ACTION PLAN

POKJA: GLD LEADERSHIP

GLD.2. Agar mampu beroperasi secara efisien dan

memnuhi misinya, RS membutuhkan
kepemimpinan yg efektif. Baik kontribusi secara
pribadi maupun bersama-sama. Manajer Senior
dan Direktur bertanggung jawab thd operasional
RS secara keseluruhan. Meliputi pembelian
inventaris, bahan2, pemeliharaan fasilitas fisik,
manajemen keuangan, manjemen mutu, dsb.
Pendidikan dan pengalaman individu hrs termuat
dlm deskripsi jabatan.

RELATED

KOMPONEN YG HRS DIMILKI

2011
ACTION PLAN

1. Pendidikan dan pengalaman

ACC.6 ME.1 dan Uraian tugas pimpinan dan seluruh sosialisi form Uraian tugas dari SDM
manajer senior memenuhi persyaratan sesuai
ME.2
staf
bekerja sama degan bagian SDM
deskripsi jabatan. 2. Manajer Senior dan direktur
mengelola operasional RS sehari-hari dan
tanggung jawabnya hrs dijelaskan dlm deskripsi
Respon Hasil Audit
koordinasi dengan SPI, disiapkan audit
jabatan. 3. Manajer Senior dan Direktur
utk internal, list LHP untuk eksternal.
merekomendasikan kebijakan k/ Badan Pengelola.
4. MS dan Dir memasrtikan kepatuhan thdp
kebijakan yg telah disetujui. 5. MS dan Dir
memastikan kepatuhan thd UU
LAW Regulation Worksheet
sosialisi form ke seluruh Pokja bekerja
dan Peraturan yg berlaku. 6. MS dan Dir
sama dengan hukmas
menanggapi setiap laporan dari pemeriksaan.
mengcollect Law Regulation Worksheet

GLD.3. Pimpinan RS berasal dari banyak sumber. Dewan

Pimpinan menunjuk manajer senior atau
Direktur. MS dan Dir dapat menunjuk manajer2
lain. Pimpinan memiliki gelar formal (Dir Med, Dir
Keperawatan, dll.) dan diakui secara informal
( senioritas, keahlian mutu, kontribusi thd RS.).
Semua pimpinan RS hrs dilibatkan dlm
mendefinisikan misi RS, berdasarkan misi tsb
pimpinan bekerja sama utk menyusun rencana
dan kebijakan yg dibutuhkan utk memenuhi misi
tsb.
Kalau misi ditetapkan oleh pemilik atau badan
diluar RS mereka bekerja sama utk
melaksanakan misi dan kebijakan.

Pimpinan RS diidentifikasi secara formal dan

informal. Pimpinan bertanggung jawab secara
kolektif utk mendefinisikan misi RS. Pimpinan
bertanggung jawab secara kolektif utk menyusun
kebijakan dan prosedur yg dibutuhkan
melaksanakan misi. Pimpinan bekerja sama utk
melaksanakan misi RS dan memastikan bahwa
kebijakan dan prosedur diikuti.

ACC.1, ME.2
dan Me.3

Standar Kompetensi

koordinasi dengan SDM utk

mengetahui standar kompetensi
pimpinan dan staf

Evaluasi Kinerja Direksi dan RS

koordinasi dengan dewas (kinerja

direksi), dokumennya laporan kinerja,
laporan akuntabilitas, dan laporan
tahunan, DP3 Direksi

Data Pribadi direksi dan

Management Staf

Bekerja sama dengan SDM untuk

memastikan bahwa dokumen ttg SK,
CV dan ijazah direksi dan manajemen
ada

Struktur Organisasi

koordinasi ke Bagian Hukum

Penyelesaian struktur organisasi

SOP LENGKAP /alur kerja

Membuat list dan verivikasi yang

sudah ada

Data Pribadi direksi dan

Management Staf

Bekerja sama dengan SDM untuk

memastikan bahwa dokumen ttg SK,
CV dan ijazah direksi dan manajemen
ada

PIC

Okt

ELEMEN YG DIUKUR

Sep

TUJUAN

Ags

NO

GLD.3. Misi RS biasanya mencerminkan kebutuhan

1.
populasi masyarakat. RS rujukan dan RS khusus
misinya berdasarkan kebutuhna pasien diwilayah
geografis dan politik yg lebih besar. Kebutuhan
pasien dan masy berubah dari waktu ke waktu,
dg demikian RS perlu melibatkan masyarakat
dlm menyusun rencana s

GLD.3. Pelayanan pasien dirancang utk menanggapi

2.
kebutuhan pasien. RS menjabarkan perawatan
dan layanan yg diberikan sesuai dg misinya. Para
pimpinan Departemen di RS menentukan
layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan
sejenisnya yg penting bagi masyarakat.
Pimpinan juga menentukan ruang lingkup dan
intensitas berbagai layanan yg akan diberikan
oleh RS secara langsung maupun tdk langsung.
Pelayanan tsb mencerminkan arah strategis RS
dan perspektif pasien yg dirawat di RS. Pada saat
RS menggunakan teknologi dan atau obat
eksperimental baik nasional maupun
internasional terdapat suatu proses
utkmeninajau dan menyetujuinya. Persetujuan
tsb penting, bila secara khusus diperlukan
persetujuan pasien sebelum digunakan.

GLD.3. Resiko dalam proses perawatan klinis berkurang

2.1. secara signifikan bila peralatan sesuai dan
berfungsi dg baik saat digunakan. Hal ini berlaku
terutama utk areal klinis, seperti anestesi,
radiologi dan pencitraan diagnostik, kardiologi,
onkologi radiasi, serta layanan beresiko tinggi
lainnya. Perlengkapan dan obat2an yg memadai
juga tersedia dan sesuai utk penggunaan yg
terencana dan situasi darurat. Tiap RS
memahami peralatan, obat2an apa yg diperlukan
sesuai dg
populasi pasien. Rekomendasi ttg peralatan apa,
dan obat2an apa yg seharusnya tersedia di RS
tsb biasanya ditetapkan oleh pemerintah,
lembaga profesi anestesi nasional/internasional
dan sumber yg berwenang lainnya.

1. Pimpinan RS dan para tokoh masy menyusun

rencana strategis dan operasional utk memenuhi
kebutuhan masy. 2. Pimp RS dan Pimp RS lainnya
menyusun rencana bersama-sama dlm masy. 3.
Pimp RS mencari masukan
dari pemegang saham sbg bagian dari
perencanaan strategis dan opersional.
4. RS mengambil bagian dl pendidikan kesehatan
k/ masy.

PFE.3, Me.2
dan ME.3

Prog. Kerja sama RS dengan masy.

verifikasi pelaksanaan kersos, PKMRS,

BKKBN dan penyuluhan, penyusunan
visi misi melibatkan tokoh masy.

memastikan pelaksanaannya
(konfirmasi dengan GLD 1)

1. Perawatan dan layanan yang akan diberikan

dijabarkan dalam rencana RS. 2. Perawatan dan
layanan yg ditawarkan itu sesuai dg misi RS. 3.
Pimpinan menentukan jenis perawatan dan
layanan yg akan diberikan oleh RS. 4. Prosedur,
teknologi, dabat ygdiidentifikasi eksperimental
hrs melalui proses peninajuan dan persetujuan
pimpinan sblm digunakan dlm perawatn pasien.

MOU dgn RS lain

verifikasi pelaksanaan kersos, PKMRS,

dan penyuluhan, penyusunan visi misi
melibatkan tokoh masy.

Prog. Penanggulangan bencana /

wabah penyakit

verifikasi pelaksanaan kersos, PKMRS,

dan penyuluhan, penyusunan visi misi
melibatkan tokoh masy.

Informasi Lengkap ttg Dept.

merumuskan dengan direksi, komite

medik dan hukmas, PE

sosialisasi penyusunan dept .profile (isi

dan standar)
implementasi, mengumpulkan profile
dan sosialisasi
sosialisasi profile yang sudah jadi

1. RS menggunakan rekomendasi dari lembaga

profesional dan sumber lainnya utk
mengidentifikasi peralatan dan perlengkapan yg
dibutuhkan utk menyediakan layanan yg
direncanakAN. 2. Peralatan, perlengkapan dan
obat2an yg diidentifikasi 3. Peralatan,
perlengkapan, dan obat2an yg diidentifikasi
digunakan.

MMU.2.2, ME.1
MMU2.2,
ME.2
ASC.3, ASC.3,
ME.1

SOP Kebijakan Barang

koordinasi dengan ULP dan

Bag.penyusunan anggaran

KRS ttg SOP Kontrak dgn Pihak III

pelayanan ada di PPP, diklat ada di

Diklat, KSO (penunjang) dan
Bag.Umum RT

Review rencana ttg pengadaan

koordinasi dengan anggaran,

perencanaan, ULP dan evaluasi angg.

Daftar Inventaris

koordinasi dengan farmasi ttg daftar

obat, koordinasi dengan RT dengan
inventaris

Tender Review

sudah ada di ULP dan panitia

penerima, mengkoordinasikan,
mengumpulkan dan verifikasi tender
review yang sudah ada.

dan obat2an apa yg seharusnya tersedia di RS

tsb biasanya ditetapkan oleh pemerintah,
lembaga profesi anestesi nasional/internasional
dan sumber yg berwenang lainnya.

GLD.3. RS dpt memilih apakah menyediakan layanan

3.
klinis dan manajemen secara langsung atau
melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak,
atau perjanjian lainnya. Antara lain meliputi :
Layanan radiologi, HK, makanan,dsb. Pimpinan
RS menjabarkan secara tertullis, jenis, dan ruang
lingkup layanan yg disediakan melalnui
perjanjian kontrak. Pimpinan klinis berpartisipasi
dlm pemilihan kontrak klinis. Manajemen
berpartisipasi dan bertanggung jawab
dalam kontrak manajemen.

Rekomendasi BATAN, dll

1. Ada proses/ prosedur kontrak dan jelas

tanggung jawab pimpinan. 2. RS memiliki
deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang
lingkup layana yg disediakan melalui perjanjian
kontrak.
3. layanan yg disediakan berdasarkan kontrak
dan perjanjian lainnya memenuhi
kebutuhanpasien. 4. Pimpinan klinis berpartisipasi
dlm pemilihan kontrak klinis dan bertanggung
jawab utk kontrak klinis.
5. Manajemen berpartisipasi dan bertanggung
jawab utk kontrak manajemen. 6. Ketika kontrak
dinegosiasi ulang atau diakhiri RS hrs bisa
menjaga kelangsungan pelayanan bagi pasien.

AOP.5.8, ME.6, SOP Kontrak

AOP.6.7, ME.6,
AOP
6.9.ASC.2,
ME.5, AOP.5.8.,
ME.6., AOP.
6.7., ME.6.,
AOP.5.8., ME.6 Tender Review

Evaluasi supplier

GLD.3. Utk memastikan mutu dan keamanan perawatan

3.1. pasien, semua layanan yg penyetoran data itu,
dan formatnya. Manaje r departemen yg
menerima laporan mutu dari agn2 yg dikontrak,
menindak kanjuti, dan memastikan bahwa
laporan tsb diintegrasikan ke proses penilaian
mutu RS.

GLD.3. RS bisa mengontrak atau mengatur layanan dari

3.2.
dokter, dokter gigi, dan praktisi independen
lainnya dari luar RS atau mengatur kedatangan
mrk utk memberi layanan. Dalam beberapa
kasus individu2
ini bahkan dapat ditempatkan diluar wilayah/
negara. Layanan itu mencakup telemedicine
atau teleradiology. Apabila kemudian dibutuhkan
utk perawatan langsung, maka praktisi tsb hrs
melalui proses kredensial dan pengurusan ijin
praktek di RS.

1. Kontrak dievaluasi, sesuai dg jenisnya, sbg

bagian dari program Rs utk mempnerbaiki mutu
dan keselamatan pasien. 2. Ketika menganalisa
informasi mutu dan keselamatan dari kontraktor
luar, pimpinan klinis dan manajer terkait hrs
berpartisipasi dg program perbaikan mutu. 3.
Apabila layanan kontraktor dari luar tdk
memenuhi harapan dlm soal mutu dan
keselamatan hrs
diambil tindakan.

ACC.4.1 .,
Program TE (training education)
ME.2., ACC.5.,
ME.4 , ME6
AOP.5,8.,
ME .5

1. Pimpinan RS menentukan layanan yang akan

SQE.9 dan
diberikan oleh praktisi dari luar. 2. Semua layanan SQE.10
diagnostik, konsultatif dan perawatan yg
disediakan oleh prak tisi independen dari luar RS
disediakan sbg hak istimewa oleh RS. 3. Praktisi
independen yg menyediakan layanan perawatan
pasien di RS tetpi bukan pegawai atau anggota
staf klinis diberikan kepercayaan dan hak
istimewa spt diatur dlm SQE.9 s/d SQE.10., 4.
Mutu layanan praktisi independen dari luar RS n
dimonitor sbg bagian dari program perbaikan
mutu RS.

koordinasi dengan IPSRS, melengkapi

kontrak yang sudah ada dengan profile
company
koordinasi dengan ULP dan
Bag.penyusunan anggaran untuk
memastikan dokumennya ada

koordinasi dengan ULP dan

Bag.penyusunan anggaran untuk
memastikan dokumennya ada

koordinasi dengan ULP dan

Bag.penyusunan anggaran untuk
memastikan dokumennya ada
cek program training di diklat
dicocokkan dengan pengembangannya
di SDM

Program Training /auditor mutu

konfirmasi ke SPI dan UPM dan diklat

Evaluasi Kinerja tim medis

evaluasi kegiatan instalasi/barber

jhonson? (dir.medik dan komdik)

Program pengembangan staf

program pengebangan SDM, jenjang

karir SDM,

GLD.3. Tujuan utamaa RS adalah utk meyediakan

4.
perawatan pasien dari waktu ke waktu dan
berusaha utk memperbaiki hasil perawatan
pasien dg menerapkan prinsip perbaikan mutu.
Dengan demikian pimpinan medis, keperawatan
dan lannya perlu : diberi penyuluhan ttg konsep
dan metode perbaikan mutu, secara pribadi
berpartisipasi dlm proses perbaikan mutu dan
keselamatan pasien, dan memastikan bahwa
perbaikan mutu klinis mencakup juga peluang
utk mengukur kinerja profesional.

GLD.3. Kemampuan RS dlm merawat pasien berkaitan

5.
dengan daya tariknya bagi staf yg bermutu dan
kompeten serta kemampuannya utk
mempertahankan mereka. Pimpinan sadar
bahwa mempertahankan staf memberikan
keuntungan jangka panjang yg lebih besar dari
pada merekrut tenaga kerja yg baru. Staf akan
terus meningkat apabila pimpinan mendukung
kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan.
Dengan
demikian pimpina bekerja sama utk
merencanakan dan menerapkan program dan
proses yg seragam utk perekrutan, retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
utk tiap kategori staf. Program rekrutmen RS
sebaiknya menggunakan sebagai bahan
pertimbangan panduan yg diterbitkan spt dari
WHO, InternatioCouncil of Nurses, dsb.

GLD.4. di RS ada kepemimpinan yg jelas, dpt beroperasi

secara efisien, dan dapat menyediakan layanan
kesehatan yg bermutu. Tanggung jawab ini
terutama d tingkat persetujuan yg meliputi : Misi,
strategis RS, Kebijakan, Prosedur, Program
pendidikan medis, peneliti

1. Pimpinan medis, keperawatan, dan diberi

penyuluhan utk mengenal konsep dan metode
perbaikan mutu.,
2. Pimpinan medis, keperawatan, dan lainnya
berpartisipasi dlm proses perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yg berkaitan dg profesi
mereka.3. Kinerja profesonal diukur sbg bagian
dari perbaikan mutu klinis.

1. Terdapat proses terencana utk rekrutmen staf.,

2. Terdapat proses terrencana utk retensi staf., 3.
Terdapat proses terencana utk pengembangan
pribadi dan pendidikan berkelanjutan bagi staf. 4.
Perencanaan tsb bersifat kerja sama antara
semua departemen dan layanan dalam RS.

1. Terdapat Struktur RS yg efektif yg digunakan

oleh pimpinan medis, dan lainnya utk
menjalankan tanggung jawab dan
wewenangnya.2. Struktur tsb sesuai utk ukuran
dan
kompleksitas RS.3. Struktur dan proses yg ada
mendukung adanya komunikasi profesional, 4.
struktur dan proses mendukung adanya
perencanaan klinis dan pembentukan kebijakan.
5. Struktur dan proses yg ada
mendukung adanya pengawasan masalah etis
profesional. 6. Struktur dan proses yg ada
mendukung adanya pengawan mutu layanan
klinis.

Program TE (training education)

cek program training di diklat

dicocokkan dengan pengembangannya
di SDM

Program Training /auditor mutu

konfirmasi ke SPI dan UPM dan diklat

Evaluasi Kinerja tim medis

evaluasi kegiatan instalasi/barber

jhonson? (dir.medik dan komdik)

Man Power Plan

koordinasi dengan SDM

KRS tentang SOP Rekruitment

koordinasi dengan SDM

Survey Kepuasan Staf

perencanaan form dan system (SPO)

Survey Kepuasan Staf

survey (penyebaran kuisioner)

Survey Kepuasan Staf

evaluasi

Program pengembangan staf

program pengebangan SDM, jenjang

karir SDM,

Program TE (training education)

cek program training di diklat

dicocokkan dengan pengembangannya
di SDM

Program Kesejahteraan Staf

contoh: asuransi, tunjangan dll

Program penghargaan dan sangsi

secara tegas

koordinasi dengan SDM

struktur organisasi masing" dept.

sosialisasi

mengumpulkan struktur org.

klinis.

sosialisasi struktur organisasi dept.

Pelaksanaan dan
Pendokumentasian rapat

sosialisasi

Dokumen koordinasi antar bagian

(jadwal rapat dan notulen rapat)

mengumpulkan

Des

No
p

Okt

Sep

Ags

Jul

Jun

Mei

Apr

Ma
r

Feb

Jan

Des

No
p

2011
2012

STAN
DAR
1

TUJUAN

ELEMEN YG DIUKUR
3

GLD.1 Ada badan yang mengawasi pengoperasian dan bertanggung jawab

untuk menyediakan layanan kesehatan yg bermutu bagi masyarakat
yg membutuhkan. Tanggung jawab dan akuntabilitas lembaga ini
dijelaskan dalam dokumen yg mengidentifikasi bagaimana hal
tersebut dilaksanakan. Selain itu dlm dokumen tsb dijelaskan
bagaimana pengelola dan para manajer akan dievaluasi berdasarkan
kriteria yg spesifik bagi RS

4
GLD 1. - 1. Struktur dan Tata Kelola dijelaskan dlm
dokumen tertulis. 2. Tanggung jawab .dan tata
kelola dijelaskan dlm dokumen tsb. 3. Dokumen
tsb menjelaskan bgmn kinerja pengelola dan para
manajer dievaluasi dan kriteria yg terkait. 4.
Terdapat evaluasi kinerja dan tata kelola tahunan
yg didokumentasikan.

RELAT
ED
5

DOKUMEN YG HRS DIMILKI

ACTION PLAN

6
Struktur Manajemen dan tata kelola penyelesaian struktur
RS yg ditampilkan adalah Bagan
organisasi
Organisasi atau dokumen lain yg
menunjukkan jalur kewenangan dan
akuntabilitas. Daftar nama jabatan
dan pejabat yang ada dilingkungan
RS

GLD.1. Di RS ada kepemimpinan yg jelas, dpt beroperasi secara efisien, dan GLD.1.1. Penanggung jawab tata kelola menyetujui ACC1, Visi & Misi , Evaluasi VM
1
dapat menyediakan layanan kesehatan yg bermutu. Tanggung jawab Misi RS, peninjauan misi RS secara berkala, ada
ME2
ini terutama d tingkat persetujuan yg meliputi : Misi, strategis RS,
publikasi Misi RS
Kebijakan, Prosedur, Program pendidikan medis, penelitian,
pengamasan mutu, anggaran dan sumber daya, penunjukan
manajer senior/ direktur RS.

Sosialisasi Visi dan Misi

RS

GLD.1.2. Penanggung jawab Tata Kelola

menyetujui Rencana Strategis, Kebijakan dan
Prosedur Operasi. Apabila wewenang didelegasikan
hrs dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
Operasi. Persetujuan Program pendidikan dan
penelitian juga hrs diikuti dg pengawan mutu
program tsb.

Inventarisasi dokumen, Renstra, RBA Pengumpulan Dokumen

GLD.1.3. Penanggung jawab TK RS hrs menyetujui

modal dan anggaran operasional RS. Penannggung
jawab TK RS hrs mengalokasikan sumber daya RS
utk memenuhi Misi RS.

Penyusunan RBA RS dan disahkan

pengumpulan dokumen
RBA 2011

GLD1.4. Penanggung Jwb TK RS hrs menunjuk

Manajer Senior RS. Manajer Senior RS hrs
dievaluasi oleh Penannggung Jwb TK RS., Evaluasi
Manajer Senior sekurang-kurangnya sekali dlm
setahun

UT PIMP. DAN STAFF

sosialisi form Uraian

tugas dari SDM

RAD MATRIX (Responsibility,

Authorization and delegation)

Pengumpulan RAD Matrik

RAD MATRIX (Responsibility,

Authorization and delegation)

Penetapan dan
Sosialisasi RAD Matrix

GLD.1.5. Penanggung Jawab tata kelola RS hrs

menyetujui Rencana keselamatan pasien.
Menerima laporan secara berkala dan bertindak
berdasarkan laporan mengenai program mutu dan
keselamatan pasein.

SK Direksi terkait
Sosialisasi

QPS.1 Patien safety

Inventarisir

Perencanaan Pastien
Safety

GLD.1.5. Penanggung Jawab tata kelola RS hrs

menyetujui Rencana keselamatan pasien.
Menerima laporan secara berkala dan bertindak
berdasarkan laporan mengenai program mutu dan
keselamatan pasein.

QPS.1 Patien safety

Kegiatan dan
Pengawasan
Hasil Monev

PIC
7
Sentosa/Huku
m

Sukadharma/P
E

K Sentosa/PE

K Sentosa/PE
K Sentosa/PE
Sukadarma/PA

Sukadharma/S
DM
Sukadharma/S
DM
dr. oka
Adnyana/SDM
dr Oka
Adnyana/UPM
dr Oka
Adnyana/UPM

2011
Ags Sept Okt

2012
Nov

Des

Jan

Feb

Mar

Apr Mei

Jun

Jul

Ags

Sept

Okt

Nov

Des

dr Oka
Adnyana/UPM
dr Oka
Adnyana/UPM

POKJA : GLD 5
TUJUAN

ELEMEN YANG
DIUKUR

GLD 5

Baik atau tidaknya layanan

1. Tiap De[arteman atau unit

klinis, kesembuhan pasien

pelayanan di RS harus

dan manajemen kesehatan

diarahkan oleh individu yang

secara menyeluruh sangat

memiliki pendidikan,

tergantung kepada bagaimana

pelatihan, dan pengalaman

aktivitas manajerial setiap

yang sesuai.

individu di tiap departemen

tersebut.

2. Apabila ada lebih dari satu

orang yang memberikan

Kinerja Departemen yang baik

arahan/memimpin, maka

atau layanan yang baik

pembagian tugas masing

membutuhkan kepemimpinan

masing dibuat secara tertulis

yang jelas dari individu yang

berkualitas.
GLD 5.1

1. Semua kep Dep/bag harus

memliliki format perencanaan
yang seragam.
2. Departemen atau pelayanan
membuat rencana pelayanan
saat ini atau yang direncanakan
oleh setiap departemen.
3. KRS,SOP Dept untuk mengatur
layanan tersebut.
4. KRS, SOP yang membahas
ketrampilan staf yang diperlukan

GLD

Pimpinan bagian medis

1. Adanya Koordinasi dan

5.1.1

bekerja kolektif untuk

integrasi pelayanan didalam

menentukan keseragaman

setiap departemen

format dan isi dokumen

2. Adanya koordinasi dan

perencanaan yang spesifik

integrasi pelayanan dengan

tiap departemen dan identifi

departemen lainnya

kasi layanan yang saat ini ada

dan yang direncanakan.
Layanan klinis yang terkoordi
nasi dan terintegrasi misalnya

RELATED

antara medis dan keperawatan

Duplikasi layanan yang tidak
diperlukan dihindari/
dihilangkan.

GLD

Setiap pimpinan departemen

1. Pimpinan departemen

5.2

mengkomunikasikan

merekomendasikan kebutuhan

kebutuhan serta kondisi

ruangan untuk pelayanan.

sumber daya manusia dan

2. Pimpinan departemen

sumber daya lainnya kepada

merekomendasikan kebutuhan

Manajer senior rumah sakit

peralatan yang diperlukan.

3. Pimpinan departemen

Hal ini untuk memastikan

merekomendasikan jumlah dan

bahwa staf, ruangan, perala

kualifikasi staf yang diperlukan

tan dan sumber daya lainnya

untuk pelayanan pasien.

tersedia dan memadai untuk

4. Pimpinan departemen

memenuhi kebutuhan pasien.

merekomendasikan kebutuhan

Perubahan jumlah dan kualitas

sumber daya khusus lainnya

bisa terjadi tetapi harus

5. Pimpinan dep memiliki SOP

teridentifikasi dan segera

untuk merespon kekurangan

direspon agar pelayanan

pasien aman, efektif dan
terjamin

GLD

Pimpinan departemen perlu

1. Pimpinan departemen

5.3

mempertimbangkan pendidikan

menyusun kriteria pendidikan,

ketrampilan, pengetahuan, dan

ketrampilan, pengetahuan, dan

pengalaman yang diperlukan

pengalaman staf profesional

oleh staf profesional disetiap

departemennya.

dep untuk dapat menyediakan

layanan tersebut

2. Pimpinan departemen
menggunakan kriteria tersebut

Pimpinan Dep menyusun

dalam menseleksi atau

Kriteria & kemudian memilih

merekomendasikan staf

staf

profesional yang diusulkan

Pimpinan departemen bisa

bekerjasama dengan dep SDM
atau Dep lainnya dalam proses
pemilihan sesuai dengan

rekomendasi Direktur
GLD

Pimpinan departemen

1. Pimpinan Departemen/Bag

5.4

memastikan bahwa semua staf

menyelenggarakan suatu

di departemennya mengerti

program orientasi untuk staf

tugas & tanggung jawab masing

departemen yang dibawahinya.

masing dan menyelenggarakan

2. Suatu staf departemen telah

orientasi, pelatihan bagi staf

mengikuti program pelatihan

baru.

(yang diwajibkan untuk mereka)

Orientasi staf baru harus

mencakup penyampaian misi
rumah sakit, misi tiap
departemen atau pelayanan
lingkup pelayanan, dan
kebijakan serta prosedur yang
berhubungan dengan penyedia
an layanan.
GLD

Salah satu tanggung jawab

1. Direktur menerapkan ukuran

5.5

paling penting dari pimpinan

mutu yang berhubungan dengan

departemen yaitu menerapkan

pelayanan yang diberikan oleh

program keselamatan pasien

departemen atau unit layanannya

serta peningkatan mutu

2. Direktur menerapkan ukuran

kualitas rumah sakit

mutu yang berhubungan dengan

kinerja staf dalam

Ukuran kinerja departemen a.l

3. Menjalankan tanggung jawab

meliputi faktor sbb.

mereka di departemen masing

masing

- skala prioritas RS, dan

4. Direktur menerapkan program

perbaikan layanan yang

pengendalian mutu apabila

diberikan dept.

diperlukan

- Evaluasi mutu layanan dari

survey pelanggan.
- Efisiensi dan efektivitas
keuangan
- Evaluasi layanan berdasarkan

5. Pimpinan Dep/bag diberikan

informasi/data dan informasi
yang diperlukan untuk membantu
mereka menangani dan mening
katkan mutu pelayanan dept

kesesuaian dengan kontrak

masing-masing.

kerja yang telah dibuat.

6. Kegiatan monitoring dan

peningkatan mutu layanan tiap

Direktur bertanggung jawab

dept secara periodik dilaporkan

memastikan adanya kegiatan

ke bag quality control yang

penilaian sebagai bagian dari

mengawasi kualitas layanan

evaluasi staf dan proses

rumah sakit

pelayanan yang dilakukan

Data dan Informasi dari hasil

Dengan demikian, evaluasi

evaluasi tidak saja sangat

haruslah termasuk semua jenis

penting untuk kepentingan

layanan yang dilakukan oleh

usaha peningkatan pelayanan

rumah sakit secara berkala

tiap dept, penting pula untuk

program peningkatan kualitas
dan program keselamatan
pasien yang dijalankan oleh
rumah sakit.

KOMPONEN

ACTION

YANG HARUS

PLAN

PIC
AGS

DIMILIKI
1. Dokumen pimpinan dept

pengecekan

(pendidikan, pelatihan,

dokumen

Nov/SDM

pengalaman)nya yang sesuai

2. Bila Lebih dari satu orang
pengarah, tanggung jawab
masing-masing didefinisikan
tertulis.

1. Format program kerja dept/

pengecekan

div 2010, 2011

dokumen

Ayu/PE

2. Information & Facilities

pelayanan saat ini dan yang
akan datang 2011
3. Program Kerja 2010
4. KRS, PP, PT

1. Briefing di setiap dep sblm

pengecekan

bekerja

dokumen

2. Rapat per departemen

3. Rakor.
4.Briefing
5. Notulen, Laporan mingguan/
bulanan

2011

Tri/Dept

SEP

1.Denah ruangan setiap dep

pengecekan

2. Petunjuk arah di ling RS,

dokumen

Ayu/Hukmas

peta.
3. Daftar peralatan yang ada
di setiap dept
4. Petunjuk pemakaian alat,
tanda kalibrasi.
5. Man Power plan, THC report,
ETO.
6. Over time analisis, Peak
hour Analysis.
7. Data peralatan khusus,
utility khusus untuk peralatan
yang mahal, jadwal perawatan,
laporan kerusakan.
8. Rekomendasi untuk
menggunakan jasa outsourcing
KSO, sewa, pinjam.
9. MOU, perjanjian sewa,
tenant report
1. Standar Kompetensi

pengecekan

2. Berkas seleksi staf,

dokumen

Performance Appraisal
3. Overing Letter, Payroll
Change notice

Nov/SDM

1.Berkas DH peserta orientasi

pengecekan

materi, jadwal.

dokumen

Ayu/Diklat

2. Evaluasi instruktur/program
sertifikat
3. Daftar peserta setiap
angkatan, berikut berkas
lengkap

1. Quality audit, audit report,

pengecekan

action plan

dokumen

2. Incident report
3. Performance appraisal staf
4. Talent management
5. Quality Improvement
program
6. Report, analisa dan evaluasi
mutu, opini pelanggan
7. Proposal HIS-Wipro, Anev
HIS - Wipro
8. Oracle-HR System, Finance &
Acc
9. Evaluasi dan training ttg QI

Tri/SDM

2011
OKT

20
NOV

DES

JAN

FEB

MAR

APR

MEI

2012
JUNI

JULI

AGS

SEPT

OKT

NOV

DES

NO NAMA UNIT KERJA

GLD 5
1
1 (kelengkapa
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

2
+

100 %

GLD 5.1
2

1
-

3
-

50%

4
+

GLD 5.1.1
2
3

1
+

4
+

100 %

5
+

1
-

2
+

3
+

STANDAR
GLD 5.2
4
+

5
?

50%

GLD 5.3
6
+

7
-

8
-

9
-

1
-

2
0%

GLD 5.3

GLD 5.4
3
-

1
+

GLD 5.5
2

3
+

100 %

1
-

2
+

3
-

4
15%

GLD 5.5
5
-

6
+

7
-

8
-

9
-