin depende del flujo en los respiradores de presin. Habitualmente ocurre cuando ste disminuye a un nivel preestablecido. (Tomado de
Carranza M. Iniciacin a la ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika Med; 1997, con permiso del autor).
da durante la fase espiratoria de la respiracin. Es de gran utilidad en los sistemas

de tubuladura nica para evitar la reinhalacin de CO2(11). En pacientes con hiperinsuflacin, existe un volumen al final de
la espiracin que genera una presin positiva conocida como auto PEEP o PEEP
intrnseca. Un nivel de EPAP adecuado facilita el inicio de la inspiracin al compensar esta auto PEEP. Adems, aumenta la
capacidad residual funcional, favoreciendo el intercambio gaseoso y, por tanto,
mejorando la hipoxemia(23).
e) PEEP (Positive End Expiratory Pressure). Es
el nivel de presin positiva programada al
final de la espiracin. En los dispositivos
de VNI este concepto suele ser equiparable a la EPAP.
f) Relacin I/E. Hace referencia al porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en
relacin a todo el ciclo respiratorio. No es
aplicable en el modo espontneo, ya que
entonces esta relacin la determina el propio paciente. En condiciones normales es
1/2. En pacientes con obstruccin al flujo
areo el tiempo espiratorio se alarga, sien-
do aconsejable aumentar esta relacin a

1/3. Slo aplicable en modo controlado.
g) Pendiente o rampa rise time. Es la pendiente de la curva de presin. Podramos
definirlo como la rapidez con que se alcanza la presin de IPAP programada. Cuanto
mayor sea la pendiente, antes se alcanza el
nivel de IPAP. Esto puede ser aconsejable
para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, que suelen estar ms taquipneicos y con necesidad de flujos altos, pero en
otros puede ocasionar incomodidad y
aumentar las fugas.
h) Presin de soporte (PSV). La diferencia de
presin entre la IPAP y la EPAP se considera la presin de soporte administrada.
Este concepto es importante ya que, si
modificamos los niveles de EPAP o de IPAP
(uno de ellos exclusivamente), estaremos
modificando la presin de soporte que recibe el paciente. Existen dispositivos en los
que se programa especficamente la PSV
como soporte inspiratorio y la PEEP como
espiratorio, de tal forma que los dos niveles de presin no son IPAP/EPAP, sino
PSV/PEEP.
27
Vlvula de control de presin

Flujo orificio
Flujo total
Turbina
Flujo fugas
Sensor caudal
Sensor presin
Flujo paciente
Pulmn
Vlvula de control de presin

Flujo orificio
Flujo total
Turbina
Flujo fugas
Sensor caudal
Sensor presin
Flujo paciente
FIGURA 4. Representacin esquemtica de un respirador de presin positiva. Existe una turbina que genera un flujo continuo y variable capaz de compensar las prdidas por las fugas.
RESPIRADORES
Los respiradores de VNI son aparatos que
estn constituidos por una turbina interna que
genera un flujo de aire que finalmente es administrado al paciente (Fig. 4). El dispositivo capta el aire ambiental y, a travs de un filtro y una
tubuladura, lo presuriza para introducirlo en la
va area del paciente. El volumen de aire que
entra (o flujo, que no es ms que el volumen
por unidad de tiempo) depender de la presin
programada y de la mecnica pulmonar (resistencia y compliance o distensibilidad). Este flujo puede cambiar en funcin de la presin que
se haya programado. Una de las caractersticas
ms importantes de la VNI es la de que se trata de una forma de ventilacin en la que, por
definicin, existen fugas de aire, no es un sistema cerrado, como la ventilacin invasiva.
28
Estas fugas, en funcin de su cuanta, pueden

comprometer la eficacia de la ventilacin. Por
lo tanto, los respiradores de VNI deben estar
diseados para compensar estas prdidas de
aire. Los respiradores de VNI tienen dispositivos que detectan el nivel de fuga de forma automtica y aumentan o disminuyen el flujo suministrado en funcin de esta prdida de aire,
compensndola, con el objeto de mantener en
todo momento la presin programada.
Podramos resumir de forma esquemtica
las caractersticas de los respiradores de VNI
en las siguientes(24):
1. Circuito de flujo variable con generador de
turbina. El flujo puede cambiar en funcin
de la presin mxima demandada. Se trata de un flujo tpicamente desacelerante
ya que, conforme los alveolos se llenan de
2.
3.
4.
5.
6.
aire, va aumentando la presin en su interior hasta igualarse con la programada en

el respirador, con lo que el flujo ir disminuyendo hasta llegar a cero.
Estabilizacin de la presin. Los sistemas
de presin tratan de mantener la presin
constante durante la ventilacin mecnica, para ello modifican el flujo en funcin
de la demanda del paciente, de manera
que la presin permanezca constante en
todo momento.
Toleran y compensan fugas. Son sistemas
diseados para circuitos abiertos, de ah el
flujo continuo a travs del circuito. Compensan, hasta cierto punto, las fugas que
se pueden producir en la interaccin entre
el enfermo y el respirador. Esta cualidad
es de suma importancia en esta modalidad ventilatoria que, como ya hemos dicho,
es una ventilacin con fugas.
Trigger accionado por flujo. Un cambio de
flujo en el circuito es detectado a travs de
un medidor de flujo existente a la salida
del circuito inspiratorio de estos sistemas.
Por trmino medio, cambios de flujo de
2 L/minuto son interpretados como demandas inspiratorias del paciente.
Sensibilidad respiracin a respiracin. Cada
respiracin es monitorizada continuamente, de manera que cualquier cambio
es compensado, ms o menos rpidamente, en funcin de las prestaciones del
respirador.
Circuito abierto sin vlvula espiratoria. A
diferencia de los sistemas de ventilacin
mecnica clsicos, en estos sistemas la
espiracin se produce a travs de un orificio o rejilla calibrada en el circuito del
paciente. La salida de gas a travs de la
abertura depende de la presin en el circuito. La calibracin de esta salida de gas
debe ser conocida y monitorizada por la
mquina para producir un flujo suficiente
capaz de compensar tambin esta fuga. En
los dispositivos de VNI, si es necesario se
pueden adaptar vlvulas espiratorias para
evitar el fenmeno de reinhalacin de CO2.
7. Permiten ventilacin con mascarilla. En virtud de las caractersticas anteriores, estos

sistemas de ventilacin permiten la ventilacin con una mascarilla en lugar de un
tubo endotraqueal.
TIPOS DE RESPIRADORES
Los respiradores que se utilizan con mayor
asiduidad podemos dividirlos en dos grupos
en funcin de su tamao y prestaciones, si
bien, su funcionamiento es similar(25):
Respiradores tipo UCI
Permiten aplicar tanto ventilacin invasiva como no invasiva, tanto en modos de
presin como de volumen.
Podemos controlar la fraccin inspiratoria
de O2 administrada de forma precisa.
Disponen de circuito doble, inspiratorio y
espiratorio, con lo cual reducimos la posibilidad de reinhalacin de CO2.
Disponen de mayor nivel de monitorizacin y alarmas.
Difcil control de fugas ya que, por su diseo, no lo permiten.
Trigger de presin o de flujo regulable externamente.
Son ms caros.
Respiradores porttiles
A este tipo de respiradores es al que nos
vamos a referir habitualmente, son ms pequeos y pueden ser limitados por presin o por
volumen.
Respiradores limitados por presin
Especficamente diseados para aplicar
VMNI.
La variable independiente es la presin
(programada externamente), mientras que
el volumen de aire que vaya a recibir el
paciente depende de dicha presin programada (presin = flujo x resistencia) as
como de la mecnica pulmonar (resistencia y distensibilidad).
Para administrar oxgeno, normalmente
debemos usar caudalmetro, por lo que no
29
sabremos la FiO2 administrada, aunque ya

existen nuevos dispositivos con mezclador
de oxgeno, lo que nos permite conocer de
forma precisa la FiO2 administrada.
Disponen de un nico circuito espiratorio
e inspiratorio, por lo que puede ocurrir el
fenmeno de reinhalacin de CO2.
Disponen de menos sistemas de monitorizacin y alarmas.
Compensan pequeas fugas (20-25 L/min).
La mayora de modelos tienen un triggerde flujo automtico y, por lo tanto, no ajustable externamente.
Son ligeros (3-10 kg) y relativamente baratos.
Respiradores limitados por volumen

Diseados para aplicar VMNI.
La variable independiente es el volumen,
mientras que la presin alcanzada va a
depender del volumen programado y la
mecnica pulmonar.
Pueden tener circuito nico o doble.
Disponen de alarmas.
Tienen batera interna, que permite su funcionamiento durante un tiempo desconectados de la red.
Tienen un trigger de presin que es ajustable externamente.
Difcil control de fugas.
Son pesados (15-20 kg).
Se usan para pacientes con enfermedades
neuromusculares, toracgenos y traqueostomizados, fundamentalmente.
Algunas de estas caractersticas generales pueden diferir segn los modelos de los
respiradores, aunque los fundamentos de su
funcionamiento son los mismos. La eleccin
del modelo de respirador que vamos a emplear va a estar muy condicionada por la experiencia que tengamos con un determinado dispositivo. Los respiradores tipo UCI ofrecen
la posibilidad de administrar mayores niveles de presin y disponen de mayor sofisticacin en alarmas y monitorizacin. Sin embargo, en VNI es excepcional aplicar niveles de
presin mayores de 20 cm de H2O. Este tipo
30
de ventiladores est diseado para no permitir la presencia de prdidas de presin en el

sistema y, dado que en la VNI por definicin
hay fugas de aire, se pueden activar las alarmas con ms frecuencia. Los respiradores porttiles que usan una tubuladura nica pueden
ocasionar fenmenos de rebreathing de CO2.
Esto puede evitarse con niveles de EPAP de al
menos 4 cm de H2O y, en ocasiones, es necesario colocar una vlvula espiratoria. Cuando
se han comparado los respiradores de UCI y
los Bilevel porttiles en pacientes sometidos a
ventilacin invasiva, se ha demostrado que
cuando se coloca una EPAP de 5 cm de H2O,
ambos aparatos tienen la misma eficacia clnica en la mejora del intercambio gaseoso y
en la reduccin del trabajo de la musculatura
respiratoria.
Varios estudios han comparado la eficacia
clnica de los respiradores de volumen con los
de presin. Desde los primeros trabajos se
demostr que, aplicados a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, son igual de eficaces en la mejora de la disnea y en la correccin de las alteraciones del intercambio
gaseoso; sin embargo, los respiradores de presin son ms confortables y mejor aceptados
por los pacientes(27). Algo similar ocurre cuando se comparan los respiradores de volumen
con los de presin en enfermos con insuficiencia respiratoria crnica(28). Sin embargo,
en los pacientes en los que hay una gran debilidad neuromuscular o en los que tienen muy
limitada la capacidad para hacer respiraciones
de forma espontnea, son preferibles los respiradores volumtricos. Tras un adecuado
adiestramiento, en aquellos enfermos con debilidad muscular y dificultad para toser, estos
dispositivos permiten que el paciente acumule varias emboladas de aire de tal forma que
aumentan el volumen pulmonar y permiten
incrementar el flujo espiratorio para facilitar la
eliminacin de secreciones. De todas formas,
los ms ampliamente utilizados son los respiradores de presin.
Aunque todos los modelos comparten unas
caractersticas similares, existen nuevos res-
piradores, cada vez con ms prestaciones, especficamente diseados para la administracin

de VNI que permiten con un solo aparato administrar ventilacin por presin o por volumen,
ajustar la sensibilidad del trigger y el ciclado,
la pendiente de la rampa de flujo (rise-time)
y el ajuste del tiempo inspiratorio para mejorar el confort del paciente. Adems, disponen
de mezcladores de oxgeno, por lo que podemos saber en todo momento la FIO2 administrada.
MODOS VENTILATORIOS
Limitados por presin
En la VNI limitada por presin, la variable independiente es la presin, mientras que
el volumen depende de la presin programada y de la mecnica pulmonar (resistencia de
la va area y distensibilidad o compliance). En
ventilacin no invasiva con presin positiva
estos modos se dividen bsicamente en dos
grupos: modo BiPAP y modo CPAP.
BiPAP
Se aplica una presin en la va area a dos
niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia entre ambos la presin de
soporte ventilatorio. Se divide, a su vez, en tres
modos (Fig. 5):
1. Modo S (spontaneous): la unidad cicla entre
IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Dicho de otra forma, el
respirador le enva la embolada de aire slo
si el paciente es capaz de activar el trigger,
de tal forma que es siempre el paciente
el que marca la frecuencia respiratoria. Si
el paciente no activa el trigger, el respirador no asegurar una frecuencia respiratoria mnima. Por tanto, la frecuencia respiratoria ser siempre la del paciente. Los
parmetros ajustables son la IPAP y la EPAP.
Es un modo disparado por flujo, limitado
por presin y ciclado por flujo.
2. Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad
cicla como el modo S pero, si el paciente
es incapaz de iniciar una respiracin en un
tiempo predeterminado, la mquina ciclar a IPAP (iniciar una respiracin). Por tanto, la frecuencia ser la del paciente o la
del respirador (si el paciente no llega a la
frecuencia mnima de seguridad). Es el ms
usado por presentar la posibilidad de asegurar una frecuencia respiratoria mnima
de seguridad. Los parmetros ajustables
son la IPAP, la EPAP y la frecuencia respiratoria (que no ser la real sino la mnima
de seguridad). Es un modo disparado por
flujo o por tiempo, limitado por presin y
ciclado por flujo.
3. Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP
y EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada por el respirador y la proporcin de tiempo inspiratorio seleccionado. Los parmetros ajustables son la
IPAP, la EPAP, la frecuencia respiratoria (que
ser la real en este caso) y el porcentaje de
tiempo inspiratorio y espiratorio (relacin
I/E). Es un modo disparado por tiempo,
limitado por presin y ciclado por tiempo.
En este caso el volumen de aire que entra
en la va area tambin depende del tiempo inspiratorio programado, de tal forma
que, si ste es corto, puede no dar lugar
a que se igualen las presiones programada en el respirador y la alcanzada a nivel
alveolar y, por tanto, el volumen de aire
administrado ser menor, recordemos que
el ciclado aqu se produce por tiempo y no
por flujo.
PAV (presin asistida proporcional)
Es un nuevo modo de ventilacin en el
cual no se programa una presin determinada, sino que el ventilador administra una
presin y un volumen de aire proporcionales al esfuerzo que realiza el paciente, facilitando un patrn ventilatorio que se adapta
a las necesidades metablicas, ajustndose
respiracin a respiracin. Vamos a programar qu porcentaje de esfuerzo va a realizar
el paciente y cul el respirador. Este modo
de ventilacin ha demostrado mejorar la disnea, la frecuencia respiratoria y el inter-
31
Presin
Modo S. IPAP y EPAP
IPAP
EPAP
Trigger
Tiempo
Modo S/T. IPAP, EPAP y FR
Presin
IPAP
EPAP
FR (p. ej.: FR 12 rpm)

5 seg
Tiempo
Modo T. IPAP, EPAP, FR y T. ins.
Presin
IPAP
EPAP
T. insp./T. esp. (I:E 1:2)
Frecuencia respiratoria (p. ej.: FR 20 rpm)
Tiempo
FIGURA 5. Modos ventilatorios con BIPAP.
cambio gaseoso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de forma rpida y

con muy buena tolerancia(29,30). Puede optimizar la interaccin paciente-ventilador,
mejorando el confort. Sin embargo, no hay
datos concluyentes que hagan recomendar
especficamente este modo ventilatorio sobre
otros en VMNI(31).
CPAP presin positiva continua en la va
area
En este caso se aplica una presin positiva en la va area a un nico nivel, es decir,
presin continua que ser la misma en inspiracin y en espiracin. La unidad mantiene un
nivel de presin constante durante todo el ciclo
respiratorio. Se caracteriza por:
No es un modo de apoyo ventilatorio, por
tanto no mejora la ventilacin alveolar.
Las respiraciones son espontneas pero a
un nivel de presin supraatmosfrica. Por
tanto, la frecuencia respiratoria ser siem-
32
pre la del paciente. Los parmetros ajustables son la IPAP y la EPAP, que en este
caso sern iguales.
Tiene la ventaja de la EPAP o PEEP extrnseca (aumenta la oxigenacin en la IR
hipoxmica y disminuye el trabajo respiratorio para activar el trigger en la IR
hipercpnica al contrabalancear la PEEP
intrnseca), pero no tiene las ventajas de
la IPAP (apoyo ventilatorio) ni sus desventajas (discomfort y riesgo de neumotrax).
Limitados por volumen
En la VNI limitada por volumen, la variable independiente ser el volumen (o flujo, que
no es ms que el volumen por unidad de tiempo), mientras que la presin depender del
volumen programado y de la mecnica pulmonar (resistencia de la va area y distensibilidad). Podemos dividirlo en modos controlado y asistido/controlado.
Modo controlado
En este caso lo hace todo el respirador, es
decir, vamos a programar un volumen tidal
determinado que debe ser el adecuado para ventilar al paciente y compensar las fugas, por lo
que habitualmente es algo superior (normalmente 10-12 mL/kg). Tambin programamos la
frecuencia respiratoria y el porcentaje I/E.
Es un modo disparado por tiempo, limitado por volumen (o por flujo) y ciclado por tiempo. El trigger debemos desactivarlo o ajustarlo a un nivel de manera que el paciente no sea
capaz de activarlo, ya que entonces sera un
modo asistido/controlado.
Modo asistido/controlado
En este caso el paciente marca su propia
frecuencia respiratoria activando el trigger, y
programamos una frecuencia respiratoria de
seguridad. Los parmetros que vamos a programar sern el volumen tidal, la frecuencia
respiratoria (que no ser la real, sino una frecuencia mnima de seguridad, de tal forma que,
si el paciente no es capaz de mantener la frecuencia respiratoria por encima de la programada, el respirador le manda una embolada
de aire segn el volumen tidal programado), el
porcentaje de tiempo inspiratorio/espiratorio y
el trigger (en este caso de presin, normalmente
entre -0,5 y -1 cmH2O). Por tanto este modo,
que es el ms usado por permitir al paciente
marcar su frecuencia respiratoria, ser disparado por presin o por tiempo, limitado por
volumen y ciclado por tiempo.
VAS DE ACCESO EN VMNI
La eleccin de la va de acceso a la va
area es de gran importancia para conseguir
una buena tolerancia del paciente a la VNI.
Seleccionar la interfase, parte del circuito que
est en contacto con la cara del paciente, adecuada, que se adapte al enfermo de la forma
ms confortable posible, evitando las fugas y
minimizando los efectos secundarios, es un
factor clave para el xito del tratamiento(32,33).
Las interfases ms utilizadas son las mascarillas nasal u oronasal y, con menor fre-
cuencia, otras interfases nasales, las piezas

bucales y las que cubren toda la cara o la cabeza, como las faciales y el casco tipo Helmet.
Mascarillas
Las mascarillas para la aplicacin de la VNI
constan de un cuerpo rgido transparente con
un conector estndar para la tubuladura y los
mecanismos de fijacin al arns. En algunas
mascarillas nasales el orificio que acta de vlvula espiratoria se encuentra en la propia mascarilla, en otras hay que aadir la vlvula espiratoria.
La parte de esta estructura que est en contacto con la cara del paciente se compone de
una silicona blanda que hace un efecto de sellado para evitar las fugas. En los ltimos aos
las mascarillas comerciales han aadido una
capa llena de gel que evita en gran parte las
molestias derivadas de la presin sobre la piel.
Las caractersticas deseables que debe cumplir una mascarilla son:
Debe ser lo ms hermtica posible para
evitar las fugas areas y asegurar una ventilacin adecuada.
Confortable y estable, su uso durante 8
9 horas seguidas no debe provocar molestias o efectos secundarios.
Lo ms pequea posible para minimizar el
espacio muerto y optimizar la ventilacin.
Fcil de colocar y retirar para que el paciente pueda manejarla sin ayuda. Fcil de limpiar.
Ligera y transparente para evitar la sensacin de claustrofobia. No es alergnica.
Variedad de tamaos y compatible con distintos respiradores.
Bajo coste.
Mascarillas nasales
Son de eleccin en los pacientes que van
a precisar ventilacin domiciliaria a largo plazo. Se apoyan en el dorso de la nariz, en las
mejillas y sobre el labio superior (Fig. 6). El
conector a la tubuladura puede ser rotatorio
para facilitar la movilidad del paciente; algunas mascarillas disponen de dos orificios don-
33
FIGURA 6. Ejemplos de mscaras nasales y oronasales.
TABLA 1. Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales

Mascarilla
Nasal
Ventajas
Permite hablar, comer, expectorar
Menor claustrofobia
Menor espacio muerto
Fcil de colocar
Inconvenientes
Fugas areas por boca
Mayor resistencia al aire
Presin dorso-nariz
Rinorrea y obstruccin nasal
Oronasal
Control fugas por boca

Ms efectivas en el paciente agudo
Aumenta el espacio muerto

Claustrofobia
Imposibilidad de comer o expectorar
Riesgo de aspiracin
de puede conectarse el oxgeno; sin embargo,

es recomendable que, caso de precisarlo, se
conecte mediante el conector adecuado a la
salida del respirador. Sus principales ventajas
e inconvenientes se resumen en la tabla 1.
Un punto importante a considerar es la
correcta alineacin con la frente mediante el
uso de un separador en los casos en que no
venga incorporado (muchas de ellas ya llevan
un separador de gel que reduce la presin en
dorso de la nariz y evita fugas y lesiones por
exceso de presin).
Un error frecuente es elegir una mascarilla grande que, en general, aumenta las fugas,
lo que puede llevar a apretar en exceso el
arns con el consiguiente discomfort y efectos secundarios para el enfermo; la posibilidad de utilizar diversos tipos y tamaos favorece enormemente la adaptacin del paciente
a la VNI.
34
Las mascarillas nasales pueden fabricarse a medida en silicona o con un material termo-sensible, creando la impresin sobre la
cara del paciente. Requiere prctica y slo se
realizan en centros especializados; consumen
tiempo y, dado que en la actualidad disponemos de una considerable variedad de mascarillas nasales comerciales, su papel se limita a
aquellos pacientes que no pueden tolerar las
mascarillas comerciales(34,35).
El principal problema de la mascarilla nasal
es la fuga area por la boca(36-38), inconveniente
que se pone de manifiesto principalmente en
el paciente en insuficiencia respiratoria aguda
en la ventilacin no invasiva a largo plazo este
inconveniente puede minimizarse disminuyendo la presin inspiratoria, tratando la obstruccin nasal o colocando un sujetamentn
para evitar la apertura pasiva de la mandbula durante el sueo(39,40).
Mascarillas oronasales
Las mascarillas oronasales se apoyan desde el dorso de la nariz y mejillas hasta la barbilla por debajo del labio inferior. Los diseos actuales de estas mascarillas han resuelto
gran parte de los problemas de estanqueidad,
exceso de espacio muerto y reacciones de
claustrofobia. Disponen, adems, de vlvula
antiasfixia y anti-rebreathing que permiten al
enfermo continuar respirando espontneamente en caso de mal funcionamiento del respirador, as como sujeciones de liberacin rpida para tener acceso inmediato a la va area,
si se requiere. A pesar de ello, se debe monitorizar adecuadamente al paciente puesto que
sigue siendo difcil controlar las fugas areas
alrededor de la mscara y no est bien definida la importancia que el espacio muerto de
este tipo de interfase tiene sobre la eficacia de
la ventilacin(41,42).
El hecho de que cubran nariz y boca ha
favorecido su uso en los enfermos agudos que
tienden a respirar por la boca. No hay, sin
embargo, trabajos que demuestren la superioridad de este tipo de mascarilla frente a las
nasales en el paciente agudo(43).
Otras interfases
Las mascarillas de pequeo tamao o minimasks consisten en una pieza de silicona que
sella la parte inferior de la nariz mientras las
olivas nasales o pillow consisten en dos pequeos tubos que se insertan en las fosas nasales. Ambas dejan libre el dorso de la nariz, lo
que permite la alternancia entre diferentes
modelos de mascarilla con distintos puntos
de apoyo, especialmente en pacientes con
lesiones de decbito. Permiten, adems, utilizar gafas sin que sea preciso interrumpir
la ventilacin mecnica(44).
Otra alternativa es la utilizacin de piezas
bucales(45). Estas boquillas se utilizan fundamentalmente en pacientes neuromusculares
con gran dependencia ventilatoria. La alternancia entre mascarilla nasal y pieza bucal permite mantener la VNI 24 h al da en estos
pacientes durante perodos prolongados,
obviando o, al menos, retrasando el momento de la traqueostoma(46). La pieza bucal puede ir incorporada a la silla de ruedas, lo que
facilita la compatibilidad de la ventilacin
mecnica con una vida de relacin social.
Su principal inconveniente es la hipersalivacin(47) y el que se mantenga estable durante el sueo, lo que se consigue mediante una
pieza de plstico (lipseal) que puede fijarse
mediante un arns (Fig. 7).
Mscara facial total y sistema Helmet
A mediados de los 90, el grupo de Criner(48)
desarroll la mscara facial total. sta utiliza un
sistema que sella la mascarilla alrededor del
permetro facial, lo que evita la presin directa de la misma sobre las estructuras anatmicas de la cara. Los autores han comprobado
que la utilizacin de dicha mscara minimiza
las fugas, consiguiendo una mejor ventilacin
y un mayor bienestar del paciente.
Recientemente, se ha propuesto un sistema
de casco transparente, denominado sistema Helmet, el cual podra aportar algunas ventajas respecto a la mscara facial(49). La tolerancia es aceptable y el sistema de fijacin presenta escaso
riesgo de lesiones cutneas. En principio diseado para la aplicacin de presin positiva, se
ha desarrollado un Helmet especfico para VNI
con el objetivo de reducir el rebreathing(50). Este
modelo tiene un volumen interno bajo, una vlvula antiasfixia y est equipado con un sistema
de insuflacin interna. Est fabricado con material de PVC libre de ltex transparente en su parte frontal, lo cual permite al paciente leer y relacionarse con el medio; un dispositivo en anillo
mantiene la fijacin del Helmet en su parte inferior y se adhiere al cuello mediante un tejido
laxo que permite el sellado con ausencia de
fugas, en tanto que la conexin del circuito inspiratorio y espiratorio procedente del respirador se realiza por dos tomas laterales. El Helmet permite la entrada de una sonda
nasogstrica que posibilita beber y la alimentacin mediante dieta lquida y es de un solo uso.
Ambos dispositivos, la mscara facial total
y el tipo casco (Fig. 8), se utilizan en pacien-
35
Figura 7. Pieza bucal, olivas nasales y minimask.
tes con insuficiencia respiratoria aguda y en

un entorno adecuado, como UCI o unidad de
cuidados intermedios respiratorios(51,52).
Accesorios
Arns
Con este accesorio conseguimos mantener la interfase en su posicin correcta. Pueden ser sistemas muy simples de cintas con
Velcro, ms complejos (generalmente, diseados para un modelo de mascarilla determinado) y los gorros.
El nmero de fijaciones es variable (entre
dos y cinco), a mayor nmero, ms estable es
la interfase pero aumenta la complejidad para
su colocacin. Algunas mascarillas actuales
disponen de un sistema de clips que facilitan
la colocacin y la retirada rpida. La tensin
del arns debe ser la adecuada, pero no excesiva, de forma que permita pasar 1-2 dedos
entre el arns y la piel. Si fuese necesario tensar mucho el arns para evitar las fugas es pro-
36
bable que deba cambiarse la mascarilla a otra

de menor tamao.
Humidificador
Puede consistir en una simple bandeja de
agua que se coloca debajo del respirador o un
calentador-humidificador que se intercala en
el circuito. Se utiliza preferentemente en mbito domiciliario en aquellos pacientes que refieren sequedad de mucosas con mala respuesta al tratamiento con antinflamatorios locales.
Eleccin de la interfase
La eleccin de la mascarilla depende de
la disponibilidad, preferencias del mdico y
del paciente, caractersticas del enfermo y del
coste de sta.
En los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda las mascarillas comerciales disponibles nasales u oronasales son las ms usadas, siendo lo fundamental la eficacia a corto
plazo. Si el enfermo se encuentra disneico y
con respiracin bucal seran de eleccin las
mascarillas oronasales para evitar la fuga oral.

Tambin se usaran estas mascarillas en caso
de obstruccin nasal. En esta situacin, las
mascarillas nasales se reservan para los enfermos que desean hablar, si presentan secreciones abundantes o aquellos que no toleren
la oronasal por claustrofobia.
En los enfermos crnicos, lo fundamental es el confort y la tolerancia a largo plazo por
lo que las mascarillas de eleccin seran las
nasales. En los casos de dolor o ulceracin en
el dorso de la nariz es obligado intentar una
mascarilla del tipo minimask u olivas nasales.
Por tanto, la eleccin de la va de acceso y
la interfase ms adecuada se basan en el conocimiento de las ventajas y desventajas de cada
una adems de los factores referidos al paciente y su situacin clnica. En cualquier caso,
debemos dedicarle nuestra mxima atencin
pues es uno de los pilares en que se basa el
xito de la VNI.
TCNICA DE LA VENTILACIN
El inicio de la VMNI es un paso decisivo
para garantizar el xito de la misma, especialmente si es la primera vez que el paciente
la utiliza ya que, de la buena o mala adaptacin y aceptacin inicial que consigamos, va
a depender en gran medida el xito de la misma y su aceptacin futura, ya sea en prximos
episodios agudos o en aquellos casos en que
se mantenga de manera domiciliaria(53).
En lneas generales, la tcnica de aplicacin de la VMNI es muy similar para pacientes agudos o crnicos, siendo la paciencia y la
adaptacin progresiva dos trminos que deben
guiar nuestra actuacin. Sin embargo, debido
a las particularidades de la ventilacin en agudos y en crnicos, vamos a considerar ambos
casos por separado.
Tcnica de la ventilacin en pacientes
agudos
Una vez que tengamos sentada la indicacin de la VMNI en el paciente con insuficiencia
respiratoria aguda o crnica agudizada, el inicio de la VMNI deber ser progresivo. Basn-
FIGURA 8. Sistema Helmet y mscara facial total.
donos en nuestra experiencia, proponemos un

mtodo para iniciar la VMNI en pacientes agudos. Hoy en da existen numerosos procedimientos similares con pequeas variaciones
al que aqu presentamos(54, 55). En este apartado aplicaremos la tcnica a la ventilacin con
soporte de presin por ser la ms extendida,
aunque sus recomendaciones se pueden hacer
extensivas a otras modalidades ventilatorias
(Tabla 2).
Antes de iniciar la VMNI hemos de tener
en cuenta tres importantes premisas. Primero que, para garantizar el xito de la misma,
es necesario que el paciente colabore. Segundo, debemos recordar que estamos ante una
situacin de urgencia, pero no de emergencia.
Es decir, aunque es importante no demorar la
administracin de la VMNI, tenemos tiempo
para hacer algunas actuaciones que nos garanticen la aceptacin de la terapia por parte del
paciente. Tercero, es importante poder monitorizar los efectos de la ventilacin, por lo que
se debe contar con, al menos, un pulsioxmetro que deber estar conectado al paciente de
manera continuada durante la instauracin y
las primeras horas de ventilacin.
Por estos motivos, las dos primeras actuaciones que debemos hacer a la hora de iniciar
la VMNI son monitorizar al paciente y comunicar al paciente y a la familia la indicacin de
usar VMNI. Esta comunicacin inicial es fundamental para garantizar el xito del tratamiento y entre sus objetivos figuran informar
al paciente sobre su situacin clnica actual,
37
TABLA 2. Procedimientos para iniciar la

VMNI en pacientes agudos
1. Informar y monitorizar al paciente
2. Programar los valores iniciales del respirador, situar al paciente en la cama a 45 y
colocar la mscara sin el arns ni el respirador
3. Colocar la mscara sin el arns pero con el
respirador conectado con los parmetros iniciales
4. Colocar la mscara con el arns y con respirador apagado para que el paciente se
adapte la mscara a su cara
5. Encender el respirador e iniciar la ventilacin comprobando las fugas y ajustando los
parmetros progresivamente
informar sobre el tratamiento con VMNI y sus

posibles alternativas y permitirle preguntar
todo lo que quiera. Esta informacin debe
guiarse por la regla de las tres C: la informacin tiene que ser clara, con un lenguaje
adaptado al nivel socio-cultural del paciente;
completa, que abarque todos los aspectos
que el paciente desee conocer y calmada,
en una doble vertiente. Por un lado, es importante transmitir la importancia del tratamiento pero sin alarmar al paciente y, por otro lado,
tomarse el tiempo necesario para que el
paciente quede conforme y acepte el tratamiento. Es preferible emplear unos minutos y
que el paciente quede satisfecho con la informacin, que iniciar rpidamente la ventilacin
y comprometer su xito por falta de aceptacin del paciente.
La informacin que demandan los pacientes suele ser muy prctica, por lo que es bueno si se la proporcionamos desde el principio.
Cuestiones como en qu consiste el tratamiento, qu sensaciones incmodas puede
notar y cmo aliviarlas, cunto tiempo debe
tenerlo puesto y qu hacer si quiere quitarse
la mscara, son importantes para que el
paciente est cmodo con el tratamiento y
38
sienta que es l quien controla la mquina y

no al revs.
Posteriormente y si el paciente acepta el
tratamiento, programaremos los parmetros
iniciales en el respirador e iniciaremos la ventilacin siguiendo los pasos que se describen
a continuacin. En aras de la comodidad, es
mejor poner al paciente en la cama a 45 de
inclinacin. Es importante el primer contacto
con el dispositivo que suele ser con la mscara. Una vez hayamos elegido el tipo de mscara, se la ensearemos al paciente y se la acoplaremos en su cara sujeta con nuestra mano,
sin el arns y con el respirador apagado (incluso, si es preciso, sin la tubuladura) con objeto de comprobar que el tamao de la misma
es el apropiado y para que el paciente se adapte a su contacto. Durante esta prueba se debe
tener conectado el oxgeno a la mscara.
Como siguiente paso, mientras mantenemos la mscara en la cara del paciente con
la mano, pasamos a conectar el respirador con
los parmetros iniciales durante unos minutos. Esto permite al paciente ajustarse a la sensacin de respirar acompaado por el dispositivo sin excesiva sensacin de claustrofobiaya
que, para quitar la mscara, slo hay que retirar la mano.
El tercer paso ser colocar la mscara al
paciente sujeta con el arns con el respirador apagado. Esto permite al paciente colocarse la mscara l mismo de manera que est
lo ms cmodo posible. Una vez fija, volvemos
a conectar el respirador, comprobaremos que
no haya fugas y comenzamos el ajuste de parmetros.
El ajuste de parmetros debe hacerse de
manera igualmente progresiva con objeto de
conseguir una buena adaptacin del paciente al respirador, evitar fugas y, por tanto, hacer
una ventilacin efectiva(56). Las particularidades ventilatorias de cada tipo de patologa se
vern en cada captulo correspondiente pero,
de manera resumida, actuaremos segn la
naturaleza de la insuficiencia respiratoria hipoxmica o hipercpnica y segn la enfermedad
subyacente. En principio deberemos fijar una
EPAP de alrededor de 4 cm H2O para evitar la

reinhalacin de CO2 (salvo si usamos vlvula
anti-rebreathing). Si se trata de un paciente con
EPOC agudizada o est diagnosticado previamente de un SAOS se puede aumentar la EPAP
para compensar la PEEP intrnseca en el primer caso y para evitar el colapso espiratorio
de la va area en el segundo, en general sin
superar niveles de 6 7 cmH2O. La IPAP la iremos incrementando de forma progresiva segn
tolerancia del paciente hasta conseguir una
ventilacin adecuada con la menor fuga area
posible.
En el caso que el paciente se desadapte
fcilmente y no consiga mejorar la pCO2(58) o
bien no mejore su oxigenacin, se debe plantear una subida de la EPAP como una de las
posibilidades(59). Si ventilamos a volumen, el
volumen corriente inicial oscila entre 8-12
mL/kg. Todos los cambios de los parmetros
ventilatorios se deben seguir de varios minutos de adaptacin y de monitorizacin antes
de pasar al siguiente cambio. En caso de llegar a los parmetros ptimos y que la oxigenacin no mejore, entonces habr que aadir
oxigenoterapia suplementaria necesaria para
obtener una saturacin por encima del 88%
en los pacientes hipercpnicos y por encima
de 90-92% en los hipoxmicos. Es importante recordar que los pacientes en situacin de
insuficiencia respiratoria hipercpnica y acidosis respiratoria, la curva de disociacin de
la hemoglobina est desplazada a la derecha,
por lo que la afinidad del oxgeno por la hemoglobina disminuye y valores ms bajos de saturacin se relacionan con mejores valores de
presin parcial de oxgeno(59).
Por lo general, el tiempo de todo este proceso est en torno a 20-40 minutos(60). Posteriormente, habr que mantener al paciente
observado durante las primeras horas hasta el
prximo control clnico-gasomtrico por si procede hacer algn ajuste de parmetros posterior. Por tanto, en el ajuste de parmetros
habr que jugar entre la presin alcanzada, las
fugas que genera y la comodidad del paciente. Aunque se deben alcanzar las mximas pre-
siones posibles, es preferible obtener menores presiones pero asegurar una buena tolerancia del paciente y una ventilacin sin fugas,
ya que stas son una de las claves para el xito del tratamiento.
En definitiva, el ajuste de los parmetros
para la VMNI en pacientes agudos es un proceso emprico en el que el tipo de patologa,
el tipo de respirador, la experiencia del equipo mdico y la tolerancia del paciente son factores que influyen de manera importante.
Tcnica de la ventilacin en pacientes
crnicos
La instauracin de la ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) est igualmente condicionada por la patologa subyacente(61), ya que
la estrategia vara considerablemente si es una
VMD que se va a realizar principalmente por
la noche o si es una VMD invasiva en pacientes ventilador-dependientes(62,63). En el segundo caso, generalmente el inicio de la ventilacin se produce durante una exacerbacin del
paciente y tiene lugar durante un ingreso hospitalario(64). Sin embargo, en el resto de los
pacientes existen diversas posibilidades para
iniciar la VMD.
Las caractersticas del lugar donde se inicie la VMD deben incluir un entorno confortable con el equipamiento preciso, posibilidad
de monitorizacin y con personal que disponga
del tiempo y la experiencia suficiente(65). Segn
el grado de dependencia del hospital, las opciones actuales incluyen realizar la titulacin
durante un ingreso hospitalario reglado para
este fin, emplear el laboratorio del sueo
durante un estudio o bien establecer la VMD
en la consulta mdica o en el domicilio del
paciente(66).
El inicio de la VMD durante un ingreso
reglado para este fin permite una observacin
ms directa y continuada durante varios das
de manera que, tanto la mscara como los
parmetros del respirador, pueden ser ajustados de manera continua y rpida(67). Adems,
durante el ingreso se puede tener le posibilidad de hacer un estudio de sueo para titula-
39
cin de los parmetros. Sin embargo, la hospitalizacin es costosa y puede estar sometida a la disponibilidad de camas.
Otra posibilidad es usar el laboratorio del
sueo de manera ambulatoria durante un estudio de sueo. Para este fin se pueden emplear estudios breves de siesta o bien en un estudio nocturno de noche partida(68). Esta manera
permite una observacin en tiempo real de los
eventos respiratorios y una rpida optimizacin de los parmetros ventilatorios. Esto es
una ventaja importante, ya que estos pacientes usarn el respirador por la noche, cuando
el control de la respiracin y la resistencia de
la va area superior es distinta con respecto
a la diurna(69). Sin embargo, no todos los centros disponen de un laboratorio de sueo cuya
lista de espera permita incluir a estos pacientes en un tiempo razonable.
Una opcin cmoda para el mdico y el
paciente puede ser la utilizacin de la consulta externa para iniciar la VMD con o sin una
consulta de enfermera asociada para este fin.
Para poder realizar esta funcin, la consulta
debe asegurarse de tener todo el equipo necesario, lo que requiere un espacio y un tiempo del que no todos los centros disponen.
Probablemente, desde el punto de vista del
paciente, su propio domicilio sea el sitio ms
adecuado, ya que las condiciones de la vivienda pueden ser decisivas en el xito de la ventilacin y pueden hacer cambiar la estrategia ventilatoria. Para esto es preciso que el proveedor
de los equipos se persone en el domicilio junto
con el equipo sanitario el da que se inicia la ventilacin, que el equipo sanitario tenga amplia
experiencia en el inicio de la VMD y que se disponga de personal y de tiempo para llevarlo a
cabo de manera correcta. Por estos motivos,
habitualmente esta modalidad es poco frecuente.
Es importante resaltar que, en las dos ltimas situaciones, la titulacin no se realiza segn
parmetros nocturnos del paciente, sino segn
la comodidad diurna del paciente con el respirador, por lo que los parmetros pueden precisar un ajuste posterior. Tpicamente, cuando
se titula segn el confort del paciente los par-
40
metros iniciales son ms bajos que cuando se

titula durante un estudio de sueo(64).
En definitiva, los escenarios de titulacin
que dependen ms del hospital nos permiten
una mejor titulacin inicial al permitir la observacin directa y poder contar con estudios de
sueo fcilmente. Por el contrario, cuanto ms
nos acerquemos al domicilio del paciente,
mejor nocin tendremos de las condiciones
reales de utilizacin del dispositivo. Aunque
existen trabajos que presentan buenos resultados con alguna de las anteriores posibilidades(68,70), realmente no existen trabajos que
comparen los cuatro escenarios entre s. Por
este motivo, la mejor opcin depender de la
experiencia del equipo mdico y las caractersticas de cada centro y de cada paciente(71).
Al igual que ocurre con la ventilacin en
agudos, el ajuste de parmetros en la VMD
debe hacerse de manera igualmente progresiva. Debido a la ausencia de estudios controlados que nos indiquen la seleccin de los parmetros para la VMD, el proceso es igualmente
emprico. Los parmetros iniciales se deben
seleccionar segn el tipo de respirador, la enfermedad subyacente, la experiencia previa del
equipo mdico, la respuesta del paciente al
respirador y las metas que se propongan en
cada caso y estn recogidos en la tabla 3.
En definitiva, la instauracin de la VMNI
debe establecerse sobre la base de hacer una
adecuada seleccin de los pacientes y una
informacin completa a los mismos sobre la
ventilacin, cuya iniciacin y proceso de adaptacin son cruciales para el xito de la misma.
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TABLA 3. Valores iniciales y para largo uso en ventilacin mecnica domiciliaria

(modificado de ref. 64)
Parmetro
Presin inspiratoria (cmH2O)
Volumen corriente (mL/kg)
Presin espiratoria (cm H2O)
Presin espiratoria si hay apneas obstructivas (cm H2O)
Frecuencia respiratoria (resp/min)
Duracin de la inspiracin (seg)
Tiempo de rampa (seg)
Relacin I:E
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20.
Inicial
Largo plazo
8-10
8-12
3-4
4-8
12-20
10-20
3-4
5-12
12-20
1-2,5
0,3-0,5
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PROBLEMAS EN VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA: INEFICACIA
Y COMPLICACIONES
Sarah Heili Frades y Germn Peces Barba
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica no invasiva se ha
consolidado como una forma de tratamiento
eficaz en numerosas situaciones de insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crnica. Inicialmente introducida para el manejo
domiciliario de pacientes en situacin de hipoventilacin crnica, posteriormente su uso en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda, o crnica reagudizada, se
demostr una forma de tratamiento eficaz,
capaz de disminuir las necesidades de intubacin y la mortalidad del proceso. Ms recientemente, su uso ha mostrado ser tambin adecuado en determinadas situaciones de
insuficiencia respiratoria hipoxmica. Sin
embargo, pese a su carcter no invasivo, y en
ocasiones como consecuencia de ste, la VMNI
no est exenta de complicaciones y problemas, los cuales pueden desembocar en el fracaso de la misma. En general, la mayor parte de las complicaciones de la VMNI estn
relacionadas con problemas de adaptacin al
respirador o a las mscaras de acceso, los cuales pueden dar lugar la aparicin de asincronas respiratorias que conduzcan a la ineficacia del procedimiento.
PROBLEMAS EN VENTILACIN MECNICA
ASOCIADOS AL TIPO DE MASCARILLA:
TOLERANCIA, FUGAS, ASINCRONAS Y
EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES
La tolerancia clnica es uno de los factores
pronsticos de fracaso de la VMNI; es, por tanto, fundamental elegir correctamente la mascarilla. Existen muchos tipos de mascarillas,
de forma y material diferente, preparados para

su uso o hechos a medida. Habr pues que
tener las mascarillas adecuadas y varios tipos
y tamaos al no disponer de tiempo para realizarlas a medida.
El problema del rechazo a la mascarilla
como factor principal del fracaso de la VMNI
se ha puesto de manifiesto en varios trabajos
como el de Pepin et al., que estudia la tolerancia a la mascarilla nasal en 193 enfermos
con SAOS en VS-PEEP y CPAP, encontrando
intolerancia en el 50% de los enfermos(1). Un
trabajo ms antiguo en un grupo similar de
enfermos encontr intolerancias en el 43% de
los casos(2). Un reciente estudio de Strumpf
detect siete fracasos primarios de la VMNI
secundarios a la intolerancia de la mascarilla
en un colectivo de 19 enfermos(3). Un reciente estudio multicntrico ha demostrado que la
mala tolerancia a la VMNI era un factor predictivo significativo e independiente de fracaso de la VMNI y, asimismo, este fracaso de la
VMNI se asociaba de forma tambin significativa e independiente a la mortalidad en las
unidades de reanimacin(4).
No es de extraar que el comportamiento
ventilatorio y las resistencias de las vas areas se modifiquen cuando respiramos por la
nariz o por la boca(5-7). Una buena mascarilla
debe reunir las siguientes caractersticas:
1. Adaptabilidad, suficiente para soportar los
cambios de presin. Evitando el exceso de
fugas. Siempre habr fugas, lo importante es minimizarlas y evitar que afecten
a la adaptacin. Tambin es importante
que el ventilador compense esas fugas, des-
45
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
graciadamente esto no est an muy bien

estudiado(8,9).
2. Mnimo espacio muerto. Utilizar una mascarilla con poco espacio muerto slo puede ser favorable, sobre todo para los pacientes hipercpnicos con gran demanda
ventilatoria. Algunas mscaras faciales tienen orificios calibrados para eliminar el
CO2(10). Los sistemas de conducto nico inspiratorio-espiratorio con mascarillas que
contienen tambin orificios calibrados pueden no ser aptos para evitar el rebreathing
en pacientes con altas demandas ventilatorias(11,12). En general y en el mejor de los
casos, la mascarilla tiene 70 mL de espacio muerto, sin embargo se ha demostrado que este espacio muerto tiene poco
impacto sobre el trabajo respiratorio y el
intercambio de gases entre un grupo de
mascarillas evaluadas. A nivel de fugas el
que menos tiene es la mascarilla facial completa no recomendndose las orales (Fig.
1 A). El HELMET es un caso especial frente al resto que hace aumentar el trabajo respiratorio significativamente (Fig. 1 B).
La mascarilla facial completa contiene 1.500
mL de espacio muerto. Sin embargo, la
simulacin con TAC y fluido marcado en
PS-PEEP demuestra que las lneas de
corriente se dirigen a la boca sin mezclarse con el espacio muerto (Fig. 1 C). Por esta
razn, a diferencia de lo que se poda pensar es esta mscara tan eficaz o ms que
las dems. Tiene adems la ventaja de tener
apoyos distintos al puente nasal por lo que
debe ser una de las mascarillas de intercambio. La desventaja est en la claustrofobia a la que puede dar lugar.
La mascarilla facial oronasal habitual, en
cambio, tiene situado el orificio de manera que el fluido se mezcla con el espacio
muerto, por lo que este participa en la ventilacin. Por esa razn, para este tipo de
mascarillas se recomiendan las de menor
espacio muerto y menor fuga. La mascarilla oronasal ideal, tendra un orificio de
conexin a la altura de la boca (Fig. 1 D).
46
3. Bajo peso. Lo que se recomienda actualmente es que toda unidad de intermedios

disponga de mascarillas de varios tipos y
tamaos poniendo especial atencin a disponer de mscaras con distintos tipos de
apoyo. El elevado peso y un punto de apoyo fijo favorecen la aparicin de las escaras, factor predictivo de fracaso de la VMNI.
Su incidencia actual es del 20-34%(13).
4. Instalacin y retirada rpida y sencilla. La
disposicin de la mascarilla y arns debe
ser obvia incluso para el personal no entrenado. Para que la retirada sea sencilla,
incluso para el propio enfermo, porque en
un momento dado hay que poder retirar
la mascarilla con extrema rapidez (IOT,
vmitos...).
5. Transparencia. Permite observar posibles
apariciones de vmitos o abundantes secreciones. Adems, una mascarilla transparente elimina gran parte de claustrofobia
y da ms seguridad al enfermo.
PROBLEMAS EN VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA ASOCIADOS A LA ELECCIN
DE LA TUBULADURA: EL REBREATHING
En las diferentes unidades de intermedios
de Francia e Italia, los ventiladores utilizados
para administrar VMNI son ventiladores de reanimacin, complejos y sofisticados. Estos ventiladores tambin tienen habitualmente un
doble circuito, en los que las vas inspiratoria
y espiratoria estn aisladas. En otras unidades
se vienen utilizando por su simplicidad y bajo
coste ventiladores de domicilio o de transporte.
La mayora de estos ltimos tienen sistemas
nicos inspiratorios y espiratorios y utilizan un
sistema de vlvula solenoide para separar los
ajustes de la presin positiva inspiratoria y espiratoria, sin embargo tienen un riesgo de rebreathing que hay que tener en cuenta.
Estos sistemas poseen en la mascarilla
unos conductos que permiten que el aire espirado vaya a la atmsfera. Los canales estn
calibrados y, si hay una EPAP suficiente o el
tiempo espiratorio es largo, se lava el gas carbnico del sistema. Pero, en casos de alta
PROBLEMAS EN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
PTPes (cmH2O*seg/min)
p < 0,001 Helmet vs autres interfaces
300
200
+
+
x
100
0
+
x
x
x
x
VS Bacou Peters Koo Oracle Helmet
Lellouche, Fraticelli, ESICM 2002
FIGURA 1. A: tasa de fugas y asincronas con los distintos tipos de mascarillas; B: trabajo respiratorio (PTP
es) con los distintos tipos de mascarilla; C: morfometra de la mascarilla facial completa Bakou, direccin del flujo, escasa mezcla en en el interior; D: mascarilla ideal, simulacin de flujos internos.
demanda ventilatoria y elevada frecuencia respiratoria, puede producirse un rebreathing. Adems, la EPAP en VMNI est limitada por la posible aparicin de fugas e insuflacin gstrica(14).
En el ao 1995 un estudio de Lofaso et al.(15)
demostr la existencia de rebreathing utilizando
bajos niveles de EPAP, que se anulaba utilizando una vlvula anti-rebreathing que, por
otra parte, puede generar un incremento de la
EPAP y aumentar el trabajo respiratorio. Puede, por tanto, concluirse que cuando se vayan
a utilizar bajos niveles de PEEP conviene poner
una vlvula anti-rebreathing. Lo deseable de
cualquier modo es disponer de ventiladores
con dos sistemas aislados inspiratorio y espiratorio. De no ser as y en ausencia de vlvula anti-rebreathing, es necesaria una EPAP precisa que est an por determinar(16) o que los
orificios estn en la mascarilla y sta tenga
poco espacio muerto(17). Segn Lofaso et al.(18),
un nivel de 5 cmH2O genera un 20% del VT
de rebreathing. Para eliminar ese rebreathing

sin vlvula con un VT de 400 mL sera necesario un tiempo espiratorio superior a 2 segundos, algo que slo encontraremos en pacientes con EPOC estable. La EPAP necesaria para
anular el rebreathing es de 8-10 cmH2O, en la
mayora de los casos, pero estos niveles
aumentan las fugas, asincronas e intolerancias. La vlvula anula este problema pero
aumenta la resistencia espiratoria y as el trabajo espiratorio; adems, segn estos autores,
altera el trigger inspiratorio.
La ventaja de disponer de un doble circuito es poder medir el volumen corriente espirado (VTE), fundamental para conocer el grado de ventilacin. La ventilacin mecnica no
invasiva no aisla la va area y el aire que entra
a travs del tubo inspiratorio y mascarilla al
paciente va en parte al pulmn pero tambin
queda en la orofaringe, va al esfago, o se pierde en fugas a travs de la mascarilla. Slo lo
47
que procede de la espiracin, es decir, el VTE

procede del pulmn y, por tanto, participa en
la ventilacin. Conocer este valor es conocer
la ventilacin del paciente. Este es un mensaje de vital importancia para todos aquellos
servicios que deseen iniciar una VMNI de calidad y con seguridad, y uno de los mensajes
ms importantes de esta monografa. El circuito doble debe ser una prioridad en nuestras
unidades. Esto complica la eleccin del ventilador y obliga a incrementar los costes, pero
la alternativa de circuitos nicos en pacientes graves est abocada al fracaso.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ELECCIN
DEL HUMIDIFICADOR EN VENTILACIN
MECNICA NO INVASIVA: ESPACIO
MUERTO Y TRABAJO RESPIRATORIO
La utilizacin de respiradores de reanimacin que se nutren de aire seco y O2 centralizado para la VMNI, hace necesario humidificar
y calentar el aire inspirado para evitar las conocidas alteraciones en la mecnica pulmonar,
intercambio de gases, aclaracin muco-ciliar y
produccin de surfactante pulmonar(19-21). Por
esta razn se han venido utilizando humidificadores de agua para evitar estas complicaciones(22). Sin embargo, estos sistemas no estn
exentos de riesgos pudiendo dar lugar a condensaciones en las tubuladuras que favorecen
la aparicin de las neumonas asociadas al respirador y oclusiones del tubo por secreciones(24).
Kollef et al.(25) demostraron que en VMI era ms
eficiente y no entraaba ms riesgos utilizar
un filtro humidificador que un sistema humidificador con agua. En esta lnea, Yackson et
al.(26), evaluando cuatro filtros diferentes: DAR
Hygroster (DHS), DAR Hygobac (DHC), Pall Ultipor BB50 (PUBC) y el Intersurgical filtatherm
(IFT) objetivaron marcadas diferencias entre
los distintos filtros. Ms recientemente se ha
demostrado que la utilizacin de los filtros en
VMNI da lugar a un aumento notable del trabajo respiratorio, un incremento de las presiones esofgicas, de la actividad diafragmtica, de la auto PEEP, y del CO2. Para compensar
estas alteraciones era necesario aumentar la
48
presin de soporte en al menos 8 cmH2O(27).

Por este motivo y salvo que esa presin de
soporte sea bien tolerada, es preferible utilizar
humidificadores de agua, haciendo aspiraciones frecuentes y manteniendo unos cuidados
ptimos.
Como veamos al hablar de los tipos de
mascarilla, no podemos olvidar que los filtros
conllevan un determinado espacio muerto
nada desdeable (Fig. 2 A).
Comparando el trabajo respiratorio generado utilizando un humidificador de agua sin
PEEP, con un filtro humidificador, se comprueba que, en todas las situaciones, el filtro
aumentaba el trabajo respiratorio y que ste
disminua al aadir PEEP (Fig. 2 B). Aunque el
efecto sigue siendo clnicamente relevante (Fig.
2 C) hay que tener presente que el filtro aade un espacio muerto de unos 75 mL, que no
existe con el humidificador de agua.
Los ventiladores de turbina utilizan aire
ambiente de modo que para FiO2 menores de
60% no se hace necesario humidificar el aire
inspirado, para concentraciones mayores se
recomienda utilizar humidificador. En ocasiones se adapta un tubo anillado (Fig. 2 D) entre
el filtro y la mascarilla que hace aumentar ms
el espacio muerto.
PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA
ELECCIN DEL VENTILADOR PARA
REALIZAR VMNI: LO QUE DEBEMOS SABER
Una unidad de cuidados intermedios no es
en principio una unidad de cuidados intensivos, sin embargo, muchas unidades de intermedios de Francia, Italia y Espaa se ubican
en las unidades de cuidados intensivos (UCI)
y la mayora de las UCIs europeas desarrollan
la VMNI para reducir la tasa de intubaciones,
evitar la morbilidad y disminuir la estancia.
Realmente, la unidad de cuidados intermedios
puede ser una estructura hospitalaria separada de la UCI, aunque en estrecha relacin con
sta. Los mdicos deben conocer el funcionamiento y las limitaciones tcnicas de los ventiladores. De nada sirve conocer la mecnica
respiratoria o los secretos para conseguir la
FIGURA 2. A: clculo de espacio muerto total con filtro + mascarilla + va area; B: trabajo respiratorio
con filtro en ZEEP (HME Z) y con humidificador de agua en ZEEP (HH Z). ZEEP=sin PEEP. Trabajo respiratorio con filtro en PEEP (HME P) y con humidificador de agua en PEEP (HH P); C: pH, PCO2 y ventilacin minuto con filtro (HME) y humidificador de agua (HH); D: la presencia de un tubo corrugado incrementa la suma de espacio muerto.
mejor sincrona ventilatoria si no se comprenden las caractersticas tcnicas de los ventiladores. El mdico debe saber si el ventilador tiene lo que se le pide y si es capaz de
hacerlo de forma ptima. A continuacin se
describe lo bsico de las relaciones entre la
mecnica respiratoria y las caractersticas de
los ventiladores en lo que respecta a la adaptacin del paciente al ventilador, la importancia de disponer de un trigger sensible pero
modificable, tanto inspiratorio como espiratorio, lo fundamental de una buena y rpida presurizacin del sistema, del mantenimiento de
la PEEP, de la posibilidad de medir el VTE, de
la capacidad para limitar el Ti, etc.
Ventilar a un paciente con ventilacin no
invasiva requiere de ms vigilancia que hacerlo con VMI. Un paciente sedado y en ocasiones curarizado, intubado y con un buen ventilador proporciona toda la informacin posible
sobre el estado esttico y dinmico del aparato respiratorio en tiempo real. El paciente no
opone resistencia alguna al modo ventilatorio
y el tratamiento queda limitado por la tica, el
barotrauma, la hemodinmica y la capacitacin de los profesionales.
En cambio, durante la VMNI no se dispone
de prcticamente ningn dato de mecnica pulmonar, en muchos casos se desconoce el VT
eficaz, el paciente est despierto, activo y se
defiende del ventilador. En ocasiones tambin
puede plantearse el tratamiento de VMNI en
pacientes con bajo nivel de conciencia y sin proteccin de la va area, situaciones que provocan mayores dudas y miedos ante la posible
respuesta a obtener. Por ello, en VMNI ms incluso que en VMI, debe disponerse de ventiladores con altas prestaciones y elevada fidelidad.
Las unidades de cuidados intermedios dirigidas por servicios de neumologa deben tam-
49
bin disponer de ventiladores de domicilio o

de transporte. Las ltimas generaciones de
estos ventiladores se alimentan de una turbina, disponen de batera y son de pequeo
tamao y coste (Fig. 3 A).
Presurizacin
La fig. 3 B muestra el nivel de presurizacin alcanzado para PS de 5, 10 y 15 cmH2O
en respiradores porttiles. En general, estos
respiradores alcanzan velocidades de presurizacin similares a los ventiladores de reanimacin, importante para no incrementar el
trabajo inspiratorio del enfermo(28). Pero no
todos los aparatos se comportan igual. El trabajo de Lofaso et al.(20) deja en entredicho el
comportamiento de turbinas de segunda generacin que utilizan un sistema de inercia sin
presurizacin, con el consiguiente esfuerzo
aadido por parte del enfermo (un 30% ms
de esfuerzo en las ondas esofgicas).
Para que el ventilador asista a las demandas ventilatorias del paciente, primero tiene
que detectar el esfuerzo del mismo con una
seleccin adecuada del trigger inspiratorio.
Si ste es demasiado sensible se producir un
auto-trigger, es decir, el paciente no hace nada,
pero el trigger detecta en cualquier momento del ciclo un cambio en los flujos o presiones (segn se trate de un trigger de flujo o de
presin) y el ventilador dispara una inspiracin, dando lugar a la asincrona denominada
auto-trigger. En el extremo opuesto, si el trigger es poco sensible el esfuerzo que el paciente tiene que hacer para disparar una inspiracin puede llegar a ser demasiado importante.
El trigger de la mayora de los aparatos de
BIPAP es flujo dependiente (por ejemplo, el
BIPAP S/T-D entiende como requerimiento para
presurizar el sistema un flujo espontneo >
40 mL/se durante ms de 3 segundos) mientras que los ventiladores de reanimacin tienen un trigger de presin (el Servo 900 C
entiende como requerimiento para presurizar
una cada de -2cmH2O del sistema). Un modo
de medir el esfuerzo del paciente para disparar la inspiracin es el PTI (Pressure Time Index),
50
que supone una medida del trabajo respiratorio. Mide el esfuerzo respiratorio desde el inicio de la actividad muscular sin flujo (trabajo
isomtrico para superar la auto-peep y el trigger del ventilador) y la actividad muscular con
flujo (trabajo volumtrico). La PTI ha demostrado tener una mejor correlacin con el consumo de O2 que el WOB (trabajo total)(29). No
se ha demostrado que estos triggers inspiratorios sean distintos en cuanto al trabajo respiratorio al que dan lugar(30-33). Un registro de
presin flujo con nuestro ventilador ayuda a
programar el mejor nivel de trigger(34,35).
Existe otro trigger, el espiratorio, que determina el final de la inspiracin y comienzo de
la espiracin. En muchos ventiladores suele
estar prefijado en una cada del 25% del flujo pico. Una adecuada programacin del trigger espiratorio ayuda a eliminar la asincrona
conocida como inspiracin alargada, que
est directamente relacionada con el nivel de
fuga.
Mantenimiento de la PEEP
La fig. 3 C muestra que la mayora de los
ventiladores mantienen la PEEP prefijada de
forma ptima, pero algunos no lo consiguen,
lo que puede dificultar una buena oxigenacin,
provocar un incremento del esfuerzo respiratorio con incremento del consumo de oxgeno y precipitar la aparicin de esfuerzos ineficaces para ciclar el ventilador.
Evaluacin del volumen corriente
La fig. 3 D muestra que, para condiciones
de carga cada vez mayores, el volumen
corriente prefijado (en negro) no se mantiene(36). Algo que puede suceder con los ventiladores pequeos de domicilio o de transporte
y los de reanimacin (aqu representados por
el T Bird y el Servo 300). Esto es especialmente
importante en los ventiladores pequeos pues,
en muchos casos, no cuentan con un dispositivo que permita medir el VTE (circuitos nicos) y el volumen corriente que recibe paciente se desconoce, como sucede con los
ventiladores neumticos activados por bom-
BREAS-LTV
Bench testing of pressure support ventilation

with three different generations of ventilators
0
NT
000
IS 2
G2
SVE OSIR
OS
YLO
CR
X
O
RD
TBI
0
000
100
G2
LTV
YLO
X
O
Servo 300
T-Bird
10
IRI
High
Evaluation of ventilators used during transport

of ICU patients - a bench study
Honus
15
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
AXR 1a
20
Oxylog 2000
peep prefijada
peep medida (real)
OS
Moderate
J.C. Richard, A. Carlucci, L. Breton, N. Langlais, S. Jaber, S. Maggiore, S. Fougre

A. Hart, L. Brochard
Osiris 2
TURBINA
Low
PS 5,10 and 15 cmH2O
Oxylog 1000
ELYSE SAIME
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Osiris 1
EVITA 4
Evita II
Evita II dura
Evita IV
Servo 300
PB 840
Horus
Galileo
Bear 1000*
Bird 8400*
PB 7200*
Adult Star*
Servo 900 C*
Veolar*
PB 740**
Vision**
T. Bird**
St 30**
ONyx**
Quantum**
Respicare**
Helia**
Achieva*
T-BIRD
Inspiratory Area at 0,3 sec

(cmH2O sec)
FIGURA 3. A: tipos actuales de ventiladores para VNI en agudos; B mantenimiento de la presin de soporte segn la demanda, ensayos con distintos ventiladores; C: mantenimiento de la PEEP a diferentes
niveles de presin prefijados; D: mantenimiento del volumen tidal VT prefijado (negro) con demanda baja
(blanco) y con demanda elevada (gris) para distintos ventiladores.
bona de oxgeno, en los que un cambio de

FiO2 desde 100 a 60% puede acompaarse
de una cada del volumen corriente por despresurizacin del sistema (Figs. 4 A y 4 C).
Estos aparatos tienen el problema aadido de
la autonoma. Con una FiO2 de 100% muchos
ventiladores no llegan a 1 h de autonoma (Fig.
4 D).
LAS ASINCRONAS PACIENTEVENTILADOR Y ADAPTACIN AL APARATO
Los modos asistidos son los ms utilizados
en VMNI(37), pero tambin constituyen la principal fuente de asincronas entre el paciente y
el ventilador. Para evitar su aparicin, es fundamental un buen uso de los triggers inspiratorio y espiratorio del ventilador.
Se conoce como trigger inspiratorio la funcin que permite reconocer el inicio del esfuerzo del paciente para darle el flujo(38). Tericamente cualquier seal puede ser utilizada para
iniciar el ventilador. El trigger ideal podra utilizar una seal procedente de los centros respiratorios o del nervio frnico. En este sentido, un reciente estudio(39) ha descrito un nuevo
sistema que utiliza una seal elctrica procedente del diafragma (recogida a travs de unos
electrodos colocados en una sonda esofgica)
para iniciar el ventilador: es el trigger neural,
cuyos resultados preliminares parecen ser alentadores.
Clsicamente existen dos sistemas de
trigger inspratorio disponibles en los ventiladores: de presin y de flujo(40) (tambin existe el trigger en volumen pero no se utiliza).
Sistema de trigger de presin
Este tipo de trigger utiliza la cada de presin en las vas areas y requiere de un circuito
cerrado en el que el paciente intenta inspirar. La deflexin negativa indica que el esfuerzo inspiratorio ha comenzado y que debe abrir-
51
FiO2 = 60%
FO2 = 100%
Debit 0,25
ls
0
Debit
ls 0,25
0
Paw 15
cmH2O
0
Paw 15
cmH2O 0
Conditions rsistives. Volume delivr = 300 mL
Autonomie en Oxygene
(VT 500 mL; FR 15 mn, l/E 1/3, PEP 0)
6
5
4
3
2
1
0
Oxylog 3000
Savina
Servo 1
T bird
LTV 1000
Airox
80%
10%
Osiris
Servo 300
Evita 4
Servo 1
Archieva
Tbird
Oxylog 3000
Oxylog 2000
Oxylog 1000
Osiris 2
20
10
0
-10
-20
-30
-40
AXRI
Medurnat
standard
Osiris 1
Reduccin de Vt (%) entre 100 y 60% de FiO2
Autonomie en heure
FiO2 = 60%
Conditions rsistives. Volume delivr = 300 mL
Osiris 2
Oxylog 2000
FO2 = 100%
OXYLOG 3000
Crossvent 3
OSIRIS 1
Medumat
Medium STD A
FIGURA 4. A: mantenimiento del VT a fiO2 100% y 60% para el ventilador OSIRIS 1; B: mantenimiento
del VT a fiO2 100% y 60% para el ventilador OXILOG 3000; C: reduccin del VT entre una fiO2 del 100 y
60% para distintos ventiladores; D: autonoma en oxgeno con fiO2 60 y 100% con respecto a lo especificado por el comerciante.
se la vlvula cuando se haya alcanzado el nivel

de predeterminado presin. Mientras esta presin cae, el ventilador no asiste al paciente por
lo que, durante este tiempo, el trabajo respiratorio va a aumentar(41,42). Adems, la deteccin de la depresin puede representar un volumen no desdeable que puede favorecer una
atenuacin de la seal para un mismo esfuerzo inspiratorio y un retraso en la asistencia
ventilatoria que aumenta del trabajo respiratorio(43). La amplitud de la cada de presin ser
ms negativa segn el valor predeterminado
de sensibilidad y tambin segn el impulso del
paciente (que se puede estimar con la P01)(44).
El tiempo necesario para la apertura de
la vlvula depende de las caractersticas de
la misma (de su circuito elctrico o neumtico)(45) y del nivel de sensibilidad impuesto y es
inversamente proporcional al impulso del
paciente.
52
Trigger de flujo
Se basa en la deteccin de un flujo inspiratorio procedente del paciente, generalmente en presencia de un flujo continuo circulante en el circuito entre las salidas
inspiratorias y espiratorias del ventilador. Utiliza por tanto la diferencia entre el flujo inspiratorio y espiratorio de base para reconocer el inicio del esfuerzo inspiratorio del
paciente. Requiere de la presencia de un neumotacgrafo en un circuito abierto. Cuando
el paciente inicia la inspiracin, una parte de
ese flujo circulante va al paciente y el flujo
que va al sistema espiratorio ser menor. El
inicio de la asistencia ventilatoria se produce
cuando el flujo inspiratorio que va al paciente llega a un nivel predeterminado (que corresponde con la sensibilidad del trigger en l/min).
La ventaja fundamental de este mecanismo
es que, al existir un flujo continuo, la deman-
da inicial del paciente se ve parcialmente

satisfecha(46-48) y no se incrementa el trabajo
ventilatorio.
Comparacin entre el trigger de presin y
de flujo
Varios estudios han demostrado que el trabajo para abrir una vlvula de presin es mayor
que una de flujo(49,50). Dato tambin demostrado durante la VMNI(51) y en pacientes con
CPAP(52-54). Los factores que permiten explicar
estos resultados son:
1. La cada de presin a la que da lugar el trigger de flujo es menor que con el trigger de
presin.
2. Se observa un ligero aumento de la presin
tras alcanzar el nivel de sensibilidad del
trigger de flujo y esta presin se mantiene
a lo largo de la duracin del ciclo inspiratorio, funcionando como una pequea PS.
3. El menor retraso para iniciar el ventilador (75 ms del trigger de flujo frente a 115
ms del trigger de presin)(52-54).
Hay estudios contradictorios que no han
logrado mostrar el beneficio de un tipo de trigger frente a otro aunque, generalmente, el trigger de flujo se muestra superior al de volumen(53). Estas contradicciones pueden ser
explicadas por la utilizacin de diferente tipos
de ventiladores y de pacientes. Un paciente no
grave puede tolerar mejor la presencia de una
vlvula defectuosa o lenta.
La particularidad principal de la VMNI son
las fugas, que pueden ser inspiratorias o espiratorias y, en ocasiones, muy difciles de detectar con los datos del ventilador. La mejor estimacin de la fuga viene dada por la
comparacin entre volmenes inspirados y
espirados. No todos los ventiladores ofrecen
esta opcin, por lo que lo ms importante ser
detectar sus efectos deletreos sobre la adaptacin del paciente al ventilador mediante el
anlisis de las asincronas, siendo las ms
importantes las asincronas de esfuerzos ineficaces, inspiracin prolongada, doble trigger,
auto-trigger, ciclo corto y demanda ventilatoria.
Esfuerzos ineficaces
Es una de las asincronas ms frecuente.
El paciente hace un esfuerzo para que comience la inspiracin pero el trigger inspiratorio no
lo detecta. Puede deberse a un trigger poco
sensible o no programable, o a la utilizacin
de un trigger de presin frente al de flujo. Si el
paciente tiene auto PEEP y sta no est suficientemente contrarrestada por una PEEP
externa el individuo deber realizar un esfuerzo suplementario para vencerla y se puede agotar antes de poder estimular al trigger.
Todo lo que genere atrapamiento areo
dinmico puede dar lugar a auto PEEP, que
puede aparecer de manera iatrognica los autotriggers, que hiperinsuflan al enfermo. El trigger espiratorio es un sistema que acaba el ciclo
inspiratorio y permite que empiece la espiracin. En los ventiladores de nueva generacin
no est prefijado y puede ser modificable. Los
factores que indican el final de una inspiracin
son (Fig. 5):
1. Que se alcance la presin de soporte prefijada.
2. Una espiracin activa por parte del enfermo.
3. El tiempo inspiratorio mximo fijado en el
ventilador (en los de ltima generacin es
regulable y suele estar en 1 1,2 segundos.
4. El trigger espiratorio, que cicla cuando se
alcanza un determinado porcentaje de cada de flujo.
Una sensibilidad del trigger espiratorio del
5% implica que se ciclar a espiracin cuando
slo quede un 5% de cada de flujo, lo que conlleva a que la inspiracin sea muy larga. Si se
fija al 45% de la cada de flujo, el ciclo ser ms
corto (Fig. 6). Una inspiracin demasiado prolongada puede originar esfuerzos ineficaces
porque el paciente requiera una frecuencia respiratoria mayor y adelanta el inicio de la inspiracin cuando todava persiste la espiracin
(Fig. 7). Visualizar el trax y el abdomen del
paciente al tiempo que se sigue el ciclado del
ventilador sirve para ajustar la sincrona al estudiar el patrn respiratorio del enfermo.
53
Paw (cmH2O)
ciclado
30
1. El sobrepasar la
presin de soporte
20
2. El trigger espiratorio:
depende de la cada
de flujo
10
Segundos
PEP=10 cmH2O
3. La limitacin del Ti
Flujo (l. min -1)

40
2
20
Segundos
0
20
3
40
FIGURA 5. Sistemas que acaban el ciclo inspiratorio.
Las inspiraciones prolongadas que se describen a continuacin estn tambin en el origen de esfuerzos ineficaces por un mecanismo de hiperinsuflacin.
Inspiraciones prolongadas
Las fugas tele-inspiratorias en condiciones
de presiones de soporte elevadas pueden hacer
que el flujo de la fuga supere el del umbral del
trigger espiratorio, que nunca se alcanza. De
este modo, el ventilador no cicla a espiracin
y sigue insuflando aire cuando el paciente ya
ha terminado su esfuerzo, dando lugar a la
asincrona denominada inspiracin prolongada(54) (Fig. 8). Su aparicin es ms frecuente
en situaciones de excesiva presin, de mala
colocacin de la mascarilla o de niveles elevados de presin espiratoria que, sumndose
a la presin de soporte, elevan excesivamente la presurizacin del sistema en fase inspiratoria. Si esta asincrona persiste despus de
controlada la fuga y descendidas las presiones
hasta niveles permisibles habra que aumentar el umbral del trigger espiratorio o fijar un
tiempo lmite a la inspiracin, algo de lo que
54
no disponen todos los ventiladores(55-57). Esta

asincrona produce malestar e hiperinsuflacin
y origina esfuerzos fallidos dentro de la propia
inspiracin prolongada o como consecuencia de la propia hiperinsuflacin.
Doble trigger
Es de suponer que el tiempo inspiratorio
que el respirador proporciona debera coincidir con el tiempo de activacin neuronal de
los msculos inspiratorios, pero esta coincidencia no siempre sucede y el respirador concluye su inspiracin bien antes, bien despus
de concluido el esfuerzo inspiratorio, lo que
puede otra fuente de asincronas. Si la inspiracin proporcionada por el respirador termina antes que la activacin neuronal, la activacin mantenida de los msculos inspiratorios
podra causar una nueva activacin del respirador dentro del mismo ciclo (doble trigger)
(Fig. 9 A).
Auto-triggers
En sujetos sometidos a VNI, las fugas teleespiratorias pueden deberse a una mala colo-
Flujo
Sensibilidad espiratoria
5%
45%
Presin
Ti
2.000
Ti
4.000
6.000
Ti
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000
Seconds
FIGURA 6. Efectos de la modificacin del trigger espiratorio sobre el tiempo inspiratorio (ti).
cacin de la mascarilla, o a un excesivo nivel

de presin espiratoria, es decir, de PEEP externa. La fuga durante la espiracin produce una
cada de presin del sistema que el respirador
puede interpretar como trigger inspiratorio de
presin demandado por parte del paciente,
dando lugar a un ciclo inesperado. Esta asncrona, que no ocurre con los triggers de flujo
porque la presin se mantiene compensada(58),
es poco frecuente, pero genera una importante
desadaptacin del enfermo al ventilador y se
conoce como auto-trigger (Fig. 9 B). En s misma no genera mayor gasto energtico por parte del paciente, pero le puede hiperinsuflar y
favorecer la aparicin de esfuerzos ineficaces.
Asincrona de ciclo corto
Sucede cuando el ciclo normal se ve interrumpido y se acorta la inspiracin con el inicio precoz de una espiracin (Fig. 9 C). Puede
provocarse con el uso de flujos inspiratorios
excesivamente lentos (rampas largas) porque
se enlentece la presurizacin, no llega a alcanzarse la presin de soporte programada y el
paciente inicia la espiracin acortando el ciclo.

Provoca un incremento en la frecuencia respiratoria. Con flujos excesivamente altos (rampas cortas) tambin puede forzarse la aparicin
de un ciclo corto, en este caso debido a un inesperado y rpido cambio de inspiracin a espiracin por pequeos saltos del flujo durante la
inspiracin, interpretados como cambio de ciclo
por el respirador. Para seleccionar adecuadamente la rampa y evitar los ciclos cortos hay
que probar diferentes opciones hasta encontrar la que mejor se adapte a las necesidades
del enfermo sin generar ciclos cortos(59).
Demanda ventilatoria
Se trata de una asincrona que se produce
durante el ciclo inspiratorio. La curva, en vez
de ser creciente de forma uniforme hasta
alcanzar la presin pico establecida, presenta una inflexin. Se debe a que el enfermo hace
un esfuerzo inspiratorio adicional durante la
inspiracin. Puede deberse al uso de una rampa demasiado lenta o a una presurizacin insuficiente (Fig. 9 D).
55
Trigger espiratorio 5%
Trigger espiratorio 15%
FIGURA 7. Influencia de trigger espiratorio sobre el nmero de tentativas infructuosas de ciclado.
IP QU HACER? 1: ajustar mascarilla; 2: bajar pso; 3: ajustar el

trigger espirado o el tiempo inspiratorio mximo
Flujo mximo
Trigger expi
Fugas
(50% flujo mximo)
Trigger expi
(25% del flujo mximo)
Fin de inspiracin
Ti max
FIGURA 8. Correccin de la asincrona inspiracin prolongada (IP), al ajustar el trigger espiratorio por encima del nivel de fuga se corrige esta asincna, tambien al limitar el tiempo inspiratorio mximo (Ti
max). No olvidar primero ajustar la mascarilla y bajar presiones.
ESTUDIOS DE SINCRONA DE ALTO NIVEL:

LA INTERACCIN NEURAL
Las asincronas pueden ser de fase, es decir,
el ventilador cicla a destiempo con respecto al
esfuerzo del paciente(60), hecho que puede ocurrir a diferentes niveles en el ciclo respiratorio
por retrasarse la asistencia en relacin al inicio
del esfuerzo (trigger delay)(61,62), adelantarse (autotrigger), no detectar el esfuerzo (esfuerzo ineficaz), no ser capaz de generar un flujo suficien-
56
te para asistir a las demandas del enfermo(63-65)

y, finalmente, no coincidir con la demanda espiratoria provocando un reclutamiento de los msculos espiratorios (trigger espiratorio)(66). Puede
incluso que se inicie un nuevo ciclo mientras se
contraen los msculos espiratorios e incluso
puede que los msculos inspiratorios y espiratorios se contraigan a la vez(67-69).
La sincronizacin paciente-ventilador se
ha realizado siempre con las curvas de flujo
Flow(L/s)
Flow(L/s)
Flow(L/s)
1
0,5
0
-0,5
-1
B
15
10
15
10
5
0
-5
0
0
-5
12
15
segundos (s)
Flow(L/s)
Paw (cmH2O)
Paw (cmH2O)
Flow(L/s)
C
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
10
Presin (cmH2O)
Flujo (L/s)
Presin esofgica (cmH2O)
10
segundos
25
20
15
10
5
0
0
1,5
1
0,5
0
-0,5
1
segundos (s)
20
15
10
5
0
0
segundos (s)
FIGURA 9. En negro, presin, en gris flujo, en linea de puntos presin esofgica. A: asincrona tipo doble
trigger; B: asincrona tipo auto-trigger; C: asincrona tipo ciclo corto; D: asincrona tipo demanda insuficiente.
y de presin, que permiten detectar ciclos largos (inspiraciones prolongadas) y cortos

(esfuerzos ineficaces) pero en ningn caso
permiten definir la asincrona real temporal,
la verdadera relacin con el esfuerzo inspiratorio o espiratorio. El anlisis de la presin esofgica o gstrica, posible aunque complicado
en tiempo real, sobre todo en presencia de
autoPEEP, permite ver la activacin de los msculos inspiratorios y espiratorios, como tambin lo hace el anlisis de electromiograma
diafragmtico. El uso de la presin esofgica
permite adems poder estimar la autoPEEP,
aunque la existencia de un esfuerzo epiratorio
puede sobreestimarla(70,71). Esta sobreestimacin puede apreciarse mediante el uso simultneo de los anlisis de las presiones esofgica y gstrica(72) o la disminucin de la presin
gstrica justo antes de la siguiente inspiracin(73).
La fig. 10 A muestra los retrasos del ventilador con respecto al impulso respiratorio medido por electromiograma diafragmtico y la
existencia simultnea de actividades inspiratorias y espiratorias. Estudiando la actividad
neural con respecto a la asistencia respiratoria (Fig. 10 B) puede apreciarse que los msculos espiratorios (EMG-ta) se pueden activar
durante la ltima fase de la inspiracin (fase
del ngulo negativa) o despus del ciclado a
espiracin o parte del ventilador (fase del ngulo positiva).
Los esfuerzos ineficaces son ms frecuentes cuando la fase del ngulo es ms negativa,
es decir, cuando la activacin de los msculos
espiratorios acontece durante la ltima parte
de la inspiracin. El retraso en la relajacin de
la musculatura espiratoria durante la espiracin no genera sin embargo mayor nmero de
esfuerzos ineficaces. Para evitar asincronas,
57
FIGURA 10. A: El EMG-ta indica la actividad neural de los msculos espiratorios y el EMG-diaph la activacin neural de los msculos inspiratorios. As es posible estudiar los retrasos del ventilador con respecto al drive respiratorio y la posibilidad de sumacin de actividades inspiratorias y espiratorias. B: los
msculos espiratorios (EMG-ta) se pueden activar durante la ltima fase de la insuflacin (fase del ngulo
negativa) o despus del ciclado a espiracin o parte del ventilador (fase del ngulo positiva).
lo importante es que la actividad de los msculos espiratorios no se produzca cuando sigue

activada la inspiracin mecnica. Si el esfuerzo espiratorio se inicia antes de que haya terminado la inspiracin es ms probable que el
siguiente esfuerzo sea ineficaz para desencadenar un nuevo ciclo. El hecho de que la inspiracin contine pese al inicio de la espiracin contrarresta el flujo espiratorio, impide
que se produzca una espiracin libre y provoca un aumento en el retroceso elstico con
la consiguiente necesidad de generar un esfuerzo inspiratorio mayor en el siguiente ciclo, que
puede ser insuficiente abocando a un esfuerzo ineficaz.
Los esfuerzos ineficaces pueden estar
acompaados de presiones transpulmonares
(PTP) bajas. La PTP disminuida est en relacin con un ciclo previo de alto volumen
corriente, que distiende la musculatura inspiratoria y no es capaz de contraerse adecuadamente en el siguiente ciclo. Adems, los volmenes altos estimulan al nervio vago que, a
58
travs del circuito de Hering Breuer, disminuye el impulso neural(74).

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61
VENTILACIN NO INVASIVA EN LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Antonio Antn Albisu
RESUMEN
La ventilacin no invasiva (VNI) es actualmente un procedimiento teraputico de primer orden en la insuficiencia respiratoria. Los
resultados y la indicacin de la VNI dependen del contexto clnico del paciente. As, en
enfermos con aumento de las resistencias
pulmonares, como en la EPOC, que presentan fracaso ventilatorio (FV) la VNI ha demostrado una reduccin muy importante de la
mortalidad. En pacientes con aumento de
la elastancia pulmonar o con fracaso de la
bomba torcica, la VNI puede tratar eficazmente una elevada proporcin de pacientes
que presentan FV agudo, aunque no disponemos de estudios controlados. La utilidad
de VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria no hipercpnica grace (Pa/FiO2 < 200)
es discutida pero parece indicada en inmunodeprimidos. La VNI es un procedimiento
especializado y complejo que exige una
correcta formacin del personal y una supervisin continua del proceso. Aunque existe
una tcnica general de ventilacin, sta tiene sus peculiaridades en cada una de las entidades analizadas.
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) es actualmente un procedimiento teraputico imprescindible en el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA). El desarrollo de esta
tcnica ha sido espectacular en los ltimos 15
aos. Inicialmente, se trataba de un tratamiento
experimental que estaba al alcance de unos
pocos centros. Los espectaculares resultados
obtenidos en los diferentes estudios publicados hasta la fecha han hecho imprescindible
la utilizacin de esta tcnica en cualquier centro que atienda a pacientes con fracaso ventilatorio (FV). Por ello, hoy en da, es fundamental asegurar la adecuada formacin en este
procedimiento de todos los profesionales que
puedan atender a estos pacientes.
La VNI es actualmente el tratamiento de
eleccin de la mayor parte de pacientes con
FV. La intubacin y ventilacin mecnica invasiva (VMI) deberan reservarse para aquellos
casos en los que fracasa la VNI, o cuando sta
est contraindicada(1-6). Los buenos resultados
obtenidos en el tratamiento de la EPOC agudizada han extendido la VNI a otras enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) siendo hoy considerada como
un instrumento de primera lnea en el abordaje teraputico de la misma.
El mecanismo de accin de la VNI no es
sustancialmente diferente al de la VMI salvo
en que, lgicamente, no es necesaria la intubacin orotraqueal con los riesgos y complicaciones que este procedimiento conlleva,
especialmente las infecciones nosocomiales(7).
El objetivo final de la VNI es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar
una ventilacin eficaz hasta que el paciente
responda al tratamiento mdico iniciado.
El modo de ventilacin comnmente utilizado es la presin de soporte (PS) con presin espiratoria continua (PEEP o CPAP), modo
en ocasiones denominado BIPAP. Aunque se
han utilizado otros modos de ventilacin, ninguno ha ofrecido ventajas claras sobre la PS.
En este modo de ventilacin se respeta patrn
respiratorio del paciente, proporcionando el
respirador un soporte ventilatorio parcial durante la inspiracin(8). El volumen proporciona-
63
A. ANTN ALBISU
do por el respirador depender, en ausencia

de fugas, del nivel de presin seleccionado y
de la resistencia y la compliancia toracopulmonar del propio paciente.
En pacientes con limitacin al flujo areo,
la aplicacin de presin positiva durante la
espiracin (PEEP) contrarresta la auto-PEEP
reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario
para activar el respirador, facilitando as la sincronizacin y reduciendo el trabajo respiratorio(9). En pacientes con enfermedades restrictivas puede ser necesario un elevado nivel
de PS para asegurar una correcta ventilacin
y, en algunos casos, es preciso cambiar el
modo de ventilacin. En la IRA no hipercpnica no se requieren unos elevados niveles de
PS, pero s de PEEP. Se ha demostrado que,
tanto la PS como la CPAP, mejoran transitoriamente el intercambio de gases debido a que
se produce una apertura de reas mal ventiladas (bajo cociente V/Q o shunt) y se evita el
fenmeno de la reapertura constante de las
vas reas colapsadas(10). Estos dos hechos permiten disminuir la FiO2 administrada con lo
que se reduce la toxicidad pulmonar por O2,
hecho clave en el desarrollo y progresin del
distrs respiratorio. Adems, el uso de la VNI
facilita el descanso de la musculatura respiratoria que puede estar comprometida tambin en estos pacientes.
Finalmente, no debemos considerar que
los beneficios clnicos de la VNI se deben a un
efecto de instrumentalizacin y atencin especial del paciente ventilado. Disponemos ya
de estudios controlados con placebo, en los
que se demuestra la ausencia de dicho fenmeno(11,12).
INDICACIONES Y SITUACIONES CLNICAS
La indicacin de la ventilacin mecnica
ha cambiado radicalmente desde la extensin
en la aplicacin de la VNI. Tradicionalmente,
la indicacin de ventilacin asistida se ha reservado para los pacientes con fracaso respiratorio extremo, en los cuales, el riesgo y complicaciones que conlleva la intubacin y el
acceso a la va area son inferiores a la evo-
64
lucin espontnea del proceso. La VNI permite el poder administrar un soporte ventilatorio suficiente a la mayor parte de pacientes
que presentan FV agudo. Deberemos, pues,
contemplar la indicacin de VNI en todo
paciente que presente acidosis respiratoria o
hipoxemia extrema(1-6). A nivel prctico podemos considerar tres escenarios clnicos: IRA
hipercpnica en presencia de resistencias pulmonares aumentadas, elastancia toraco-pulmonar incrementada e insuficiencia respiratoria grave no hipercpnica.
VNI en pacientes con resistencias
pulmonares aumentadas
Varios y complejos son los eventos fisiopatolgicos que acontecen en el paciente con
limitacin al flujo areo y FV que deben repasarse antes de analizar cmo deben ser ventilados mecnicamente. En primer lugar, un
aspecto comn y fundamental de estos pacientes es la presencia de resistencias respiratorias
aumentadas. Este fenmeno se da en muchas
enfermedades obstructivas, como la EPOC, el
asma (menos frecuente hoy en da como causa de FV) y la enfermedad bronquiolar (una
enfermedad sin duda emergente). Los mecanismos suelen ser similares: aumento de las
secreciones respiratorias, broncoespasmo, inflamacin y remodelado de la va area con
reduccin de su dimetro.
El aumento de la resistencia en la va area,
la destruccin del tejido elstico pulmonar presente en el enfisema, y el aumento de las
demandas ventilatorias durante los episodios
de agudizacin son clave para el desarrollo de
hiperinflacin dinmica (HD). Dicho fenmeno consiste en la incapacidad del sistema de
llegar a la capacidad residual funcional normal
al final de la espiracin, por lo que la inspiracin se inicia antes de lo previsto en un
momento en el que el sistema tiene una presin de retraccin elastica positiva conocida
como auto-PEEP(13,14). El atrapamiento areo
y el mayor volumen residual funcional hacen
que los msculos respiratorios deban operar
en condiciones mecnicas desfavorables(15). Al
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
inicio de la inspiracin, los msculos respiratorios deben contrarrestar la auto-PEEP para

que se inicie el flujo inspiratorio. Este trabajo
adicional puede corresponder a ms de la
mitad de todo el trabajo respiratorio(16). La presencia de auto-PEEP aumenta, adems, las reas pulmonares con mayor relacin ventilacin/perfusin incrementando as el espacio
muerto(17).
La situacin de sobrecarga de los msculos respiratorios ocasionada por el aumento
de la resistencia en la va area, la HD y la autoPEEP, pone a los mismos al borde de la fatiga muscular. La respuesta adaptativa frente a
este fenmeno es la reduccin de la presin
inspiratoria media. Para ello, el paciente
aumenta la frecuencia respiratoria reduciendo
el volumen circulante(18). Este fenmeno limita la sobrecarga muscular y no modifica sustancialmente el volumen minuto, sin embargo, incrementa la ventilacin sobre el espacio
muerto con el consiguiente aumento de la hipoxia, acidosis respiratoria y el dao adicional
sobre la musculatura respiratoria.
La VNI permite corregir gran parte de estos
problemas. La aplicacin de un nivel de PEEP,
como ya se ha comentado, permite compensar la auto-PEEP reduciendo el trabajo protoinspiratorio. La aplicacin simultnea de una
presin de soporte reduce adicionalmente el
esfuerzo muscular en el resto del ciclo inspiratorio(9).
La EPOC ha sido la entidad clnica ms
estudiada. Est claramente demostrado que la
VNI reduce la mortalidad de los episodios de
descompensacin grave de estos pacientes
(nivel de evidencia I)(19-23). En un reciente
metaanlisis(24) se constat que, en cuanto a la
reduccin del factor mortalidad, la aplicacin
de VNI reduce el riesgo de muerte en ms de
un 50%. Ningn tratamiento de la EPOC agudizada ha demostrado una eficacia similar. Adems, la VNI parece reducir los elevados costes
sanitarios que precisa el tratamiento de estos
enfermos(25). Incluso en pacientes especialmente graves (pH < 7.20), la VNI ha demostrado una eficacia similar a la VMI(26,27). La uti-
lidad de la VNI en las descompensaciones que

cursan con acidosis respiratoria moderada (pH
> 7.30) est por aclarar, dado que los estudios
publicados hasta la fecha no han demostrado que la VNI ofrezca beneficios clnicos adicionales al tratamiento convencional (28-30). La
VNI deber reservarse, pues, para aquellos
pacientes con acidosis importante (pH < 7.30)
pero que no precisen el inicio inmediato de
ventilacin mecnica(4). Aunque no disponemos de estudios al respecto, es lgico asumir
que otras enfermedades que cursan con limitacin al flujo areo (p. ej.: el paciente con bronquiectasias) puedan tambin beneficiarse de
la VNI si presentan IRA y acidosis respiratoria
grave. La VNI se ha utilizado con xito en el
tratamiento del paciente con asma agudizada,
mejorando su situacin funcional y reduciendo las necesidades de ingreso hospitalario, aunque los estudios que disponemos no son controlados o bien han sido realizados con un
nmero limitado de pacientes (nivel de evidencia II)(12).
VNI en presencia de elastancia
toraco-pulmonar aumentada y
fallo de bomba
El FV de los pacientes con fallo de bomba presenta unas connotaciones fisiopatolgicas completamente distintas a las de los
pacientes con limitacin al flujo areo, por lo
que ser necesaria una estrategia ventilatoria
diferente. El fracaso de la bomba ventilatoria
puede deberse a la falta del estmulo neurolgico que activa los musculos respiratorios, a
la enfermedad propiamente de stos, o a la
fatiga muscular que supone trabajar en condiciones de elastancia toraco-pulmonar elevada. Los pacientes con obesidad (un problema sanitario creciente) pueden presentar los
tres fenmenos. Existen recientes y extensas
revisiones acerca de la etiopatogenia de las
diferentes enfermedades que afectan a los
msculos respiratorios, as como las repercusiones que tienen sobre el funcionalismo respiratorio(31). Podemos distinguir un primer subgrupo de pacientes en los que la VM se
65
A. ANTN ALBISU
conseguir sin dificultad ya que tienen una

resistencia y elastancia toraco-pulmonar normales, y un segundo grupo de pacientes en los
que ser necesario generar un elevado nivel
de presin en la va area para conseguir una
ventilacin eficaz.
Los objetivos del tratamiento debern individualizarse en cada caso. Existen pacientes
con disfuncin de bomba que en condiciones
estables tienen una ventilacin suficiente
para mantener unos requerimientos metablicos indispensables pero que, cuando existe
una carga de trabajo respiratorio adicional (p.
ej.: infeccin respiratoria) o hay una reduccin
del impulso neuronal (p. ej.: uso de sedantes),
entran en FV que precisa VM. Este tipo de
pacientes pueden necesitar, simplemente, un
soporte ventilatorio parcial y temporal. Sin
embargo, en ciertas enfermedades neuromusculares existe un FV del tal magnitud que
precisa un soporte ventilatorio completo e indefinido al no tener la mnima actividad espontnea. La VM domiciliaria es tema de otro captulo de esta monografa.
VNI en pacientes con insuficiencia
respiratoria no hipercpnica
El tercer grupo de pacientes en los que
debemos considerar la indicacin de la VNI
son aquellos que presentan IRA grave sin
hipercapnia. En este contexto, los resultados
de la VNI han sido muy dispares, variando en
funcin de la enfermedad responsable del
cuadro. Las entidades que cursan con una
rpida evolucin, como el edema agudo de
pulmn de origen cardiognico, son las que
parecen responder mejor a este tratamiento.
La VNI acelera las recuperaciones clnica y
funcional de estos pacientes, reduciendo las
necesidades de intubacin(32) (nivel de evidencia II). Sin embargo, a pesar de la mejora funcional observada con la VNI, sta no
ha demostrado por el momento que modifique claramente el pronstico final de los mismos(33), aunque un reciente metaanlisis si
parece indicarlo(34). La explicacin a este hecho
puede estar en que los pacientes con edema
66
agudo de pulmn de origen cardiognico presentan una forma efmera de IRA que mejora rpidamente con el tratamiento mdico,
aunque de forma ms lenta si no se realiza
VNI. Tal vez por ello, la mortalidad de los
pacientes no tratados con VNI es similar los
tratados con VNI. Sin embargo, en un estudio
publicado recientemente y realizado con un
pequeo grupo de pacientes con edema agudo de pulmn, el uso tanto de la CPAP como
de la VNI se asoci a una reduccin de la mortalidad(35). En cualquier caso, es fundamental
realizar estudios con una muestra lo suficientemente amplia para aclarar la utilidad
real de la VNI en el edema agudo de pulmn
de origen cardiognico. Los enfermos con
inmunodepresin tienen una elevada mortalidad si son intubados y ventilados mecnicamente. Por este motivo, el uso precoz de la
VNI podra suponer un gran avance teraputico. En estudios controlados (nivel de evidencia II) en pacientes hematolgicos y oncolgicos se ha observado que el grupo tratado
con VNI presentaba una reduccin significativa de la mortalidad(36,37). En la IRA grave asociada a neumona o distrs respiratorio, los
resultados han sido muy variados. Antonelli
et al. observaron una respuesta funcional inicial similar a la VMI(38). En un estudio multicntrico(39) en el que se analiz una amplia
muestra de pacientes con IRA-distrs respiratorio, el uso CPAP no aport beneficios clnicos evidentes, siendo la mortalidad similar
al grupo control. Sin embargo, en un reciente estudio realizado en nuestro pas en el que
se utiliz un mtodo adecuado de VNI, se
demostr que sta reduce las necesidades de
intubacin y aumenta la supervivencia de
pacientes con IRA hipoxmica, en especial la
asociada a neumona grave (nivel de evidencia I)(40). Es razonable pensar que, si el cuadro
que ha generado la IRA es de lenta resolucin,
como en el caso del distrs respiratorio, difcilmente la VNI pueda sustituir a la VMI. En
cualquier caso, son necesarios mas estudios
en los que se aclare que pacientes con IRA no
hipercpnica pueden beneficiarse de la VNI.
VNI. PROCEDIMIENTO
Tcnica general de VNI
No existe una ubicacin universalmente
aceptada para la VNI(1-2). A la hora de decidir
dnde realizar este tratamiento deberemos
tener en cuenta cul es el objetivo final del mismo, si est prevista la progresin teraputica
hacia la VMI y la situacin clnica del paciente(41). El lugar donde se realice la VNI deber
contar con personal correctamente formado y
de disponibilidad permanente. Adems, deber tener el material e infraestructura necesarios para realizar una correcta monitorizacin
del paciente y proceder a la VMI de forma
inmediata si fuera necesario.
En general, la VNI se realiza en unidades
de cuidados intensivos, unidades de cuidados
intermedios, urgencias y salas especializadas
de neumologa. Cada una de estas ubicaciones tiene sus ventajas e inconvenientes, por
lo que el lugar escogido depender de las caractersticas especficas de cada centro. En general, los pacientes con EPOC agudizada pueden
ser tratados en salas de hospitalizacin especializadas y de cuidados intermedios. Los enfermos con IRA no hipercpnica grave y aquellos
que precisan una monitorizacin muy estricta (retirada precoz de la VMI, enfermedades
neuromusculares) deberan ser tratados en unidades de cuidados intensivos o intermedios
donde suelen existir unas infraestructuras
material y personal adecuadas(2). Si se inicia la
VNI en una sala de hospitalizacin especializada ser aconsejable que sta se realice en
un lugar que disponga de la adecuada supervisin del personal de enfermera. Adems, es
aconsejable que el ratio paciente/enfermera
sea similar al de las reas de cuidados intermedios(41). Ser imprescindible, tambin, contar permanentemente con un personal mdico y de enfermera correctamente formado.
Sin duda, uno de los elementos clave en el
resultado de la ventilacin es la experiencia
del personal que realiza este tratamiento. Por
ello, es necesario que dicho personal, mdico
y de enfermera, haya realizado un adecuado
proceso de formacin. Actualmente, en nues-
tro pas, las especialidades mdicas de cuidados intensivos y neumologa son las nicas
que cuentan con un programa de formacin
en el que se contempla especficamente el
aprendizaje de esta tcnica. As, todo paciente tratado con VNI debera estar supervisado
por un neumlogo o un intensivista. Algunos
autores no aconsejan iniciar la VNI en UCIAS
por la escasa preparacin del personal y por
la posible precipitacin en la indicacin de VNI.
Deberemos tener en cuenta que, tras obtener
unas mejoras clnica y funcional iniciales con
la VNI (p. ej.: en UCIAS), stas no debern suspenderse dado que su retirada precoz conduce de nuevo al fracaso ventilatorio(11). No obstante, si el paciente no puede ser trasladado a
otra rea y si la VNI est plenamente justificada, no debera diferirse su inicio en UCIAS.
Para la VNI se han utilizado bsicamente
dos tipos de interfaces: la mascarilla nasal (MN)
y la mascarilla nasobucal (MNB), teniendo cada
una de ellas sus ventajas e inconvenientes(42-45).
La MNB, ms utilizada en unidades de cuidados intensivos por la complejidad de su colocacin y supervisin, presenta la ventaja terica de evitar las fugas por boca. Sin embargo,
la mayor superficie de contacto con la cara del
paciente favorece las fugas alrededor de la propia mascarilla. Adems, el mayor espacio muerto de la MNB y su peor tolerancia pueden condicionar sin duda su eficacia. Es fundamental
disponer de varios modelos de mascarilla y
seleccionar uno u otro en funcin de la situacin clnica del paciente en cada momento(2).
As, parece lgico seleccionar la MNB si el
paciente presenta alteracin del nivel de conciencia o se observan excesivas fugas por boca
con la MN. Una vez ha mejorado la situacin
clnica del paciente, puede utilizarse la MN
ya que suele tolerarse mejor(3). Sin embargo,
es preciso analizar otros aspectos tcnicos y
metodolgicos. No todas las mascarillas son
iguales. Algunas mascarillas tienen un diseo que permite asegurar una correcta colocacin, con una menor presin de fijado y una
gran estabilidad. En pacientes con IRA hipoxmica, es fcil adaptar una MNB ya que pre-
67
A. ANTN ALBISU
cisan un bajo nivel de PS. En pacientes que se

ventilan con un mayor nivel de presin puede
ser difcil asegurar una adecuada fijacin de la
mascarilla sin presentar fugas. Estudios in vitro
han demostrado que, cuando se alcanzan unos
elevados niveles de presurizacin, la mayor
parte del volumen minuto administrado se
pierde en forma de fugas(46). Este hecho es
acorde a la prctica clnica en la que es habitual el observar que en estas situaciones es
necesaria una constante recolocacin de la
mascarilla. Finalmente, el propio diseo de la
mascarilla puede condicionar el espacio muerto dinmico del sistema. Las mascarillas con
un dispositivo espiratorio incorporado en la
parte superior de la misma han demostrado
tener un menor espacio muerto en estudios
realizados con modelos simulados(47).
Antes de iniciar el procedimiento es fundamental informar detalladamente al paciente del mismo, e indicarle las sensaciones y
molestias que es previsible tenga. La VNI puede no ser tolerada si el paciente no entiende
el porqu del tratamiento y qu es lo que se
pretende con el mismo. Posteriormente se ajusta con cuidado la mascarilla y se procede a la
conexin al respirador. No todos los respiradores son tiles en este contexto. Existe una
evidencia creciente que este hecho puede condicionar el resultado final de la ventilacin.
Muchos respiradores estticos de UCI no son
adecuados para VNI, siendo adems mal tolerados. Por otra parte, muchos respiradores de
presin diseados para VMD no sirven para el
paciente agudo. Actualmente disponemos ya
de respiradores porttiles especficamente diseados para VNI que ofrecen unas prestaciones
adecuadas y con los que se han obtenido unos
magnficos resultados. Dichos respiradores utilizan un sistema ventilatorio abierto con una
fuga controlada. El respirador es capaz de compensar en parte la fuga aumentando el flujo
suministrado. La correcta seleccin de los parmetros ventilatorios es fundamental para el
xito de la VNI. Inicialmente, es importante
conseguir una buena tolerancia a la tcnica por
parte del paciente. Por ello es conveniente
68
seleccionar unos parmetros infrateraputicos y progresivamente incrementarlos hasta

alcanzar los definitivos. El ritmo de incremento de la PS depender de la tolerancia del
paciente, por lo que deber individualizarse.
Hay que recordar, una vez ms, que el fracaso
de la VNI puede ser debido tanto a la ineficacia del tratamiento como a su intolerancia. El
nivel ideal de PS depende de varios factores.
Un nivel excesivamente bajo (menos de 10 cm
H2O) posiblemente no permita una ventilacin
eficaz. Sin embargo, un nivel excesivo (superior a 20 cm H2O) facilita la fuga (por boca en
caso de la MN y alrededor de la mascarilla en
caso de la MNB)(46) y empeora la sincronizacin paciente/ventilador al dificultar el ciclado.
El general, se consigue una ventilacin cmoda y eficaz con unos niveles de PS entre 15-20
cm H2O. Muchos de los respiradores porttiles
que se utilizan actualmente ya disponen de
informacin del volumen corriente administrado y, si bien se trata de una estimacin, puede ser til para la seleccin de los parmetros y para monitorizar al paciente. Desde
estudios ya clsicos se aconseja aumentar el
nivel de presin inspiratoria hasta que el volumen corriente sea > 7 mL/kg(19), aunque dicha
afirmacin no est basada en estudios que analicen especficamente este aspecto. De la misma forma, seleccionaremos un nivel creciente de PEEP hasta observar una correcta
sincronizacin paciente/respirador (hecho ste
que suele indicar que se ha compensado la
autoPEEP del paciente). El nivel ideal de PEEP
suele estar entre los 4-8 cm H2O, no siendo
aconsejable sobrepasarlo por el riesgo de
aumentar el atrapamiento areo y el trabajo
espiratorio. Hay que recordar tambin que, si
utilizamos un sistema de tubuladura nica, ser
necesario un nivel mnimo de PEEP de 6 cm
H2O para evitar el fenmeno de la reinhalacin. Asimismo, se aadir oxgeno hasta alcanzar una SaO2 adecuada a las necesidades de
cada paciente, no siendo aconsejable superar
inicialmente el 90-92% en pacientes con acidosis respiratoria. Los pacientes con IRA hipoxmica grave precisan una FiO2 elevada y cons-
tante, que ya pueden proporcionar algunos respiradores porttiles. Si se aade O2 en la tubuladura hay que tener en cuenta que el punto
de conexin en el circuito es determinante en
la FiO2 administrada. sta ser mxima cuanto ms prximo sea el punto de conexin a
la mascarilla. Adems, la FiO2 ser directamente proporcional al caudal de oxgeno e
inversamente proporcional al nivel de PS(48). La
administracin de un flujo elevado de oxgeno
directamente en la mascarilla es molesto, por
lo que deber evitarse. En algunos pacientes
puede ser necesario el uso de humidificador si
existen sntomas de obstruccin nasal o excesiva sequedad farngea(1). No son aconsejables
los humidificadores fros ni los intercambiadores/ahorradores de humedad(1). Los humidificadores trmicos pueden tambin alterar
la resistencia del circuito por lo que puede ser
necesario revisar las presiones administradas.
Una vez seleccionados los parmetros del
respirador debemos monitorizar la respuesta
clnica del paciente a la VNI. En un paciente correctamente ventilado debe observarse
una buena sincronizacin paciente/respirador,
una reduccin de la frecuencia y el trabajo respiratorio, y una mejora del nivel de conciencia (si estaba alterado). La observacin clnica
de la sincronizacin paciente/respirador, tanto al inicio de la inspiracin como al final de
la misma, es de especial trascendencia. Una
descoordinacin entre los esfuerzos respiratorios del paciente y la asistencia del respirador suele llevar al fracaso del tratamiento como
previamente se ha comentado. Puede ser de
utilidad la monitorizacin continua de las curvas presin/volumen, para seleccionar los parmetros idneos y obtener as una mxima sincronizacin paciente/ventilador. Los nuevos
respiradores porttiles permiten ya estimar
con cierta precisin dichos parmetros. Las
causas de una mala sincronizacin paciente/ventilador pueden ser la presencia de fugas,
la seleccin inadecuada de los parmetros respiratorios o la presencia de fracaso ventilatorio grave que precise un soporte ventilatorio
completo mediante VMI. La confirmacin defi-
nitiva de la eficacia de la ventilacin nos la

dar la evolucin de los gases arteriales tras
una hora de tratamiento. Los pacientes tratados con xito muestran una rpida y significativa mejora en el intercambio de gases arteriales(49,50). Otro factor predictivo del resultado
de la VNI podra ser la colonizacin de la va
area por una determinada flora bacteriana(51).
Una vez comprobada una correcta respuesta
clnica y gasomtrica inicial, se mantiene la
VNI durante un mnimo de 2-3 das hasta que
se observa la desaparicin de signos clnicos
de fracaso ventilatorio y se normaliza el pH
(durante los periodos de pausa de ventilacin).
En estas condiciones, si el paciente tolera una
pausa prolongada de ventilacin (> 12 h) sin
presentar acidosis respiratoria, puede suspenderse la ventilacin con un gran margen
de seguridad. La frecuencia y duracin de las
sesiones de VNI dependen de la situacin clnica del paciente, de su tolerancia al tratamiento y del lugar donde se aplique. Se han
publicado diferentes protocolos de VNI con
resultados similares aunque no se ha realizado hasta la fecha ningn estudio comparativo
al respecto. Durante las primeras 24 h la duracin de las pausas de ventilacin no deber
exceder las 2-3 h, momento que debe aprovecharse para administrar la medicacin. Es
tambin aconsejable realizar la VNI durante
las horas del sueo, dado que en este periodo
puede empeorar la situacin clinicogasomtrica del paciente. El mtodo de adaptacin a
la VNI se resume en la tabla 1.
No debemos olvidar que la VNI es un
soporte ventilatorio incompleto, pudiendo ser
insuficiente en algunos casos. El porcentaje de
fracaso de la VNI en la EPOC agudizada suele ser inferior al 30% pero vara en funcin de
la seleccin de pacientes y, tal vez, del mtodo y del lugar donde se aplica la VNI. Las posibles causas de fracaso de la VNI se analizan
en la tabla 2. Sin duda, una tcnica adecuada y un estricto control y supervisin del tratamiento durante todo el proceso es bsico
para el xito del mismo. Finalmente, debemos
tener en cuenta que, aunque la VNI es un pro-
69
A. ANTN ALBISU
TABLA 1. Adaptacin y control de la VNI

1. Informar al paciente del procedimiento
2. Seleccionar la mascarilla inicial y fijarla
3. Programar los parmetros iniciales (infrateraputicos), ajustar el flujo de oxgeno (conexin a la salida del respirador) o FiO2
4. Conexin al ventilador
5. Ajuste de parmetros:
Presin inspiratoria (14-20 cmH2O): aumentar progresivamente hasta obtener una ventilacin
eficaz (VC > 7 mL/kg; fr < 20 r/min). Evitar un nivel de presin excesivo (presencia de fugas y
fallo de ciclado)
Presin espiratoria (4-8 cmH2O): aumentar progresivamente hasta observar una adecuada sincronizacin paciente/ventilador (ausencia de esfuerzos inspiratorios no efectivos)
Flujo (opcional): seleccionar un flujo elevado (o un tiempo de presurizacin lo mas breve posible)
Frecuencia de seguridad: ajustar en 12-14 ciclos/minuto
Flujo de oxgeno: ajustar el flujo/FiO2 hasta obtener la SaO2 deseada (92% en pacientes con hipercapnia)
Cambiar la mascarilla si es necesario
6. Monitorizacin:
Inicial: control continuo de la sincronizacin paciente/ventilador, fijacin de la mascarilla, nivel
de conciencia, frecuencia respiratoria y SaO2
Gases arteriales tras 1 h de ventilacin: la ausencia de mejora en el pH predice una mala respuesta al tratamiento
7. Programar sesiones de ventilacin: inicialmente las pausas de ventilacin debern ser breves
(< 2 h). Tras obtener una mejora clnica y gasomtrica, alternar sesiones de ventilacin con pausas
en funcin de la tolerancia a la ventilacin. Mantener la VNI durante el sueo
8. Retirada de la ventilacin: se considerar siempre tras un periodo de VNI de 48-72 h. Confirmar la
ausencia de acidosis respiratoria, durante una pausa prolongada (> 12 h). En pacientes con IR no
hipercpnica el cociente Pa/FiO2 deber ser superior a 300
ceso incruento, su indicacin debera individualizarse en la fase final de enfermedades

crnicas siendo ticamente cuestionable su
aplicacin si no produce un beneficio sintomtico evidente.
Si bien no existen contraindicaciones formales para la VNI, es aceptado universalmente que esta tcnica no debera utilizarse en
pacientes hemodinmicamente inestables, con
graves alteraciones en el nivel de conciencia,
fracaso multiorgnico o en aquellos pacientes
en los que sea necesaria la sedacin para la
prctica de procedimientos teraputicos o diagnsticos cruentos(1-3).
70
VNI en las principales situaciones clnicas

La tcnica de VNI tiene unas ciertas peculiaridades en las tres diferentes situaciones clnicas analizadas.
En pacientes con aumento de resistencias
pulmonares, limitacin al flujo areo e HD, es
fundamental administrar un adecuado nivel
de PEEP, sin ser imprescindible un elevado
nivel de presin de soporte. Asimismo, se debe
limitar la FiO2 para evitar los conocidos efectos deletreos de la hiperoxigenacin en estos
pacientes. Normalmente, la situacin de fracaso ventilatorio es siempre temporal y breve.
En la mayora de los casos el soporte ventila-
TABLA 2. Causas de fracaso de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda

Fallo en la activacin del respirador (esfuerzo inspiratorio no efectivo)
Presin/flujo de activacin necesario excesivo
Tiempo de activacin necesario excesivo
PEEP insuficiente
Presencia de fuga
Fallo de ciclado del respirador
Sensibilidad espiratoria baja
Presin inspiratoria excesiva
Fugas
Flujo insuficiente
Flujo mximo insuficiente
Tiempo de presurizacin excesivo
Persistencia de hipoxia no corregida
Ansiedad, alteracin del nivel de conciencia
Necesidad de un soporte ventilatorio completo
torio es necesario durante 48-72 h, siendo raro

un perodo de ventilacin ms prolongado.
Normalmente la intubacin orotraqueal es
necesaria en casos de fracaso ventilatorio extremo y no para el acceso a la va area y el drenaje de secreciones.
En pacientes con aumento de la elastancia toraco-pulmonar o fracaso de bomba la tcnica de ventilacin puede ser diferente. La primera cuestin que deberemos abordar es el
acceso a la va area para el tratamiento. En
pacientes con una alteracin importante en el
nivel de conciencia, necesidad de drenaje activo de secreciones respiratorias con disfuncin
bulvar grave o una actividad ventilatoria espontnea mnima ser aconsejable la intubacin
y VM invasiva. En el resto de pacientes podremos intentar la VM de forma no invasiva(52). Si
las condiciones clnicas del paciente permiten
iniciar la VNI, una aproximacin teraputica
razonable es utilizar un modo ventilatorio
espontneo (presin de soporte) con mascarilla nasal (o facial en caso de fugas). Los
pacientes con elastancia normal pueden ventilarse eficazmente con presiones no elevadas
(< 20 cm H2O). En estos casos no es necesaria la aplicacin de PEEP, salvo si se utiliza

un equipo ventilatorio de rama nica. Como
excepcin, hay que considerar a los pacientes
con obesidad y FV. Es habitual que exista un
sndrome de apnea/hipoapnea asociado, por
lo que es conveniente aadir un nivel de presin espiratoria alto (8 cm H2O) para evitar el
colapso de la va area durante la espiracin.
Si no se obtiene la respuesta gasomtrica esperada y, despus de comprobar que no hay
fugas, se considerar el cambio a un modo
controlado de volumen. Los modos controlados de ventilacin son peor tolerados en los
pacientes conscientes con FV agudo ya que se
pierde el patrn ventilatorio espontneo y con
frecuencia se produce la activacin del ventilador mientras el paciente tiene la glotis cerrada(53) lo que produce una hiperpresin en la
va area superior con desplazamiento de la
mascarilla facial. Este problema puede obviarse en parte utilizando modos controlados por
presin con un volumen corriente asegurado,
en los que la presin mxima alcanzada en la
va area ser limitada. Los modernos respi-
71
A. ANTN ALBISU
radores porttiles ya incorporan dichos modos

de ventilacin. Tas comprobar la eficacia de la
ventilacin se alternarn periodos de ventilacin y pausa en funcin de las condiciones clnicas de cada caso. Un aspecto importante que
deberemos comprobar, incluso en el paciente
con fracaso ventilatorio agudo, es la eficacia
de la ventilacin durante el sueo. Es bien sabido que en este periodo se produce una reduccin adicional de la ventilacin espontnea y
pueden aparecer las fugas, incluso si se utiliza
mascarilla facial, especialmente si se emplean modos controlados de volumen. Los parmetros ventilatorios que se muestran eficaces
en vigilia pueden ser inadecuados durante el
sueo, fundamentalmente por mala sincronizacin paciente/ventilador(54).
Finalmente, no deberemos olvidar algunas
consideraciones ticas. El tratamiento con VM
de enfermedades neuromusculares de rpida evolucin (p. ej.: esclerosis lateral amiotrfica) tal vez slo deba intentarse de forma
no invasiva y si ste se acompaa de una mejora sintomtica evidente. En este sentido, las
decisiones anticipadas del propio enfermo respecto a su tratamiento son tambin de gran
ayuda(55).
Los pacientes con hipoxemia grave (Pa/FiO2
200) requieren tambin una tcnica especial
de ventilacin. El aspecto fundamental para
mejorar el nivel de oxigenacin es seleccionar
un nivel de PEEP elevado. La adicin de PS
reduce el esfuerzo inspiratorio y la sensacin
de disnea pero sin conseguir una mejora adicional en la oxigenacin(56). Estos pacientes
precisan respiradores que puedan proporcionar una FiO2 elevada. La duracin de la VNI
depender del proceso que ha originado la
insuficiencia respiratoria. As, en pacientes con
edema agudo de pulmn de origen cardiognico, la VNI es necesaria por un breve periodo de tiempo. Sin embargo, en pacientes con
distrs respiratorio, el elevado tiempo de ventilacin suele hacer inviable la VNI. La duracin de las sesiones de VNI depender de la
situacin clnica del paciente y su tolerancia a
la VNI. Se valorar suspender la ventilacin
72
cuando la situacin de oxigenacin sea ya adecuada (Pa/FiO2 > 300).

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CONTROL DE LA VENTILACIN MECNICA

NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO.
LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTERMEDIOS
Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodrguez Hermosa, Jos Luis lvarez-Sala Walther
RESUMEN
Proporcionar un adecuado soporte ventilatorio juega un papel importante para conseguir
el xito en el manejo del fracaso respiratorio agudo. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
es una herramienta segura y eficaz que va a permitir un soporte del sistema respiratorio hasta
que la enfermedad causal mejore o se resuelva.
El xito de este tipo de ventilacin depender de un adecuado control del paciente y del
tratamiento. No debemos olvidar que, cuando
fracasa la VMNI, el retrasar innecesariamente
la intubacin y la ventilacin mecnica invasiva (VMI) puede repercutir negativamente en
el pronstico del paciente.
La monitorizacin imprescindible de un
paciente con VMNI debe incluir la observacin
cuidadosa del paciente, la valoracin de signos clnicos como la frecuencia cardiaca y la
frecuencia respiratoria, la monitorizacin del
intercambio gaseoso mediante pulsioximetra
y capnografa y la deteccin de las condiciones que obligaran a la intubacin.
La unidad de cuidados respiratorios intermedios, conocida tambin bajo la denominacin de unidad de alta dependencia, se define como un rea de monitorizacin y
tratamiento de enfermos con una insuficiencia
respiratoria aguda debida a una causa respiratoria primaria, donde las tcnicas de monitorizacin no invasiva y la VMNI deben ser la principal opcin teraputica, aunque han de tener
disponibilidad para poder realizar ventilacin
convencional si la situacin lo requiere.
Las unidades de cuidados respiratorios intermedios reducen costes, disminuyen el tiempo

de estancia en las unidades de cuidados intensivos, sin aumentar la estancia media en el hospital y mejoran la satisfaccin del paciente y la
de su familia, al proporcionar un ambiente hospitalario ms agradable y tranquilo.
MONITORIZACIN DE LA VMNI
La VMNI en pacientes con fallo respiratorio
agudo (FRA) hace referencia a una situacin clnica, donde existe un deterioro del intercambio gaseoso grave, en el que proporcionar un
adecuado soporte ventilatorio es crucial para
conseguir el xito, a la vez que permite evitar
un soporte ventilatorio mecnico invasivo (VMI)
y, por tanto, reducir el riesgo de las complicaciones infecciosas relacionadas en su mayora
con la intubacin endotraqueal (IET).
El xito de este tipo de ventilacin depender de un adecuado control del paciente y del
tratamiento. No debemos olvidar que, cuando
fracasa la VMNI, el retrasar innecesariamente
la intubacin y la ventilacin mecnica invasiva puede repercutir negativamente en el pronstico del paciente(1).
La monitorizacin inicial de la respuesta
a la ventilacin es el elemento clave puesto
que la mayor parte de los fracasos a la VMNI
se observan al inicio de la misma, siendo poco
frecuente el fracaso tardo(2). La presencia permanente del personal que atiende a estos
pacientes es fundamental en la fase inicial
para asegurar una respuesta adecuada.
75
M. CALLE RUBIO ET AL.
TABLA 1. Causas de falta de respuesta a

la ventilacin mecnica no invasiva
Deterioro de la situacin clnica del paciente
Parmetros inadecuados
Reinhalacin de CO2
Persistencia de la hipoxemia
Fugas
Asincronas
Disfuncin de la va area superior
El tipo de monitorizacin a realizar cuando iniciamos una VMNI est en funcin de

diversos factores, como el lugar donde se realiza (unidades de alta dependencia o sala de
hospitalizacin), la etiologa del fallo respiratorio, si el paciente es candidato de IET en caso
de no respuesta a la VMNI, o de la presencia
de otras comorbilidades(3).
La monitorizacin imprescindible de un
paciente con VMNI debe incluir diferentes
aspectos.
Examen clnico
La observacin cuidadosa del paciente con
un soporte ventilatorio no invasivo nos aporta una informacin muy valiosa. Los signos clnicos ms importantes que debemos valorar
son: el movimiento de la pared torcica, la sincrona entre el esfuerzo respiratorio del paciente y el ventilador, la utilizacin de los msculos accesorios, el nivel de conciencia y la
comodidad del paciente. As, un paciente
correctamente ventilado presenta una buena
sincronizacin paciente/respirador, una reduccin de la frecuencia y del trabajo respiratorio
y una mejora en el nivel de conciencia si previamente estaba afectado. La reduccin del
trabajo respiratorio se puede monitorizar observando el cese de la contraccin del msculo
esternocleidomastoideo.
Aunque la falta de respuesta a la VMNI puede venir determinada por un deterioro de la
situacin clnica del paciente (deterioro del
nivel de conciencia, aparicin de sntomas o
76
complicaciones), la mayora de las veces se

debe a una descoordinacin entre los esfuerzos respiratorios del paciente y la asistencia
del respirador, y que suele conducir al fracaso
del tratamiento (Tabla 1)(4). Por tanto, otros signos clnicos a vigilar son los del fracaso ventilatorio (cianosis, taquicardia, taquipnea, activacin de la musculatura respiratoria accesoria
y descoordinacin toracoabdominal), as como
la tensin arterial y el nivel de conciencia.
Es importante la interpretacin de las ondas
mostradas por el respirador, informacin que
hasta hace poco tiempo slo disponan los respiradores de cuidados intensivos. Actualmente algunos respiradores especficos de VMNI ya
cuentan con esta prestacin. La evaluacin de
las curvas de flujo, de volumen y de presin
son claves en el anlisis de la interaccin del
paciente con el respirador, y si existe o no existe sincronizacin entre ambos, aportando pistas para identificar problemas y manejar correctamente el soporte ventilatorio. Una mala
adaptacin paciente-ventilador, puede corregirse actuando sobre las fugas, asincronas y
optimizando el confort con la interfase.
La medicin de signos clnicos, como la
frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, es muy importante, ya que nos ayuda a
conocer la respuesta a la VMNI de forma precoz, antes de que se produzcan cambios en
los gases arteriales. Habitualmente la disminucin del trabajo respiratorio se consigue dentro de la 1 2 hora de inicio de la VMNI.
La aparicin de efectos adversos tambin
puede llevar al fracaso de la VMNI. Por ello,
debemos vigilar la presencia de lceras por
presin en la cara, dolor facial y disconfort en
relacin con la interfase, datos de hiperinsuflacin gstrica, dificultad para expectorar
secreciones bronquiales...
Algunas de las consideraciones a realizar
cuando falta la VMNI se encuentran en la
tabla 2.
Monitorizacin del intercambio gaseoso
El desarrollo de instrumentos de medida
del intercambio gaseoso no invasivos ha per-
CONTROL DE LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
TABLA 2. Consideraciones cuando falla el tratamiento con ventilacin mecnica no

invasiva
Optimizar el tratamiento de la enfermedad de base
Revisar el tratamiento mdico
Considerar la fisioterapia para el tratamiento de las secreciones bronquiales
Valorar la existencia de complicaciones
Neumona aspirativa, neumotrax, etc.
Persistencia de la hipercapnia
El aporte de oxgeno es excesivo?
Ajustar la FIO2 para mantener una StO2 entre 85-90%
Existe una fuga importante?
Chequear el sellado de la mascarilla
Si utiliza una mascarilla nasal, valorar la utilizacin de un arns de mentn para evitar fuga oral o
mascarilla facial completa
El circuito del respirador est correcto?
Revisar la presencia de fugas o errores de conexin
Existe reinhalacin?
Revisar la vlvula espiratoria (que no est cerrada)
Valorar aumentar la EPAP
La sincrona del paciente con el ventilador es adecuada?
Observar al paciente.
Adecuar la frecuencia y/o tiempo inspiratorio
Ajustar los trigger inspiratorio y espiratorio
Considerar aumentar la EPAP en los pacientes con EPOC para balancear la presencia de auto-PEEP
El soporte ventilatorio es adecuado?
Observar la insuflacin torcica
Aumentar la presin de soporte o el volumen
Valorar aumentar el tiempo inspiratorio
Considerar aumentar la frecuencia respiratoria
Modificar el modo ventilatorio
Cambiar el ventilador
Mejora de la PaCO2 pero la PaO2 permanece baja
Aumentar la FIO2
Valorar aumentar la EPAP para aumentar reclutamiento alveolar
mitido la monitorizacin puntual o continua e

incruenta de la oxigenacin y la ventilacin
del paciente, y mejorar la seguridad de los procedimientos teraputicos, como la VMNI.
La pulsioximetra permite la estimacin no

invasiva de la oxigenacin y es el mejor sistema del que disponemos para monitorizar la
oxigenacin de forma rpida en los pacientes
77
ventilados. Las limitaciones ms relevantes son

las relacionadas con los estados de baja perfusin perifrica y las situaciones en que se
utilizan frmacos vasoactivos. Su aplicacin
en la ventilacin mecnica de enfermos agudos es la monitorizacin continua para detectar la hipoxemia y, a su vez, permitir adecuar
los parmetros del ventilador y la fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2) necesaria sin necesidad de realizar extracciones continuas de
sangre arterial.
Los niveles de oxgeno en sangre mejoran
con la VMNI rpidamente. Por ello, la monitorizacin de la saturacin de oxgeno (SatO2)
es una herramienta til aunque no evite la
necesidad de realizar gasometras arteriales
en los primeros momentos del tratamiento.
Idealmente, en las primeras 24 horas debe
monitorizarse la SatO2 de forma continua, con
el objetivo de mantenerla por encima del 8590%, con aporte de oxgeno si fuera preciso.
La medicin de gases en sangre arterial se
recomienda realizar al comienzo y despus de
1-2 horas de iniciada la VMNI. Slo en las unidades de alta dependencia se suele disponer
de una va arterial en las primeras 24 horas.
En los casos de mejora, el siguiente control
de los gases arteriales ser a las 4-6 horas, y
luego va a depender de la evolucin clnica del
paciente. En caso de no obtener mejora o que
est sea lenta, ser preciso realizar controles
con ms frecuencia para ajustar el aporte de
oxgeno o los parmetros del ventilador. Si no
se obtiene una mejora en la PaCO2 y el pH
despus de 4-6 horas, debemos valorar suspender la VMNI y considerar la IET, en aquellas situaciones donde est indicada la VMI(6).
La determinacin del pH tiene un valor pronstico en la VMNI del paciente con EPOC. Los
pacientes con buena respuesta al tratamiento
muestran un rpido y significativo aumento
del pH a pesar de no observar grandes cambios iniciales en la reduccin de la PaCO2, en
relacin a una mejora de la acidosis lctica
secundaria a la hipoxia tisular(7).
La capnografa es un mtodo no invasivo
que mide, de manera continua y grfica, el di-
78
xido de carbono espirado por espectrofotometra. Los cambios se registran generando

una onda en el tiempo ciclo a ciclo, denominada capnograma que ofrece unas medida
cuantitativa y cualitativa aadidas. Proporciona una orientacin muy aproximada sobre el
estado de la ventilacin alveolar y estima la
PaCO2 mediante la presin de dixido de carbono al final de la espiracin (end tidal CO2 o
petCO2). La petCO2 es un reflejo del gas que
sale de los alvolos y permite estimar la presin alveolar y arterial de CO2 en condiciones
basales, dado el alto coeficiente de solubilidad
del dixido de carbono, siendo similar, aunque no igual, a las presiones alveolares y arteriales de CO2.
La medicin del CO2 espirado proporciona una medida no invasiva del metabolismo
sistmico, del estado circulatorio y de la ventilacin. Si dos de estos sistemas se mantienen estables, los cambios en la petCO2 reflejan alteraciones en el tercero, por lo que
podemos utilizarlo como un estimador indirecto de la PCO2 arterial, respiracin a respiracin, en pacientes con funciones pulmonar
y cardiovascular conservadas.
Sus aplicaciones en la VMNI son la monitorizacin de la ventilacin alveolar, detectar
la reinhalacin CO2 (rebreathing), la identificacin de asincronas y esfuerzos ineficaces
durante la ventilacin mecnica no invasiva,
y nos ayuda, tambin, en la monitorizacin
del destete del ventilador (weaning)(8).
Los anlisis transcutneos se utilizan para
estimar la PaO2 y la PaCO2 y presentan una
buena correlacin con los gases arteriales,
detectando rpidamente cambios en los mismos. La medicin transcutnea del CO2
(PtcCO2) es ms frecuente que la medicin
transcutnea del O2 (PtcO2), dado el empleo
masivo de la pulsioximetra. Actualmente existen nuevos dispositivos que combinan la SatO2
y la PtcCO2. Al igual que los otros mtodos no
invasivos de estimacin de la PaO2 y la PaCO2,
permiten una monitorizacin continua, establecer el momento adecuado para realizar una
gasometra o establecer la FiO2 y parmetros
TABLA 3. Factores predictores de la respuesta a la ventilacin mecnica no invasiva

xito
Fallo
PaCO2 elevada con gradiente alveolo-arterial de O2

bajo y un pH 7,25-7,35
Secreciones respiratorias abundantes,

neumona en radiografa de trax
Mejora despus de 1 hora de VMNI en el pH,

la PaCO2 y la frecuencia respiratoria
Edntulo o presencia de otras alteraciones

que dificulten el ajuste adecuado de la interfase
Buen nivel de conciencia
Estado confusional o afectacin del nivel

de conciencia
Estado nutricional malo
del ventilador ms apropiados. La aplicacin

clnica principal de la PtcCO2 en la VMNI ser
la monitorizacin de la tendencia en el cambio de la PaCO2.
Otros parmetros de inters para valorar
la eficacia de la VMNI son el volumen tidal espiratorio, la presin y flujo procedentes del ventilador y las fugas. A la vez, sera deseable la
monitorizacin continua del electrocardiograma (ECG) y la presin arterial no invasiva.
Otras monitorizaciones ms especializadas podran incluir la medicin del patrn ventilatorio, la presin mxima inspiratoria, el
impulso neuromuscular mediante la presin
de oclusin de la va area (PO.1), los volmenes pulmonares dinmicos y el flujo espiratorio mximo (peak flow), la presin transdiafragmtica, la calorimetra indirecta, la
pletismografa de impedancia respiratoria y el
electromiograma diafragmtico y/o de otros
msculos respiratorios.
A inicio de una VMNI no es posible predecir con precisin cules sern los pacientes
que van a obtener un beneficio con la VMNI.
Son varios los estudios que muestran que la
mejora del pH y una reduccin de la frecuencia respiratoria a la hora de iniciar la VMNI
se asocian con el xito de la VMNI. Cuanto
menos graves sean las afectaciones clnica y
funcional al comienzo de la VMNI, ms probable ser obtener una respuesta positiva con
la VMNI (Tabla 3)(9).
La duracin del soporte ventilatorio no invasivo es variable. Una vez que el paciente se
adapta, la mayora de los estudios establecen

que la VMNI debe mantenerse tantas horas
como sea tolerado por el paciente en las primeras 24 horas, permitiendo perodos de descanso segn las condiciones clnicas del paciente y su tolerancia. Cuando la causa de la
descompensacin se ha solucionado y el
paciente tolera pausas prolongadas sin acidosis respiratoria, se inicia la retirada de forma progresiva o la suspensin simple de la
misma. Los factores que van a determinar el
momento de suspender el soporte ventilatorio no invasivo son la mejora clnica y la estabilidad de los parmetros, como una frecuencia respiratoria menor que 24 rpm, una
frecuencia cardiaca menor que 110 lpm, una
StO2 mayor que 90% con FIO2 menor que 4
lpm y pH mayor que 7,35(6,7). Se aconseja ir
disminuyendo los periodos de ventilacin en
vigilia antes que los periodos de sueo. Pero
a menudo es el propio paciente el que decide dejar de utilizar el respirador.
Dentro de la vigilancia clnica de los pacientes con VMNI, est la rpida deteccin de las
condiciones que obligaran a la IET y a la instauracin de VMI. Los criterios para una interrupcin de la VMNI son(6):
Deterioro del estado general del paciente.
Ausencia de mejora o incluso deterioro
gasomtrico. En los enfermos candidatos
de otros medidas teraputicas, como la
VMI, si no obtenemos una mejora en las
primeras 4-6 horas con VMNI no debe
retrasarse la IET.
79
Aparicin de complicaciones como neumotrax, retencin de secreciones o erosiones nasales.

Intolerancia o fallo de coordinacin con el
respirador.
Disminucin del nivel de conciencia.
No obstante, la decisin de suspender la
VMNI para realizar una VMI debe individualizarse para cada paciente. Las consideraciones
a tener en cuenta van desde la gravedad del
fallo ventilatorio, la posterior dificultad en el
destete de la VMI o la existencia de factores,
como la presencia de abundantes secreciones,
que van a poder ser controladas mejor con un
soporte invasivo y, por supuesto, el deseo del
paciente.
Para decidir la suspensin de la VMNI cuando no ofrece beneficios debemos estar seguros de que no lo podemos hacer mejor. Si es
preciso, antes de tomar la decisin, no debemos dudar en pedir consejo a otros especialistas.
En enfermos que no son candidatos de
medidas especiales, si la VMNI no aporta una
mejora y no hay una buena tolerancia, debemos retirarla. En los casos donde se tolera la
VMNI, aunque no mejore al paciente, podremos mantenerla. No obstante, en estas situaciones, cuando el enfermo est consciente,
debemos preguntarle y actuar segn sus criterios aunque tengamos una percepcin de
buena tolerancia. Si el enfermo no est consciente y estamos convencidos de que la VMNI
no aporta nada, dejar decidir a la familia. Es
importante disponer de consentimientos informados de inicio y cese de la tcnica. Si es posible, las decisiones deben tomarse en la sesin
clnica del servicio y no por el mdico de guardia.
Unidad de cuidados intermedios
respiratorios
El proporcionar un adecuado soporte ventilatorio juega un papel muy importante para
conseguir el xito en el manejo del FRA. La
VMNI es una herramienta segura y eficaz que
va a permitir un soporte del sistema respira-
80
torio mientras actuamos sobre la causa del

FRA, hasta que la enfermedad causal mejore
o se resuelva, pero requiere llevarse a cabo en
unidades adecuadas para ello. En los pacientes estables la iniciacin y adaptacin a la VMNI
puede llevarse a cabo mediante un ingreso programado en camas especficas de ventilacin
dentro del rea de hospitalizacin, e incluso
tambin se ha descrito que puede efectuarse
en hospitales de da o en el propio domicilio
del paciente. Por el contrario, la VMNI de
pacientes agudos debe llevarse a cabo en unidades experimentadas y dotadas tanto para la
VMNI como la VMI, para que, en caso de fallo
de la VMNI, no se retrase una IET necesaria(10).
La normativa de la British Thoracic Society
establece la mnima infraestructura necesaria
para la realizacin de VMNI en pacientes agudos(6). Esto supone tener un espacio fsico especfico, un mnimo equipamiento tecnolgico
y un personal con experiencia, motivacin y
dedicacin.
Recientemente, la European Respiratory
Society (ERS) ha establecido tres niveles de
complejidad y, por tanto, tres tipos de unidades especializadas en la atencin hospitalaria al enfermo respiratorio (Tabla 4)(11).
En primer lugar, la unidad de monitorizacin respiratoria (UMR), que debe ser capaz de
actuar como un rea especficamente orientada al tratamiento de la insuficiencia respiratoria (IR) crnica agudizada y, tambin, como
una unidad de hospitalizacin para los enfermos respiratorios dados de alta de la unidad
de cuidados intensivos (UCI) tradicional y que
requieren un periodo adicional de monitorizacin.
En segundo lugar, la unidad de cuidados
respiratorios intermedios (UCRI), conocida
tambin bajo la denominacin de unidad de
alta dependencia, que se define como un rea
de monitorizacin y tratamiento de enfermos
con una IR aguda debida a una causa respiratoria primaria. En esta unidad tambin
deben admitirse los pacientes que padecen
una IR crnica agudizada, incluso grave, pero
con la excepcin de los que precisen una IET
TABLA 4. Caractersticas de los tres niveles de cuidados respiratorios (modificado de

Corrado et al.(11))
UCI respiratoria
UCRI
UMR
Criterios mayores
Relacin enfermera/paciente
> 1/3
1/3 1/4
< 1/4
Equipamiento
Ventiladores de
soporte vital
Ventiladores para VMNI

con disponibilidad de
ventiladores de
soporte vital
Ventiladores
para VMNI
Tratamiento
Fracaso del pulmn

o de ms de un
rgano
Fracaso de un
rgano (pulmn)
Fracaso de un
rgano (pulmn)
Atencin mdica
24 horas
24 horas
Localizada dentro
del hospital
Ventilacin mecnica
Invasiva y
no invasiva
Invasiva y
no invasiva
No invasiva
Criterios menores
Broncoscopia
En la unidad
En la unidad
Dentro o fuera de
la unidad
Analizador de gases
en sangre
En la unidad
En la unidad
Dentro o fuera de
la unidad
UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: unidad de monitorizacin respiratoria; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva. Todos los criterios mayores y al menos uno de los
menores deben estar presentes en la unidad para incluirla en ese nivel.
y VMI, que deben ingresarse directamente en

la UCI. Asimismo, deben aceptarse en la UCRI
los enfermos crticos con dificultad para el destete, los pacientes posquirrgicos torcicos o
con una ventilacin mecnica a travs de traqueostoma. Su objetivo es la adecuada y
correcta monitorizacin cardiorrespiratoria y/o
el tratamiento de la IR mediante la VMNI. Las
tcnicas de monitorizacin no invasiva y la
VMNI deben ser la principal opcin teraputica, aunque han de tener disponibilidad para
poder realizar ventilacin convencional si la
situacin lo requiere.
El tercer nivel de complejidad, la unidad
de cuidados intensivos respiratorios (UCI respiratoria), se sita en el rango de especializacin ms alto dentro de los cuidados respiratorios hospitalarios. Los criterios de admisin
de enfermos y los requerimientos de personal

y de equipamiento que se necesitan en estas
unidades son los mismos que los que se precisan en las UCI generales.
El primer documento que hizo referencia
a la necesidad y funciones de la UCRI en los
hospitales se debe a Bone y Balk que, en 1988,
propusieron su creacin, tanto para monitorizar de forma no invasiva a enfermos respiratorios graves, como para procurar una mejor
retirada del soporte ventilatorio mecnico(12).
Estas unidades han recibido diversos nombres,
pero su actividad podra resumirse en la atencin a pacientes respiratorios con un nivel de
gravedad intermedia entre la UCI y la hospitalizacin convencional.
Un argumento clave a favor de la necesidad de las UCRI surge del hecho de que un
81
40% de los enfermos de las UCI mdicas y un

30% de las UCI quirrgicas se ingresan con el
solo objetivo de realizar una monitorizacin
continuada durante las 24 horas del da y no
para efectuar actuaciones teraputicas especficas. Adems, hasta un 40% de los enfermos ingresados en una UCI tradicional no precisan VMI, ni se benefician del alto nivel de
cuidados de personal y de monitorizacin que
en ellas se ofrece(13,14). Por tanto, podemos afirmar que existe una sobre-utilizacin o una
inadecuada utilizacin de los recursos disponibles en las UCI para realizar funciones como
las de monitorizar o tratar a enfermos con una
insuficiencia respiratoria crnica agudizada en
los que no est indicada la VMI, pero que tampoco pueden manejarse adecuadamente en
una sala de hospitalizacin convencional. Otro
argumento a favor de la creacin de UCRI es
que una gran parte del tiempo que un paciente con EPOC e insuficiencia respiratoria crnica agudizada permanece en la UCI se emplea
en el destete de la VMI. Este tiempo constituye hasta un 60% de la duracin total de la
VMI(15).
En este sentido, y como respuesta al constante crecimiento de la demanda y a la limitacin de los recursos sanitarios, en los ltimos aos se han buscado alternativas eficaces
a la UCI tradicional, como son el desarrollo de
las unidades de cuidados respiratorios intermedios, tiles para enfermos seleccionados y
con indicaciones concretas.
Desde entonces, algunos autores han fundamentado el desarrollo de estas unidades
sobre la base de reducir la sobrecarga de las
UCI, sin que ello acarree detrimento alguno en
la calidad del cuidado del enfermo respiratorio(16). Las UCRI tendran como misin, no slo
reducir los costes sanitarios, a travs de un
menor requerimiento de personal sanitario,
esencialmente de enfermera y auxiliar, y un
menor consumo de recursos tcnicos y asistenciales, sino tambin favorecer un uso ms
eficiente de los recursos existentes en las UCI.
El correcto uso de las UCRI consigue que las
UCI generales dispongan as de ms camas
82
libres, que pueden emplearse de forma ms

apropiada. Por otro lado, la UCRI evita que
se proporcionen cuidados insuficientes en
camas convencionales a enfermos que no han
podido ser admitidos en la UCI general(17). En
el trabajo de Byrick(18) se analizaron los efectos del cierre de una UCRI en un hospital general. Se constat la aparicin de un incremento, que oscilaba entre un 18 y un 27%, en el
nmero de ingresos no urgentes que se producan en la UCI y, asimismo, un aumento en
el nmero de pacientes no crticos que se trataban en dicha unidad. Tambin, en el estudio
de Elpern et al.(19), comprobaron que el coste
diario de los cuidados sanitarios se redujeron
cuando los enfermos que precisaban VMI se
atendan en una UCRI en lugar de en una UCI
general. Estimaron que los gastos disminuan,
como promedio, unos 20.000 dlares por
paciente. Los citados autores concluyen que
las UCRI, como alternativa a las UCI, ahorran
costes y son unidades efectivas cuando atienden a enfermos debidamente seleccionados.
En este sentido, las UCRI son estructuras con
una relacin coste-efectividad muy favorable
si se aplican a los enfermos que requieren unos
cuidados respiratorios especializados(20).
Adems de los factores relacionados con
el consumo de recursos asistenciales, existen
otras ventajas a considerar, como el de ofrecer una mayor privacidad al enfermo, un
mayor confort, en relacin con la menor utilizacin de equipamiento, una menor distorsin medioambiental (ruidos y luces) y un horario de visitas ms flexible para los familiares.
En resumen, puede afirmarse, con un nivel
de evidencia A, que las UCRI reducen costes,
disminuyen el tiempo de estancia en las UCI,
no incrementan la estancia media en el hospital, no tienen un impacto negativo sobre el
resultado final y mejoran la satisfaccin del
paciente y la de su familia, al proporcionar un
ambiente hospitalario ms agradable y tranquilo que el de la UCI.
Los modelos organizativos, los niveles de
cuidados que ofrecen y los recursos destinados a estas unidades distan de ser homog-
neos y difieren bastante de unos pases a otros.

Est en funcin de factores como la prevalencia de las enfermedades respiratorias crnicas del rea de salud que atiende, el modelo organizativo del hospital, los recursos
econmicos disponibles, y los conocimientos
sobre cuidados respiratorios intensivos e intermedios que tengan los neumlogos del hospital.
En el momento actual est fuera de duda
que los mdicos encargados o responsables
de estas unidades deben estar especializados
en la atencin de las enfermedades respiratorias, con experiencia terica y prctica en
medicina de urgencias y con especiales conocimientos en VMI, resucitacin cardiopulmonar y VMNI.
Parece lgico pensar que la UCRI debe
estar bajo la responsabilidad de especialistas en neumologa, dado que la IR es el trastorno ms frecuente en los enfermos crticos y que la intervencin ms comn en ellos
es la VMNI(21). Adems, los pacientes que padecen una IR grave tambin se beneficiaran del
tratamiento llevado a cabo por un neumlogo, por la especificidad de sus conocimientos
al respecto, tal y como ocurre con otras vertientes de los cuidados intensivos en relacin
con las UCI cardiolgicas, gastroenterolgicas
o nefrolgicas.
El personal medico necesario es de un
facultativo por cada 6 pacientes y debe estar
disponible las 24 horas del da(11). Adems,
deben contar con un personal de enfermera
con experiencia en el manejo de la va area
superior y en las diferentes tcnicas y estrategias de destete. Se recomienda un mnimo
de una enfermera para cada cuatro pacientes(22).
En la mayora de las ocasiones estn situadas en la zona de hospitalizacin del servicio
de neumologa (59%) o constituyen una unidad independiente (25%). En Europa, slo el
9% de las UCRI estn ubicadas fsicamente
dentro de las UCI generales. El nmero de
camas de la unidad debe ajustarse a las necesidades del rea de referencia del hospital(23,11).
TABLA 5. Criterios de admisin en las unidades de cuidados respiratorios intermedios

(UCRI)
1. Pacientes ventilados mecnicamente que estn
estables desde un punto de vista mdico y que
se trasladan a la UCRI para el destete y llevar
a cabo cuidados crnicos
2. Pacientes hemodinmicamente estables, en
los que existe un trastorno en el intercambio
gaseoso o una enfermedad subyacente que
pueda empeorar y evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria, que hace necesaria la
observacin estrecha o aplicar un soporte ventilatorio no invasivo
3. Pacientes que requieren una monitorizacin
estrecha de los signos vitales o una fisioterapia pulmonar invasiva
Criterios de admisin en UCRI

La decisin de ingreso de un paciente en
una UCRI debe tomarse de forma individualizada, interviniendo en la decisin factores como
la edad, las co-morbilidades y el deseo del propio paciente. Es importante realizar una seleccin cuidadosa de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la VMNI (Tablas 5 y 6).
Los pacientes con insuficiencia respiratoria muy grave, con alta probabilidad de requerir ventilacin invasiva y aquellos con otras
insuficiencias orgnicas graves no respiratorias, debern ser considerados para su ingreso en una UCI. Por otro lado, los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada que no cumplan determinados criterios de gravedad podrn ser ingresados en hospitalizacin convencional (Tabla 7).
Se deben considerar para ingreso en una
UCRI a los pacientes que cumplan alguno de
los siguientes criterios:
Pacientes procedentes de UCI que, tras estabilizarse, precisen cuidados de enfermera
y/o fisioterapia como paso intermedio a la
hospitalizacin convencional o aquellos
que continen dependientes de ventilacin
mecnica tras intentar la desconexin del
ventilador sin xito, tanto VMNI como a
83
TABLA 6. Enfermos que habitualmente

no son apropiados para ser admitidos en
una unidad de cuidados respiratorios
intermedios (UCRI)
1. Pacientes que requieren unos cuidados de
enfermera elevados (12 a 24 horas/da)
2. Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda intubados recientemente o en los que
el riesgo de intubacin es alto
3. Pacientes que precisan una monitorizacin
hemodinmica invasiva con catter en la
arteria pulmonar o en la aurcula derecha
o un monitor de presin intracraneal
travs de traqueotoma, para progresar en

la desconexin y/o para programar ventilacin mecnica domiciliaria.
Utilizacin de VMNI para el tratamiento de
insuficiencia respiratoria aguda o crnica
agudizada.
Insuficiencia respiratoria grave que, aunque no precise soporte ventilatorio, sea tributaria de monitorizacin no invasiva.
Pacientes post-operados torcicos con neumonectoma o con disminucin significativa de la funcin pulmonar postoperatoria, comorbilidad relevante, edad superior
a 70 aos, as como las complicaciones
mdicas respiratorias relevantes surgidas
en el postoperatorio.
Hemoptisis amenazante para la vida.
Situacin actual en Europa de las unidades

de cuidados respiratorios intermedios
Varios trabajos de los ltimos aos han
dado a conocer la situacin de las UCRI en los
distintos pases europeos(25-27). Sin embargo,
en cada uno de ellos se utilizan criterios diferentes para definir estas unidades, por lo que
resulta difcil la comparacin de los datos. Por
ello, recientemente se ha llevado a cabo un
exhaustivo estudio europeo, basado en la respuesta a cuestionarios especficos emitidos
entre noviembre de 1999 y enero de 2000,
cuyo objetivo ha sido el de establecer el cen-
84
TABLA 7. Criterios de alta para los enfermos ingresados en una unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI)
1. Estabilidad en la situacin funcional del
paciente, que hace innecesaria la monitorizacin intensiva y que permite que el enfermo reciba tratamiento en una zona de hospitalizacin convencional
2. Deterioro progresivo en la situacin funcional del paciente, que hace altamente probable la necesidad del soporte vital, lo que
obliga al traslado del enfermo a la unidad de
cuidados intensivos
so real de las unidades especializadas de atencin hospitalaria al enfermo respiratorio(11).

Estas unidades se clasificaron en los tres niveles de complejidad referidos en la tabla 4. Los
resultados de este estudio indican que existen,
en total, 472 camas en 68 unidades de cuidados respiratorios, que se reparten de la
siguiente forma: 12 UCI respiratorias, 42 UCRI
y 14 UMR. En conjunto, un 18% de las unidades podra catalogarse como UCI respiratorias, un 62% como UCRI y un 20% como
UMR. En Espaa slo existe una UCI respiratoria, con 6 camas, y una UCRI, con 5 camas.
En Italia existen 4 UCI respiratorias y 13 UCRI,
en Alemania 1 UCI respiratoria y 15 UCRI y en
Francia 4 UCI respiratorias y 5 UCRI (Tabla 8).
La ubicacin de las unidades respiratorias
en el organigrama del hospital es muy variable. En 17 casos, de los 68 estudiados, se
localizaban en reas hospitalarias independientes y 48 estaban integradas en otros servicios: 40 en el de neumologa, 6 en la UCI
general y 2 en la unidad de urgencias. Las
UCRI, consideradas especficamente, se situaban en un 70% de las ocasiones en el mbito de la neumologa, en un 20% en reas independientes y el un 5% en la UCI general.
Las opciones teraputicas utilizadas en cada
uno de los tres tipos de unidades tampoco eran
homogneas. En las UCI respiratorias se empleaba tanto la VMI (58%) como la VMNI (23%)
TABLA 8. Distribucin de las 68 unidades respiratorias existentes en la Unin Europea en

funcin de los tres niveles de complejidad de las unidades especializadas en la atencin hospitalaria al enfermo respiratorio (modificado de Corrado et al.(11))
Pas
Italia
Alemania
Francia
Turqua
Gran Bretaa
Espaa
Austria
Blgica
Dinamarca
Holanda
Noruega
Finlandia
Grecia
Islandia
Portugal
Suecia
Total
UCI respiratoria
4 (33,3%)
1 (8,3%)
4(33,3%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)
0
0
UCRI
13 (30,9%)
15 (35,7%)
5 (11,9%)
4 (9,5%)
3 (7,1%)
1 (2,4%)
1 (2,4%)
0
0
0
0
0
0
0
0
12
0
0
0
0
0
0
0
42
UMR
Total de unidades
7 (50%)
24
2 (14,3)
18
0
9
2 (14,3%)
7
3 (21,4%)
7
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
0
0
0
68
Total de camas
124
147
93
33
58
11
6
0
0
0
0
0
0
0
0
472
UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: unidad de monitorizacin respiratoria.
y la monitorizacin respiratoria (19%). En las

UCRI, la VMI se usaba en un 31% de los enfermos, mientras que la VMNI y la monitorizacin respiratoria se aplicaban en un 32 y un
37% de los casos, respectivamente. En las
UMR, la intervencin ms frecuente era la
VMNI (52% de los pacientes) y, en segundo
lugar, la monitorizacin (35% de los enfermos),
mientras que la VMI slo se llevaba a cabo
en pacientes traqueostomizados, dependientes crnicamente del soporte ventilatorio (12%
de los casos).
Un factor importante que contribuye al desarrollo de las UCRI y a la dedicacin de los neumlogos a estas unidades deriva de la objetivacin de que las tcnicas de ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI) son eficaces en
el tratamiento de la IR crnica agudizada en
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC)(28,29). Adems, varios trabajos recientes

han sugerido que la VMNI puede ser eficaz en
otras situaciones, como el edema agudo de
pulmn o el fracaso respiratorio agudo propio
de los pacientes inmunocomprometidos, as
como tras el trasplante pulmonar bilateral(30,31),.
Cabe pensar, por tanto, que la confirmacin
de estas observaciones aumentar el uso de la
VMNI y aumentar la necesidad y la demanda de estas unidades.
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87
VENTILACIN MECNICA
DOMICILIARIA: ORGANIZACIN
E INFRAESTRUCTURA
Enrique Zamora Garca
RESUMEN
La aplicacin de ventilacin mecnica en
el domicilio (VMD) comenz en la segunda
mitad del siglo XX, creciendo su uso a partir
de la dcada de los 90 hasta nuestros das, donde se espera que la prevalencia siga creciendo. En la actualidad, unos 6,3 habitantes de
cada 100.000 reciben VMD en nuestro pas.
Su indicacin en las enfermedades restrictivas, de pared torcica y neuromusculares,
con insuficiencia respiratoria es incuestionable, pero en la EPOC con insuficiencia respiratoria hipercpnica, no aporta ninguna ventaja aadida a la oxigenoterapia crnica
domiciliaria, excepto en un subgrupo de
pacientes con hipercapnia severa, pobre tolerancia al oxgeno, hipoventilacin nocturna
marcada o exacerbaciones recurrentes.
Respecto a la organizacin e infraestructura, la situacin actual difiere de la ideal. Es
necesaria una colaboracin estrecha entre el
equipo mdico hospitalario que indica la ventilacin, la empresa suministradora, atencin
primaria y el paciente. Sera necesario disponer de infraestructura y recursos necesarios
para las visitas domiciliarias, al menos, para
los pacientes que requieren VMD y no pueden
desplazarse, son dependientes del ventilador
o portadores de traqueotoma.
INTRODUCCIN
Los inicios de la ventilacin mecnica
domiciliaria (VMD) se remontan a la utilizacin
del pulmn de acero(1) en las epidemias de
poliomielitis que ocurrieron en EE.UU. y Europa en la mitad del pasado siglo XX(2). Poste-
riormente, se emplearon las corazas y ponchos para el tratamiento de la insuficiencia

respiratoria global de los pacientes con enfermedades neuromusculares y de la caja torcia(3,4). A estos mtodos se les denomina ventilacin no invasora, ya que no se introducen
cnulas en el paciente para acceder a su va
area, y de presin negativa, pues la ventilacin se consigue al aplicar alrededor del
paciente o de su caja torcica una presin negativa. En la dcada de los 80, se emple la ventilacin domiciliaria administrando una presin positiva, con ventiladores de volumen
variable o volumtricos, a la va area, a travs de traqueotoma, ventilacin invasora,
siendo el Dr. Robert(5) el autor de referencia en
este mtodo. Pero es en la dcada de los 90
cuando, con el desarrollo de las mascarillas
nasales (acceso a la va area de forma no
invasora), empleadas con profusin en el tratamiento de la apnea del sueo(6), y la utilizacin de los ventiladores de presin variable o
de presin, el nmero de pacientes en ventilacin domiciliaria comienza a crecer y se
generaliza su uso, apareciendo nuevas indicaciones(7,8).
OBJETIVOS
Los objetivos de la ventilacin mecnica
domiciliaria son: 1) mejorar la supervivencia;
2) reducir el nmero de das de estancia en el
hospital; y 3) mejorar las condiciones sociales
y como consecuencia, la calidad de vida a travs de la normalizacin de los gases arteriales, de la calidad del sueo y de la tolerancia
al ejercicio(9).
89
E. ZAMORA GARCA
INDICACIONES
En la tabla 1 se muestra una lista de los
procesos susceptibles de VMD.
La indicacin en dichos procesos se acepta en base a las evidencias cientficas disponibles, en relacin al logro, con VMD, de los
objetivos antes reseados, y all donde no se
dispone de evidencias, al acuerdo de expertos,
publicado en la conferencia de consenso del
ao 1999(10), as como en las guas de las diversas sociedades cientficas, entre las que podemos citar a nuestra sociedad nacional, SEPAR(9),
y en las distintas revisiones que sobre el tema
existen(11,13).
Dichas indicaciones se pueden resumir,
en:
a) Pacientes con patologa restrictiva (enfermedades neuromusculares y alteraciones
de la pared torcica):
Sntomas (disnea, cefalea matutina, somnolencia, respiracin irregular durante el
sueo) y presin arterial de CO2 mayor de
45 mmHg (6 kPa) o ms de 5 minutos de
desaturacin por debajo del 88% en una
pulsioximetra nocturna.
En la esclerosis lateral amiotrfica, cuando aparece hipercapnia diurna, el paciente puede evolucionar rpidamente a una
descompensacin incontrolada, por lo que
se debe estar atento a los sntomas (disnea, taquipnea, cefalea nocturna) y a la
desaturacin nocturna, para iniciar cuanto antes VMD.
b) EPOC. Los trabajos realizados hasta la fecha
no han demostrado que la VMD ofrezca
ventajas relevantes frente a la oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) en la
mayor parte de los pacientes con
EPOC(13,15). Sin embargo, un subgrupo de
estos pacientes, como son los que presentan: 1) hipercapnia severa; 2) pobre tolerancia al oxgeno; 3) hipoventilacin nocturna marcada; o 4) exacerbaciones
recurrentes, podran beneficiarse de VMD(13).
No obstante, no existen unos criterios claramente definidos para seleccionar a dichos
pacientes.
90
PREVALENCIA
En Espaa se realiz un estudio en 1999,
dirigido por la Dra. De Lucas(16), en el que participaron 43 hospitales pertenecientes a 14 de
las 17 comunidades autnomas espaolas. En
ese momento, existan en nuestro pas 1.821
pacientes con VMD, con una prevalencia general estimada de 4,59 pacientes por cada
100.000 habitantes. Existan diferencias entre
comunidades autnomas, situndose entre las
ms prevalentes: Madrid con 10,11/100.000,
Extremadura 9,15/100.000 y Catalua
7,11/100.000; y las menos: Galicia con
1,93/100.000, Aragn 1,75 /100.000 y Castilla-La Mancha 0,93/100.000. El 53% de los
pacientes utilizaban dispositivos de presin y
el 47%, volumtricos. Las etiologas de la insuficiencia respiratoria eran: 44%, enfermedades restrictivas de la caja torcica (cifoescoliosis y toracoplasta), 25%, enfermedades
neuromusculares, 15%, hipoventilacin-obesidad y un 9%, EPOC.
Un reciente estudio europeo(17) realizado en
483 centros que trataban a 27.118 pacientes
con VMD, estima una prevalencia europea de
6,6 por 100.000 habitantes. Posiblemente, esa
cifra es menor de la que realmente existe ya
que, en la mayora de los pases europeos, se
carece de un registro nacional de pacientes.
Dicho trabajo tambin muestra una amplia
variacin entre la prevalencia de las diferentes
naciones, situndose entre las menores: Polonia, 0,1/100.000 h y Grecia, 0,6/100.000 h y
las mayores: Francia, 17/100.000 h, Dinamarca, 9,6/100.000 h y Finlandia, 8,7/100.000 h.
Espaa se sita entre las intermedias con el
6,3/100.000 h, similar al 6,5/100.000 h de Alemania.
En cuanto a la etiologa, tambin existen
diferencias, oscilando entre casi el 90% de
pacientes neuromusculares de Polonia o Dinamarca, frente a un 20% de estos pacientes en
Francia, Italia, Portugal o Espaa. Es de destacar que, ms del 50% de los pacientes ventilados en domicilio en Italia, Portugal o Austria, sufren EPOC, frente a Blgica, Alemania,
Finlandia, Holanda, Noruega, Suecia o Espa-
VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA: ORGANIZACIN E INFRAESTRUCTURA
a, donde menos de un 20% del total de

pacientes son ventilados por esta causa. Respecto al tipo de ventilador utilizado, en la
mayora de pases predomina la utilizacin
del respirador de presin, excepto en Blgica,
Holanda, Polonia y Espaa, donde estn igualados al 50% con los volumtricos. La traqueotoma se emplea en el 13% del total de
pacientes (24% en los pacientes ventilados
por enfermedad neuromuscular). Francia, Grecia y Blgica son los pases en donde ms se
utiliza esta va. En Espaa, menos del 5% de
los pacientes en VMD, lo son por traqueotoma.
TABLA 1. Procesos susceptibles de VMD
ORGANIZACIN E INFRAESTRUCTURA
Situacin real
Hasta la fecha, de todos los pases de nuestro entorno, Francia es el que ms desarrollado tiene su sistema de atencin al paciente
en ventilacin domiciliaria, dependiendo la
mitad de sus pacientes de la asociacin mayoritaria, ANTADIR, acrnimo de Association
Nationale pour le Traitement a Domicile des
Insuffisants Respiratoires, federacin que agrupa a 27 servicios regionales. Casi la otra mitad,
depende de otras seis pequeas asociaciones
provinciales, entre las que cabe destacar por
su importancia en nmero de pacientes y experiencia la ALLP, de Lyon y ADEP ASSISTANCE, de Pars(18).
En nuestro pas, como en la mayora de los
pases europeos(19), la infraestructura y organizacin de la VMD depende en gran parte de
las empresas suministradoras de terapias respiratorias a domicilio (oxgeno, aerosoles, CPAP
y ventilacin mecnica), quienes realizan visitas regulares al domicilio del paciente, le indican los cuidados de mantenimiento de los dispositivos y revisan el buen funcionamiento de
los mismos. Las empresas suministradoras
estn obligadas por contrato con el Servicio
Regional de Salud de cada autonoma a referir los datos concernientes a horas de utilizacin del dispositivo, as como cualquier incidencia que suceda con el mismo, al equipo
mdico responsable del paciente. Algunas
Distrofia muscular congnita merosina

negativa
1. Enfermedades neuromusculares y neurolgicas

Rpidamente progresivas
Enfermedad de motoneurona (esclerosis
lateral amiotrfica)
Distrofia muscular de Duchenne
Progresin variable
Distrofias musculares de cintura escapular
o plvica
Miopatas
- Metablicas
- Memalnica
Miastenia gravis
Lentamente progresivas o no progresivas
Antecedentes de poliomielitis
Distrofia miotnica (Steinert, Thomsen)
Distrofia muscular facio-escpulo-humeral
Atrofia msculo espinal juvenil tipo III
Hipoventilacin central
Dao de la mdula espinal
Parlisis diafragmtica
2. Alteraciones de la pared torcica
Cifoescoliosis
Secuelas de la toracoplastia o neumotrax
teraputico
Fibrotrax
Hernias diafragmticas
Hipoventilacin-obesidad
3. EPOC. Casos seleccionados
empresas estn incorporando la posibilidad

de acceder a estos datos a travs de Internet.
Se ha comprobado que los parmetros (volumen corriente, presiones espiratorias-inspiratorias, frecuencia respiratoria, alarmas) fijados
durante la ventilacin en el hospital, pueden ser
modificados, de forma involuntaria o no tanto, en el domicilio del paciente. As, Farr et al.(20)
91
E. ZAMORA GARCA
encontraron diferencias considerables entre los

parmetros fijados en el hospital y los que hallaron en los domicilios, tanto en respiradores volumtricos como en los de presin. Sin embargo,
no haba correlacin entre los ingresos no programados, durante el ao anterior al estudio y
el ndice de error del ventilador. Estos autores
especulan con la posibilidad de que, el que el
paciente modifique los parmetros, no tiene por
que ser perjudicial, sino que esto puede representar que los adapta, bien sea a su confort, a
la evolucin de la enfermedad o para contrarrestar la fuga area. No obstante, en otros casos,
esta modificacin puede suponer una mala ventilacin, con la considerable reduccin del beneficio para el paciente.
En cualquier caso, el equipo mdico responsable del paciente debera conocer, informado por las empresas que suministran el ventilador, estos cambios y todas las dems
circunstancias adversas que ocurran con el dispositivo. A pesar de esto, se ha observado que
las relaciones entre las compaas de terapias
respiratorias a domicilio y los mdicos no es
la idnea ya que, en el citado estudio de Farr,
tan slo el 61% de los centros que indicaban
VMD eran informados siempre de los incidentes mayores (sustitucin o mal funcionamiento del ventilador). En este mismo estudio, tambin se reflejaba que la participacin
de los centros en el control de calidad del equipo no era la adecuada, pues slo el 56% de
los centros se aseguraban de que, tanto el
paciente como sus cuidadores, conocieran
correctamente el mantenimiento y la limpieza del equipo, antes del alta. Este ltimo aspecto es importante, ya que el grado de limpieza
de los equipos influye en la contaminacincolonizacin de los pacientes(21).
El hecho de que un equipo se estropee es
crucial, como podemos imaginar, en el paciente dependiente del ventilador. ste suele ser
un paciente con enfermedad neuromuscular
muy evolucionada y cuya va de acceso a la
va area es una traqueotoma. Por eso, a estos
pacientes se les suministra un segundo ventilador de reserva.
92
Es frecuente que un ventilador se estropee? Un trabajo intenta responder a esta pregunta. Srinivasan et al.(22) realizaron un trabajo en el que evaluaron durante un ao, a
150 pacientes ventilados, tanto adultos como
en edad peditrica, para evaluar los fallos del
ventilador y sus causas. De esos 150 pacientes, el 76% tenan traqueotoma y el 46%
eran dependientes del ventilador durante las
24 horas al da. Encontraron una frecuencia
de 1 fallo por cada 1,25 aos de uso continuo del ventilador. El 39% de estos fallos fue
mecnico o por defecto del equipo. Un 13%
de los mismos se debi a falta de cuidado,
dao o mal uso del equipo. Hay que destacar
que, en muchos casos, un cambio en el estado del paciente fue interpretado, errneamente, como fallo del ventilador. Consuela
saber que, a pesar de estos fallos, slo dos
pacientes requirieron ingreso hospitalario y
ninguno muri o present una complicacin
grave.
El ventilador domiciliario depende del
suministro elctrico por lo que, en los pacientes dependientes del ventilador, un corte del
mismo puede ser fatal, si el ventilador carece de batera interna o externa. Este problema fue reflejado, en un titular del peridico
The Times, en agosto de 2000, titulado: Power
cut Kills man on home ventilator(23). En la tabla
2, se exponen los riesgos en ventilacin domiciliaria y el manejo de los mismos.
La traqueotoma como va de acceso para
la ventilacin aade otro problema a su manejo en el domicilio, ya que los cuidadores del
paciente deben aprender los cuidados de la
misma, el recambio de la cnula y las tcnicas para el manejo y la aspiracin de las secreciones. Las complicaciones ms frecuentes de
la traqueotoma son mecnicas (estenosis de
la misma, formacin de granulomas o fstulas
trqueo-esofgicas) o infecciosas(25).
Actualmente, se tiende a limitar la indicacin de traqueotoma en ventilacin domiciliaria a aquellos pacientes con dependencia
extrema del ventilador o con marcada afectacin bulbar(13), como ocurre en las enferme-
TABLA 2. Riesgos y manejo de los mismos en ventilacin domiciliaria (adaptado y

traducido de Simonds AK. Risk management of the home ventilator dependent patient.
Thorax 2006; 61: 369-71(24))
Problema
Consecuencia
Manejo del riesgo
Fallo de corriente
Fallo del ventilador
Alarma de fallo de corriente. Batera interna

o externa. AMB en el paciente dependiente
de ventilador
Mal funcionamiento
del ventilador
Mantenimiento regular. Posibilidad de

contactar inmediatamente con la empresa
suministradora. Ventilador de reserva en los
pacientes dependientes de ventilador
Desconexin accidental de
los circuitos del ventilador
Alarmas de baja presin y bajo volumen

minuto. Asegurar las conexiones del circuito
al ventilador
Obstruccin del circuito
Ventilacin fallida o
no ptima
Alarma de alta presin
Fijacin de la mscara
Demasiado justa:
lesiones de presin
Demasiado floja:
fugas
Atencin a la fijacin de la mscara. Varios

tipos de mascarilla, para alternarlas.
Protectores de la piel.
Alarmas de baja presin y bajos volmenes
por minuto
Bloqueo de la traqueotoma
Fallo de ventilacin
Aspiracin de secreciones efectivas. Cuidadores entrenados en el recambio de la traqueotoma. Humidificacin eficaz. Alarmas de alta
presin
Imposibilidad de introducir
Fallo de la ventilacin
nueva cnula de traqueotoma
despus de su recambio
Problemas mdicos
Generales
Cuidadores entrenados en el recambio de la

traqueotoma. Disponer de tubos de traqueotoma de tallas ms pequeas. Disponer de
AMB
Deterioro agudo.
Cuidadores y pacientes entrenados para
Parmetros inadecuados reconocer precozmente los signos de infeccin
o descompensacin ventilatoria. Acceso rpido al hospital de referencia. Ventilador con
batera para el traslado.
Los pacientes y sus cuidadores deben saber
manejar el ventilador, mantenimiento bsico,
solucin de problemas y cmo solicitar ayuda
Plan escrito con instrucciones en el caso de fallo
de corriente, infeccin pulmonar o fallo del equipo. Notificar los problemas del equipo al fabricante y a una agencia central si sta existe
93
E. ZAMORA GARCA
TABLA 3. Contraindicaciones para ventilacin no invasora e indicaciones de invasora.

Adaptado y traducido de Amin RS, Fitton CM. Tracheotomy and home ventilation in
children. Seminars in Neonatology 2003; 8: 127-35(26)
Contraindicaciones de la ventilacin no invasora
Trastornos de la deglucin
Historia previa de aspiracin pulmonar secundaria a reflujo gastroesofgico o parlisis de cuerdas
vocales
Intolerancia de la ventilacin no invasora
Indicaciones de la ventilacin invasora
Ventilacin no invasora inadecuada
Intolerancia de la ventilacin no invasora
Dependencia de ventilacin de ms de 16-20 horas al da
dades neuromusculares progresivas. En la tabla

3, se exponen los motivos por los que se puede precisar una traqueotoma.
Uno de los objetivos de la VMD es mejorar
las condiciones sociales y la calidad de vida de
los pacientes. En este sentido, se deben intentar superar las barreras que la propia enfermedad y la necesidad de la ventilacin les
imponen para realizar las actividades que otros,
que no sufren este problema, realizan con total
normalidad. En la literatura se encuentran
casos en los que se ha conseguido, por ejemplo: asistir al colegio, en el caso de los
nios(27,28), o realizar un viaje de vacaciones,
en el caso de los adultos(29).
Respecto a la calidad de vida que refieren
los pacientes en VMD, a pesar de lo que a priori pudiera parecer, sta no difiere de la de otros
enfermos crnicos, como diabticos o cardipatas, segn un trabajo que utiliz el cuestionario SF-36, como mtodo de medida(8). Un
estudio que comparaba la calidad de vida percibida entre los ventilados de forma no invasora y los que tenan traqueotoma, revel,
sorprendentemente, que estos ltimos tenan
mejores resultados que los que utilizaban la
no invasora. Los autores explican esta aparente paradoja porque los pacientes con traqueotoma eran vistos una vez al mes y los
otros una vez al ao(30).
94
Situacin ideal
Teniendo en cuenta todos los aspectos y
limitaciones, anteriormente relatados, intentaremos trazar las lneas de infraestructura y
organizacin que la VMD, requerira en nuestro medio.
El esquema organizativo se muestra en la
fig. 1.
El inicio de la VMD comienza con unas
correctas indicacin y adaptacin. Esta ltima, se hace de forma mayoritaria en el hospital, aunque en la literatura se describen
experiencias, realizadas con xito en hospital de da o incluso en el domicilio del
paciente(11,31,32). En esta fase, hay que tener
en cuenta que, el perodo de adaptacin
puede ser largo y, desde luego, no finaliza con el alta del paciente, pudiendo requerir, incluso, varios meses(33). El control de
la eficacia de la ventilacin debe realizarse cuando el paciente tolere al menos 4-5
horas de ventilacin. Dicho control debe
realizarse con la realizacin de una gasometra diurna y pulsioximetra nocturna.
La capnografa, puede ser un dato ms a
tener en cuenta. Sin embargo, el papel que
en estos pacientes tendran los estudios de
sueo, no est an definido(11).
Antes del alta al domicilio, la familia o los
cuidadores del paciente deben haber sido
Unidad de ventilacin hospitalaria

y domiciliaria
Atencin
primaria
Paciente y cuidadores
Empresa
suministradora
FIGURA 1. Diagrama de atencin al paciente en ventilacin domiciliaria.
entrenados en el uso del ventilador y disponer de un plan escrito en el que conste

el tipo de ventilador y los parmetros de
ventilacin(34,35).
Asimismo, deben conocer los cuidados de
mantenimiento del ventilador, el cuidado
del material fungible (mascarillas, tubos,
filtros) y disponer de recambios de los mismos, fecha aproximada de la renovacin
de dicho material y de la siguiente revisin
tcnica. Tambin dispondrn del nombre
y telfono de la empresa suministradora,
as como un telfono o una forma de contactar con el servicio responsable de las
revisiones mdicas(9,35,37).
Los pacientes con enfermedades neuromusculares y sus cuidadores deben haber
sido instruidos en las tcnicas de tos asistida(12,13).
Cuando la va de acceso para la ventilacin
sea la traqueotoma, conocern el cuidado
y recambio de la cnula. Deben disponer
adems de un aspirador para el manejo de
las secreciones, un AMB para ventilacin manual y los que son dependientes
de ventilacin las 24 horas, tendrn un
segundo aparato. Ambos ventiladores estarn dotados de batera interna.
A pesar de que la ventilacin domiciliaria
se haga con todas las garantas, tanto el
paciente como sus familiares y cuidadores
deben conocer que la ventilacin domici-
liaria, representa un riesgo, que todos aceptan y asumen(24).

Las revisiones de los pacientes que pueden
acudir al hospital, se realizarn en una consulta especializada en insuficiencia respiratoria, con disponibilidad para hacer gasometra y espirometra en el mismo acto de
la consulta. Lo que ahora denominamos
como consultas de alta resolucin. Los
pacientes pueden acudir a estas consultas
con el ventilador para intentar solventar
algunos de los problemas ms frecuentes,
como son la adaptacin y las fugas de la
mascarilla(39). Estas consultas no deben
tener demoras en la cita. El paciente tambin podr acceder telefnicamente al equipo mdico que indic la ventilacin, para
consultar problemas o dudas. En este sentido, las nuevas tecnologas (telemedicina)
facilitarn esta relacin, llegando incluso
al control del domicilio desde el hospital a
tiempo real(40).
Las revisiones tcnicas de los ventiladores las realizar la empresa suministradora en el domicilio del paciente. La colaboracin del equipo mdico con las empresas
suministradoras es clave, pues ellas nos
facilitarn los datos de cumplimiento, todos
los problemas que el paciente presente con
la mascarilla (fugas o inadaptaciones), fallos
o cambios que ha sufrido el ventilador y
las alteraciones que detecten en los par-
95
E. ZAMORA GARCA
metros de ventilacin. Adems, dichas

empresas nos pueden facilitar la realizacin de estudios oximtricos o poligrficos
en el domicilio del paciente. Esto puede
tener inters a la hora de evaluar a aquellos pacientes que han tardado en adaptarse o cuya respuesta no es la que se esperaba.
Esta relacin, equipo mdico-empresa
suministradora, debe ser potenciada y
mejorada pues, como ya se coment, en
algunos casos, dista de ser la ideal.
Visitas domiciliarias. Sera deseable que
el equipo encargado del seguimiento del
paciente dispusiera de infraestructura suficiente para realizar visitas al domicilio de
los pacientes que no pueden desplazarse,
son dependientes del ventilador, tienen
traqueotoma o en los que, a pesar de la
revisin hospitalaria, no se solucion su
problema. En las visitas al domicilio, juega un papel primordial la enfermera.
Estas visitas pueden servir para: asegurarse de que el paciente sabe cmo utilizar el ventilador y le utiliza, comprobar
que conoce la limpieza y el mantenimiento bsico del mismo, administrar
educacin sanitaria sobre su enfermedad
y la necesidad de la ventilacin domiciliaria, realizar gasometras, espirometras, pulsioximetras u otro tipo de monitorizacin en el domicilio, adiestrar a los
cuidadores en las tcnicas para el manejo de las secreciones, as como cuidar y
recambiar la traqueotoma en los pacientes portadores de la misma(41,42). Adems,
se pueden solucionar los problemas y
dudas, in situ.
La intensidad, en tiempo y esfuerzo de la
atencin domiciliaria variar en cada
paciente segn la dependencia del ventilador y su enfermedad de base. Para aquellos pacientes con enfermedad neuromuscular rpidamente progresiva, dependencia
mayor de 16 horas al da del ventilador o
dificultad para desplazarse, la atencin en
su domicilio es fundamental.
96
Sin embargo, en la actualidad, son excepcin los servicios de neumologa de nuestro pas, que cuentan con infraestructura
suficiente para atender en su domicilio a
pacientes ventilados. Se requiere un esfuerzo, tanto de los servicios de neumologa
implicados como de la Administracin Sanitaria, para que esta situacin cambie radicalmente, si queremos atender con calidad
a estos pacientes.
El equipo de atencin especializada que
acte en el domicilio podra encargarse
adems de otros pacientes respiratorios
con tratamientos domiciliarios, como son:
CPAP en el sndrome de apnea-hipopnea
durante el sueo, oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria crnica(43), programas
de atencin a domicilio en agudizacin de
EPOC(44), ventilacin domiciliara en las
agudizaciones de la EPOC(45).
Atencin primaria. Es necesaria, tambin,
la cooperacin con el equipo de atencin
primaria, que habitualmente se ocupa de
la atencin domiciliaria de los pacientes
que no precisan tecnologa compleja. En
los pacientes ventilados, la responsabilidad en el cuidado del paciente debe repartirse entre los distintos equipos asistenciales. As, la complejidad del paciente, la
prevalencia de la tcnica y la localizacin
geogrfica, nos ayudaran a definir el grado y tipo de responsabilidad que cada equipo asistencial asume(46).
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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

EN LAS ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES
DE LA CAJA TORCICA
Jos Javier Jareo Esteban, Eva Mara Arias Arias, Jos Ignacio de Granda Orive
RESUMEN
La ventilacin mecnica domiciliaria
(VMD) en Espaa ha experimentado un crecimiento importante en los ltimos aos, presentando unas tasas de prevalencia (6,3/
100.000 h) muy similares a las del resto de
los pases de la UE (6,6/100.000 h). En general la VMNI se realiza predominantemente
en los hospitales universitarios, utilizndose
indistintamente respiradores volumtricos y
de soporte de presin y en general a travs
de mascarillas nasales. Nuestro pas es el que
presenta mayores indicaciones en VMD en
la UE por enfermedades de la caja torcica,
siendo estas ltimas, junto a las enfermedades neuromusculares, las indicaciones en
donde se tiene una mayor experiencia. El
estudio de estos pacientes requiere de una
adecuada valoracin clnica y exploracin,
junto a la realizacin de pruebas complementarias tales como espirometra, gasometra arterial, estudio de sueo, etc., todo
ello nos permitir establecer una correcta
indicacin de la VMNI. Con su aplicacin se
producen cambios fisiopatolgicos, mejorando el reposo muscular nocturno y la fuerza contrctil; eliminando los episodios de
hipoventilacin nocturna, mejorando la calidad del sueo y restaurando la sensibilidad
de los quimiorreceptores. La VMNI ha demostrado su eficacia en el tratamiento del fallo
respiratorio en estos pacientes, mejorando
el intercambio gaseoso, incrementando la
supervivencia y la calidad de vida.
INTRODUCCIN
Entre las primeras indicaciones del tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) en el mundo se encuentran la insuficiencia respiratoria asociada a enfermedades
neuromusculares (infeccin por el virus de la
poliomielitis) y de las secuelas torcicas producidas por el mismo. La epidemia sufrida por
la infeccin del virus de la polio en los aos 50
afect a muchos pases (Escandinavia, Reino
Unido y EE.UU., entre otros). Fue una de las
primeras indicaciones de tratamiento con VMNI
mediante ventiladores de presin negativa (pulmn de acero) y posteriormente, a travs de
otros dispositivos, como la coraza, el poncho,
etc. Estos dispositivos usaban presin extratorcica negativa como mtodo ventilatorio
para la expansin de la caja torcica, generando
una presin negativa y flujo en la va area.
Desafortunadamente, los ventiladores de presin negativa presentan grandes limitaciones
e inconvenientes (tamao, difcil movilidad y,
el ms importante, podan producir obstruccin de la va area superior)(1).
En 1984, Delaubier y Rideau(2) introdujeron la ventilacin a presin positiva intermitente nasal (VPPIN) para el tratamiento de
los pacientes con distrofia muscular. Desde
entonces ha sido usada para el tratamiento
del fallo respiratorio agudo y del crnico, siendo sus indicaciones ampliadas a otras enfermedades (Tabla 1), y su expansin coincide
con el uso de las mascarillas nasales y faciales introducidas por Sullivan et al. en el tra-
99
J. JAREO ESTEBAN ET AL.
100
Uso %
80
60
40
Todos
Austria
Blgica
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Irlanda
Italia
Holanda
Noruega
Polonia
Portugal
Espaa
Suecia
Reino Unido
20
FIGURA 1. Porcentaje y uso de la VMD en las enfermedades respiratorias en pases de la UE (Estudio

Eurovent). En color blanco: enf. de las vas areas,
color gris, de la caja torcica y en color negro, enf.
neuromusculares.
tamiento del Sndrome de Apnea e Hipoapnea del Sueo (SAHS) mediante presin positiva continua en la va area. Muchos pacientes se han beneficiado hasta el momento de
su aplicacin domiciliaria, proporcionndoles una mejora de la calidad de vida y de la
supervivencia(2-4).
EPIDEMIOLOGA
La publicacin del reciente estudio europeo Eurovent en 2005(5) nos ha permitido conocer la prevalencia de la implantacin de la VMD
en la Unin Europea (UE) y un mejor conocimiento de la calidad asistencial que se realiza
con estas terapias(6). Los resultados obtenidos
de este estudio realizado en 16 pases, 329
centros encuestados con 21.526 pacientes, nos
han permitido obtener una prevalencia de la
VMD en la UE de 6,6 casos por 100.000 habitantes. Es conocido que la VMNIha experimentado un auge impresionante en la dcada
de los aos 90 e inicios del siglo XXI. Los 7.000
pacientes que estaban siendo tratados en el
ao 2000, se han incrementado a nivel europeo a cerca de 22.000 en el ao 2002. Nuestro pas se situara con una prevalencia muy
prxima a la media europea, 6,3 casos/100.000
h, siendo Francia el pas con mayor implantacin, 17/100.000, y Polonia junto a Grecia
en el rango inferior, 0,1-0,6 casos/100.000 h.
100
El presente estudio tambin nos ha permitido conocer las diferencias observadas con
la implantacin de esta terapia en los pases
europeos. La media de cumplimentacin de la
VMNI en los pacientes con enfermedad pulmonar fue de menos de un ao, los afectados
por deformidades de la caja torcica, entre
6-10 aos y, finalmente, los afectados por enfermedades neuromusculares con una duracin
superior a los 6 aos. En los pases del norte
de Europa (Polonia, Noruega, Holanda), la
mayora de los pacientes con VMD estn afectados de enfermedades neuromusculares; pases como Austria, Portugal e Italia presentan
tasas elevadas de VMNI en pacientes con
EPOC. Francia es el pas con mayor nmero
de VMD en pacientes con EPOC y, finalmente, Espaa se caracteriza por tener el mayor
porcentaje de pacientes con VMD con alteraciones de la caja torcica de Europa. Existen
tambin diferencias y una gran variabilidad en
el uso de los equipos de ventilacin y de interfase usados en la VMD. Mientras en pases
como Blgica y Holanda los respiradores volumtricos son muy utilizados, en el Reino Unido el 90% de los tratamientos se realizan con
equipos de soporte de presin. En nuestro pas
la mascarilla nasal es frecuentemente utilizada, comparada con el mayor uso de traqueotomas en pases como Holanda, Polonia y Alemania (Fig. 1)(7).
ETIOLOGA
Las enfermedades neuromusculares se
caracterizan por lesionar la unidad motora desde el sistema nervioso central (SNC) hasta el
nervio perifrico y el msculo esqueltico. Las
complicaciones respiratorias son frecuentes
en la evolucin de estos pacientes, condicionando su pronstico de vida. La afectacin nerviosa y de los msculos respiratorios conduce
a la aparicin de insuficiencia respiratoria y,
dependiendo del tipo de enfermedad, sta puede presentarse de forma aguda (Miastenia gravis, Guillain-Barr, poliomielitis en fase aguda
etc.), o de forma progresiva (ELA, distrofias
musculares, etc.).
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORCICA
Como prototipo de estas enfermedades se

encuentran la ELA y la distrofia muscular de
Duchenne (DMD). La ELA es un trastorno degenerativo progresivo caracterizado por prdida
de las neuronas motoras superiores e inferiores. De causa desconocida, su pronstico es
malo, falleciendo el 80% de los pacientes por
causa respiratoria en los 5 aos siguientes al
diagnstico.
La distrofia muscular de Duchenne es una
enfermedad muscular progresiva, con una base
gentica, trastorno recesivo ligado al cromosoma X, causado por mutaciones del gen de
la protena distrofina, afectando a 1/3.000 nacidos. La debilidad muscular y las alteraciones
de la marcha comienzan en la infancia; el fallecimiento por causas respiratorias ocurre a los
20-25 aos. Las diferentes enfermedades que
pueden cursar con afectacin neuromuscular
e insuficiencia respiratoria aparecen reflejadas
en la tabla 1(8,9).
Diversas enfermedades que afectan a la caja
torcica pueden cursar en su evolucin con fracaso ventilatorio (Tabla 1). Entre todas ellas las
que pueden afectar ms profundamente a la
funcin respiratoria son la cifoescoliosis y las
secuelas producidas en el tratamiento de la
tuberculosis, como la toracoplastia. La cifoescoliosis cursa con una deformidad de la columna en una angulacin anteroposterior, o un desplazamiento o curvatura lateral o ambos. La
severidad de la deformidad puede valorarse
mediante la medicin del ngulo de Cobb, formado por las tangentes al borde superior de la
vrtebra ms alta y al borde inferior de la ms
baja. Su cuantificacin ha sido utilizada como
factor pronstico y predictor de los efectos de
la enfermedad sobre la funcin pulmonar y el
riesgo de fallo respiratorio. La toracoplastia consiste en una tcnica quirrgica de colapso para
el tratamiento de las enfermedades respiratorias (tuberculosis pulmonar, infecciones, etc.),
y fue ampliamente utilizada en los aos previos a la aparicin de las drogas tuberculostticas. Los pacientes a los cuales se les realiz
este tratamiento presentan deformidades importantes de la caja torcica, aplastamiento de
TABLA 1. Enfermedades en las que

puede estar indicada la VMNI
Sistema Nervioso Central
Sndrome de hipoventilacin primaria
Sndrome de Arnold-Chiari
Sndrome de Ondina
Mdula espinal
Traumatismos
Mielomeningocele
Siringomielia
Asta anterior
Secuelas de poliomielitis
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
Enfermedad de Werdnig-Hoffman
Nervios perifricos
Neuropatas (Enf. de Charcot Marie Toth)
Lesin del nervio frnico
Sndrome de Guillain-Barr
Musculares
Distrofia de Duchenne
Distrofia mitonica (Steiner, Thomsen)
Distrofia facio-escpulo-humeral
Parlisis diafragmtica
Dficit de maltasa
Miastenia gravis
Enf. de Eaton Lambert
Alteraciones de la caja torcica
Cifoescoliosis idioptica
Secuelas de toracoplastia
Secuelas de neumotrax teraputico
Fibrotrax
Herniaciones abdominales
Obesidad
Enf. del tejido conectivo (osteognesis imperfecta)
hemitrax, escoliosis y engrosamiento pleural

y, en su evolucin, cursan con alteraciones de
101
FIGURA 2. Toracoplastia severa en paciente con

antecedentes de TBC.
la ventilacin y de la funcin muscular respiratoria origen de la insuficiencia respiratoria

hipercpnica. Otras entidades como los fibrotrax, tambin pueden cursar en su evolucin
con alteraciones de la ventilacin. Entre el conjunto de enfermedades posibles, existen entidades, como las hernias abdominales y enfermedades del tejido conectivo, que tambin
pueden alterar el funcionamiento de la caja torcica pero son menos prevalentes(10-12) (Fig. 2).
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones fisiopatolgicas respiratorias son mltiples y comunes tanto para los
pacientes con alteraciones de la caja torcica,
como con enfermedades neuromusculares.
stas obedecen a causas multifactoriales entre
las que se encuentran: presencia de un patrn
ventilatorio restrictivo, alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q), alteraciones
en el control de la ventilacin y durante el sueo y finalmente alteraciones durante el ejercicio(10-15).
A. La alteracin ventilatoria restrictiva se
caracteriza por una disminucin de los
volmenes pulmonares: capacidad pulmonar total (CPT), capacidad vital forzada
(CVF), capacidad residual funcional (CRF)
y capacidad vital (CV), siendo escasamente alterado el volumen residual (VR). En los
102
pacientes con alteraciones de la caja torcica, existe una estrecha relacin en la severidad, entre la angulacin de la escoliosis
y la restriccin ventilatoria registrada. Se
han establecido frmulas que predicen la
CV (%) = 87,6-0,338 (ngulo de Cobb).
Para ngulaciones de Cobb superiores a
100, la CV es igual o inferior al 50% del
previsto. La deformidad de la caja torcica condiciona un trax rgido, reduciendo
la compliance pulmonar y la respiratoria.
La presencia de atelectasias por disminucin de la ventilacin condicionan una
mayor alteracin de la misma. La difusin
pulmonar (DLCO) esta escasamente alterada en estos pacientes, siendo los valores
normales cuando esta se corrige con el
volumen alveolar (KCO) (Fig. 3).
En los pacientes con secuelas de tuberculosis, la existencia de un patrn restrictivo
puede estar asociado a la presencia de:
fibrotrax, lesin del nervio frnico, reseccin pulmonar previa, lesiones del parnquima pulmonar, etc. Tampoco es extrao
observar en estos pacientes alteraciones
ventilatorias obstructivas, secundarias a la
existencia de antecedentes de tabaquismo,
enfisema paracicatricial, bronquiectasias
pulmonares, etc.(10-15).
B. Las alteraciones del patrn ventilatorio en
estos pacientes se caracterizan por un
incremento en la frecuencia respiratoria,
disminucin del volumen corriente y una
respiracin rpida y superficial. A medida
que el volumen corriente se reduce, la proporcin entre ste y el espacio muerto
aumenta, provocndose hipoventilaciones
alveolares. La respuesta ventilatoria al CO2
est disminuida, siendo proporcional al
grado de afectacin de la caja torcica.
C. La debilidad muscular se traduce en una
disminucin de las presiones mximas inspiratoria y espiratoria observadas en los
pacientes neuromusculares, pero tambin
en las deformidades torcicas por alteracin en la estructura (distorsin y alineacin musculares)(16-18).
FIGURA 3. Escoliosis severa en paciente en tratamiento con VMNI.
D. Las alteraciones de la V/Q estn relacionadas con la presencia de microatelectasias pulmonares o por la existencia de fenmenos de shunt.
E. El sueo de los pacientes con enfermedades neuromusculares y deformidad torcica se caracteriza por una disminucin del
tiempo total de sueo, predominando el
sueo en fase superficial, con presencia de
mltiples despertares y disminucin del
sueo REM con una saturacin basal de oxgeno disminuida, presencia de desaturaciones mltiples tipo valle predominantes
en los periodos de sueo REM (perodo con
movimientos oculares rpidos), acompaados de disminucin de la ventilacin
(hipoxemia e hipercapnia), todo ello a consecuencia de la hipotona muscular en esta
fase de sueo. Pueden observarse ocasionalmente episodios de apneas en el sueo
como ocurre en la DMD(13) (Fig. 4).
F. Las pruebas de esfuerzo estn muy alteradas en estos pacientes, siendo imposible
de realizar en algunos pacientes a consecuencia de su enfermedad.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas que presentan estos pacientes estn estrechamente relacionadas con el grado de hipoventilacin alveolar nocturna. Las alteraciones del intercambio
gaseoso comienzan durante el sueo (fase REM),
presentndose los primeros sntomas durante
el mismo. Segn progresa la severidad de la hipoventilacin alveolar, a los sntomas nocturnos se
asocia la sintomatologa diurna, instaurndose
progresivamente el fallo respiratorio y el cor pulmonale. Los sntomas relacionados con hipoventilacin alveolar se expresan en la tabla 2.
Las deformidades de la caja torcica (escoliosis, toracoplastia, etc.) progresan con la edad,
presentndose empeoramientos anuales de 1
a 2 grados. El comienzo de los sntomas suele ser tardo, en general suelen comenzar a
partir de la 5 dcada de la vida, desarrollando en los aos posteriores el fallo respiratorio
y el cor pulmonale, principal causa de fallecimiento en estos pacientes.
Las alteraciones respiratorias que conllevan la presencia de fallo respiratorio son ms
frecuentes en aquellos pacientes que presen-
103
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Movimientos oculares
rpidos
0
5
6
7
Tiempo (horas)
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
Pco2 (mmHg)
Saturacin de O2 (%)
FIGURA 4. Polisomnografa nocturna en paciente

con cifoescoliosis severa, registros mediante oximetra nocturna (Sat O2) y medicin transcutnea
de CO2. Se aprecian desaturaciones arteriales en
fase de sueo REM. (Modificado de Simmonds AK)
(Referencia 12).
tan escoliosis severas con angulaciones de

Cobb superiores a 80, escoliosis largas (torcicas y cervicales altas) y escoliosis de inicio
muy temprano en la infancia. La determinacin seriada de la capacidad vital (CV) es un
parmetro importante en el control evolutivo
de estos pacientes, la presencia de valores inferiores a 1 litro (menor del 50% de su valor terico), se asocian a una mayor predisposicin
de presentar complicaciones respiratorias(10,11).
Los pacientes con enfermedades neuromusculares presentan debilidad de los msculos respiratorios con disminucin y, en ocasiones, ausencia total de actividad fsica; la
disnea es un sntoma muy frecuente y precoz,
cuya sensacin se acenta con el esfuerzo respiratorio. La tos suele ser ineficaz porque los
msculos respiratorios son incapaces de producir una elevada presin pleural positiva, que
induce normalmente una compresin dinmica de las vas areas centrales y una aceleracin transitoria del flujo, esto conlleva una
mayor predisposicin para las infecciones pulmonares.
A consecuencia de la debilidad muscular
progresiva, el patrn respiratorio se modifica
a una respiracin ms rpida y superficial. El
volumen corriente disminuye, la proporcin
entre ste y el espacio muerto aumenta, apa-
104
TABLA 2. Sintomatologa relacionada

con hipoventilacin alveolar nocturna
Cefalea y/u obnubilacin diurna ms intensa al
despertar
Dificultad para conciliar el sueo
Despertares durante el sueo con sensacin de
dificultad para respirar
Somnolencia diurna
reciendo la hipoventilacin alveolar (hipercapnia e hipoxemia). La insuficiencia respiratoria hipercpnica aumenta con la debilidad
de los msculos respiratorios, siendo ms frecuente cuando la fuerza muscular es menor
del 30% del valor normal. Estudios nocturnos
han revelado cmo estas alteraciones se inician durante el sueo, siendo frecuentes los
despertares y las hipoventilaciones nocturnas
(desaturaciones y fases de hipercapnia transitoria) ms frecuentes en fase de sueo REM.
Estas alteraciones son la antesala de la insuficiencia respiratoria diurna(11,19,20).
DIAGNSTICO
La gran mayora de los pacientes con escoliosis no desarrollan patologa cardiorrespiratoria; no obstante, es importante identificar al
grupo de pacientes con factores de riesgo. Las
manifestaciones clnicas y los hallazgos de
exploracin, junto a la determinacin peridica de la CV, son de suma importancia en el
control de la evolucin; los pacientes con escoliosis precoces (antes de los cinco aos) y aquellos con CV < 50% (valor terico) son los que
ms probablemente desarrollarn complicaciones respiratorias en su evolucin.
Los pacientes con enfermedades neuromusculares suelen presentar en general una
evolucin crnica (ELA, distrofias musculares,
etc.) y slo en ocasiones se presentan situaciones de fallo respiratorio agudo como ocurre en la Miastenia gravis, Guillain-Barr, etc.
La debilidad muscular se hace evidente en la
exploracin fsica, aprecindose dificultad para
andar, adoptar la bipedestacin y, de manera

ms severa, con dificultad para hablar o ingerir lquidos. La disnea, la tos ineficaz y la presencia de cefalea matutina y somnolencia diurna pueden observarse en los diferentes estadios
de la enfermedad.
La determinacin de la funcin pulmonar
mediante espirometra, pletismografa y difusin, gasometra arterial, estudio de la funcin
muscular respiratoria, funcionalidad diafragmtica, radiologa torcica, junto con estudios
nocturnos mediante la poligrafa cardiorrespiratoria-polisomnografa, nos ayudarn a
detectar signos de hipoventilacin alveolar nocturna, hallazgos incipientes de un fallo respiratorio en estos pacientes (Tabla 3).
TRATAMIENTO
El tratamiento de estos pacientes requiere de la aplicacin de medidas generales y
especficas. Entre las primeras citaremos una
valoracin general que incluya un adecuado
soporte nutricional, hidratacin, vacunacin
antigripal y antineumoccica, abstinencia tabquica, evitando la obesidad, e instaurando un
programa de fisioterapia y rehabilitacin respiratoria.
Entre las medidas especficas podramos
citar en primer lugar la ciruga ortopdica,
como una medida de prevencin, en el futuro, de las posibles complicaciones respiratorias. La ciruga correctora de la deformidad de
la columna (escoliosis, cifosis, etc.), mediante
la aplicacin de las varillas de Harrington, se
ha mostrado eficaz cuando se realiza en la adolescencia, permitiendo la fijacin vertebral y
una mejora de la funcin respiratoria del 2 al
11%(10,11).
La oxigenoterapia respiratoria constituy
una medida teraputica inicial aplicada a estos
pacientes; sin embargo, sus resultados no han
sido satisfactorios, obteniendo supervivencias
del 60% a los cinco aos, en todo caso inferiores a las obtenidos con la VMD. Actualmente
es una medida aplicada en combinacin con
la VMD y en aquellos casos que rechazan la
terapia con VMNI.
La VMNI se introdujo en la prctica clnica

en la dcada de los 30, constituyendo una valiosa aportacin teraputica como asistencia de
ventilacin respiratoria durante las epidemias
de poliomielitis(21,22). Fue varias dcadas ms
tarde cuando Rideau (1984)(2) introdujo la ventilacin con presin positiva intermitente nasal
(VPPIN) para el tratamiento de las enfemedades neuromusculares (distrofias musculares) y,
con posterioridad, Leger la aplic en pacientes
con deformidad de la caja torcica(23,24).
Actualmente la VM la clasificamos en no
invasora cuando se respeta la integridad de las
vas areas, realizndose a travs de mascarillas nasales, faciales, etc., y VM invasora, la
cual se realiza a travs de traqueostoma o bien
con tubo de intubacin endotraqueal.
La VMNI ha demostrado su eficacia en
pacientes con patologa neuromuscular y toracgena, mejorando la supervivencia, su calidad de vida y el sueo. Hay varios mecanismos que nos permiten conocer su utilidad en
estos pacientes: 1) el reposo de la musculatura respiratoria durante el sueo, que permite una mejora de la fuerza contrctil durante
el periodo de vigilia; 2) mejora de la calidad
del sueo a travs de la correccin de los episodios de hipoventilacin y desaturacin fundamentalmente en la fase de sueo REM, disminuyendo los despertares nocturnos
(arousals); y 3) al actuar frente a la hipoventilacin nocturna mejora la sensibilidad de los
quimiorreceptores centrales y perifricos(25-27).
Las indicaciones para el tratamiento con
VMNI en pacientes con enfermedades neuromusculares (neuropatas, miopatas, distrofias musculares, ELA, etc.) y alteraciones de la
caja torcica (escoliosis, secuelas post-polio,
secuelas de tuberculosis, etc.) han sido establecidas en la Conferencia de Consenso Internacional de 1999(28). La presencia de sntomas
clnicos, como la disnea, fatiga etc., junto a
manifestaciones de hipoventilacin alveolar
(Tabla 2) son claramente una indicacin para
el inicio de VMNI, cuando se asocian alguno
de los siguientes criterios fisiolgicos: a) presencia de hipercapnia (PaCO2 45 mm de Hg)
105
TABLA 3. Evaluacin de la respiracin

en las enfermedades neuromusculares y
de la caja torcica
Evaluacin clnica y exploracin
Historia: disnea, ortopnea, dificultad para toser,
tragar, presencia de cefalea matutina, somnolencia diurna, etc.
Exploracin: taquipnea, cianosis, movimiento paradjico abdominal, amiotrofias, contraccin de los msculos del cuello.
Radiologa
Rx de trax, radioscopia, ecografa, etc.
Evaluacin funcional respiratoria
Curva flujo-volumen
Pletismografa
Difusin
Capacidad vital sentado y en supino
Gasometra arterial
Oximetria nocturna, poligrafa, polisomnografa
Presiones inspiratorias-espiratorias mximas
Presiones inspiratorias nasales
Presiones transdiafrgmaticas mediante
respiracin nasal
Estudio funcional del nervio frnico
en una gasometra arterial basal; o b) demostracin de alteraciones en la oxigenacin nocturna, registradas mediante pulsioximetra nocturna con Sat O2 88% durante cinco minutos
consecutivos; c) para los pacientes con enfermedades neuromusculares es criterio de VMNI
la demostracin de una presin inspiratoria
mxima < 60 cm de H2O o bien una determinacin de la CVF inferior al 50% del valor
de referencia(28).
VMNI en las alteraciones de la caja
torcica
En nuestro pas, las primeras experiencias
con VMNI a presin positiva se establecen en
la dcada de los aos 80 en pacientes con
enfermedades neuromusculares y con esco-
106
liosis(29-31). Desde su inicio su crecimiento ha

sido espectacular, como as lo demuestran los
estudios realizados en nuestro pas en el ao
2000(32) y, posteriormente, con los resultados
publicados en el estudio Eurovent(5). En cuanto a las indicaciones, nuestro pas se encuentra a la cabeza de la UE en el uso de la VMNI
en pacientes con deformidades de la caja torcica(5,6).
Aun habindose utilizado ventiladores con
presin negativa en el tratamiento de estos
pacientes, han sido los ventiladores con presin positiva los que han demostrado una
mayor eficacia en el tratamiento. Entre estos
ltimos disponemos de respiradores volumtricos y, ms recientemente, los de soporte de
presin (Bipap), ambos son igualmente efectivos a la hora de administrar ventilacin no
invasiva en pacientes con alteraciones en la
caja torcica (cifoescolioss, toracoplastias, etc.)
con fallo respiratorio crnico. Se han realizado algunos estudios comparativos con ambos
tipos de ventiladores, demostrando los de
soporte de presin una mayor aceptabilidad,
capacidad de adaptacin, tolerancia y efectividad en el control de las desaturaciones nocturnas, fundamentalmente en fase REM. Todo
ello posiblemente sea debido a su capacidad
para compensar las pequeas fugas areas y
a su trigger de flujo de alta sensibilidad que
favorece la adaptacin del paciente; sin embargo tambin poseen inconvenientes al tener
limitada las presiones y ser insuficientes en la
correccin de las alteraciones del intercambio
gaseoso en algunos pacientes(33,34). Algunos
autores han demostrado que la ventilacin con
soporte de presin (BIPAP) no sera efectiva
para todos los pacientes, (porcentaje estimado en un 5%)(35). Se han estudiado tambin la
existencia de factores de mal pronstico en
estos pacientes, considerando entre ellos la
edad avanzada, el sexo varn, el bajo ndice
de masa corporal y la disminucin de la
PaO2(36).
Los estudios realizados con VMNI son muy
numerosos tanto a nivel internacional, UE,
como en nuestro pas (Tabla 4). Los resulta-
Tratamiento
N
VPPNI
47
VPPNI
105
VPPNI-VTR
105
VPPNI-VTR
53
VPPNI
53
OCD
27
VMNI-Bipap
24
VPPNI
20
VPPNI
80
VPPNI-VTR
55
VPPNI-VTR
80
VPPNI-VTR
55
OCD
70
VMNI
84
VMNI-Bipap + Oxiterapia
17
VMNI-Bipap-02
49
VMNI-Bipap
75
VMNI-BIPAP + 0xigenoterapia 35
VMNI-BIPAP
150
VMNI-Bipap
91
VMNI-BIPAP+02
39
75
88(+)
73
79 (+)
79
76
70
53
94
60
Continuacin a 5 aos (%)

79
73
80
79
77
60
82 (+)
68
70
85
70
53
32 (**)
77 (*)
91(+)
90
81
79
90
77
77
60
96
Supervivencia a 5 aos (%)
Patologa
Cifoescoliosis
Cifoescoliosis
Cifoescoliosis
Cifoescoliosis
Cifoescoliosis
Cifoescoliosis
Cifoescoliosis
Toracoplastias
Toracoplastias
Toracoplastias
Toracoplastias
Toracoplastias
Toracoplastias
Cifoescoliosis-toracoplastias
VPPNI: ventilacin con presin positiva intermitente. VTR: ventilacin por traqueostoma. VMNI ventilacin mecnica no invasiva. BIPAP: ventilacin con soporte de presin.
OCD: oxgeno domiciliario. (+) Supervivencia a 3 aos . (* Supervivencia a 10 aos. (**) Supervivencia en 18 aos de seguimiento.
Autor
Simonds(29)
Leger(38)
Leger(38)
Muir(22)
Robert(22)
Robert(22)
F. Campos (42)
Simonds(2)
Leger(38)
Muir(22)
Leger(38)
Robert(22)
Robert(22)
F Masa(51)
JJareo (45)
J Echave(49,50)
M Holgado(43)
E Zamora(44)
S Lobato(48)
J Escarrabill(31)
P de Lucas (46)
TABLA 4. Eficacia de la VMNI y oxigenoterapia en pacientes con alteraciones de la caja torcica

107
FIGURA 5. A) anlisis de la supervivencia en pacientes con traqueostoma crnica; B) curvas de supervivencia en pacientes con fallo respiratorio crnico sometidos a tratamiento con VMNI a presin positiva.
Referencia PP (sndrome post-polio), MYO (miopatas), DMD (distofia muscular de Duchenne), KS (cifoescoliosis), TB (secuelas de tuberculosis), EPOC, BRO (bronquiectasias). Modificado de Robert D y Leger
P (Referencia 28).
dos obtenidos muestran una mayor supervivencia en pacientes con cifoescoliosis, respecto
aquellos con secuelas de tuberculosis, precisando estos ltimos un mayor indicacin de
oxigenoterapia. La supervivencia a los 5 aos
se aproxima al 80%, todo ello con buena cumplimentacin (76-80%), mejora de la calidad
de vida, reduccin del nmero de ingresos y
de estancias hospitalarias, permitiendo a
muchos pacientes retornar a una vida activa
(Fig. 5)(37,38).
VMNI en las enfermedades
neuromusculares
Las enfermedades neuromusculares susceptibles de VMNI son numerosas (Tabla 1),
pero por frecuencia de presentacin son la
DMD, distrofias mitonicas (Steinert), ELA,
Miastenia gravis, post-traumatismos, etc., las
ms frecuentes.
VMNI en la distrofia muscular
de Duchenne (DMD)
La principal causa de mortalidad en pacientes con DMD obedecen a causas respiratorias.
La debilidad muscular con prdida de su funcin origina ineficacia en la tos, disminucin
de la ventilacin, riesgo de neumonas, aspiraciones, atelectasias y de insuficiencia res-
108
piratoria. Estas complicaciones pueden ser prevenibles y tratables con una adecuada valoracin de la funcin respiratoria. Los estudios de
supervivencia han revelado, que cuando la CVF
es inferior a un 1 litro, sta se sita en un 8%
a los 5 aos. Tambin son factores pronsticos desfavorables la disminucin del FEV1 y
el incremento de la PaCO2. Asimismo, las complicaciones respiratorias son frecuentes durante el sueo, observndose episodios de hipoventilacin alveolar, hipoapneas y apneas
obstructivas y centrales, etc. El abordaje multidisciplinar es necesario en estos pacientes,
debiendo participar pediatras, neumlogos,
neurlogos, cardilogos, especialistas en nutricin, ortopedas, etc. Los neumlogos deben
vigilar la funcin respiratoria, realizando peridicamente estudios que incluyan polisomnografa o poligrafa de sueo, espirometra, gasometra arterial, evaluacin de la funcin
muscular, etc., todo ello nos permitir adoptar
las medidas teraputicas acordes con los cambios evolutivos observados.
El tratamiento con VMNI puede ser necesario para corregir la insuficiencia respiratoria
y las alteraciones respiratorias observadas
durante el sueo. Su instauracin se acompaa de una mejora en la calidad de vida y
una disminucin de la morbilidad y mortali-
dad asociadas a la enfermedad. La VMNI con

presin positiva a travs de mascarilla nasal
ha demostrado su eficacia en la DMD al igual
que en otras enfermedades neuromusculares.
Con una adecuada titulacin de los niveles de
presin (laboratorio de sueo) se consiguen
corregir las alteraciones durante el sueo, mejorando el intercambio gaseoso durante el da,
ralentizando el declinar de la funcin pulmonar, comparado con los pacientes con DMD
no sometidos a VMNI.
La cumplimentacin del tratamiento se
aproxima al 56%, inferior al registrado en
pacientes con alteraciones de la caja torcica
y con cifoescoliosis(38). Durante el seguimiento pueden ser observadas complicaciones debidas a la presin de la ventilacin y a las mascarillas (interface), observndose irritaciones
oculares, lceras nasales, distensin gstrica,
vmitos, etc., todas ellas deben ser corregidas.
La CPAP solo ha demostrado eficacia en
aquellos casos en los cuales ha sido demostrada presencia de SAHS. El uso de terapias
con ventilacin a presin negativa se han desechado por la posibilidad de obstruccin en
la va area superior.
En presencia de hipoventilacin e hipoxemia es preferible el uso de ventiladores volumtricos o de doble soporte de presin
(Bipap). El tratamiento asociado con oxgeno puede ser necesario en la evolucin de
estos pacientes.
Durante la ventilacin diurna, el procedimiento ms comnmente utilizado es la VMNI
a travs de la pieza bucal, utilizando respiradores volumtricos. Existe amplia experiencia
con su uso en pacientes con DMD con CVF <
0,6 L durante seguimientos prolongados, proporcionando ventajas al no interferir con la
comida, ni con el habla.
Con el tiempo los pacientes con DMD progresan a un estado de constante hipoventilacin, requiriendo soporte ventilatorio las 24
horas del da. Habitualmente estos pacientes son ventilados a travs de traqueostoma,
que proporciona una mayor seguridad en la
ventilacin y facilidad para aspirar las secre-
FIGURA 6. Paciente con ELA en tratamiento con

VMNI mediante respirador volumtrico y mascarilla nasal.
ciones existiendo, no obstante, inconvenientes, como el incremento del riesgo de infeccin y de obstruccin de la cnula traqueal,
entre otros.
Otras tcnicas de apoyo a la respiracin
han sido usadas pero con menos frecuencia y
eficacia como: respiracin glosofarngea con
utilizacin de la musculatura oral, ventilacin
con presin abdominal intermitente (Pneumobelt), ventilacin con presin negativa (coraza), etc.(11,52).
VMNI en la esclerosis lateral amiotrfica
(ELA)
La insuficiencia respiratoria es la principal
causa de muerte en los pacientes con ELA y es
secundaria a la afectacin neuronal y de la musculatura respiratoria. La presencia de fallo respiratorio agudo es infrecuente (5%), pero posible; generalmente los sntomas como la disnea
y signos del fallo ventilatorio (hipoventilacin
alveolar) (Tabla 2) se van presentando de manera subaguda, asociados a la prdida de fuerza
muscular, fasciculaciones, etc.(11,53).
Existen un gran nmero de exploraciones
para diagnosticar el fallo respiratorio en estos
pacientes (Tabla 3). Quiz sea la espirometra
con la determinacin peridica de la CVF, permitiendo a la vez el estudio de la funcin diafragmtica (en supino y bipedestacin) una de
las ms tiles, junto a la determinacin de las
presiones espiratoria e inspiratoria mximas.
109
110
71
49
72
VMNI-BIPAP
VMNI- VTR
VMNI
VMNI-Bipap-VTR
VMNI
VMNI-Bipap VTR
VMNI-Bipap-VTR
VMNI-Bipap-VTR
J Escarrabill(31)
JR Bach(59)
LS Aboussouan(54)
E Barrot (59)
R Domnech(60)
P Lucas (61,62)
C Senent(64)
F Masa(51)
82
22
92
89
46%
7 (##)
26 (++)
&
90%
23 (ELA)
81 (No ELA)
83 (+)
20 (**)
17 (++)
85 (++)
33 (ELA)(#)
82 (No ELA)
77
80
(&&)
Supervivencia a 5 aos (%)

67 (#)
95
95
62
ELA, otras causas, etc.

45% pacientes con ELA
ELA, distrofias, etc.
ELA
Duchenne,Polio, etc
ELA
ELA
ELA
ELA, miopatas
47%-ELA
(51%) ELA (49%) Otras
Patologa
Neuromuscular
Poliomielitis
Poliomielitis
Miopatias
Poliomielitis
Miopatas
Duchenne
VPPNI: ventilacin con presin positiva intermitente; VTR: ventilacin por traqueostoma; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; BIPAP: ventilacin con soporte de presin;
OCD: oxgeno domiciliario. (*)Incluye pacientes sometidos a VMNI a presin positiva y negativa. (**)Supervivencia durante 18 aos de seguimiento. (+)Seguimiento durante un
ao. (++)Supervivencia a tres aos. (#)Supervivencia a 6 aos. (##)Supervivencia a 10 aos. (&)Mediana de supervivencia de 21 meses desde el inicio de VMD. (&&)Mediana de
supervivencia de 16,5 meses dede el inicio de la VMD.
39
10
54%
95
95
95
81
56
Continuacin a 5 aos (%)
6 (ELA) 34 (otras)
46
VMNI-BPAP
J Echave(49-58)
N
47
41
41
13
30
36
16
110 (*)
225
Tratamiento
VMNI-VTR
VMNI-VTR
VPNI-VTR
VMNI-VTR
VMNI
VMNI
VMNI-VTR
VMNI-VTR
VMNI-Bipap-VTR
Autor
Splaingard(22)
D Robert(22)
JF Muir(22)
JF Muir(22)
AK Simonds(2,3)
AK Simonds(2,3)
Leger(22,24)
Goulon(22)
S Daz Lobato(48,63)
TABLA 5. Eficacia de la VMD versus oxigenoterapia, etc., en pacientes con enfermedades neuromusculares
La decisin de iniciar un tratamiento con

VMNI en un paciente con ELA debe ser adecuadamente ponderada por el paciente y su
entorno familiar, debiendo ser informado de
los pros y los contras de la misma. No est claro en qu momento debe iniciarse la asistencia ventilatoria y algunos pacientes no aceptan este tratamiento si no perciben una mejora
en la sintomatologa. La VMNI mejora la supervivencia en pacientes con ELA, debiendo instaurarse si existen signos de fallo respiratorio,
hipoventilacin alveolar, reduccin de la CVF
< 1.000 cc y presiones musculares inferiores
al 30% (Fig. 6)(54).
La instauracin de la VMNI en estos pacientes puede presentar una mayor dificultad en la
adaptacin, tolerancia y cumplimentacin que
en otras patologas de origen restrictivo. Aproximadamente un 50% de los pacientes rechazarn o presentarn intolerancia a la VMNI.
Si existe afectacin bulbar, hay una mayor probabilidad de intolerancia y muerte. En estos
ltimos casos puede plantearse la VMNI a travs de traqueotoma, aunque no todos los
pacientes y sus familias lo aceptan(55,56,63).
Finalmente se exponen (Tabla 5) los resultados de las series publicadas nacionales e
internacionales en pacientes neuromusculares que han recibido tratamiento con VMNI.
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113
VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA

EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL
DE LA VENTILACIN. EL PROBLEMA
DEL SNDROME DE OBESIDADHIPOVENTILACIN
J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, B. Lpez-Muiz Ballesteros, A. Alcorta Mesas
RESUMEN
En los ltimos aos se ha abierto con fuerza una nueva perspectiva teraputica para los
pacientes afectados de insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crnica, secundaria a
la existencia de obesidad. En las unidades de
ventilacin mecnica no invasiva el panorama
etiolgico de la ventilacin est cambiando y
cada vez adquiere mayor importancia la obesidad como indicacin etiolgica de la misma
tanto en situacin aguda como a largo plazo.
En un paciente obeso que ingresa en el hospital en situacin de insuficiencia respiratoria aguda, siempre que no existan contraindicaciones, la ventilacin no invasiva debe ser
la primera lnea teraputica. La ventilacin
mecnica domiciliaria constituye el tratamiento
actual del sndrome de obesidad-hipoventilacin, habiendo demostrado que produce una
correccin de las anomalas respiratorias durante el sueo y de la insuficiencia respiratoria
diurna, una mejora de la sintomatologa y, por
ltimo, previene ingresos por agudizaciones.
Sin embargo, la hipoventilacin causada
por la obesidad grave sigue encontrndose
infradiagnosticada e infratratada en pacientes
hospitalizados en servicios mdicos, a pesar
de los estudios que alertan del peor pronstico vital que presentan estos pacientes. Debe
realizarse un esfuerzo en alertar a la comunidad mdica general sobre la importancia real
de esta enfermedad y en la necesidad de realizar estudios funcionales respiratorios, incluyendo poligrafa nocturna, en cualquier paciente obeso con datos clnicos de hipoventilacin
(cefaleas, hipersomnia, alteraciones psquicas).
Esta mejora en el diagnostico debe ir acompaada de la instauracin de las medidas teraputicas adecuadas, entre las que la ventilacin no invasiva ocupa un lugar preferente.
INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria crnica (IRC)
secundaria a las alteraciones del control de
la ventilacin y, sobre todo, al denominado sndrome de obesidad-hipoventilacin (SOH) constituye una indicacin reciente, pero ya claramente posicionada, de ventilacin mecnica
no invasiva (VMNI). Frente a cuadros como las
enfermedades neuromusculares, los procesos
de tipo toracgeno o los sndromes puros de
hipoventilacin central, que han sido las indicaciones clsicas en las que se fundament
desde sus inicios la VMNI, la utilizacin en el
SOH ha sido tema de debate y de controversia en estos ltimos aos. Sin embargo, los trabajos recientemente publicados y la experiencia de las unidades de VMNI, han puesto
de manifiesto que el tratamiento de eleccin
de la IRC del paciente que padece un SOH es
la ventilacin mecnica domiciliaria (VMD).
En una encuesta realizada en Espaa en el ao
115
J.M. RODRGUEZ GONZLEZ-MORO ET AL.
1999, el SOH ocupaba ya el tercer puesto entre

las indicaciones de VMD a nivel nacional y era
una patologa contemplada en todas las unidades de ventilacin(1). En el estudio prospectivo de Janssens et al.(2), realizado en el rea
de Ginebra, y en el que se analiza la evolucin
de la ventilacin domiciliaria en el perodo
comprendido entre los aos 1992 y 2000, se
pone de manifiesto este cambio en el patrn
de seleccin de pacientes en los programas de
VMD, con un claro aumento de las indicaciones debidas a EPOC y SOH, en detrimento de
las indicaciones clsicas, como la cifoescoliosis o las enfermedades neuromusculares. En
este anlisis, el SOH ha pasado a convertirse
en la principal indicacin de VMD con un
33,65% de casos (71 enfermos) frente a, por
ejemplo, 12 casos de polio o 19 casos secundarios a cifoescoliosis.
Este captulo de la monografa sobre ventilacin mecnica no invasiva se dedica al estudio de las alteraciones del control de la ventilacin y en especial, dada su mayor relevancia,
al manejo de la insuficiencia respiratoria que
acompaada al SOH. En esta entidad, adems
de problemas en el control central de la respiracin, existen alteraciones de tipo mecnico
derivadas del efecto de la obesidad sobre los
volmenes pulmonares, los msculos respiratorios y la caja torcica. Como se discutir a
lo largo del captulo, las alteraciones del control
de la ventilacin y el SOH presentan una serie
de caractersticas fisiopatolgicas y de manejo clnico y diagnstico que las diferencian de
otras indicaciones de VMNI. Estos hechos, junto al ya mencionado protagonismo que ha
cobrado esta indicacin, justifican sobradamente
que se les dedique un captulo especfico.
FISIOPATOLOGA DE LA
HIPOVENTILACIN
Para entender de forma adecuada el manejo de las alteraciones del control de la ventilacin y del SOH, es necesario conocer unas
nociones fisiopatolgicas bsicas comunes a
todos los procesos que cursan con hipoventilacin alveolar(3).
116
Ventilacin normal
En condiciones de reposo, al final de una
espiracin tranquila, las fuerzas elsticas de
la caja torcica generan una presin de resorte centrfuga, es decir, que tiende a la expansin del trax, mientras que las fuerzas elsticas del pulmn generan una presin
centrpeta, favoreciendo el colapso pulmonar.
La capacidad residual funcional representa el
punto de equilibrio del sistema respiratorio,
en el cual la presin elstica de la caja torcica y la presin elstica del trax son iguales
y de sentido opuesto y, como consecuencia,
el trax se encuentra en reposo. En este punto, existe una presin pleural negativa, resultado de las fuerzas gravitacionales que el pulmn ejerce sobre la cavidad virtual pleural, la
cual equilibra la presin elstica pulmonar, de
manera que la presin en alvolo es igual a la
atmosfrica y no existe flujo areo. Con la contraccin de los msculos inspiratorios, se genera una presin del mismo signo que la presin
elstica del trax y que es capaz de vencer la
presin elstica del pulmn, producindose
la inspiracin. Cuando el volumen del trax
alcanza el 70% de la capacidad pulmonar
total, la presin elstica de la caja torcica
cambia de signo y se opone a la expansin
del trax. Al cesar el esfuerzo muscular inspiratorio, la espiracin se produce de forma
pasiva, como resultado de la presin de retraccin elstica pulmonar. Por debajo de FRC la
espiracin precisa la colaboracin de un
esfuerzo muscular para vencer la presin elstica del trax.
Todo este mecanismo est controlado por
la actividad de los centros respiratorios centrales, los cuales mantienen una doble funcin
de generador del impulso respiratorio y oscilador responsable del ritmo de la respiracin.
Localizados en el tronco del encfalo se han
identificado las siguientes regiones: el grupo
respiratorio ventral, dentro del cual distinguimos una zona rostral con actividad inspiratoria y una zona caudal con actividad espiratoria. El complejo Btzinger con actividad
inhibidora de la inspiracin durante la espi-
VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIN...
racin. El complejo preBtzinger, responsable

de la ritmicidad. La actividad de los centros
respiratorios se realiza de forma automtica
pero recibe informacin del crtex cerebral as
como aferencias de numerosos estmulos:
mecanorreceptores pulmonares, musculares,
articulares y, fundamentalmente, quimiorreceptores centrales y perifricos, de manera
que se crea un feedback que permite mantener la homeostasis de la respiracin.
El complejo proceso mecnico y neuronal
que determina y controla la ventilacin alveolar puede verse alterado en cada uno de los
niveles implicados en l. As, las alteraciones
de la ventilacin pulmonar pueden ser secundarias a alteraciones del control de la ventilacin, disfuncin neuromuscular, alteraciones
de la mecnica de la caja torcica y trastornos
de la mecnica pulmonar. El fallo de la ventilacin se va a traducir por la aparicin de alteraciones en el intercambio gaseoso con cambios en las presiones arteriales de O2 y CO2
(PaO2, PaCO2).
Hipoventilacin
El nivel de la pO2 alveolar est determinado por un equilibrio entre la rapidez con que
la sangre retira O2 (hecho que depende de las
demandas metablicas de los tejidos) y la celeridad con que la ventilacin alveolar repone
este O2. Por tanto, si esta ltima es demasiado baja, la pO2 alveolar desciende y, por razones similares, la pCO2 asciende. Este fenmeno se denomina hipoventilacin alveolar y
presenta dos caractersticas fisiolgicas fundamentales(4):
En primer lugar, siempre provoca un incremento de la PaCO2 (arterial), lo que constituye un elemento diagnstico. La relacin entre la pCO2 y el nivel de ventilacin
alveolar en el pulmn normal es muy simple:
pCO2 = (VCO2/VA) x K
donde VCO2 es la produccin de CO2, VA
es la ventilacin alveolar y K es una cons-
tante. Por ello, si la ventilacin alveolar

se reduce a la mitad, la pCO2 se duplicar.
En segundo lugar, la hipoxemia puede ser
corregida fcilmente aumentando la pO2
inspirada mediante la administracin de
O2. Es importante destacar que la PaO2
(arterial) no puede descender a niveles muy
bajos por la hipoventilacin pura. Si recordamos la ecuacin simplificada del gas
alveolar para el oxgeno (PAO2= PIO2PaCO2/R), si R es igual a 1, la pO2 alveolar desciende 1 mmHg por cada aumento de 1 mmHg de la pCO2. Esta relacin
significa que, para una hipoventilacin grave como para duplicar la PaCO2 de 40 a 80
mmHg, har descender la PaO2 de 100 a
60 mmHg, pero, aun as, la saturacin de
O2 ser de alrededor del 90%. Obviamente,
mientras que el incremento de la PaCO2
tendr una importante traduccin clnica, la existencia de una saturacin del 90%
asegura un aporte todava adecuado de O2
a los tejidos.
Estas caractersticas son la base fisiolgica de los denominados cuadros de hipoventilacin alveolar crnica(5-6). En conjunto, constituyen un grupo de enfermedades frecuentes
en la prctica neumolgica y que, aunque pueden responder a diferentes mecanismos etiolgicos y patognicos, todas tienen el denominador comn de presentar una elevacin
mantenida de la PaCO2 por encima de los 45
mmHg que consideramos como valor superior de la normalidad, Una gran mayora de
los casos son debidos a la existencia de una
obstruccin crnica al flujo areo (EPOC) en
fase evolucionada pero, en otras ocasiones,
existen otros factores que los condicionan
como son las alteraciones primarias o secundarias del control de la ventilacin, las enfermedades de la caja torcica (cifoescoliosis,
espondilitis, fibrotrax, toracoplastias, etc.) y
los cuadros que cursan con debilidad de los
msculos respiratorios. Estos procesos son
los que pueden incluirse propiamente en los
sndromes de hipoventilacin alveolar crnica(7).
117
ALTERACIONES DEL CONTROL

DE LA VENTILACIN
Las enfermedades que cursan con alteracin del control de la ventilacin se caracterizan por presentar una reduccin de la ventilacin, secundaria a una disminucin de la
actividad de los centros respiratorios, ya sea
por una menor intensidad del impulso respiratorio o por una disminucin en la frecuencia respiratoria. Dentro de las alteraciones del
control de la ventilacin podemos distinguir
dos situaciones clnicas en funcin de la diferente etiologa: la hipoventilacin alveolar primaria y la hipoventilacin alveolar central.
Sndrome de hipoventilacin alveolar
primaria (SHAP)
Concepto
El SHAP es una enfermedad de etiologa
desconocida que est caracterizada por la existencia de hipercapnia crnica e hipoxemia, en
ausencia de enfermedad neurolgica identificable, fatiga o enfermedad muscular, o defectos mecnicos de la ventilacin(8).
Patogenia
En su patogenia interviene un fallo en el
sistema de control respiratorio metablico o
automtico. Durante el da, por el efecto de la
activacin reticular de las neuronas respiratorias, los pacientes son capaces de mantener
una respiracin rtmica, aunque a un nivel ms
bajo de lo normal. Durante el sueo, la respiracin pasa a depender del control metablico, cesa la respiracin rtmica y tienen lugar
perodos de apnea e hipopnea central, con la
consiguiente aparicin de alteraciones gasomtricas y el desarrollo progresivo de policitemia e hipertensin pulmonar que, de mantenerse en el tiempo, llevar a la alteracin
gasomtrica en vigilia(9). Como enfermedad
aislada es un cuadro raro, pero se considera
que participa en cierto grado en otras enfermedades, acentuando la hipoventilacin que
se produce en patologas neuromusculares, el
SOH, e incluso en la EPOC.
118
Exploracin funcional
De forma resumida, las caractersticas funcionales que presenta el SHAP son las siguientes(3,9):
Espirometra, pletismografa, compliance,
resistencias de la va area y presiones
musculares normales.
La hiperventilacin voluntaria consigue una
disminucin de la PaCO2.
La presin de oclusin (P0,1) se encuentra
muy disminuida e incluso ausente.
Los enfermos presentan una respuesta ventilatoria anormal ante la estimulacin hipercpnica o hipoxmica.
La respuesta ventilatoria al ejercicio es anormal, provocando elevacin de la PaCO2 y
descenso de la PaO2.
Como en estadios iniciales, la PaCO2 puede ser normal en vigilia, los estudios nocturnos, en especial la poligrafa-polisomnografa, cobran especial importancia en
su diagnstico.
Hipoventilacin alveolar central (HAC)
En este cuadro, a diferencia de la hipoventilacin idioptica o primaria, existe una
causa neurolgica conocida. Entre sus etiologas figuran enfermedades infecciosas como
la meningitis y la encefalitis, los accidentes
cerebrovasculares, los tumores, traumatismos
y la administracin crnica de frmacos (barbitricos, morfina, hipnticos, etc.) o la exposicin a diversos txicos(10). Los datos clnicos y los hallazgos que pueden encontrarse en
el laboratorio de exploracin funcional respiratoria son similares a los que han sido descritos en el cuadro idioptico, aunque es caracterstico que en estos casos el paciente no es
capaz de aumentar de forma voluntaria su nivel
de ventilacin.
Tratamiento
El manejo de la insuficiencia respiratoria,
tanto del SHAP como de la HAC, es similar.
Aunque se ha publicado algn estudio en el
que se seala la utilidad del marcapasos diafragmtico(11), lo cierto es que la VMD es el tra-
tamiento habitualmente instaurado en estos

pacientes y el que obtiene unos mayores beneficios(10,12). Los cuadros de tipo central, ms frecuentes en nios, responden bien a la administracin de ventilacin nocturna con
ventiladores de presin en modo controlado
(timed), no siendo necesario en general utilizar valores muy elevados de presin inspiratoria(13). El empleo de monitores de apnea
domiciliarios permite un adecuado control en
estos pacientes.
SNDROME DE OBESIDADHIPOVENTILACIN (SOH)
La obesidad, definida por la existencia de
un IMC (ndice de masa corporal) superior a
30 kg/m2, es la enfermedad metablica ms
prevalente en el mundo, con cifras de hasta
el 17% en Espaa y del 34% en EE.UU.(14). La
obesidad constituye una causa muy importante de morbimortalidad en los pases desarrollados y comporta, por tanto, un grave
riesgo para la salud de los enfermos que la
presentan(15). Sin embargo, mientras que las
complicaciones, tanto metablicas (diabetes,
hiperlipemia, etc.), como cardiovasculares
(HTA, cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral, etc.) de la obesidad son bien
conocidas, la repercusin que la misma ejerce sobre el aparato respiratorio, aunque menos
conocida, no deja de ser tambin muy importante y cada vez cobra una mayor relevancia(16-18). Podramos resumir que los efectos
que la obesidad ejerce sobre la respiracin son
los siguientes:
Constituye un factor de riesgo clave para
el sndrome de apnea-hipopnea del sueo
(SAHS), de forma que, entre un 80-90% de
pacientes diagnosticados de SAHS, presentan un mayor o menor grado de obesidad(16). Analizar en profundidad los mecanismos implicados en esta relacin escapa
de los objetivos de este captulo.
Los enfermos obesos presentan una mayor
incidencia de complicaciones respiratorias
durante la anestesia y el perodo postquirrgico: intubaciones difciles, problemas
en la ventilacin, retencin de secreciones,

neumonas por aspiracin, etc.(14,16).
La obesidad constituye un factor de riesgo
para el desarrollo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Por ltimo, cada vez son ms frecuentes
los cuadros de insuficiencia respiratoria
aguda hipercpnica y el SOH, que es el
tema que se aborda de forma ms extensa en este captulo.
Concepto
El SOH es un cuadro caracterizado por la
coexistencia de insuficiencia respiratoria hipercpnica y obesidad importante en ausencia
de otra patologa respiratoria y constituye la
expresin mxima de las consecuencias que
la obesidad tiene sobre la funcin respiratoria(19).
Prevalencia
En el estudio de Nowar et al.(20), sobre 4.332
pacientes hospitalizados en servicios mdicos
de tres hospitales americanos, se encontr que
exista obesidad grave (IMC 35 kg/m2) en 277
pacientes (prevalencia, 6%), de los cuales un
31% (1% de los ingresos por cualquier causa)
presentaban hipercapnia no debida a otros factores. Estos pacientes presentaron, respecto
del grupo con obesidad sin hipercapnia, una
mayor incidencia de ingresos en unidades de
cuidados intensivos, una mayor necesidad de
ventilacin mecnica y tuvieron una estancia
media hospitalaria ms prolongada. Por ltimo, la mortalidad a los 18 meses de seguimiento fue del 23% en los pacientes con SOH
frente a un 9% en el grupo con obesidad simple. La prevalencia del SOH en la poblacin
general es desconocida, lo que hace necesaria
la realizacin de estudios para conocer el
impacto real de esta patologa.
Patogenia
En la patogenia de la insuficiencia respiratoria de este sndrome pueden intervenir
diversos factores(21) (Fig. 1). En primer lugar, el
acmulo de grasa en la musculatura y en la
119
ALTERACIONES EN SOH
Aumento
CENTROS RESPIRATORIOS
MSCULOS RESPIRATORIOS
VENTILACIN
INTERCAMBIO GASEOSO
VCO2
VO2
Alteracin control metablico. Respiracin
Disminucin de fuerza y resistencia.
Disminucin volmenes
Aumento resistencias
Disminucin distensibilidad
Alt. ritmo Alteracin V/Q

respiratorio hipoventilacin
Trabajo
respiratorio
FIGURA 1. Fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria en el sndrome de obesidad-hipoventilacin (SOH).
caja torcica ocasiona una disminucin de la

elasticidad del sistema respiratorio(22). En
segundo lugar, los volmenes pulmonares disminuyen, de forma ms acusada, la capacidad
residual funcional (FRC), lo que lleva a la aparicin de microatelectasias y de una alteracin
en las relaciones ventilacin-perfusin(23). Por
ltimo, existe una alteracin a nivel de los centros respiratorios con disminucin de la quimiosensibilidad al CO2 y una mayor incidencia de SAHS(24-25). Estudios experimentales
publicados en estos ltimos aos sugieren que
hormonas de la obesidad, como la leptina, pueden encontrarse implicadas en el control de la
ventilacin(26-27).
Exploracin funcional
Las caractersticas funcionales que presentan los pacientes con SOH pueden incluir
las siguientes alteraciones(14,23):
Patrn funcional de tipo restrictivo con disminucin de los volmenes dinmicos:
capacidad vital inspiratoria, volumen de
reserva espiratorio y de la FRC. El volumen
residual permanece normal o slo ligeramente descendido.
120
El estudio de elasticidad pulmonar pone

de manifiesto una presin elstica normal
con un coeficiente de retraccin elevado y
una distensibilidad disminuida.
La presin inspiratoria mxima (PImax)
puede encontrarse disminuida, con presin espiratoria (PEmax) normal.
La presin de oclusin se suele encontrar
aumentada, como reflejo del incremento
de las resistencias elsticas del trax.
Existe una hiporrespuesta de la presin de
oclusin y de la ventilacin frente al estmulo qumico con CO2(25). Este hecho traduce una hiposensibilidad de los centros
respiratorios que podra ser importante
para explicar la patogenia del sndrome
como se seal anteriormente.
- Los estudios nocturnos (poligrafa, polisomnografa) son obligados para descartar
la existencia de un SAHS asociado y valorar de forma adecuada la repercusin que
el sueo tiene en el deterioro gasomtrico.
Tratamiento
La mayora de los pacientes van a requerir ms de una de las modalidades teraputi-
cas disponibles. La base del tratamiento de las

complicaciones respiratorias de la obesidad y,
en concreto, del SOH es la prdida de peso
tanto por medios mdicos como quirrgicos,
en los casos en los que est indicado. Desde
el punto de vista neumolgico, hasta hace unos
aos, la nica medida que se poda ofrecer a
estos enfermos era la administracin de O2
con resultados poco satisfactorios al no conseguir tratar los mecanismos fisiopatolgicos
causantes de la hipoventilacin. En la actualidad, la VMNI se ha convertido en la modalidad teraputica ms efectiva en el manejo del
SOH y en el de la IRA secundaria a la obesidad.
VENTILACIN NO INVASIVA
EN EL SNDROME DE OBESIDADHIPOVENTILACIN
Impacto sobre intercambio de gases
y sintomatologa
La VMNI aplicada durante el sueo ha sido
capaz de normalizar las alteraciones nocturnas
del intercambio de gases, as como de mejorar
la insuficiencia respiratoria hipercpnica diurna en pacientes con alteraciones del control de
la ventilacin y en el SOH. Sin embargo, mientras que existe un gran nmero de trabajos en
los que se demuestra la eficacia de la VMNI en
la IRC con origen central o secundaria a patologa neuromuscular o toracgena(28), son pocos
los trabajos, y la mayora muy recientes, en los
que se ha evaluado su utilidad en el SOH. Probablemente la primera publicacin de la eficacia del soporte ventilatorio no invasivo en
pacientes con SOH se remonta al ao 1983.
Sullivan, Brenton-Jones e Issa(29) muestran que
el tratamiento con CPAP durante perodos nocturnos se muestra eficaz para revertir los criterios de SOH en dos pacientes con el denominado sndrome pickwiniano. Este hecho se
produjo slo dos aos despus de la introduccin por los mismos autores de la CPAP como
tratamiento del SAHOS (Lancet, 1981). En 1994,
Piper y Sullivan(30) demostraron la eficacia de
la VMNI nocturna en un grupo de 13 pacientes
obesos con SAHS e hipercapnia diurna, en los

que el tratamiento con CPAP no lograba mejorar la insuficiencia respiratoria diurna. Ms
recientemente, en el ao 1997, en un estudio
controlado de Masa et al.(31), se evalu la eficacia de la VMNI en comparacin con la oxigenoterapia en el tratamiento de pacientes obesos con hipoventilacin y de sujetos con
enfermedades de la pared torcica (cifoescoliosis). La mejora obtenida con la VMNI en
ambos grupos etiolgicos fue similar en trminos de mejora de los sntomas derivados de
la hipoventilacin nocturna y de los parmetros gasomtricos (elevacin de la PaO2 y descenso de la PaCO2). El hecho de la demostracin de que la VMNI era tan eficaz en esta
nueva indicacin como en indicaciones clsicas como la cifoescoliosis, supuso un notable empuje en la utilizacin de la VMNI en el
SOH. En estudios posteriores se ha confirmado que los pacientes con SHO mejoran clnica y funcionalmente despus del tratamiento
con VMNI. Prez de Llano et al.(32), en un grupo de 54 pacientes con SOH (IMC 448
kg/m2), 22 de los cuales se encontraban en
situacin de hipercapnia aguda (pH < 7,34),
evidenciaron, tras un seguimiento medio de 50
meses, una respuesta clnica y gasomtrica
favorable (mejora en el test de Epworth, que
pas de 165 a 62 puntos y de los scores
de disnea; la PaO2 mejor una media de 24
mmHg-IC 95% 21-28 mmHg; p < 0,0001; la
PaCO2 disminuy 17 mmHg; IC 95% 13-20
mmHg). Nuestro grupo ha mostrado hallazgos
similares en un seguimiento de un ao de 13
pacientes con SOH (la PaO2 pas de 7,45 [0,85]
a 8,64 [1,15] kPa y la PaCO2 se redujo de 6,65
[0,49] kPa a 5,38 [0,45] kPa)(33). En un estudio
utilizando CPAP se demostr que el tratamiento
proporcionaba una mejora en el estado de
salud percibido por los pacientes(34).
Impacto sobre ingresos hospitalarios
Los escasos estudios publicados que analizan de forma retrospectiva este aspecto
demuestran que la instauracin de VMD se
acompaa de una disminucin en el nmero
121
y duracin de los ingresos hospitalarios en los

aos siguientes respecto a la situacin previa
al inicio de la ventilacin(2,20).
Impacto sobre supervivencia
Los estudios que analizan el efecto de la
VMNI en la supervivencia son escasos. En el
estudio de Masa et al.(35), la curva actuarial de
supervivencia de los pacientes tratados con
VMNI fue similar en pacientes con cifoescoliosis y con SOH, aunque con una tendencia
a una mayor supervivencia comparativa a
favor del grupo de obesos. En el trabajo de
Janssens et al.(2), los enfermos con patologa
neuromuscular no progresiva, cifoescoliosis
y SOH tenan ms probabilidades de continuar en ventilacin que los pacientes con
EPOC.
Desde el punto de vista de los postulados
de la evidencia cientfica sera preciso demostrar que los pacientes con SOH tratados con
VMNI mejoran de forma significativa en trminos de gases, calidad de vida, ingresos hospitalarios, supervivencia, etc., respecto a un
tratamiento convencional con oxigenoterapia. Sin embargo, los resultados de los estudios anteriormente comentados y la experiencia acumulada hacen que no sea tico
plantear este tipo de estudios, y que en la
actualidad se considere que la VMNI es el tratamiento de eleccin de la IRC secundaria a
estos cuadros. Un hecho a destacar es el del
desconocimiento que todava se tiene a da
de hoy de este cuadro y de las posibilidades
teraputicas disponibles. As, en el estudio de
prevalencia de Nowbar et al.(20), anteriormente
comentado, slo se instaur un tratamiento
efectivo en el 13% de los pacientes con SOH,
a pesar de las evidencias del mal pronstico
que condiciona a largo plazo. De aqu la
importancia de difundir esta enfermedad y
la VMNI como posibilidad ms eficaz de tratamiento.
Mecanismos
Los mecanismos a travs de los cuales la
VMNI aplicada durante la noche es capaz de
122
mejorar el intercambio de gases en pacientes con diversos tipos de IRC se estudian en

profundidad en otros captulos de esta monografa. En el caso del SHO, y obviamente en
las situaciones de hipoventilacin de origen
central, el factor ms importante parece ser la
disminucin de la insensibilidad de los quimiorreceptores derivada de la mejora del intercambio de gases. As, en un trabajo de nuestro grupo en el que se incluyeron a 13
pacientes con SOH a los que se sigui durante un ao, se objetiv una correccin de la
hipoventilacin nocturna y una mejora significativa de la respuesta ventilatoria y del impulso respiratorio central por efecto de la VMNI(33).
Adems de la resensibilizacin de los quimiorreceptores, otros mecanismos que pueden
estar implicados son el descanso de los msculos respiratorios y el aumento de los volmenes pulmonares, sobre todo la FRC, muy
disminuida en pacientes obesos.
Modalidades de ventilacin
En la mayora de las series publicadas, la
utilizacin del soporte de presin binivel ha
desplazado a los ventiladores volumtricos
como la modalidad de ventilacin aplicada de
forma ms habitual en el SOH(36-37). La posibilidad de disponer de EPAP (presin espiratoria) es muy interesante en estos enfermos
que con frecuencia presentan eventos obstructivos nocturnos y una mayor colapsabilidad de la va area superior(38). La elevada
impedancia torcica que presentan estos
enfermos puede requerir niveles ms elevados de IPAP, y unos niveles adecuados de EPAP
para prevenir el colapso de la va area superior. Los niveles de presin requeridos para
conseguir una adecuada ventilacin en los
diversos trabajos publicados son de una IPAP
(presin inspiratoria) de 183 cmH2O (llegando en algunos casos a cifras de 30) y de
una EPAP de 73 cm H2O (ms elevada que
en otras indicaciones). En funcin de las caractersticas del paciente y de su adaptacin, pueden emplearse modos S (espontneo) y ST
(asistido-controlado), siendo recomendable
este ltimo si se evidencian eventos respiratorios de tipo central(36,39). Se recomienda la

utilizacin nocturna al igual que en otras etiologas ya que es durante el sueo cuando tienen lugar las mayores alteraciones en el funcionalismo respiratorio y en el intercambio de
gases(40).
Un tema que permanece sin dilucidar es
el tiempo que es necesario mantener la VMD
una vez conseguida la correccin gasomtrica y si pudieran ser tiles modalidades de
ventilacin de forma intermitente durante
periodos de tiempo limitados. Diversos estudios muestran que la retirada de la VMNI en
pacientes con enfermedades toracgenas que
han normalizado sus parmetros gasomtricos se acompaa ya en la primera noche de
un empeoramiento en la PaCO2 y en la saturacin de O2(41). En los pacientes con SOH, el
efecto de la retirada una vez conseguida una
situacin gasomtrica normal podra ser
diferente ya que presentan distintas alteraciones mecnicas y funcionales que los
pacientes con enfermedades toracgenas o
musculares. Para intentar aclarar este aspecto realizamos un estudio en un grupo de 22
pacientes que fueron seguidos durante al
menos un ao(42). Al cabo de este tiempo, se
pudo suspender la VMNI en 12 de ellos que
cumplan unos determinados criterios gasomtricos tanto nocturnos como diurnos. La
revisin posterior a los tres meses no mostr cambios significativos ni clnicos ni gasomtricos, salvo en un enfermo en que s fue
necesario reintroducir la VMNI. Sin embargo, un hecho importante fue la demostracin,
en una proporcin importante de pacientes
con SOH, de la existencia de un SAHS, que
apareca slo cuando se haba corregido la
situacin de hipercapnia con la utilizacin
domiciliaria de la VMNI. As, en una poblacin de 22 enfermos, se detect en el seguimiento un SAHS en 7 (32%), pudindose sustituir la VMNI por CPAP con buenos
resultados. Este hecho podra justificar la falta de deterioro de estos pacientes al retirar
la VMNI y, por otro lado, permite plantear la
posibilidad de que el SOH sea en muchos

pacientes, en realidad, un estadio evolutivo
en el contexto global del SAHS. Podra ser
que la disfuncin de los centros respiratorios
y la hipoventilacin a la que sta conduce
enmascaren en realidad un SAHS, que se
manifestara en este grupo de pacientes como
un SOH hasta el momento en el que la resensibilizacin de los centros respiratorios y la
normalizacin del juego de presiones inspiratorias en las vas areas superiores condujeran a la aparicin de las apneas obstructivas. No obstante, existe controversia en este
sentido y no est claro si el SOH puede favorecer el desarrollo de un SAHS o, por el contrario, ste puede favorecer el desarrollo del
SOH en algunos pacientes(43).
SHO y SAHS: sndrome de solapamiento
(overlap)
Enlazando con el apartado anterior, la coexistencia de SAHS y SHO en un mismo paciente es un hecho frecuente ya que ambos factores comparten la obesidad como factor
predisponente o etiolgico.
Existen dos formas de presentacin en funcin de la cual la frecuencia de la asociacin
vara:
Pacientes obesos con datos clnicos de
SAHS que se confirma mediante poligrafa y que en el estudio nocturno presentan marcada hipoventilacin. La gasometra diurna pone de manifiesto la existencia
de una insuficiencia respiratoria hipercpnica con datos funcionales compatibles con SOH. Aunque es difcil encontrar
cifras reales de la frecuencia de esta situacin, ya que en muchas ocasiones la hipercapnia puede deberse a otra patologa
como EPOC o incluso a SAHS graves muy
evolucionados, puede estimarse que puede ocurrir en torno a un 10% de los diagnsticos de SAHS que presenten obesidad
importante.
Pacientes con un diagnstico de SOH y sintomatologa ms o menos marcada de
SAHS. En el estudio de Janssens et al.(2), el
123
dad clnica y la normalidad gasomtrica

mediante VMNI, el paso a CPAP en los casos
en los que se demuestre un SAHS significativo (Fig. 2).
OBESIDAD + IRC
Hipoventilacin
nocturna
predominante
PSG
IAH alto
CPAP O2
FRACASO
VMNI O2
XITO
CPAP: presin positiva continua en la va area.
IAH: ndice apnea-hipopnea. IRC: insuficiencia
respitatoria crnica. VMNI: ventilacin mecnica
no invasiva. PSG: polisomnografa/poligrafa.
FIGURA 2. Aproximacin al paciente con SOH en

situacin de insuficiencia respiratoria crnica.
70% de pacientes con SOH tenan SAHS;

en el de Kessler et al.(44), en ms del 90%
y en el de Prez de Llano et al.(32), el 87%.
Algunos autores plantean excluir el diagnstico de SOH en presencia de SAHS ya que
el propio SAHS es capaz de producir hipercapnia diurna per se en sujetos no obesos, aunque esta situacin es realmente muy poco frecuente(45-47). Sin embargo, es evidente que
existe un grupo de pacientes en los que persiste la desaturacin nocturna no apneica una
vez instaurado el tratamiento con CPAP por lo
que nos inclinamos a no excluir el SOH en presencia de un SAHS.
En cuanto al tratamiento, existe la posibilidad de instaurar de inicio tratamiento con
CPAP en aquellos pacientes con SAHS predominante (por ejemplo, con IAH superior a 30)
y, en funcin de las evoluciones clnica y gasomtrica, continuar con CPAP o pasar a VMNI.
La posibilidad inversa tambin es posible tal y
como se coment en el apartado anterior, es
decir plantear una vez conseguida la estabili-
124
Evaluacin del paciente

La VMD debe ser considerada cuando en
un paciente con obesidad marcada existe hipercapnia diurna e hipoventilacin nocturna.
Criterios de indicacin
Las indicaciones para el inicio de VMD en
pacientes con SOH no difieren demasiado de
las estudiadas en otras situaciones ms conocidas. A modo de recordatorio podran ser candidatos a este tipo de tratamiento aquellos
pacientes que cumplan estos criterios:
a) Indicaciones clnicas (signos y/o sntomas
de hipoventilacin): astenia, obnubilacin
o embotamiento matutino, cefalea, disnea,
hipersomnia diurna, cor pulmonale.
b) Intercambio de gases: PaCO2 en vigilia
superior a 45-50 mmHg; o desaturaciones
nocturnas de O2 con hipoventilacin (cifras
de PaCO2 nocturna por encima de 50
mmHg).
Exploraciones diagnsticas
En la evaluacin diagnostica del SOH y para
considerar una indicacin de VMD es necesario disponer de las siguientes exploraciones
complementarias (Tabla 1).
Espirometra forzada.
Gasometra arterial basal respirando aire
ambiente.
Poligrafa o polisomnografa (PSG) nocturna.
Otras exploraciones como hemograma
(hematocrito), ECG, radiografa de trax,
ecocardiograma.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN
LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DE LA OBESIDAD
La VMNI se ha erigido tambin como tratamiento de eleccin de la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica (IRA) del paciente
TABLA 1. Pruebas de funcin pulmonar a considerar en el estudio de las alteraciones

respiratorias secundarias a la obesidad
Estudio
Historia clnica y examen fsico
Gasometra arterial
Diurna
Nocturna
Mecnica respiratoria y funcin muscular
Espirometra
Pletismografa
Medida de la presin inspiratoria mxima
Medida de la presin transdiafragmtica
De rutina
Electivo
X
X
X
X
X
X
X
Evaluacin del control de la ventilacin

Medida de la presin de oclusin
Respuesta a la hipercapnia
Respuesta a la hipoxemia
Estudios de sueo
Pulsioximetra
Poligrafa
Polisomnografa
Capnografa nocturna
con EPOC. Sin embargo y, al igual que lo referido en el SOH, son escasos los artculos y limitado el nmero de pacientes en los que se analice el efecto de la VMNI en situaciones de IRA
secundarias a obesidad. En el trabajo de Prez
de Llano et al.(32), sobre un grupo de 69 pacientes, se inicio la VMNI en situacin aguda en 41
enfermos, no precisndose en ningn caso
intubacin orotraqueal y consiguindose mejoras gasomtricas significativas en el corto plazo (24 horas). De este grupo, 34 pacientes continuaron con VMD y 7 la rechazaron, siendo
el comportamiento similar a largo plazo al presentado por los pacientes en los que instaur
la VMNI de forma programada. En la fig. 3 se
efecta una aproximacin teraputica al
paciente con IRA secundaria a obesidad. Puede observarse que, aunque se contempla la utilizacin de CPAP en los casos de SAHS predominante, lo cierto es la mayora de enfermos
sern tributarios de VMNI.
X
X
X
X
X
X
X
OBESIDAD + IRA
S
Gravedad importante?
S
NO
VMNI
CPAP
Continuar
+
Continuar ITO
Valoracin basal con PSG

CPAP O2 o VMNI O2
CPAP: presin positiva continua en la va area.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda. ITO: intubacin
orotraqueal. VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
PSG: polisomnografa/poligrafa
FIGURA 3. Aproximacin al paciente con insuficiencia respiratoria aguda en el sndrome de obesidad hipoventilacin (SOH).
125
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127
CONTROVERSIAS EN VENTILACIN
MECNICA DOMICILIARIA: EL PACIENTE
CON EPOC ESTABLE
Jos M Echave-Sustaeta, Ricardo Garca Lujn, Virginia Prez Prez
RESUMEN
La EPOC es una causa reconocida de
importantes morbilidad y mortalidad a lo largo de todo el mundo.
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD)
ha demostrado su utilidad en el tratamiento del
fallo ventilatorio crnico debido a enfermedades de la caja torcica, enfermedades neuromusculares lenta y rpidamente progresivas y
sndromes de obesidad-hipoventilacin.
Hay varios mecanismos fisiopatolgicos
que podran explicar la utilidad de la VMD en
la EPOC estable con fallo ventilatorio crnico:
reposo de la musculatura respiratoria; correccin de la hipoventilacin nocturna y reajuste
de los quimiorreceptores centrales y mejora
de la calidad del sueo. La presencia de hipercapnia es un dato de mal pronstico en la
EPOC, tanto en el paciente con fallo ventilatorio agudo como en el crnico.
Se han publicado numerosos ensayos clnicos randomizados y estudios no controlados,
evaluando la VMNI en la EPOC estable, pese a
lo cual no existen indicaciones definitivas sobre
el empleo de la VMNI en la EPOC estable.
En nuestro medio, alrededor del 40% de
los pacientes con VMD tienen EPOC, y aproximadamente por cada 100 pacientes con
EPOC en oxigenoterapia domiciliaria debe
haber unos 4 pacientes con VMD.
Los datos disponibles orientan a su utilidad en un subgrupo muy concreto de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crnica: hipercapnia muy importante (mejor si >
55 mmHg); episodios frecuentes de fallo ventilatorio crnico agudizado con acidosis respi-
ratoria; desaturaciones nocturnas con un flujo de oxgeno con el que corrige en vigilia;
hipercapnia desproporcionada a la gravedad
de la EPOC medida por FEV1 y obesidad u otra
alteracin restrictiva de pared acompaante.
INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una causa reconocida de importantes morbilidad y mortalidad a lo largo de
todo el mundo(1,2). Su prevalencia en nuestro
pas se sita en el 9% en el grupo de 40 a 69
aos(3), aunque en alguno de los subgrupos,
como el de los varones de 60 a 69 aos y con
tasas de tabaquismo superiores a 30
aos/paquete, la prevalencia aumenta hasta el
40%. El 75% de los pacientes desconocen que
padecen la enfermedad, y en muchos de los
casos son diagnosticados en estadios evolucionados, muchas veces cuando se encuentran
en insuficiencia respiratoria crnica.
Aunque se desconoce con exactitud cul es
la prevalencia de la insuficiencia respiratoria crnica, s se conoce la prevalencia de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) que, aunque vara segn las diferentes series, oscila entre
50 y hasta 200/100.000 habitantes(4). Asumiendo una prevalencia media de unos 100/100.000
habitantes y que al menos 70-80% de la misma
es por EPOC, en Espaa deber haber entre
30.000 y 35.000 personas con EPOC y OCD.
La EPOC puede tratarse con tratamientos
farmacolgicos y/o no farmacolgicos. En la
literatura y en las guas siempre han despertado mucho ms inters los primeros, siendo
un ejemplo de ello el hecho de que en la gua
129
J.M. ECHAVE-SUSTAETA ET AL.
TABLA 1. Requisitos para que la OCD

sea eficiente
Indicacin correcta
Ajustar el flujo de oxgeno para corregir la
hipoxemia
Indicarla un nmero suficiente de horas
Buen cumplimiento del paciente
Realizar el resto del tratamiento mdico
correctamente
No fumar
GOLD(1) el tratamiento farmacolgico ocupa 7

pginas vs. 5 el no farmacolgico, y en la gua
de la NICE(5) las diferencias son mucho ms
notables: 33 vs. 15.
Dentro de las medidas no farmacolgicas
para el tratamiento de la EPOC cabe citar(1,2,5):
Consejos generales de salud.
Rehabilitacin respiratoria.
Tratamiento nutricional.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica:
Oxigenoterapia domiciliaria.
Ventilacin mecnica domiciliaria.
Tratamiento quirrgico:
Ciruga reductora de volumen.
Trasplante pulmonar.
En la EPOC los criterios de indicacin de
la oxigenoterapia domiciliaria estn bien definidos, existiendo slo dudas con los pacientes
que presentan insuficiencia respiratoria exclusivamente vinculada al sueo y al ejercicio(6,7).
Tambin estn definidos los criterios para que
la OCD sea eficiente (Tabla 1).
Aunque la EPOC es por definicin una
enfermedad crnica, los pacientes sufren agudizaciones, cuya frecuencia depende de diversos factores, entre los que se incluyen entre
otros la gravedad de la EPOC medida por FEV1,
la comorbilidad, el tabaquismo y el nivel de
tratamiento farmacolgico. En los ltimos aos
se ha documentado evidencia suficiente que
acredita que, en la agudizacin grave de la
EPOC con acidosis respiratoria, la ventilacin
130
mecnica no invasiva o no invasora ha demostrado mejorar la supervivencia, disminuir la

necesidad de intubacin mecnica, la estancia media y los costes(8,9).
La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD),
tambin llamada ventilacin mecnica a largo
plazo, ha demostrado su utilidad en el tratamiento del fallo ventilatorio crnico debido a
enfermedades de la caja torcica (cifoescoliosis
y secuelas de tuberculosis), enfermedades neuromusculares lenta y rpidamente progresivas
y sndromes de obesidad-hipoventilacin(10). Su
papel en el paciente con patologa predominante pulmonar est mucho menos definido.
La VMD puede realizarse mediante un acceso endotraqueal (intubacin orotraqueal o nasotraqueal o traqueotoma) y se denomina ventilacin mecnica invasiva, o sin una va area
artificial, respetando la va area natural del
paciente y, en este segundo caso, se denomina ventilacin mecnica no invasiva o no invasora (VMNI). Aunque existe informacin publicada sobre la VMD mediante acceso invasivo
a largo plazo en la EPOC, es relativamente antigua, y la mayor parte de la experiencia ms
reciente lo ha sido con la VMNI, y es en esta
ltima en la que se centrar la informacin a
continuacin.
FUNDAMENTOS QUE JUSTIFICARAN LA
VMNI DOMICILIARIA EN LA EPOC
Fundamentos fisiopatolgicos
Hay varios mecanismos fisiopatolgicos
que podran explicar la utilidad de la VMD,
aunque este aspecto est mucho ms estudiado en los pacientes restrictivos(11):
A) Reposo de las musculatura respiratoria, lo
que permitira mejorar su fuerza y resistencia en vigilia.
B) Correccin de la hipoventilacin nocturna
y reajuste (resetting) de los quimiorreceptores centrales.
C) Mejora de la calidad del sueo evitando
los arousals.
Es bien sabido que, en los pacientes con
EPOC grave, la fuerza y/o la resistencia de la
CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
Sedestacin
Decbito supino
Ventilacin con presin negativa
Diaphragmatic electrical
activity, percent of control
PaCO2, mmHg 64
63
71
200
Supine
Sitting
100
Tank
0
0
10
PaCO2, mmHg
Diaphragmatic electrical
activity, percent of control
musculatura respiratoria puede estar disminuida debido a diversos factores:

a) Cambio en la configuracin del diafragma:
que se encuentra en una posicin desventajosa debido a la hiperinflacin.
b) Desnutricin: fenmeno muy frecuente en
la EPOC.
c) Fatiga crnica debido a las excesivas cargas resistivas impuestas por la enfermedad
subyacente; bajos aportes de oxgeno, etc.
Bellemare y Grassino(12) describieron el ndice de tensin tiempo (ITT) y demostraron que
en los pacientes con EPOC el diafragma es susceptible de fatigarse. El ITT se compone de 2
partes: carga respiratoria (Pdi/Pdimax) y distribucin del ciclo respiratorio (TI/TTOT). Si el producto del ITT excede de 0,15, se podra esperar que el diafragma alcanzara una situacin
de fatiga. La hiptesis es que la VMNI pudiera
incrementar la Pdimax, reduciendo el ITT y,
por tanto, retrasando la fatiga del diafragma.
En este sentido, un trabajo muy inicial
evidenci que, usando un pulmn de acero
en pacientes con EPOC estable, se obtena
una reduccin de la actividad del diafragma(13)
(Fig. 1).
Esta hiptesis fue la base de un estudio realizado por Shapiro(14) utilizando ventilacin con
presin negativa mediante un poncho vs. placebo. No se detectaron diferencias en la fuerza muscular respiratoria, pero el seguimiento
del tratamiento fue insuficiente. Sin embargo,
dos de los principales problemas de este estudio fueron que la ventilacin con presin negativa no se considera el mejor tratamiento para
el desenlace buscado (reposo de la musculatura inspiratoria), y que, por mala tolerancia,
el tratamiento no se aplicaba por la noche,
cuando presumiblemente la hipoventilacin
es ms manifiesta.
Otros estudios, realizados por Celli y Zibrak
utilizando ventilacin con presin negativa,
tampoco demostraron beneficio ni en los gases
arteriales ni en la fuerza muscular respiratoria(15,16).
Posteriormente se demostr que la ventilacin con presin positiva era ms eficaz que
74
20
80
200
30 min
50
Supine
Sitting
100
Tank
0
0
10
20
30 min
FIGURA 1. Actividad elctrica del diafragma en un

paciente con EPOC (panel superior) y cifoescoliosis (panel inferior). Para cada paciente la lnea negra
denota la actividad diafragmtica en sedestacin,
la de puntos en decbito supino y la gris con ventilacin con presin negativa (Modificado de referencia 13).
la presin negativa en descargar la musculatura respiratoria(17) y que la utilizacin de ventilacin con presin positiva mediante VMNI
era capaz de mejorar significativamente la presin transdiafragmtica y la PaCO2(18) y, por
tanto, de reducir la seal diafragmtica, permitiendo reducir la carga respiratoria, y tericamente proteger a la musculatura respiratoria del fracaso ventilatorio.
Otra consecuencia de la limitacin espiratoria del flujo es la hiperinsuflacin dinmica.
Recientemente Daz et al., en dos estudios randomizados, demostraron que la VMNI puede
131
10
A Day PaCO2, mmHg
8
6
4
2
0
-2
0
10
15
20
25
30
A Nocturnal PtCO2, mmHg
FIGURA 2. Correlacin entre los cambios experimentados en el valor de tcPaCO2 nocturno y la

PaCO2 en vigilia en pacientes individuales tras 3
meses de VMNI (Modificado de referencia 24).
reducir la PaCO2 mediante la reduccin de la

hiperinsuflacin y la PEEP intrnseca(19) y, ms
recientemente, en un estudio de 3 semanas
de duracin utilizando VMNI(20) tres horas/da
durante 5 das/semana con presiones inspiratorias elevadas (IPAP media, 18 2 cmH2O)
vs. BIPAP-placebo, obtuvieron mejoras en el
grupo activo en el valor de PaCO2 y PaO2, modificacin del patrn respiratorio con reducciones de la frecuencia respiratoria e incremento del volumen corriente, incrementos del FEV1,
de la P0,1, de la presin inspiratoria mxima,
de la prueba de la marcha de 6 minutos y del
ndice de disnea de Borg. Los resultados se
mantenan a las 2 semanas de abandonar el
tratamiento.
Los pacientes con EPOC sufren con frecuencia alteraciones nocturnas en el intercambio de gases y en el nivel de ventilacin,
que exceden en frecuencia e intensidad al de
los sujetos normales(21,22). stos con ms frecuencia son debidos a hipoventilacin alveolar, aunque no se debe olvidar la posibilidad
de la coexistencia de un sndrome de apneahipopnea del sueo (SAHS). Aunque algunos
trabajos han sugerido un incremento de la prevalencia del SAHS en la EPOC, el Sleep Heart
132
Study encontr prevalencias similares en

pacientes con y sin EPOC(23). Una de las hiptesis ms atractivas sobre las causas de la mejora con la VMD es la correccin de la hipoventilacin nocturna y reajuste (resetting) de
los quimiorreceptores centrales(11). En este sentido, cabe destacar que uno de los estudios
randomizados(24) que evidenci mayores descensos de la PaCO2 en vigilia encontr una relacin entre los descensos de la PaCO2 nocturna medida mediante PaCO2 transcutneo y los
descensos de la PaCO2 en vigilia, sugiriendo
que la correccin de la hipoventilacin nocturna se acompaaba de una reduccin de la
hipoventilacin en vigilia, aunque es probable
que, para obtener este nivel de beneficio, sea
necesario utilizar niveles de soporte elevados.
Otra posible explicacin para la eficacia de
la VMNI en la EPOC es la mejora de la calidad
del sueo, que ha sido observada en varios
estudios(25).
Fundamentos clnico-epidemiolgicos
La EPOC es una enfermedad que cursa frecuentemente con exacerbaciones. La mortalidad de una exacerbacin de la EPOC que precisa ingreso hospitalario oscila entre el 11-14%,
y llega a superar el 30% si requiere ventilacin
mecnica. La acidosis respiratoria en la agudizacin de la EPOC es un factor pronstico
adverso y se asocia con incremento de las
necesidades de intubacin y de la mortalidad(26). Connors et al., en el estudio SUPPORT(27) mostraron en una cohorte prospectiva de 1.016 pacientes hospitalizados por una
exacerbacin de la EPOC y PaCO2 > 50
mmHg, que el 11% de los pacientes fallecieron durante su estancia en el hospital y que
las tasas de mortalidad a medio y largo plazo
eran muy elevadas: 33% de mortalidad a los
3 meses, 43% al ao y 49% a los 2 aos.
Varios estudios han evaluado el pronstico a largo plazo de los pacientes con EPOC que
reciben VMNI en fallo ventilatorio agudo. En
general el pronstico es malo, pero parece ser
mejor en aquellos que recibieron VMNI sobre
los que recibieron VM invasiva(28-30).
En un trabajo reciente, Chu et al.(31) describieron los eventos en el ao siguiente a una

hospitalizacin en la que se utiliz VMNI por
fallo ventilatorio en una cohorte de 110 pacientes con acidosis respiratoria. Durante el ao
siguiente al alta, 79,9% precisaron nuevas hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC,
63,3% presentaron otro evento amenazante
para la vida, un 49% fallecieron, y los supervivientes precisaron una media de 12 das de
hospitalizacin.
Parece claro, en funcin de las evidencias
actuales con la VMNI del fallo ventilatorio agudo en la EPOC(8,9), que todos los candidatos a
este tratamiento entraran dentro de este grupo de mal pronstico a medio y largo plazo, y
se ha sugerido que la VMD podra ser de utilidad en este subgrupo de pacientes(32).
ESTUDIOS CON VMNI DOMICILIARIA
EN LA EPOC ESTABLE
Estudios randomizados
Hasta la fecha se han publicado 7 ensayos
clnicos con una duracin mxima de 3
meses(19,20,24,33-36). Los estudios tienen metodologas muy variadas con algunos de ellos
incluyendo slo VMNI diurna(19,20,24) y otros con
duraciones tan breves como 2 semanas. Un
meta-anlisis publicado en el ao 2003 que
incluy los 4 estudios publicados hasta ese
momento que haban completado 3 meses de
tratamiento(37) concluy que la utilizacin de
VMNI durante 3 meses de tratamiento en
pacientes con EPOC estable no mejora la funcin pulmonar, el intercambio de gases ni la
eficiencia de sueo. Haba datos que sugeran
una mejora de la capacidad de esfuerzo (prueba de la marcha de 6 minutos), aunque el escaso nmero de pacientes incluidos en el metaanlisis impeda asumir decisiones definitivas.
Asimismo, se han publicado dos estudios
randomizados de larga duracin(38,39) en relacin con la VMD en fase estable. En el primero de los estudios, Casanova(38) randomiz a
52 pacientes a recibir VMNI ms cuidados habituales vs. cuidados habituales. El nivel de IPAP
fue bajo (12-14 cmH2O). Tras 12 meses de tratamiento, el grupo con VMNI slo registr
mejoras modestas en la disnea y las funciones neuropsicolgicas. Ms recientemente Clini(39), en un estudio multicntrico italiano de
dos aos de duracin, compar VMNI ms oxigenoterapia domiciliaria vs. oxigenoterapia
domiciliaria, randomizando a 90 pacientes con
EPOC grave y una PaCO2 > 50 mmHg. La IPAP
media fue de 14 3 cmH2O. Comparando
con el periodo previo al estudio, las hospitalizaciones se redujeron en un 45% en el grupo de VMNI y aumentaron en un 27% en el
grupo de oxigenoterapia domiciliaria, mientras que los ingresos en la UCI se redujeron en
un 75% en el grupo de VMNI y aumentaron
en un 20% en el grupo de oxigenoterapia
domiciliaria, aunque estas diferencias no alcanzaron significacin estadstica. Tras 2 aos de
tratamiento, el grupo de VMNI mejor significativamente la disnea y en la calidad de vida.
La observacin de un posible efecto sobre
la reduccin de las hospitalizaciones en ambos
estudios (ninguno de los dos estudios tena
la potencia suficiente para evaluar ese desenlace), es una observacin muy interesante.
Tuggey et al.(40) mostraron una reduccin en la
necesidad de hospitalizacin y de ingreso en
UCI en un grupo pequeo y muy seleccionado de pacientes con EPOC en el ao siguiente al inicio del tratamiento con VMD vs. el ao
previo. Esto se asoci a una reduccin de los
costes, incluso considerando el coste del respirador, sin embargo se trat de un estudio no
controlado, y no debe infraestimarse el efecto placebo de una mquina que ayuda a respirar en pacientes extraordinariamente limitados por motivos respiratorios.
Estudios no controlados
A diferencia de los estudios randomizados,
la mayora de los estudios no controlados han
mostrado resultados favorables. Elliot et al.
obtuvieron un descenso de la PaCO2 que se
correlacion significativamente con el descenso del volumen residual y del atrapamiento areo, pero no con el alivio de la fatiga mus-
133
cular(41) y, tras 12 meses de tratamiento, el grupo mantena una reduccin de la PaCO2 y presentaba una mejora de la calidad del sueo,
pero no de la calidad de vida(42). Perrin et al.(43)
y Sivasothy(44) obtuvieron mejoras del intercambio gaseoso y de la calidad de vida y, ms
recientemente, Jones(45) mostr mejoras en el
intercambio gaseoso y reducciones en la necesidad de hospitalizacin y de visitas al mdico de atencin primaria.
En un estudio no controlado realizado en
nuestro medio(46), en 16 pacientes con EPOC e
hipercapnia muy importante (PaCO2 media: 57
mmHg) y utilizando niveles de IPAP elevadas
(IPAP media: 20 cmH2O), se document un descenso de la PaCO2 y una disminucin del nmero de ingresos hospitalarios, siendo los efectos
ms evidentes en los pacientes obesos.
Comentarios a los estudios
De los estudios anteriores no se puede
deducir con claridad cul es el papel de la VMNI
en el fallo ventilatorio crnico de la EPOC estable. Algunos de los aspectos que pueden explicar las diferencias son:
Seleccin de pacientes
Parece que los pacientes ms hipercpnicos son los que obtienen mayores beneficios
de la VMNI a largo plazo. Meecham Jones(24)
y Clini(39) incluyeron slo a pacientes con valores de PaCO2 superiores a 6,6 kpa (50 mmHg)
y ambos estudios mostraron beneficios en diferentes desenlaces medidos. Adems, Meecham
Jones(24) mostr que aquellos pacientes con
mayores incrementos de la PaCO2 nocturna
antes del inicio de la VMNI obtuvieron los
mayores descensos de la PaCO2 tras el inicio
de la VMNI. Los dems ensayos clnicos randomizados incluyeron a pacientes normo o
levemente hipercpnicos. Los estudios no controlados en los que slo incluyeron a pacientes hipercpnicos tambin obtuvieron resultados positivos. Por tanto, todos los estudios
disponibles sugieren que los pacientes ms
hipercpnicos son los mejores candidatos para
la VMNI domiciliaria.
134
Eficacia de la ventilacin
En el momento actual no hay datos que
permitan afirmar si es ms eficaz la VMNI con
respiradores ciclados por volumen que ciclados por presin. Mientras que los estudios randomizados han utilizado BIPAP, los no controlados usaron mayoritariamente respiradores
ciclados por volumen.
Un problema importante es que la mayor
parte de los trabajos no controlaron si la VMNI
era efectiva o no lo era (para reducir la actividad diafragmtica, incrementar el volumen
minuto, reducir el valor de PaCO2 nocturno,
etc.). El nico estudio que control la ventilacin nocturna mediante un transductor cutneo de CO2 fue el Meecham Jones(24), mientras
que el de Strumpf(33) lo hizo intermitentemente
mediante un end-tidal CO2. Por este motivo y
dado que la mayora de los estudios no efectuaron controles de la ventilacin nocturna, es
difcil determinar que la VMNI es ineficaz, dado
que no se puede saber si el nivel de IPAP utilizado fue suficiente.
Seguimiento del tratamiento
No hay informacin que permita establecer cul es la duracin ptima de la VMNI
domiciliaria, ms an teniendo en cuenta que
en la literatura se han utilizado diferentes aproximaciones. Hay tres trabajos randomizados
que han utilizado VMNI diurna por pocas horas
al da en vigilia(19,20,34), y estos esquemas produjeron beneficios en diversos desenlaces. En
el trabajo de Clini(39), el nmero de horas de
BIPAP fue de 9 2, mientras que en el Meecham Jones(24) fue de 6, 9 horas (rango, 4,210,8). Sin embargo, hasta el momento no hay
ningn estudio que diga que ms horas de
VMNI son ms eficaces en reducir el trabajo
respiratorio, en descansar la musculatura respiratoria o en mejorar la calidad del sueo; sin
embargo, lo ms razonable es intentar la VMNI
durante la mayor parte posible de horas del
sueo, tanto para corregir la hipoventilacin
nocturna como porque es el momento del da
que menos interfiere con las actividades diarias.
La duracin en el tiempo de la VMNI tambin puede ser un factor que influya en la eficacia del tratamiento; sin embargo, estudios
de corta duracin, algunos incluso de 2 semanas, han demostrado eficacia en algunos parmetros.
El cumplimiento de la mayor parte de los
tratamientos depende en parte del beneficio
que el paciente percibe. Criner et al.(10) notificaron que, mientras que el 80% de los enfermos neuromusculares continuaban usando la
VMD a los 6 meses de su inicio, esto slo ocurra en el 50% de los pacientes con EPOC. Las
razones para esta menor adherencia son mltiples: edad avanzada, mayor comorbilidad,
menor percepcin del beneficio, etc., y han
sido descritas por otros autores.
RECOMENDACIONES DE LAS GUAS
SOBRE LA VMNI A LARGO PLAZO
EN LA EPOC
La BTS(47) recomienda plantear la VMNI a
largo plazo en los enfermos que precisen este
tratamiento ms de 7 das durante una exacerbacin grave, en aquellos que al alta y con
oxigenoterapia presenten hipercapnia grave o
un incremento importante respecto a la gasometra realizada sin oxgeno o en los que precisen ms de tres hospitalizaciones en un ao
por exacerbaciones con fallo ventilatorio.
En las ltimas guas de la ATS-ERS(2) no se
menciona la VMD como un tratamiento en la
EPOC estable.
En la normativa de la SEPAR del ao
2000(10), se recomienda su uso en pacientes
motivados con EPOC grave que, pese a un tratamiento convencional correcto, continan presentando desaturaciones nocturnas e hipercapnia crnica con frecuentes episodios de
acidosis respiratoria que hace necesarios repetidos ingresos hospitalarios.
En la ltima normativa GOLD(1) se dice que
la VMNI no puede recomendarse para el tratamiento habitual de los pacientes con EPOC
en insuficiencia respiratoria crnica. Sin embargo, la combinacin de oxigenoterapia y VMNI
domiciliarias puede ser til en un subgrupo de
pacientes con EPOC, especialmente aquellos

con hipercapnia pronunciada.
La gua canadiense de la EPOC(48) no recomienda el uso de la VMNI en la EPOC estable con hipercapnia crnica.
UTILIZACIN DE LA VMD EN LA EPOC
ESTABLE EN LA PRCTICA CLNICA
Existen pocos estudios publicados que
hagan referencia a la prevalencia de pacientes
en tratamiento con ventilacin mecnica domiciliaria.
El ao pasado se public un estudio de prevalencia de la VMD en Europa(49). La informacin se recogi entre julio de 2001 y junio de
2002. La prevalencia global fue de 6,6
casos/100,000 habitantes, oscil entre 0,1 en
Polonia y 17 casos/100,000 habitantes en Francia, mientras que en Espaa fue de 6,3
casos/100,000 habitantes. De igual forma,
variaba ampliamente la distribucin por etiologas en los diferentes pases, se agruparon
en 3 categoras diagnsticas: enfermedades
pulmonares, enfermedades de la caja torcica y enfermedades neuromusculares. En el
grupo global, alrededor del 36% lo representaban las enfermedades pulmonares, un 38%,
las enfermedades neuromusculares y el resto,
las enfermedades de la caja torcica pero,
mientras que en Italia un 50% de los pacientes tenan enfermedades pulmonares, en Dinamarca y Polonia las enfermedades neuromusculares representaban el 90%. Cabe
destacar que, en el grupo de pacientes con
EPOC, alrededor del 94% de los pacientes con
VMD reciban la ventilacin de forma no invasiva y un 6%, mediante traqueotoma.
En ese mismo periodo de tiempo, la prevalencia en otro mbito geogrfico muy distante como Hong Kong, era de 2,9 casos
/100.000 habitantes(50). En este ltimo trabajo,
la EPOC representaba el 49% de todos lo casos.
En un estudio previo realizado en Espaa(51)
con datos de diciembre de 1998 se obtuvo una
prevalencia de 4,59 casos/100.000, aunque con
grandes diferencias entre las comunidades, siendo Madrid con 10,1/100.000 la de mayor pre-
135
TABLA 2. Predictores de eficacia de la VMD

en la EPOC estable
Hipercapnia muy importante (mejor si > 55
mmHg)
Episodios frecuentes de fallo ventilatorio crnico agudizado con acidosis respiratoria
Desaturaciones nocturnas con un flujo de oxgeno con el que corrige en vigilia
Hipercapnia desproporcionada a la gravedad
de la EPOC medida por FEV1
Obesidad u otra alteracin restrictiva de pared
acompaante
valencia y Castilla La Mancha, con 0,93/100.000

habitantes, la de menor prevalencia. El porcentaje de pacientes con EPOC ascenda al 9%
del total, aunque es muy probable que se haya
incrementado en los ltimos aos, dados los
resultados del estudio europeo(49).
CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE
CON EPOC ESTABLE, A QUIN?, CMO?
Pese a las limitaciones en la informacin
publicada, la realidad es que se realiza VMD
en la EPOC y que, muy probablemente, en el
momento actual representa una de las principales causas de VMD. Sin embargo, asumiendo la elevada prevalencia de la EPOC, y que
es la principal causa de insuficiencia respiratoria crnica, slo una minora de estos pacientes accede a este tipo de tratamiento.
Aunque no existen indicaciones definitivas
sobre el empleo de la VMNI en la EPOC estable, los datos disponibles orientan a su utilidad en un subgrupo muy concreto de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria
crnica (Tabla 2).
Cuando se considere la VMNI, debera aplicarse con un nivel de soporte suficiente que
garantice la correccin de la hipoventilacin
nocturna y debera utilizarse durante el mximo nmero de horas del sueo.
En algn subgrupo de pacientes con EPOC
en los que se plantee la indicacin de VMD debera realizarse un estudio de sueo previo para
136
evaluar la presencia de un SAHS: presencia de

sntomas sugerentes de SAHS, hipercapnia desproporcionada para la alteracin funcional, obesidad importante, etc. De resultar positivo, debera realizarse primero un intento de tratamiento
con CPAP. La utilizacin de CPAP emprica en
estos pacientes no es correcta y, adems, tericamente podra empeorar la hipercapnia si
los pacientes incrementan su hiperinflacin.
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LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES:

WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA
Y REHABILITACIN
Salvador Daz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises, Esteban Prez Rodrguez
RESUMEN
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
es una modalidad teraputica moderna que
ha irrumpido en el mundo de la neumologa
con gran relevancia. Se aborda en este captulo su utilizacin en tres situaciones que podramos denominar especiales. La VMNI juega un papel fundamental en la retirada del
respirador de los pacientes intubados y con
ventilacin mecnica invasiva. En el momento actual, existen argumentos suficientes para
considerarla como una opcin de primera lnea
para acortar la duracin de la intubacin en
pacientes estables con fallo respiratorio hipercpnico, debiendo ser muy cautos en pacientes hipoxmicos. Se ha planteado tambin la
utilizacin de la VMNI durante la realizacin
de una broncoscopia para mejorar la tolerancia de los pacientes con hipoxemia grave, permitiendo la realizacin del procedimiento con
menores efectos deletreos sobre el intercambio de gases. Analizaremos cmo, desde
un punto de vista tcnico, es posible realizar
FBC con VMNI, abrindose un campo nuevo
en el mundo de la VMNI, como tcnica de apoyo a la neumologa invasiva. Otro tema de candente actualidad es la utilidad de la VMNI en
los programas de rehabilitacin y entrenamiento musculares. Esta estrategia va dirigida
a aumentar la capacidad de esfuerzo del
paciente y as poder realizar entrenamientos
de mayor intensidad y conseguir mayores
beneficios. Sin embargo, hasta la fecha, slo
disponemos de algunos estudios controlados,
aleatorizados que hayan analizado la eficacia
de la VMNI durante la rehabilitacin en pro-
gramas a largo plazo. Aunque sus resultados

son prometedores, es necesario perfilar an
cul es el papel de la VMNI en los programas
de rehabilitacin.
INTRODUCCIN
Dentro de las nuevas modalidades teraputicas que se han incorporado en los ltimos
aos a la neumologa, merece ser destacada,
por su importancia y por su impacto, en la organizacin, la ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI). Las tcnicas de VMNI han supuesto un
enorme avance en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica de origen restrictivo. Los resultados disponibles muestran que la
VMNI mejora la calidad de vida, aumenta la
supervivencia, mejora el intercambio de gases
y consigue una mayor calidad de sueo en
estos pacientes. En el momento actual estn
bien establecidas sus indicaciones en enfermos neuromusculares, portadores de defectos
toracgenos, secuelas de tuberculosis, sndrome de hipoventilacin-obesidad y otros sndromes de hipoventilacin alveolar, siendo ms
controvertida su utilizacin en el paciente con
EPOC hipercpnica estable(1).
Paralelamente al desarrollo de la VMNI en
enfermos con insuficiencia respiratoria crnica, el campo de actuacin de la VMNI se ha
ido desplazando en los ltimos aos hacia
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
de etiologa muy variada, siendo en la agudizacin de la EPOC donde se ha recopilado la
mayor evidencia cientfica de su eficacia(2).
El horizonte de la VMNI sigue amplindose ms all del tratamiento de pacientes con
139
S. DAZ LOBATO ET AL.
fallo respiratorio agudo o crnico, mostrndose til en determinadas situaciones que

podramos denominar especiales. En este
sentido, algunos autores han propuesto que la
VMNI podra jugar un papel en la retirada del
respirador de los pacientes intubados y con
ventilacin mecnica invasiva. Pero, qu sabemos al respecto?, es posible que la VMNI pueda ayudarnos en un proceso de tanta repercusin clnica? Vamos a dedicar el primer
apartado a aclarar cul es el papel de la VMNI
en el destete y analizaremos si existen argumentos suficientes para considerarla una
opcin til.
Otra situacin que podemos considerar
especial es la utilidad de la VMNI durante la
broncoscopia. Se ha planteado en la literatura
si la utilizacin de la VMNI podra mejorar la
tolerancia del paciente con hipoxemia grave,
permitiendo la realizacin del procedimiento
con menores efectos deletreos sobre el intercambio de gases. Qu experiencias existen al
respecto? deberamos dotar de equipos de
VMNI a las salas de broncoscopia? Abordaremos estas cuestiones en el segundo apartado.
Por ltimo, un tema de candente actualidad es la utilidad de la VMNI en los programas
de rehabilitacin y entrenamiento muscular.
Esta estrategia va dirigida a aumentar la capacidad de esfuerzo de los pacientes y as poder
realizar entrenamientos de mayor intensidad
y conseguir mayores beneficios. Disponemos
de evidencia cientfica que avale la incorporacin de la VMNI a los programas de rehabilitacin? Dedicaremos el tercer apartado a mostrar los conocimientos disponibles sobre este
tema.
VMNI Y WEANING
Hay una serie de condiciones que los
pacientes que reciben ventilacin mecnica
endotraqueal deben reunir antes de considerar su retirada. El control de la causa que origin el fallo respiratorio, la retirada de sedantes y anestsicos, alcanzar un aceptable nivel
de conciencia y la ausencia de sepsis o fiebre elevada son requisitos imprescindibles para
140
la extubacin. Adems, el paciente ha de

encontrarse estable desde un punto de vista
hemodinmico y no deben existir alteraciones
electrolticas o metablicas significativas. Para
la extubacin convencional tambin se requiere un intercambio gaseoso adecuado, entendiendo como tal que se pueda mantener una
PaO2 > 60 mmHg con una fraccin inspirada
de O2 < 0,4. Por ltimo, y como es obvio, el
paciente ha de tener una buena funcin ventilatoria espontnea(3,4).
La retirada del respirador (destete o weaning en la bibliografa anglosajona) no suele
ocasionar problemas en la mayora de los
pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa. Sin embargo, puede resultar complicada, incluso imposible, en enfermos con insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia
cardiaca o enfermedades neurolgicas. El problema del destete es importante por su frecuencia, ya que lo sufren hasta un 42% de los
pacientes ingresados en UCI, porcentaje que
asciende al 67% si se trata de pacientes con
EPOC. Es igualmente importante por el consumo de recursos que genera, pues prcticamente la mitad del tiempo que un paciente
recibe ventilacin mecnica es un tiempo dedicado a intentar su retirada. Por ltimo, es
importante por la mortalidad que conlleva,
dado que la probabilidad de sobrevivir se reduce cada da que el paciente permanece intubado(5-7).
De las tcnicas utilizadas para la retirada
de la ventilacin mecnica, la ventilacin mandatoria sincronizada intermitente (SIMV) ha
cado en desuso y, en el momento actual, prcticamente ningn grupo la utiliza. La prueba
de la tolerancia clnica a la respiracin espontnea durante 2 h con tubo en T, que predice qu pacientes podrn ser extubados de
forma eficaz, y la aplicacin de una presin de
soporte en la va area, son las dos tcnicas
ms popularmente utilizadas en la actualidad(8).
En los ltimos aos, algunos autores han
propuesto que la VMNI podra permitir una
extubacin ms temprana antes de alcanzar
criterios estndar clsicos. La VMNI puede
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIN
actuar sobre los mecanismos implicados en el

fallo del destete reduciendo el trabajo respiratorio, disminuyendo las presiones negativas
intratorcicas y mejorando la hipoxemia y la
hipercapnia. Adems, recientemente se ha
comprobado en pacientes con EPOC sin autonoma ventilatoria completa que, tanto la ventilacin invasiva como la VMNI, reducen el
esfuerzo diafragmtico y mejoran los gases
arteriales. Estos hallazgos enfatizan la posibilidad de utilizar VMNI como alternativa a la
ventilacin convencional en pacientes estables, en un intento de acortar la duracin de
la intubacin(9).
Sobre esta base, los primeros pasos de la
VMNI en el proceso de destete se encaminaron a reemplazar el tubo endotraqueal por una
mascarilla nasal o facial. Como suele ser habitual, las experiencias iniciales procedieron de
estudios no controlados. Udwadia et al.(10) fueron los primeros en comprobar que, en pacientes que no podan ser desconectados de una
ventilacin invasiva, la aplicacin de VMNI
permiti la retirada del respirador. No obstante, la mayora de estos pacientes estaban
traqueostomizados, lo que facilitaba el paso a
ventilacin invasiva de nuevo, si fracasaba
la VMNI. Restrick et al.(11) describieron el xito de la VMNI en 13 de 14 pacientes, no slo
traqueostomizados, sino algunos de ellos con
tubo translarngeo, comprobando que la VMNI
poda ser utilizada igualmente en estas condiciones. Gregoretti et al.(12), en un estudio
prospectivo observacional, comprobaron que,
de 22 pacientes traumatolgicos extubados y
colocados en VMNI, antes de cumplir los criterios estndar de extubacin, 13 (59%),
alcanzaron la ventilacin espontnea con xito sin requerir reintubacin. Igualmente, Kilger et al.(13), utilizando CPAP a 5 cmH2O y presin de soporte de 15 cmH2O, trataron a 15
pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) con VMNI una vez extubados, objetivando mejora en parmetros de
intercambio gaseoso, frecuencia respiratoria
y disminucin del trabajo respiratorio en todos
ellos.
Estas y otras experiencias observadas en

estudios fisiolgicos no controlados apuntaban
la posibilidad de que pacientes con fallo respiratorio agudo podan ser extubados y transferidos a VMNI antes de reunir los criterios habituales de extubacin. Nava et al.(14) fueron los
primeros en realizar un estudio prospectivo,
controlado y aleatorizado, en 50 pacientes con
EPOC que requirieron intubacin orotraqueal
(IOT) por agudizacin de una insuficiencia respiratoria. Todos los pacientes seleccionados
haban fracasado al realizar un intento de desconexin a las 48 h de recibir ventilacin mecnica invasiva, mediante la prueba de la tolerancia clnica a la respiracin espontnea
durante 2 h con tubo en T. Fueron aleatorizados para recibir tratamiento convencional
para ser extubados, siguiendo el protocolo habitual de retirada del respirador (grupo control)
o recibir presin de soporte a travs de una
mascarilla facial (grupo experimental). Los
pacientes tratados con VMNI presentaron un
mayor porcentaje de extubacin con xito (el
88 frente al 68%), una menor duracin de ventilacin mecnica invasiva (10,2 frente a 16,6
das), una menor estancia en UCI (15,1 frente
a 24 das) y una mayor supervivencia a los 60
das (el 92 frente al 72%). Adems, ningn
paciente del grupo tratado con VMNI present
neumona nosocomial, mientras que en el grupo control esto ocurri en siete pacientes.
Girault et al.(15), en un estudio de diseo
similar, analizaron a 33 pacientes con insuficiencia respiratoria crnica agudizada, la mayora de ellos con EPOC, que fueron aleatorizados igualmente tras fracasar un intento de
retirada del respirador con la prueba del tubo
en T. El grupo de pacientes tratados con
VMNI permaneci intubado un menor nmero de das (4,6 frente a 7,7 das). Aunque no
hubo diferencias en mortalidad, estancia en
UCI o estancia total en el hospital, s se comprob una tendencia hacia un menor nmero
de complicaciones en el grupo de pacientes
tratados con VMNI.
Un tercer estudio publicado por Ferrer et
al.(16) recientemente fue dirigido a pacientes
141
con fallo respiratorio de diverso origen. El enfoque en este estudio fue diferente ya que se
seleccionaron pacientes que haban fracasado
durante tres das consecutivos en la prueba de
la tolerancia a la ventilacin espontnea. El
estudio fue interrumpido cuando se haba
reclutado el 50% de los pacientes estimados
inicialmente. El anlisis de los datos en ese
punto mostr una reduccin significativa de
la duracin de la ventilacin mecnica invasiva en el grupo tratado con VMNI, una menor
estancia en UCI y una menor estancia en el
hospital. No hubo diferencias en la incidencia
de reintubaciones en los dos grupos. Como en
otros estudios, se encontr una menor incidencia de complicaciones en el grupo tratado
con VMNI y una supervivencia mayor en la UCI
y a los 90 das.
Burns et al.(17) han publicado en 2005 una
revisin sistemtica de la literatura que incluye los trabajos de Nava et al., Girault et al. y
Ferrer et al., junto a un estudio publicado en
forma de abstract debido a Hill et al.(18) y un
estudio publicado en una revista china por
Chen et al.(19). Estos 5 estudios aportan datos
de 171 pacientes, fundamentalmente con fallo
respiratorio hipercpnico por EPOC. La revisin sistemtica muestra que la VMNI reduce
la mortalidad, la incidencia de neumona asociada al respirador, la estancia en UCI, la estancia hospitalaria y la duracin total de la ventilacin mecnica. El anlisis de subgrupos
mostr un mayor efecto en los pacientes con
EPOC, comparados con la poblacin mixta,
aunque las diferencias no fueron significativas.
Estos resultados proceden, como hemos
comentado, fundamentalmente de enfermos
EPOC hipercpnicos, por lo que difcilmente
pueden ser extrapolados a pacientes con fallo
respiratorio hipoxmico. Por tanto, podramos
concluir que existen argumentos suficientes
para considerar a la VMNI como una opcin
de primera lnea para acortar la duracin de
la intubacin en pacientes estables con fallo
respiratorio hipercpnico, debiendo ser muy
cautos en pacientes hipoxmicos. Con una ade-
142
cuada seleccin de pacientes, la secuencia 1)

intubacin; 2) ventilacin mecnica; 3) weaning; 4) extubacin podra ser cambiada por
esta otra: 1) intubacin; 2) ventilacin mecnica; 3) extubacin; y 4) VMNI. En la fig. 1 mostramos un esquema de cmo debera ser el
manejo de los pacientes con agudizacin de
EPOC. Klein et al.(20) han descrito recientemente que el helmet, interfase que cubre completamente la cabeza del paciente, es igualmente til para conseguir el destete de la
ventilacin invasiva, ampliando las posibilidades de aplicacin de la VMNI desde un punto de vista tcnico (Fig. 2).
VMNI Y BRONCOSCOPIA
La broncoscopia flexible (FBC) fue introducida por el mdico e ingeniero Shigeto Ikeda, en 1968, convirtindose desde entonces
en uno de los procedimientos ms tiles y
populares para el estudio de las enfermedades
pulmonares(21). Nadie discute en la actualidad
la importancia que la broncoscopia ha tenido
en el desarrollo de la neumologa moderna,
tanto en su faceta diagnstica como teraputica, en situaciones agudas y en enfermos crnicos.
Como toda tcnica, la FBC tiene sus complicaciones. stas pueden estar relacionadas
con la realizacin misma del procedimiento,
con factores del paciente como la edad o la
gravedad de la enfermedad, con las tcnicas
de sedacin utilizadas o con la habilidad, cualificacin y experiencia del broncoscopista. En
general, las complicaciones se clasifican en
mecnicas, infecciosas y fisiolgicas. Las complicaciones mecnicas incluyen traumatismo
y obstruccin de la va area, epistaxis, hemorragia bronquial y perforacin y/o hemorragia
de la mucosa traqueobronquial. Las complicaciones infecciosas pueden afectar tanto al
paciente como al personal sanitario, por lo que
se deben extremar las medidas de esterilizacin del equipo entre uno y otro procedimiento, as como se deben implementar estrategias adecuadas para proteger al paciente y
al personal sanitario. Por ltimo, las compli-
FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPERCPNICO
VMNI
xito
Fracaso
Ventilacin invasiva 24-48 horas
Optimizar tratamiento mdico
Ensayo tubo en T
xito
Fracaso
Estabilidad hemodinmica
PaO2/FiO2 >1,5
No sepsis
Mnima ventilacin espontnea
Nivel de conciencia aceptable
No
Extubar
Iniciar VMNI
Continuar ventilacin invasiva
FIGURA 1. Esquema teraputico del paciente con EPOC agudizada.
caciones fisiolgicas se deben fundamentalmente a las alteraciones en el intercambio

gaseoso o el tono vagal e incluyen hipoxemia,
hipercapnia, bradicardia, arritmias cardacas,
laringoespasmo, broncoespasmo, tos intensa,
hipotensin, convulsiones e incluso aumento
de la presin intracraneal(22).
Las alteraciones del intercambio gaseoso
que se producen durante la FBC constituyen
un aspecto de notable inters, ya que un porcentaje importante de pacientes a los que se
les realiza esta prueba padecen enfermedades
respiratorias de base que condicionan insuficiencia respiratoria. En ocasiones, la causa que
motiva la realizacin de la FBC, por ejemplo,
la presencia de infiltrados pulmonares, condiciona por s misma la existencia de una insuficiencia respiratoria aguda de mayor o menor
gravedad. Otras veces, la FBC ha de realizarse
a pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas que pueden condicionar desde hipo-
xemia leve a franca insuficiencia respiratoria. Sera el caso de un paciente con EPOC que
presenta una neumona.
Es interesante recordar que el broncoscopio ocupa alrededor del 10% de la luz traqueal,
disminuyendo su calibre y aumentando la resistencia de la va area y, por ende, reduciendo el volumen corriente del paciente. Adems,
cuando se aplica aspiracin por el canal del
fibro, se reducen las presiones de la va area
al final de la espiracin, facilitando el cierre
alveolar precoz. Estos cambios persisten tras
la finalizacin del procedimiento y el tiempo
que tarda en normalizarse el intercambio gaseoso oscila entre 15 minutos en sujetos normales y varias horas en pacientes con enfermedades pulmonares graves. Todo ello facilita
que, durante la FBC, la PaO2 disminuya entre
10-20 mmHg, siendo habitual en las salas de
broncoscopia la utilizacin de O2 suplementario en pacientes con riesgo de desaturacin.
143
FIGURA 2. Helmet.
Como es obvio, los pacientes previamente

hipoxmicos tienen gran riesgo de desarrollar
insuficiencia respiratoria aguda durante la realizacin de la prueba. Se estima que aproximadamente el 20% de los pacientes a los que
se realiza una FBC presentan desaturacin significativa que obliga a la interrupcin del procedimiento(23-26).
En pacientes con hipoxemia grave, se considera una contraindicacin formal para la realizacin de una FBC cuando no se consigue
una PaO2 de 75 mmHg con una FiO2 del 50%
en ventilacin espontnea. En esta situacin,
las opciones habituales son la intubacin orotraqueal y realizacin de la FBC con ventilacin mecnica invasiva o la no realizacin de
la prueba, asumiendo un tratamiento emprico en el caso de patologa infecciosa pulmonar. Pero el diagnstico etiolgico temprano
en pacientes con neumona con criterios de
gravedad simplifica la seleccin del antibitico correcto y puede mejorar el pronstico.
Es por ello que la FBC con toma de muestras
(catter protegido y/o lavado broncoalveolar)
sea una herramienta importante para llegar al
diagnstico en estas situaciones(27-29).
Las tcnicas de VMNI han demostrado su
utilidad a la hora de corregir el fallo respiratorio agudo y el crnico agudizado. La VMNI reduce la necesidad de intubacin orotraqueal y sus
complicaciones, acorta la estancia en UCI y disminuye la mortalidad en estos pacientes(30-33).
Por ello, se ha planteado en la literatura que la
utilizacin de VMNI durante la FBC podra
144
mejorar la tolerancia del paciente con hipoxemia grave, permitiendo la realizacin del
procedimiento con menores efectos deletreos sobre el intercambio de gases.
En este sentido, Antonelli et al., en 1996(34),
fueron los primeros que plantearon la posibilidad de realizar FBC en pacientes inmunodeprimidos con hipoxemia grave (PaO2/FiO2 <
100) recibiendo simultneamente VMNI y O2.
En un entorno de UCI, la VMNI se realiz bajo
la modalidad de presin de soporte, fijando
una EPAP de 4 cmH2O, una IPAP de 17 cm
H2O, y aadiendo una FiO2 del 100%. Se utiliz una mascarilla facial con una pieza en T
adaptada a la misma, que posibilitaba la introduccin nasal del broncoscopio. La VMNI se
inici unos 15 minutos antes del procedimiento
y se mantuvo hasta 90 minutos despus de su
finalizacin. En este estudio se incluyeron 8
pacientes inmunodeprimidos en los que se les
realiz FBC con BAL, objetivndose un incremento de la PaO2/FiO2 y de la saturacin durante la FBC, sin elevacin de las cifras de PaCO2.
La FBC fue bien tolerada y ningn paciente
precis ser intubado, consiguindose identificar un agente causal en todos los casos. Por
primera vez se demostr que se poda realizar
FBC mientras se recibe VMNI, sin que ello planteara complicaciones tcnicas ni repercutiera
sobre la rentabilidad de la prueba y con ventajas desde el punto de vista del intercambio
de gases.
Estos mismos autores realizaron otro estudio, esta vez aleatorizado, enfocado a pacientes inmunocompetentes con hipoxemia menos
grave(35). Fueron analizados 26 pacientes con
neumona nosocomial a los que se les realiz FBC con BAL, 13 de ellos recibiendo O2
(FiO2 0,9) y 13 con VMNI + O2 (FiO2 0,9). Los
criterios de inclusin establecidos fueron
PaO2/FiO2 < 200 y una frecuencia respiratoria > 35 rpm. La metodologa empleada fue
similar, utilizando un sistema de presin binivel y una mascarilla facial. Durante la FBC, la
PaO2/FiO2 aument un 82% en el grupo de
VMNI + O2, reducindose un 10% en el grupo control. A los 60 minutos de finalizar el pro-
Inyeccin de gas
Cmara de aceleracin
de gases
Zona de entrada
de aire al paciente
Salida
permanente de
gases en
espiracin
(sistema abierto)
Control de
monitorizacin
de CO2
La vlvula virtual genera una presin

positiva permanente gracias a la
velocidad de las molculas de gases
convertidas en presin
FIGURA 3. Mecanismo de funcionamiento de la CPAP Boussignac.
cedimiento, el grupo VMNI + O2 mostr una

mayor PaO2/FiO2, una menor frecuencia cardiaca y una mayor estabilidad hemodinmica
que el grupo control. La tcnica fue bien tolerada y ningn paciente precis intubacin
urgente durante su realizacin. Se obtuvo diagnstico etiolgico en 20 pacientes. Los autores concluyeron que, en pacientes con hipoxemia menos grave (PaO2/FiO2 < 200), la FBC
realizada con VMNI + O2 es superior a la FBC
realizada con O2 solamente, en trminos de
prevenir el deterioro del intercambio gaseoso durante la prueba y una mejor tolerancia
hemodinmica. La mascarilla facial se convirti as en la interfase de eleccin para la aplicacin de VMNI durante la FBC.
Da Conceiao et al.(36) investigaron 10
pacientes con EPOC y neumona que ingresaron en UCI por fallo respiratorio hipercpnico (PaO2 53 13 mmHg, PaCO2 67 11
mmHg), en los que fue necesario realizar FBC
con BAL. Los criterios de inclusin fueron tener
una PaO2 < 70 mmHg a pesar de recibir O2
con gafas nasales a 3 lpm y una PaCO2 > 50

mmHg. Los pacientes deban mostrar tolerancia a una prueba de VMNI previa a la FBC.
Durante la FBC con VMNI + O2, la saturacin
arterial pas de 91 4,7% a 97 1,7%. La
VMNI se realiz aplicando una presin de
soporte de 16 cmH2O, sin PEEP y con una FiO2
de 0,7, utilizando una mascarilla facial. Los
autores concluyeron que es posible realizar
FBC con VMNI tambin en pacientes con EPOC
con hipoxemia e hipoventilacin alveolar, con
buena tolerancia por parte del paciente y sin
evidenciar deterioro gasomtrico.
Un giro diferente fue dado por Maitre et
al.(37), al publicar un estudio controlado, aleatorizado, doble ciego, que evalu la eficacia de
la CPAP Boussignac acoplada a una mascarilla facial durante la FBC. Esta CPAP consiste
en un sistema abierto en el que se crea una
vlvula virtual de presin, al transformar en
presin la velocidad del gas que, procediendo
de un caudalmetro, atraviesa unos microcanalculos que generan microjets (Fig. 3). Al ser
145
Entrada del
broncoscopio
FIGURA 4. CPAP Boussignac adaptada a una mascarilla facial.
un sistema abierto, el broncoscopio puede ser

introducido a su travs, bien por va nasal o
por boca (Fig. 4). En este estudio fueron incluidos 30 pacientes con una PaO2/FiO2 < 300.
En este estudio se consider criterio de exclusin la necesidad de realizar biopsia transbronquial. Durante la FBC y 30 minutos tras
su finalizacin, la saturacin arterial de O2 fue
mayor en el grupo CPAP respecto al grupo O2
(95,7 1,9% vs. 92,6 3,1%). Una gasometra realizada 15 minutos tras la FBC mostr un incremento de la PaO2 del 10,5% en
el grupo CPAP respecto a una prdida del 15%
en el grupo control. Este efecto fue patente
tambin en los pacientes en los que se realiz
BAL, tcnica que, como sabemos, empeora
an ms la reduccin de la PaO2. Adems, cinco pacientes del grupo control presentaron
deterioro respiratorio en las 6 horas siguientes a la FBC, precisando intubacin y ventilacin mecnica, mientras que esto no ocurri
en ningn paciente del grupo CPAP. Los resultados de este estudio permiten establecer que,
en pacientes hipoxmicos, la aplicacin de
CPAP con un sistema abierto durante la realizacin de una FBC permite mejorar el intercambio gaseoso y previene la aparicin de fallo
respiratorio posterior. Adems, la CPAP Boussignac adaptada a una mascarilla facial se
muestra como un dispositivo fcil y cmodo
para realizar FBC en pacientes hipoxmicos.
Una aproximacin tambin diferente ha
sido probada recientemente por Antonelli et
146
al.(38), al describir la posibilidad de realizar FBC

con VMNI a travs del helmet, interfase utilizada en el entorno de crticos, que cubre completamente la cabeza del paciente. Los autores realizaron FBC en cuatro pacientes con
fallo respiratorio agudo y neumona, objetivando buena tolerancia del paciente y ausencia de cambios deletreos en el intercambio
gaseoso, en consonancia con los resultados
obtenidos con otras interfases. Por tanto, en
pacientes en tratamiento con VMNI a travs
de helmet, es posible realizar FBC sin discontinuar el soporte ventilatorio y sin perder eficacia.
Muy recientemente, Chiner et al.(39), en
nuestro pas, han descrito la posibilidad de realizar la FBC en pacientes que reciben VMNI por
mascarilla nasal. Se realiz FBC por va bucal
en dos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda durante la administracin de VMNI
por va nasal. La FBC se realiz a travs de una
pieza de proteccin bucal a la que se adapt
un dedo de guante por dentro del cual se introdujo el broncoscopio. El sistema acta como
una vlvula y no interfiere con las presiones
administradas durante la VMNI ni con los procedimientos broncoscpicos. Segn los autores, este procedimiento presenta ventajas
potenciales frente a la realizacin de FBC por
mascarilla facial o helmet, al independizar los
accesos para ventilacin y broncoscopia y aducen que los diferentes mtodos de realizacin
de FBC no son excluyentes sino complementarios.
En resumen, desde un punto de vista tcnico, es posible realizar FBC en pacientes en
tratamiento con VMNI, sea con presin de
soporte, con dos niveles de presin o con CPAP.
Asimismo, la interfase utilizada habitualmente en la literatura ha sido la mascarilla facial,
aunque se ha descrito la FBC a travs de helmet y por va bucal en pacientes con ventilacin nasal. No existen estudios comparativos
entre diferentes modalidades de ventilacin,
ni entre diferentes interfases utilizadas. Se abre
un campo nuevo en el mundo de la VMNI,
como tcnica de apoyo a la neumologa inva-
siva, concretamente a la FBC, permitiendo realizarla a pacientes con hipoxemia sin consecuencias deletreas sobre el intercambio gaseoso y reduciendo la necesidad de intubacin
posterior. La nica objecin a tener en cuenta
es la contraindicacin para la realizacin de
biopsia transbronquial si se est recibiendo
VMNI.
REHABILITACIN Y VMNI
En el momento actual existe suficiente evidencia para asumir que la rehabilitacin del
paciente con EPOC debe incorporar el
entrenamiento muscular y que los pacientes
que entrenan a alta intensidad (80% de la
intensidad mxima) consiguen mejores beneficios que los que entrenan a intensidad ms
baja(40,41). Sin embargo, es lgico pensar que
muchos pacientes con EPOC avanzada y disnea de esfuerzo no podrn desarrollar ejercicios con la duracin y la intensidad suficiente
para alcanzar los objetivos perseguidos. En los
ltimos aos se ha incoporado la VMNI a los
programas de entrenamiento, como una estrategia encaminada a aumentar la capacidad de
esfuerzo del paciente y entrenar a mayor intensidad. Esta medida no farmacolgica se ha
mostrado til en los pacientes con EPOC y
constituye una lnea de investigacin de mxima actualidad. Los estudios publicados son
escasos y fundamentalmente se han basado
en la aplicacin de presin de soporte (PSV) o
ventilacin asistida proporcional (VAP) durante el ejercicio. Se han utilizado respiradores
porttiles similares a los de uso domiciliario,
y la interfases empleadas han sido mascarillas
nasales o faciales(42-44).
Sabemos que la presin de soporte aplicada durante el ejercicio proporciona los mismos beneficios que cuando se aplica a pacientes en reposo reduciendo el trabajo respiratorio
y la actividad de los msculos respiratorios, lo
que indica reposo muscular. Maltais et al.(45)
demostraron que la aplicacin de una presin
de soporte de 11 cmH2O a travs de una pieza bucal, a 7 pacientes con EPOC que desarrollaron un ejercicio en cicloergmetro, incre-
ment el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto. Adems, el producto presin-tiempo del diafragma (reflejo del
consumo de O2) se redujo un 55% respecto al
control. Kyroussis et al.(46), esta vez utilizando mascarilla facial y PSV durante un ejercicio
en cinta rodante, comprobaron un incremento del tiempo de ejercicio (6,8 2,2 vs. 13,2
3,8 min) y una reduccin del 56% del producto presin-tiempo del diafragma. Polkey et
al.(47), en un estudio similar objetivaron, adems del incremento del tiempo de ejercicio,
una reduccin del lactato srico al final del ejercicio. Estos datos permiten establecer que los
pacientes caminan ms y con menor produccin de lactato, lo que evidencia que la PSV
descarga los msculos respiratorios y reduce
el trabajo respiratorio durante el ejercicio. La
aplicacin de VAP, una modalidad ventilatoria
donde el apoyo ventilatorio es proporcional al
esfuerzo inspiratorio del paciente, se ha mostrado igualmente eficaz a la hora de reducir la
sobrecarga de los msculos respiratorios(48,49).
Algunos estudios han comparado el efecto de diferentes tipos de soporte ventilatorio
sobre el ejercicio. Keilty et al.(50) estudiaron a
8 pacientes EPOC durante un ejercicio en tapiz,
realizado de forma aleatoria con CPAP a 6
cmH2O, O2 a 2 lpm o PSV 12-15 cmH2O por
mascarilla facial. Slo el grupo tratado con PSV
mostr un incremento significativo en la distancia media recorrida (188 215 vs. 336
282 m), es decir, un aumento del 62% respecto
al basal.
Estos estudios fisiolgicos junto a otros,
aun basndose en metodologas muy diferentes, han evidenciado que la VMNI incrementa la capacidad de ejercicio y reduce la disnea durante el esfuerzo en pacientes con
EPOC, siendo la PSV y VAP superiores a
CPAP(51-54) (Tabla 1). Sin embargo, hasta la
fecha, slo disponemos de 4 estudios controlados, aleatorizados, que hayan analizado la
eficacia de la VMNI durante la rehabilitacin
en programas a largo plazo (Tabla 2).
Hawkins et al.(55) estudiaron a 29 pacientes con EPOC (FEV1 0,78 0,2 L) durante un
147
TABLA 1. Beneficios de la ventilacin mecnica no invasiva durante el ejercicio

Ventilacin mecnica no invasiva
Beneficios
Durante el ejercicio
CPAP, PSV, PAV (PAV y PSV)
Disminucin de la carga de la musculatura respiratoria
probablemente ms efectivas
Prevencin de la compresin dinmica de la va area
que la CPAP)
Reduccin del trabajo respiratorio

Aumento del volumen corriente
Disminucin de la ventilacin minuto
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Aumento de la resistencia durante el ejercicio
Disminucin de los niveles de lactato durante el ejercicio
CPAP: presin positiva continua; PSV: ventilacin con presin de soporte; PAV: ventilacin asistida proporcional.
programa supervisado de entrenamiento en

cicloergmetro de 6 semanas de duracin.
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir durante las sesiones VAP mediante mascarilla facial. El estudio no fue ciego y el grupo control no recibi VAP sham. Solo pudieron
analizar los resultados de 19 pacientes (10 con
VAP, 9 controles). Tras las 6 semanas, el grupo que realiz el entrenamiento con VAP mostr un incremento del 15,2% en la capacidad
de ejercicio, menor produccin de lactato srico, menor frecuencia respiratoria y cardiaca y
menor ventilacin minuto para un mismo nivel
de esfuerzo, respecto al grupo control. Por tanto, para estos autores, VAP permite a los pacientes con EPOC grave realizar programas de
entrenamiento de mayor intensidad, mejorando su capacidad de ejercicio y resistencia.
Bianchi et al.(56) estudiaron a 33 pacientes con EPOC durante un programa de entrenamiento en cicloergmetro de 6 semanas de
duracin. Fueron aleatorizados a recibir VAP
por mascarilla nasal (13 pacientes) o macarilla facial (5 pacientes), y 15 pacientes constituyeron el grupo control. Slo pudieron terminar el estudio 19 pacientes, 9 del grupo VAP.
Ambos grupos experimentaron un aumento
de la capacidad de ejercicio con incremento
de la distancia recorrida y reduccin de la dis-
148
nea en esfuerzo, sin que hubiera diferencias

significativas entre ambos grupos. Sin embargo, el escaso nmero de pacientes incluidos y
el alto porcentaje de pacientes que no toleraron la VAP (28% en el grupo experimental)
facilitan que los resultados obtenidos sean poco
crebles.
Johnson et al.(57) estudiaron a 39 pacientes
con EPOC (FEV1 medio del 33,5%) durante un
programa de entrenamiento en tapiz rodante
de 6 semanas de duracin. Fueron aleatorizados en tres brazos: un grupo recibi aire a 10
lpm, otro grupo recibi heliox (78% helio, 21%
O2) a 10 lpm y un tercer grupo recibi soporte ventilatorio con BiPAP (IPAP 8-12 cm2O,
EPAP2 cmH2O). Un total de 32 pacientes completaron el programa. Al finalizar el estudio,
todos los pacientes mostraron una mejora en
la capacidad de ejercicio y en la intensidad del
mismo. Los pacientes tratados con BiPAP mostraron un incremento del tiempo de ejercicio
pero no hubo diferencias en la intensidad de
esfuerzo alcanzada, haciendo difcil extraer
conclusiones vlidas sobre la utilidad de la
VMNI en el entrenamiento de los pacientes
con EPOC.
Muy recientemente, Vant Hull et al.(58) han
publicado un estudio que intenta mejorar metodolgicamente a los anteriores. Se trata de un
TABLA 2. Ensayos clnicos aleatorios de ventilacin mecnica no invasiva aplicada

durante la rehabilitacin pulmonar
Autores
Entrenamiento aire ambiental
Entrenamiento con VMNI (VAP)
n=9
n = 10
0,78 0,18
0,78 0,22
28 7
26 7
Hawkins et al.(55)
FEV1 (L)
% predicho
Efectos del entrenamiento
Trabajo max (W)
Duracin del ejercicio (min)
Pico mximo lactato
Autores
Antes
Despus
Antes
Despus
44 12
57 13
46 11
52 10
6,9
13
8,7
17,2
3,0 1,1
2,9 0,83
2,84 0,54
3,0 1,1
Entrenamiento aire ambiental
Entrenamiento con VMNI (VAP)
n = 15
n = 18
1,18 0,39
1,43 0,57
% predicho
40 12
48 19
PIM (cmH2O)
72 23
83 26
Bianchi et al.
(56)
FEV1(L)
Efectos del entrenamiento
Antes
Despus
Antes
Despus
Trabajo max (W)
81 25
Cambio medio
88 25
Cambio medio
Distancia 6 min (m)
439 77
Cambio medio
490 74
Cambio medio
= 14
= 20
= 47
Autores
= 16
Entrenamiento
aire ambiental
Entrenamiento
con heliox
n = 13
n =11
Johnson et al.(57)
Ventilacin no
invasiva (BiPAP)
n = 15
4,1 1,8
FEV1
% predicho
30,7 11,3
34,1 12,8
31,6 9,3
69,2 9
70,3 6,0
72,0 10
PaO2p (mmHg)
Efectos del
entrenamiento
Antes
Despus
Antes
Despus
Duracin del
ejercicio (min)
12,3 5,2
16,0 5,8
10,6 4,7 16,6 4,0
7,9 3,5 14,2 5,6
Carga mx. de
trabajo (METs)
3,9 1,6
5,1 1,7
3,2 1,2
2,7 0,7
4,6 1,4
Antes
Despus
METs: 3,5-4,0 mL/O2/kg/min; PIM: presin inspiratoria mxima.
estudio controlado, aleatorizado, con observadores ciegos, que analiza el efecto de un programa de entrenamiento ambulatorio, supervisado y controlado de 8 semanas de duracin,
en pacientes con EPOC (FEV1 < 60%). Fue-
ron aleatorizados 29 pacientes a recibir PSV

de 10 cmH2O (14 pacientes) o PSV sham de
5 cmH2O (15 pacientes). Los resultados conseguidos con la PSV de 10 cmH2O fueron significativamente superiores que con PSV de 5
149
cmH2O, con incremento de la distancia recorrida, resistencia al esfuerzo y reduccin del

volumen minuto durante el ejercicio.
Todos los estudios mencionados tienen
limitaciones metodolgicas importantes. En
primer lugar, el nmero de pacientes analizados es muy pequeo. En segundo lugar, no
incorporan un grupo control con ventilacin
sham, por lo que no se puede descartar un efecto placebo en el grupo tratado con VMNI. Finalmente, la tolerancia a la VMNI ha sido un obstculo importante a la hora de realizar el
entrenamiento. Algunos pacientes pueden no
tolerar la mascarilla nasal, facial o la pieza
bucal, por claustrofobia o disconfort. Las fugas
pueden llegar a ser un problema importante
cuando se aplica VMNI durante el ejercicio. La
necesidad de un respirador exige la realizacin
de ejercicios estacionarios, debiendo tener la
tubuladura la suficiente maniobrabilidad para
que el paciente no se encuentre incmodo,
rgido y atado al respirador. Caminar en estas
circunstancias es problemtico, aunque el desarrollo de respiradores porttiles y ligeros, que
puedan ser llevados en una bolsa o en un carrito, permitirn mejorar estos aspectos(59-61).
Dadas estas dificultades tcnicas para recibir VMNI durante el ejercicio, una aproximacin diferente ha sido la de proporcionar al
paciente ventilacin no invasiva nocturna o
diurna mientras dura el programa de entrenamiento. El paciente obtendra los beneficios
conocidos de la ventilacin no invasiva, le permitira recuperarse mejor del esfuerzo fsico,
prevenir la fatiga muscular y optimizar la ventilacin nocturna y el intercambio de gases.
En este sentido, Garrod et al.(62) estudiaron a
45 pacientes con EPOC (FEV1, 0,92 0,28 L)
incluidos en un programa de rehabilitacin de
12 semanas de duracin. 19 pacientes fueron
aleatorizados a realizar el programa de entrenamiento y recibir VMNI con BiPAP (IPAP 16
cmH2O, EPAP 4 cmH2O), mientras que 16
pacientes slo realizaron el programa de entrenamiento. El uso medio de la BiPAP fue slo
de 2,08 horas al da, con un 47% de los pacientes usndola durante ms de 3 horas al da.
150
Hubo dos pacientes que no toleraron la BiPAP.

Tras 12 semanas de tratamiento, el grupo tratado con BiPAP mostr mayor PaO2, mejores
presiones musculares inspiratorias y mayor
distancia recorrida (de 169 a 269 m), respecto al grupo control. Los resultados fueron significativos a partir de las 4 semanas de tratamiento. Estos resultados abren una nueva
puerta al uso de la VMNI en el campo de la
rehabilitacin respiratoria. Aunque estos resultados son prometedores, es necesario perfilar
an cul es el papel de la VMNI en los programas de rehabilitacin.
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153
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL
PACIENTE EN VENTILACIN MECNICA
Eva Farrero Muoz
RESUMEN
La implantacin de un programa de ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) requiere
una infraestructura con recursos tanto humanos como materiales para garantizar la continuidad asistencial necesaria para la eficacia
a largo plazo del tratamiento en el entorno
domiciliario.
En los recursos humanos se requiere de un
equipo multidisciplinar especializado en el
manejo de este tratamiento con capacidad de
asistencia domiciliaria para poder coordinar y
atender al paciente a lo largo de todo el proceso asistencial, desde el inicio y adaptacin
del tratamiento en el medio hospitalario hasta el seguimiento a largo plazo tanto en el
domicilio como a nivel ambulatorio. En este
proceso, los cuidados domiciliarios juegan un
papel fundamental y son imprescindibles para
dar respuesta a todas y cada una de las necesidades asistenciales de los pacientes y su familia o cuidadores, minimizando los riesgos del
tratamiento en el mbito domiciliario sea cual
sea la complejidad del mismo.
A lo largo de este captulo se han expuesto
los objetivos de la atencin en domicilio, resumindose los diferentes modelos de atencin
a los pacientes con VMD desarrollados en los
distintos pases y profundizando en los diferentes aspectos de la organizacin, tipo de atencin y descripcin de los cuidados domiciliarios que se llevan a cabo concretamente en
nuestro centro en el que el programa de ventilacin domiciliaria se inici en el ao 1988(1).
INTRODUCCIN
La VMD es una terapia que puede conllevar una elevada complejidad tcnica segn
sea la patologa de base por la que se indica

el tratamiento y el grado de dependencia del
ventilador. As, el abanico de pacientes en tratamiento con VMD puede ser muy amplio(2),
desde los pacientes con una patologa de base
crnica y estable en el tiempo, como la cifoescoliosis que realizan la ventilacin de forma no invasiva y slo nocturna, hasta los
pacientes con patologas rpidamente progresivas y muy discapacitantes, como la distrofia muscular de Duchenne en situacin de
tetraparesia, dependientes para todas las actividades bsicas de la vida diaria, y que requieren la ventilacin continua va traqueal como
soporte vital. Sea cual sea la complejidad del
tratamiento ste, como su propio nombre
indica, siempre se aplica con el objetivo de
trasladar al paciente a su domicilio, aunque
debemos asegurar las condiciones necesarias
para que esto sea posible. Para garantizar la
eficacia del tratamiento en el entorno domiciliario es necesario disponer de una infraestructura con capacidad y recursos, tanto tcnicos como humanos como para dar
respuesta a las necesidades de estos pacientes tras el alta hospitalaria. En esta estructura asistencial deberan implicarse, adems de
la familia y/o cuidadores, el equipo mdico
especializado en el manejo de la ventilacin
con capacidad de atencin domiciliaria(3-5), la
empresa suministradora del equipo de ventilacin y otros profesionales sanitarios, como
la atencin primaria.
Aunque la complejidad de la red asistencial habitualmente, es proporcional a la severidad de los pacientes, en todos los casos los
cuidados domiciliarios juegan un papel crucial
en el xito a largo plazo de la VMD.
155
E. FARRERO MUOZ
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS

DOMICILIARIOS EN LA VMD
Los objetivos fundamentales de la asistencia a domicilio en los pacientes con VMD
podran resumirse bsicamente en dos conceptos: eficacia y seguridad. No se trata de trasladar todos los medios hospitalarios al domicilio, transformar el domicilio en una unidad
de cuidados intensivos, sino de suministrar
todos los recursos, tanto sanitarios como tcnicos, para que el tratamiento pueda realizarse en el entorno domiciliario de la forma ms
sencilla disponible (adaptada al domicilio) pero
que garantice la eficacia del tratamiento con
la mxima seguridad posible. As, los objetivos concretos seran: facilitar la realizacin de
este tratamiento en el mbito domiciliario,
minimizar al mximo los riesgos derivados de
la ventilacin mecnica y la situacin clnica
del paciente, preparar los mecanismos necesarios para atender al paciente en caso de presentarse una urgencia, mantener la eficacia
y los beneficios de la ventilacin mecnica y,
finalmente, mejorar la calidad de vida y la
supervivencia. Para cumplir estos objetivos, en
ocasiones se requiere una compleja red asistencial en la que los cuidados domiciliarios son
una pieza clave pero no la nica lo fundamental
es garantizar la continuidad asistencial tras
el alta hospitalaria. No hay que olvidar que la
implementacin de la VMD requiere tambin
de un soporte tcnico que garantice el suministro domiciliario de todo el utillaje necesario y que ser tambin el responsable de la
supervisin y reparacin de los equipos as
como de la reposicin peridica del material
accesorio.
Los objetivos especficos y la intensidad de
los cuidados domiciliarios variarn en funcin
del tipo de paciente. En los pacientes con ventilacin no invasiva va nasal y exclusivamente nocturna, la supervisin domiciliaria puede
ser necesaria slo durante las primeras semanas de tratamiento para asegurar la correcta
aplicacin del mismo en el domicilio y detectar los problemas iniciales (adaptacin a la ventilacin, efectos secundarios, etc.). Con la
156
correccin precoz de estos problemas se facilitar el cumplimiento, evitaremos abandonos

y se garantizar la eficacia a largo plazo de la
ventilacin mecnica. En el caso de los pacientes con ventilacin invasiva va traqueal continua, la atencin domiciliaria por parte del
equipo especializado en ventilacin se hace
imprescindible, tanto para el apoyo inicial del
paciente/familia en el manejo domiciliario del
tratamiento, como para minimizar los riesgos
de ste y facilitar la permanencia en el domicilio de estos pacientes(6).
PROGRAMAS DE CUIDADOS
DOMICILIARIOS
No existe un patrn estndar de cuidados
o atencin domiciliaria a los pacientes en tratamiento con VMD sino que los modelos y
organizacin que se han desarrollado en los
diferentes pases y continentes son muy variados.
Organizacin de la asistencia mdica
La situacin en Europa es muy diversa y la
organizacin y calidad de la asistencia domiciliaria difieren notablemente entre los distintos pases(7) y no en todos los pases est disponible(8). Generalmente la supervisin
domiciliaria se lleva a cabo por un mdico o una
enfermera y, ocasionalmente, por un tcnico(7).
En la organizacin de la atencin domiciliaria especializada existen dos modelos bsicos: el manejo asumido directamente por el
mismo equipo hospitalario que prescribe el
tratamiento (como ocurre habitualmente en
Espaa) y el manejo a cargo de compaas
externas, opcin que en los ltimos aos est
aumentando cada vez ms(9). En este ltimo
caso puede tratarse de organizaciones sin nimo lucrativo o bien compaas privadas aunque su actividad generalmente est regulada
por la autoridad sanitaria correspondiente(8).
Uno de los ejemplos con ms experiencia de
organizaciones no lucrativas es el caso de Francia con ANTADIR (Association Nationale pour
le Traitement a Domicile de l'Insuffisance Respiratoire Chronique), que mantiene un registro
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIN MECNICA
de los pacientes, es responsable del suministro y revisin de los equipos as como de la

supervisin mdica domiciliaria a cargo de
mdicos y fisioterapeutas respiratorios especializados(10).
En Estados Unidos, aunque hace unos aos
se publicaron los resultados de una conferencia de consenso(5), no existe, realmente, una
unanimidad de criterios ni una poltica nacional de salud pblica que garantice la provisin
de la VMD. As, con frecuencia el acceso a este
tratamiento depende del tipo de seguro mdico del que dispone el paciente o de su capacidad de financiacin propia(11).
Provisin y vigilancia de los recursos
tcnicos
Respecto a la provisin del utillaje tcnico
(ventiladores, mscaras comerciales y otros
accesorios, humidificador, aspirador de secreciones, etc.), en la gran mayora de pases se
suministra a travs de compaas externas privadas con diferentes sistemas de financiacin
a cargo de la autoridad sanitaria correspondiente. En nuestro pas la provisin del equipamiento para la VMD viene regulada por
rdenes del Ministerio de Sanidad y Consumo(12,13), con actualizaciones peridicas que
fijan las tarifas mximas en la prestacin de
los servicios concertados de asistencia con entidades pblicas y privadas en el mbito del Instituto Nacional de Salud.
Sin embargo, no existe una normativa
estandarizada en lo que respecta al tipo especfico de supervisin y calidad del control de
los equipos domiciliarios que deben realizar
las compaas suministradoras, por lo que tambin en este aspecto existe una amplia variabilidad entre los distintos pases europeos como
demuestra una encuesta reciente(14). Los datos
ms significativos que pone de manifiesto esta
encuesta son: la escasa interaccin entre los
centros prescriptores y la empresa suministradora (slo el 61% de los centros son informados de los incidentes significativos detectados), la escasa participacin activa de los
centros en los aspectos relacionados con el
control de calidad de los equipos (slo en el

56% de los casos) y el escaso conocimiento
de los centros acerca de los sistemas de vigilancia (slo el 23% de los centros los conocen). Quiz el anlisis detallado de los datos
de esta encuesta a nivel europeo sirvan de base
para establecer un consenso en las recomendaciones del control de calidad de los ventiladores en el tratamiento con VMD, as como
homogeneizar los patrones de uso de la ventilacin(15).
No hay que olvidar que el control y la
supervisin peridica de los equipos domiciliarios es tambin un aspecto a tener en cuenta en el xito del tratamiento domiciliario a largo plazo, ya que pueden producirse fallos
tcnicos que disminuyan la eficacia del tratamiento. Un estudio reciente llevado a cabo en
nuestro centro revel que en un nmero considerable de pacientes los parmetros prescritos por el equipo mdico no coinciden con
los suministrados por el ventilador del paciente en su domicilio(16). En este sentido, quiz en
un futuro no lejano, la aplicacin de las nuevas tecnologas de la comunicacin, como la
telemetra(17), puedan mejorar el control domiciliario de los parmetros y eficacia de la ventilacin as como la comunicacin entre pacientes-empresa suministradora y equipo mdico
hospitalario.
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN NUESTRO
CENTRO: PLANIFICACIN DEL ALTA A
DOMICILIO DEL PACIENTE EN VMD
El desarrollo de un programa de VMD
requiere de una infraestructura capaz de evaluar, planificar y coordinar todo el proceso desde la indicacin e inicio del tratamiento en el
mbito hospitalario hasta el seguimiento posterior en el entorno domiciliario, asegurando
en todo momento y a lo largo de todo el proceso la continuidad asistencial.
En nuestro centro, la continuidad asistencial queda garantizada por el equipo multidisciplinar (neumlogos, fisioterapeuta respiratoria y enfermera) especializado en la VMD. El
mismo equipo especializado (UFIS-Respirato-
157
E. FARRERO MUOZ
ria) dependiente del Servicio de Neumologa

es el que realiza el inicio del tratamiento en
planta de hospitalizacin, asume directamente la asistencia domiciliaria y realiza el seguimiento ambulatorio en consulta monogrfica de todos los pacientes con VMD(18).
El primer aspecto importante para transferir con xito al paciente en VMD a su domicilio es realizar una cuidadosa y adecuada planificacin del alta hospitalaria(19). En la tabla 1
se muestran los aspectos bsicos de nuestro
programa.
Valoracin del paciente al alta
En esta valoracin debemos considerar:
La enfermedad de base que motiva la indicacin de VMD considerando la evolucin
de la misma. Es necesario valorar si se trata de una enfermedad progresiva y discapacitante as como la rapidez de progresin de la misma para poder evaluar
el grado de dependencia (tanto de terceras personas para las actividades bsicas
de la vida diaria, como del ventilador)
actual y en un futuro inmediato del paciente. La evaluacin conjunta de la enfermedad de base y del soporte familiar o de
otros cuidadores nos ayudar a decidir el
lugar idneo al que transferir al paciente.
En ocasiones no es factible el traslado a
domicilio y debemos plantearnos el alta
a otro recurso socio-sanitario que se adecue a las necesidades del paciente (centro de convalecencia, residencia asistida, etc.).
La situacin clnica del paciente. Cuando
se plantea el alta a domicilio el paciente
debe estar en una situacin clnica estable,
entendiendo sta como aquella en la que
el nico motivo por el que el paciente permanece hospitalizado es la necesidad de
ventilacin mecnica.
La valoracin de la eficacia de la ventilacin. En el momento de decidir el alta
debemos estar seguros de que se ha comprobado la eficacia de la ventilacin tanto diurna como nocturna en situacin esta-
158
TABLA 1. Aspectos bsicos del programa

de atencin domiciliaria
Planificacin del alta
Educacin paciente-cuidadores
Valoracin de la situacin clnica y enfermedad de base
Evaluacin de los requerimientos tcnicos en
domicilio
Anlisis de las necesidades asistenciales en
domicilio
Atencin post alta hospitalaria
Cuidados domiciliarios
Seguimiento ambulatorio en consulta monogrfica
Revisiones peridicas de la ventilacin
Acceso fcil-directo al equipo especializado
Conexin con otros recursos asistenciales
ble y, por tanto, que los parmetros de ventilacin en ese momento pueden considerarse como los definitivos, es decir los que
se mantendrn en el tratamiento domiciliario.
Educacin del paciente-cuidadores
Una vez iniciado el tratamiento en el medio
hospitalario y cuando se plantea el traslado al
domicilio, el paciente y su familia tienen que
adaptarse a la nueva situacin para lo que
deben adquirir una serie de conocimientos tericos y prcticos. La educacin y entrenamiento
en todos los aspectos de la ventilacin siempre se llevar a cabo tanto con el paciente
como con la familia-cuidadores ya que no
debemos olvidar el importante papel que estos
juegan en el manejo de la VMD(20). En ocasiones la ausencia de familia o cuidadores o la falta de motivacin de stos dificulta o incluso
hace inviable el traslado a domicilio.
El desarrollo del programa de entrenamiento se ha de individualizar segn el nivel
de comprensin y progresin en la adquisicin
de habilidades por parte del paciente y su fami-
VENTILADOR
- Puesta en marcha
- Conexiones
- Parmetros
- Alarmas
- Higiene
M. NASAL
- Colocacin y ajuste
- Prevencin lesiones
- Higiene
EDUCACIN
TRQUEA
- Higiene traqueostoma
- Camisa interna
- Baln
- Vlvula fonatoria
ACCESORIOS
- Manejo aspirador
- Tcnicas de aspiracin
- Conexin humidificador
- Batera externa
- Amb
FIGURA 1. Esquema del proceso de educacin al paciente y familia o cuidadores.
lia. Lo ideal es realizar un entrenamiento progresivo en varias fases(21), explicando conceptos tericos acompaados de demostracin
prctica en sesiones de unos 30 minutos(22).
Un aspecto importante en la educacin es que
el paciente conozca el motivo de la indicacin
de la ventilacin y los objetivos del tratamiento,
lo que facilitar el cumplimiento y realizacin
correcta del mismo.
En nuestro centro habitualmente, la labor
de entrenamiento y educacin la realiza la fisoterapeuta del equipo especializado en la VMD
y antes del alta se revisa (check-list) que se
ha realizado instruccin en todos los aspectos
necesarios. Asimismo, se comprueba que el
paciente, familia y/o cuidadores han adquirido todas las habilidades requeridas para el
correcto manejo de la VMD. Por ltimo, los
pacientes deben disponer de informacin, que
en nuestro centro se suministra por escrito,
respecto a las caractersticas del tratamiento
(modelo de ventilador, acceso a la va area
y parmetros de ventilacin), equipo mdico
responsable de la ventilacin y empresa suministradora del material domiciliario as como
la manera de ponerse en contacto con cualquiera de ellos en caso necesario.

En la fig. 1 se muestran los aspectos bsicos en el programa de educacin que a continuacin se irn detallando.
Equipo de ventilacin
Como ya se ha comentado, en todos los
casos se explica al paciente y familia o cuidadores el motivo de indicacin del tratamiento
y objetivos del mismo, con indicaciones del
cumplimiento horario que precisa. Asimismo
se indican los aspectos bsicos del tipo de aparato que precisa y, en funcin del tipo de patologa y dependencia del ventilador, se profundiza en los aspectos referentes a cada uno de
los parmetros de ventilacin.
La educacin referente al equipo de ventilacin puede tener una complejidad variable
en funcin del tipo de aparato que requiere el
paciente y el objetivo del tratamiento. As, en
la ventilacin no invasiva nocturna con aparato de bipresin (bipap), el manejo es sencillo y la educacin generalmente se limita a 3
aspectos fundamentales:
159
E. FARRERO MUOZ
1. Puesta en marcha y paro del aparato.

2. Conexiones (tubuladura, mscara y cable
de conexin a la red elctrica).
3. Aspectos relacionados con la higiene del
dispositivo y accesorios (tubuladura, cambio de filtros, etc.).
En el caso de la ventilacin invasiva va traqueal, tanto si los pacientes la realizan continua o espordica (nocturna y algunas horas
durante el da), se profundiza ms en la educacin que, adems de los 3 aspectos bsicos mencionados previamente, incluye otros
relacionados con el tipo especfico de ventilador. En nuestro centro, en estos pacientes
siempre se prescribe ventilador volumtrico
que disponga de alarmas, batera interna incorporada, adems de posibilidad de conexin a
batera externa accesoria y circuito con vlvula espiratoria. El paciente y la familia deben
conocer y comprender el funcionamiento del
ventilador con todos los aspectos mencionados as como el sentido y relevancia de las alarmas, adems de los datos referentes al significado de cada uno de los parmetros de
ventilacin prescritos.
Por norma general, ni en la ventilacin no
invasiva ni en la invasiva se indica al paciente cmo modificar los parmetros de ventilacin ya que ello puede conducir a que el
paciente realice cambios continuos y/o errneos que pueden dificultar la eficacia del tratamiento.
Acceso a la va area
En el caso de la ventilacin no invasiva, la
educacin es generalmente sencilla, limitndose a los siguientes aspectos:
1. Colocacin correcta de la mscara nasal y
del arns.
2. Prevencin y manejo de las lesiones cutneas (lceras por presin) a nivel nasal.
3. Normas de higiene.
Sin embargo, en el caso de la ventilacin
invasiva va traqueal, la educacin suele ser
muy compleja(23,24) y comprende mltiples
aspectos relacionados con el manejo de la
cnula de traqueostoma. El paciente y cuida-
160
dores deben conocer el tipo de cnula, los accesorios y funcionamiento de cada uno de ellos.
Los aspectos fundamentales de la educacin
incluyen:
1. Cuidados e higiene del traqueostoma.
2. Cambios y limpieza de la camisa interna
de la cnula(25). En el caso de que el paciente disponga de cnula fenestrada dispondr de doble camisa interna: no fenestrada para cuando realice la ventilacin y
fenestrada para facilitar la fonacin durante los perodos de desconexin. La instruccin en estos conceptos debe ser
exhaustiva y debemos estar seguros de que
tanto el paciente como los cuidadores comprenden la diferencia y objetivos de cada
una de las camisas internas para garantizar la eficacia del tratamiento.
3. Manejo del baln(26) (cundo y cunto hay
que hincharlo) en el caso de que el paciente lo precise. Tambin en este punto se
debe ser exhaustivo y asegurarnos de que
se comprende el objetivo del baln.
4. Vlvula fonatoria si la precisa(27,28).
Adems se debe informar de las posibles
complicaciones relacionadas con la traqueostoma(29,30) (sangrado, granulomas, tapn mucoso, rotura del baln, infecciones, etc.) y la actitud a seguir en caso de que se presenten.
Accesorios a la ventilacin
En algunos casos los pacientes precisarn
accesorios al equipo de ventilacin de los que
tambin deben conocer el manejo. Los ms
frecuentes son:
Humidificador de aire caliente para minimizar la sequedad de secreciones y mucosas.
Aspirador de secreciones en los pacientes
con ventilacin va traqueal. Debe instruirse cuidadosamente al paciente (si es autnomo) o a los cuidadores, no slo en el funcionamiento y aspectos tcnicos del
aspirador, sino tambin en la tcnica de
aspiracin para garantizar que sta sea efectiva y evitar o minimizar los efectos secundarios (lesiones en la mucosa traqueal).
TABLA 2. Requerimientos tcnicos en el domicilio en la VMD

Ventilacin no invasiva
Ventilacin invasiva continua
1 ventilador
2 ventiladores
Mscara y arns
Batera externa y cable de conexin con el ventilador
Tubuladura
2 tubuladuras
Humidificador (opcional)
Humidificador de aire caliente
Mscara, arns y tubuladura de recambio
Aspirador de secreciones
Cnula traqueal de recambio
Material fungible
Amb, imprescindible en los pacientes con

ventilacin traqueal continua.
Batera externa accesoria.
Evaluacin de los requerimientos tcnicos
Otro aspecto que debemos comentar en la
planificacin del alta es el asegurar que el
paciente dispondr de todos los requerimiento tcnicos en su domicilio (Tabla 2).
En nuestro centro, en el momento de la
planificacin del alta, se solicita el ventilador
y todos los accesorios que el paciente precise a la empresa suministradora y la adaptacin definitiva de los parmetros de ventilacin, as como la educacin previa al alta ya
se realiza con el equipo con el que el paciente ser dado de alta a su domicilio. De esta forma se facilita el entrenamiento y la familiarizacin con el equipo domiciliario y tambin
se evitan posibles errores en el ajuste de los
parmetros de ventilacin que podran producirse en el momento de instalar el equipo
en domicilio.
En el caso de los pacientes con ventilacin
continua (24 horas) va traqueal, el alta se realiza con 2 equipos de ventilacin, humidificador de aire caliente, aspirador de secreciones, batera externa accesoria con el cable
de conexin al ventilador y amb.
Todos los pacientes deberan disponer de
acceso a la va area y circuito de ventilacin
o tubuladura de recambio. En el caso de los
pacientes con ventilacin traqueal, en nuestro
centro, es el propio hospital el que suministra
las cnulas traqueales de recambio ya que con

frecuencia se trata de cnulas con unas caractersticas especficas poco comunes. Estos
pacientes precisan, adems, de una serie de
material fungible (sondas de aspiracin, intercambiadores de calor-humedad, filtros bacterianos, etc.), que en algunos casos suministra la misma empresa responsable del
ventilador, en otros, el centro de atencin primaria y en otros, el propio hospital.
Valoracin de necesidades
complementarias
El ltimo aspecto que consideraremos en
la planificacin del alta son las necesidades
asistenciales que pueda precisar el paciente
para hacer viable el traslado a domicilio, como
la fisioterapia domiciliaria o la ayuda domiciliaria para aspectos concretos (transferencias,
aseo personal, labores del hogar, etc.).
El equipo de UFIS-respiratoria conjuntamente con la trabajadora social valoran estas
necesidades y se tramita el recurso necesario.
Adems, en los pacientes con gran discapacidad y ventilacin continua, es importante analizar las caractersticas del domicilio(31)
ya que en ocasiones esto puede determinar la
eleccin del tipo de ventilador (por ejemplo
elegir un equipo de menor tamao para facilitar la adaptacin de ste a la silla de ruedas).
Por otra parte, estos datos son tambin tiles
para poder indicar al paciente modificaciones
sencillas del domicilio que facilitarn la adherencia al tratamiento, as como la accesibili-
161
E. FARRERO MUOZ
dad del paciente. Con todo ello hay que intentar preservar, tanto como sea posible, la comodidad y calidad de vida del paciente y familia o cuidadores.
VISITAS DOMICILIARIAS
La atencin tras el alta a domicilio se plantear a dos niveles de actuacin, por una parte, a nivel sanitario que incluir tanto los cuidados domiciliarios como los controles
peridicos en el hospital y, en segundo lugar,
a nivel tcnico por la empresa suministradora
de los aparatos de ventilacin mecnica. Como
ya se ha comentado, generalmente en nuestro medio y concretamente en nuestro centro,
el equipo que ha indicado e iniciado la ventilacin mecnica durante el ingreso hospitalario es el mismo encargado del seguimiento
posterior en el domicilio.
Visita domiciliaria inicial
La intensidad y la complejidad de actuacin en la atencin domiciliaria dependern
de las caractersticas de cada uno de los pacientes ya que las necesidades son muy distintas
en funcin del tipo de ventilacin aunque, en
general, podemos establecer una serie de puntos bsicos para seguir una revisin estructurada que se resumen en la tabla 3.
En la ventilacin no invasiva
Generalmente se trata de pacientes con
estabilidad clnica, autnomos para las actividades de la vida diaria y con soporte ventilatorio nicamente nocturno. En estos casos la
primera visita domiciliara se realiza en un plazo de una-dos semanas tras el alta. Los objetivos fundamentales son:
1. Comprobar en el entorno domiciliario que
el paciente realiza correctamente el tratamiento, es decir, que ha incorporado y aplica correctamente el aprendizaje realizado en el hospital. De este modo se evitarn
errores que, en caso de perpetuarse, podran conducir a la ineficacia del tratamiento. Muchas veces, cuestiones que en el hospital se dan por conocidas, representan un
162
problema cuando los pacientes o sus cuidadores las han de afrontar en el domicilio.
2. Detectar precozmente efectos secundarios,
lesiones cutneas, sequedad de mucosas,
etc., que generalmente se resuelven con
facilidad con algunos consejos y modificaciones sencillas (cambio de modelo de
mscara nasal, medidas de proteccin cutnea, incorporacin de humidificador, etc.).
En caso contrario, estos problemas, leves
al inicio, pueden convertirse en severos y
conducir al no cumplimiento.
3. Conocer el entorno especfico del paciente (domiciliario y familiar), observando
aspectos y caractersticas que no se detectan en un ingreso en el mbito hospitalario. Con ello podremos disear estrategias
concretas para este paciente que facilitan
el cumplimiento y la eficacia del tratamiento a largo plazo.
En la ventilacin invasiva
En los pacientes que requieren soporte ventilatorio continuado, realizan la ventilacin
mecnica a travs de una traqueostoma y
padecen enfermedades evolutivas, debe adecuarse un programa de cuidados domiciliarios
mucho ms complejo, imprescindible para asegurar la continuidad del tratamiento de forma
segura en el domicilio.
Sin embargo, en estos casos, tanto los
pacientes como sus familiares han de ser conscientes de que las condiciones de una UCI o
de una planta de hospitalizacin especializada no pueden ser las mismas que las que
encontraremos en el domicilio y que la eliminacin de todos los riesgos es imposible.
Para intentar minimizar al mximo estos riesgos, es muy importante, como hemos dicho
anteriormente que, antes del alta, se haya
seguido un plan de educacin correcto que,
junto con la visita domiciliaria, permita a los
pacientes/cuidadores saber responder ante
la aparicin de algn problema(32,33).
En estos casos, en nuestro centro, la primera visita domiciliaria se realiza a las 24 horas
TABLA 3. Monitorizacin en las visitas domiciliarias

1. Valoracin de sntomas clnicos y problemas derivados de la VMD
2. Determinacin de la SaO2 (pulsioximetra) basal y con la ventilacin
3. Verificacin ventilador
Instalacin
Funcionamiento
Accesorios: conexiones, tubuladuras
4. Verificacin de las mscaras nasales, arns, cnulas de traqueostomia
5. Verificacin utilizacin de los equipos accesorios:
Humidificadores
Aspirador de secreciones
Amb
6. Comprobar el aprendizaje del ventilador y equipos accesorios por parte de cuidadores y/o familiares
y solucionar dudas que pudiera haber
7. En los pacientes portadores de traqueostoma
Cuidado cnulas
Tcnica de aspiracin de secreciones
Actitud ante la aparicin de problemas
Utilizacin del amb
8. Repasar informacin disponible: telfonos de contacto si emergencias, plan de visitas, etc.
del alta o incluso, en algunos casos de elevada complejidad tcnica, acompaando al alta
para evitar posibles problemas durante el traslado al domicilio. Los objetivos bsicos de esta
visita inicial son:
1. La seguridad en las primeras horas-das
tras el alta generalmente existe un clima
de ansiedad y desconfianza(34), de manera
que, en caso de aparecer alguna complicacin inicial (aunque sea nimia, como la
desconexin de algn cable), puede poner
en peligro la viabilidad de la permanencia
en domicilio e incluso la vida del paciente. El acompaar al paciente y cuidadores
en estas circunstancias, solucionando los
problemas y proporcionando toda la informacin necesaria, ayuda a establecer seguridad y crear confianza en el entorno. Se
trata de que el paciente y los cuidadores
sean conscientes de que han adquirido
todas las habilidades y de que disponen de
los medios necesarios para realizar el tratamiento en el domicilio.

2. Asegurarnos de que todos los aspectos tcnicos: instalacin y conexin de los diferentes equipos, se resuelven correctamente
en el domicilio. Para ellos en nuestro centro, siempre que es posible, esta vista inicial se realiza conjuntamente con la
empresa suministradora responsable de
los equipos de los que dispone el paciente.
Visitas domiciliarias posteriores
Posteriormente y en funcin de las caractersticas y la evolucin se mantendrn las visitas domiciliarias con diferente periodicidad y
podrn ser tanto programadas como en respuesta a la demanda del paciente. En los
pacientes con ventilacin no invasiva, generalmente con la primera visita y un seguimiento posterior mediante llamadas telef-
163
E. FARRERO MUOZ
nicas y visitas en consultas externas es suficiente para el correcto desarrollo de la VMD.

En los pacientes con ventilacin continua
va traqueal generalmente se realiza una segunda visita a los 7-15 das tras el alta, que tendra los objetivos muy similares a los ya comentados en la visita inicial de los pacientes con
ventilacin no invasiva y en la que se revisan
los puntos reseados en la tabla 3 para valorar la eficacia inicial del tratamiento en domicilio. Posteriormente las vistas suelen establecerse en respuesta a la demanda de los
cuidadores o ante la deteccin de problemas
o mala evolucin en los controles ambulatorios.
Conexin con otros recursos de asistencia
domiciliaria
Siempre que sea posible es deseable una
conexin con los equipos de asistencia primaria de cada paciente. Para ello, una vez que
un paciente ha iniciado el programa de seguimiento de la VMD, es conveniente que estos
equipos dispongan de toda la informacin referente a la situacin clnica del paciente y a las
caractersticas de la ventilacin que sigue, as
como de la forma de contactar con el equipo
especializado en caso de presentarse algn
problema. En el caso de pacientes que viven
lejos del centro prescriptor, aparte de la conexin con el equipo de asistencia primaria, se
ha de contactar con el hospital de referencia
ms cercano al domicilio del paciente al que
pueden acudir en caso de agudizacin grave
ya que, aunque este centro no disponga de
equipo especializado en el manejo de la VMD,
puede suministrar la atencin inicial para estabilizar al paciente y permitir el traslado posterior al centro en el que se inici de la VMD.
Para una mejor coordinacin entre el centro prescriptor y los equipos de asistencia primaria, en aquellos casos que lo requieran,
como seran los pacientes con traqueostoma
y ventilacin mecnica continua, siempre que
sean posibles las visitas domiciliarias se deberan realizar de forma conjunta por ambos
grupos. Como es lgico, cuanto mayores sean
164
las necesidades y cuidados de los pacientes

en su domicilio ser necesaria una mayor
implicacin y coordinacin con los equipos
locales. En aquellos casos en los cuales el
seguimiento domiciliario sea realizado por
equipos distintos (generalmente, empresas
privadas) de los que realizaron la prescripcin
de la VMD y encargados del control hospitalario, es muy importante el intercambio de
informacin entre ambos. Una relacin de los
sntomas del paciente, los problemas que puedan surgir con la ventilacin y el cumplimento
del tratamiento ha ser enviada peridicamente
al equipo mdico prescriptor para poder detectar precozmente problemas y establecer las
soluciones necesarias (cambios en los parmetros de ventilacin, programar visita hospitalaria, etc.)(8).
Tambin es muy importante la coordinacin cuando se plantea un tratamiento domiciliario paliativo en pacientes con VMD y situacin terminal. Las decisiones en este punto
son complicadas, tanto para el paciente, sus
familiares y el equipo mdico, ya que comportarn, en la mayora de los casos, la muerte del paciente. En estos casos resulta de gran
valor haber decidido previamente con el
paciente y sus familiares la conducta a seguir
en caso de presentarse los problemas anteriormente citados(35,36). El equipo de asistencia primaria ha de ser partcipe de las decisiones que se tomen ya que, en muchas
ocasiones, la asistencia directa durante esta
fase final de la enfermedad recaer en ellos.
Los objetivos de un tratamiento paliativo son
preservar la dignidad del paciente y minimizar la disnea, el dolor y la ansiedad, por tanto, si es necesario, se deben utilizar frmacos
ansiolticos y narcticos(37). En ocasiones no
es posible mantener este tratamiento en el
domicilio y es necesario un ingreso hospitalario para afrontar la etapa final de la enfermedad. La coordinacin entre el equipo especializado en VMD y los equipos locales
permitir detectar estas situaciones y poder
ofrecer una mejor asistencia en la etapa final
de la enfermedad.
HOSPITAL
Conexin
otros recursos
Unidad
hospitalizacin
ACCESIBILIDAD
Equipo VMD
Consulta
externa
especializada
Cuidados
domiciliarios
DOMICILIO
FIGURA 2. Esquema de continuidad asistencial en un paciente en VMD.
CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN LA VMD

Como ya se ha comentado, la continuidad
asistencial es fundamental para garantizar el
xito de la VMD y para asegurarla; adems de
los cuidados domiciliarios se requieren otros
aspectos que se comentan a continuacin.
Accesibilidad
Un aspecto bsico para que un programa
de ventilacin domiciliaria pueda realizarse
con xito, es establecer los mecanismos para
que tanto los pacientes como sus familiares
puedan acceder de forma fcil y rpida al equipo especializado responsable de la VMD. Para
que la continuidad asistencial sea posible no
basta con disponer de los recursos necesarios
(atencin domiciliaria, consulta monogrfica
especializada, unidad de hospitalizacin, etc.)
sino que adems hay que asegurar la accesibilidad al equipo especializado hospitalario
para poder dar una respuesta rpida, independientemente del circuito de actividad programada o del servicio de urgencias, a los pro-
blemas asistenciales de estos pacientes. Es

inevitable que, sobre todo al inicio del tratamiento, surjan mltiples dudas que necesitan
de una gua mdica: cambios en la ventilacin,
cuando iniciar un tratamiento antibitico, o
bien problemas derivados de la ventilacin,
lesiones cutneas, distensin abdominal, etc.
La consulta telefnica puede ayudar a resolver
estos problemas o bien decidir sobre una visita ambulatoria extra, una visita domiciliaria o
bien un ingreso hospitalario. En la fig. 2 se
muestra un esquema del sistema de continuidad asistencial en nuestro centro.
En nuestro programa de VMD, en la informacin escrita que se suministra en el momento del alta se incluye el telfono de contacto
directo con el equipo (UFIS-respiratoria) as
como el nombre de los miembros del equipo.
En un futuro es muy probable que la telemedicina tenga un papel muy importante en
el seguimiento de estos pacientes. Hoy en da
ya existen equipos de ventilacin que llevan
incorporados mecanismos de telemonitoriza-
165
E. FARRERO MUOZ
cin capaces de almacenar y transmitir datos

relacionados con los parmetros ventilatorios
tales como volumen corriente, fugas, presin
de la va area y horas de funcionamiento. Aunque en la actualidad su uso es muy limitado,
es probable que durante los prximos aos se
produzca una difusin de este tipo de monitorizacin.
Seguimiento ambulatorio
Tambin en este aspecto, la frecuencia de
visitas variar en funcin de la enfermedad de
base, la estabilidad clnica, la adaptacin a la
ventilacin mecnica, los problemas que puedan surgir y, en ocasiones, de la distancia entre
el domicilio y el centro prescriptor de la ventilacin mecnica.
Una encuesta realizada en Francia(38) revela que el 78% de los centros siguen a los
pacientes de forma ambulatoria una media de
3 visitas por ao, en las cuales aparte de la
valoracin clnica se incluan: determinacin
de gases arteriales (98% de los centros), radiografa de trax (44% de los centros) y pruebas
de funcin respiratoria (54% de los centros).
En nuestro centro realizamos la primera
visita ambulatoria al mes del inicio de la VMD.
La visita ambulatoria consistir en la evaluacin de los sntomas de hipoventilacin alveolar, la deteccin de problemas derivados de
la ventilacin mecnica (dificultad de adaptacin y tolerancia, horas de cumplimiento,
aparicin de lesiones cutneas, etc.) y la realizacin de una gasometra arterial. La siguiente visita se realizar a los 3 meses de la primera y posteriormente el calendario de visitas
ambulatorias ser variable en funcin de la
enfermedad de base y de la evolucin de cada
paciente. En pacientes con enfermedades restrictivas y estables, las visitas se podrn espaciar cada 4 6 meses, mientras que en pacientes con altas necesidades de ventilacin o
enfermedades evolutivas las visitas se realizarn con una periodicidad menor en funcin
de cada caso.
Una mencin especial requieren los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, al tra-
166
tarse de una enfermedad rpidamente progresiva en la cual los sntomas clnicos y las
necesidades de ventilacin mecnica pueden
cambiar de forma rpida e imprevisible. En
nuestro centro hemos establecido un protocolo de seguimiento con visitas cada 3 meses
y con la posibilidad de visita extra en respuesta
a la demanda del paciente(39) con un manejo
conjunto con un equipo multidisciplinar, que
incluye a los especialistas de neurologa, ORL,
diettica, logopedia y fisioterapia(40).
Otro grupo de pacientes que se debe considerar de forma individualizada son aquellos
en los cuales la evolucin de la enfermedad
conlleve un aumento de las necesidades de
ventilacin que implique la necesidad de un
cambio de ventilacin mecnica no invasiva
a invasiva y la realizacin de una traqueostoma(41,42). Ya desde el inicio del seguimiento se
ha de explicar de forma progresiva, al paciente y a sus familiares, la evolucin de la enfermedad y las necesidades que irn apareciendo as como las alternativas teraputicas de
las que disponemos, de tal manera que, en la
medida de lo posible, se puedan tomar decisiones por avanzado sobre este tema.
Revisiones peridicas de la ventilacin
Es recomendable realizar una vez al ao
una revisin de la eficacia de la ventilacin
mecnica que debera incluir la comprobacin
del estado de mscaras y el arns con realizacin de mscaras nuevas si el paciente usa
mscaras moldeadas a medida, la valoracin
de la eficacia de la ventilacin mecnica tanto diurna mediante una gasometra en el curso de la ventilacin diurna, como nocturna
mediante un registro de pulsioximetra, polisomnografa o bien la realizacin de una gasometra con ventilacin a las 6 de la maana(43).
Segn las caractersticas de cada centro, estas
revisiones se pueden hacer de forma ambulatoria, si se dispone de los equipos e infraestructura necesarios o bien mediante ingresos
hospitalarios de 1-2 das cada 1 2 aos. Independientemente de estas visitas programadas
se revalorar la eficacia de la ventilacin siem-
ALTA
VISITAS AMBULATORIAS
ATENCIN DOMICILIARIA
1 SEMANA
POST-ALTA
Sntomas
Revisin aparatos VMD
Problemas VMD
SaO2
1 MES
Sntomas
Problemas VMD
Cumplimiento
GAB
PACIENTES
ESTABLES VMD
VMD <12
HORAS/DA
PACIENTES
INESTABLES
DISCAPACITADOS
VMD CONTINUA
CONTROL
TELEFNICO
PLAN DE VISITAS
DOMICILIARIAS Y
CONEXIN CON
EQUIPOS LOCALES
3 MES
PERIODICIDAD
4-6 MESES
REVISIN ANUAL DE LA VMD

Revisin eficacia diurna y nocturna de la
ventilacin mecnica
Valoracin del funcionalismo pulmonar
FIGURA 3. Plan de seguimiento en un programa de VMD.
pre que se realice algn cambio en los parmetros ventilatorios o bien en la forma de acceso a la va area. Asimismo, una vez al ao se
realizar la determinacin del funcionalismo
pulmonar. En la fig. 3 queda esquematizado
como podra ser un programa de seguimiento de los pacientes con VMD.
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169
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

EN EL NIO
Carmen Martnez Carrasco, Isabel Barrio Gmez de Agero, Carmen Antelo Landeira
RESUMEN
Con la aplicacin de la VNI buscamos mejorar el estado funcional, la calidad de vida, la
duracin y calidad del sueo y aumentar la
supervivencia del paciente peditrico con insuficiencia ventilatoria crnica. En este paciente, la ventilacin no invasiva (VNI) es una
modalidad de asistencia ventilatoria de gran
utilidad, tanto en situaciones agudas como crnicas. En la UCI peditrica, su empleo viene
incrementndose en los ltimos aos; gracias
a la aparicin de ventiladores que disponen de
dicha modalidad de asistencia, el nmero de
pacientes que responden a dicho tratamiento es mayor y en algunas UCIs peditricas se
aplica en un porcentaje casi similar a la ventilacin invasiva, a diferencia de las UCIs de adultos en que el porcentaje de pacientes que reciben VNI est en rangos inferiores al 15% con
relacin al total de pacientes ventilados.
En los nios con patologa ventilatoria crnica secundaria a enfermedad neuromuscular, de SNC, pared torcica o pulmonar, la VNI
consigue beneficios fisiolgicos y neuropsicolgicos an no bien estudiados pero que se
reflejan en su calidad de sueo y calidad de
vida. La mejora en los equipos disponibles conseguir un mayor incremento en el nmero de
nios adaptados a esta tcnica.
INTRODUCCIN
La aplicacin de la ventilacin no invasiva al paciente peditrico est teniendo un
desarrollo similar a la de los pacientes adultos a lo largo de estos ltimos 20 aos(1,2). La
mejora en las caractersticas de las interfases
peditricas y la mayor disponibilidad de ventiladores de presin positiva adaptados a las
necesidades del nio estn incrementando

el empleo de esta modalidad de ventilacin
asistida, tanto en situaciones agudas como en
pacientes con patologa crnica(3). En el presente captulo nos limitaremos a tratar el uso
de la VNI en el nio con insuficiencia ventilatoria crnica. En Espaa no hay datos precisos sobre el uso de la VNI domiciliaria en nios.
En Europa, los datos provienen del estudio
Eurovent(4) en el que, sobre un total de 21.500
pacientes con ventilacin domiciliaria pertenecientes a 16 pases europeos, entre ellos
Espaa, se observa que un 10% son nios.
SNTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA
VENTILATORIA CRNICA EN EL NIO
En las situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, los sntomas que presenta el
nio son muy llamativos pero, en los pacientes con IRC, as como en los enfermos neuromusculares, el cuadro se instaura lentamente,
los sntomas son ms insidiosos y al principio
slo se presentan durante el sueo o en situaciones de mayor esfuerzo. Pueden aparecer
sntomas y signos:
Respiratorios: tos, expectoracin, dolor torcico, disnea, taquipnea, disociacin toracoabdominal.
Debidos a la hipoxemia: cianosis, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, taquicardia,
cansancio excesivo durante el da.
Debidos a la hipercapnia: cefaleas matutinas, somnolencia diurna, sudoracin nocturna, desorientacin, sueo intranquilo,
despertar con sensacin de falta de aire.
Neuromusculares: dificultad para toser,
necesidad de cambios posturales durante
el sueo, prdida de fuerza en la voz.
171
C.MARTNEZ CARRASCO ET AL.
TABLA 1. Indicaciones de la VNI en el paciente peditrico crnico

Sndromes de hipoventilacin alveolar por
afectacin de SNC
Enfermedades neuromusculares
Miastenia congnita
Malformacin de Arnold-Chiari
Distrofias musculares
Sndrome de Ondina
Miopatas congnitas
Tumores cerebrales
Miopatas inflamatorias
Hidrocefalia
Parlisis frnica
Alteraciones de la mdula espinal
Alteraciones de caja torcica
Seccin medular
Cifoescoliosis
Mielomeningocele
Malformaciones de caja torcica
Siringomielia
Atrofia muscular espinal
Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Poliomielitis
Esclerosis lateral amiotrfica
SAHS
Sndromes craneofaciales
Puente al trasplante pulmonar
Neumopatas crnicas (FQ)
Debidos a la presencia de cor pulmonale:

edemas, hepatomegalia, ingurgitacin
yugular.
INDICACIONES DE LA VNI
El adecuado intercambio de gases sanguneos, no slo depende del parnquima pulmonar, sino de la permeabilidad de la va
area, de la funcin de los msculos respiratorios y del correcto funcionamiento del centro respiratorio. Cualquier enfermedad o anomala que dae estas estructuras es susceptible
de generar insuficiencia ventilatoria. En las
tablas 1 y 2 vemos las patologas ms frecuentes(5-7).
OBJETIVOS DE LA VNI
Son fundamentalmente cuatro:
Mantener la compliance pulmonar: en el
paciente con enfermedad neuromuscular,
el crecimiento pulmonar no se realiza de
forma adecuada debido a su respiracin
superficial, establecindose una insufi-
172
ciencia respiratoria restrictiva progresiva

con disminucin de la compliance pulmonar e hipocrecimiento de la caja torcica(8,9).
La ventiloterapia revierte este progreso facilitando el crecimiento adecuado del pulmn y evitando la deformidad de la caja
torcica(10).
Conseguir el intercambio adecuado de gases
mediante una ventilacin alveolar eficaz:
en la insuficiencia respiratoria hipoxmica,
la oxigenoterapia es el tratamiento adecuado(11). Si la insuficiencia respiratoria es
hipercrbica o mixta, la oxigenoterapia
exclusiva puede empeorar la misma elevando la cifra de pCO2. En estos casos
hemos de recurrir a la ventiloterapia para
conseguir una normalizacin de la gasometra sangunea y evitar la hipercarbia progresiva(12-14).
Evitar la formacin de atelectasias: la incapacidad de eliminar las secreciones facilita la formacin de atelectasias y el riesgo
de neumonas(15,16). El descenso de la SpO2
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN EL NIO
TABLA 2. Indicaciones de la VNI en el paciente peditrico agudo

1. Enfermedades pulmonares obstructivas
3. Enfermedades parenquimatosas
descompensadas
SDRA
Asma
Neumona
Fibrosis qustica
Bronquiolitis
4. Alteraciones cardiognicas
Obstruccin de la va area superior

2. Enfermedades pulmonares restrictivas
Edema agudo de pulmn

5. Otras causas
descompensadas
Complicaciones tras adenoamigdalectoma
Deformidad de la pared torcica
Postoperatorio de la ciruga de escoliosis
Enfermedad neuromuscular
Complicaciones pulmonares de la anemia de
Sndrome obesidad-hipoventilacin
clulas falciformes
Destete del ventilador
por debajo del 95% en pacientes con patologa neuromuscular sugiere la formacin
de microatelectasias(17). En ese caso es muy
importante realizar fisioterapia respiratoria y aspiracin de secreciones para normalizar la SpO2. Si el paciente presenta
infeccin respiratoria o aumento de secreciones podemos utilizar aparatos como el
asistente de tos de Emerson (cough-assist)
para facilitar el drenaje de las mismas. El
aparato aplica durante la fase inspiratoria
una insuflacin positiva seguida de una
negativa que produce un arrastre de las
secreciones de la va area inferior hacia
la faringe, facilitando la aspiracin de las
mismas. Se aplica mediante 4-5 tandas de
5 respiraciones durante varias veces a lo
largo del da, dependiendo de la situacin
del paciente y de la tolerancia al tratamiento (Fig. 1).
Evitar el uso de la traqueotoma: en los
nios la traqueotoma conlleva una serie
de riesgos (Tabla 3) y su empleo se debe
limitar a aquellas situaciones extremas que
no respondan a ninguna otra forma de tratamiento, como la VNI o tcnicas quirrgicas maxilofaciales (dispositivos de avance mandibular externos o internos).
FIGURA 1. Asistente de la tos de Emerson y BiPAP

Harmony con humidificador-calentador.
TIPOS DE VENTILADORES
Disponemos en el mercado de una amplia
gama de aparatos. Los principales criterios de
eleccin sern la edad del nio, su patologa
de base, el tipo de ventilacin (invasiva o no
invasiva), la duracin de la misma (slo nocturna o de 24 h) y, fundamentalmente, el grado de adaptacin del paciente al ventilador.
Los aparatos ms empleados en ventilacin no invasiva son los generadores de presin binivel (BiPAP [Fig. 1], VPAP, etc.) ya que
son los ms fciles de adaptar, ms baratos y
ms sencillos en su instalacin y mantenimiento(18,19).
173
TABLA 3. Riesgos de la traqueotoma

Decanulacin
Aumento infecciones respiratorias
Aspiracin pulmonar
Dificultad para el habla
Estenosis subgltica postdecanulacin
Laringo-traqueomalacia
Necrosis traqueal
FIGURA 2. Mascarilla nasal en nia con enfermedad neuromuscular.
En pacientes traqueotomizados o con una

funcin pulmonar muy deteriorada o que
requieran una ventilacin superior a 15 horas
al da debemos emplear ventiladores volumtricos, que garantizan el volumen tidal adecuado en cada respiracin y disponen de sistemas de alarma de alta y baja presin, que
nos facilitan una adecuada monitorizacin del
paciente y de su ventilacin(20).
El auge de la ventilacin mecnica no invasiva domiciliaria se ha conseguido gracias a la
existencia de mascarillas nasales cada vez ms
cmodas y mejor adaptadas a la edad y caractersticas del paciente(21,22) (Fig. 2).
MODALIDADES DE VNI
El soporte ventilatorio se puede realizar
aplicando presin positiva en la va area o
presin negativa en trax y abdomen. Ambas
formas de presin se conocen desde hace bastantes aos y, aunque en la primera mitad del
siglo XX, hubo un predominio de la ventilacin con presin negativa, posteriormente se
ha caminado hacia el empleo casi exclusivo
de presin positiva. Dentro de las diversas
modalidades de presin positiva, disponemos
fundamentalmente de las siguientes:
Presin positiva continua en la va area
(CPAP)
El paciente respira espontneamente un
flujo de aire a una presin por encima de
la atmosfrica, tanto en la inspiracin,
como en la espiracin. Debido a este
aumento en la presin de la va area, se
174
pueden abrir alveolos colapsados, reclutndose zonas hipoventiladas del pulmn.

Tambin disminuye el trabajo respiratorio
por proporcionar soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la capacidad residual funcional (CRF) del paciente.
Su mayor utilidad ha sido demostrada en
el SAOS debido a que mantiene abierta la
va area superior impidiendo su colapso
inspiratorio causado por la hipotona de la
musculatura farngea que puede aparecer
sobre todo durante la fase REM del sueo.
En pacientes con fracaso respiratorio agudo hipoxmico, sobre todo de causa hemodinmica (edema agudo pulmonar), tambin ha demostrado eficacia.
El incremento del espacio muerto fisiolgico que puede provocar hace que no sea
muy eficaz para la eliminacin del CO2 y,
por ello, no es til para el tratamiento de
la hipercapnia.
Presin de soporte bi-nivel (BIPAP)
La ventilacin se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la
presin inspiratoria (IPAP) y la espiratoria
(EPAP). El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio; la EPAP mantiene abierta la
va area superior(23), evita el rebreathing y contrarresta el efecto negativo del PEEP intrnseco sobre el trigger de algunos aparatos en los
pacientes con patologa pulmonar obstructiva(24,25). En pacientes con alteracin hemodi-
nmica, una EPAP elevada puede deteriorarles y no son recomendables valores superiores a 4-5 cm de H2O.
Ventilacin mecnica controlada (CMV)
En ella todo el soporte ventilatorio lo proporciona el ventilador y no es necesario
esfuerzo por parte del paciente. Slo es
bien tolerada si el nio est sedado o muy
bien adaptado al aparato pues, de lo contrario, luchar contra ste, ya que el ventilador no obedece al esfuerzo inspiratorio
del paciente.
Este control mandatorio u obligatorio se
puede realizar, a su vez, mediante ciclado por presin o mediante ciclado por volumen. Si el aparato cicla por presin hemos
de establecer un pico de presin, un tiempo inspiratorio y una frecuencia; el volumen minuto resultante no quedar por tanto establecido sino que depender de los
anteriores parmetros y de la propia patologa del paciente(26).
Si el control mandatorio se hace por volumen habremos de marcar en la mquina
el volumen tidal deseado as como la frecuencia respiratoria y la presin que se
alcance en la va area depender en este
caso de los parmetros que hemos marcado en el ventilador as como de la patologa pulmonar subyacente.
En la modalidad de ciclado por presin, la
compensacin de las fugas se realiza
mucho mejor que cuando utilizamos el
volumen, pues, en este ltimo caso, el volumen perdido puede ser muy importante y
el riesgo de hipoventilar al paciente es
mayor.
Ventilacin mecnica asistida/controlada
(ACMV)
El paciente puede disparar las respiraciones del ventilador, que dispone de un trigger
de presin o de flujo para sensar la demanda
inspiratoria del mismo. El ventilador asiste por
tanto las respiraciones espontneas del paciente y si ste deja de respirar o no es capaz de
disparar el trigger, le proporciona las mandatorias que hayan sido indicadas.

Ventilacin mandatoria intermitente
sincronizada (SIMV)
El ventilador proporciona un nmero de
ciclos obligados que establecemos y permite
al paciente realizar respiraciones espontneas intercaladas entre los mismos, las cuales no
sern ayudadas por el ventilador. La sincronizacin consiste en que los ciclos mandatorios se proporcionan en fase espiratoria final
para evitar incomodidad al paciente.
Presin de soporte ventilatorio (PSV)
El paciente recibe en la inspiracin una presin de soporte establecida, por encima de
la CPAP, que le permite alcanzar un mayor volumen tidal. Puede ser fija o variable. Es fija cuando establecemos la cantidad de presin (p. ej.:
10 mmHg) y variable cuando lo que indicamos
es el volumen tidal o volumen minuto que queremos que reciba.
Ventilacin asistida proporcional (PAV)
El esfuerzo realizado por el paciente es el
que determina la presin, el flujo y el volumen
tidal suministrados por el ventilador, que dispone de un neumotacgrafo para medir los
volmenes tidales del enfermo. Esta modalidad solo se utiliza en UCI.
VENTAJAS DE LA VNI
En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
Mejor tolerada y, por tanto, requiere menor
o ninguna sedacin.
Evita la atrofia muscular al permitir al
paciente seguir utilizando su musculatura
respiratoria y no ser sometido a relajantes
musculares(27).
Permite la tos y eliminacin de secreciones as como una movilizacin ms activa
del paciente. Por otra parte, la ausencia de
elementos artificiales en la va area disminuye el riesgo de aumento de secrecin
secundaria a los mismos.
175
Facilita el destete ms precoz del ventilador debido a que se pueden hacer intentos de retirada con menor riesgo.
Menor riesgo de complicaciones(28): compromiso hemodinmico, neumona nosocomial(29,30), barotrauma, lesin pulmonar
producida por el ventilador.
En la insuficiencia respiratoria crnica
(IRC)
Mejora la calidad del sueo.
Menor nmero de hospitalizaciones por
descompensacin respiratoria.
Mejora la supervivencia y la calidad de vida.
CONTRAINDICACIONES
Coma o alteracin bulbar severa.
Necesidad de asistencia ventilatoria superior a 15 horas. Parada cardiorrespiratoria,
shock o alteracin hemodinmica grave.
Obstruccin no reversible de la va area
superior. Vmitos incoercibles y/u oclusin
intestinal. Expectoracin muy abundante
o hemoptisis masiva.
Neumotrax reciente.
Lesiones en cara (ciruga, quemaduras, epidermlisis bullosa, alergia a la interfase).
No tolerancia a la misma. Negativa del
paciente o de sus padres.
MATERIAL NECESARIO
Interfase
a) Tipos: mascarilla nasal (estndar o moldeada), mascarilla facial, almohadillas nasales o casco.
b) Diversas marcas (Respironics, Sullivan, ResMed, etc.) y tamaos (M para hombre, S
para mujer, P para nio).
c) Las mascarillas deben:
Ajustarse lo ms posible para no provocar
fugas pero evitando apretarlas demasiado.
Ser de un material cmodo que se adapte
a la forma anatmica del paciente y que
no le produzca escaras. Para ello es conveniente que usen dos mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel. Si no
176
d)
e)
f)
se adapta a los modelos del mercado, se

puede hacer moldeada.
Evitar alergias por parte del paciente. Son
preferibles las de silicona a las de ltex.
Las almohadillas nasales pueden ser tiles
en pacientes que no se adaptan a la mscara nasal o que sienten claustrofobia con
ella.
La mscara facial es til en pacientes que
no son capaces de mantener la boca cerrada durante el sueo y las fugas hacen ineficaz la ventilacin nasal. Es imprescindible
que estas mscaras dispongan de una vlvula antiasfixia.
Otros componentes necesarios son:
Arns: constituido por un gorro de tela o
por bandas elsticas segn los casos.
Vlvula espiratoria: imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la
mascarilla o acoplada al tubo del circuito.
Ventilador
Existe gran variedad de ventiladores y continuamente salen al mercado nuevos modelos. Hay tres grandes grupos:
Ciclados por presin: BiPAP (Respironics),
VPAP II (ResMed), PV 102 (BREAS).
Ciclados por volumen o volumtricos: PLV
100 (Lifecare), Airox home, Eole, PV 401 y
402 (BREAS), LP10 (Puritan Bennet).
Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000 (BREAS),
Achieva (Puritan Bennet), Neftis (Taema).
Sistemas de BiPAP
Consisten en un generador de presin positiva mediante turbina o compresor que proporciona dos niveles de presin a lo largo del
ciclo respiratorio:
IPAP (presin durante la inspiracin): hasta 20 35 cm de H2O segn el modelo de
aparato. En nios se suelen usar rangos de
IPAP entre 8 y 20 cm H2O.
EPAP (presin durante la espiracin): de 4
a 25 cm de H2O. En nios, rangos entre 4
y 10. Por debajo de 4 cm H2O de EPAP hay
riesgo de rebreathing; a partir de 5 cm puede haber peor tolerancia.
Los parmetros a regular son:

Modalidades ventilatorias:
S (espontneo): el paciente genera la inspiracin.
T (temporizado): cicla segn la frecuencia respiratoria (FR) y el tiempo inspiratorio que fijemos.
S/T: garantiza una FR prefijada, independientemente de la espontnea del paciente.
Presiones de IPAP y EPAP.
Tiempo inspiratorio (Ti): suele ser un 30%
del total.
Frecuencia respiratoria (FR): conviene
poner 2-4 respiraciones menos que la frecuencia del paciente.
Alarmas: en los nuevos modelos (Harmony,
Syncrony).
Trigger o sensibilidad inspiratoria: para iniciar la inspiracin segn demanda del
paciente. En el BiPAP es fijo pero en el
VPAP podemos programar su intensidad.
Sensibilidad espiratoria: tambin es variable en el VPAP. Marca el fin de la inspiracin y se produce cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un cierto nivel del
pico inicial (entre el 25-60% si el aparato
permite ajustarlo).
Ventajas:
Buena tolerancia.
Compensan bien las fugas porque los nuevos modelos disponen de compensacin
automtica de las mismas.
Son muy sensibles a la demanda inspiratoria ya que un pequeo cambio en el flujo inspiratorio inicia la IPAP.
Inconvenientes:
No llevan mezclador de oxgeno (se puede
aadir O2 al circuito).
Riesgo de rebreathing.
Para que el nio se adapte bien es conveniente empezar con presiones bajas (EPAP
de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 si es un adolescente y aumentar de 2 en 2) hasta conseguir que respire confortablemente, eleve adecuadamente el trax y, una vez
acoplado, conseguir que los gases sanguneos mejoren o se normalicen. La hipoxia
se suele corregir de inmediato pero la normalizacin del CO2 puede llevar ms tiempo(31,32).
Ventiladores volumtricos
Son parecidos a los ventiladores convencionales de UCI pero ms fciles de manejar.
Tienen alarmas, batera interna y posibilidad
de acoplamiento a batera externa. Algunos
tienen mezclador de O2 y humidificador(33). Los
hay que pueden acoplarse a una silla de ruedas facilitando el desplazamiento del enfermo(34). Los parmetros a regular son:
Modalidad de ventilacin: asistida, controlada, asistida/controlada (la recomendada), SIMV.
Volumen tidal (Vt): 10-20 mL/kg. Suelen ser
ms altos que en ventilacin mecnica convencional para poder compensar las fugas
que siempre se producen en este tipo de
terapia.
Trigger de presin o flujo (segn el modelo). Los de flujo suelen ser ms sensibles a
las necesidades del paciente. Es importante
regularlo de tal modo que no genere un
esfuerzo severo por parte del paciente para
disparar la inspiracin ni que se autodispare al ms mnimo estmulo.
FR: segn la edad y la patologa del paciente. Conviene medir la FR del nio (generalmente suele estar taquipneico) y comenzar con FR igual o ligeramente inferior
bajando posteriormente hasta la que se
sienta cmodo.
Relacin I:E: la fisiolgica es entre 1:2 y
1:3. Si queremos incrementar el tiempo
inspiratorio para compensar fugas o
mejorar la oxigenacin subiremos a 1:1
sin invertir la relacin. Tener en cuenta
que en los pacientes con patologa pulmonar obstructiva (fibrosis qustica) interesa un tiempo espiratorio alargado para
no facilitar el atrapamiento areo (PEEP
intrnseco) que de por s ya pueden presentar.
PEEP: muchos de los aparatos no disponen del mismo y hay que colocar una vl-
177
vula de PEEP en el lugar de la vlvula espiratoria; pero, en la mayora de los casos,

la PEEP no es necesaria.
Alarmas de presin:
Alta presin: a unos 10 cm de H2O por
encima de la presin pico. Es conveniente que la presin pico no supere los 30-35
cm de H2O para evitar barotrauma.
Baja presin: es muy importante pues va
a sonar en caso de desconexin o de mal
funcionamiento del aparato. Conviene ajustarla entre 5-10 cm de H2O. Se puede aadir PEEP sustituyendo la vlvula espiratoria por vlvula de PEEP.
Ventajas de los ventiladores volumtricos:
Proporcionan alarmas.
Varias modalidades de ventilacin: volumen control, presin control, presin de
soporte, SIMV.
Inconvenientes:
Las fugas son ms difciles de controlar que
en BIPAP.
Ms caros y pesados.
CONTROLES PREVIOS A LA
INSTAURACIN DE VMNI
Sentar la indicacin valorando la patologa
de base, clnica y gasometra. Tener en
cuenta que en la IRC los sntomas pueden
ser sutiles.
Optimizar el tratamiento mdico previo:
fisioterapia, antibiticos, broncodilatadores, corticoides, etc.
Elegir el ventilador y ajustar los parmetros antes de ponrselo al paciente(35). Comprobar que el funcionamiento es correcto
as como el de las alarmas.
Monitorizar al paciente: signos vitales, pulsioximetra, impedancia respiratoria.
Posicin semiincorporada.
Explicar al paciente (si es mayor de 7-8
aos) y/o a su madre, con mucho detalle,
en qu consiste la VMNI, qu sensaciones
va a tener y qu esperamos lograr con el
tratamiento. Si puede ver o hablar con otro
paciente que lo est usando quizs va a
entender mejor en qu consiste.
178
Elegir el tamao de mascarilla adecuado

(evitando fugas, el atrapamiento del labio
superior si es grande o el cierre de los orificios nasales si es pequea).
Inicialmente acercarle la mascarilla a la cara
sin ponerle el arns, indicndole que respire
por la nariz con la boca cerrada. Es conveniente al principio que l o la madre sujete
la mascarilla. Si est hipxico, es conveniente
aplicar un flujo de O2 (1-3 lpm) en la mascarilla para evitar la sensacin de asfixia.
La mascarilla se debe apoyar sobre la frente evitando escaras en puente nasal (almohadillas protectoras). El empleo de cremas
o vaselina en la cara puede producir quemaduras al contacto con el oxgeno (si
hemos aadido O2 al circuito).
En la modalidad BIPAP inicialmente programar IPAP de 4-6 cm H2O, e ir subiendo
lentamente de 2 en 2 cm hasta conseguir
buena entrada de aire o buena ventilacin.
Una vez conectado al paciente, comprobar
que no hay fugas (insistirle en que cierre
la boca) y reajustar los parmetros del ventilador intentando siempre que el paciente
est lo ms cmodo posible; para ello le preguntaremos: te llega suficiente aire?:
aumentar o disminuir flujo o Vt (volumtricos) o IPAP (en BIPAP). Es muy corta la inspiracin?: alargar Ti. Van muy rpidas las
respiraciones?: disminuir la FR. Los pacientes suelen estar taquipneicos antes del inicio de la VNI y el primer sntoma de confort
suele ser la desaparicin de la taquipnea.
Hacer gasometra a los 30 minutos-1 hora
de iniciar la VNI en pacientes agudos; no es
imprescindible en los pacientes crnicos
siempre y cuando la SaO2 se mantenga por
encima del 90-92% en los que presentan
patologa pulmonar obstructiva y SaO2 normales en los enfermos con patologa neuromuscular(36). Para comprobar la mejora
de la PaO2 en los que usan la VNI nocturna,
se puede hacer un pH capilar o arterial al
final del da y otro recin despiertos. Hay
que evitar la alcalosis respiratoria por el riesgo de arritmias que conlleva.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
La ventilacin mecnica no invasiva se debe
instaurar en el hospital(37), valorando la patologa de base, clnica y gasometra del nio. Se
debe optimizar el tratamiento mdico antes de
instaurar esta nueva terapia(38). Una vez elegidos
el ventilador y la mascarilla adecuados, deberemos ir ajustando los parmetros en funcin de
la tolerancia del paciente, permitindole adaptarse poco a poco a la mquina(39). Progresivamente iremos alcanzando los parmetros correctos para conseguir la normalizacin de los gases
sanguneos. Previo al alta los padres dispondrn
del aparataje necesario y de los conocimientos
que precisen para sentirse cmodos en el manejo del respirador del nio. El seguimiento en consulta se har en funcin de las necesidades del
nio, siendo fundamental el contacto telefnico para la resolucin de problemas puntuales(40).
COMPLICACIONES
Derivadas de la mascarilla: ulceracin del
puente nasal, eritema facial, incomodidad.
Derivadas del flujo de aire: congestin
nasal, sequedad nasal/oral, epstaxis, distensin gstrica (no iniciarla hasta pasada
1 hora tras la comida).
Derivadas de las fugas: dolor de odos/
senos, otitis, sinusitis, imposibilidad de ventilacin adecuada, irritacin conjuntival,
lcera corneal.
Otras menos frecuentes: neumotrax
(menor riego que con VMC), hipotensin,
neumona aspirativa, hipoplasia del maxilar superior(41).
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NON INVASIVE MECHANICAL

VENTILATION IN THE 21ST CENTURY:
PRESENT AND FUTURE
Joo Carlos Winck
ABSTRACT
The number of mechanically ventilated
patients for ARF and long-term ventilator assisted patients are increasing. More severe
patients are being treated with similar success
and Non Invasive Mechanical Ventilation
(NIMV) is becoming available in more centres.
Choosing the appropriate interface and ventilator for the specific patient will still be a challenge. Training and education are vital for
improving the care of patients with Respiratory Failure. NIMV services will increase the
demand of specific units where the pulmonologist will have a leading role.
The next few years will certainly see further
technological advances, and NIV will have its
indications more clearly defined in patients with
both acute and chronic respiratory failure.
INTRODUCTION
The first trials of non invasive positive pressure ventilation (NIMV) appeared in 1956 via
a mouthpiece(1). Then in the early 1980s NIMV
was employed though a nasal interface(2,3).
Since those times NIMV performed through
different interfaces was widely applied from
the Hospital to Home and became a real advance in the management of both chronic and acute respiratory failure (ARF)(4,5).
It became the most commonly used home
respiratory support and a therapy of choice for
many cases of ARF.
EPIDEMIOLOGY OF NIMV
Two differents circunstances mus be considered when talking about the epidemiology
on NIMV: acute respiratory failure and chronic

respiratory failures.
Acute respiratory failure
In a international survey, Esteban et al.(6)
showed a 1 day point-prevalence of NIMV of
1% in 412 medical-surgical Intensive Care
Units (ICU) from North America, South America, Spain and Portugal. A similar study performed by the same group two years later
reported a 28 day prevalence of NIMV 4.9%
in 361 ICUs(7).
In 1997, a 3 week screening survey(8) concluded that in European ICUs, NIMV was used
as a first line treatment in 16% of patients,
while the same survey in 2002(9) reported a
significant increase to 24% of patients, with
the same success rate (60% versus 56%).
Moreover, in another study from France, it was
concluded that as soon as NIMV use increases
there is a trend for reducing ICU mortality(10).
In the two main conditions precipitating ARF,
in 1997 NIMV was used in 14% of Hypoxemic
ARF while in 2002 it increased to 25%; concerning hypercapnic ARF in 1997 NIMV was
applied in 50% of cases while in 2002 it reached 66% of cases (Fig. 1)(8,9).
In a 2003 survey, 62.8% of respondents
from 4 specialities in Ontario used bi-level
NIMV in ARF(11) while in a regional survey of
acute care hospitals in Massachusetts and Rhode Island the overall utilization rate for NIMV
was 20% of ventilator starts(12). In both surveys(11,12), COPD and congestive heart failure
constituted the majority of the diagnosis of
patients receiving NIMV and the main reasons
181
J.C. WINCK
%
70
60
50
40
30
20
10
0
ETI
1997
NIV
2003
FIGURA 1. NIV versus ETI in COPD with ARF (comparison between 1997 and 2003)-ICU.
for lower utilisation rates were a lack of physician knowledge and inadequate equipment.
In another survey of teaching hospitals
across Canada, the use of NIMV for the treatment of acute exacerbations of COPD varied
enormously from sites that rarely used NIMV
to others where it was routine practice(13). In a
National audit in England and Wales mortality
in acute COPD was higher in small district
general hospital than in teaching hospitals where NIMV was more frequently used(14).
At least in COPD exacerbations there has
been a change in practice in recent years with
expert centers treating with NIMV patients with
increasing levels of acidosis while maintaining
the same rate of success(15).
In an epidemiological study performed in
North Carolina, the incidence of mechanical
ventilation from 1996-2002 increased by 11%
over these 7 years, however for respiratory
diseases there was a slight decrease after the
year 2000, may be related to the growing use
of NIMV(16).
Chronic respiratory failure and home
mechanical ventilation (HMV)
Advances in medical care and the acute
application of invasive mechanical ventilation
have resulted in increased survival of critically
ill patients, some of whom may become dependent on long-term mechanical ventilation.
Moreover, the indications of elective long-term
NIMV have been clearly defined(17) and there
seems to be a rapid growth in HMV users(18).
182
In 1983 it was estimated that there were

6,800 long-term ventilator-assisted patients in
the US; by December 1990, estimates had
nearly doubled, with the American Association for Respiratory Care (AARC) and the Gallup
organization estimating that the number of
patients nationwide receiving long-term ventilatory support was 11,419(19).
In a European survey performed in 2001
it was estimated that patients 6.6/100.000 inhabitants are under HMV(20). This recent Eurovent
study showed that there are around 21 500
individuals receiving home ventilation in Europe: about one third have neuromuscular conditions, one third parenchymal lung disease
(mainly COPD), and the remainder have chest
wall disorders (scoliosis, thoracoplasty, obesity
hypoventilation syndrome); 13% use tracheostomy ventilation and around 10% are in the
paediatric age range (Fig. 2).
In another study from Europe, Janssens et
al. 21 including 211 patients from 2 University
Hospitals and 1 Rehabilitation centre in Switzerland, reported from 1994 to 1999 a significant increase in HMV users. COPD and OHS
became the most frequent indications for NPPV
increasing regularly while other indications
remained stable.
NEW INTERFACES
The development of various interfaces has
made the delivery of NIMV most successful 22
as there is sufficient evidence to support the
importance of ventilatory interfaces for the
success of NIV(23,24).
In an attempt to improve tolerability and
performance, new interfaces have been developed. A prototype mask with an inflated air
cushion reduced significantly nasal pressure
sores(25) and exhaust ports over the nasal bridge in face masks effect important decreases
in dynamic dead space(26).
The use of a helmet has been described
in hypoxemic ARF, with patients receiving continuous ventilation for many days(27).
The old mouth-piece, described back in
the 70s, has been considered the interface of
NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE 21ST CENTURY: PRESENT AND FUTURE
20
17
15
9,6
10
7,8
6,5
10
9,3
8,7
6,3
5,6
5
3,8
3,4
4,1
3,9
0,6
0,1
UK
Sweden
Spain
Portugal
Poland
Norway
Netherlands
Italy
Ireland
Greece
Germany
France
Finland
Denmark
Belgium
Austria
FIGURA 2. Prevalence of HMV in Europe (per 100.000 people).
choice when longterm continuous NIMV is

required as an alternative to tracheostomy(28,29).
In fact, this interface avoids skin breakdown,
facilitates speech and cough, and is easy to be
mounted in a wheelchair even for quadriplegic patients (Fig. 3).
NEW VENTILATORS AND MODES
Ventilators used for NIMV range from ICU
ventilators with full monitoring and alarms to
lightweight devices designed for home use. Considerable progress has been made in the design,
function and performance of home ventilators,
such as these machines can perform as well as
some ICU ventilators(30) and new generation
ventilators outperform previous generation ventilators(31). Moreover, recent home mechanical
ventilators show very good triggering characteristics, but pressurization characteristics vary
widely suggesting less efficacy in patients with
severe restriction(32).
There are now more than 30 models on
the market, each providing several ventilation
modes and settings. Sometimes technical developments are really ahead of scientific evidence
and user-friendliness of the home mechanical
ventilators are questionable(33).
FIGURA 3. Angled Mouth Piece for daytime NIMV.
According with the British Thoracic Society,

the ideal ventilator suitable for NIMV in the
hospital should have pressure capability at least
30 cmH20, rate capability of at least 40 breaths/min, internal battery, simple control
knobs, adjustable triggers, etc.(34). Built-in heated humidifier as well as monitoring and
alarms should also be advisable.
Improvement should also be made to ensure adequate ventilator settings and correct ventilator performance and ventilator alarm operation(35).
Traditionally, pressure support and volume
cycled ventilation have been the most used
modes for NIMV. In the last two decades, new
modes of mechanical ventilation like proportional assist ventilation or neurally adjusted
183
J.C. WINCK
Comfort
50
VAS scale
40
PAV
PSV
30
20
10
0
1
3
Days
Sleep
50
VAS scale
40
PAV
PSV
30
20
10
0
1
3
Days
FIGURA 4. Median VAS scores for Comfort and Sleep after 5 days of PSV and PAV (from reference 38).
ventilatory assist, designed to improve patientventilator interaction have been investigated

by ICU researchers(36).
Proportional assist ventilation has been
used for NIMV both in the acute and chronic
setting(37,38). Despite positive results in terms
of comfort(37,38) (Fig. 4) PAV seems to be more
a research tool rather than a ventilatory mode
for the real world.
WHAT WILL THE FUTURE BRING?
Basic sciences (sleep and ventilation neurobiology) and technology advances (diagnosis and therapy) will certainly improve the quality of life of patients with acute or chronic
respiratory failure.
Telemedicine can also have a role in the
reduction of costs and improving quality of life
of patients under HMV.
Respiratory failure due to chronic pulmonary diseases will still exist and increase. But,
with lung transplantation or the genetic or
184
stem cells therapy(39), some lung diseases that

evolve to chronic respiratory failure (like pulmonary emphysema, cystic fibrosis or alpha1
anti-trypsin deficiency) may be potentially
curable.
In the cases not amenable to these therapies, noninvasive ventilatory support will still
be necessary to take patients out of ICU beds
and transfer them to home. In fact, in the future it is possible that the indications for NIMV
will widen, according with the world wide epidemiologic studies of HMV users.
Moreover, neuromuscular disorders that
evolve to respiratory muscle failure, while
new stem cell therapies are still under investigation, unavoidably non-invasive respiratory muscle aids will help to improve survival and quality of life of these patients. In
this context, so-called neurotechnology (Neuromotor Prostheses) as the one recently described in Nature can be a hope for tetraplegic patients(40).
CONCLUSIONS
Apart from the COPD and Obesity Epidemies (that will certainly increase the figures of
longterm ventilator assisted patients), there is
a new emerging population of chronically critically ill coming from ICU survivors who behave just like neuromuscular patients(41). More
severe patients are being treated with similar
success and NIV is becoming available in more
centres(9,10,15).
For the clinician, choosing the appropriate interface and ventilator for the specific
patient will be a challenge.
Training and education are vital for improving the care of patients with respiratory failure.
A further challenge for the future is that
more physicians will have dual accreditation
in respiratory medicine and critical care(42).
This may be a driver for the creation of units
that provide not only acute 24 hour per day
NIV service, but also a rehabilitative approach
to weaning and longterm non-invasive ventilation.
NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE 21ST CENTURY: PRESENT AND FUTURE
Programs like those at the Ventilator Rehabilitation Unit at Temple University Hospital
(Philadelphia, USA)(43) or the Respiratory Intermediate Intensive Care Medicine located at a
Rehabilitation Centre (Pavia, Italy)(44) have
moved in the right direction.
The next few years will certainly see further technological advances and NIMV will have
its indications more clearly defined in patients
with both acute and chronic respiratory failure. In the meantime NIMV services and advances will certainly drive the future of Pulmonology.
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ndice de autores
Alcorta Mesas, A.
Farrero Muoz, Eva
Servicio de Neumologa. Seccin SVTS. HGU Gregorio

Maran. Madrid
UFISS-Respiratoria. Servicio de Neumologa. Hospital

Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat
lvarez-Sala Walther, Jos Luis
Garca Lujn, Ricardo
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico San Carlos.

Universidad Complutense. Madrid
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de

Octubre. Madrid
Antelo Landeira, Carmen
Heili Frades, Sarah
Unidad de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil La

Paz. Madrid
Unidad de Monitorizacin de la Insuficiencia

Respiratoria. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Antn Albisu, Antonio
Jareo Esteban, Jos Javier
Departamento de Neumologa. Hospital de la Santa

Creu i Sant Pau. Barcelona
Servicio de Neumologa. Hospital Central de Defensa.

Madrid
Arias Arias, Eva Mara
Lpez Campos, Jos Luis

Madrid
Servicio de Neumologa. Unidad Mdico-Quirrgica de

Enfermedades Respiratorias. HHUU Virgen del Roco.
Sevilla
Barrio Gmez de Agero, Isabel

Paz. Madrid
Lpez Martn, Soledad

Servicio de Neumologa. HGU Gregorio Maran.
Madrid
Barrot Corts, Emilia

Sevilla
Lpez-Muiz Ballesteros, B.
Calle Rubio, Myriam
Lucero, Soledad


Madrid
De Granda Orive, Jos Ignacio
Martnez Carrasco, Carmen

Madrid

Paz. Madrid
De Lucas Ramos, Pilar
Mayorales Alises, Sagrario

Madrid
Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Mstoles,

Madrid
Daz Lobato, Salvador
Peces Barba, Germn
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y

Cajal. Madrid
Unidad de Monitorizacin de la Insuficiencia

Respiratoria. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Echave-Sustaeta, Jos M
Prez Prez, Virginia

Octubre. Madrid

Octubre. Madrid

Maran. Madrid
187
Prez Rodrguez, Esteban
Rodrguez Portal, Jos Antonio
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y

Cajal. Madrid

Sevilla
Rodrguez Gonzlez-Moro, J.M.

Maran. Madrid
Zamora Garca, Enrique
Rodrguez Hermosa, Juan Luis
Winck, Joo Carlos

Associate Professor. Servio de Pneumologia, Faculdade

de Medicina do Porto, Portugal
188
Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Madrid
ndice de materias
Alteracin ventilatoria restrictiva, 102
Alteraciones
de la caja torcica, 100, 101, 102, 105,
106, 107, 109
de la V/Q, 103
del control de la ventilacin, 20, 115,
116, 117, 118, 121
Arns, 33, 34, 35, 36, 38, 46, 77, 160, 161,
163, 166, 176, 178
Asincrona, 45, 47, 50, 51, 53, 54, 55, 56,
57, 76, 78
de ciclo corto, 55
Auto-trigger, 50, 53, 54, 55, 56, 57
BIPAP, 14, 15, 16, 20, 25, 31, 32, 50, 63,
106, 107, 109, 111, 132, 134, 148, 149,
150, 159, 173, 174, 176, 177, 178
Broncoscopia, 7, 81, 139, 140, 142, 143, 146
flexible (FBC), 139, 142, 143, 144, 145,
146, 147
Ciclado(s), 13, 14, 15, 26, 27, 31, 33, 53,

56, 57, 58, 68, 70, 71, 134, 175, 176
Criterios de admisin en UCRI, 83
Cuidados domiciliarios, 7, 155, 156, 157,
158, 162, 165
ebilidad muscular, 30, 101, 102, 104, 108

Deformidades de la caja torcica, 7, 24, 99,
100, 103, 106
Demanda ventilatoria, 10, 46, 47, 53, 55
Distrofia muscular de Duchenne (DMD), 91,
101, 103, 108, 109, 155
Doble trigger, 53, 54, 57
ducacin del paciente-cuidadores, 158

Efectos secundarios indeseables, 45
Elastancia, 11, 63, 64, 65, 66, 71
toraco-pulmonar, 64, 65, 66, 71
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC), 7, 19, 20, 24, 39, 47, 63, 64,
65, 67, 69, 77, 78, 82, 85, 89, 90, 91,
96, 100, 108, 116, 117, 122, 123, 125,
129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136,
139, 140, 141, 142, 143, 145, 147, 148,
149, 150
Enfermedades neuromusculares, 7, 24,
30, 66, 67, 72, 89, 90, 91, 92, 95,
99, 100, 102, 103, 104, 105, 106, 108,
109, 111, 115, 116, 129, 130, 135, 172
EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure),
14, 15, 16, 17, 25, 26, 27, 30, 31, 32,
39, 46, 47, 77, 122, 144, 148, 150, 174,
175, 176, 177
Equipo de ventilacin, 155, 159, 160
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA), 72, 90,
91, 100, 101, 104, 105, 108, 109, 110,
111, 166, 172
Esfuerzos ineficaces, 53
Espacio muerto, 33, 34, 35, 46, 47, 48, 49,
65, 67, 68, 102, 104, 174
Examen clnico, 76
Fallo respiratorio, 7, 10, 18, 75, 76, 99, 101,

103, 104, 105, 106, 108, 109, 139, 140,
141, 142, 144, 145, 146
agudo, 7, 75, 99, 104, 109, 140, 141,
144, 146
crnico, 7, 10, 18, 99, 106, 108, 140,
144
hipercpnico, 139, 142, 145
Fuga(s) 27, 28, 29, 30, 33, 34, 35, 36, 38,
39, 45, 46, 47, 53, 54, 64, 67, 68, 69,
70, 71, 72, 76, 77, 79, 93, 95, 106, 150,
166, 175, 176, 177, 178, 179
Helmet, 33, 35, 37, 46, 142, 144, 146,

184
Hiperventilacin, 17, 118
189
Hipoventilacin, 17, 18, 20, 45, 89, 90,

91, 99, 101, 103, 104, 105, 108, 109,
115, 116, 117, 118, 119, 120,
121, 122, 123, 124, 125, 129, 130,
131, 132, 134, 136, 139, 145, 166,
172
alveolar central (HAC), 118
nocturna, 103, 104, 105
central, 20, 91, 115, 118
nocturna, 89, 90, 99, 105,
122, 124, 129, 130, 132,
134, 136
Humidificador, 36, 48, 49, 69, 157, 160,
161, 162, 163, 173, 177
Mscara facial total, 35, 37
Infraestructura, 67, 80, 89, 91, 94, 96, 155,
Olivas nasales, 35, 36, 37
157, 166
Inspiraciones prolongadas, 54, 57
Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP),
15, 25, 26, 27, 31, 32, 39
Insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), 10, 18, 23,
24, 27, 30, 32, 34, 36, 37, 63,
64, 65, 66, 67, 68, 71, 75, 83,
84, 115, 119, 121, 124, 125,
139, 143, 144, 146, 171,
175
de la obesidad, 124
crnica (IRC), 10, 23, 24, 30, 37,
45, 80, 82, 84, 96, 115, 121,
122, 124, 129, 130, 135,
136, 139, 140, 141, 171,
176, 178
hipercpnica, 15, 18, 38, 39, 45,
89, 102, 104, 119, 121, 123,
124
hipoxmica, 14, 38, 45, 172
no hipercpnica, 63, 66
ventilatoria crnica en el nio, 171
Interaccin neural, 56
Intercambio gaseoso, 9, 11, 15, 17, 18,
19, 26, 27, 30, 31, 75, 76, 83, 99,
103, 106, 109, 117, 134, 140, 141,
143, 145, 146, 147
190
Mascarilla(s), 7, 23, 29, 33, 34, 35, 36,

37, 45, 46, 47, 48, 49, 54, 55, 56, 67,
68, 69, 70, 71, 72, 77, 89, 93, 95, 99,
100, 105, 109, 110, 141, 144, 145,
146, 147, 148, 150, 152, 174, 176,
178, 179
nasales, 7, 33, 34, 37, 89, 99, 105, 147,
174
oronasales, 35, 37
Minimasks, 35
Modos ventilatorios, 15, 31, 32
Monitorizacin del intercambio gaseoso, 75,
76
Organizacin, 5, 44, 89, 91, 94, 139, 155,156

Oxigenoterapia continua domiciliaria, 129
crnica domiciliaria (OCD), 90, 107, 111,
129, 130
Paciente(s)
agudo, 5, 34, 35, 75
con patologa restrictiva, 90
peditrico agudo, 173
crnico(s), 39, 172, 178
Patrn ventilatorio, 79,102
Piezas bucales, 33, 35
Pillow, 35
Planificacin del alta, 157, 158, 161
Positive End Expiratory Pressure (PEEP),
14, 15, 17, 18, 27, 32, 39, 45, 46, 47,
48, 49, 50, 51, 53, 55, 63, 64, 65, 68,
70, 71, 72, 77, 132, 145, 174, 177, 178
Presin
de soporte (PSV), 13, 14, 16, 17, 18, 27,
31, 48, 51, 53, 54, 55, 63, 65, 70, 71,
77, 140, 141, 144, 145, 146, 147,
148, 149, 174, 175, 178, 186
bi-nivel, 174
positiva continua en la va area, 25, 32,
100, 174
Presurizacin, 49, 50, 54, 55, 68, 70, 71
Problemas en ventilacin mecnica, 5, 45,

46, 47, 49, 51, 53, 55, 57
Pruebas de esfuerzo, 103
Rebreathing, 30, 35, 39, 42, 43, 46, 47, 78,

174, 176, 177
Rehabilitacin, 5, 7, 105, 130, 139, 140,
147, 149, 150
Relacin I/E, 15, 27, 31
Requerimientos tcnicos, 158, 161
Resistencias pulmonares aumentadas, 64
Respiradores, 5, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29,
30, 48, 50, 68, 69, 71, 72, 76, 92, 99,
100, 106, 109, 134, 147, 150
limitados por presin, 29
por volumen, 30
porttiles, 23, 29, 30, 50, 68, 69, 71,
147, 150
tipo UCI, 29, 30
Revisiones peridicas, 158, 166
Rise time, 27
Seguimiento ambulatorio, 158, 166

Shunt, 64, 103
Sndrome
de apnea-hipoapnea del sueo (SAHS),
100, 109, 119, 120, 121, 123, 124,
125, 132, 136, 172
de hipoventilacin alveolar primaria
(SHAP), 118
de obesidad-hipoventilacin (SOH), 5,
19, 20, 115, 116, 118, 119, 120, 121,
122, 123, 124, 125
Sistema Helmet, 35, 37
Sueo, 12, 19, 20, 21, 24, 25, 34, 35, 39, 40,
43, 69, 70, 72, 79, 89, 90, 94, 96, 99, 100,
102, 103, 104, 105, 108, 109, 115, 118,
119, 120, 121, 123, 125, 129, 130, 132,
133, 134, 136, 139, 171, 174, 176
cnica de la ventilacin, 37, 39
Tolerancia, 19, 32, 33, 35, 37, 39, 45, 67,
68, 69, 70, 72, 79, 80, 89, 90, 106, 110,
131, 139, 140, 141, 142, 144, 145, 146,
150, 166, 173, 176, 177, 179
Trabajo respiratorio, 32, 46, 47, 48, 49, 50,

52, 64, 65, 66, 69, 76, 134, 141, 147,
148, 174
Trigger, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 47, 49,
50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 77, 106,
174, 175, 177
de flujo, 26, 50, 52, 53, 106
de presin, 25, 29, 30, 50, 51, 53, 175,
177
Unidad de cuidados intermedios

respiratorios (UCRI), 7, 36, 80, 81, 82,
83, 84, 85
Unidad de monitorizacin respiratoria
(UMR), 80, 81, 84, 85
Ventilacin, 1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12,

13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 23,
24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32,
33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 45,
46, 47, 48, 49
asistida proporcional (VAP), 31, 147,
148, 149, 175, 186
con presin negativa, 9, 11, 13, 24, 109,
131, 174
positiva, 9, 13, 14, 17, 18, 25, 105,
107, 111, 131
intermitente (VPPNI), 105, 107,
111
controlada por presin (VCP), 13, 14, 15,
16, 17, 25
por volumen (VCV), 13, 14, 17, 25
fisiolgica, 10, 11, 13, 17
mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV), 140, 175, 177, 178
mecnica asistida/controlada, 175
controlada, 175
domiciliaria (VMD), 5, 18, 19, 20, 39,
40, 41, 68, 84, 89, 90, 91, 92, 93,
94, 95, 99, 100, 105, 111, 115,
116, 117, 118, 119, 121, 123, 124,
125, 129, 130, 131, 132, 133,
135, 136, 155, 156, 157, 158,
159, 161, 163, 164, 165, 166,
167
191
no invasiva (VMNI), 7, 9, 10, 11, 13,

14, 15, 17, 18, 19, 20, 23, 25,
29, 30, 32, 33, 37, 38, 39, 40,
42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 51,
53, 55, 57, 65, 67, 69, 71, 75, 76,
77, 78, 79, 80, 81, 83, 84, 85, 99,
100, 101, 103, 105, 106, 107,
108, 109, 110, 111, 115, 116, 121,
122, 123, 124, 125, 129, 130,
131, 132, 133, 134, 135, 136,
139, 140, 141, 142, 144, 145,
146, 147, 148, 149, 150, 166,
171, 173, 174, 175, 178, 179
no invasiva (VNI), 5, 13, 18, 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34,
35, 37, 49, 51, 54, 63, 64, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72, 106, 115, 121,
192
150, 156, 159, 160, 161, 162, 163,

164, 171, 172, 173, 174, 175,
178
normal, 9, 116
por traqueostoma (VTR), 107, 111
Ventiladores volumtricos, 109, 122, 174,
177, 178
Vas de acceso, 5, 23, 33
Visitas domiciliarias, 89, 96, 162, 163,
164
Volumen corriente, 10, 11, 12, 17, 39, 41,
47, 50, 51, 58, 68, 71, 91, 102, 104, 132,
143, 147, 148, 166
Weaning, 5, 7, 78, 139, 140, 142, 186

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Monografas de la Sociedad Madrilea

Presidente: Dr. Rodolfo lvarez-Sala Walther

Presidente: Dr. Javier de Miguel Dez

Vicepresidente Neumlogo: Dra. M Josefa Daz de Atauri y

Vicepresidente Cirujano Torcico: Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez

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Secretario: Dr. Federico Gonzlez Aragoneses

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Tesorero: Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa

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Vocal Congresos: Dra. Sagrario Mayoralas Alises

Dra. Eva Maas Baena

Vocal Cientfico: Dr. Javier De Miguel Dez

Dr. Jos Manuel Fernndez Snchez Alarcos

Vocal Grupos de Trabajo: Dra. M Jess Rodrguez Nieto

Dra. Eva Arias Arias

Ventilacin mecnica no invasiva en el nio

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) constituye una nueva modalidad de terapia de

Pilar de Lucas Ramos

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.

gaseoso, su utilizacin disminuye el trabajo de

P. DE LUCAS RAMOS ET AL.

Cuando se produce una situacin de insuficiencia respiratoria, la hipoxemia puede

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS

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entre variaciones de presin, flujo y volumen

P. DE LUCAS RAMOS ET AL.

FIGURA 2. Comportamiento de la presin en la

utilizado en la primera mitad del siglo XX. Sin

Como ya se ha mencionado, se consigue

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS

saria la utilizacin conjunta de un aparato de

La clasificacin clsica de la ventilacin con

P. DE LUCAS RAMOS ET AL.

TABLA 1. Principales modalidades de ventilacin con presin positiva

Ventilacin controlada por volumen

Ventilacin controlada por presin

lacin asistida) o bien marcada por tiempo

de volumen conseguido depender de las caractersticas elsticas del sistema respiratorio(20).

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS

presin positiva binivel en la va area(25). El

P. DE LUCAS RAMOS ET AL.

25% flujo insp.

Sin respiracin espontnea

Con respiracin espontnea

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS

Como se ha podido ver, independientemente de la modalidad ventilatoria utilizada,

P. DE LUCAS RAMOS ET AL.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS

TABLA 2. Consecuencias de la VMNI: cambios inmediatos y resultados a medio plazo

Mejora de la funcin muscular

Cambios en volmenes pulmonares (posibles)

Mejor calidad de sueo (posible)

Resensibilizacin de los centros respiratorios

Normalizacin (o mejora) gasomtrica

monar. Una mejor mecnica ventilatoria puede contribuir al mantenimiento de la mejora

P. DE LUCAS RAMOS ET AL.

Aunque la reduccin de la disnea probablemente tiene una etiologa multifactorial, el

Esta hiptesis se ha visto confirmada en

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS

correccin de la hipoxemia, una alteracin que

Roussos CH, Maclem PT. The thorax. New