ENTREVISTA A LAS FAMILIAS DE LOS NIOS DEL CENTRO ESTUDIANTIL

JOSUE TACTIC A.V.

DATOS DEL ENTREVISTADO

1. Caso No.:________________________________________________________________
2. Nombre:_________________________________________________________________
3. Lugar de nacimiento:_______________________________________________________
4. Fecha de nacimiento:_______________________________________________________
5. Edad:
HISTORIAL DE CASO
6. Datos de los padres:
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7. Observacin del nio:
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8. Ocupacin de la madre:
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9. Ocupacin del padre:
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10. Cuntos hermanos tiene?
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11. Cuantas hermanas tiene?:
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12. Cuntos habitan en el hogar? (tos, abuelos, primos.etc.):
13. Observaciones del Entorno Familiar:
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14. Tipo de vivienda: 1. Block ( ) 2. Madera ( )

3. Barro ( ) 4. Nylon o Lmina ( )

15. Servicios del hogar: 1. Agua ( ) 2. Luz ( )

3. Drenaje ( ) 4. Servicio de Cable ( )