LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA RINGAN

DI RSPAD GATOT SOEBROTO

DISUSUN OLEH :
TRI PUSPITO WINARTI
1510721034

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2016

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN

A. ANATOMI FISIOLOGI
Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5
lapisan yang disebut SCALP yaitu;
skin atau kulit, connective tissue atau
jaringan penyambung, aponeurosis
atau galea aponeurotika, loose
conective tissue atau jaringan
penunjang longgar dan pericranium.
Sistem persarafan terdiri dari
otak, medula spinalis, dan saraf
perifer. Struktur-struktur ini bertanggung jawab untuk kontrol dan koordinasi
aktifitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik. Perjalanan impuls-impuls tersebut
melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras secara langsung dan terus menerus.
Responnya seketika sebagai hasil dari perubahan potensial elektrik, yang
mentransmisikan sinyal-sinyal. Sistem saraf tersusun oleh berjuta-juta sel saraf yang
mempunyai bentuk bervariasi. Sistern ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem
saraf tepi. Dalam kegiatannya, saraf mempunyai hubungan kerja seperti mata rantai
(berurutan) antara reseptor dan efektor. Reseptor adalah satu atau sekelompok sel
saraf dan sel lainnya yang berfungsi mengenali rangsangan tertentu yang berasal
dari luar atau dari dalam tubuh. Efektor adalah sel atau organ yang menghasilkan
tanggapan terhadap rangsangan. Saraf merupakan sistem koordinasi pada tubuh kita.
Sistem saraf merupakan sistem kontrol tubuh yang memberitahukan bagian-bagian
tubuh. Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan
serta terdiri terutama dari jaringan saraf. Sistem persarafan merupakan salah satu
organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam
organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh

Fungsi sistem saraf yaitu :

1. Mendeteksi perubahan dan merasakan sensasi
2. Menghantarkan informasi dari satu tempat ke tempat yang lain.
3. Mengolah informasi sehingga dapat digunakan segera atau menyimpannya
untuk masa mendatang sehingga menjadi jelas artinya pada pikiran.
a. Otak
Dibagi menjadi tiga bagian besar: serebrum, batang otak, serebelum terdapat
tiga lapisan dalam otak yaitu: durameter, arakhnoid dan pirameter.
Durameter
Lapisan paling luar, menutup otak dan mendulla spinalis,sifatnya
liar,tebal dan tidak elastis, berupa serabut dan berwarna abu-abu. Jika tekanan
dirongga otak meningkalt, jaringan tertekan kearah tentarium atau berpindah
kebawah, keadaan ini disebut herniasi.
Arakhoid
Membran bagian tengah yang bersifat tipis dan lembut, menyerupai
sarang laba-laba, oleh itu disebut arakhnoid, berwarna putih karena tidak dialairi
darah. Pada dinding arakhnoid terdapat pleksus khoroid yang bertanggung jawab
memproduksi cairan serebrosfinal (css). Pada usia dewasa normal css diproduksi
500 ml perhari, tetapi 150ml diabsorbsi oleh villi. Villi mengabsorbsi css juga
pada saat darah masuk kedalam sisem (akibat trauma, pecahnya aneurisma,
stroke dan lain-lain) dan yang mengakibatkan sumbatan. Bila villi arakhnoid
tersumbat dapat menyebabkan hidrosepalus.
Piameter
Membran yang paling dalam berupa dinding yang tipis, transparan yang
menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan daerah otak.
1) Serebrum
Terdiri dari dua hemisfer yaitu substansia grisea terdapat pada bagian luar
dinding serebrum yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi
kortek serebri, nukleus dan basal gang lia. Substansia alba menutupi dinding
serebrum bagian dalam dan terdiri dari sel-sel saraf yang menghubungkan
bagian-gabian otak dengan yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (teten

sefalon) berisi jaringan sistem saraf pusat (ssp). Area inilah yang mengontrol
fungsi motorik tertinggi, yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.
Lobus serebrum antara lin lobus frontal yang terletak pada fossa anterior.
Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian dan
menahan diri. Lobus parietal (lobus sensori). Area ini menginterprestasikan
sensasi, sensasi rasa yang tidak berpengaruh adalah bau. Lobus parietal
mengatur individu maupun mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.
Lobus temporal berfungsi mengintegrasikan sensasi kecap, bau dan
pendengaran, ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini.
Lobus aksipital terletak pada lobus posterior hemisfer serebri. Bagian ini
bertanggung jawab mengintepretasikan penglihatan
Dien sefalon
Fosa bagian tengah atau dien sefalon berisi talamus, hipotalamus dan
kelenjar hipofisis.
1) Talamus berada pada salah satu sisi pada sepertiga ventrikel dan aktifitas
primernya sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima semua
impus memori, sensasi dan nyeri melalui bagian ini.
2) Hipotalamus berfungsi mengontrol dan mengatur sistem syaraf autonom.
Mempertahankan keseimbangan cairan, mempertahankan pengaturan
suhu tubuh melalui peningkatan vasokontruksi atau vasodilatasi dan
mempengaruhi sekresi horonal dengan kelenjar hipofisis, sebagai pusat
lapar, mengontrol berat badan, mengatur tidur, tekanan darah, perilaku
agresif dan seksual dan respon emosional (malu, marah, depresi, panik
dan takut).
3) Kelenjar hipofisis
Hipofisis lobus anterior memproduksi hormon pertumbuhan, hormon
adrenakortikatropil (Acth), prolaktin, hormon perangsang tiroid (TSH),
Hormon folikel (FSH) dan luteinizing hormon (LH). Lobus posterior
berisi hormon antidiuretik (ADH) yang mengatur sekresi dan retensi
cairan pada ginjal. Dua syndrom yang sering muncul dihubungkan
dengan abnormalitas ADH adalah diabetes insipidus (DI) dan syndrom
ketidak tepatan ADH (SIADH)

Serabut syaraf dari semua bagian korteks membentuk bundel yang padat
yang disebut kapsul internal masuk pons dan medulla dengan masingmasing bundel secara bersamaan menyilang ke posisi yang berlawanan.
Beberapa akson-akson ini membuat hubungan dengan akson-akson dari
serebelum, basal ganglia, talamus dan hipotalamus, beberapa akson lain
menyambung dengan sel-sel syaraf otak. Serabut-serabut syaraf lain dari
korteks dan pusat subkortikal melalui saluran pons dan medulla menuju
medulla spinalis.
2) Batang otak
Terdiri dari otak tengah, pons dan medulla oblongata, otak tengah
menghubungkan pons dan serebelum dengan hemisfer serebelum. Bagian ini
berisi jalur sensorik dan morotik dan sebagai pusat refleks pendengaran dan
penglihatan. Pons terletak di depan serebelum antara otak tengah dan
medulla dan merupakan jembatan antara bagian serebelum, dan juga antara
medulla dan serebelum. Pons berisis jaras sensorik dan motorik.
Medulla oblongata meneruskan serabut-serbaut motorik dari otak ke
medulla spinalis dan serabur-serabut sensorik dari medulla spinalis ke otak.
Pons berisi pusat-pusat terpenting dalam mengontrol jantung, pernapasan
dan tekanan darah dan sebagai asal usul saraf otak kelima sampai kedelapan.
3) Serebelum
Terletak pada fossa pasterior dan terpisah dari hemisfer serebral, lipatan
durameter nentorium serebelum.
Serebelum mempunyai dua aksi yaitu
merangsang dan menghambat dan
tanggung jawab yang luas terhadap
koordinasi dan getaran halus.
Ditambah mengontrol getaran yang
benar, keseimbangan, posisi dan
mengintegrasikan input sensorik.

b. Sirkulasi serebral
Otak memerlukan aliran darah sekitar 750 mL/mnt agar dapat berfungsi
penuh. Artei dan cabangnya di dalam otak menerima suplai darah dari arteri
karotis interna kanan dan kiri, pembuluh arteri karotis memasuki cranium
dibagian anterior pada setiap sisinya melalui basis kranii, kemudian bercabang
membentuk arteri serebri anterior dan media yang menyuplai bagian anterior dan
medial hemisfer serebri. Bagian posterior hemisfer serenri yang meliputi lobus
oksipitalis, batang otak dan serebrum mendapat supali darah dari dua buah arteri
vertebralis yang memasuki foramen magnum untuk membentuk arteri basalis.
Arteri basalis ini, kemudian bercabang membentuk dua buah arteri serebri
posterior. Arteri komunikan anterior dan posterior bergabung dengan dua
sirkulasiini membentuk lingkaran pembuluh darah yang disebut siklus wilisi.
Siklus ini memungkinkan pembentukan sirkulasi kolaterar jika terjadi okulasi
pembuluh darah serebral. Autoregulasi didalam arteriola serebral memungkinkan
distribusi aliran darah regional yang tepat pada bagian daerah otak. Drainase
darerah vena terjadi secara langsung dari jaringan otak melalui pembuluh vena
ke dalam sinus venosus yang berada diantara dua lapisan durameter, selanjutnya
mengalirkan darah vena ke vena jugularis eksterna.
c. Cairan Serebrospinal
Merupakan cairan bersih dan tidak berwarna dengan berat jenis 1,007.
diproduksi didalam pleksus koroid pada ventrikel lateral ketiga dan keempat.
Sistem ventrikular dan subarakhnoid mengandung kira-kira 150 ml air, 15
sampai 25 ml dari CSS. Terdapat di masing-masing ventikel lateral. CSS
mengandung protein, glukosa dan klorida, juga mengandung immunoglobulin.
Secara normal CSS mempunyai sedikit sel-sel darah putih dan tidak
mengandung sel darah merah.
d. Medulla Spinalis
Penghubung otak dan saraf perifer,
seperti kulit dan otot. Panjangnya rata-rata 45
cm dan menipis pada jari-jari.
Saraf-saraf Spinal medula Spinalis,
tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen

Servikal , 12 segmen Torakal, 5 Lumbal, 5 Sakral dan 5 segmen koksigeus.

Medula Spinalis, mempunyai 31 pasang saraf spinal.
Kolumna vertebra melindung medula Spinalis, memungkinkan gerakan
kepala dan tungkai, dan menstabilkan struktur tulang untuk ambulasi. Vertebra
terpisah oleh potongan-potongan kecuali servikal pertama dan kedua, sakral dan
tulang belakang koksigius.
Fungsi sumsum tulang belakang adalah :
1. Penghubung impuls dari dan ke otak
2. Memungkinkan jalan terpendek pada gerak refleks
3. Organ ini mengurus persyarafan tubuh, anggota badan dan bagian kepala
e. Jaras Visual
Serabut-serabut yang berhubungan dengan saraf optik berakhir pada
pangkal masing-masing hemisfer. Sel-sel penerima ini bertanggunga jawab
terhadap penglihatan. Pengkajian penglihatan pasien dilakukan melalui uji
ketajaman penglihatan dengan menggunakan kartu snellen dan cara biasa
dengan membaca koran. Penglihatan pasien harus diperiksa dengan dan tanpa
koreksi lenda.
f. Saraf Motorik Atas dan Bawah
Setiap serabut otot yang mengatur gerakan disadari melalui dua
kombinasi sel-sel syaraf. Salah satunya terdapat pada kortek motorik, serabutserabutnya berada tepat pada traktus. Piramida atau penyilangan traktus
piramida, dan serat lainnya berjalan menuju otot. Yang pertama disebut sebagia
neuron motorik atas (upper motor neuron [UMN]) dan yang terakhir disebut
sebagai neuron motorik bawah (lower motor neuron (LMN)). Setiap syaraf
motorik yang menggerakkan setiap otot merupakan komposisi gabungan ribuan
saraf-saraf motorik bawah.
Jaras motorik dari otak ke medulla spinalis dan juga dari sereberum ke
batang otak dibentuk oleh (UMN). UMN mulai di dalam korteks pada sisi yang
berlawanan di otak, menurun melalui kapsul internal, menyilang ke sisi
berlawanan di dalam batang otak. Menurun melalui trakrus kartikospinal dan
ujungnya berakhir pada sinaps LMN.

UMN seluruhnya berada dalam sistem syaraf pusat (ssp). LMN

menerima impuls di bagian ujung posterior dan berjalan menuju sambungan
mioneural. Berbeda dengan UMN, LMN berakhir didalam otot. Ciri-ciri klinik
pada lesi di UMN dan LMN dibicarakan pada bagian sebelumnya yang terdapat
dalam tabel berikut :
Akibat lesi Neuron Motor Atas (UMN) versus Neuron Motor Bawah (LMN)
LESI UMN
Kehilangan kontrol volunter

LESI LMN
Kehilangan kontrol volunter

Peningkatan tonus otot

Penurunan tonus otot

Spastisitas otot

Paralisis flaksid otot

Tidak ada atrofi otot

Atrofi otot

Refleks hipertaktif dan abnormal

Tidak ada / penurunan refleks

Jika UMN rusak atau hancur sering menyebabkan stroke, paralisis

(kehilangan gerakan yann disadari) karena pengaruh hambatan dari UMN utuh
pada keadaan ini mengalami kerusakan, gerakan refleks (tidak disadari) tidak
dihambat. Akibat otot tidak atrofi atau menjadi lumpuh, tetapi sebaliknya tetap
lebih tegang secara permanen daripada normal dan menunjukkan paralisis
spastik.
Akibat dari rusaknya LMN adalah otot menjadi lumpuh dan orang
tersebut tidak mampu menggerakkan otot. Paralisis flaksid (kelumpuhan dan
atrofi) pada otot-otot adalah tanda spesifik pada penyakit LMN
g. Kontrol Motor Ekstrapiramidal
Gerakan gerakan otot yang halus, tepat dan kuat pada orang normal
diakibatkan oleh pengaruh serebelum dan basal ganglia. Distinesia akibat adanya
cedera pada intrakranial atau beberapa tipe perluasan massa (mis: hemoragi,
abses atau tumor) dapat menyebabkan kehilangan tonus otot, lemah dan
kelelahan pasien terlihat decorticate, decerebrate atau tubuh flaksid, terutama
pada trauma serebri.
h. Sistem Saraf Autonomik
Kontraksi otot-otot yang tidak di bawah kontrol kesadaran, seperti otot
jantung, sekresi semua digesti dan kelenjar keringat dan aktivitas organ-organ

endokrin dikontrol oleh sebagian besar komponen sistem saraf yang dikenal
sebagai sistem syaraf autonom (SSA).
SSA berpusat pada serebelum dan basal ganglia. Keunikan dari sistem ini
adalah : pertama SSA mempengaruhi pengaturan dimana sel-selnya tidak
bersifat indivudial tetapi meluas pada sebagian besar jaringan dan seluruh organ.
Kedua respon yang muncul tidak cepat tetapi hanya setelah periode yang lambat.
Respon ini bersifat terus-menerus dengan jangka waktu yang panjang, yang
tidak dimiliki oleh respon neurologik lainnya. Contohnya : pembuluh darah dan
isi rongga perut.
B. Pengertian Cedera Kepala
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari trauma yang terjadi (Sylvia Anderson Price, 1985)
Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, otak, cedera
paling sering dan merupakan penyakit neuroligist yang serius diantara penyakit
neurologist dan merupakan proporsi epodemik sebagai hasil kecelakaan jalan
raya. (Bruner & Suddart, 2002)
Cedera kepala adalah cedera neurologik yang diakibatkan oleh suatu
benda atau serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak
oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke dalam otak dan
akhirnya oleh efek percepatan, perlambatan pada otak yang terbatas pada
kompartemen yang kaku.(Price. J. Wilson, 2006)
Cedera kepala atau (cedera otak) adalah gangguan fungsi otak normal
karena trauma (trauma tumpul atau trauma tusuk) (Sandra. M. Nettima, 2002)
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecatatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian terjadi akibat kecelakaan
lalulintas. (Arif Mansjoer, dkk. 1999)
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan. (http//www.staroncology.)
Jadi dapat disimpulkan bahwa cedera kepala merupakan suatu cedera
atau trauma pada kulit kepala, tengkorak, otak yang diakibatkan oleh suatu
benda atau serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak,
merupakan penyakit neuroligis yang seirus diantara penyakit neurologis karena
menyebabkan kematian / kecacatan terutama pada kelompok usia produktif.
C. Etiologi
a. Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat, seperti luka tembus peluru, pisau.
b. Trauma oleh benda tumpul
Contoh : Pukulan, tabrakan mobil, terjatuh, cedera saat berolah raga, dan
lain-lain yang dapat menyebabkan cedera menyeluruh (difus). Kerusakan
terjadi ketika energi atau kekuatan diteruskan ke substansi otak. Energi
diserap oleh lapisan pelindung yaitu rambut, kulit, kepala, tengkorak dn
otak.
D. Klasifikasi cedera kepala
Klasifikasi cedera kepala dapat dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Menurut jenis luka atau cedera
1) Cedera kepala terbuka
Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
2) Cedera kepala tertutup
Dapat disamakan pada pasien dengan gagar otak ringan dengan edema
serebral yang luas
b. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Gaslow Coma Scale)
1) Cedera kepala ringan (CKR)
GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari
30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur
tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
2) Cedera kepala sedang: (CKS)

GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30

menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3) Cedera kepala berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau
terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral,
laserasi atau hematoma intracranial.
c. Menurut aktif tidaknya kepala
1) Akselerasi
Kepala diam, benda aktif mendekati kepala benda
2) Deselerasi
Kepala aktif mendekati kepala benda
E. MANIFESTASI KLINIS
Berdasarkan letak perdarahan tanda dan gejalanya sebagi berikut :
a. Epidural hematoma
Perdarahan di ruang epidural diantara tulang tengkorak dan durameter.
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah atau cabang-cabang arteri meningeal media yang
terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2
hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
1) Penurunan kesadaran
2) Nyeri kepala

6) Pernapasan dalam cepat

kemudian dangkal irregular

3) Muntah

7) Penurunan nadi

4) Hemaparesis

8) Peningkatan suhu

5) Dilatasi pupil ipsilateral

b. Subdural hematoma
c.

Perdarahan di ruang subdural antara durameter dengan araknoid.

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut
dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena
yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.

Periode akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat
terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
d. Gejala yang terjadi yaitu :
1) Nyeri kepala

5) Berpikir lambat

2) Bingung

6) Kejang

3) Mengantuk

7) Odem perut

4) Menarik diri
e. Subaraknoid hematoma
f.

Perdarahan di ruang subaraknoid antara araknoid dengan

piameter. Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya

pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala
yang hebat.
g. Gejala yang terjadi yaitu :
1) Nyeri
2) Penurunan kesadaran
3) Hemiparese
4) Dilatasi pupil ipsilateral
5) Kaku kuduk
h. Hematoma intraserebral
i. Perdarahan pada jangka otak karena pecahnya pembuluh darah arteri,
kapiler, vena. Gejala yang terjadi yaitu :
1) Nyeri kepala
2) Penurunan kesadaran
3) Perubahan tanda-tanda vital
4) Dilatasi pupil
j.
F. PATHOFISOLOGI
k. CEDERA KEPALA RINGAN
l. Cedera kulit kepala
m.

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit

kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan
tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi,
kontisio, laserasi atau avulsi.

n.
o.
p. CEDERA KEPALA SEDANG
q. Fraktur tengkorak
r. Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak
disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak.
Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang
kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka
maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial
menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang
akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar
tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi
tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari
hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur
dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.
s.

Cidera otak
t. Kejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak

bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat
tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus
menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan selsel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya
beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
u.
v. CEDERA KEPALA BERAT
w. Komosio
x.

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase

neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus
frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana
keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.
y. Kontusio
z.Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan
kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak

sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah,

pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.
aa. Hemoragi cranial
ab.

Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh

kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :
1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)
ac. Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang
epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering
diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri
meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada
diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis
tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada
otak.
2. Hematoma Subdural
ad. Hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan
dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural
lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh
darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat
terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah
yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut:
dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau
laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan
dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma
kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor
dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera
tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan.
3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma
ae. Hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi
otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan
mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan
degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer,
tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan.

af.
ag.
ah.
G. KOMPLIKASI
1.

Herniasi otak : akibat dari edema dan peningkatan TIK

2.

Hidrosefalus : akibat peningkatan akumulasi cairan serebrospinal

3.

Infeksi : terjadi pada cedera kepala terbuka

4.

SIADH : terjadi bila lesi mengenai hipotalamus

ai.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. CT-Scan : untuk menentukan tempat luka atau jejas, mengevaluasi gangguan
strukrutal
b. MRI : mengidentifikasi kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
c. X-Ray : mendeteksi dan mengidentifikasi fraktur
d. AGP : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan sirkulasi
e. Cerebral Anglography : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
f. Lumbal fungsi : untuk menentukan ada atau tidaknya darah dalam CSS.
g. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
h. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
i. EEG : untuk memperlihatkan keadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
j. BAER (Brain Auditory Evoked Respon) : menentukan fungsi korteks dan
batang otak.
k. PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan aktivitas
metabolisme pada otak.
l. Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggungjawab
terhadap penurunan kesadaran.
aj.
I. PENATALAKSANAAN

ak. Semua terapi diarahkan untuk mempertahankan hemastatis otak dan

mencegah kerusakan otak sekunder. Tindakan ini mencakup stabilisasi
kardiovaskuler dan fungsi pernafasan untuk mempertahankan perfusi serebral
adekuat. Hemoragi terkontrol, hipovotemia diperbaiki, dan nilai - nilai gas darah
dipertahankan pada nilai yang diinginkan.
a. Pedoman Resusitasi dan Penilaian Awal
1) Menilai jalas nafas : Bersihkan jalas nafas dari debris atau muntahan,
lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan
memasang kolar servikal, pasang guedel bila ditolerir, jika pasien cedera
orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2) Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak.
Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas
spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotorak. Pasang
oksimetri nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen
minimun 95%.
3) Menilai sirkulasi : otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan
semua perdarahan dengan menekan arterinya, perhatikan secara khusus
adanya cedera intraabdomen atau dada, ukur dan catat frekuensi denyut
jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau dan EKG. Pasang jalur
intravena yang besar, ambil darah vena untuk meperiksaan darah perifer
lengkap, ureum, elektrolit, glutosa dan analisa gas darah arteri.
4) Menilai tingkat kesadaran :
a) Cedera kepala ringan (GCS13-15)
b) Cedera kepala sedang (GCS 9-12)
c) Cedera kepala berat (GCS 3-8)
b. Mengontrol TIK pada cedera kepala :
1) Tinggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat
2) Pertahankan kepala dan leher pasien dalam kesejajaran sentral (tidak
memutar).
3) Memberikan medikasi yang diserarkan untuk menurunkan TIK (misal :
diuretik, kortikosteroid)
4) Mempertahankan suhu tubuh normal

5) Hiperventilasi pasien pada ventilasi mekanik : memberikan O2

6) Mempertahankan pembatasan cairan
7) Memberikan sedasi untuk menurunkan kebutuhan metabolik
c. Glasgow Coma Scale (GCS)
1) Membuka mata (E)
al.

4 : spontan atau membuka mata spontan.

am.

3 : terhadap rangsang suara atau membuka mata bila dipanggil

atau diperintah.
an.

2 : terhadap rangsang nyeri membuka mata bila ada tekanan pada

jari.
ao.

1 : tidak ada atau mata tidak membuka terhadap rangsang apapun.

ap.
aq.
2) Respon verbal (V)
ar. 5 : orientasi baik : dapat bercakap-cakap, mengetahui siapa dirinya,
dimana berada, bulan dan tahun.
as.

4 : bingung : dapat bercakap-cakap, tetapi ada disorientasi.

at. 3 : kata-kata yang diucapkan tidak tepat : percakapan tidak dapat

bertahan, susunan kata-kata kacau atau tidak tepat.
au. 2 : tidak dapat dimengerti atau mengeluarkan suara (msl : merintih)
tetapi tidak ada kata - kata yang dapat dikenal.
av.

1 : tidak ada : tidak mengeluarkan kata-kata.

3) Respon motorik (M)

aw.

6 : mematuhi perintah misal angkat tangan

ax. 5 : melokalisasi nyeri : tidak mematuhi perintah tetapi berusaha

menunjukkan nyeri dan menghilangkan nyeri tersebut
ay. 4 : reaksi fleksi : lengan fleksi bila diberikan rangsang nyeri dan
tanpa posisi fleksi abnormal
az. 3 : fleksi abnormal terhadap nyeri : lengan fleksi disiku dan pronasi
tangan mengepal (postur dekortitasi)
ba. 2 : ekstensi abnormal terhadap nyeri : ekstensi lengan disiku, lengan
biasanya adduksi dan bahu berotasi ke dalam (postur deserebrasi)

bb.

1 : tidak ada : tidak ada respon terhadap nyeri : flaksid.

d. Pemeriksaan sistem motorik

bc. Mencakup pengkajian pada ukuran otot , tonus atot, kekuatan otot,
koordinasi dan keseimbangan. Pasien diintruksikan untuk berjalan
menyilang di dalam ruangan , sementara pengkaji mencatat postur dan gaya
berjalan. Lihat keadaan ototnya, dan bila perlu lakukan palpasi untuk melihat
ukuran dan keadaan simetris. Keadaan atrofi atau gerakan tidak beraturan
(tremor) perlu dicatat. Tonus otot dievaluasi dengan palpasi yaitu dengan
berbagai variasi pada saat otot istirahat dan selama gerakan pasif.
Pertahankan seuruh gerakan tetap dicatat dan didokumentasikan . keadaan
tonus yang tidak normal mencakup spastisitas (kejang), rigititas (kaku atau
fleksiditas).
1) Kekuatan otot
bd.

Kekuatan otot diuji melalui pengkajian kemampuan pasien untuk

melakukan fleksi dan ekstremitas sambil dilakukan penahanan. Beberapa

dokter mempunyai lima angka untuk menilai ukuran kekuatan otot. Nilai
5 adalah indikasi terhadap kekuatan konstraksi maksimal, nilai 4 untuk
kekuatan sedang, nilai 3 indikasi kekuatan hanya cukup untuk mengatasi
kekuatan gravitasi, nilai 2 menunjukkan kemampuan untuk
menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi, nilai 1
mengindikasikan kekuatan kontraksiminimal, dan 0 mengindikasikan
ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.
2) Keseimbangan dan koordinasi
be. Pengaruh serebelum pada sistem motorik terliaht pada kontrol
keseimbangan dan koordiasi. Koordinasi tangan dan ekstremitas atas
dikaji dengan cara meminta pasien melakukan gerakan cepat, berselangseling dan ini manunjuk satu titik ke titik lain. Pertama pasien diminta
untuk menepukkan tangan ke paha secepat mungkin , masing-masing
tagan diuji secara terpisah. Kemudian pasien diinstruksikan untuk
membalikkan tangan dari posisi telentang ke posisi telungkup dengan
gerakan cepat. Selanjutnya pasien diperintahkan untuk menyenyuh

masing-masing jari dengan ibu jarisecara berurutan.catat setiap gerakan

cepat, simetris dan derajat kesulitan.
bf.

Tes Romberg dilakukan dengan menginstruksikan pasien

berdiri dengan menggunakan satu kali dengan tangan diturunkan pada

sisi yang sama, sementara kaki yang satu diangkat dan tangan yang
satunya dinaikkan ke atas.
e. Pemeriksaan saraf kranial
I. Saraf olfaktorius.
bg.

Sensasi terhadap bau-bauan.

bh.

Pemeriksaan dilakukan dengan mata tertutup, pasien

diperintahkan mengeidentifikasikan bau yang sudah dikenal (kopi,

tembakau). Masing-masing lubang hidung di uji secara terpisah.
II. Saraf optikus
bi.

Ketajam penglihatan

bj.

Pemeriksaan dengan kartu snellen, lapang pandang, pemeriksaan

oftalmoskopi.
bk. III, IV, VI (Okulomotorius, Traklear, abdusen)
bl.

Fungsi saraf kranal III, IV, dan VI dalam pengaturan gerakan-

gerakan mata :
bm.

Syaraf kranial III turut dalam pengaturan gerakan kelopak mata,

kontrol otot pada pupil dan otot siliaris dengan mengontrol akomodasi
pupil.
bn.

Pemeriksaan : kaji rotasi akular, mengkonjugasikan gerakan

nistagmus, kaji reflek pupil dan periksa kelopam mata terhadap adanya
ptosis
V. (Trigeminal)
1) Sensasi pada wajah
bo.

Pemeriksaan : anjurkan pasien menutup kedua mata,

sentuhkan kapas pada dahi, pipi dan dagu, bandingkan kedua sisi
yang berlawanan. Sensitivitas terhadap nyeri daerah permukaan diuji
dengan menggunakan benda runcing dan diakhiri dengan spatel lidah

yang tumpul, lakukan pengkajian dengan benda tajam dan tumpul

secara bergantian.
2) Refleks kornea
bp.

Pemeriksaan : pada saat pasien melihat ke atas, lakukan

sentuhan ringan dengan sebuah gumpalan kapas kecil di daerah

temporal masing masing kornea, bila terjadi kedipan mata
keluarnya air mata adalah respons yang normal.
bq.
br.
3) Mengunyah
bs.

Pegang daerah rahang pasien dan rasakan gerakan dari sisi

ke sisi.Palpasi otot maseter dan temporal, apakah kekuatannya sama

atau tidak sama.
VII.

(Fasial)
bt.

Gerakan otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah.

bu.

Observasi simetrisitas gerakan wajah saat : tersenyum, bersiul,

mengangkat alis, mengerutkan dahi, saat menutup mata rapat-rapat.

bv.

Rasa kecap : dua pertiga anterior lidah.

bw.

Pasien mengekstensikan lidah, kemampuan lidah membedakan

rasa gula dan garam.

VIII.

Vestibulokoklear (auditorius)
bx.

Keseimbangan dan pendengaran

by.

Pemeriksaan : uji bisikan suara / bunyi detak jam, uji untuk

lateralisasi (weber), uji untuk konduksi udara dan tulang (Rinne).

IX. Glosofaringeus
bz.

Rasa kecap : sepertiga lidah bagian pasterior.

X. Vagus
ca.

Konstraksi faring dengan tekan spatel lidah pada lidah posterior,

atau menstimulasi faring posterior untuk menimbulkan refleks menelan.

cb.

Gerakan simetris dari pita suara, gerakan simetris palatum mole

minta pasien mengatakan ah, observasi terhadap peninggia ovula simetris

dan palatum mole.

XI. Aksesorius spinal

cc.

Gerakan otot sternokleidomastoid dan trapezius

cd.

Palpasi dan catat kekuatan otot trapezius pada saat pasien

mengangkat bahu sambil dilakukan penekanan.

ce.

Palpasi dan catat kekuatan otot sternokleidomastoid pasien saat

memutar kepala sambil dilakukan penahanan dengan tangan penguji ke

arah yang berlawanan.
cf.
cg.
ch.
XII. Hipoglosus
ci.

Gerakan lidah

cj.

Bila pasien menjulurkan lidah keluar, terdapat devlasi atau

tremor. Kekuatan lidah dikaji dengan cara pasien menjulurkan lidah dan
menggerakkan ke kiri atau kanan sambil diberi tahanan.
ck.

cm.

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

cn.

A. PENGKAJIAN
co.

Data fokus yang perlu dikaji:

a. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab

cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat
kesehatan keluarga.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
2) Pemeriksaan persistem
a) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b) Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat)
c) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan
jalan nafas)
d) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi)
e) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum,
peristaltik, eliminasi)
f) Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)
g) Sistem reproduksi
h) Sistem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, volume b.a.k)
3) Pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan
merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)
b) Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan
kelemahan otot)
c) Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)
d) Pola eliminasi
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perceptual
g) Persepsi diri dan konsep diri
h) Pola toleransi dan koping stress
i) Pola seksual dan reproduktif
j) Pola hubungan dan peran
k) Pola nilai dan keyakinan
cp.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
cq. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera
kepala adalah sebagai berikut:

1. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri
dan atau vena terputus.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
3. Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang
otak)
4. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
5. Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, afektif, dan motorik)
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
motorik, dan afektif.
7. Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan
fisik dan nyeri.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,
motorik, dan afektif.
9. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.
10. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.
11. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala
12. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
13. PK: peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/
darah di dalam otak.
cr.
cs.
C. RENCANA KEPERAWATAN
cu. Diagnos
ct.
No

cw. Tujuan dan

kriteria

cv. Kepera

hasil

watan
cy.
1

cz. Perfusi
jaringan

da. NOC:
db. 1. Status

tak
efektif

sirkulasi
dc. 2. Perfusi

(spesifik

jaringan

sere-

serebral

bral) b.d

cx. Intervensi

dd.

df. Monitor Tekanan

Intra Kranial
1. Catat perubahan respon
klien terhadap stimu-lus /
rangsangan
2. Monitor TIK klien dan
respon neurologis terhadap

aliran

de. Setelah

aktivitas
3. Monitor intake dan output
4. Pasang restrain, jika perlu
5. Monitor suhu dan angka

arteri

dilakukan

dan atau

tindakan

vena

keperawatan

terputus,

selama .x

dengan

24 jam,

batasan

klien

kepala elevasi 30-

karak-

mampu

40Odengan leher dalam

teristik:

men-capai :

Perubahan

respon motorik
Perubahan

status mental
Perubahan

respon pupil
Amnesia
retrograde

1. Status sirkulasi
dengan indikator:
- Tekanan darah
sis-tolik dan
diastolik dalam
rentang yang
-

(gang-guan

diharapkan
Tidak ada
ortostatik

memori)
-

hipotensi
Tidak ada tanda

tan-da PTIK
2. Perfusi jaringan

leukosit
6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Kelola pemberian antibiotik
8. Berikan posisi dengan

posisi netral
9. Minimalkan stimulus dari
lingkungan
10. Beri jarak antar tindakan
keperawatan untuk
meminimalkan peningkatan
TIK
11. Kelola obat obat untuk
mempertahankan TIK
dalam batas spesifik
dg. Monitoring
Neurologis (2620)
1. Monitor ukuran,

serebral, dengan

kesimetrisan, reaksi dan

indicator :
- Klien mampu

bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran

berko-munikasi
dengan je-las
dan sesuai ke-

mampuan
Klien
menunjukkan
perhatian,
konsen-trasi,
dan orientasi

klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien

Klien mampu
mem-proses

(3320)

informasi
Klien mampu

1. Bersihkan jalan nafas dari

mem-buat
keputusan de-

dh. Terapi Oksigen

ngan benar
Tingkat
kesadaran klien
membaik

secret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen, dan
humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktivitas dan tidur

di.

dj. Nyeri

akut b.d

dk. NOC:
dl. 1. Nyeri

dengan
agen

terkontrol
dm.

injuri

Tingkat

fisik,

Nyeri

dengan

dn. 3. Tingkat

batasan

2.

kenyamanan

dq. Manajemen nyeri

(1400)
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, dan
beratnya nyeri.
2. Observasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Pastikan klien menerima

karakteri

do.

stik:

dp. Setelah

Laporan nyeri

dilakukan

ke-pala secara

asuhan

verbal atau non

keperawatan

perawatan analgetik dg
tepat.
4. Gunakan strategi
komunikasi yang efektif

verbal
Respon
autonom
(perubahan vital
sign, dilatasi

pupil)
Tingkah laku

observasi
Gangguan tidur

penerimaan klien terhadap

de-ngan indikator:
- Mengenal
faktor-faktor
-

penyebab
Mengenal onset

nyeri
Tindakan
pertolong-an

non farmakologi
Menggunakan

anal-getik
Melaporkan

(mata sayu,
menye-ringai,

24 jam,
1. Mengontrol nyeri,

nangis,
merintih)
Fakta dari

untuk mengetahui respon

klien dapat :

eks-presif
(gelisah, me-

selama . x

gejala-gejala

dll)

nyeri kepada
tim kesehatan.
- Nyeri terkontrol
2. Menunjukkan
tingkat nyeri,
dengan indikator:
- Melaporkan

nyeri.
5. Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
6. Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun
potensial.
7. Sediakan lingkungan yang
nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan
nyeri.
9. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau
sesudah nyeri berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain
obat untuk meringankan
nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk meringankan
nyeri.

nyeri
Frekuensi nyeri
Lamanya

dr. Manajemen

episode nyeri
Ekspresi nyeri;

1. Tentukan obat yang

wa-jah
Perubahan

respirasi rate
Perubahan

anjuran/ dosis.
2. Monitor efek teraupetik dari

tekanan darah
Kehilangan

pengobatan.
3. Monitor tanda, gejala dan

nafsu makan
3. Tingkat

pengobatan (2380)
dibutuhkan klien dan cara
mengelola sesuai dengan

efek samping obat.

kenyamanan,
dengan indicator :
- Klien
melaporkan
kebutuhan tidur
dan istirahat
tercukupi

4. Monitor interaksi obat.

5. Ajarkan pada klien /
keluarga cara mengatasi
efek samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup
klien.
ds.
dt.
du. Pengelolaan
analgetik (2210)
1. Periksa perintah medis
tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping,
misal depresi pernafasan,
mual dan muntah, mulut
kering, & konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter
untuk obat, dosis & cara

pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip
5 benar
11. Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek yang
tidak diinginkan
dv.
3

dw.Defisit
self care
b.d dengan

dx. NOC:
dy. Perawatan
diri :
dz. (mandi,

eb. NIC: Membantu

perawatan diri klien
Mandi dan
toiletting

kelelaha

Makan

n, nyeri

Toiletting,

7. Tempatkan alat-alat mandi

berpakaian)

di tempat yang mudah

ea. Setelah
diberi
motivasi
perawatan
selama
.x24 jam,

ec. Aktifitas:

dikenali dan mudah

dijangkau klien
8. Libatkan klien dan
dampingi
9. Berikan bantuan selama
klien masih mampu
mengerjakan sendiri

ps mengerti
cara
memenuhi
ADL secara
bertahap
sesuai
kemampuan,
dengan

ed. NIC: ADL

Berpakaian
ee. Aktifitas:
1. Informasikan pada klien
dalam memilih pakaian
selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang

kriteria :
-

Mengerti secara
seder-hana cara
mandi, makan,
toileting, dan
berpakaian serta
mau mencoba se-

sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai

cara aman tanpa

-

cemas
Klien mau
berpartisipasi
dengan senang hati
tanpa keluhan
dalam memenuhi
ADL

eg.
4

eh. PK:

1. Anjurkan duduk dan

berdoa bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat
makan

ej. Setelah

peningk

dilakukan

atan

tindakan

tekan-an

keperawatan

intrakra

selama .x

nial b.d

24 jam

pro-ses

dapat

desak

mencegah

ruang

atau

akibat

meminimalk

penump

an

ukan

komplikasi

cairan /

dari

darah di

peningkatan

dalam

TIK, dengan

otak

kriteria :

(Carpeni

ef. NIC: ADL Makan

ek.

1. Pantau tanda dan gejala

peningkatan TIK
- Kaji respon membuka
mata, respon motorik,
-

dan verbal, (GCS)

Kaji perubahan tanda-

tanda vital
Kaji respon pupil
Catat gejala dan tandatanda: muntah, sakit
kepala, lethargi, gelisah,
nafas keras, gerakan tak
bertujuan, perubahan

mental
2. Tinggikan kepala 3040O jika tidak ada kontra
indikasi
3. Hindarkan situasi atau

to,

Kesadaran

1999)

stabil (orien-

ei. Batasan
karakte
ristik :
-

Penurunan
kesadar-an
(gelisah, disori-

entasi)
Perubahan
motorik dan

persepsi sensasi
Perubahan
tanda vi-tal (TD
meningkat, nadi
kuat dan

lambat)
Pupil melebar,
re-flek pupil

menurun
Muntah
Klien mengeluh

mual
Klien mengeluh
pandangan
kabur dan
diplopia

manuver sebagai berikut:

- Masase karotis
- Fleksi dan rotasi leher

asi baik)
el.

Pupil

isokor,

jari, menahan nafas, dan

diameter
1mm
em.

Reflek

baik
en.

Tidak

mual
eo.

Tidak

muntah

berlebihan
Stimulasi anal dengan

mengejan
Perubahan posisi yang

cepat
4. Ajarkan klien untuk
ekspirasi selama perubahan
posisi
5. Konsul dengan dokter untuk
pemberian pe-lunak faeces,
jika perlu
6. Pertahankan lingkungan
yang tenang
7. Hindarkan pelaksanaan
urutan aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal:
batuk, penghisapan,
pengubahan posisi, memandikan)
8. Batasi waktu penghisapan
pada tiap waktu hingga 10
detik
9. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi klien sebelum dan sesudah
penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter
tentang pemberian lidokain
profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi
optimal melalui posisi yang

sesuai dan penghisapan

yang teratur
12. Jika diindikasikan, lakukan
protokol atau kolaborasi
dengan dokter untuk terapi
obat yang mungkin
termasuk sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat
(menurunkan laju metabolisme serebral)
14. Antikonvulsan (mencegah
kejang)
15. Diuretik osmotik
(menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema
serebral)
17. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral)
18. Pantau status hidrasi,
evaluasi cairan masuk dan
keluar)
ep.
eq.
er.
es.
et.
eu.
ev.
ew.
ex.
ey. DAFTAR PUSTAKA

ez.
fa.
fb.
fc.
fd.
fe.
ff.
fg.
fh.
fi.
fj.
fk.
fl.
fm.

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Volume II. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan
Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II.
Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Marion Johnson, dkk. 2014. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Second Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2014. Nursing Interventions Classification
(NIC) Second Edition. Mosby.
NANDA. 2014. Nursing Diagnosis: Definition and Classification.
Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.
fn.