GUIA DE PRACTICA CLINICA* Manejo del dengue no grave y del dengue grave Por Dr, Jacob Rosales Velézquez®,coordinador de qulaspréctcasclnicas; Colaboradores: Médico epidemislogo Dr. Santos Daniel Carmona Aguire, ‘uimico farmacobidiogo Ana Maria Cortés Calderén, Médico pediatra Dante Fuentes Malla, personal adscrito a los servicios. f Tamaulipas Autor responsable: jacobrosve@hotmailcomJUSTIFICACION: De acuerdo con la Organizacién Mundial de la Salud “la incidencia del dengue ha aumentado extraordinariamente en el ‘mundo en los tltimos decenios. Unos 2.5 mil millones de personas (dos quintosde la poblacin mundial) corren el riesgode con- traerla enfermedad. cada aio pue- de haber 50 millones de casos de dengue en el mundo. Sélo en 2007 se notificaron mis de 8gomilcasos en las Américas, delos cuales 26 mil fueron de dengue hemorrigico, (DED, Antes de 1970 s6lo nueve paises habian suftido epidemias de DH, cifra que en 1995 se habia multiplicado por mas de cuatro. A medida que Ia enfer: medad se propaga a nuevas zonas,no s6lo aumenta el ntimero de casos, sino que se estén produciendo brates explosivos.. Se calcula quecada aho se producen ‘unas 500 mil hospitalizaciones ‘por DH, y tina gran proporcién de esos pacientes son nifios Aproximadamente un 2.5% de Tos afectados mueren, Sin tra faminto deca, Is tas de 2.5 mil millones de. eRe Ce ne Ca reece Badass oie obaN cue entre 2001 y 2009: tao | zoom | zor] ssc | sas | ne | anos | soo | voor | soon | 20%, roveit [ase SE) EP foun] wie ese] ons | man | meaner casos) me a mae | mss | eae] ta 8 wawovanee | x | ce | om | ce | aw | we | ne | on | wo | ofa] am | om | we fa fw | oe | oe fo w far] alm |] ao || | ow] oe 7a on | oa vena “og hp fewn doe soasgob blots jueonara gee malndex regione caren ewes 203 «ogee itm spel salusqea nen par/2008 PANORAMASPANORAMBSAZDENGLE SEMANAS, 2008p it cenave ob aengepararama/Paocamaseranz od it nme cenavegch mddngilpanarama/PaaranasenanaSZ206 fl * haorcin por Cnet. como dengue hemorragico, en 1962, ha sido considerado como un problema de salud publica, ya que la mitad de la po- Dlaci ‘mundial, vive en dteas endémi- cas En las dos tiltimas décadas en Més co, se ha considerado una enfermedad ddeimportancia para la salud publica por su magnitud y trascendencia, tomando en cuenta que contamos con areas que retinen condiciones geograficas, epide- iolégicas, demograficas y_socioeco- némicas que favorecen su transmision, donde se observa tn creciente aumento cen el niimero de casos. De acuerdo al periodo de estudio del ano 2001-2009 (emana 41 [ver Tabla 11) en el 2007 se reporté tn elevado niimero de casos de dengue elisico en comparacién con los demas anos de estudio, con una tasa de 40,59 x 100 mil habitantes, se 2009 con una tasa de 24.11 x 100 mail ha bitantes (aun cuando las ciftas represen- tam la semana 41 del aio). En cuanto a los casos de dengue hhemorrigico, dentro del mismo petiodo de estudio, en el 2007 se presenté la el Ps asa mas alta, 8.92 x 100 mil habitantes, seguido del 2009 con una tasa de 5.49 jo del x 100 mil habitantes. En la actuslidad, en México, hay 24 estados con presencia dela enfermedad, donde residen més de +50 millones de personas y local: indose en ciudades de gran urbanizacién, cen: ‘wos agricolas, ganaderos, industriales, pesqueros, petroleros y turisticos mas importantes del pais. ‘Tamaulipas es tno de los estados ccon presencia de la enfermedad, por lo ‘que médicos tamaulipecos han estu- diado este padecimiento ara tener un mejor control del dengue, dando como resultado la guia de practica clinica*Ma- nejoy tratamientodel dengue no grave y del dengue grave", OBJETIVO, Estaguia,enel primero y segundonivel de aten informa parte de las guias que integrardn el catalogo maestro de guias de préctica clinica, el cual se instrumen- tarda travésdel Programa de Accién'De sarrollo de Guia de Practica Clinica”, de acuerdo con las estrategias y lineas de Aaccién que considera el Programa Nacio- nal de Salud 2007-2012, Para los fines de la presente guia, y con el finde procurar el mejor nivel posible de actualizacién, el grupo de expertos autores y revisores considers necesario inctuir una clasif ‘acién, formulada por consenso de ex- ppertos, propuesta por la Organizacién Mundial dela Safud (OMS) actualmen: tebajoestudio, que pretende resolverlosproblemas presentados porlaclasifcaciin previamenteestablecida sta guia ponea disposicién del per sonal del primer nivel de atencién, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencign de estandarizar las acciones nacionales sobre: Prevencidn primaria del dengue. Prevencidn secundaria: deteccién temprana, diagnéstico oportuno, tratamiento farmacolégico yno farmacol6gico del dengue no grave: - Prevencidn secundaria: deteccion ‘temprana,tratamientoen segundo nivel referencia a segundo ytercer nivel de pacientes con dengue grave. Lo anterior favorecers la mejora en 1a efectividad, seguridad y calidad de la atencidn médica, contribuyendo de esta ‘manera al bienestar de las personas y de Jas comunidades, que constituye el obj tivo central yla azn de ser de los servi cos de satud. ASPECTOS GENERALES EI dengue es una enfermedad febril in feeciosa, de etiologia viral sistémica (vi rus Denv-r, Denv-2, Denv-3 y Denv-), ‘trasmitida ‘por mosquitos del género Aedes sp, de presentacién clinica varia ble, evolucién poco predecible, auto li ‘itada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccidn asin. tomatica, cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue, hasta las formas gra- ‘ves, que pueden clasficarse en dengue no grave, dengue no grave con signos de alarma,y dengue grave con presencia de choque y dato orgdnico y riesgo elevado demuerte ty Cada ato puede haber 50 millones de casos de a dengue ene! mundo, Cada ato se producen 500 mil hospitaizaciones por dengue hemocrégico en el mundo. En México, actualmente, 24 estades tienen ‘ presencia de la enfermedad del dengue, donde puede haber ebro ¥ Ihemorrdgico ene! El agente etioligico del dengue, corresponde aun virus del género flv virus de la familia lavivirdae.con una cadena de RNA sencilla, de sentido posi- tivo,envueltocon genoma deaproxima damente rr kilobases y de alta variabili dad gendmica. Se trata de un arbovirus con cuatro serotipos, los cuales han sido agrupados con base en crterios biolégi cos,inmunolégicos y moleculares: Denv-1,Denv-2, Denv-3 y Denv4.El t ‘habitan 50 millones de personas. Tamaulipas es uno de los estados donde de dengue clésico y 1, por ioque se requiere tomar as medidas necesarias. virus tiene propiedades inmunolégicas yy antigénicas que van a estar dadas por antigenos estructuraes (P.M, E)y no es ‘ructurales (NSx al NSs). Esté presente en la sangre (viremia) en los primeros cinco dias de iniciadala fibre. FACTORESDERIESGO Elpprincipal factor de riesgo para el den gue es habitaro visitar una regidn geo- grdfica con presencia del vector y circueae Creek | Pr ee ee) CO eee eo ey Pec ote Conave, 29-30 de octubre de 2009). Pome ie ec OMe ke PO eee cy toma de decisiones chicas basadas en Ce cee See jn de uno 0 més de los serotipos del virus dengue (zona endémica). En estas regiones, un factor de riesgo Adicional es la presencia de problemas de ssuministro de agua potable en forma per ‘manente,loque permiteel uso de ecipin- tes dealmacén de agua,focoimportantede depésitos de huevecillos por el vector Ae- desaeeypti. Para el control de criaderos de vecto- esse recomiendan: + Educacin y participacin activade las comunidades. + Mejoramiento dela coberturade agua potable en cantidades suficientes. + Sistemas de drenaje adecuados. Serecomiendan laeducacién y lain: formacién dirigidas a adoptar conductas deautocuidado, come: + Uso de pabellonesyy repelentes de insectos “ Instalacin de mosquiteros en puertas vy ventanas, + Uso de tinacos. CLASIFICACION Y ‘CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DENGUE Durante un simposio realizado en 2003 porla American Society of Tropical ‘Medicine and Hygiene se sefalaron las siguientes fimitaciones (inconsistencias y dificultades de aplicacin) alas definiciones de caso de la OMS de 19972 + Existe una sobreposicin importante entre la fiebre por dengue (FD) y la fiebre hemorrdgica por dengue (GHD), No existe evidenciaque demuestre que la FD y la FHD/SCD (shock por dengue) sean entidades clinicas distintas; mds bien, parecen ‘sermanifestaciones variantes deunamisma enfermedad, 1a ‘trombocitopenia yla hemomragiason caracteristcas de la FHD/SCD, pero también pueden ocurrirenla FD, creando lanecesidad de establecer para esta titima las categorias de FD sin hemorragiay FD.con hemorragia inusual,TABLA 2. Esquemas de clasificacién y caracteristicas c! Gitmo feeledleat ED Cand pd (GrupoC—>UCH | cualquiera de los siguientes) Dengue no grave (sin “Fiebre Caso probable: [FIEBRE HEMORRAGICA ‘Hemorragia rave. ‘+ HEMORRAGIA ESPONTANEA, seco alta RRRE iceman ee com dos 0 mas de hs ‘DELA CUENTA DE PLAQUETAS. oo 2ieieiiee ss EG eT exanterna, ‘evidenciads por al menos una CON LA HIPOTENSION 0 CHOQUE fe | Bett ae Soeaenencnnot a iecentnne | [Oeeue “Eetewme | -Fatsaimaasgmos | faaaos” | Totes ‘tiempo donde se tengan ‘puncin u otras ocalizaciones, durantela defevescencia de Fiebre por dengue, smbacitopenia 00 mil fetes tae ‘CASO CONFIRMADO “_ieeenee _o engrosamiento vesicular asintomdtico, MALROURONG 4 idea eee se einfocaénvirl aguds ‘esusrameniata ‘af orgnic grave. | SIGNOS,SINTOMAS Y DATOS sto rt ren aot ovas Perea See NOR Seipecsoee | Shetnatrtr eno . muestra de autopsia, ‘mayor de 20% del promedio + Hepatamegala, olor en el area hepitics ‘ slevacién cuatra veces. ‘basal para la misma edad, sexo y area, ‘hepabtis,insuficiencla ee ee" LI bcootasiocreitr Goviusdecemaeen” (Co erane pul eciso apes Fen | ewe! Tateoetauelacenina ag) (sar cna ees Fee [estesioresontt ecaeroe cane Seated | | Se ttecon carton “Boule icvesiews | coupionme soe “emcee nn Pee eet | P-terk tsiesiconte iemrog chemin eee | marmeenn, “Aes ta ft dead | aencreocncs fepmat fem cancowuan dora do on th tender ent LEPIDEMIOLOGICAMENTE: 2D) disminucién ena cuenta de plaquetas. Sealine ‘tea nc ot “hry peice fee pean de 20 ren He _piptka aremeshenniicaso ceatrotimet: «ipsa onptia ent 0 st sedis cites eraser,Diagrama 1: Manejo del caso de dengue (WHO/TDR,2009) mate tar sitacion Eee cess cece oer es Y besten signs ed eeisten creo de dhiten icmeiaty sTueciones cosets canciones soils de —f}- riesgo? CLASIFICAR EN EL GRUPO B eFERIR AUN HOSP ‘SlOwETeA MATIC, MEMATOCRETO. ‘CaBogaToRY TESTS tear us pr vie ‘osama slates teense Suiraal0%eRege Hstnar. Mente ere bes ls nas eaten hetero eset ye peels an hanatoco de eferec.irrearnain de fuese SY ii ane 2a fase 225 milg rane ra, geet 2e:Egie rea mses nla spies Ferrara ocayrenatort, CLASIFICAR EN EL ‘GRUPO A ‘waneso aneuiatono $s henlectione njstar, tus? par aa emp ‘tes neater aurea, Sera melhor por 2 we Fert emofeaenatogta Cuando vlad ue plastids (gets igiasy gut rar alec De Se mata on ede acre auc (judurente et apo ees rvs Sorat heniic berate Feposoeinget de gs oe. Poca, a fete ‘Stree ot ta dan paced roe, ‘te presestacn de eeapena Braye eres sna 8 flea ase super el pe cin ontaersgns ils ypu pric cate Untacatrofors tsar dea xe cen let erates yoo ecto (aya raetegizs pedo en fasade srt ceaama Hamster anes desu xg elqucosy Ges ata hows Guemia undoes rns onsen ‘cau CLASIFICAR EN EL GRUPO C REFER URGENTEMENTE AUN HOSTAL, PREFERENTENENTE COW et Bomerahendic, nett, Frees defanain de razos ies. ‘cHoaue eoMPeNsaDo: Ii earnasin con soe ita rss $MOrighara enunstora Reel pace ‘SIMEIORE Fetus rns 257 ‘lia por haces 93 righ por 24 hors eps 23 ifighara por 4 aye ‘edie os 6st nanan SNe jr ‘Se ue cotimar tinted ius ire canoes ‘SoU ResTARE. ‘eee eet ano ea rine cage Sol helo tosunera ose aba cess, amin ‘sunt cs Ge soins esate 3 thors na at hay mao ess ea ‘Sunda cag suck +O Uhre par easy ‘Sagar cesputs nec elt a, SEapecar ue ett ova var anon ‘anes an prt coro ses pase ‘cHo0UE MPOTENSHO: Ines earache ciao cote 220 siligencaga paints. ‘Selon aint 0 riahora de csaltoidepor unahersy hago reticrgacutreste Sia pacers sw esa Gece alters peieroralacagaiit ‘eta baat en ios apres She ombes ‘atulos, xpectrhenomaga Vala angus. Sle halo eta aa en compton tsa amar ales, oad rig come sopra ‘ang s0 uta a ar rvs esp ela ‘Sotacae Sloper et moran rece '0 no toga 2h hereves aceaoc yer haan apart shue etal eet thane to esp aso cas Siolhertor dsribye ssp auperta ose metre 230% cua aces a020 tng pmotecer cara para ana ory urges 3 ‘Tonga paraatos pracomlaeraoesy ‘quedo se. Enci de ema ga ose pgugloiara enplesresce50 itaPeet ee or | del dengue son mosquitos hembras, Creu Ce ee ee eat eee ead Pee ea et eo eect ad ed ane ted Se erty Cee eed Pen oe evi (hematéfagas), para lear a cabo la ere Cee ec a eet viable. Viven dentro o alrededor de las een 4reas habitacionales y suelen picaren _relacionada con la respuesta fas primeras horas dela maiana y por _inmunoldgica del huésped ala infec, Pe ee ee ete ener huevecilos en recipientes que acumulan _presentes, a exposicin previa ala peer CTR) poetics’ rol + Los cuatro requerimientos en la a. Fiebre indiferenciada, «de vasoconstriccin periférica), dfinicién de la OMS de FHD (fiebre 3. Denguenograve + Acumulacién de liquides con sindrome trombocitopenia, hemorragia y Sin signosde alarma deinsuficiencia respiratoria aguda ‘manifestaciones de fuga plasmaitica)——_-b. Conssignos de alarma. (GIRA), derrame pleural oasctis. sondificilesdecumplironosiempre 4, Denguegrave.Secaracteriza porunoo _ «Hemoconcentracién: hematocrito se cumplen; un nico recuento as de los siguientes: elevado oen aumento progresivo. plaquetario puede nosiemprerevelar a. Manifestaciones de fuga plastica. _—_—b. Hemorragiagrave. trombocitopenia; serequieren prucbas __-Sindromede chaque por dengue . Afeccién organica grave. delaboratorio no siempre disponiblesen _(presiGn diferencial°20mm Hgo bien, + AfecciGn hepatica (ictericia, insuficiencia des deatencidn primaria; las taguicardiay manifestaciones cutdneas _hepsitica agua, encefalopatia)o ‘manifestaciones hemorrigicas no siempre estén presentesen los casos graves de dengue, particularmente en la fase temprana. + Eltérmino FHD pone un énfasis joen la hemorragia, que no es ‘manifestacién a vigilar (puede estar ausente en casos graves y presente fen casos no complicados),sino la permeabilidad vascularanormal queTleva lafuga plasmtica Cuando se presenta la hemorragia potencialmente fatal, representa una ‘manifestacién tardia dechoque profundo oprolongado. Debidoa las inconsistencias, y dificultades de aplicacién dela clasificacién OMS de 1997, surgié la clasificacién WHO/TDR, 2009 (Tabla 2), que sefala cuatro categorias destacando el dengue grave yno grave, atribuyéndoles unvalorprondstico y por tanto, una utilidad en la toma de decisiones de ‘manejo: x, Dengue asintomitico, gastrointestinal (vomito persistente, dolor abdominal en aumento progresivo iintenso). + Alteracién del estado de alerta y ‘manifestaciones neuroldgicas (etargia, inquietud, coma, crisis convulsivas; cencefalitis). + Afeccidn candiaca (cardiomiopatia), renal (Gnsuficiencia renal aguda) ode otros ‘rganas, Para decidirel nivel de atencién dela sunidad donde se proporcionard el manejo inmediato del paciente con dengue, se da casficar alos p ‘res grupos, los cuales se explican en el Diagrama 1: Manejo del caso del dengue WHO/TDR, 2009, jentes en Para mayor informacién consular la pagina de intern Inttpy/www.cenetec.salud.gob.mx! interiorigpchtml